Diagnstico Prenatal y Asesora Gentica

Dra. Ana Prtzel Pinedo

Pediatra Genetista
Lambayeque, 20/Julio/2011

Diagnstico Prenatal:
1966: Steele y Breg Edad materna avanzada Snd. Down
Dx Prenatal Servicio mdico

Es posible en muchos transtornos

genticos especficos Metodologa y limitaciones

Objetivos:
1. Proporcionar una serie de opciones

informadas a los padres en riesgo de tener un hijo con anomalas. 2. Tranquilizar y reducir la ansiedad, en especial entre grupos de alto riesgo. 3. Permitir a parejas en riesgo de tener un hijo con un defecto especfico, comenzar el embarazo, sabiendo que puede detectarse la presencia o ausencia del transtorno en el feto.

Consideraciones generales:
En una proporcin muy baja, el feto presenta un

transtorno serio. No se dispone de terapia prenatal efectiva: interrupcin del embarazo?...... Se justifica una tcnica invasiva, con un riesgo asociado a prdida fetal? Slo 2% de abortos voluntarios, se atribuyen a Dx prenatal; en el 98% de casos los resultados son normales. Padres tienen derecho a la informacin cuando est a su alcance.

Consideraciones generales:
Mdicos Gneco-obstetras, Genetistas, bioqumicos, ecografistas, endoscopistas, especialistas en reproduccin, bilogos, especialistas en ingeniera gentica y perinatlogos. Estos sern los que de un modo u otro, a travs de una subespecializacin en medicina embrionaria y fetal debern coordinar todas estas actividades.

Indicaciones:
1. 2.
3.

4.

5.

6.

Edad materna avanzada Hijo previo con una anomala cromosmica de novo, en mujer joven Presencia de una anomala cromosmica estructural en uno de los padres Antecedentes familiares de algn defecto gentico que puede diagnosticarse o excluirse mediante anlisis bioqumico o de DNA Antecedentes familiares de un transtorno ligado al X, para el que no existe prueba diagnstica prenatal especfica Riesgo de defecto del tubo neural

Algunas patologas monognicas posibles de diagnosticar con anlisis ADN:

Fibrosis qustica.................................... AR Distrofia muscular (Duchenne) .......... Lig X Sndrome del X Frgil (RM) ............... Lig X Hemofilias A y B .................................. Lig X Enfermedad de Huntington ................ AD Distrofia miotnica .............................. AD Neurofibromatosis I ............................. AD Fenilcetonuria ....................................... AR Retinoblastoma ..................................... AD Talasemias alfa y beta .......................... AR Enfermedad de Tay - Sachs ................ AR

Preparativos del Dx Prenatal:

Informacin a los futuros padres para que

puedan comprender la situacin Consentimiento informado para la prueba, el que idealmente debe estar firmado por ambos padres. Valoracin mdica de la situacin, riesgo gentico, antecedentes tnicos y familiares

Consejo gentico preliminar:

Riesgo de que el feto est afectado Naturaleza y probables consecuencias del

problema especfico Riesgos y limitaciones de los procedimientos a emplear Tiempo que se requiere para los resultados Posible necesidad de repetir el procedimiento en caso de intento fallido o resultado no concluyente Advertir que no siempre es posible llegar a un diagnstico definitivo.

Consejo gentico
Aunque la mayor parte de diagnsticos prenatales,

proporcionan tranquilidad, es posible que algunos padres opten por interrumpir el embarazo y, el tiempo para esta decisin sea limitado. Actualmente no es posible diagnosticar todas las enfermedades de origen gentico, pero da a da crece la lista de las que si pueden diagnosticarse

 Mantenerse al tanto de los

rpidos cambios y servir como fuente central de informacin al respecto, es una de las contribuciones de la Gentica Clnica a la prctica mdica general

Procedimientos:

a) Amniocentesis b) Obtencin de vellosidades corinicas

c) d) e) f)

(biopsia de corion) Cordocentesis (funculocentesis) Ecografa Estudios de Laboratorio Fetoscopia

a) Amniocentesis:
Extraccin de lquido de la cavidad

amnitica, va transabdominal, con apoyo ecogrfico, que confirma EG y posicin de feto y placenta Cultivo de clulas fetales A las 16 semanas o antes Complicaciones: infeccin materna, lesin fetal e isoinmunizacin (Rh) Riesgo de inducir aborto (0.5%)

b) Obtencin de vellosidades corinicas:

Aspiracin de tejido trofoblstico del rea

vellositaria del corion por va transcervical o transabdominal a partir de la novena semana. Tasa de prdidas fetales, en feto viable =1% . Menos, con la experiencia del mdico. Menos xito en la obtencin de cromosomas Algunos casos con resultados ambigos o fallas, pueden requerir de una amniocentesis
Ventaja: Resultados en una etapa precoz del embarazo Desventaja: No es posible medir AFP

c) Cordocentesis:
Para obtener muestra de sangre fetal,

directamente del cordn umbilical con apoyo ecogrfico. La sangre fetal requiere muy pocos das de cultivo. Proporciona resultado rpido, cuando la ecografa muestra anomalas fetales, cuando falla el cultivo de clulas de LA o no es posible el estudio de ADN, en transtornos identificables por pruebas bioqumicas de plasma o eritrocitos fetales.

d) Ecografa:
La exploracin en tiempo real, tiene cada vez

ms importancia en el diagnstico prenatal para la valoracin fetal y la deteccin de anomalas morfolgicas. Permite la determinacin precisa de la edad fetal, identifica embarazos mltiples, verifica la viabilidad del feto, su posicin y la de la placenta El ultrasonido Doppler, Doppler color, imgenes en tercera y cuarta dimensin completan por el momento un estado del arte inesperado.

d) Ecografa:
Equipos y tcnicas utilizadas, permiten

actualmente detectar malformaciones mediante ecografa rutinaria, tales como: Cardiopatas congnitas, malformaciones del tubo neural, labio leporino y paladar hendido. Visualiza defectos anatmicos que sugieren anomalas cromosmicas Translucencia nucal

d) Ecografa:
Muchas malformaciones identificadas con

ecografa, no se detectan hasta etapas tardas de la gestacin, cuando el aborto ya no constituye una opcin El cariotipo permite evaluar el pronstico y el manejo del embarazo y parto. Determina el consejo gentico respecto a embarazos futuros.

e) Laboratorio:
1. Citogentica:
Se puede realizar en cualquier tipo de tejido La preparacin y anlisis cromosmico a partir de

clulas cultivadas de LA o VC, requiere en promedio 2 semanas. Actualmente existen tcnicas de citogentica molecular (FISH), que evala nmero de cromosomas, analizando ncleos en interfase de clulas fetales, inmediatamente despus de la amniocentesis u OVC, que detectan o excluyen aneuploidias frecuentes de los cromosomas: 13, 18, 21, X e Y.

e) Laboratorio
Existen tasas elevadas de alteraciones

cromosmicas en casos remitidos por hallazgos ecogrficos de higroma qustico, alteraciones de las extremidades, onfalocele, estenosis duodenal, hidrocefalia y malformaciones faciales. Los cariotipos ms frecuentemente observados son: trisomas autosmicas comunes (21, 18 y 13), 45,X (Sndrome de Turner) Un higroma cervical, muchas veces indica cariotipo 45,X, pero tambin puede ocurrir en el Sndrome de Down y en la trisoma 18, al igual que en fetos con cariotipos normales.

e) Laboratorio
Problemas en el anlisis cromosmico prenatal: Mosaicismos Fallo de cultivo Hallazgos adversos inesperados: - Variantes normales - Reordenamientos - Cromosoma marcador

e) Laboratorio
2. Pruebas bioqumicas:
Ms de 100 transtornos metablicos pueden

detectarse prenatalmente en tejido de VC y clulas de LA La mayor parte de estas patologas son raras en la poblacin general, pero tienen un alto riesgo de recurrencia en hermanos (25%), ya que la mayor parte son autosmicas recesivas. Requiere la disponibilidad de tecnologa y experiencia en este tipo de pruebas, por lo que es necesario acudir a centros especializados.

Enfermedades metablicas que se diagnostican por pruebas enzimticas:

Transtornos de los carbohidratos:

Galactosemia Enf de almacenamiento de glucgeno tipos II, III y IV Transtornos de aminocidos: Citrulinemia Enfermedad de orina en jarabe de arce Acidemias orgnicas: Acidemias metilmalnicas

Enfermedades metablicas que se diagnostican por pruebas enzimticas:

Transtornos de purinas y pirimidinas:

Deficiencia de adenosindesaminasa Transtornos lisosmicos: Enfermedad de Tay Sachs Transtornos de sntesis de hormonas: Deficiencia de esteroide sulfatasa Transtorno del tejido conectivo: Hipofosfatasia

e) Laboratorio
3. Anlisis de ADN:
El anlisis de ADN puede realizarse por medio

de marcadores estrechamente ligados o con deteccin directa de la mutacin. Para esto, es posible usar muchas tcnicas: Mancha Southern, anlisis de restriccin enzimtica, oligonucletidos especficos, PCR, estudios de ligamiento, etc.

e) Laboratorio
Debido a que el espectro de mutaciones vara de

un transtorno a otro y, con frecuencia entre grupos raciales y tnicos, en un determinado transtorno, la aplicacin del anlisis de ADN para el Dx prenatal requiere laboratorios muy especializados y stos, desarrollan slo determinados procedimientos para el subconjunto de transtornos genticos que ms a menudo se presentan en su prctica o investigacin. El grado de certeza en estos casos se aproxima al 100 %

e) Laboratorio
4. Prueba de a- feto protena:
Se mide en lquido amnitico o en suero materno, Valora el riesgo de defectos abiertos del tubo

neural. En Lquido Amnitico (AFPLA): Junto con ecografa en la semana 18 a 19 de gestacin, cuando est elevada, puede diagnosticar el 99% de los fetos con espina bfida abierta y el 100% de anencefalia. Los valores anormalmente bajos, son raros.

e) Laboratorio
Las concentraciones anormalmente altas, pueden

deberse a otras alteraciones: - Subestimacin de la EG (>concentracin entre la 12 y 14 semana, que en la 16) - Contaminacin de sangre fetal - Muerte fetal - Embarazo gemelar - Anomalas fetales (onfalocele, nefrosis cong...) - Variacin gentica en la concentracin normal.

e) Laboratorio
En suero materno (AFPSM):

- En DTN abierto, la concentracin de afetoprotena, es alta en suero materno y en LA - La concentracin baja de AFPSM, junto con la determinacin de estriol no conjugado y GCH en valores inusuales, correlacionados con la EG y edad materna, constituyen tambin pruebas no invasivas que pueden definir riesgo de fetos con alteraciones cromosmicas. - Triple screening

Triple screening

a-feto protena

f) Fetoscopa:
Tcnica que permite visualizar los defectos anatmicos fetales, tomar biopsia de tejidos fetales como hgado, piel, msculo u, obtener sangre fetal.

Reservado para aclarar diagnsticos dudosos y para la identificacin de pequeas anomalas estructurales a las que no alcanza el poder de resolucin de la ecografa.

f) Fetoscopa:
Consiste en observar al feto a travs

de una fibra ptica pasada por una aguja a la cavidad amnitica. Permite el diagnstico de malformaciones congnitas externas, por la inspeccin visual del feto.

Consejo Gentico:
El diagnstico gentico prenatal es un campo en

contnuo cambio, con conocimientos en expansin y nuevas tecnologas y los especialistas deben asumir el reto de mantenerse actualizados. Las familias deben ser informadas sobre los recientes avances, antes de plantearse un embarazo o decidir irrevocablemente no tener hijos. Muchas parejas en riesgo de tener hijos con problemas, han podido tener hijos sanos gracias al diagnstico prenatal.

Consejo Gentico:
La ventaja del diagnstico prenatal no es para la

poblacin, sino para la familia. Las personas involucradas en el diagnstico prenatal, padres y profesionales de la salud por igual, deben considerar los aspectos ticos: aborto, religin, legislacin, manipulacin de embriones, etc

Consejo Gentico:
La aplicacin del conocimiento

gentico al mejoramiento de la salud humana, constituye el objetivo ltimo de la gentica en medicina

DPN
1. El perfeccionamiento de los actuales

equipos de Eco - 3D y 4D que permitir una mejor representacin grfica del fenotipo fetal, y en general de sus anomalas y malformaciones.

DPN
2. Diagnstico pre implantatorio: Es posible en esta fase: Determinacin del sexo embrionario y, Diagnstico de algunas enfermedades genticas, utilizando los recursos de la actual biologa y citogentica molecular.

DPN
3. Diagnstico a partir de las clulas fetales contenidas en la circulacin materna. Actualmente y con la tecnologa disponible (citometra de flujo, anticuerpos monoclonales. arrays), tambin es posible la identificacin, enriquecimiento y estudio de clulas fetales en sangre materna.