PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Superior.

LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

Nos referiremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidentes laborales, domsticos deportivos y otros.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblcuo; la fijacin anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los msculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y adems crean una inmovilizacin espontnea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis.
Clnica

Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza rpidamente (mano en empanada) y aparecen equmosis tardas en la palma y dorso. Los desplazamientos ms importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulacin y el acortamiento; la angulacin habitualmente dorsal puede ser fcilmente corregida con traccin del dedo correspondiente y presin digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una funcin normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la esttica de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalngicas se flectan (mano empuada).

Tratamiento

Habitualmente el tratamiento es ortopdico, con una inmovilizacin con yeso antebraquial ms frula digital, para inmovilizar la articulacin metacarpofalngica del dedo correspondiente, por un perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin y extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicacin de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difciles de reducir en maniobras ortopdicas.
Fracturas espirodeas u oblcuas

Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ngulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mencin requieren la fractura del 5 metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.
Fractura del 5 metacarpiano

El mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuada a travs del 2 y 3 metacarpiano, se hace con el 5, producindose una fractura a nivel del cuello y desplazndose la cabeza del 5 meta-carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reduccin orto-pdica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronacin, se hiperflecta el meique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a travs de la falange que empuja la cabeza del 5 metacarpiano, logrndose la reduccin e inmovilizando en esa posicin forzada por un perodo de una semana; despus se cambia a una inmovilizacin en posicin funcional por dos semanas.
Luxofractura de Bennett

Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el resto del metacarpiano

se desplaza hacia radial y proximal por la traccin muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en traccin del pulgar y compresin a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reduccin ms estable, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. Otro mtodo es fijar la fractura por va percutnea en el momento de la reduccin, seguido de inmovilizacin. La otra eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fijarla con algn elemento de osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeo fragmento. El tratamiento quirrgico es de exclusiva responsabilidad del mdico traumatlogo (Figura 22).

Figura 22 Luxofractura de Bennett.

ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc).

Esguinces de los dedos

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalngicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensin, y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensin; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulacin y puede aparecer equmosis tarda; estos esguinces pueden frecuentemente acompaarse de pequeos arrancamientos seos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulacin, por lo cual el estudio radiolgico es imperioso.
Tratamiento

Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexin con una frula digital; sta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El perodo de inmovilizacin es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilizacin activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulacin puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas). El esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es tambin muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulacin puede dejar una subluxacin metacarpofalngica con inestabilidad de dicha articulacin, que requiere de tratamiento quirrgico.
Luxaciones de los dedos

Las ms frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalngicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fciles de reducir ejerciendo traccin y flexin de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 das con una frula digital en semiflexin. La luxacin metacarpofalngica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reduccin se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalngicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.
Fracturas de los dedos

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con frula digital en semiflexin, por 3 semanas.

Las fracturas condleas de las articulaciones interfalngicas proximales o distales deben tener una reduccin anatmica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestticas; si es necesario deben ser reducidas quirrgicamente y fijadas con tornillos de pequeo fragmento o Kirschner. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilizacin solo se justifica para disminuir el dolor. El Mallet finger consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en mantener la falange distal en hiperextensin para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la interfalngica proximal en flexin, mediante una frula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posicin de inmovilizacin. El resultado del tratamiento ortopdico es absolutamente incierto. Despus de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilizacin, la falange distal vuelve a adoptar la misma posicin primitiva, en flexin. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tarda, 1 2 semanas despus del accidente. En estas circunstancias no hay ningn tratamiento que d buenos resultados, y as se le debe informar al paciente. El tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la falange distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos. Cuando existe un arrancamiento seo, el xito del tratamiento ortopdico es mayor que en la avulsin simple del tendn extensor. El hematoma subungueal post-traumtico es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estril en condiciones aspticas a travs de la ua, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces slo de algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin. La onicectoma es improcedente.