Autoras: D M Angustias Herrero Alarcn, D Rosa M Piriz Campos Y D Amelia Diaz Santos Dueas y D Rosa M Piriz Campos.

Profesoras tirtulares de Enfermera MdicoQuirrgica. Universidad de Castilla La Mancha.

HERIDAS Y CONTUSIONES

Introduccin. Las lesiones producidas por los agentes mecnicos, fsicos o qumicos, son englobadas bajo la denominacin de traumatismos, constituyendo uno de los captulos mas importantes de la patologa quirrgica y de los primeros auxilios. La interaccin de los agentes mecnicos o fsicos con el organismo humano si supera la resistencia de los tejidos sobre los que acta, va a dar lugar a dos tipos de lesiones: Contusiones o traumatismos cerrados y heridas o traumatismos abiertos (cuadro n 1). La diferencia entre estos dos tipos de traumatismo es la existencia o no de solucin de continuidad en la piel. El grado de estas lesiones depende de la intensidad de agresin del agente traumtico, su naturaleza y forma y tambin de la resistencia de los tejidos afectados as como la zona del organismo.

TRAUMATISMOS PRODUCIDOS POR AGENTES MECNICOS (Se dividen en dos tipos de lesiones) CONTUSIONES HERIDAS (Traumatismos cerrados) (traumatismos abiertos) No hay solucin de continuidad en la Existe una solucin de continuidad en piel. la piel. Inicialmente no existe riesgo de Se abre una puerta de entrada a los infeccin. grmenes. Las lesiones son subcutneas. (cuadro n 1)

Fisiopatologa. En las contusiones, la piel permanece ntegra, gracias a su elasticidad y las lesiones producidas son subcutneas. Resultan de la accin mecnica (impacto de un cuerpo violentamente, presin, traccin, cizallamiento) ejercida sobre el organismo por objetos planos o romos, sin relieve o aristas, es decir, sin capacidad de penetracin. El agente mecnico al actuar sobre la superficie del cuerpo puede hacerlo en una direccin perpendicular, (actuando por presin) en direccin oblicua (actuando por traccin). En ambos casos, la piel, gracias a su elasticidad y almohadillado del tejido celular subcutneo, puede soportar el traumatismo sin solucin de continuidad, mientras que la diferencia de resistencia de otros tejidos internos hace que se lesionen. Al no existir lesin abierta, inicialmente no existe riesgo de infeccin si bien hay que tener en cuenta que el hecho de ser un traumatismo cerrado no implica que no puedan haberse daado estructuras internas importantes. En la zona contundida aparecen los signos clsicos de inflamacin (dolor, calos, rubor o eritema y tumor o edema) debidos a la liberacin de sustancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar o incluso a la rotura de pequeos capilares si el traumatismo tiene cierta intensidad. Las heridas son aquellas lesiones traumticas en las que existe una solucin de continuidad en la piel con lo que se abre una puerta de entrada a los grmenes. En general las heridas son producidas por agentes traumticos que actan de fuera a dentro, sobre la superficie pero en ocasiones, las lesiones se producen de dentro a fuera, ocasionada por un borde cortante seo tal como el arco superciliar (caracterstico de los boxeadores) o el borde anterior de la tibia. Tambien ocurre en algunas fracturas, en las que el fragmento cortante del hueso, abre los tejidos desde el foco de la fractura hasta la piel.

Valoracin de enfermera. Contusiones: Desde el punto de vista clnico, en la valoracin de las zonas contundidas, la aparicin de dolor y tumefaccin local son manifestaciones comunes a toda contusin y guardan relacin directa con la intensidad de la accin traumtica. Es, sin embargo, la valoracin de otros signos y sntomas aadidos, en dependencia con su gravedad y en orden creciente, lo que nos permite clasificar los traumatismos contusos en tres grados progresivamente mas graves: (cuadro n 2) Contusiones de primer grado: Representan las formas mas moderadas. Se caracterizan por afectar solamente al tejido celular subcutneo, produciendo levemente dolor por la irritacin de las pequeas terminaciones nerviosas y pequeas extravasaciones de sangre por rotura de los capilares. Es caracterstica la equimosis por transparencia de una mancha variable de forma y extensin, cuyo color es al principio morado, para evolucional al verde y al amarillo, lo que vulgarmente se conoce con el nombre de cardenal, Tras la evolucin del color, debido a las transformaciones de la hemoglobina de la sangre extravasada, pocos das despus desaparecen. En tejidos muy laxos, como la piel de prpados y el escroto puede extenderse la equimosis con mayor amplitud.

Imagen n 1. Contusin de primer grado. Contusiones de segundo grado: Ante la accin mas intensa del agente traumtico, no solo se rompen los capilares, sino los vasos de mayor calibre, cuya sangre en vez de difundirse se colecciona, formando el

hematoma que deforma y abulta la piel, conocindose vulgarmente con el nombre de chichn y que al tacto, da lugar a fluctuacin. Tambin hay que tener en cuenta que, a lo largo de su curso evolutivo, los hematomas pueden adquirir, segn qu casos, dimensiones y delimitacin muy variables, creciendo y extendindose segn el volumen de sangre extravasada, el calibre del vaso daado, y la resistencia que ofrecen los tejidos donde se almacenan. Por esta razn en algunas situaciones se darn los denominados hematomas circunscritos mientras que en otras aparecern de forma mplia, constituyendo los hematomas difusos, llegando incluso a almacenar un volumen sanguneo tan copioso que origine un cuadro hipovolmico.

Imagen n 2. Hematoma. Contusin 2 grado. La evolucin del hematoma es variable. Pueden darse los siguientes casos: a. Puede desaparecer al cabo de unos das por reabsorcin. b. Puede calcificarse. c. La sangre coleccionada puede infectarse originando un absceso. En este tipo de contusiones no solamente pueden lesionarse vasos sanguneos sino tambin los linfticos. Si el derrame albergado procede de la rotura de colectores linfticos, la linfa, as acumulada, da lugar a un derrame seroso o linftico, caracterizado

por una coleccin lquida que no adquiere tensin , muy fluctuante , sin pigmentacin, dado su origen y que no tiene tendencia a reabsorberse fcilmente. Su contenido es de aspecto seroso o amarillento, fluido, a veces turbio por contener fibrina y con posibilidad de infectarse. Este tipo de derrame se produce generalmente en sitios donde la piel, dura y resistente, puede desplazarse sobre un plano aponeurtico extenso y resistente, como suele ocurrir en la cara externa del muslo y en la regin lumbar. Este tipo de derrames serosos se llaman de morell-lavalle por se este autor quin en 1953, los estudi y describi. Contusiones de tercer grado: Estn caracterizadas por traumatismos intensos que originan grandes lesiones, con despegamientos, necrosis y mortificacin de tejidos profundos. Por la violencia de la agresin se produce un foco de necrosis en la zona de impacto. Si bien inicialmente, la piel est intacta, se volver plida por la isquemia hasta adquirir en das sucesivos color grisceo y, finalmente, negro, con consistencia apergaminada por desecacin, dando lugar a una escara necrtica. La destruccin de las terminaciones nerviosas incluidas en el foco de necrosis har que esta escara carezca de sensibilidad dolorosa por lo que el dolor se originar en la periferia de la misma..

CLASIFICACIN DE LAS CONTUSIONES (GRADOS) Contusiones de primer Contusiones de Contusiones de tercer

grado Afectacin de zonas superficiales y pequeos capilares que dan lugar a la equimosis o cardenal.

segundo grado Mayor intensidad del traumatismo. Se caracterizan por la presencia de colecciones lquidas subcutneas o profundas como hematomas y derrames serosos.

grado Traumatismo mas violento. Aparicin de necosis tisular importante. La piel puede estar intacta inicialmente pero la mortificacin de los tejidos favorecer la necrosis y aparicin de escara.

( cuadro n 2 )

Heridas: Son traumatismos mecnicos abiertos. Se trata de la prdida de integridad o continuidad en la piel o en las mucosas. Signos y sntomas: Al margen de las posibles repercusiones a nivel sistmico, dependiendo de los casos, como hipovolemia por hemorragia aguda copiosa, o sndrome vaso-vagal determinado por la impresin recibida o el dolor, todas las heridas, en menor o mayor intensidad, presentan, de forma constante, los siguientes sntomas locales: Dolor, hemorragia y separacin de bordes. Dolor: Es ocasionado por irritacin traumtica de las terminaciones sensitivas y puede manifestarse de formas diversas: sensacin de opresin, de quemazn, pulstil, constante En el momento de producirse una herida se siente un dolor agudo, que en determinadas ocasiones puede pasar desapercibido por la excitacin del momento (el combatiente en una batalla, el futbolista en un partido.). Si bien al principio este sntoma puede no percibirse, aparecer y aumentar su intensidad en las primeras seis horas. De las seis a las doce horas hay sensacin de tensin. A partir de este momento si el dolor contina es que la hwerida se ha complicado. La intensidad es variable dependiendo de: a) La zona afectada. Mas intenso en las zonas de mayor riqueza de inervacin (pulpejo del dedo, cara, ano, vulva, perin) b) El agente traumatizante. Una herida punzante o incisa es menos dolorosa que una contusa. c) La velocidad con que se ha producido. Una herida de bala puede ser indolora. El corte producido por una cuchilla de afeitar puede no notarse en el momento de producirse.

d) La sensibilidad del sujeto. El umbral del dolor es variable segn las condiciones personales, grado de emotividad, atencin u otras condiciones psquicas (ej.: el fragor del combate,). Tambien la existencia de afecciones que puedan dificultar la captacin, conduccin o percepcin de los estmulos dolorosos (etilismo crnico, patologa neurolgica) e) El ambiente y la personalidad del sujeto son potros factores influyentes en la sensacin de dolor. Hemorragia: Es la caracterstica mas comn a todas las heridas. Al producirse una solucin de continuidad en la piel, se abren los vasos y se produce la salida de sangre al exterior. La importancia de la hemorragia depender de la longitud y profundidad de la herida, de los vasos sanguneos afectados, as como de los rganos internos daados, si bien, en la mayora de los casos, suele ser sobrevalorada por el sujeto. Segn el vaso lesionado la hemorragia puede ser arterial, venosa o capilar. En la hemorragia arterial la sangre es de color rojo rutilante y sale en chorro rtmico con la sstole cardiaca. La sangre procedente de venas tiene un color rojo azulado oscuro, emitindose de forma contnua y sin presin. La sangre capilar es tambin de color rojo, carece de presin y aparece de forma difusa sobre la superficie daada (hemorragia en sbana). Separacin de bordes: Como consecuencia de la solucin de continuidad que caracteriza estas lesiones abiertas tiene lugar la separacin de bordes. Por su simple visualizacin se establece el diagnstico A nivel de las heridas, las partes blandas se retraen. La retraccin es mas manifiesta en la peiel que en los tejidos profundos. . La separacin afecta a todo el trayecto de la lesin. Su amplitud es variable y est vinculada al agente traumtico ya las caractersticas anatmicas regionales. En las zonas en las que la piel es gruesa y fuertemente adherida a la aponeurosis (plante del pie o palma de la mano) la separacin es mnima en comparacin con otras regiones con tejido celular subcutneo laxo y abundante.

Las heridas producidas por instrumentos punzantes o cortantes, ofrecen nula o esdcasa separacin de bordes en comparacin con las heridas contusas. Finalmente, depende tambin de la direccin de la herida, ya que puede ser paralela a las lneas de tensin de Langer en cuyo caso es muy pequea o perpendicular a estas en cuyo caso, los bordes de la herida tienden a separarse. (*) (*) lneas de tensin de langer Las fibras elsticas de la cubierta cutnea estn orientadas en un sentido determinado, constante para cada regin, fue estudiado y reproducido en esquemas por Langer. En 1861. Clasificacin de las heridas: Existen numerosas formas de clasificarlas, segn los criterios con que se las considere. Los ms usados por su significado clnico, hacen referencia al mecanismo de produccin y a la profundidad de estas lesiones. Tambin en su valoracin se suele hacer referencia a la forma que presentan o a la direccin en relacin con el eje corporal (cuadro n 3) CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS SEGN SU PROFUNDIDAD Araazo. Desolladura. Herida superficial. Herida profunda: Fractura abierta. Herida penetrante. Herida perforante. Herida por empalamien to. DE ACUERDO CON SU FORMA Lineales. Estrelladas. Arqueadas. Angulosas. Crateriformes. Puntiformes. Irregulares. En colgajo: en el cuero cabelludo Scalp. SEGN SU DIRECCIN Longitudinales. Transversales. Oblicuas. Espiroideas. SEGN EL AGENTE VULNERANTE Punzantes. Incisas Contusas.

Heridas mixtas.

(cuadro n 3)

Clasificacin valorando la profundidad: Araazo: Solucin de continuidad de la epidermis.

Desolladura: Prdida de sustancia de la epidermis. Herida superficial: Cuando se afceta la piel y el tejido celular subcutneo. Herida profunda: Cuando se afectan tambin fascias, msculos, vasos y nervios. En este grupo estn incluidas las siguientes lesiones: Fractura abierta: Si se llega al hueso y se poroduce en l una solucin de continuidad. Herida penetrante: si afecta a una cavidad (torax, abdomen, articulacin) Herida perforante: Si llega a perforarse un rgaqno (ej.: el estmago) Herida por empalamiento: Si penetra en el recto o vagina.

Clasificacin segn el agente traumtico: Atendiendo al agente traumtico, su forma de actuar y el aspecto de la lesin, las heridas se clasifican en tres grandes grupos: heridas, punzantes, heridas incisas y heridas contusas.

Heridas punzantes: Solucin de continuidad puntiforme. En ellas, predomina la longitus sobre la anchura, penetrando mas o menos en los tejidos. Son ocasionadas por objetos terminados en punta (alfileres, agujas). Pueden terminar en fondo o atravesar con orificio de entrada y salida y en cuyo caso se llama transfixin. En este tipo de heridas, tanto la hemorragia, como el dolor y la separacin de bordes son mnimos, salvo que el agente traumtico lesione en su trayecto vasos y nervios. Tienen otro peligro: la infeccin, al arractrar grmenes en profundidad favoreciendo su virulencia, sobre todo en caso de anaerobios. En ocasiones parte del agente puede quedar alojado en el interior constitruyendo un cuerpo extrao.

Imagen n 3. Herida punzante.

Heridas incisas: En ellas predomina una dimensin, la longitud, sobre la anchura y la profundidad. Son producidas por agentes cortantes. Son lineales, de profundidad variable, Tienen los bordes limpios y los tejidos estn cortados en el mismo plano. Aqu se dan los tres sntomas clsicos de las heridas, especialmente la hemorragia. Aunque en general son heridas lineales, en ocasiones, sobre una superficie convexa, un corte secante deja a los tejidos seccionados en continuidad de los sanos por medio de un estrecho puente de piel intacta que se conoce como pedculo y a este tipo especial de lesin como heridas a colgajo o pediculadas. Cuando este tipo de lesin tiene lugar en el cuero cabelludo, recibe el nombre de scalp. En lneas generales, debido a la limpieza de los bordes, y a que son heridas que sangran (limpiando de dentro a fuera) son las que menos se infectan.

Imagen n 4. Corte. Herida incisa. Heridas contusas: Suponen una solucin de continuidad con gran cantidad de tejido destruido. El tejido subcutneo est seccionado en distintos planos. Se caracterizan por sus bordes irregulares, magullados, con mortificacin. Son en cierto modo, como contusiones en las que ha llegado a producirse la solucin de continuidad en la piel. La irregularidad de la herida, el poco riego vascular, la infiltracin sangunea y la existencia de clulas muertas o de poca vitalidad en el foco, favorecen la infeccin y retardan la cicatrizacin. De los tres sntomas clsicos podemos decir que: El dolor no es agudo por el aplastamiento de los nervios. La hemorragia no suele ser copiosaporque las boquillas vasculares estn aplastadas y a veces obstruidas La separacin de bordes es variable. Heridas mixtas: Son una mezcla de las tres descritas y de las cuales las mas destacables son:

Heridas inciso contusas: En ellas se alternan las peculiaridades mencionadas en ambos tipos. Heridas por arrancamiento o avulsin: Una traccin violenta, a veces combinada con un movimiento de torsin, hace que los tejidos se rompan a diferentes niveles (dependiendo de su grado de resistencia) dando lugar a heridas muy irregulares, con amplia separacin de bordes, a su vez muy contusos. La hemorragia puede ser escasa pero el dolor tan intenso que produzca un sncope mortal. Este tipo de heridas son tpicas de accidentes industriales, por correas de transmisin, engranajes,.producidas generalmente en dedos, brazos, piernas. Un tipo especial es el llamado scalp o arrancamiento del cuero cabelludo. Frecuente en individuos de pelo largo por lo que en trabajos de riesgo (industria) deben llevar el cabello recogido y protegido mediante un gorro o turbante. Tambien se producen heridas por arrancamiento en algn tipo de mordeduras. Heridas por arma de fuego: Son lesiones de naturaleza contusa y fsico qumicamente ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego y por los elementos concurrentes ms los elementos neoformados con ocasin del disparo. Destacaremos las causadas por bala, metralla y perdign. Heridas de bala: La bala puede producir una rozadura cutnea o penetrar en el interior, en este caso,puede atravesar el cuerpo con orificio de entrada y salida (herida en sedal) o quedar el proyectil alojado en el interior. En el examen de las heridas por arma de fuego, hay que prestar especial inters al orifico de entrada. Un examen minucioso del mismo, nos permitir conocer la distancia a la que se ha efectuado el disparo. En los disparos a corta distancia es siempre mayor que el proyectil y con frecuencia estrellado por los efectos explosivos. A muy corta distancia, la plvora produce unas quemaduras, con incrustacin de granos de la misma. En los disparos a mayor distancia, el orificio de entrada es igual o de menor dimetro que el proyectil, con bordes invertidos y equimticos. El orificio de salida es siempre de mayor tamao que el de entrada, en ocasiones estrellado y con bordes equimticos.

Las lesiones producidas `por un proyectil son muy variables dependiendo de las partes afectadas, la direccin y la distancia. Heridas de metralla: Producen grandes destrozos, arrastrando al interior tierra, ropa y otros cuerpos extraos, lo que unido a las lesiones de fomndo anfractuoso, con grandes zonas de necrosis, tiene siempre un grave riesgo de infeccin. Este tipo de heridas produce, adems, dolor intenso y casi siempre shock. Heridas por perdigones: Suelen suceder en accidentes de caza. Las lesiones dependen de la distancia por el efecto de dispersin. A muy corta distancia tienen efecto explosivo, ocasionando grandes destrozos. A muy larga distancia el perdign acta aisladamente, penetrando a menor o mayor profundidad segn la velocidad y resistencia de los tejidos. La variedad de las lesiones depende de los rganos afectados., pero en lneas generales son bien tolerados.

Imagen n 5. Heridas penetrantes mltiples (perdigones): Mltiples impactos de perdigones en la espalda. Al estar tan diseminados nos indican que es un disparo de escopeta producido a larga distancia.

Heridas por asta de toro. Son heridas con caractersticas propias, muy especiales, que pueden incluir diversas situaciones, desde la leve erosin a las profundas heridas con grandes destrozos. Aunque cualquier parte del cuerpo puede ser corneada, las partes mas expuestas (caso de toreros) son la cara interna del muslo (triangulo de Scarpa) principalmente el lado derecho y la regin ventral. Estas heridas pueden tener orificio de entrada y salida, siendo siempre mayor el de entradapor la forma del cuerno. Puede incluir tambin una sola puerta de entrada con varios trayectos interiores. En la zona de recorrido del cuerno hay grandes destrozos, desvitalizaciones y cuerpos extraos, con grave peligro de infeccin (especialmente tetnica). Suelen producir grandes hemorragias y shock. Heridas por mordedura: Con independencia de si son producidas por humanos o animales revisten gravedad. Existe una gran variacin, desde las punzantes, producidas por afilados colmillos, hasta las de arrancamiento. Son heridas con grave riesgo de infeccin por la contaminacin de la saliva. Se inoculan una considerable cantidad de grmenes saprofitos de la cavidad bucal del agresor, los cuales adquieren extraordinaria virulencia en los tejidos

mortificados de la herida.

Herida n 6. Herida por mordedura. Picaduras de insectos: Suponen una mnima lesin pero que puede servir para la transmisin de ciertas enfermedades como el paludismo, la fiebre amarilla, etc Al inyectarse una sustancia irritante se produce una ppula, acompaada de edema y prurito. En el caso de la picadura de abeja y avispa se produce una sensacin de dolor agudo al pinchazo.Estas picaduras, en ocasiones pueden revestir gravedad segn el punto de inoculacin o si son mltiples lo que podra producir la muerte, especialmente en individuos muy sensibles. Otras picaduras muy molestas pueden estar producidas por la araas, escorpiones, vboras (nica especie de serpiente venenosa en nuestro medio)etc. Estos animales inoculan una dosis variable de veneno que pueden tener efectos serios en el organismo: coagulacin intravascular, parlisis neuromuscular, parada respiratoria, arritmias cardiacasetc. (dependiendo de la cantidad, zona de la picadura, sensibilidad del sujeto).

La zona de picadura o mordedura suele presentar dolor intenso, tumefaccin importante, formacin de flictenas hemorrgicas, cierto grado de necrosis,. Tambin es frecuente la sobreinfeccin de la lesin. Actividades de enfermera. Actuacin en las contusiones: El reposo e inmovilizacin son medidas elementales a aplicar en todas las lesiones traumticas para aliviar los sntomas (dolor, edema) as como para favorecer la reparacin de los tejidos. En general, se limitarn los movimientos en la zona contundida, mantenindola en posicin funcional y elevada para facilitar su drenaje venoso y linftico (drenaje postural) l o que mejorar el posible edema. Pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos para disminuir la inflamacin y el dolor respectivamente. Contusiones de primer grado (moraduras): Se trata de lesiones mnimas que curan solas en corto espacio de tiempo sin ningn tratamiento, si bien pueden aplicarse compresas de agua fra. Contusiones de segundo grado (hematoma): En este tipo de contusiones caracterizadas por el hematoma, hemos de procurar, a ser posible, prevenir la formacin del mismo mediante un vendaje ligeramente compresivo y aplicacin de hielo. En el caso de que el hematoma se haya formado y no tienda a reducir su volumen, se proceder con tcnica asptica a la evacuacin del mismo por puncin y aspiracin seguido de la aplicacin de un vendaje compresivo para evitar que vuelva a producirse. En los hematomas enquistados (calcificados) se proceder a su extirpacin , como si tratara de un quister y en los infectados se tratar del mismo modo que cualquier absceso. En los derrames serosos de Morell- Lavall, que no tienen tendencia a reabsorberse, se realizarn punciones evacuadoras seguidas de un vendaje compresivo. Contusiones de tercer grado: En este caso, requieren un tratamiento similar al de las heridas asistidas tardamente, en funcin de la escara necrtica que desarrollan y que conlleva una lenta y progresiva prdida de la herida cutnea. En general, el tratamiento efectivo depender de la intensidad y de la localizacin siendo, en estos casos, las secuelas funcionales y estticas mas serias.

Por estas caractersticas debe hacerse profilaxis de la infeccin.

Actuacin en las heridas: Ante todo hay que atender al estado general que puede estar comprometido por dos complicaciones de las heridas: el shock traumtico y la anemia aguda. En el tratamiento inicial o provisional, Se cohibir inmediatamente la hemorragia y se har profilaxis de la infeccin, especialmente antitetnica. Una vez estabilizado el paciente nos centraremos en la valoracin de la herida y actuacin ante la misma, teniendo en cuenta que de la primera cura va a depender la posterior evolucin. Por tanto, en estos primeros cuidados, crearemos las condiciones favorables para: cohibir la hemorragia, evitar la infeccin (limpieza de la herida), dejarla en las mejores condiciones de cicatrizacin y calmar el dolor. Si hay que trasladar al herido, el transporte se llevar a cabo en las en las mejores condiciones de comodidad y con rigurosa inmovilizacin. Las bases del tratamiento local definitivo sern diferentes segn se atienda la herida antes o despus de las 6 horas. Independientemente de este factor tiempo, La conducta a seguir variar enormemente segn se trate de una herida ya infectada o con grave riesgo de infeccin (heridas complejas o sucias, por mordedura, por asta de toro o con gran destruccin tisular.etc) o simplemente que por sus circunstancias de produccin est muy contaminada. Podemos distinguir dos casos: a) Heridas tratada precozmente. Se consideran as aquellas que son atendidas antes de las 6 horas que es el periodo de tiempo lmite en que se considera que los grmenes han podido establecerse y proliferar en los tejidos. Es preciso tener en cuenta que con la aplicacin local y general de antibiticos puede prolongarse el intervalo libre varias horas mas.(de 6 a 24h. segn las zonas).Por lo que en situaciones en las que se sospeche una demora superior a 6 horas, (situaciones de agobio asistencial, por gran acmulo de heridos en catstrofes, guerras..) debe iniciarse la profilaxis antibitica parenteral y tpica. Parte, este intervalos de 6 horas en ciertas regiones muy vascularizadas, como la cara, cabeza, cuello y manos, puede extenderse hasta 10 0 12 horas.

b) Heridas tratadas tardiamente: Se incluyen aquellas atendidas despus de las 6 horas de su produccin, periodo a partir del cual la herida est potencialmente infectada.

Actuacin ante erosiones, cortes poco extensos y muy superficiales: En el caso de erosiones, nicamente se ha daado la piel, no las partes subyacentes. El tratamiento inicial incluye limpieza abundante con agua y jabn para eliminar cuerpos extraos, aplicacin de algn antisptico si bien aqu puede haber diferentes criterios. Algunos especialistas son partidarios de no aplicar nada. Posteriormente se deben cubrir con apsito estril de gasa vaselinada. En los das sucesivos, y con el proceso de cicatrizacin ya avanzado podemos proceder segn la situacin: Si la erosin est en zona de roce, deber seguir protegindose con apsito utilizando ya gasa normal. De no ser as, podemos dejar la erosin expuesta al aire y, en todo caso aplicar (segn criterio) algn antisptico sobre ella. En el caso de los cortes poco extensos, una vez aproximados los bordes, se cubren con apsito esteril. Las dems heridas requieren un tratamiento operatorio. ste depende, adems del factor cronolgico de: El tipo de herida. De su localizacin anatmica.

En general los pasos a seguir son los siguientes: Despus de una cuidadosa limpieza y exploracin puede procederse a la escisin de los bordes (tcnica de Friedrich) o extirpacin de las partes mortificadas y tejidos desvitalizados. Con ello se consigue: Que disminuya el nmero de grmenes. Empeorar el medio nutritivo de las bacterias al extirpar los tejidos inertes o con poca vitalidad. Potenciar la accin de los antibiticos y quimioterpicos en su caso.

Es importante que las maniobras sobre la herida se realicen bajo tcnica asptica: Lavado de manos.

Uso de guantes estriles. Material de curas esterilizado.

Se lavar la herida a chorro con suero fisiolgico a temperatura ambiente, o con algn antisptico (segn criterio) para arrrastras los cuerpos extraos de la superficie de herida. Con una gasa se limpiar desde el centro de esta hacia el exterior. Debe contenerse y cohibir la hemorragia en caso de existir. La escisin de la herida se realiza bajo anestesia local o general, segn cada situacin. Sutura de la herida: Despus de la escisin o Friedrich, muchas heridas pueden ser suturadas, con lo que se consigue una curacin mas rpida y una cicatriz mas fina y esttica. La conducta a seguir vara segn el tipo de heridas as puede hacerse: a. b. c. d. Sutura inmediata o sutura primitiva. Sutura primitiva retardada. Cicatrizacin por segunda intencin Sutura secundaria. Sutura primitiva o inmediata: Se realiza inmediatamente despus de la escisin. Supone una cicatrizacin por primera intencin.

Las heridas incisas, de bordes limpios, producidas por instrumentos contaminados, pueden suturarse inmediatamente sin practicar escisin Estar contraindicada en los siguientes casos: 1 2 3 4 5 6 7 8 Si han transcurrido mas de 6 horas excepto en zonas muy vascularizadas, como la cara. En todas las heridas de accidente viaria si estn muy sucias y, sin excepcin todas las heridas por arma de fuego. Cuando no se ha podido realizar una escisin correcta de la herida. Cuando el herido presenta un cuadro grave de shock. Si existen trastornos circulatorios con vasoespasmo o un torniquete. Heridas que no pueden vigilarse posteriormente. Heridas por mordedura. Heridas manchadas por tierra, estircol,clavos oxidados, astillas de madera)

Sutura primitiva retardada: Cuando no es posible hacer la sutura primitiva o inmediata se recurre a esta posibilidad. Es decir, siempre que existe alguna de las contraindicaciones anteriormente mencionadas. La herida ser ampliamente escindida y se dejar abierta, realizndose al cabo de 3 0 5 das, una sutura primitiva retardada (cuando ha pasado el peligro de infeccin grave). Para poder llevar a cabo esta sutura es necesario que la herida no sea dolorosa y que no existan exudados purulentos. Cicatrizacin por segunda intencin: Consiste en dejar que la herida granule y se cierre por si misma sin ningn tipo de ayuda Sutura secundaria: Transcurridas 2 3 semanas, los bordes de la herida pueden someterse a una ligera escisin y despus suturarse sin tensin (cicatrizacin por tercera intencin) Actuacin ante heridas especiales: Determinadas heridas, por sus caractersticas especiales, precisan una actuacin ms compleja por lo que merecen una mencin al margen de las dems. Heridas por arma de fuego: Su tratamiento debe realizarse siempre en un centro hospitalario. En el caso de heridas por bala, hay que examinar orificios de entrada y salida,y la totalidad del trayecto recorrido por el proyectil. Precisan profilaxis antitetnica ya suelen precisar reparacin de los rganos daados, En el caso de los perdigones las lesiones mas graves se producen a quemarropa, lo que da lugar a una herida extensa y desgarrada. Su potencial lesivo disminuye con la distancia y, en este caso, suelen ser bien tolerados , procedindose a su extraccin nicamente si causan dolor, aparece la infeccin o estn situados superficialmente. Heridas por asta de toro: Su tratamiento debe realizarse en un centro hospitalario por personal especializado. En un primer momento debe realizarse taponamiento de las heridas sangrantes, (puede ser necesario incluso un torniquete) y el traslado urgente del herido a un centro que disponga de equipo quirrgico. Puede ser necesario tratar el shock y la anemia aguda. Una vez salvada esta situacin, si se produjese, se proceder a la reparacin de las lesiones. La escisin se har bajo anestesia general y siempre se dejarn drenejes. Se precribirn antibiticos que cubran anaerobios.

Heridas por mordedura: El tratamiento general comprende, la exploracin, limpieza y desbridamiento de la zona, extirpando tejidos desvitalizados. La sutura primaria esta contraindicada (salvo en la cara). Se aproximarn los bordes y se observar la herida, realizndose una sutura primitiva retardada si no aparece la infeccin. En el caso de mordeduras de animales venenosos (vboras, araas, escorpiones) se administrar el antdoto adecuado a cada caso si se conoce la especie. En caso contrario se puede utilizar un suero antiponzooso polivalente para las especies mas habituales de la zona.

Resumen. La interaccin de los agentes mecnicos o fsicos con el organismo humano si supera la resistencia de los tejidos sobre los que acta, va a dar lugar a dos tipos de lesiones: Contusiones o traumatismos cerrados y heridas o traumatismos abiertos La diferencia entre estos dos tipos de traumatismo es la existencia o no de solucin de continuidad en la piel. Contusiones de primer grado: Representan las formas mas moderadas. Se caracterizan por afectar solamente al tejido celular subcutneo. En ellas es caracterstica la equimosis. Contusiones de segundo grado: Ante la accin mas intensa del agente traumtico, no solo se rompen los capilares, sino los vasos de mayor calibre, cuya sangre en vez de difundirse se colecciona, formando el hematoma que deforma y abulta la piel, conocindose vulgarmente con el nombre de chichn y que al tacto, da lugar a fluctuacin. En este tipo de contusiones no solamente pueden lesionarse vasos sanguneos sino tambin los linfticos. Este tipo de derrames serosos se llaman de morell-lavalle. Contusiones de tercer grado: Estn caracterizadas por traumatismos intensos que originan grandes lesiones, con despegamientos, necrosis y mortificacin de tejidos profundos. Si bien inicialmente, la piel est intacta, se volver plida por la isquemia hasta adquirir en das sucesivos color grisceo y, finalmente, negro, con consistencia apergaminada por desecacin, dando lugar a una escara necrtica.

Todas las heridas, en menor o mayor intensidad, presentan, de forma constante, los siguientes sntomas locales: Dolor, hemorragia y separacin de bordes. Existen numerosas formas de clasificar las heridas, segn los criterios con que se las considere. Los ms usados por su significado clnico, hacen referencia al mecanismo de produccin y a la profundidad de estas lesiones. Tambin en su valoracin se suele hacer referencia a la forma que presentan o a la direccin en relacin con el eje corporal. El reposo e inmovilizacin son medidas elementales a aplicar en todas las lesiones traumticas para aliviar los sntomas (dolor, edema) as como para favorecer la reparacin de los tejidos. Las contusiones de primer grado (moraduras) curan solas en corto espacio de tiempo sin ningn tratamiento, si bien pueden aplicarse compresas de agua fra. En Las contusiones de segundo grado (hematoma) hemos de procurar, a ser posible, prevenir la formacin del mismo mediante un vendaje ligeramente compresivo y aplicacin de hielo. Las contusiones de tercer grado requieren un tratamiento similar al de las heridas asistidas tardamente, en funcin de la escara necrtica que desarrollan y que conlleva una lenta y progresiva prdida de la herida cutnea. En las heridas ante todo hay que atender al estado general que puede estar comprometido por dos complicaciones : el shock traumtico y la anemia aguda. En el tratamiento inicial o provisional, Se cohibir inmediatamente la hemorragia y se har profilaxis de la infeccin, especialmente antitetnica. Una vez estabilizado el paciente nos centraremos en la valoracin de la herida y actuacin ante la misma, teniendo en cuenta que de la primera cura va a depender la posterior evolucin. Si hay que trasladar al herido, el transporte se llevar a cabo en las en las mejores condiciones de comodidad y con rigurosa inmovilizacin. Las bases del tratamiento local definitivo sern diferentes segn se atienda la herida antes o despus de las 6 horas.. Sutura de la herida: Despus de la escisin o Friedrich, muchas heridas pueden ser suturadas, con lo que se consigue una curacin mas rpida y una cicatriz mas fina y esttica. La conducta a seguir vara segn el tipo de heridas as puede hacerse:

a. b. c. d.

Sutura inmediata o sutura primitiva. Sutura primitiva retardada. Cicatrizacin por segunda intencin Sutura secundaria.

Bibliografa .
Gonzalez Gmez, Ins Carmen, Herrero Alarcn M Angustias. Tcnicas y procedimientos de Enfermera. Ediciones DAE. Grupo Paradigma. Madrid. 2009. Morillo, Javier.Manual de Enfermera de asistencia prehospitalaria urgente. Editorial Elsevier. Madrid. 2007. Emergency Nurses Associatin. Sheehy Manual de urgencia de Enfermera. 6 ediccin. Editorial Elsevier Mosby. Madrid. 2007. Rubio Piriz R, de la Fuente M.:Enfermera medico-quirrgica.2 ed.: DAE paradigma; Madrid. 2009.