BIOBADAURUGUAY: TRATAMIENTO BIOLGICO / CONTROL 1.

DATOS DEL PACIENTE: Cdigo Paciente: Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Sexo: Feminino Masculino Telfono: Correo Electrnico: Fax: Celular:

2. DIAGNSTICO: Diagnstico: Fecha del diagnostico: Especificaciones: Afectacin axial Amiloidosis Nefropata Lpica ANA: HLAB-27: Observaciones: positivo (>1/80) positivo Afectacin periferia AR Seronegativa

Nodular
S. Sjgren Uvetis

Neumona intersticial/ fibrosis

negativo negativo

No realizado No Realizado

Comorbilidad: EVENTO FECHA DE INICIO TIPO C. Isqumica----------------------

Cncer------------------------------------------Diabetes--------------------------EPOC-----------------------------Fumador--------------------------Hipercolesterinemia------------Hipertensin Arterial-----------Infeccin por Epstein-Barr-----Insuficiencia Cardiaca ---------Insuficiencia Renal ----------------Linfoma -------------------------Osteoporosis --------------------Virus Hepatitis B ----------------------------Ag + HBS

Virus Hepatitis C ---------------Otros -----------------------------Otros -----------------------------Otros ------------------------------

3. TRATAMIENTO: - Fecha de Inicio del Tratamiento: - Frmaco Biolgico: - Gravedad de la enfermedad al inicio del tratamiento (DAS-28 BASDAI): - Fecha Fin del Tratamiento: - Motivo Principal de Suspensin:
Ineficacia o perdida de eficacia Embarazo o deseo de gestacin - Motivo Secundario de Suspensin: Frmacos: Antipaldicos Azatiopirina Tuberculosis: - Historia previa: - Vacunacin previa: Si Si Baja No No No Desconocido Desconocido Media Desconocido Alta Si, hace ms de un ao Ciclofosfamida Ciclosporina Acontecimiento Adverso Perdida del paciente Remisin Otros

Glucocorticoides
Leflunomida

Mesalazina Sales de oro

Metotrexato Sulfasalacina

- Probabilidad de contactos: - Qumioprofilaxis: - RX Trax (1): No realizada Sin Hallazgos Si

Si realizada

Fecha de realizacin:

Hallazgos no relacionados con TB

Hallazgos claramente relacionados con TB negativo negativo Fecha de realizacin: Fecha de realizacin:

Hallazgos probablemente relacionados con TB - PPD (Mantoux):

(1)

no realizado no realizado

positivo positivo

- Retest PPD (Booster):

Hallazgos claramente relacionados con TB: calcificaciones, granulomas calcificados, paquipleuritis, tuberculosis antigua y tractos cicatriciales o casquetes apicales.

Hallazgos probablemente relacionados con TB: adenopatas calcificadas, posibles bullas, posibles granulomas o lesiones granulomatosas. Hallazgos no relacionados con TB: alteraciones inespecficas de la trama pulmonar, asbestosis, atelectasias, derrame pleural, dudoso engrosamiento pleural, engrosamiento hiliar, EPOC, esternotoma, ensanchamiento mediastnico, fibrosis pulmonar, infiltrado, mnimo engrosamiento pleural, ndulos, patrn intersticial, pinzamiento de senos, perdida de volumen o Silicosis.

4. CAMBIO DE TRATAMIENTO: - Fecha de Inicio del Tratamiento: - Frmaco Biolgico: - Gravedad de la enfermedad al inicio del tratamiento (DAS-28 BASDAI): - Fecha Fin del Tratamiento: - Motivo Principal de Suspensin:
Ineficacia o prdida de eficacia Embarazo o deseo de gestacin - Motivo Especfico de Suspensin: Frmacos: Antipaldicos Azatiopirina Ciclofosfamida Ciclosporina Acontecimiento Adverso Perdida del paciente Remisin Otros

Glucocorticoides
Leflunomida

Mesalazina Sales de oro

Metotrexato Sulfasalacina

Tuberculosis: - Historia previa: - Vacunacin previa: Si Si Baja No No No Desconocido Desconocido Media Desconocido Alta Si, hace ms de un ao

- Probabilidad de contactos: - Qumioprofilaxis: - RX Trax (1): No realizada Sin Hallazgos Si

Si realizada

Fecha de realizacin:

Hallazgos no relacionados con TB

Hallazgos claramente relacionados con TB negativo negativo Fecha de realizacin: Fecha de realizacin:

Hallazgos probablemente relacionados con TB - PPD (Mantoux): no realizado no realizado positivo positivo

- Retest PPD (Booster):

5. ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (AA): El acontecimiento adverso esta todava en estudio Tipo: Descripcin:
Fecha: Gravedad: Desenlace: Grave No grave Mortal Recuperado con secuelas Muerte por causa del AA

Recuperado sin secuelas Todava no recuperado

Muerte. El frmaco puede haber contribuido Muerte. No relacionado con el frmaco Infeccin - Localizacin: Bacteriemia Germen especifico:

- Germen: Tratamiento concomitante: Acido flico AINES

anticoagulantes Benzodiazepinas IECA

Antidepresivos trciclicos Bifosfonatos Opioide

Estatinas

Antidiabticos orales Isoniazida Otros: ISRS

Clcio y vitmina D Paracetamol Otros:

Omeprazol Otros:

Otros:

Anotar cualquier informacin que considere importante en relacin con el Acontecimiento Adverso: