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FACULDADE DE ENSINO SUPERIOR DA AMAZNIA REUNIDA

CAMILA CORTES BRAGANA EDSON DE SOUZA MOREIRA ELSON RODRIGUES CAVALCANTE

A EFICCIA DA DIETA DASH NO CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA

REDENO-PA 2011

CAMILA CORTES BRAGANA EDSON DE SOUZA MOREIRA ELSON RODRIGUES CAVALCANTE

A EFICCIA DA DIETA DASH NO CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso, apresentado a Faculdade de Ensino Superior da Amaznia Reunida, como requisito parcial para graduao em Biomedicina. Orientadora: Prof. Dr. Adriana Paiva Camargo Saraiva.

REDENO-PA 2011

CAMILA CORTES BRAGANA EDSON DE SOUZA MOREIRA ELSON RODRIGUES CAVALCANTE

A EFICCIA DA DIETA DASH NO CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA

Trabalho de Concluso de Curso, apresentado a Faculdade de Ensino Superior da Amaznia Reunida, como requisito parcial para graduao em Biomedicina.

APROVADO:______/_______/_______.

__________________________________________________ 1 Examinador(a) Orientador(a)

__________________________________________________ 2 Examinador(a)

__________________________________________________ 3 Examinador(a)

BRAGANA, C. C.; CAVALCANTE, E. R.; MOREIRA, E. S. A EFICCIA DA DIETA DASH NO CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA REVISO SISTEMTICA DA LITERATURA. 2011.

RESUMO A HAS (Hipertenso Arterial Sistmica) tem sido muito discutida ultimamente em virtudes dos altos ndices de morbi-mortalidade. O presente estudo objetivou evidenciar atravs de reviso sistemtica da literatura os benefcios da dieta DASH no controle da hipertenso arterial sistmica. Foram includos no estudo ensaios clnicos randomizados controlados publicados em peridicos internacionais indexados, no perodo entre 2000 e 2011; que incluram adultos maiores de 19 anos nos quais foi testado o efeito da dieta DASH no controle da HAS. A dieta DASH mesmo na ausncia de ingesto de sdio reduzido ou perda de peso mostrou-se capaz de reduzir a presso arterial (PA) e quando associada com a reduo de sdio mostrou-se ainda mais eficaz do que qualquer outra dieta na reduo da PA. Isto sugere que um benefcio adicional na presso arterial pode ser conseguido com a adio do padro diettico DASH como uma das recomendaes no farmacolgicas. O seguimento em logo prazo da dieta associada com a reduo do sal e mudanas no estilo de vida controlara a HAS, bem como outras condies como obesidade, sndrome metablica, problemas renais entres outros. Esses resultados destacam a importncia e a necessidade de intensificar o desenvolvimento de estudos sobre o tema, tanto em nvel nacional como mundial, considerando as diferenas regionais, com vistas a fornecer subsdios para a aplicao de seus resultados nos diferentes locais de modo, que permitam embasar cientificamente a prtica multiprofissional, essencial para instituir medidas de preveno e de promoo da sade dos envolvidos.

Palavras-chaves: Dieta DASH. Hipertenso arterial sistmica.

BRAGANA, C. C.; CAVALCANTE, E. R.; MOREIRA, E. S. THE EFFECTIVENESS OF CONTROL IN DASH DIET OF HYPERTENSION - SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW. 2011.

ABSTRACT The HBP (Hypertension) has been much discussed lately because of the high morbidity and mortality. This study aimed to demonstrate through systematic review of the literature the benefits of the DASH diet to control hypertension. The study included randomized controlled trials published in international journals indexed in the period between 2000 and 2011, which included adults over 19 years in which it was tested the effect of the DASH diet to control hypertension. The DASH diet in the absence of reduced sodium intake or weight loss was able to reduce blood pressure (BP) and when associated with sodium reduction was even more effective than any other diet in reducing BP. This suggests that an additional benefit in blood pressure can be achieved with the addition of the DASH dietary pattern as a non pharmacological recommendation. The soon term follow up associated with dietary salt reduction and changes in lifestyle controlled the hypertension and other conditions such as obesity, metabolic syndrome, kidney problems, among others. These results out the importance and the need to intensify the development of studies on the subject, both nationally and globally, considering regional differences, in order to provide support for the application of its results in different locations so that allow scientifically support multidisciplinary practice, which is essential to institute measures of prevention and health promotion of those involved.

Keywords: Dietary DASH. sistemic arterial hypertension.

SUMRIO

1. 2. 3. 4. 5.

INTRODUO ......................................................................................... OBJETIVO ............................................................................................... MTODO ................................................................................................. RESULTADOS E DISCUSSO ............................................................... CONCLUSO ..........................................................................................

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................

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1. INTRODUO

A hipertenso arterial sistmica uma doena caracterizada pela elevao crnica da presso arterial sistlica e/ ou da presso arterial diastlica. fator de risco de doenas cardiovasculares aterosclerticas e cerebrovasculares (MARTINS et al., 2008). De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de hipertenso arterial (2010) definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva, conforme ilustrada na tabela 1.

Tabela I - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos). Classificao Presso sistlica Presso diastlica (mmHg) (mmHg) tima <120 <80 Normal <130 <85 Limtrofe 130-139 85-89 Hipertenso estgio 1 140-159 90-99 Hipertenso estgio 2 160-179 100-109 Hipertenso estgio 3 180 110 Hipertenso sistlica isolada 140 <90 Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Sistmica, 2010. In: <http://www.sbh.org.br/medica/revistas-2010.asp> . Acesso em: 21/09/2011. Os fatores de risco geralmente esto associados a: Idade, sendo mais prevalente na faixa etria acima de 65 anos (VI DIRETRIZES..., 2010). Gnero e etnia, com prevalncia global de HAS entre homens e mulheres semelhante, embora seja mais elevada nos homens at 50 anos e em indivduos de cor no-branca, embora no se conhea, com exatido, o impacto da miscigenao sobre a HAS na populao brasileira (BRASIL, 2006); Excesso de peso e obesidade, associado geralmente com maior prevalncia de HAS em jovens (VI DIRETRIZES..., 2010). Alcoolismo e tabagismo: Ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo, que pode aumentar a PA e impactar os ndices elevados de morbimortalidade cardiovascular (BRASIL, 2006). O tabagismo segundo o estudo de Pessuto e Carvalho (1988) esta presente em 67% dos pacientes com

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hipertenso. A nicotina prejudicial ao organismo, pois promove a liberao de catecolaminas, que aumentam a atividade cardaca, a presso arterial e a resistncia perifrica (KLEIN; ARAJO, 1985). Sedentarismo; importante fator de risco para HAS um estudo na f aculdade de Braslia mostrou que o sedentarismo revelou-se presente em 48,3% dos participantes com presso alta (GOMES, 2006). Fatores socioeconmicos; relatados em alguns estudos que demonstram maior prevalncia entre indivduos com menor escolaridade (VI

DIRETRIZES..., 2010). Gentica; a importncia da gentica na variao da presso sangunea da populao est demonstrada nos achados de pesquisas que apontam que entre 30% e 40% do total de casos de hipertenso so determinados geneticamente e que 20% a 30% na variao inter individual da presso sangunea sistlica estariam confinadas a um grupo de dez a 15 poligenes (COOPER et al., 1999; DANZIGER, 2001; HARRAP, 2003). Outros fatores de risco cardiovasculares incluem estilo de vida, que inclui a quantidade de ingesto de sdio (ZHAO et al., 2011); a alimentao (BRASIL, 2006); e agentes infecciosos (SARAIVA, 2010). No Brasil, so cerca de 17 milhes de portadores de HAS, dos quais 35% tm 40 anos ou mais. Esse nmero crescente, salientando-se seu aparecimento cada vez mais precoce. Estima-se inclusive, que cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam hipertensas (VI DIRETRIZES..., 2010). De acordo com o DATASUS, as doenas do aparelho circulatrio so responsveis pelos maiores ndices de morbi-mortalidade cardiovascular. Por isso a HAS um problema de sade pblica, tanto no Brasil como no mundo. Entre as mudanas que devem ocorrer no estilo de vida de um hipertenso, esto a reduo do peso corporal, a dieta hipossdica e balanceada, que inclui o aumento no consumo de frutas e vegetais, a reduo de bebidas alcolicas, a realizao de exerccios fsicos, a cessao/atenuao do tabagismo e a substituio de gorduras saturadas por poliinsaturadas e monoinsaturadas. Com esses hbitos implementados, h casos em que podem ser dispensadas terapias farmacolgicas ou ter reduzidas as doses ou quantidades medicamentosas (CASTRO; ROLIM; MAURICIO, 2005).

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Entre os fatores que esto relacionados aos nveis pressricos, a dieta exerce um importante papel tanto em relao preveno quanto ao tratamento da HAS (BRASIL, 2006). Em pacientes hipertensos, o seguimento de uma dieta saudvel baseada nos princpios da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), rica em frutas, vegetais, produtos lcteos pobres em gorduras e associada a um consumo restrito de sdio, parece ser particularmente importante na reduo da presso arterial (STEEMBURGO et al., 2007) A Dieta DASH surgiu de um estudo multicntrico randomizado, realizado em alguns centros universitrios nos Estados Unidos, que testou o efeito de uma dietapadro sobre a presso arterial. Este estudo envolveu 459 indivduos adultos com presso arterial sistlica menor que 160 mmHg e presso diastlica entre 80 e 95 mmHg. (SVETKEY et al., 2007). Segundo Heller (2007), a dieta enfatiza a ingesto de frutas, verduras, cereais integrais, aves, peixes e nozes e reduzida em gorduras, carne vermelha, doces, e bebidas alcolicas, conforme ilustrada na tabela 2.

Tabela 2: Alimentos que compe a dieta DASH relacionado com quantidade de pores. Tipo de alimento Nmero de pores para Pores em uma dietas de 1600 - 3100 dieta de 2000 calorias calorias

Gros e cereais (incluir pelo menos 3 alimentos integrais todos os dias) 6-12 Frutas Legumes Baixo teor de alimentos lcteos gordura ou 2-4 1,5-2,5 3-6 por semana 2-4 4-6 4-6

7-8 4-5 4-5 2-3 2 ou menos 4-5 por semana Limitado

Carnes magras, peixes, aves Nozes e sementes Gorduras e doces Fonte: HELLER, 2007.

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Segundo Heller (2007), um dos componentes da dieta DASH a reduo na quantidade de sdio ingerido, j que o sdio pode aumentar drasticamente a presso arterial em pessoas que so sensveis aos seus efeitos. Existem dois mtodos para o consumo de sdio dentro da dieta DASH: - Dieta DASH padro: Consumo de at 2.300 mg de sdio por dia. - Dieta DASH menor de sdio: consumo de at 1.500 mg de sdio por dia.

MECANISMO DE AO DOS COMPONENTES DASH NA PRESSO ARTERIAL A Arginina (encontrada em alimentos ricos em protenas como carnes, peixes e produtos lacticnios) precurssora do oxido ntrico, atuando como um antioxidante, melhorando a vasodilatao dependente do endotlio e a elasticidade da artria e diminui a presso arterial (SOLAIMAN et al., 2009). De acordo com Stein et al. (1999), os flavonides compem uma ampla classe de substncias de origem natural, cuja sntese no ocorre na espcie humana. Entretanto, tais compostos possuem uma srie de propriedades farmacolgicas que os fazem atuar sobre os diversos sistemas biolgicos. encontrado em alimentos como uvas, chs verdes, frutas ctricas, cerejas e vegetais. Os flavonides so antioxidantes melhoram a funo endotelial, induzem a vasodilatao dos vasos arteriais e inibem as reaes de oxidao das lipoprotenas de baixa densidade (LDL. Licopeno encontrado no tomate e seus derivados. O licopeno um dos muitos carotenides que no se convertem em vitamina A e, alm de ter ao antioxidante in vitro o dobro do betacaroteno (MASCIO,KAISER, 1989). O cido ascrbico (vitamina C), encontrado em frutas ctricas como laranja, limo e acerola, um co-fator importante na formao do colgeno, podendo portanto interferir na elasticidade e integridade estrutural da matriz vascular

(ARAJO et al., 2005), Alm disso, parece exercer efeito vasodilatador e anticoagulante atravs da alterao da produo de prostaciclina e outras prostaglandinas (JACOB, 1998).

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2. OBJETIVO

O objetivo desse estudo foi buscar, reunir e analisar atravs de reviso sistemtica da literatura, evidncias da eficcia da dieta DASH no controle da hipertenso arterial sistmica.

3. MTODO

Para o desenvolvimento deste estudo foi feita a opo pela reviso sistemtica de literatura. A reviso sistemtica de literatura constitui-se em um importante instrumento de pesquisa para subsidiar a prtica baseada em evidncias. E seu objetivo principal a investigao de uma temtica especfica realizada por grupos diferentes em diferentes momentos permitindo a gerao de evidncias que suportem a criao de polticas e a implementao de diversos programas de sade (SIWEK et al., 2002). Deve possuir um caminho metodolgico claro e definido, permitindo repetio com resultados idnticos, sendo uma importante forma de se apropriar das melhores evidncias, contribuindo para as tomadas de deciso (MUOZ et al., 2002; PEREIRA; BACHION, 2006). Para o desenvolvimento de uma reviso sistemtica segundo vrios autores (MUNOZ et. AL; 2002; GALVO; SAWADA; TREVISAN, 2004; PEREIRA; BACHION, 2006), necessrio o atendimento de uma sequncia de etapas que compem as fases do processo.

FORMULAO DA PERGUNTA

A pergunta constitui o guia da reviso, pois define quais estudos sero utilizados, as estratgias a serem adotadas para sua identificao e quais os dados a serem coletados de cada estudo selecionado. A formulao da pergunta a ser respondida por esta reviso foi baseada no problema a ser esclarecido, nas variveis de interesse e nos sujeitos a serem

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investigados, ficando assim definida: Qual a eficcia da dieta DASH no controle da hipertenso arterial sistmica?

CRITRIO DE INCLUSO E EXCLUSO DOS ESTUDOS Os critrios de incluso e excluso so os determinantes para a busca direcionada da literatura. Os de incluso devem refletir diretamente a pergunta selecionada, incluindo os participantes, a interveno e os resultados de interesse. Assim, ficaram definidos como critrios de incluso nesta investigao os estudos: quantitativos do tipo ensaios clnicos randomizados controlados - publicados em peridicos nacionais e internacionais indexados, no perodo entre 2000 e 2011, disponveis para acesso on line nas bases de dados selecionadas; nos idioma ingls ou portugus ou espanhol; que tenham como sujeitos a dieta DASH e a hipertenso em adultos maiores de 19 anos, que abordem o efeito da dieta DASH na hipertenso arterial sistmica. Ficaram definidos como critrio de excluso, ensaios clnicos com pacientes diabticos, ensaios clnicos que no testaram a dieta DASH, ensaios clnicos que no avaliaram os nveis pressricos antes e aps a dieta DASH, ensaios clnicos com pacientes com uso regular de medicamentos anti-hipertensivos e os estudos que no correlacionaram com as variveis dieta DASH e hipertenso.

BUSCA E SELEO DOS ESTUDOS

Para esta reviso foram selecionadas as seguintes bases de dados e bibliotecas virtuais, utilizando-se todos os ndices e todas as fontes como parmetros para a pesquisa: MEDLINE PELO PUBMED MESH DATA BASE e BIBLIOTECA VIRTUAL EM SADE (LILACS). Foram utilizados os seguintes descritores, unitermos ou palavras-chave definidos a partir dos preconizados pelo DeCS (Descritores em Cincias da Sade) e no MeSH da US National Library of Medicina, MEDLINE/PubMed: DASH and hypertension .

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AMOSTRAGEM

Na base de dados Medline, com os descritores (DASH and hypertension), foram obtidos 297 estudos. O descritor (dietary DASH) foi rejeitado em funo de sua baixa especificidade. Desta forma, com este descritor, no foram obtidos estudos. Na Biblioteca Virtual em Sade foi selecionada a base de dados LILACS na qual com os descritores (DASH and Hypertension) foram obtidos 6 estudos. Sendo dessa forma submetidos a amostragem por titulo, resumo e texto na integra os 303 estudos obtidos. Na Medline aps incluir as limitaes para estudos publicados nos ltimos 10 anos, nos idiomas ingls, portugus e espanhol, que envolveram adultos maiores de 18 anos em ECCR, conforme os critrios de incluso previamente estabelecidos foram obtidos 61 estudos. Na Lilacs foram obtidos 3 estudos que atenderam aos critrios de incluso. Aps submeter os 64 estudos aos critrios de excluso, 3 estudos contemplaram a pergunta norteadora da presente reviso sistemtica da literatura.

4. REULTADOS E DISCUSSO

A amostra da reviso sistemtica dos estudos totalizou 3 publicaes do tipo ensaios clnicos randomizados controlados, das quais 2 foram localizadas na base de dados MEDLINE e 1 na base de dados LILACS. Aps a seleo dos estudos, foi utilizado 1 instrumento de coleta de dados validados por URSI (2005), para a padronizao da reunio e anlise dos dados oriundos dos estudos originais. Procurou-se alinhar as variveis e resultados de cada estudo para reunir e analisar os dados coletados. O estudo de Heather et al. (2007), includo na amostra, teve como objetivo avaliar o efeito de modificaes de estilo de vida sobre a PA em adultos na faixa entre limtrofe e hipertenso arterial (estgio 1). Participaram deste estudo 810 pessoas sem tratamento anti-hipertensivo. Foram excludos os participantes com leso de rgo alvo, doena cardiovascular clnica, ou diabetes mellitus e uso regular de medicamentos anti-hipertensivos.

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O resultado primrio foi a alterao na presso sistlica em 6 meses. A mdia de PA sistlica diminuiu 3,7 mmHg para os membros do grupo controle (que seguiu o protocolo de perda de peso, aumento da atividade fsica, consumo reduzido de sdio e diminuio da ingesto de lcool) e 4,3 mmHg para o grupo experimental (protocolo do grupo controle associado com a dieta DASH). A prevalncia de hipertenso diminuiu de 38% para 17% no grupo controle e para 12% no grupo experimental. A reduo da presso arterial obtida com as intervenes de estilo de vida foi equivalente a obtida com a monoterapia com medicao anti-hipertensiva. Quando implementada como tratamento em pacientes com hipertenso estgio 1, a dieta DASH reduziu em 77% o nmero de participantes que preenchiam os critrios para iniciar a terapia anti-hipertensiva em 6 meses. O estudo de Svetkey et al. (2007), avaliou o efeito da dieta DASH e do consumo de sdio no controle da PA. Foram includos 412 adultos com idades entre 22 anos ou mais, com presso arterial sistlica 120-159 mmHg e diastlica 80-95 mmHg que foram aleatoriamente designados para receber a dieta DASH ou uma dieta americana tpica (controle). Foram excludos do estudo participantes com doena cardaca, insuficincia renal, hiperlipidemia mal controlada ou diabetes mellitus insulino-dependentes, necessidades dietticas especiais, ou uso de drogas anti-hipertensivas. O estudo demonstrou a capacidade da dieta DASH e da ingesto reduzida de sdio, separadamente ou em conjunto, para o controle da presso arterial elevada. Neste estudo, 63% das pessoas com hipertenso (estgio 1) atingiram os objetivos para o controle da PA depois de adotar a dieta DASH, 51% atingiram a meta da PA, simplesmente reduzindo a ingesto de sdio para os nveis recomendados atualmente (5 g), sem uma mudana significativa em outros componentes da dieta. Oitenta e quatro por cento atingiram PA considerada normal (< 130/85 mmHg) com a combinao de dieta DASH e menor consumo de sdio. Ainda, assim a PA normal alta (Limtrofe), no deixa de ser associada com maior risco de DCV. O estudo de Solaiman et al. (2009), testou a dieta DASH sozinha e combinada com potssio, magnsio e fibras. Trinta participantes foram includos no estudo. Foram 15 participantes normotensos (com idade 21-49 anos, ndice de massa corporal < 25 kg/m2, circunferncia da cintura < 40 cm para homens e < 35

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cm para as mulheres, a presso arterial de forma consistente < 130/85 mmHg) e 15 pacientes obesos e hipertensivos (com PA 130-159/85-99 mmHg da presso arterial nas trs consultas de triagem, idade 21-49 anos, a circunferncia da cintura > 40 cm em homens e > 35 cm para as mulheres, e pelo menos uma outra sndrome metablica). Os critrios de excluso foram: diabetes mellitus (glicemia de jejum 126 mg/dl ou tratamento), leso de rgo alvo clinicamente evidente, ou histria de acidente vascular cerebral, ataque isqumico transitrio, infarto do miocrdio, angina pectoris ou insuficincia cardaca crnica. A presso arterial reduziu mais em indivduos obesos aps trs semanas na dieta DASH do que comparada com uma dieta usual baixa em frutas e vegetal (ULFV) ou ULFV-S (DASH suplementada com magnsio, potssio e fibras). Os nveis pressricos no foram diferentes entre as dietas ULFV e ULFV-S no grupo de obesos. A presso arterial sistlica e diastlica no foi diferente entre os trs tipos de dieta em voluntrios normotensos. Em indivduos obesos hipertensos, os componentes nutricionais da dieta DASH melhoraram o ndice de funo endotelial como a elasticidade da artria. A PA e ndices de funo vascular foram mais favorveis a dieta DASH do que a dieta suplementada com magnsio, potssio e fibras associada com DASH.

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5. CONCLUSO

A presente reviso sistemtica sobre a eficcia da dieta DASH no controle da hipertenso arterial sistmica reuniu os estudos disponveis no perodo de janeiro de 2000 e setembro de 2011, atendendo os critrios previamente estabelecidos. De acordo com os objetivos propostos e mediante a anlise dos dados obtidos dos estudos, foi possvel tecer algumas concluses quanto caracterizao dos mesmos e aos principais desfechos determinantes dessa relao, a saber: nmero limitado de estudos para avaliao especfica da relao entre as variveis estudadas (dieta DASH e ao na hipertenso arterial); e no foi encontrado nenhum estudo conduzido e publicado no Brasil com a participao da populao brasileira. De acordo com os estudos analisados a dieta DASH mostrou-se eficaz no controle da hipertenso arterial sistmica estgio 1, pois todos os estudos includos na pesquisa obtiveram como resultado uma reduo significativa em relao aos valores pressricos iniciais. A dieta DASH mesmo na ausncia de ingesto de sdio reduzido ou perda de peso mostrou-se capaz de reduzir a presso arterial, tendo seu efeito potencializado associada com a reduo de sdio. Isto sugere a adio do padro diettico DASH como recomendao no farmacolgica. Como estes resultados destacam a importncia e a necessidade de intensificar o desenvolvimento de estudos sobre o tema, voltados para este grupo populacional, considerando as diferenas regionais, com vistas a fornecer subsdios para a aplicao de seus resultados nos diferentes locais e demandas, que permitam embasar cientificamente a atuao multiprofissional, essencial para a efetivao de medidas de preveno e de promoo da sade dos envolvidos.

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