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Generalidades
Historia
El origen de los mtodos pasivos de reeducacin es muy antiguo, ya que se han encontrado indicios de posturas instrumentales con objetivo teraputico que se remontan a 3 000 aos antes de Jesucristo. Durante siglos, ha habido numerosas polmicas entre mdicos en razn del carcter arcaico de estas tcnicas, que contaban con tantos promotores como detractores. Estos enfrentamientos tuvieron el mrito de hacer evolucionar las tcnicas. Sin embargo, hubo que esperar a la segunda parte del siglo XIX para ver aparecer (primer paso cientfico moderno) una descripcin y una clasificacin rigurosa de los mtodos empleados. Bonnet y Zander fueron sus principales pioneros. El siglo XX marca un giro histrico: la evolucin significativa de las tecnologas industriales, la llegada de la electrnica y la informtica van a ampliar el estudio cientfico de los efectos de estas tcnicas. Sin embargo, estos medios de reeducacin van a ser dejados de lado en los aos 60 en provecho de los mtodos activos, sobre todo en el terreno neuromuscular. Este desinters se debe, sin duda, al carcter agresivo y estereotipado de los aparatos del momento y a la evolucin de la ciruga ortopdica, entonces en plena evolucin.
Actualmente, la situacin se ha modificado de nuevo. La ciruga ortopdica obtiene resultados de mayor fiabilidad. Numerosos trabajos [8, 11, 21] han demostrado la necesidad de la movilizacin precoz y las tcnicas actuales de estabilizacin la permiten. El terapeuta, seguro de las experiencias realizadas en una profesin en plena evolucin, ha aprendido a elegir mejor sus instrumentos. En este contexto, las tcnicas pasivas de reeducacin recuperan todo su inters.
Franois BRIDON: Moniteur-cadre de massokinsithrapie, certifi en biomcanique, enseignant lcole de massokinsithrapie de Vichi, praticien au centre hospitalier gneral de Vichy.
Tienen por objeto esencial el mantenimiento o la recuperacin de la movilidad articular. Recurren a fuerzas de diversos orgenes.
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Gravedad Integrada a nuestro ambiente, puede ser origen de numerosas molestias. Puede provocar molestias por compresin como en los miembros inferiores y la columna vertebral o bien molestias por traccin como en los miembros superiores. Fuerza del kinesilogo Es, con mucho, la ms interesante puesto que en cualquier momento puede adaptarse en el espacio y el tiempo y dosificarse en funcin de las tensiones encontradas. Tcnicas instrumentales Aparte de los aparatos, cuya misin es inmovilizar uno o varios segmentos de un miembro con fines de correccin o de analgesia, las tcnicas instrumentales se utilizan de nuevo ampliamente. En la actualidad su concepcin se inspira en la fisiologa articular. Complejas, ligeras, se han hecho ms manejables y ms fiables, y aportan una mejora inmediata al tratamiento postoperatorio. El desarrollo del concepto neuromotor ha proporcionado un nuevo futuro a las tcnicas pasivas de reeducacin; algunas de ellas (asistencia vibratoria) permiten mantener o desarrollar el esquema motor y la funcin propioceptiva, all donde los mtodos activos resultaran imposibles o peligrosos de practicar.
Rodamiento
Fija
Fija
Objetivos
Cuando se desea recuperar la funcin articular, se plantea una pregunta: son preferibles las tcnicas de movilizacin o las de inmovilizacin relativa? A priori, sera ms juicioso elegir las primeras. De hecho, las segundas muchas veces se toleran mejor y permiten un beneficio ms apreciable. La inmovilizacin es siempre temporal, se realiza en una posicin de tensin (postura) o bien en una posicin de comodidad (traccin, ortesis de reposo). Es entonces cuando las tcnicas movilizadoras (manuales e instrumentales) podrn aplicarse con su mxima eficacia.
Datos fundamentales
Qu es una articulacin?
Segn los diccionarios, la articulacin es el conjunto de elementos mediante los cuales se unen entre s dos o varios huesos. Lo que caracteriza a la mayor parte de las articulaciones es la presencia de dos superficies recubiertas por cartlago: son las diartrosis o articulaciones verdaderas. La clasificacin de este grupo se realiza en funcin del grado de libertad ofrecido (cuadro I). Sin embargo no hay que olvidar la existencia de otras fuentes de movilidad: se trata de las falsas articulaciones. Se encuentran las anfiartrosis (snfisis pbica), las sinartrosis (huesos del crneo) y las sisarcosis (articulacin subdeltoidea). Sea cual sea la articulacin diartrodial, las superficies articulares nunca estn perfectamente ajustadas, lo que posibilita micromovimientos, que son aprovechados durante las movilizaciones pasivas (grados menores). La incongruencia de las superficies cartilaginosas obliga a la articulacin a establecer en cada instante centros de rotacin (centro instantneo de rotacin o CIR). Estos CIR se encuentran ms o menos concentrados y justifican ciertas tensiones capsuloligamentosas. La cinemtica de tal articulacin debe, pues, concebirse en un planteamiento tridimensional (plano sagital, frontal y horizontal). As pues, la flexin de la rodilla incluye, ciertamente, flexin, pero tambin una abertura lateral y una rotacin interna. Este defecto de
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fabricacin es, en realidad, necesario para permitir una alternancia de fases ajustadas y laxas [14], creando as, durante el movimiento, gradientes de compresin que facilitan la nutricin del cartlago. Por otra parte, permite asociar el deslizamiento con la rotacin [6, 7]. Cuando se moviliza una superficie articular cncava (superficie mvil) sobre una superficie articular convexa (superficie fija), los movimientos de deslizamiento y de rotacin se realizan en el mismo sentido (fig. 1). Explicacin: si la rotacin de la superficie cncava fuera aislada, se llegara rpidamente a un tope de retencin contra la superficie convexa, lo que provocara una limitacin de la movilidad y eventuales lesiones de las superficies cartilaginosas. Ejemplo: en el caso de la movilizacin de la rodilla en flexin a partir de la tibia, la rotacin y el deslizamiento se efectan hacia atrs. Cuando se moviliza una superficie articular convexa (superficie mvil) sobre una superficie articular cncava (superficie fija), los movimientos de deslizamiento y de rotacin se efectan en sentido opuesto (fig. 1). Explicacin: en este caso, la rotacin de la pieza convexa es claramente superior a la de la pieza cncava. Para evitar una dispersin de los CIR es necesario provocar un deslizamiento en sentido opuesto. Ejemplo: durante la abduccin de la articulacin escapulohumeral se observa una rotacin hacia arriba asociada a un deslizamiento hacia abajo de la cabeza del hmero. La justa proporcin de estos movimientos combinados (grados menores) est regulada por la tensin de los elementos periarticulares. En ciertas articulaciones, dominan los elementos capsuloligamentosos (rodilla). En otros lugares son los elementos musculares los que guan el movimiento (msculos del manguito de los rotadores de la articulacin escapulohumeral). Cualquier dficit de extensibilidad o cualquier afectacin de los planos de deslizamiento modifican esta alquimia mecnica. El dficit articular y ciertos dolores son su manifestacin. Es fundamental recuperar estos movimientos menores. Slo las tcnicas pasivas manuales son capaces de restaurarlos. Deben aplicarse muy precozmente (antes y de forma simultnea a las tcnicas clsicas de movilizaciones pasivas).
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Permiten estirar las estructuras capsuloligamentosas reduciendo al mnimo las tensiones a nivel del cartlago.
cin o el mantenimiento de un fenmeno inflamatorio obliga a la suspensin de los mtodos utilizados. Instalar correctamente al paciente La posicin debe ser confortable y debe poder mantenerse largo tiempo (sobre todo para las posturas) garantizando, al mismo tiempo, la relajacin del paciente. Debe estar lo suficientemente corregida como para reducir al mnimo eventuales compensaciones. Luchar contra las compensaciones Es un principio bsico. La instalacin del paciente y los medios pasivos de correccin deben evitar la transferencia de las tensiones a las articulaciones prximas. La mejor ilustracin es la reeducacin en ortopedia infantil. En el caso de un metatarso varo, es necesario fijar el retropi durante la movilizacin del mediopi. Sin ello, las tensiones fundamentales se encuentran desplazadas hacia el tobillo e incluso a la rodilla. Utilizar tcnicas preparatorias Pueden ser pasivas (masoterapia, fisioterapia, balneoterapia...) o activas (trabajo de los agonistas en acortamiento o de los antagonistas en alargamiento del movimiento buscado). Toma y contratoma Deben respetar los principios de relajacin. Son firmes y confortables, utilizando medios de fijacin suficientemente amplios para garantizar la circulacin y apoyos correctos (evitar los sistemas circulares, multiplicar los puntos de anclaje para disminuir las tensiones en las zonas de enganche). Tensar progresivamente las estructuras Se trata de permitir al paciente y a los elementos solicitados dominar las sensaciones provocadas por la tcnica pasiva. Para ello es clsico proponer un desarrollo en 5 tiempos: explicacin al paciente e instalacin; puesta en tensin progresiva; mantenimiento; relajacin progresiva de la tensin; reposo y anlisis con el kinesilogo No interponer ninguna articulacin Esto tiene por objeto concentrar los efectos de los mtodos pasivos sobre la articulacin diana y de no provocar tensiones anrquicas en una articulacin sana (o patolgica). En resumen, hay que tener en cuenta 5 puntos: conocimiento del paciente; participacin; instalacin; indolencia; rigor tcnico
Cualquier slido sometido a fuerzas exteriores se deforma segn tres fases: la fase elstica, que se traduce por una deformacin temporal; el slido recupera su forma inicial desde el momento en que se retira la carga; la fase plstica, que se traduce tambin por una deformacin, que persiste parcialmente despus de la relajacin; la fase de rotura corresponde a la prdida de integridad de la estructura. Se imponen tres observaciones complementarias: en materia de tcnicas pasivas de reeducacin slo se explota normalmente la fase elstica; cada estructura posee propiedades viscoelsticas que determinan un comportamiento no newtoniano y ciertos parmetros como el tiempo de solicitacin adquieren una importancia considerable (postura, traccin). Las tensiones desarrolladas en los MP consisten esencialmente en solicitaciones en compresin, en traccin y en flexin (hay que tener tambin en cuenta el deslizamiento, el cizallamiento y la torsin) (cuadro II). Compresin (cuadro II) Es la aplicacin de una fuerza normal (perpendicular) a la seccin, de sentido lateromedial a la estructura. En el terreno de las deformaciones elsticas, provoca un acortamiento que es igual a la relacin de la tensin sobre el mdulo de Young (mdulo de elasticidad longitudinal) propio de cada material. Una vez determinada la deformacin principal, hay que conocer los valores de deformacin en las otras 2 dimensiones. Son de intensidad igual, de sentido opuesto y proporcionales al coeficiente de Poisson (este valor est prximo a 0,3). Este tipo de tensin se encuentra la mayora de las veces a nivel de los elementos seos y cartilaginosos. Traccin (cuadro II) Posee las mismas caractersticas que la compresin, excepto su sentido, que es mediolateral. Provoca una deformacin normal (perpendicular) en el sentido del alargamiento, mientras que en las otras dos dimensiones se hacen en el sentido de la restriccin. Esta solicitacin se encuentra principalmente a nivel de las estructuras periarticulares. Flexin (cuadro II) Este tipo de solicitacin es frecuente en los niveles seos y cartilaginosos, debido a sus partes curvas. En resumen Toda solicitacin externa provoca deformaciones Estas deformaciones son especficas de cada estructura Estas deformaciones se producen en los tres planos Las solicitaciones ms frecuentes son: la compresin, la traccin y la flexin El tiempo de aplicacin de las tensiones, as como la repeticin de las solicitaciones aumentan las deformaciones. Hay que definir entonces los valores de deformacin y de recuperacin sabiendo que cada material posee propiedades viscoelsticas distintas.
Cuadro II. Distintos tipos de deformaciones aplicadas a las estructuras del aparato locomotor.
Pares de fuerza
Deformaciones ()
1 =
2 = 3 =
E E
g=
=d
MF
=r
MT
Io
E = mdulo de Young, coeficiente de Poisson = mdulo de Coulomb T = esfuerzo cortante MF = par de flexin I = momento de inercia de flexin d = r = distancia a la lnea neutra MT = par de torsin Io = momento de inercia polar de la seccin
Fenmenos vibratorios
En la medida de lo posible, un buen mtodo pasivo debe llevar a las tcnicas activas. La asistencia vibratoria representa un excelente instrumento pasivo de reeducacin, cuya originalidad consiste en que acta sobre los elementos activos de la articulacin (msculos y sistema neuromotor). Gracias al impulso de Neiger y Roll [19, 21, 22] esta tcnica se aplica desde hace veinte aos a la reeducacin
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ortopdica. Se le reconocen efectos sensoriales, perceptivos y motores. Los efectos sensoriales se observan esencialmente a nivel de las terminaciones primitivas de los haces neuromusculares (los receptores ms sensibles). Son importantes a nivel tendinoso cuando las vibraciones se ejercen perpendicularmente a las fibras con una amplitud de 0,2 a 0,5 mm. Se observa entonces que la mayora de las terminaciones primitivas del haz muscular solicitado (fibras 1A) reacciona. El inters consiste en recrear aferencias sensitivas similares a las producidas durante las actividades motoras dinmicas y mantener las funciones sensitivomotoras tambin durante una inmovilizacin. Se espera que una articulacin, as estimulada, ofrezca una mejor capacidad de recuperacin. Pueden solicitarse otros receptores (Golgi o los receptores auriculares) pero su respuesta es poco significativa. Los efectos perceptivos son una etapa complementaria. Aportan la percepcin del movimiento cuando la articulacin de que se trata permanece inmvil. La asistencia vibratoria estimula el alargamiento del msculo. As pues, la asistencia vibratoria aplicada al tendn del bceps braquial provoca una percepcin de movimiento hacia la extensin del codo. En las modalidades tcnicas se ver que los efectos pueden modificarse (control visual, estiramiento manual asociado, posicin del segmento). La asistencia vibratoria acta como un medio propioceptivo en el control del movimiento en estrecha colaboracin con las funciones motoras y las funciones superiores. El efecto motor es el tercer efecto importante. Completa los precedentes favoreciendo la actividad motora sobre el msculo antagonista del msculo vibrado. Una vibracin aplicada sobre el bceps braquial favorece la contraccin del trceps braquial; esta actividad es inhibida cuando el enfermo mira al segmento de su miembro (se observa entonces
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que la vibracin provoca una activacin del msculo estimulado). Hay estudios [19] que han demostrado que la asistencia vibratoria aporta una ayuda significativa en la recuperacin de la movilidad. Limita el dficit que se observa tras el retiro de una inmovilizacin con yeso y acelera la recuperacin. La asistencia vibratoria se manifiesta como una tcnica interesante interviniendo sobre los trastornos mecnicos y neuromusculares, tanto a ttulo preventivo como curativo.
que asociar los movimientos mayores con los menores y muchas veces, con esta tcnica, el terapeuta puede esperar recuperar una cinemtica normal en el mejor plazo (fig. 5). Movilizaciones auto-pasivas Estas tcnicas estn en el lmite de los mtodos pasivos y los mtodos activos. Lo que garantiza el movimiento es la accin de otros segmentos del paciente. Pueden considerarse numerosos sistemas, pero slo se mencionarn algunos: los gestos manuales son valiosos para la reeducacin de la mueca y los dedos; muchas veces es necesaria la utilizacin de un bastn de reeducacin para recuperar los ltimos grados de movilidad del hombro, tanto en abduccin como en flexin o en rotacin externa (bastn detrs de la cabeza) e interna (bastn detrs de la espalda). Los efectos de estas tcnicas son variables segn los pacientes y sus motivaciones y aseguran un complemento a las otras tcnicas de movilizacin. Pueden realizarse fuera de las sesiones de reeducacin pero es deseable garantizar un aprendizaje previo. Las compensaciones son frecuentes y disminuyen los efectos esperados.
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movilizacin auto-pasiva mediante el miembro opuesto (fig. 7); movilizacin auto-pasiva mediante un segmento del mismo miembro. Estos montajes son tiles y necesitan pocos aparatos. Hay que estar muy atento durante la instalacin (lugar de las poleas) y tener presente que otro segmento corporal debe realizar un esfuerzo importante para movilizar el segmento patolgico. La aplicacin de sistemas de poleas (aparejos) es interesante porque permite dividir el efecto de la carga. Suspensiones en tratamiento con poleas Se utilizan para suprimir la accin de la gravedad sobre uno o varios segmentos de miembro. El lugar de la primera polea determina el tipo de suspensin. Suspensiones pendulares El punto de anclaje se encuentra en la vertical de la extremidad distal. El movimiento realizado es pendular. Puede descentrarse la suspensin hacia fuera o hacia dentro para solicitar los msculos situados del lado opuesto a la suspensin. Puede tambin descentrarse la suspensin: el enganche se sita entonces en el eje del miembro pero ms all de su extremidad distal. Esta suspensin acompaa una traccin axial a la suspensin pero disminuye mucho la amplitud del movimiento. Suspensiones axiales El punto de anclaje se sita en la vertical de la articulacin movilizada. El movimiento se realiza en un plano perpendicular al cable. Este tipo de montaje determina una fuerza de suspensin eficaz y una fuerza de compresin articular. Se puede desplazar lateralmente el punto de anclaje y el plano del movimiento es entonces oblicuo y perpendicular al cable de suspensin: la suspensin se llama lateral. Ayuda a la primera mitad del movimiento y resiste en la segunda mitad por la accin de la gravedad que es modulada. Finalmente, el punto de anclaje puede encontrarse desplazado ms cerca de la articulacin proximal: la suspensin es entonces proximal y el movimiento pendular, de concavidad inferior (este montaje se emplea bastante poco en la prctica habitual). Observacin: el terapeuta debe respetar las reglas de relajacin y de instalacin ya mencionadas. La utilizacin de muelles aporta muchas veces una comodidad y una relajacin suplementarias. Aparatos de mecanoterapia Vivieron su edad de oro en los aos 50 y han contribuido ampliamente a desvalorizar los mtodos instrumentales pasivos. Estos aparatos ya no se emplean debido a su carc-
Instrumentales
Vaivn en poleoterapia La utilizacin del circuito cable-peso-polea es interesante porque permite emplear numerosas variantes. Se citan algunos ejemplos: movilizacin auto-pasiva por intermedio de otro miembro (fig. 6);
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rato (y de los mtodos pasivos en general); su utilizacin debe conducir rpidamente a los mtodos activos. A pesar de sus ltimas mejoras, los sistemas motorizados no pueden reproducir una cinemtica articular normal. Los parmetros tridimensionales de la cinesiologa no se restablecen. El ejemplo ms demostrativo es el aparato de hombro, que puede reproducir una abduccin de hombro pero que no puede realizar correctamente los movimientos de rotacin externa del hmero (sin hablar de los movimientos escapulotorcicos, que son esenciales en la orientacin de la cavidad glenoidea).
8 Frula motorizada de la rodilla.
Los aparatos son caros y slo permiten la reeducacin de una articulacin. La utilizacin excesiva de estos aparatos es el ltimo inconveniente y no es atribuible al kinesilogo cuidadoso. La facilidad tcnica no debe terminar en un abuso de estas tcnicas. Su empleo por personas no calificadas sera peligroso para el enfermo y para el conjunto de la profesin. Modalidades tcnicas Estos sistemas motorizados fueron concebidos inicialmente para la movilizacin de la rodilla; la mayora de los fabricantes comercializan aparatos para el hombro, el codo e incluso la mueca y la mano. Instalacin del paciente Es un elemento clave. Hay que obtener la comodidad del enfermo, garantizando al mismo tiempo gestos firmes y exactos para hacer coincidir las referencias morfolgicas con los centros de rotacin del aparato. Los reglajes se efectan fcilmente alineando la longitud de los segmentos sobre los soportes del aparato. La sujecin del enfermo se deja a la apreciacin del kinesilogo: el paciente se relaja ms cuando no se siente prisionero del aparato. El kinesilogo puede sugerir movimientos adicionales de la articulacin. De este modo, el paciente realizar movimientos de rotacin interna de la tibia durante la movilizacin de la rodilla en flexin, mientras que acompaa el movimiento del aparato. Duracin de la sesin Es variable. El aprendizaje preoperatorio es interesante en las intervenciones programadas. En el caso contrario (postoperatorio inmediato), el paciente debe familiarizarse con el aparato y entonces es preferible realizar sesiones cortas (5 a 10 minutos) repetidas varias veces en el da (3 a 4 veces) despus de retirar el apsito compresivo. La duracin se aumenta progresivamente: es variable segn la intervencin y se escalonar entre 30 minutos para las intervenciones clsicas (ligamentoplastia o prtesis) y varias horas para ciertas intervenciones (liberadora de Judet) que pueden transformarse as en verdaderas posturas instrumentales. El campo principal de aplicacin de los montajes motorizados es la ciruga ortopdica. Desde hace algunos aos se ven abrirse otros horizontes como la movilizacin precoz del hombro despus de una intervencin quirrgica [11], mastectoma o ciruga torcica. Los resultados son todava demasiado discordantes para tener una idea fiable de estas utilizaciones. Asistencia vibratoria [19, 21, 22, 27] Como se ha dicho anteriormente, la asistencia vibratoria representa un medio para facilitar la recuperacin de la movilidad articular y la adquisicin de mejores movimientos. Constituye un complemento y no tiene la pretensin de recuperar, por s sola, la funcin articular. Su objetivo funpgina 7
ter estereotipado, a veces agresivo y voluminoso, as como a su incapacidad para restablecer una fisiologa articular correcta. Como recuerdo pueden citarse, sin embargo, los aparatos de mueca y de tobillo. Sistemas (frulas) motorizados Han alcanzado un desarrollo considerable en estos ltimos 15 aos. Derivados de los progresos tecnolgicos de la simulacin, estos aparatos reproducen tan fielmente como es posible la cinemtica de las principales articulaciones. Su fiabilidad y su facilidad de utilizacin hacen de ellos actualmente una tcnica reeducadora de eleccin (fig. 8). Ventajas La velocidad de movilizacin es regulable. Los principales aparatos ofrecen varias velocidades. La utilizacin de una velocidad lenta permite disminuir los fenmenos de defensa del paciente. Vidal [24] ha demostrado que hay una respuesta de defensa del cudriceps con motivo de la movilizacin manual pasiva de la rodilla en flexin. Por el contrario, no produce respuesta elctrica del cudriceps cuando esta movilizacin se realiza mediante un sistema motorizado (regulado a una velocidad muy lenta y constante). La movilizacin se realiza a velocidad constante y permite a las distintas estructuras adaptarse a las tensiones provocadas por el aparato. Tambin permite al paciente relajarse puesto que no puede sufrir sacudidas durante la movilizacin. La amplitud de movilizacin est regulada previamente y se sita en el lmite de tensin aceptado por el paciente. En esta situacin se ganan poco a poco grados de movilidad. La regulacin de la horquilla angular debe adaptarse a las exigencias de la patologa y de su tratamiento. Por ejemplo, en el caso de una ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior de la rodilla, hay que limitar la extensin a menos de 20 grados para no someter a tensin la plastia durante todo el perodo de consolidacin. Es posible la repeticin de la movilizacin. Mantiene los beneficios obtenidos y ofrece perodos de movilizacin sin la presencia del terapeuta. La posibilidad de detener el aparato en cualquier momento es un elemento de seguridad para el paciente. Inconvenientes Para algunos, la falta de control del kinesilogo es un riesgo. Puede acentuar las reacciones de defensa. Hay que estar presente durante las primeras sesiones y explicar al enfermo el manejo del aparato. Otros individuos depositan plenamente su confianza en el aparato. El hecho de fijar los objetivos angulares, la velocidad y el tiempo de movilizacin los tranquiliza. Hay que respetar esta concepcin cartesiana. A veces se observa una cierta dependencia frente al apa-
damental es reactivar los arcos sensitivomotores que estn afectados por la inmovilizacin. Los aparatos que permiten la aplicacin de esta tcnica deben respetar un cierto nmero de parmetros: frecuencia de unos 70 Hz; amplitud vibratoria de 0,2 a 0,5 mm. El terapeuta debe respetar tambin ciertas modalidades prcticas: aplicacin perpendicular al tendn; aplicacin manual; presin de aplicacin de unos 500 g. La duracin de la aplicacin es variable. Se mantiene todo el tiempo de la percepcin cinestsica (15 a 20 segundos). Cada aplicacin va seguida de un tiempo de reposo que puede ser el momento de movilizaciones pasivas en el sentido opuesto a la fisiologa del grupo vibrado. Cada sesin dura de 10 a 15 minutos y puede localizarse en otros tendones (los agonistas, pero tambin los antagonistas). Durante el programa de reeducacin, la asistencia vibratoria adquiere una importancia variable. Es deseable que ocupe un lugar importante desde la interrupcin de la inmovilizacin para transformarse progresivamente en una tcnica de segundo orden y dejar la prioridad a los mtodos clsicos. Observaciones: el efecto sensitivomotor aumenta cuando, a la asistencia vibratoria, se asocia un estiramiento pasivo del msculo vibrado. Roll y Neiger demostraron que para una estimulacin dada, el efecto era distinto segn la posicin de la extremidad libre (cadena abierta o cerrada) y la calidad del control visual. Indudablemente, para dominar los efectos de este mtodo quedan por establecer otros parmetros.
obtener sus elementos nutritivos en el interior mismo de la articulacin. La sinovial es la que aporta los elementos necesarios para su metabolismo; la inhibicin sinovial se realiza merced a un gradiente de presin interna (alternancia compresin-descompresin). Los movimientos hdricos son posibles gracias a la existencia de poros (de 100 a 200 ) entre las molculas de proteoglicanos; la carga electronegativa de los glucosaminoglicanos aumenta estas transferencias. Facilita el movimiento la nutricin del cartlago? Cuando la articulacin est inmovilizada, las dos superficies articulares estn en contacto, lo que representa una fuente de rozamiento y de adherencia (invasin celulograsa). Por el contrario, desde el comienzo del movimiento, un comportamiento hidrodinmico provoca la presencia de una capa lquida entre las dos superficies articulares. Permite, por una parte, disminuir las tensiones de cizallamiento (relacionadas con el roce) y, por otra, garantizar la induccin trfica del cartlago. Adems, la velocidad de movilizacin modifica las propiedades viscoelsticas de la sinovial y modula el aporte nutritivo (la velocidad de movilizacin disminuye la viscosidad del lquido). Por ello, la asociacin de movilizacin y compresin facilita la lubrificacin hidrodinmica. Cuando el kinesilogo busca un mejor trofismo del cartlago, debe: alternar compresin breve y descompresin: imponer inicialmente una compresin moderada; buscar las posiciones en las que las superficies articulares sean ms congruentes (superficies mximas de contacto) y en las que las presiones intraarticulares sean mximas. Estas dos situaciones se encuentran cuando la articulacin est en posicin cerrada de McConaill [14]. Sobre los elementos capsuloligamentosos [2, 8, 18, 20] Estas estructuras tienen un papel triple: cerrar y proteger las superficies articulares; determinar la cinemtica articular (rotacin y deslizamiento) por la puesta en tensin; informar a los centros nerviosos del paciente sobre la angulacin y la velocidad del movimiento (papel neuromotor). Formadas esencialmente por agua (60 a 80 % del peso total) y por colgeno (80 % del peso en seco), las estructuras capsuloligamentosas son inextensibles. La fraccin de fibras elsticas es muy pequea y garantiza el regreso de las fibras de colgeno desde una posicin de tensin hacia otra de reposo. Una vez que las fibras estn orientadas sobre su lnea de tensin, son inextensibles y se oponen a las solicitaciones en traccin. Por otra parte, los ligamentos poseen propiedades viscoelsticas (comportamiento variable en funcin del tiempo y de la velocidad de tensin): cuando la velocidad aumenta, la rigidez del ligamento aumenta igualmente (riesgo de rotura ligamentosa). Del mismo modo, cuando la velocidad disminuye, la rigidez ligamentosa disminuye tambin (riesgo de arrancamiento seo). Debido a la vehiculacin de impulsos sensitivos, las tcnicas de movilizacin son fundamentales para mantener las caractersticas mecnicas. Hay que conservar: la resistencia mecnica del ligamento: la ausencia de solicitacin en traccin hace ms frgiles las estructuras ligamentosas. Una inmovilizacin de 8 semanas provoca una disminucin del 39 % de la resistencia del ligamento y los valores normales slo se recuperan al cabo de varios meses (quizs, incluso, nunca); el mantenimiento de los planos de deslizamiento: cada estructura debe permanecer autnoma y no debe ni interferir ni depender de su vecina. La existencia de aponeuro-
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sis, fascia y bolsa de deslizamiento es prueba de ello. Se neutralizan parcialmente por la inflamacin y el edema, que representan un obstculo importante para la recuperacin: aumentan las presiones de los distintos lquidos y exacerban los dolores del enfermo. La reabsorcin del edema (por el drenaje linftico manual, el declive y la contencin) debe ser una prioridad: cuando el edema desaparece, la movilidad aumenta. Sobre el msculo Contrariamente a los elementos ya estudiados, el msculo es muy extensible (el tendn no lo es). Tardieu [23] demostr que esta propiedad depende del nmero de sarcmeros en serie y que la inmovilizacin provoca su disminucin. Las tcnicas de movilizacin tratan de mantener esta capacidad y procuran mantener los planos de deslizamiento entre los distintos grupos musculares. La movilizacin rpida estimula la contraccin de los msculos protectores del movimiento inducido (por excitacin de los receptores intramusculares). Este fenmeno se amplifica si la movilizacin se realiza en posicin de estiramiento (stretch reflex). El kinesilogo deber elegir la velocidad adecuada para estimular la respuesta muscular (afectacin nerviosa perifrica, depresin muscular, reeducacin propioceptiva, etc.) o bien combatirla (espasticidad). Sobre la piel Es el elemento ms deformable y su afectacin raramente es responsable de una limitacin de la movilidad. No obstante, la existencia de bridas retrctiles (secuelas de quemaduras) o de cicatrices muy adherentes justifica por s sola la prctica de movilizaciones. Acciones sobre las grandes funciones [6] Muy conocidas, muestran muy bien que el movimiento es necesario. La accin dominante se sita a nivel circulatorio. La accin de la gravedad dificulta el retorno venoso de los miembros inferiores. Los principales troncos venosos se sitan en la proximidad de las difisis, lo que ilustra la funcin de proteccin de los elementos seos. Pero esta posicin tiene una justificacin mecnica: cada contraccin o estiramiento muscular provoca una compresin de las venas contra el hueso y propulsa su contenido hacia el corazn. La movilizacin de la articulacin tibiotarsiana en dorsiflexin (flexin dorsal) permite evitar los fenmenos de estasis causantes de flebitis facilitando la dinmica de las venas tibiales y safenas.
nes sobre el desarrollo del movimiento. Ajustarn entonces las acciones musculares a fin de: asegurar un movimiento adaptado (fuerza y velocidad); permitir acciones musculares coordinadas (cadenas musculares cinticas y de fijacin); aliviar los distintos elementos solicitados (papel del TFL sobre las tensiones en flexin a nivel del tercio superior del fmur, en fase de apoyo sobre un pie).
Efectos psicolgicos
La nocin de movimiento muchas veces es sinnimo de recuperacin; aunque este comportamiento debe estimularse en la mayora de los enfermos, conviene ser prudente con los enfermos que no pueden moverse activamente (por ejemplo, a causa de una afectacin nerviosa). Entonces hay que explicar los objetivos y las ventajas de estas tcnicas. Esta precaucin es especialmente importante cuando la afectacin es definitiva (tanto en el adulto como en el nio).
Efectos neuromotores
De hecho, todas las estructuras ya mencionadas participan en la informacin de los centros nerviosos: el hueso transmite poca informacin aparte de los receptores de compresin; el cartlago informa sobre los gradientes de compresin gracias a sus receptores subcondrales; los elementos capsuloligamentosos son muy importantes: informan sobre la tensin y la posicin articulares; el tendn y el msculo informan sobre la tensin muscular y el grado y velocidad de estiramiento; la piel aprecia su propia tensin e indica los eventuales contactos. Todos estos parmetros estn integrados a nivel de los centros nerviosos, que reciben permanentemente informacio-
ser siempre capaz de adaptarse al comportamiento del paciente durante la duracin de la aplicacin (neutralizacin). Posturas [6] Aunque ancestrales, siguen siendo de primera importancia. Producen la entrada en tensin progresiva de los elementos periarticulares. Son posibles dos situaciones: la primera consiste en solicitar selectivamente los elementos capsuloligamentosos. Para obtenerlo, las estructuras musculotendinosas se colocan en posicin corta. La segunda situacin consiste en producir un estiramiento muscular, principalmente de los msculos poliarticulares (para un estiramiento de los msculos isquiotibiales es necesario flexionar la cadera y extender la rodilla). Posturas manuales Son interesantes porque no necesitan ningn aparato especial. Pueden asociarse a la masoterapia y a las tcnicas de movilizacin pasiva. Sin embargo, la dificultad en mantener un tiempo suficiente la postura no permite obtener todos los efectos esperados: se habla de mantenimientos posturales. Posturas instrumentales Su ventaja principal es poder mantener el segmento todo el tiempo que el terapeuta juzgue necesario. Su instalacin larga y a veces molesta, su carcter agresivo, son otros tantos elementos disuasivos. Se practican sobre todo en dos disciplinas: la neurologa, cada vez que un desequilibrio muscular amenaza con desestabilizar la articulacin. Se hacen a ttulo preventivo o paliativo (postura del tobillo en flexin dorsal en caso de afectacin del citico poplteo externo, por ejemplo) (figura 9). La ortopedia infantil representa el segundo territorio cuando un desequilibrio amenaza la articulacin en evolucin (postura en inclinacin contralateral del lado cncavo en el caso de una escoliosis neurolgica por pelvis oblicua). Las afecciones neuroortopdicas son los ejemplos de eleccin (miopata, parlisis cerebral (PC), espina bfida, etc.). Si la postura quiere ser eficaz debe anular todas las fuentes de compensacin. La posicin del paciente debe ser confortable y poder neutralizar algn posible ardid (muchas veces, el decbito supino o prono es preferible al lateral). La fijacin de otros segmentos tiene lugar, la mayora de las veces, mediante correas (u otros accesorios), que sern lo bastante anchas para garantizar una sujecin firme y agradable. Tracciones Suelen descargar las superficies articulares de las tensiones en compresin o bien ponen en tensin los elementos periarticulares. La accin de la gravedad (articulaciones de los miembros inferiores y de la columna vertebral) y las acciones musculares (contracturas) provocan un exceso de compresin articular. El objetivo principal es, entonces, antilgico. Un segundo objetivo puede ser poner en tensin los elementos capsuloligamentosos. Ms adelante se tratarn las distintas modalidades prcticas. Para alcanzar sus fines, el kinesilogo puede utilizar tracciones manuales o instrumentales, continuas o intermitentes. Parmetros Conocimiento del enfermo Incluso si la traccin procede de una prescripcin mdica, el kinesilogo debe realizar una valoracin que incluya el conocimiento de la patologa, los antecedentes del enfermo y el anlisis preciso de los dolores. El estudio de las movilidades mayores y menores lo completa. Todos estos elementos permiten definir el tipo de traccin, su direccin, su intensidad
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y su duracin. Esta valoracin debe repetirse durante las sesiones, a fin de adaptar los parmetros de la traccin. Posicin del paciente Vara segn la articulacin afectada. Hay que dar preferencia a la posicin de decbito supino, que permite una mejor relajacin del sujeto. Por otra parte, Deets [4] demostr que los resultados de las tracciones cervicales son mejores en decbito supino que en posicin sentada. Posicin del segmento a tratar Es distinta, segn el objetivo que se busca: si se trata de lograr la descompresin a nivel de las superficies cartilaginosas, hay que distender los elementos periarticulares; por el contrario, si se trata de efectuar una traccin electiva de los elementos capsuloligamentosos, conviene ponerlos previamente en tensin. Instalacin La traccin debe ser confortable. Dada la intensidad, a veces importante, de la traccin y su duracin, hay que utilizar sistemas de fijacin suficientemente anchos que pueden servir para unir el enfermo a la traccin o bien para neutralizar las compensaciones. Aplicaciones Aunque las tracciones manuales son interesantes no cuentan con el fervor de la mayora de los profesionales. Si es cierto que es muy difcil y fatigoso mantener una traccin ms de unos 30 segundos, hay que reconocer a las tracciones manuales su capacidad de adaptacin absolutamente notable. Es ms fcil para un paciente entregar una regin frgil a las manos del terapeuta, que sabr darle una comodidad a medida y/o una tensin que no sobrepasar su umbral doloroso. Adems, las tracciones manuales permiten asociar maniobras de movilizacin. Por lo que respecta a las tracciones instrumentales, pueden utilizarse dos grandes sistemas: los circuitos de cable-pesopoleas y los aparatos electromecnicos. Permiten aplicar tracciones continuas (intensidad constante) o intermitentes (intensidad variable). A nivel cervical [26] (figura 10) Esta tcnica se propuso desde hace mucho tiempo. Estudios complementarios [9, 10] han demostrado la posibilidad de actuar sobre las estructuras discales y apofisarias y desde entonces las tracciones cervicales no han dejado de desarrollarse. Teniendo en cuenta las cargas propuestas y la fragilidad de esta regin, es necesario cumplir reglas estrictas. El decbito supino es la mejor posicin. Hay que asegurar una ligera anteflexin de la columna cervical de unos 35. La traccin cervical es eficaz principalmente sobre la columna cervical media e inferior. No obstante, se puede modificar el plano solicitado variando el grado de flexin de la columna cervical (cuanto ms se flexiona ms se aplica la traccin sobre la columna cervical inferior).
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- La intensidad debe ser suficiente sin provocar una contraccin refleja de defensa de los msculos posteriores. La instalacin debe ser progresiva para obtener una adaptacin de las estructuras periarticulares. Cualquier valor superior o igual a los 18 kg provoca una contraccin de defensa y debe proscribirse. La eficacia es mxima para valores comprendidos entre 8 y 15 kg [3]; 8 kg representan la carga mnima para obtener un efecto sobre los agujeros de conjugacin y constituyen un valor de base razonable. Cuando la traccin se efecta en posicin sentada hay que aadir 4 kg (peso de la cabeza) a estos valores. La duracin de la traccin es relativamente corta en las primeras aplicaciones (8 a 10 minutos) para alcanzar los 20 a 25 minutos hacia la 10 sesin. De hecho, la intensidad de la carga y la duracin de la aplicacin aumentan con las sesiones (8 kg durante 8 minutos en la primera sesin, 15 kg durante 20 minutos en la dcima sesin). Para que la traccin siga siendo antilgica hay que aumentar muy progresivamente la carga y el tiempo de aplicacin. Cualquier recrudecimiento doloroso obliga a la adaptacin o a la suspensin de la tcnica. Los resultados de las tracciones cervicales generalmente son buenos y el paciente se alivia ms o menos rpidamente y de forma ms o menos duradera. Para conseguir una rehabilitacin precoz deben acompaarse de las tcnicas antilgicas clsicas (masaje, fisioterapia), musculares (extensin axial activa) y propioceptivas. Observacin: No es raro observar dolores yatrognicos a nivel de las articulaciones temporomaxilares, debidas al collarn de traccin. En este caso, hay que adaptar el sistema de traccin a fin de descargar esa zona. A nivel de la cadera [1] La cadera es el ejemplo mismo de la articulacin en sobrecarga. La accin de la gravedad, el apoyo sobre un pie y la potencia muscular conjugan sus efectos para poner en peligro las estructuras cartilaginosas. No queda ms que la fase oscilante de la marcha para permitirle recuperarse de las tensiones sufridas y prepararse a afrontar las de la fase de soporte siguiente. En este contexto conflictivo, la cadera responde bien a las tcnicas de traccin. Se conocen bien los dos tipos de cadera reumtica: la cadera de tipo expulsivo en la que la traccin se efecta en el eje de la difisis femoral y la cadera de tipo protrusivo, en la que la traccin se aplica en el eje del cuello femoral. Modalidades prcticas La traccin se aplica a nivel del fmur, ya que el enganche a nivel del tobillo presenta dos inconvenientes importantes. El primero es interponer la rodilla, que raramente est libre de toda lesin. El segundo es utilizar una parte importante de la fuerza de traccin sobre la articulacin de la rodilla
Colocacin de una contencin elstica del mediopi por un trastorno menor en un lactante.
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aplicando el resto a la cadera (lo que puede hacer pensar en el dudoso inters de tal tcnica). La traccin puede entonces ser continua (circuito cablepeso-polea) o intermitente (electromecnica). El valor de traccin se sita entre 10 y 25 kg. Observacin: los sistemas electromecnicos se utilizan cada vez ms, tanto en las posturas como en las tracciones. Permiten modular su intensidad, facilitar la relajacin y reducir al mnimo los fenmenos de defensa del paciente. Los fabricantes ofrecen aparatos ms o menos complejos, pero lamentablemente, en la mayora de los casos, no permiten ajustar el valor mximo y mnimo de la traccin. La utilizacin de un dinammetro entre la mquina y el paciente permite superar esta carencia.
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Inmovilizacin de correccin
A veces es necesario completar o sustituir los mtodos ya descritos por medios ms apremiantes. Pueden distinguirse dos grupos. Contenciones elsticas Son bien conocidas en el terreno de la traumatologa deportiva para paliar o evitar las insuficiencias ligamentosas (esguinces, luxaciones) y no se insistir en sus modalidades y efectos, que se tratan en otra parte de esta obra. En ortopedia infantil se utilizan con frecuencia las contenciones elsticas para completar las movilizaciones pasivas. Un ejemplo es el metatarso varo del lactante. El kinesilogo debe inmovilizar el pie en posicin de mxima correccin (mediante una contencin elstica adhesiva) entre las sesiones de reeducacin a fin de conservar los beneficios obtenidos (fig. 11). La accin se desarrolla a nivel de las partes blandas (capsuloligamentosas y musculares) a fin de permitir el equilibrio muscular y el crecimiento correcto de las estructuras cartilaginosas. La contencin es igualmente fundamental para completar el drenaje linftico manual. Los riesgos cutneos yatrgenos representan la complicacin ms frecuente y precisan la suspensin temporal de la tcnica (lo que puede ser perjudicial). Contenciones rgidas Se consideran en afecciones ms graves en las que el tratamiento teraputico se prolonga durante varias semanas, meses o aos. En los trastornos menores del pie del lactante son interesantes los aparatos ligeros (fig. 12). Lamentablemente, se utiliza a menudo en afecciones ms graves, bien a ttulo preventivo (frulas posteriores de tobillo o de rodilla en el paciente en cama) o bien a ttulo paliativo (asiento moldeado para el enfermo mioptico, frula de abduccin en la luxacin congnita de la cadera) (fig. 13). Las complicaciones morfolgicas, estticas, respiratorias y psicolgicas de estos aparatos son importantes. Hay casos en los que tales medios constituyen una comodidad o un imperativo (mantenimiento de la posicin sentada en el mioptico o el PC) para conservar una cierta capacidad respiratoria y funcional.
ampliamente asegurado en la mano por la contraccin muscular y la movilizacin. La colocacin de frulas constituye un instrumento precioso, pero su indicacin y sus modalidades prcticas deben sopesarse cuidadosamente. Los montajes con objetivo antilgico se confeccionan, si es posible, en posicin de funcin (fig. 14) o en posicin indolora. En el caso de afectacin tendinosa, la ortesis debe poner las lesiones en posicin corta para favorecer su cicatrizacin; puede ser tambin completada mediante sistemas elsticos de reajuste. Este tipo de aparato debe ser temporal (el tiempo de la fase dolorosa). La utilizacin prolongada puede poner en peligro el futuro funcional de la regin inmovilizada, facilitando el dficit muscular y articular. La utilizacin prolongada puede ampliar los riesgos de algoneurodistrofia. Esta ortesis debe ser confortable y ligera para garantizar su uso y la ausencia de lesiones cutneas a la altura de las zonas de apoyo. El empleo de materiales termoplsticos asegura hoy da una inmovilizacin rigurosa con un confort ptimo. Efectos del reposo articular El reposo es beneficioso para el conjunto de las estructuras articulares. El hueso y el cartlago ya no sufren tensiones en compresin (apoyo, contraccin muscular, etc.), en traccin (a nivel de las inserciones capsuloligamentosas) o en cizallamiento (por el hecho de la inmovilidad). Los elementos capsuloligamentosos y musculotendinosos estn en reposo en una situacin de tensin equilibrada. Se encuentran protegidos de todo exceso que pudiera provocar su rotura. Los efectos psicolgicos son seguros: la ortesis, asociada al tratamiento mdico, disminuye los dolores y permite al paciente recuperar un sueo reparador y realizar una cierta actividad. Todos estos factores mejoran el estado psquico y reducen el proceso de ansiedad. Para estos enfermos, la ortesis constituye un aliado que les permite (y les permitir) soportar mejor el dolor.
Indicaciones y contraindicaciones
Sea cual fuere la tcnica pasiva, la exploracin completa es el requisito previo indispensable. Permitir al terapeuta conocer al paciente y su potencial actual (articular, muscular, etc.) y adoptar el mtodo ms eficaz para obtener un resultado duradero. El campo de aplicacin de las tcnicas pasivas de reeducacin es muy amplio y no es competitivo sino complementario de las tcnicas activas. Permiten asegurar el mantenimiento o la recuperacin de las amplitudes articulares cuando las tcnicas activas son difciles, peligrosas (perodos postoperatorios, secciones o suturas musculares, etc.) o imposibles (coma, parlisis, fatiga excesiva, etc.). Siguen siendo un excelente medio para mantener las movilidades adquiridas mediante un acto quirrgico. Los mtodos pasivos raramente estn contraindicados cuando son meditados y efectuados correctamente. Estas contraindicaciones muchas veces son relativas y dependen del estado especfico del paciente. Cualquier maniobra forzada y dolorosa, cualquier inestabilidad de un foco de fractura, cualquier articulacin hiperlgica, cualquier lesin de las partes blandas (cicatriz, quemadura, sutura tendinosa, etc.) contraindican los mtodos pasivos de movilizacin pero pueden ser excelentes indicaciones de tcnicas pasivas de inmovilizacin. No se tratan voluntariamente las tcnicas de manipulacin o de osteopata. No son de la competencia de los autores de
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este artculo y son objeto todava de varias polmicas. Se han encontrado tambin problemas con las tcnicas pasivas y han sido necesarios varios aos para rehabilitarlas. El masajista-kinesilogo es, y debe seguir siendo, un auxiliar mdico. Debe concebir su papel al lado del mdico para asegurar juntos una mejor rehabilitacin funcional de los pacientes. * **
Los mtodos pasivos de reeducacin son eficaces. La exploracin previa del paciente, el respeto de la fisiologa articular y el control del dolor son las bases de su utilizacin que permitirn al kinesilogo obtener resultados satisfactorios. Las tcnicas pasivas deben completarse, en la medida de lo posible, con los mtodos activos, que asegurarn al enfermo una
buena cintica articular y permitirn una rehabilitacin funcional ptima. Son tcnicas complementarias y es este aspecto que el terapeuta debe saber considerar.
Se agradece al director y a los profesores de la Escuela de Masokinesiterapia de Vichy por su ayuda y al Centro de Reeducacin Infantil de Romagnat por su contribucin a la iconografa.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BRIDON F. Mthodes passives de rducation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonctionnelle, 26-070-A-10, 1994, 12 p.
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