Tese Efeito Da Acup No Tratam Insonia

REVISTA NEUROCINCIAS
Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD Unifesp, SP Editor Administrativo / Managing Editor Marco Antonio Cardoso Machado, PhD Unifesp, SP Co-editor / Co-editor Jos Osmar Cardeal, MD, PhD Unifesp, SP Editores Associados / Associated Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper Abro Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP
Indexaes / Indexations 1. Latindex Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal, www.latindex.org, desde 2006. 2. Psicodoc, desde 2007.
Rev Neurocienc 2007;15/3
176
Data de efetiva circulao deste nmero / Actual date of circulation of the present number Setembro de 2007 Publicaes da Revista Neurocincias 1993, 1: 1 e 2 1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 3 1996, 4: 1, 2 e 3 1997, 5: 1, 2 e 3 1998, 6: 1, 2 e 3 1999, 7: 1, 2 e 3 2000, 8: 1, 2 e 3 2001, 9: 1, 2 e 3 2002, 10: 1, 2 e 3 2003, 11: 1 2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (verso eletrnica exclusiva) 2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (verso eletrnica exclusiva) 2007, 15: 1, 2, 3 -
Revista Neurocincias vol 15, n.3 (2007) So Paulo: Grmmata Publicaes e Edies Ltda, 2004 Quadrimestral at 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 01043579 1. Neurocincias;
177
Editores Fundadores / Founder Editors Jos Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. Editores Cientficos / Scientific Editors 1993-1995: Jos Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP 1998-2003: Jos Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP 2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Assinaturas / Subscription Revista trimestral, assinatura anual. Preos e informaes disponveis em http://www.revistaneurociencias.com.br Fone/fax: (11) 3487-9532 Verso online dos artigos completos / Version of the complete articles http://www.revistaneurociencias.com.br Correspondncias / Letters Todas as correspondncias devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da Revista Neurocincias A/C Gilmar Fernandes do Prado Rua Claudio Rossi 394, Jd. da Glria, So Paulo-SP, CEP 01547-000. Fone/fax: (11) 3487-9532 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.revistaneurociencias.com.br Tiragem / Circulation 3.000 exemplares Editorao, Publicao / Editorial, Publication Grmmata Publicaes e Edies Ltda. grammata@grammata.com.br http://www.grammata.com.br Jornalista Responsvel / Journalist in Charge Fausto Piedade, Mtb 12.375 Entidade Mantenedora / Financial Support Associao Neuro-Sono Reviso tcnica / Technical review Revista Neurocincias Corpo Editorial Apoio / Sponsorship Associao Neuro-Sono, UNIFESP A Revista Neurocincias (ISSN 0104-3579) um peridico com volumes anuais e nmeros trimestrais, publicados em maro, junho, setembro e dezembro. o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. Jos Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e administrada pela Associao Neuro-Sono. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, voltada Neurologia e s cincias afins, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico, especficos ou interdisciplinares. Todos os artigos so revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados so publicados na verso impressa em papel e na verso eletrnica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revises Sistemticas), mas tambm so aceitos para publicao artigos de Reviso de Literatura, Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reunies Cientficas de reas afins podero constituir-se de anais em nmeros ou suplementos especiais da Revista Neurocincias.
178
Editor Chefe / Editor in Chief Gilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane BC Carvalho, PhD, Unifesp, SP Editor Administrativo / Manager Editor Marco AC Machado, SSD, PhD, Unifesp, SP Co-Editor / Co-Editor Jos O Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP Editores Associados / Associate Editors Alberto A Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper A Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Henrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MG Snia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SP Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP Vanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SP Roberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE Epilepsia / Epilepsy Elza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SP Amrico C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Luiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SP Alexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP Neurofisilogia/Neurophysiology Joo AM Nbrega, MD, PhD, Unifesp, SP Ndia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP Jos F Leopoldino, MD, UFS, SE Jos MG Yacozzill, MD, USP Ribeiro Preto, SP Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Reabilitao / Rehabilitation Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP
Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR Mrcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP Carla G Matas, PhD, USP, SP Ftima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG Ftima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP Distrbios do Sono / Sleep Disorders Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP Flvio Aloe, MD, USP, SP Stela Tavares, MD, HIAE, SP Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Canad Slvio Francisco, MD, Unifesp, SP Doenas Cerebrovasculares/ Cerebrovascular Disease Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA Alexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SC Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BA Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ Mrcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP Soraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeiro Preto, SP Viviane HF Ztola, MD, PhD, UFPR, PR Oncologia / Oncology Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP Joo N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP Doenas Neuromusculares / Neuromuscular disease Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP Laboratrio e Neurocincia Bsica / Laboratory and Basic Neuroscience Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP
Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Clia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Dbora A Scerni, PhD, Unifesp, SP Joo P Leite, MD, PhD, USP Ribeiro Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Joo B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP Jos EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeiro Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Snia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Jnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP talo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache, and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Ftima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP Jos C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP Joo EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flvio RB Marques, MD, INCOR, SP Vincius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Mrcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP
Os pontos de vista, as vises e as opinies polticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, so de responsabilidade nica e exclusiva de seus proponentes.
179
ndice
Revista Neurocincias 2007 volume 15, nmero 3

editoriais
Fadiga na Esclerose Mltipla Maria Fernanda Mendes Tromblise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pblica: a experincia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rubens Jos Gagliardi
181 182
originais
Os efeitos da acupuntura no tratamento da insnia: reviso sistemtica The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review Reginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado Avaliao de diferentes pacientes neurolgicos por meio do Teste de Functional Reach Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test Camila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo Barcelos, Maurycio La Scala, Paloma Pereira Gregoraci, Tho A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi Reabilitao por meio da dana: uma proposta fisioteraputica em pacientes com seqela de AVC Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Suleima Ramos Calil, Talimn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga, Rita Helena Duarte Dias Labronici Atividade fsica em grupo melhora o sono de idosas sedentrias Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women Laiz Helena de Castro Toledo Guimares, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza Possvel associao entre a fadiga fsica e o grau de fora dos msculos respiratrios na Esclerose Mltipla Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis Fabrcio Rapello Arajo, Fabola Rebouas, Yra Dadalti Fragoso Anlise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrfica Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis Cntia Citelli de Frana, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letcia Moraes de Aquino, Sonia Maria Pereira Tromblise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pblica: a experincia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba, Jssica Brugnera Mesquita, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi
183
190
195
203
207
211
219
revises
Leses nervosas perifricas: uma reviso Peripheral nerve injury: a review Rinaldo Siqueira Escalas clnicas e funcionais no gerenciamento de indivduos com Leses Traumticas da Medula Espinhal Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G de Freitas Metstases na coluna vertebral Spinal metastases Andrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle, Hlder Jos Lessa Zambelli, Marcos Vincius Calfat Maldaun
226
234
240
relatos de caso
Uso de Rosuvastatina em Esclerose Mltipla Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis Marcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson Penha-Silva Doena de Hirayama: relato de caso e atualizao Hirayama disease: case report and update Marco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de Freitas
246
251
180
editorial
Fadiga na Esclerose Mltipla

A fadiga um sintoma inespecfico, encontrado com freqncia na populao. Acompanha diversas doenas, podendo ocorrer tambm nos indivduos sadios. bem conhecida sua associao com fenmenos neoplsicos, auto-imunes, inflamatrios e infecciosos, assim como a influncia causada por outros sintomas, como dor, distrbios do sono, alteraes do humor e distrbios cognitivos. Nos pacientes com doenas neurolgicas, a fadiga diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diria. Na Esclerose Mltipla (EM), a fadiga um sintoma freqente, que acomete aproximadamente 75% dos pacientes. Est entre as duas maiores causas de desemprego entre os portadores de EM, porm ainda muito pouco compreendida. Vrios estudos vm sendo realizados visando elucidar melhor os diversos aspectos desse sintoma, sendo difcil compar-los em funo das diversas metodologias e definies utilizadas. Nos portadores de EM, a fadiga no um sintoma homogneo, sendo freqentemente confundida com depresso ou fraqueza muscular. Uma das maiores dificuldades estabelecer o que significa fadiga para os pacientes, cuidadores, mdicos e pesquisadores. um conceito complexo e multidimensional, com repercusso fsica, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga utilizado para descrever qualquer fenmeno de declnio de funo, medido por diversas variveis fisiolgicas, como durao, freqncia, intensidade, excitabilidade, entre outras. Podemos, desta forma, nos referir fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, no sendo possvel comparar as informaes obtidas. Ela pode ser entendida como um fenmeno subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais mensurveis. Outros a compreendem dentro de um contexto psicolgico, associada ao estresse, depresso ou ansiedade, sendo secundria a uma menor motivao. Em qualquer situao pode ser considerado um fenmeno fisiolgico, porm, quando ocorre desproporo entre o esforo realizado e a sensao referida ou medida, ser considerada anormal. Nos pacientes com EM, a fadiga definida como uma sensao subjetiva de perda de energia fsica e/ou mental, que percebida pelo paciente ou por seus familiares, e interfere com a vontade e com as atividades dirias, sendo denominada fadiga primria da esclerose mltipla. um sintoma freqente, de grande intensidade, associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais sintomas da doena. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como os surtos da doena, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mnimos de incapacidade No Brasil, estudo realizado em 95 pacientes com a forma remitente-recorrente da EM, a fadiga foi observada em 67,4% dos pacientes, embora ela tenha sido observada em at 87% dos pacientes quando avaliadas tambm as formas progressivas da doena. A idade, o sexo e o tempo de doena so fatores que no influenciam no aparecimento desse sintoma, embora possam estar relacionados sua intensidade1. Nos nossos estudos1-3, a incapacidade funcional no se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga, porm os pacientes com fadiga mais intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade fsica, a fadiga muscular assume papel importante na patognese deste sintoma. No relato de Arajo, Rebouas e Fragoso, a maior intensidade da fadiga fsica correlacionou-se com menor idade e incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energtica por parte desses pacientes. Esse aparente desacordo nos achados apenas nos remete questo central relacionada sua avaliao: a dificuldade para mensur-la. Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diria, cabendo lembrar que as escalas utilizadas, embora necessrias em estudos cientficos, nem sempre so o melhor mtodo de avaliao na prtica clnica. A complexidade de fatores relacionada avaliao e tratamento da fadiga ilustrada pelo nmero de decises que devem ser tomadas em protocolos de estudo. Na abordagem global da fadiga, devemos considerar, alm dos aspectos fisiolgicos e psicossociais, os aspectos culturais e comportamentais, nicos para cada indivduo, e com interferncia direta nas suas conseqncias e, desta forma, na sua qualidade de vida. Ela dever incluir a mensurao da fadiga, o desconforto e o impacto na vida diria, e principalmente os fatores associados a este sintoma, como espasticidade, dor, distrbios do sono ou depresso. Existem ainda diversos parmetros biolgicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbao. Os distrbios da tireide, as infeces, anemia, entre outros, so contemplados dentro desses protocolos, porm fatores relacionados prpria doena geralmente no so considerados. Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al.4 observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperao ao exerccio isomtrico so semelhantes nos pacientes com EM e nos indivduos normais. Lebre et al.5 observaram que, na presena de fadiga, h uma maior incapacidade em elevar a presso arterial durante o exerccio fsico, no sendo possvel concluir se essas alteraes foram secundrias a alteraes no metabolismo celular ou a uma alterao das vias autonmicas simpticas. Os autores, ao avaliar a fora respiratria dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores abaixo da normalidade na presso inspiratria e expiratria mximas, correlacionando a fadiga fsica a alteraes de fora nos msculos respiratrios. Eles sugerem que, em algumas situaes, a fadiga referida seja causada pela fadiga fsica. O estudo de Arajo, Rebouas e Fragoso, sugerindo reduo da fora dos msculos respiratrios, abre uma importante possibilidade de interveno clnica, a qual dever ser futuramente testada em ensaios clnicos randomizados. O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que no a medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situaes, a melhora do condicionamento fsico possivelmente ser acompanhada pela melhora da fadiga referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas, embora necessrias em estudos cientficos, nem sempre so o melhor mtodo de avaliao na prtica clnica. Antes de instituir a teraputica para a fadiga, necessrio identificar corretamente a forma de fadiga apresentada pelo paciente, a sua principal manifestao e os fatores desencadeantes ou agravantes.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mendes MF. Avaliao Neuropsicolgica na Esclerose Mltipla: Interferncia na Fadiga e principais correlaes. Tese de Doutoramento. UNIFESP, 2001. 2. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose mltipla. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5. 3. Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose mltipla: Estudo preliminar de 15 casos atravs de escalas de auto avaliao. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70. 4. Pavan K, Schimidt K, Aria TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S. Avaliao da Fatigabilidade em pacientes com esclerose mltipla atravs do dinammetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6. 5. Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A. Relao entre fadiga e distrbios autonmicos na Esclerose Mltipla. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8.
Maria Fernanda Mendes

Professora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
181
Rev Neurocienc 2007;15/3:181
editorial
Tromblise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pblica: a experincia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), aps a aprovao do emprego do rt-PA pelo FDA (Food and Drug Administation) em 1996, ganhou novo enfoque, e maiores cuidados especficos tm sido administrados. A possibilidade de reduo da morbimortalidade dessa temvel doena entusiasmente e tem sido a tnica mundial nos ltimos anos. O tratamento da fase aguda do AVC imperativo e muda o curso da doena, com conseqente reduo das suas srias complicaes. O AVC deve ser visto como uma urgncia neurolgica, e nesta fase vrias medidas e procedimentos so de fundamental importncia1,2. Entre essas possibilidades est o uso do tromboltico, bem enfocado neste estudo. O presente trabalho, de Martins e colaboradores, bastante interessante e til, tanto por mais uma vez chamar a ateno para o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e principalmente por apresentar um modelo de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento de risco, requer equipe especializada bem treinada e estrutura hospitalar adequada. Caso seja mal aplicado, complicaes graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possveis benefcios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poder ser adotado por outros servios. A taxa de elegibilidade que os autores conseguiram (15%) muito boa, acima das mdias internacionais. Isso seguramente se deve boa organizao do servio, capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade de acesso ao pronto socorro. Contribuem para esses resultados as campanhas que tm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares (SBDCV) e a Academia Brasileira de Neurologia (ANB), por exemplo o Dia do AVC, que auxiliam nestas metas. Orientam a populao leiga para aprender como detectar precocemente um AVC e como agir para melhor eficcia do tratamento, alm de como prevenir essa doena. importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN. Os autores retratam bem a realidade nacional em uma populao com limitado ou moderado recurso econmico e cultural, onde os cuidados preventivos no so adequados. sempre oportuno ressaltar a importncia da preveno na abordagem do AVC, com o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidncia e prevalncia. Os autores fazem muito bem em enfatizar a importncia de protocolos especficos padronizados e equipes bem treinadas. Esta uma tendncia geral e todos os servios devem ter os seus. So chaves fundamentais para o bom atendimento, pois agilizam o tratamento e aprimoram os cuidados, alm de permitirem a formao de um banco de dados de grande significado para a constante reviso dos resultados. feita meno, neste trabalho, que o protocolo para tromblise segue as recomendaes da Americam Stroke Association, sem dvida uma das mais abalizadas entidades internacionais que se definem a esse respeito. Deve, entretanto, ser mencionado que, em nosso meio, por iniciativa e esforo da SBDCV/ABN, foram at o momento realizados dois Consensos nacionais e uma reunio de Opinio Nacional, que analisaram esse assunto, definiram regras, estabeleceram conceitos e foram divulgados atravs de publicaes especficas1-3. Trazem grande contribuio para a orientao de protocolos, formao de equipes, estruturao hospitalar e para o tratamento especfico. A possibilidade de prescrio dos trombolticos tem sido constantemente revista, com finalidade de se melhorar os resultados e reduzir as complicaes. Provavelmente venha, em futuro prximo, a ser melhor definida quanto s situaes clnicas especficas com indicaes especficas que podero envolver diferentes tempos limites para a aplicao, doses e vias de acesso, ampliando o leque de aplicabilidade com segurana4.
1. Galiardi RJ, Raffin CN, Fabio SRC e demais participantes do Consenso da SBDCV Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda . do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80. 2. Raffin CN, Gagliardi RJ, Massaro AR, Fernandes JG, Bacellar A, Fbio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Consenso Brasileiro de Tromblise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:675-80. 3. Raffin CN, Fernandes FG, Evaristo EF, Siqueira-Neto JI, Friedrich M, Puglia P, et al. Revascularizao clnica e intervencionista no acidente vascular cerebral isqumico agudo: Opinio Nacional. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:342-8. 4. Keyzer JD, Gdovinov Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in particular clinical situations. Stroke 2007;38:2612-8.
Rubens Jos Gagliardi

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Presidente da Associao Paulista de Neurologia
182
original
Os efeitos da acupuntura no tratamento da insnia: reviso sistemtica

The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review
Reginaldo Carvalho da Silva Filho1, Gilmar Fernandes do Prado2

RESUMO
Introduo. A insnia uma queixa muito comum e a acupuntura tem sido empregada em seu tratamento por milhares de anos, porm at o momento no dispomos de estudos cientficos com evidncias que comprovem sua eficcia. Objetivo. Identificar estudos clnicos de valor cientfico sobre os efeitos da acupuntura no tratamento da insnia. Mtodo. Reviso sistemtica com busca de artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unviersity of Traditional Chinese Medicine. Foram utilizadas as palavras chaves ACUPUNTURA, AURICULAR e INSNIA, em ingls, espanhol e francs. Foram includos ensaios clnicos, estudos ou sries de casos; com objetivo principal a avaliao do uso da acupuntura no tratamento da insnia; com desfecho a melhora, piora ou manuteno da insnia. Foram excludos artigos sobre queixa diferente da insnia mesmo que relatasse alterao nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 preencheram os critrios de incluso. Um total de 3574 pacientes foram analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos controlados. Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura, 264 (36,82%) e 232 (36,14%) para melhora e 41 (5,72%) e 269 (41,90%) para falha. Concluso. Os resultados encontrados sugerem que a acupuntura pode ser uma interveno eficaz para insones, no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos mtodos, como ensaios clnicos randomizados, controlados, simples-cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficcia da acupuntura no tratamento da insnia.
Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insnia. Transtornos do sono. Citao: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da insnia: reviso sistemtica.
SUMMARY
Introduction. Insomnia is very common complaint and acupuncture has been used for its treatment for thousands of years, however until now there are no scientific studies following the principles of the Evidence Based Medicine, that prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies about the effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Method. Systematic review with search in data base: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS, and Library of Shandong University of Traditional Chinese Medicine. The key words used were Acupuncture, Auricular, and Insomnia, in English, Spanish, and French. Clinical Trials and Case studies were included. The papers main objective were acupunture for treatment of insomnia with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia. Results. 180 papers have been found, but only 31 have fulfilled the inclusion criteria. A total of 3,574 patients were included, but only 1,359 have taken part of controlled studies, in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and controlled groups appear respectively as 412 (57.46%) e 141 (21.96%) for cure, 264 (36.82%) e 232 (36.14%) for improvement e 41 (5.72%) e 269 (41.90%) for failure. Conclusion. The results suggest that acupuncture can be an efficient intervention for insomniac patients, however researches with better and more rigorous methods, such as randomized clinical trials, controlled, single-blinded and with a larger sample should be conducted in order to better determine the efficacy of acupuncture for the treatment of insomnia.
Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia. Sleep disorders. Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review.
Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgncias e Baseadas em Evidncias da UNIFESP 1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgncias e Baseada em Evidncias da UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO. 2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgncias e Baseada em Evidncias da UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Reginaldo Carvalho da Silva Filho Rua Ti, 94 CEP 03181-033, So Paulo, SP E-mail: regis@ciefato.com.br Recebido em: 25/08/2006 Reviso: 26/08/2006 a 24/01/2007 Aceito em: 26/01/2007 Conflito de interesses: no
183
original
INTRODUO Insnia uma queixa de sono muito comum, sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono1, como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, presena de sono no reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar fsico e mental durante o dia, com o comprometimento conseqente do desempenho nas atividades diurnas. A insnia apresenta uma prevalncia de cerca de 3035% da populao1. A insnia pode estar relacionada com uma causa especfica: ansiedade, depresso, estresse, dor muscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso de medicamentos, ambiente inadequado (muito barulho, local quente demais, colcho ruim, claridade excessiva) etc. Nos casos em que no se relaciona com um fator causal mais evidente, tida como insnia primria, aquela sem causa bem definida. Pode ser um quadro passageiro, relacionado com algum fato recente, que geralmente melhora espontaneamente. No ano de 2003, foi publicado o I Consenso Brasileiro de Insnia1, o qual relacionou a freqncia das conseqncias e co-morbidades da insnia com o seu tempo de durao. Na insnia crnica, de longa durao, observam-se mais sintomas cognitivos e alterao do humor, irritabilidade, reduo do desempenho acadmico e profissional, reduo da concentrao e da memria. Alm do que, a insnia e a fadiga aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, domsticos e de trnsito. Em 2004, Edinger et al2, propuseram novos critrios para o diagnstico da insnia, apresentando a diferenciao da Insnia Primria, Insnia devido a Distrbio Mental, Insnia Paradoxal e Insnia Psicofisiolgica. Segundo o I Consenso Brasileiro de Insnia1, a abordagem teraputica desta queixa deve focar em cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos, noturnos e a doena de base em si, destacando o tratamento farmacolgico, o tratamento no farmacolgico e a combinao de ambos. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) possui uma viso bastante peculiar do corpo humano, de todas as suas relaes com o meio externo e consigo mesmo3. As doenas so interpretadas como sendo causadas, principalmente, por fatores externos e fatores internos, fatores estes que impedem o funcionamento adequado dos rgos e Vsceras (Zang Fu) e a circulao de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, principalmente atravs dos Canais e Colaterais (Jing Luo), onde esto localizados os pontos de acupuntura3. Os rgos e Vsceras (Zang Fu) descritos pela MTC possuem nomes idnticos queles da Medicina Moderna Ocidental, no entanto o conceito clssico chins extrapola a viso anatmica e fisiolgica do ocidente, oferecendo a esses rgos e Vsceras (Zang Fu), funes, relaes e associaes importantes do ponto de vista prtico para o praticante de MTC e que podem parecer errados e absurdos para praticantes ocidentais4. Desta forma, ao analisar as informaes a seguir, os conceitos da MTC estaro identificados sempre em letra maiscula e seguidos da transliterao, romanizao, do ideograma chins correspondente pelo sistema Pin Yin. Segundo Xu et al5 e Liu6, a insnia, para a MTC, dentre outros fatores causais, est relacionada com excesso de ansiedade e de trabalho prejudicando as funes do Corao (Xin) e do Bao (Pi); interrupo nas funes fisiolgicas de coordenao entre o Corao (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade do Yang do Fgado (Gan) devido a uma deficincia do Yin; deficincia do Qi do Corao (Xin) e da Vescula Biliar (Dan); desordem do Qi do Estmago (Wei), etc. Xie7 e Liu6 citam uma obra clssica Chinesa escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos Completos de Jing Yue), importante apresentao sistemtica sobre as teorias, diagnstico, mtodos de tratamento e discusses clnicas sobre vrias doenas. No captulo dessa obra clssica sobre a insnia, possvel encontrar a seguinte passagem: ... o sono se origina do Yin e governado pela Mente (Shen). O sono vem de uma Mente (Shen) tranqila e a insnia vem de uma intranqilidade da Mente (Shen).... Os conceitos clssicos, da MTC, de Yin e Yang representam opostos complementares, de modo que o Yin est associado com frio, quietude, escurido, repouso, noite, sono, enquanto que o Yang est associado com calor, movimento, claridade, atividade, dia, viglia8. Assim, possvel perceber a relao da insnia, segundo a MTC, com uma falta relativa de Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono. Segundo as teorias da MTC, o Corao (Xin) o responsvel, governante, da Mente (Shen), sendo assim o rgo (Zang) mais envolvido nos casos de pacientes portadores de insnia e aquele que deve ser tratado direta ou indiretamente. Alm disto, pontos que estimulam a Mente (Shen) devem ser sempre considerados nesses pacientes6. A acupuntura e suas variantes, como acupuntura auricular e acupuntura craniana, tm sido empregadas com grande freqncia para o tratamen-
184
original
to de insnia, por parte dos praticantes de MTC, sendo que diversos estudos recentes sugerem que a acupuntura pode controlar o sistema nervoso autnomo9-14, alm de estudos que demonstram que pontos especficos de acupuntura, principalmente aqueles que atuam diretamente no Corao (Xin), tm a capacidade de reduzir as atividades simpticas15-17. Para o devido tratamento da insnia com acupuntura, diversos autores5,6,9,17 sugerem que a correta Diferenciao de Sndromes fundamental para boa prtica e obteno dos resultados desejados. H algumas pequenas divergncias na apresentao das Sndromes, no entanto quatro delas so amplamente mencionadas enquanto outras so mencionadas com menor freqncia. Na seqncia abaixo so apresentadas as Sndromes, desde as mais citadas at as menos citadas: Deficincia do Corao e do Bao (Xin Pi Liang Xu)5,6,18,19; Hiperatividade do Fogo devido Deficincia do Yin (Yin Xu Huo Wang)5,6,18,19; Ascenso do Fogo Excessivo do Fgado (Gan Huo Shang Rao)5,6,18,19; Desordem do Qi do Estmago (Wei Qi Bu He)5,6,18; Deficincia do Corao e da Vescula Biliar (Xin Dan Liang Xu)18,19; Desarmonia entre o Corao e o Rim (Xin Shen Bu Jiao)17; Calor Mucosidade agredindo o Corao (Tan Re Xin Rao)19; Fogo Exuberante do Corao (Xin Huo Sheng)19; O objetivo principal deste trabalho a verificao dos efeitos da prtica da acupuntura como recurso teraputico para o tratamento de pacientes portadores de insnia. Como objetivo secundrio, este trabalho visa comparar, quando possvel, a acupuntura com outros recursos teraputicos empregados nos estudos analisados. MTODO Para realizao deste estudo, foi empregado o mtodo de reviso sistemtica da literatura, com objetivo principal de identificar os efeitos da acupuntura no tratamento da insnia, tendo sido realizado nas dependncias do CIEFATO Centro Internacional de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura e Terapias Orientais/EBRAMEC Escola Brasileira de Medicina Chinesa. Para a realizao das buscas dos artigos cientficos, conduzida entre Abril e Outubro de 2005, foram utilizadas diversas bases de dados, com destaque para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, BioMed Central; BMC Complementary and Alternative Medicine; SciELO (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade); ACUBRIEFS; alm de artigos enviados diretamente da China atravs de busca realizada na Shandong University of Traditional Chinese Medicine. Neste trabalho foram realizadas buscas de artigos cientficos com a utilizao das seguintes palavras-chaves: ACUPUNTURA, AURICULAR e INSNIA, com suas variantes em ingls, espanhol e francs. Para a incluso dos artigos cientficos neste estudo, os mesmos deveriam possuir um carter experimental, seja ensaio clnico, seja estudo ou srie de casos; ter como objetivo principal a avaliao do uso da acupuntura no tratamento da insnia; terem sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como principal desfecho a melhora, piora ou manuteno da insnia. O principal critrio de excluso era o fato de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa diferente da insnia e, mesmo assim, relatar alguma possvel alterao nessa queixa. Para cada um dos artigos cientficos analisados, alguns dados relevantes foram analisados e verificados pelo investigador principal. Dentre os dados analisados, destacam-se o nome da revista cientfica onde o artigo foi publicado; o ano da publicao; o tamanho total da amostra; nmero de homens e mulheres nas amostras estudadas; presena ou no de grupo controle ou comparao; mtodo de tratamento; resultados teraputicos. Vale dizer que nem todos os artigos cientficos includos neste estudo ofereceram a descrio de todos os dados de interesse a serem analisados. RESULTADOS Cento e oitenta artigos cientficos foram encontrados mediante as buscas realizadas, no entanto apenas trinta e um preencheram os trs critrios de incluso, j descritos, sendo que a maioria dos artigos foi excluda por no apresentar a acupuntura no tratamento de insnia como objetivo principal do artigo, por no ser estudo experimental e por apresentar-se em repetio. Com relao revista cientfica onde os artigos cientficos foram publicados, ficou evidenciado
185
original
que estes se concentravam em duas revistas, Journal of Traditional Chinese Medicine (08/31 = 25,8%) e Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion (09/31 = 29%), sendo ambas revistas publicadas na China, em idiomas ingls e chins. Com relao ao ano de publicao, os artigos cientficos foram publicados, em sua grande maioria (58%), aps o ano 2000, variando desde o ano de 1977 at 2005. Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos cientficos, houve uma grande variao, tendo sido encontrados artigos cientficos que apresentavam desde uma amostra de apenas 28 pacientes, em contraste com um artigo que apresentou uma amostra de 291 pacientes. O total de participantes, somando todas as amostras dos artigos cientficos pesquisados, foi de 3.574 pacientes, o que ofereceu uma mdia de 115 pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diversos artigos tenham falhado em informar adequadamente a quantidade de homens e mulheres, houve uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que ofereceram esse tipo de informao, sendo um total de 1.014 mulheres em relao a apenas 635 homens. No que diz respeito aos mtodos e tcnicas de tratamento empregadas nos artigos cientficos pesquisados, houve grandes variaes, desde artigos que empregavam simplesmente a acupuntura tradicional, artigos que empregavam acupuntura auricular, artigos que empregavam tcnicas de injeo nos pontos de acupuntura, dentre outras combinaes. Quanto aos resultados teraputicos obtidos pelos pesquisadores, autores dos artigos cientficos, revisados neste trabalho, temos que a grande maioria deles adotou um critrio bastante simplificado de trs categorias: Cura, Melhora e Ineficcia. A cura foi descrita como uma melhora maior que 75% na eficincia do sono sem a utilizao de medicamentos. Melhora foi descrita como um aumento de 20% na eficincia do sono sem a utilizao de medicamentos. Ineficcia foi descrita como nenhuma melhora evidente. DISCUSSO Este trabalho pioneiro em lngua portuguesa em analisar os efeitos da prtica da acupuntura e suas variantes no tratamento de pacientes portadores de insnia atravs de uma reviso sistemtica da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de reviso publicados em ingls51,52 e um publicado em chins53. Alm disso, este o trabalho que apresenta uma maior quantidade de artigos cientficos revisados, trinta e um. Comparando esses artigos de reviso possvel perceber que houve concluses similares no fato de indicar a acupuntura como um recurso promissor no tratamento da insnia e com a necessidade da realizao de estudos com mtodo mais adequado. Alm dos artigos revisados na elaborao deste trabalho, outros artigos foram analisados, com destaque para um que demonstrou que anlises das urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da produo de melatonina durante a noite, diminuio de sua produo durante a manh e tarde, refletindo uma normalizao da secreo de melatonina54. Os autores desse mesmo trabalho concluram que a acupuntura pode ser de grande valia para o tratamento da insnia, principalmente em pacientes ansiosos. Mediante esta anlise, possvel iniciar uma inferncia sobre os mecanismos de ao pelos quais a acupuntura auxilia os portadores de insnia, regulando e melhorando a secreo de melatonina. Um outro interessante trabalho, publicado por Lin em 199555, sugere que os mecanismos de ao da acupuntura no tratamento de insones so similares queles pelos quais a acupuntura obtm efeitos analgsicos e que j foram amplamente estudados, principalmente pelo sistema endgeno de opiides, reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com uma melhora no sono do paciente. Este estudo no aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou uma sugesto terica para os mecanismos pelos quais a acupuntura poderia atuar na insnia. Do ponto de vista da MTC, foi possvel perceber que os trabalhos empregaram, em sua grande maioria, o critrio de Diferenciao de Sndromes, de modo a enfatizar a regularizao da Mente (Shen) atravs do tratamento direto ou indireto do Corao (Xin), que de acordo com a terminologia da MTC o responsvel pelas atividades mentais e emocionais. Destacou a utilizao de pontos de acupuntura como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os pontos extras Anmian, cuja traduo significa sono tranqilo, alm de pontos auriculares, como Shenmen, Corao, Occipital e Subcrtex. Todos pontos clssicos da acupuntura para o tratamento da insnia, regularizando, acalmando Corao (Xin) e conseqentemente a Mente (Shen). Do ponto de vista ocidental, temos que o agulhamento do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan) parecem enviar sinais nervosos aferentes especficos para
186
original
Tabela 1. Resultados teraputicos.
Publicao Ban et al20 Chen et al21 Chen et al22 Cui et al23 Da Silva et al24 Feng et al25 Gao et al26 Kim et al27 Lee et al Li et al29
28
Grupo N injeo em pontos de acupuntura Acupuntura tradicional Controle: oryzanol e diazepam acupuntura + estazolam Controle: estazolam acupuntura tradicional Controle: estazolan 1-2mg Tratamento: acupuntura tradicional Controle: no descrito acupuntura auricular acupuntura tradicional acupuntura intradrmica Controle: acupuntura SHAM injeo em pontos auriculares acupuntura tradicional e auricular Controle: diazepan e chloral hydrate 96 59 29 30 15 24 14 5 3 37 262
Cura % 80 47,4 23,3 75 37,5 40 23,3 29,4 23 55,2 90,97 N 15 62 50 9 20 34 38 9 3 28 22
Melhora % 16 50 50 22,5 50 46,6 63,3 52,9 23 41,8 7,64 5 3 21 1 5 2 8 3 7 2 4
Ineficcia N % 4 2,6 16,7 2,5 12,5 3,4 13,4 17,7 54 3 1,39
Total N 116 124 100 40 40 60 60 17 13 67 288 15 15 16 150 150 80 80 43 48 101 101 60 22 86 90 89 87 200 28 133 40 40 34 30 40 20 150 140 124 46 35 42 36 87 45 61 291
Melhora significantemente maior no grupo tratamento que no grupo controle 15 126 15 30 0 35 16 35 20 10 14 54 64 36 27 150 17 61 22 11 25 12 23 16 95 74 73 32 27 9 4 47 22 19 216 93,75 84 10 37,5 0 81,25 33,33 34,65 19,8 17 63,64 62,8 71,11 40,44 31,03 75 60,7 46 55 27,5 73,5 40 57,5 80 63,34 52,86 59 69,5 71,1 21,43 11,11 54 48,9 31,15 74,23 1 20 30 35 11 6 10 54 56 39 8 32 22 39 40 44 11 63 17 20 8 13 11 4 41 39 36 13 6 29 22 35 15 34 50 6,25 13,33 20 43,75 13,75 13,95 20,83 53,47 55,44 65 36,36 37,2 24,25 43,83 45,98 22 39,3 47 42,5 50 23,5 43,3 27,5 20 27,28 27,79 29 28,3 17,7 69,05 61,11 40,2 33,3 55,74 17,18 0 4 105 15 69 2 22 12 25 11 0 0 4 14 20 6 0 9 1 9 1 5 6 0 14 27 15 1 2 4 10 5 8 8 25 0 2,67 70 18,75 86,25 4,8 45,84 11,88 24,76 18 0 0 4,44 15,73 22,99 3 0 7 2,5 22,5 3 16,7 15 0 9,38 19,35 12 2,2 5,8 9,52 27,78 5,8 17,8 13,11 8,59
Lian et al30 Lin et al31 Liu et al

32
acupuntura auricular Controle: diazepan 10mg acupuntura tradicional Controle: observao simples acupuntura e transfixao Tratamento: acupuntura tradicional
33
Lorna et al Piao et al34 Ren et al35 Shao et al
acupuntura auricular acupuntura tradicional e auricular acupuntura tradicional e transfixao acupuntura tradicional e auricular acupuntura tradicional acupuntura auricular
36
Shen et al37 Shi et al38 Sui et al39 Wang et al40 Wang et al41 Wu et al42 Wu et al
43
acupuntura auricular e tradicional acupuntura tradicional injeo em pontos de acupuntura injeo em pontos, eletroacupuntura Controle: medicamento acupuntura tradicional Controle: diazepam Insnia: acupuntura auricular Sonolncia: acupuntura auricular eletroacupuntura e ervas Controle: eletroacupuntura acupuntura tradicional laserpuntura auricular acupuntura tradicional acupuntura auricular Controle: clonazepam acupuntura tradicional Controle: clonopin acupuntura auricular acupuntura tradicional
Xie et al44 Yao et al

45
Zhang et al46 Zhang et al47 Zhang et al48 Zhang et al49 Zhao et al50
187
original
o sistema nervoso central, resultando em uma diminuio da atividade simptica14,56, assim como foi demonstrado em outros estudos15-17. Segundo Chan e Briscomb57, o ponto de acupuntura C7 (Shenmen) foi eficaz na reduo do estresse em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), sendo este um possvel mecanismo pelo qual os paciente com insnia beneficiamse dos tratamentos por acupuntura. Com relao prtica da acupuntura auricular, tcnica amplamente utilizada para o tratamento ansiedade, estresse e insnia, h trabalhos que demonstram a sua eficcia, principalmente no que diz respeito diminuio da ansiedade58-60. CONCLUSO A acupuntura, assim como outras modalidades teraputicas da MTC, pode ser de grande valia para a populao de modo geral, sendo amplamente indicada para uma grande variedade de doenas pela Organizao Mundial de Sade61 e pelo National Institute of Health62, incluindo a insnia dentre essas doenas. Os profissionais da rea da sade, incluindo os mdicos das mais diversas especialidades, deveriam ter mais informaes sobre os possveis efeitos da acupuntura, assim como as suas principais indicaes. Os resultados observados nesta reviso de literatura sugerem que a acupuntura e suas variantes (principalmente acupuntura auricular) tm a capacidade de oferecer excelentes resultados no tratamento de pacientes portadores de insnia. No entanto, estudos com melhores e mais rigorosos mtodos, como ensaios clnicos randomizados, controlados, simplescego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficcia da acupuntura no tratamento da insnia. AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos cientficos e pela traduo de outros, do chins para o ingls, que foram de extrema valia para a realizao deste trabalho. Gostaria de agradecer tambm a equipe de profissionais da Escola Brasileira de Medicina Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta ou indireta na realizao deste trabalho, e a todos os membros do Centro Avanado de Pesquisas Orientais. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sociedade Brasileira de Sono. I Consenso Brasileiro de Insnia. Hypnos J Clin Exp Sleep Research 2003;4(Suppl 2):9-18. 2. Edinger J, Bonnet M, Bootzin R, Doghramji K, Dorsey CM, Espie CA, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of Sleep Medicine work group. Sleep 2004; 27(8):1567-1596. 3. Kaptchuk TK. The web that has no weaver: Understanding Chinese Medicine. Chicado: United States of America Complementary Publishing Group, 2000, 500p. 4. Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa Um texto abrangente para acupunturistas e fitoteraputas. So Paulo: Roca, 2004, 1000p. 5. Xu L, Meng H, Wang S, Wang W. Lectures on Acupuncture: insomnia. World J Acup Mox 2000;10(3):60-63. 6. Liu Gongwang. Clinical Acupuncture & Moxibustion. Tianjin: Tianjin Science & Technology Translation & Publishing Corporation, 1996, 340p. 7. Xie L, Xie L, Dong X. 124 cases of dyssomnia treated with acupuncture at sishencong points. J Tradit Chin Med 1994;14(3):171-173. 8. Kaptchuk TJ. Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann Intern Med 2002; 136(5):374-383. 9. Baba S, Hasegawa I, Ohmori S, Kaneko T, Watanabe K, Iwama H. [The effect of acupuncture or electro-acupuncture on circulatory parameters]. Masui 2002;51(2):134-139. 10. Kotani N, Hashimoto H, Sato Y, Sessler DI, Yoshioka H, Kitayama M, et al. Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requirement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiol 2001;95(2):349-356. 11. Haker E, Egekvist H, Bjerring P. Effect of sensory stimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympathetic activities in healthy subjects. J Auton Nerv Syst 2000;79(1):52-59. 12. Suter B, Kistler A. [Demonstration of the effective of acupuncture on the autonomic nervous system by examination of the microcirculation]. Nachweis der Akupunkturwirkung auf das autonome Nervensystem mittels Untersuchung der Mikrozirkulation. Forsch Komplementarmed 1999;6(Suppl 1):32-34. 13. Hsieh CL, Lin JG, Li TC, Chang QY. Changes of pulse rate and skin temperature evoked by electroacupuncture stimulation with different frequency on both Zusanli acupoints in humans. Am J Chin Med 1999;27(1):11-18. 14. Knardahl S, Elam M, Olausson B, Wallin BG. Sympathetic nerve activity after acupuncture in humans. Pain 1998;75(1):19-25. 15. Abad-Alegria F, Pomarn C, Aznar C, Muoz C, Adelantado S. Objective assessment of the sympatholytic action of the Nei-Kuan acupoint. Am J Chin Med 2001;29(2):201-210. 16. Shinohara M. [Decreasing heart rate and shortening of the arterial pulse propagation time by acupuncture in the spectral analyses]. Masui 1997;46(2):213-221. 17. Lin JG, Ho SJ, Lin JC. Effect of acupuncture on cardiopulmonary function. Chin Med J (Engl) 1996;109(6):482-485. 18. Suen LKP, Wong TKS, Leung AWN. Auricular therapy using magnetic pearls on sleep: a standardized protocol for the elderly with insomnia. Clin Acupunct Orient Med 2002;3:39-50. 19. Chenggu Y. Tratamiento de las enfermedades mentales por acupuntura y moxibustion. Beijing: Ediciones en lenguas extranjeras, 1992, 180p. 20. Ban X, Zhang L. Point injection for 120 cases of intractable insomnia. Shanghai J Acupuncture Moxibustion (English Edition) 1998; Preliminary Issue:26-27. 21. Chen HW, Cao DF, Tang YC. Clinical Observations on the Treatment of Insomnia by a Yang-reducing and Yin-reinforcing Method. Shanghai J Acup Moxib 2004,23(7):14-15. 22. Chen XH. Observations on the Curative Effect of Combined Acupuncture and Medicine on Insomnia. Shanghai J Acup Moxib 2003, 22(11):30-31. 23. Cui R, Zhou D. Treatment of phlegm- and heat-induced insomnia by acupuncture in 120 cases. J Tradit Chin Med 2003;23(1):57-58.
188
original
24. da Silva JB, Nakamura MU, Cordeiro JA, Kulay LJ. Acupuncture for insomnia in pregnancy--a prospective, quasi-randomised, controlled study. Acupunct Med 2005;23(2):47-51. 25. Feng S. Treatment of 67 cases of insomnia by body acupuncture combined with ear-pressing therapy. World Acup-Mox 1999;9(3):48. 26. Gao QW. Acupuncture treatment of insomnia: clinical observation of 288 cases. Inter J Clin Acup 1997; 8(2):183-186. 27. Kim YS, Lee SH, Jung WS, Park SU, Moon SK, Ko CN, et al. Intradermal acupuncture on shen-men and nei-kuan acupoints in patients with insomnia after stroke. Am J Chin Med 2004;32(5):771-778. 28. Lee TN. Lidocaine injection of auricular points in the treatment of insomnia. Am J Chin Med 1977;5(1):71-77. 29. Li Z. Observation on the therapeutic effect of treatment of 150 cases of insomnia by puncturing body acupoints and otopoints. World Acu-Mox 2000,10(4):28-31. 30. Lian N, Yan Q. Insomnia treated by auricular pressing therapy. J Tradit Chin Med 1990;10(3):174-175. 31. Lin TY. Observation on therapeutic effect of acupuncture at points Daling (PC 7) and Shimian in 48 cases of refractory insomnia. Chin Acup Moxib 2005;25(5):331-332. 32. Liu B. Joining needling at Neiguan (Per 6) in the treatment of 202 cases of insomnia. New Chin Med 1996;5:34. 33. Suen LKP, Wong TKS, Leung AWN. Auricular therapy using magnetic pearls on sleep: a standardized protocol for the elderly with insomnia. Clin Acupunct Orient Med 2002;3:39-50. 34. Piao M. The treatment of 22 cases of insomnia in Young adults mainly by acupuncturing Sishencong. Heilongjiang Chin Med Medicin 1995;6:38-39. 35. Ren Y. 86 cases of insomnia treated by double point needling-daling through to waiguan. J Tradit Chin Med 1985;5(1):22. 36. Shao M, Wen L, Huang W. The Observations on the Curative Effect of Acupuncture Plus Auricular-plaster Therapy on Insomnia. Shanghai J Acup Moxib 2002;21(5):14-15. 37. Shen P. Two hundred cases of insomnia treated by otopoint pressure plus acupuncture. J Tradit Chin Med 2004;24(3):168-169. 38. Shi D. Acupuncture treatment of insomnia--a report of 28 cases. J Tradit Chin Med 2003;23(2):136-137. 39. Sui Y. Acupoint injection treatment of insomnia. Shanghai J Acup Moxib 1998; 28-29. 40. Wang QQ , Chen HL. Observations on the Curative Effect of Combined Acupoint Injection and Electroacupuncture on 40 Insomnia Cases. Shanghai J Acup Moxib 2003, 22(2): 27-28. 41. Wang Y, Zhao ZF, Wu Y. Clinical therapeutic effect of acupuncture on post-stroke depression with insomnia. Chin Acup Moxib 2004;24(9):603-606. 42. Wu X. Observation on biphasic adjusting effects of auricular-plaster therapy on insomnia and somnolence. Shanghai J Acup Moxib (English Edition) 1998; Preliminary Issue: 30. 43. Wu J. Clinical Observations on Electroacupuncture Treatment on Refractory Insomnia. Shanghai J Acup Moxib 2002;21(5):12-13. 44. Xie L, Xie L, Dong X. 124 cases of dyssomnia treated with acupuncture at sishencong points. J Tradit Chin Med 1994;14(3):171-173. 45. Yao S. 46 cases of insomnia treated by semiconductor laser irradiation on auricular points. J Tradit Chin Med 1999;19(4):298-299. 46. Zhang Q. Clinical observation on acupuncture treatment of insomnia in 35 cases. J Tradit Chin Med 2003;23(2):125-126. 47. Zhang Q. Clinical observation on intractable insomnia treated by point pressure in 42 cases. J Tradit Chin Med 2002;22(4):276-277. 48. Zhang H, Eng H, Xiong K. Acupuncture regulating Yinqiao and Yangqiao Meridians for treatment of 87 cases of insomnia. Chin Acup Moxib 2003;23(7):394-396. 49. Zhang JT, Wang Y. Clinical observation on treatment of 61 cases of insomnia with auricular plaster therapy. World J Acup Moxib 2003;13(2):58-59. 50. Zhao X. Observation on 291 cases of insomnia treated with electroacupuncture. World J Acup Moxib 1999;9(2):43-44. 51. Schiff E. Acupuncture for the Treatment of Insomnia. Alter Med Alert 2004;7(11):121-124. 52. Sok SR, Erlen JA, Kim KB. Effects of acupuncture therapy on insomnia. J Adv Nurs 2003;44(4):375-384. 53. Li N, Wu B, Wang CW, Kang J, Li HG. A systematic evaluation of randomized controlled trials for acupuncture and moxibustion treatment of insomnia. Chin Acup Moxib 2005;25(1):7-10. 54. Spence DW, Kayumov L, Chen A, Lowe A, Jain U, Katzman MA, et al. Acupuncture increases nocturnal melatonin secretion and reduces insomnia and anxiety: a preliminary report. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 2004;16(1):19-28. 55. Lin Y. Acupuncture treatment for insomnia and acupuncture analgesia. Psychiatr Clin Neurosci 1995;49(2):119-120. 56. Jang I, Cho K, Moon S, Ko C, Lee B, Ko B, et al. A study on the central neural pathway of the heart, Nei-Kuan (EH-6) and Shen-Men (He-7) with neural tracer in rats. Am J Chin Med 2003;31(4):591-609. 57. Chan J, Briscomb D, Waterhouse E, Cannaby AM. An uncontrolled pilot study of HT7 for stress. Acupunct Med 2002;20(2-3):74-77. 58. Kain ZN, Wang SM. Auricular acupuncture: a potential treatment for anxiety. Anesth Analg 2001;92(2):548-553. 59. Kober A, Scheck T, Schubert B, Strasser H, Gustorff B, Bertalanffy P, et al. Auricular acupressure as a treatment for anxiety in prehospital transport settings. Anesthesiol 2003;98(6):1328-1332. 60. Wang SM, Peloquin C, Kain ZN. The use of auricular acupuncture to reduce preoperative anxiety. Anesth Analg 2001;93(5):1178-1180. 61. World Health Organization. Viewpoint on Acupuncture. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979. 62. NIH. Acupuncture. NIH Consens Statement 1997;15(5): 1-34.
ABRASPI Associao Brasileira da Sndrome das Pernas Inquietas A Associao Brasileira da Sndrome das Pernas Inquietas ABRASPI, uma associao sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesquisa e treinamento sobre a Sndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondncias de pacientes, familiares e mdicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dvidas sobre a doena, tratamento e indicaes de mdicos. Fone: (11) 50816629 E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com http://www.sindromedaspernasinquietas.com.br
189
original
Avaliao de diferentes pacientes neurolgicos por meio do Teste de Functional Reach

Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test
Camila Torriani1, Eliane Pires de Oliveira Mota1, Claudia Regina Sieburth2, Danielle Arcanjo Barcelos2, Maurycio La Scala2, Paloma Pereira Gregoraci2, Tho A. Costa2, Thatiana C. Baldini Luiz2, Juliana L. Hayashi2
RESUMO
Introduo. O Functional Reach (FR) um teste clnico muito conhecido no s para mensurar o equilbrio, mas tambm o controle postural. Este mensura a distncia entre o comprimento do brao e o alcance mximo anterior, na posio ortosttica, enquanto mantm uma base de suporte fixa. Objetivo. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neurolgicos comparando-os com valores de normalidade. Mtodo. Os 25 pacientes, 14 mulheres, idade mdia de 48 anos, foram includos segundo os critrios: apresentar ortostatismo independente; sem alteraes cognitivas graves; apresentar habilidade de realizar e manter a flexo de ombro a 90 com extenso de cotovelo. A distncia percorrida foi medida e comparada com as normas associadas idade, levando em considerao o tipo de doena. Resultados. No houve diferena estatisticamente significante no desempenho do FR nos diferentes tipos de doenas. Porm, ao comparar os pacientes com os valores normais, os pacientes apresentam dficit na realizao do FR, denotando ento, alterao no equilbrio. Concluso. Pacientes com acometimentos neurolgicos, independentemente da topografia lesional, apresentam o limite de estabilidade anterior deficitrio, quando comparados aos sujeitos saudveis.
Unitermos: Equilbrio Musculosqueltico, Estudos de Avaliao, Fisioterapia, Reabilitao. Citao: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliao de diferentes pacientes neurolgicos por meio do Teste de Functional Reach.
SUMMARY
Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical test that not only measures the balance but also the postural control. This test measures the distance between the arm length and the anterior maximum reach, in the standing position, while it keeps a fixed base of support. Objective. The purpose of this study was to assess the balance of different neurological patients comparing them with healthful individuals. Method. The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been included following the criteria: to present independent standing position; without severe cognitive dysfunction; to present ability to keep and maintain the flexion of shoulder 90 with extension of elbow. The distance was measured and compared with the normal patterns associated with the age and kind of disease. Results. There was no significant difference of the FR performance among different diseases. However, when comparing the patients with the normal patterns, the patients presented deficit in the FR accomplishment, which confirms the balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired in all evaluated neurological patients when compared to the normal pattern.
Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies, Physical Therapy, Rehabilitation. Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test.
Trabalho realizado na Clnica de Fisioterapia do UniFMU. 1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estgio do setor Neurologia Adulto Uni FMU. 2. Acadmicos do 4 ano de fisioterapia do Uni FMU.
Endereo para correspondncia: Camila Torriani Av. Santo Amaro, 1329 CEP 04511-001, So Paulo-SP Email: camilatorriani@uol.com.br Recebido em: 02/10/2006 Reviso: 03/10/2006 a 27/03/2007 Aceito em: 28/03/2007 Conflito de interesses: no
190
original
INTRODUO Balance um termo genrico utilizado para descrever a postura dinmica do corpo a fim de prevenir quedas e est relacionada com o equilbrio, a reao de endireitamento e proteo. O balance normal requer o controle de foras gravitacionais para manter o controle postural e o controle das foras de acelerao para manter o equilbrio1. O controle postural definido como a ao de manter a posio do corpo no espao com objetivo de estabilidade e orientao, podendo envolver a base de suporte fixa ou com alterao da mesma como resposta2. O equilbrio em p refere-se habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de sustentao constituda pelos ps. um fenmeno dinmico que envolve estabilidade e mobilidade, sendo imprescindvel para manter uma posio no espao ou moverse de modo controlado e coordenado3. O equilbrio constitudo por uma sucesso ascendente de equilbrios instveis, controlados por msculos tnicos conhecidos como tnus postural. Eles esto presentes para controlar estes desequilbrios, manter o corpo sobre sua base e, quando necessrio, atravs de reaes automticas para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua base de suporte4. Durante a postura vertical esttica, o limite de estabilidade composto pela rea envolvida pelas bordas externas dos ps, sem alterar a base de apoio, e leva em considerao a possibilidade de deslocamento do centro de gravidade (para qualquer direo) sem que haja mudana da base de suporte. O balance pode ser controlado voluntariamente, havendo possibilidade de ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sistema vestibular, a viso e o sistema smatosensorial5-8. O centro de gravidade do corpo muda continuamente, mesmo quando o indivduo est em posio ortosttica. O equilbrio postural o movimento corporal corrigido, resultado do controle da posio corporal vertical projetado no plano horizontal9. O equilbrio requer interaes que incluem os sistemas vestibulares, visuais, smato-sensoriais (exteroceptivo e proprioceptivo), msculo esqueltico e sistema cognitivo10. Os distrbios do balance podem estar relacionados a vrios fatores, dentre eles a leso em qualquer uma das estruturas ou vias que compem esse sistema, fatores intrnsecos e extrnsecos11. Tanto o equilbrio esttico quanto o dinmico so controlados pela deteco de desequilbrios do centro de gravidade e a iniciao de respostas apropriadas para retornar o corpo para uma posio estvel1,2. O balance muito importante na vida dos indivduos, apresentando-se essencial para a manuteno da postura, tnus muscular e na coordenao dos movimentos. Alm disso, a manuteno e o controle da postura e do balance, quando em circunstncias estticas ou dinmicas, so exigncias essenciais para as atividades de vida diria (AVDs)12. O FR um teste clnico muito conhecido para mensurar o limite de estabilidade anterior, a partir do qual possvel inferir sobre o equilbrio e o controle postural10 e foi desenvolvido por Duncan3,4. Esse teste mensura a distncia entre o comprimento do brao e o alcance mximo anterior, na posio ortosttica, enquanto mantm uma base de suporte fixa13-15. Foi desenvolvido como medida tanto esttica quanto dinmica de equilbrio, e usado em pacientes com diagnsticos diferentes, como Parkinson, Hipofuno Vestibular, Esclerose Mltipla e fraturas de quadril. um teste sugerido para mensurar os limites de estabilidade envolvendo o deslocamento do centro de presso anterior pela rotao em torno da articulao do tornozelo, mantendo o quadril em extenso10,16. No momento em que o brao avana, o equilbrio esttico diminui, e a pessoa deve aumentar tanto o torque quanto o equilbrio para se manter em p. Entretanto, define-se equilbrio como habilidade de reagir rapidamente para frente a foras desestabilizadoras de forma eficiente para retomar a estabilidade16. Alm disso, o FR sensvel idade, indicando um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar buscar objetos com os braos estendidos1,15. A realizao do FR pode ser dificultada em pacientes com alterao cognitiva, deformidades espinais, alteraes na mobilidade de membros superiores e indivduos que no conseguem se manter na posio ortosttica14. Nota-se, na prtica clnica, que o equilbrio uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes, sendo encontradas alteraes nas mais diversas topografias lesionais, j que vrios so os sistemas que o influenciam. Desta forma, faz-se necessrio confirmar tais alteraes, comparando-as com valores de normalidade, bem como avali-lo em diferentes condies neurolgicas, a fim de verificar o impacto de cada doena nas alteraes de equilbrio. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neurolgicos comparando-os com valores de normalidade.
191
original
MTODO A amostra analisada foi composta de 14 indivduos do sexo feminino (56%) e 11 indivduos do sexo masculino (44%), segundo critrios de incluso: apresentar ortostatismo independente, sem alteraes cognitivas graves, apresentar habilidade de realizar e manter flexo de ombro a 90 com extenso de cotovelo, no apresentar deformidades ou alteraes estruturais na coluna vertebral ou articulao do membro superior. O estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia do UniFMU e foi aprovado por Comit tico interno da Instituio, sendo que foram respeitados os aspectos ticos concernentes a Resoluo de n 196 de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciouse aps assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido. Foi aplicado FR, que consiste em uma avaliao em postura ortosttica, utilizando-se do controle postural14. Este um teste em que o indivduo fica em p com os ps separados e alinhados, com o ombro e o brao elevado a 90 de flexo. O sujeito devia alongar o corpo para frente o mximo possvel, sem movimentar os ps e sem perder o equilbrio, conforme ilustra a figura 1, a e b16. A distncia percorrida foi medida e comparada com as normas associadas idade14-16 e com o tipo de doena. Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para comparar as distncias alcanadas pelo paciente no RF. Foi definido um nvel de significncia de 5% e intervalos de confiana 95%. RESULTADOS Os dados demogrficos da amostra referentes idade e tempo de doena esto na tabela 1. Dessa forma, a mdia de idade da amostra de 48,16 anos e a mdia do tempo de leso 67,36. Na tabela 2, demonstra-se a distribuio da populao quanto ao tipo de doena, sendo a doena com distribuio mais freqente o AVE/TCE, seguido das ataxias e mielopatias. Os valores de FR (cm) no foram diferentes entre os pacientes, levando-se em considerao o tipo de doena (tabela 3), mas comparando-se com os valores normais para cada faixa etria (tabela 4) houve diferena.
Tabela 1. Caracterizao da amostra quanto idade (anos) e tempo de doena (meses). Descritiva Mdia Mediana Desvio Padro Tamanho Idade 48,16 52 15,36 25 Tempo de doena 67,36 48 73,08 25
Tabela 2. Caracterizao da amostra quanto doena neurolgica apresentada. Tipo de Doena Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Mltipla Mielopatias Parkinson n 5 8 3 2 5 2 % 20,0% 32,0% 12,0% 8,0% 20,0% 8,0%
AVE= Acidente Vascular Enceflico; TCE= Traumatismo Crnio Enceflico.
Figura 1. a) O indivduo em p com os ps separados, ombros alinhados e brao elevado a 90 graus de flexo. b) O indivduo deve alongar o corpo para frente o mximo possvel, sem perder o equilbrio.
192
original
Tabela 3. Comparao do desempenho no FR (cm) para cada doena estudada. FR (cm) Mdia Mediana Desvio Padro Quartil 1 Quartil 3 Tamanho Intervalo de Confiana p-valor
AVE=Acidente Vascular Enceflico; TCE=Traumatismo Crnio Enceflico.
Tipo de Doena Ataxias 22,90 23 1,98 21,5 24 5 1,74 AVE / TCE 23,63 28,5 8,91 16,63 30,25 8 6,17 Distrofia 16,83 12 10,61 10,75 20,5 3 12,01 0,462 Esclerose Mltipla 26,75 26,75 3,89 25,38 28,13 2 5,39 Mielopatias 18,40 23 8,29 10 23 5 7,27 Parkinson 25,75 25,75 4,60 24,13 27,38 2 6,37
DISCUSSO Este trabalho sugere que no h diferena na mensurao da distncia alcanada no FR entre os indivduos com doenas neurolgicas diversas. Porm, os pacientes (independentemente da doena neurolgica) apresentam menor amplitude do deslocamento do FR quando comparados aos valores de normalidade, sugerindo que o deslocamento anterior encontra-se afetado nesta populao. O equilbrio uma habilidade complexa que envolve a interao de vrios sistemas e influenciado por alguns fatores como controle postural, flexibilidade, fora muscular e medo de cair. Devido alterao biomecnica ocasionada pela fraqueza muscular, as reaes de equilbrio, proteo e retificao estaro alteradas. Por esta razo que muitas vezes tm-se como queixa principal dos pacientes a ocorrncia de quedas freqentes, podendo estar relacionadas lentificao de tais reaes 8,17,18. A proposta deste estudo foi de apresentar o impacto de diferentes doenas neurolgicas no desempenho do equilbrio dos sujeitos acometidos, evidenciando que os fatores e sistemas descritos acima impactam negativamente na habilidade de organizar os limites de estabilidade em posio ortosttica. Cabe, a partir deste estudo, determinar qual destes fatores e sistemas ocasiona maior impacto no equilbrio de tais pacientes, visando fornecer diretrizes para a reabilitao destas desordens. Desta forma, fica complicado avaliar o equilbrio por meio de um nico teste, sendo que FR permite que sejam feitas inferncias sobre o equilbrio. O FR no um teste propriamente de equilbrio, mas um teste que avalia uma das muitas dimenses do equilbrio 17.
Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com relao a idade. Homem 2040 anos 4169 anos 7087 anos 16,7 1,9 14,9 2,2 13,2 1,6 Mulher 14,6 2,2 13,8 2,2 10,5 3,5
Existem trs sistemas sensoriais que promovem informaes relativas ao balance. Esses sistemas so: o sistema vestibular, o smato-sensorial e o visual, sendo que o sistema vestibular uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle postural8,19. Os pacientes com alteraes cerebelares e com seqelas de AVE desenvolvem alteraes nos mecanismos de balance, porm no existem muitos estudos clnicos que caracterizem tais alteraes ou que topografem se as alteraes encontram-se no sistema somato sensorial, vestibular ou proprioceptivo8,19. So descritos na literatura vrios fatores que influenciam no FR, tais como: amplitude de movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril e ombro 17,18. Portanto, ressaltamos a importncia da avaliao cinemtica das estratgias motoras escolhidas durante a realizao do teste, a fim de complementar os achados quantitativos do deslocamento. As estratgias compensatrias utilizadas para o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois quando o sujeito apresenta possibilidade de pequeno deslocamento do centro de gravidade na base de suporte, as estratgias escolhidas tendem a ser estticas, caracterizando pequena amplitude dos limites de estabilidade10,16,18. Em nosso estudo, no foram avaliadas as estratgias compensatrias adotadas por cada paciente, o que impede discusso destes achados. Sugere-se que todas as doenas estudadas acarretam um dficit no limite de estabilidade an-
193
original
terior, porm nem sempre os fatores causadores so os mesmos, o que pode variar desde rigidez do tronco, fraqueza muscular, alterao sensorial ou perceptual associada ao medo de cair. Assim, para um prximo estudo, sugerimos o uso de outros instrumentos de avaliao funcional para associar ao FR, bem como aumentar o nmero de pacientes por doena, aumentando assim a amostra homogeneamente, visando correlacionar a topografia lesional com os fatores que afetam negativamente no equilbrio. CONCLUSO Conclui-se que, nesta amostra, independentemente da doena neurolgica, o limite de estabilidade anterior encontra-se deficitrio quando comparado a sujeitos saudveis. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Huxham FE, Goldie PA, Patla A. E. Theoretical considerations in balance assessment. J Physiother 2001;47:89-100. 2. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin Rehabil 2000;14:402-6. 3. Kisner C, Collby LA. Exerccios Teraputicos fundamentos e Tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole, 1998, 746 p. 4. Bienfait M. Fscias e pompages: estudo e tratamento do esqueleto fibroso. So Paulo: Summus, 1999, 320 p. 5. Horak FB, Henry SM, Cook AS. Postural pertubations: new insights for treatment of balance disorders. Phys Ther 1997;77(5):517-33. 6. Lent R. Cem Bilhes de Neurnios Conceitos fundamentais de Neurocincia. So Paulo: Atheneu, 2001, 698 p. 7. Cook AS, Horak FB. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys Ther 1986;66(10):1548-50. 8. Torriani C, Queiroz SS, Sakakura MT, Zicati M, Volpini AF, Trindade AA, et al. Estudo comparativo do equilbrio de pacientes com disfuno cerebelar e com seqelas de acidente vascular enceflico. Rev Bras Prom Sade 2005;18(3):157-61. 9. Rogers ME, Fernandez JE, Bohlken RM. Training to reduce postural sway and increase functional reach in the elderly. J Occup Rehabil 2001;11(4):291-8. 10. Wernick-Robinson M, Krebs DE, Giorgetti MM. Functional reach: Does it really measure dynamic balance? Arch Phys Med Rehabil 1999;80:262-9. 11. Duxbury AS. Gait disorders and fall risk: detection and prevention. Comp Ther 2000;26(4):238-45. 12. Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional demands for static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res Can 1993;97:139-44. 13. Jonsson E, Henriksson M, Hirschfeld H. Does the functional reach test reflect stability limits in elderly people? J Rehabil Med 2002;35:26-30. 14. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. Journal of Gerontology: Med Sci 1990;45(6):M192-7. 15. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. JAGS 1992;40:203-7. 16. Cook AS, Woollacott MH. Controle Motor Teoria e Aplicaes Prticas, 2ed, Barueri (SP): Manole; 2003, 153-255 p. 17. Berham AL. Is the functional reach test useful for identifying falls risk among individuals with Parkinsons disease. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:538-42. 18. Silva MB, Asa SKP, Maria NNS, Zanella EM. Anlise dos instrumentos de avaliao na miopatia. Rev Neurocienc 2006;14(2):29-43. 19. Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, et al. Avaliao comparativa do equilbrio dinmico em diferentes pacientes neurolgicos por meio do teste Get Up And Go. Rev Neurocienc 2006;14(3):135-9.
194
original
Reabilitao por meio da dana: uma proposta fisioteraputica em pacientes com seqela de AVC
Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel
Suleima Ramos Calil1, Talimn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos1, Douglas Martins Braga2, Rita Helena Duarte Dias Labronici3
RESUMO
Introduo. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar de modo significativo o desempenho funcional de um indivduo, trazendo conseqncias negativas e afetando aspectos motores, relaes pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuio da dana na reabilitao dos pacientes com seqelas de AVC. Mtodo. Este estudo foi realizado na Policlnica Unasp, onde foram randomizados 20 pacientes com diagnstico de AVC, divididos em 2 grupos: 10 pacientes utilizando a dana e 10 pacientes utilizando cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade funcional), Barthel (atividade de vida diria-AVDs), Beck (depresso) e SF36 (qualidade de vida), antes e aps o estudo. Resultado. Os grupos apresentaram diferena significante com relao ao tnus. Observou-se que, aps o tratamento, os grupos de dana e cinesioterapia apresentaram-se homogneos quanto mobilidade funcional. Os grupos apresentaram depresso, mas no apresentaram diferenas em relao s AVDs. O grupo de dana apresentou diferena significante nos domnios do questionrio SF-36: estado geral de sade e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes domnios: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto emocional Concluso. A dana demonstrou ser mais um recurso eficiente no tratamento para as seqelas de AVC. Alm da contribuio fsica e psicolgica, a dana proporciona melhora na qualidade de vida do paciente portador de seqelas de AVC.
Unitermos: AVC, Reabilitao, Fisioterapia, Dana. Citao: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabilitao por meio da dana: uma proposta fisioteraputica em pacientes com seqela de AVC.
SUMMARY
Introduction. Stroke can significantly limit the functional performance of individuals leading to impairment of motor features, personal, family or social relationships, and quality of life. Objective. The aim of this study was to evaluate dance as a contribution to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods. A controlled and randomized study was conducted at multidisciplinary Unasp Clinic, where 20 stroke patients were divided in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months. Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spasticity), Rivermead Scale (functional mobility), Barthel Scale (daily basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality of life), before and after the intervention. Results. The groups presented significant difference regarding tonus. We observed that the dance and kinesiotherapy groups showed homogeneity regarding functional mobility after treatment. Both groups presented depression but there was no difference between daily basis activities. Dance group presented significant differences in the following domains of the SF-36: general state of health and emotional aspects. Kinesiotherapy group presented significant differences in the following domains: functional capacity, vitality, social aspects, and emotional aspect. Conclusion. The dance demonstrated to be an efficient tool on the treatment of patients with stroke sequels. In addition to the physical and psychological contribution, dance can provided an improvement in these patients quality of life.
Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation, Physical therapy, Dancing. Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Adventista de So Paulo UNASP-SP. 1. Discente do Curso de Graduao em Fisioterapia UNASP/SP. 2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitao de doenas neuromusculares UNIFESP, responsvel pelo setor artstico do Clube dos Paraplgicos de So Paulo e do ambulatrio de Neuroimunologia da UNIFESP. 3. Mestre em neurocincias UNIFESP, docente responsvel pela Disciplina de Neurologia da UNASP/SP.
Endereo para correspondncia: Estrada de Itapecerica, 2720 CEP 05835-004, So Paulo, SP
Recebido em: 08/08/06 Reviso: 09/08/06 a 27/03/07 Aceito em: 28/03/07 Conflito de interesses: no
195
original
INTRODUO AVC (Acidente Vascular Cerebral) clinicamente definido como sendo uma disfuno neurolgica aguda, de origem vascular, seguida da ocorrncia sbita (em segundos) ou rpida (horas) de sintomas e sinais relacionados ao comprometimento de reas focais no crebro1, sendo a terceira causa de morte em diversos pases do mundo, como nos EUA e na maioria das naes desenvolvidas ou de menor poder econmico como Brasil, Portugal e pases asiticos. Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por 1.000 indivduos/ano nos EUA2. S no municpio de So Paulo, a terceira causa de morte, antecedido apenas pelas doenas coronarianas e homicdio3. No grupo das doenas cerebrovasculares, considerando a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC correspondeu a pouco mais de 80% das internaes pelo SUS em 20044. A reabilitao visa reintegrao dentro de um trabalho global, mantendo a tendncia de primeiro tentar reduzir as limitaes funcionais e, posteriormente, aumentar a reintegrao social ou adaptao no ambiente5. Os mtodos utilizados na fisioterapia neurofuncional para tratamento de pacientes com AVC foram desenvolvidos de maneira independente por vrios pioneiros aps a dcada de 50, devido estarem insastifeitos com os resultados da fisioterapia anterior a essa dcada. Estes mtodos foram elaborados sob observao e experincias clnicas, primariamente embasadas com os conceitos de controle motor correntes da poca, ao invs de teorias cientficas6. Dentre as diversas tcnicas utilizadas na fisioterapia neurofuncional, encontram-se: cinesioterapia, hidroterapia, eqoterapia, bobath, kabat, eletroterapia, entre outros. A cinesioterapia o uso do movimento ou exerccio como forma de tratamento, a fim de reabilitar ou reequilibrar as foras mecnicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e melhora na qualidade de vida. Para isso, a cinesioterapia de fundamental importncia para a fisioterapia, visto que o movimento s se cura com o movimento7. A cinesioterapia o recurso mais utilizado no paciente com hemiplegia, porm a dana surge como um recurso auxiliar na reabilitao, pois possibilita explorar o prprio corpo, criando possibilidades para estimular aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo melhora na qualidade de vida. Desde os primrdios, a dana tinha funo de revelar modelos de rituais e determinadas atividades humanas significativas, tais como alimentao, casamento, trabalho, arte e sabedoria. A dana sempre esteve presente na histria da humanidade, com variaes em todas as pocas. uma linguagem por meio da qual o indivduo pode sentir-se, perceber-se, conhecer-se e manifestar-se. um aprendizado em si mesmo: o que o indivduo sente, o que quer dizer e como quer dizer8. A danaterapia um mtodo que fornece estmulos, despertando reas adormecidas, possibilitando autoconhecimento fsico, fazendo com que os alunos criem conscincia de ultrapassar seus prprios limites9. Com relao ao aspecto cognitivo, a danaterapia permite desenvolver as capacidades cognitivas, como a motivao e a memria. O nvel fsico possibilita bem-estar e coordenao muscular. A prtica desta terapia traz grandes benefcios, que variam de movimentos adaptados, que diminuem a rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pessoas a aprenderem a reconhecer e a confiar nos seus prprios impulsos, alm de desenvolver a auto-expresso, promover a interao do indivduo consigo mesmo e com os outros, propiciar a incluso social e melhorar a qualidade de vida9. A dana proporciona o autoconhecimento pelo toque, porque alm de aumentar a percepo corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o desenvolvimento fsico, motor, neurolgico e intelectual. Melhora tambm a auto-imagem, atravs do estmulo das percepes, sensaes cinestsicas e visuais, que orientam o tempo e o espao10. Pacientes portadores de seqelas de AVC possuem disfunes motoras e cognitivas importantes, necessitando de reabilitao por perodos prolongados, muitas vezes tornando-se cansativo e desmotivante. A dana representa atividade ldica e intrinsecamente motivante, que surge em meio a diversos recursos fisioteraputicos, permitindo desenvolver os aspectos motores, psicolgicos e sociais. Este trabalho tem como objetivo avaliar os efeitos da dana na reabilitao dos pacientes com seqelas de AVC, tentando identificar a relao da dana com a diminuio da espasticidade, conhecer o impacto da dana sobre a mobilidade funcional do paciente, examinar a repercusso da dana nas AVDs (atividades de vida diria), analisar a correlao entre dana e aspecto psicolgico (depresso), e avaliar a eficincia da dana na qualidade de vida do indivduo portador de deficincia fsica.
196
original
MTODO Este estudo de carter prospectivo foi realizado na Policlnica do Centro Universitrio Adventista de So Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes com diagnstico mdico de seqelas de AVC, oriundos das Unidades Bsicas de Sade (UBS) e dos hospitais da regio (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira), encaminhados Policlnica para realizao de fisioterapia. As questes ticas da pesquisa foram aprovadas conforme os parmetros da resoluo 196/96. Dos 198 pronturios, foram identificados aqueles que preencheram os critrios de incluso do protocolo proposto. Os critrios de incluso foram: pacientes com hemiparesia, com idade mxima de 70 anos, crnicos (1 ano ps-leso), deambulantes com ou sem auxlio de rtese, que possuam prescrio mdica para fisioterapia e que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comit de tica da pesquisa. Foram excludos, durante o processo de triagem, os pacientes que apresentaram hipertenso arterial descontrolada, cardiopatia grave associada, doenas trombognicas, doenas renais, doenas hemolticas, doenas oncolgicas, sndrome ombro-mo, deformidades de membros superiores ou inferiores que incapacitavam a realizao de movimentos ou de permanncia na posio ortosttica, e presena de afeces clnicas que impediam ou contra-indicavam a realizao de fisioterapia. No foram includos pacientes acima de 70 anos de idade, pacientes cadeirantes, pacientes acamados, ou com nvel cognitivo muito baixo, verificado previamente em seus pronturios. Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, exame fsico geral, neurolgico e cinesiolgico funcional (fisioteraputico) e avaliados com os seguintes instrumentos validados e reprodutveis: Escala modificada de Ashworth (avaliao de espasticidade)11, ndice de mobilidade de Rivermead (avaliao da mobilidade)12, ndice de Barthel (avaliao para atividades de vida diria)13,14, Inventrio de depresso de Beck (avaliao de depresso)15 e SF-36 (avaliao de qualidade de vida)16. Os instrumentos foram aplicados por discentes do curso de fisioterapia, treinados por um profissional fisioterapeuta especializado em neurologia alheio interveno. Todos os pacientes foram avaliados antes e aps o tratamento do estudo. O tratamento teve durao de sete meses, com incio em Fevereiro de 2006 e trmino em Setembro de 2006, com duas sesses por semana de durao de 60 minutos cada. O grupo de dana (GD) consistiu de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com mdia de 48,8 9,7 anos de idade, e 50% do sexo masculino, com mdia de 54 10,2 anos de idade. O tempo mdio ps-AVC foi de 2,8 1,5 anos. Esses pacientes receberam sesses de danaterapia ministradas pelos profissionais qualificados. Inicialmente foram verificados sinais vitais (freqncia cardaca e presso arterial) e medicao em uso. As sesses de dana foram realizadas utilizando-se CDs com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clssico, MPB (msica popular brasileira), forr, marchinhas, rock anos 50 e 60]. O protocolo de dana foi dividido em: alongamento global (10 min) em regio cervical, MMSS (membros superiores), tronco e MMII (membros inferiores) com 2 a 3 repeties. Na dana (40 min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era proposto que cada um expressasse suas emoes livremente. Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o aprendizado dos passos da coreografia sem msica e com a msica escolhida. Posteriormente, danas como bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacientes, buscando trabalhar lateralidade e equilbrio. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decbito dorsal ou na posio sentada em colchonetes, com msica suave, sendo aplicada auto-massagem, visando o relaxamento de toda a musculatura. O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10 pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com mdia de 47,9 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino, com mdia de 55,3 13,2 anos de idade. O tempo mdio ps-AVC foi de 7,3 5,6 anos. Esses pacientes receberam sesses de cinesioterapia ministradas por profissionais qualificados, que inicialmente verificaram os sinais vitais (freqncia cardaca e presso arterial) e medicao em uso. As sesses de cinesioterapia foram realizadas utilizando-se CDs com msicas (instrumentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi dividido em: alongamento global (10 min) em regio cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repeties). Na cinesioterapia (40 min), foram realizados exerccios respiratrios e de percepo corporal global, com mobilizao de pequenas e grandes articulaes. Foram aplicados exerccios ativos assistidos, ativos livres especficos e globais, atravs de contraes isomtricas, isotnicas concntricas e excntricas, na posio de decbito dorsal e posio sentada em colchonetes, alm de exerccios de dissociao de cinturas escapular e plvica, e exerccios que estimulam o controle postural. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decbito dorsal, em colchonetes, com msica suave, sendo
197
original
aplicado pompagem cervical e lombar, visando o relaxamento de toda a musculatura. Os resultados so apresentados como mdias desvio-padro. Os dados obtidos por meio das Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resultados do SF-36 foram analisados por meio do teste de Mann-Whitney. As propores de indivduos com diferentes nveis de atividades de vida diria (Escala de Barthel) e com graus diferentes de depresso (Escala de Beck) foram analisadas por meio do teste do Qui-quadrado. O nvel de significncia estabelecido foi p< 0,05. Todas as anlises foram feitas por meio do programa estatstico Sigma Stat for Windows version 2.03 (Systat Software Inc.). RESULTADOS O grupo de dana apresentou (figura 1A) antes do tratamento, uma mdia 1,89 1,27 de tnus e, aps o tratamento, uma mdia de 0,78 0,83 de tnus (p = 0,008). O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma mdia de 1,63 1,19 de tnus e, aps o tratamento, uma mdia de 0,88 0,84 de tnus (p = 0,031). O grupo de dana apresentou (figura 1B) antes do tratamento, uma mdia de 14,00 1,23 de mobilidade funcional e, aps o tratamento, uma mdia de 14,00 1,12 de mobilidade funcional, no sendo estatisticamente diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma mdia de 11,50 2,83 de mobilidade funcional e, aps o tratamento, uma mdia de 13,25 1,67 de mobilidade funcional, no sendo estatisticamente diferente. Quando comparados os resultados referentes ao ndice de Mobilidade de Rivermead entre os grupos de dana e cinesioterapia antes do tratamento, observa-se uma heterogeneidade significativa (p = 0,03).
(A) (B)
Aps o tratamento proposto, os grupos de dana e cinesioterapia apresentaram-se homogneos. O grupo da dana apresentou inicialmente (figura 2) quatro pacientes independentes, dois pacientes com dependncia escassa e trs pacientes com dependncia moderada para as AVDs e, ao trmino do tratamento, apresentou seis pacientes independentes, dois pacientes com dependncia escassa e um paciente com dependncia moderada para as AVDs, no sendo diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia apresentou inicialmente dois pacientes independentes e seis com dependncia moderada para AVDs e, ao trmino do tratamento, quatro pacientes independentes, um paciente com dependncia escassa e trs pacientes com dependncia moderada para as AVDs, no sendo diferente estatisticamente. O grupo de dana apresentou, antes do tratamento (figura 3), quatro pacientes depressivos e cinco pacientes no depressivos e, aps o tratamento, dois pacientes depressivos e sete pacientes no depressivos, no sendo estatisticamente diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, sete pacientes depressivos e um paciente no depressivo e, aps o tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes no depressivos (p = 0,025). A tabela 1 demonstra os valores da mdia desvio-padro e significncia dos resultados obtidos com o questionrio SF-36, antes e depois do tratamento dos grupos de dana e cinesioterapia. O grupo de dana apresentou escores significantes nos seguintes domnios do questionrio de qualidade de vida SF-36: estado geral de sade (p = 0,032) e aspectos emocionais (p = 0,016). Os demais domnios no apresentaram significncia estatstica. O grupo de cinesioterapia apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes
Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacientes com seqelas de AVC submetidos dana ou cinesioterapia, antes (barras fechadas) e aps (barras abertas) tratamento.
* Diferenas estatisticamente significativas aps tratamento dentro de cada grupo (p < 0,05). # Diferenas significantes entre os grupos no mesmo perodo de tratamento (p < 0,05).
Figura 2. Escores da Escala de Barthel, de pacientes com seqelas de AVC, submetidos dana ou cinesioterapia, antes (smbolos fechados) e aps tratamento (smbolos abertos). Adicionada figura est a classificao de dependncia de Barthel. No foram identificadas diferenas estatisticamente significativas decorrentes dos tratamentos, nem entre os grupos.
198
original
Aspectos Motores A espasticidade uma alterao caracterizada por uma perda do equilbrio entre a contrao e o relaxamento dos grupos musculares agonistas e antagonistas17. Qualquer que seja sua etiologia, procura-se potencializar as funes preservadas, a fim de manter uma boa qualidade de vida e incorporar ao ser humano suas atividades dirias da maneira o mais independente possvel. Ao compararmos os dados iniciais da Escala de Ashworth, observa-se que os grupos de dana e cinesioterapia no eram semelhantes, ou seja, os pacientes do grupo da dana eram mais espsticos do que os pacientes do grupo de cinesioterapia, e, aps o tratamento, continuavam sem semelhana entre si. Observando os dados encontrados, averiguouse que os grupos de dana e cinesioterapia apresentaram melhora clnica estatisticamente significativa, sendo o tnus avaliado pela Escala de Ashworth. Podemos tambm observar que o grupo da dana obteve melhora significativa em relao ao grupo de cinesioterapia. Acreditamos que a melhora do tnus seja devido dana ser uma atividade que exija maior mobilidade motora, alm de despertar sensaes que causam emoo, favorecendo relaxamento dos msculos e tornando o movimento mais efetivo. Esses dados so compatveis com Bertoldi5, que, em seu estudo, descreve que 75% dos participantes acreditam que a dana desenvolva alguns grupos musculares no trabalhados anteriormente em outras atividades. Em nosso estudo, ambos os grupos apresentaram melhora clnica na mobilidade funcional (transferncias, locomoo em diferentes solos e escadas). No grupo da dana, observa-se a manuteno da mobilidade funcional e, no grupo de cinesioterapia, a melhora da mobilidade funcional, porm sem significncia estatstica. Acreditamos que os resultados encontrados neste estudo
Figura 3. Escores da Escala de Beck, de pacientes com seqelas de AVC, submetidos dana ou cinesioterapia, antes do tratamento (smbolos fechados) e aps tratamento (smbolos abertos). Adicionada figura est a classificao de depresso de Beck. As diferenas estatisticamente significativas esto indicadas na figura. NS: diferenas no significativas.
domnios do questionrio de qualidade de vida SF36: capacidade funcional (p = 0,002), vitalidade (p = 0,033), aspectos sociais (p = 0,031) e aspecto emocional (p = 0,014). Os demais domnios no apresentaram significncia estatstica. DISCUSSO Nos ltimos anos, tm sido muitas as discusses e preocupaes, no meio fisioteraputico, a respeito da insero e participao da pessoa portadora de deficincia nos programas de atividade fsica e esportes, quer seja como apoio ou auxlio reabilitao, participao em competies adaptadas ou mesmo como atividade recreativa, manuteno da sade e desenvolvimento da potencialidade. Dos pacientes includos e tratados no estudo, poucos no concluram o tratamento. Ocorreram trs perdas, sendo um paciente no grupo de dana (bito), e dois pacientes no grupo de cinesioterapia (dificuldade financeira e infeco devido a processo alrgico). Dividimos a discusso em trs aspectos principais: motores, psicolgicos e sociais, para clareza e entendimento do leitor.
Tabela 1. Valores de mdia desvio-padro dos escores obtidos com o questionrio SF-36 (qualidade de vida) antes e depois do tratamento. Dana Cinesioterapia Antes Capacidade Funcional Aspectos Fsicos Dor Estado Geral Vitalidade Aspectos Sociais Aspecto Emocional Sade Mental 51,1 29,9 69,4 37,0 66,3 31,4 59,4 25,0 60,6 31,8 71,1 26,5 89,0 16,5 60,9 28,1 Depois 60,6 25,6 52,8 38,4 71,8 34,2 76,2 28,9* 72,8 29,4 75,1 33,7 48,1 44,5* 72,0 26,8 Antes 41,3 21,2 53,1 41,1 71,9 31,9 58,5 16,1 53,1 19,3 55,0 16,4 41,5 38,9# 69,0 25,2 Depois 68,8 25,0* 81,3 34,7 90,5 17,6 82,3 33,9 78,8 26,6* 78,4 20,7* 91,6 23,7*# 78,5 29,9
* Diferenas estatisticamente significativas dentro de cada grupo aps sua respectiva interveno (p < 0,05). # Diferenas estatisticamente significativas nas comparaes entre os grupos no mesmo perodo de interveno (p < 0,05).
199
original
devem-se ao fato de se tratar de pacientes crnicos, j adaptados ao ambiente, o que se comprova averiguando os dados iniciais. Os pacientes do grupo da dana j se encontravam, inicialmente, com maior funcionalidade em relao aos pacientes do grupo de cinesioterapia. Esses dados so compatveis com resultados encontrados por Labronici18, que utilizou Rivermead para avaliar 30 pacientes que praticavam esporte adaptado, observando somente a manuteno da mobilidade funcional. No houve mudana na funo motora, o que j se esperava, pois todos eram portadores de doenas crnicas, com o quadro estabilizado. As atividades de vida diria esto, na maioria dos casos, prejudicados nos pacientes com AVC, e o grau de dependncia para sua realizao interfere na qualidade de vida dos pacientes6. Em nosso estudo, quando comparados os resultados referentes ao ndice de Barthel, que avalia AVDs (dependncia ou independncia para alimentao, banho, toalete, vestimenta, controle vesical, transferncias, locomoo e ato de subir e descer escadas) entre os grupos de dana e de cinesioterapia, observou-se maior independncia, porm sem significncia estatstica. Em ambos os grupos, os pacientes encontravam-se adaptados para realizar as AVDs, porm, inicialmente, os pacientes do grupo de dana apresentavam maior adaptao para realizar as AVDs do que o grupo de cinesioterapia. Aps o tratamento, ambos os grupos apresentaram melhora clnica, sendo, neste momento, semelhantes entre si. Os dados encontrados neste estudo confirmam os resultados encontrados por Labronici18, no qual relata que a anlise das atividades funcionais feitas atravs da Escala de Barthel no mostrou qualquer melhora nos pacientes, pois se tratava de indivduos com vrios anos de leso, j totalmente adaptados e independentes. Braga19 relata que foi possvel verificar e analisar resultados positivos, principalmente como melhora da funo motora. De acordo com o ndice de Barthel, os pacientes apresentaram melhora nos itens vesturio, locomoo e ato de subir escadas, mantendo-se inalteradas nas demais atividades. possvel que a melhora observada nas AVDs nos dois grupos se deva ao fato de ambos os tratamentos promoverem a facilitao do gesto, aprimorando a funo motora e permitindo a realizao das AVDs com maior eficincia. medida que aumenta a funo voluntria, a dependncia dos movimentos sinergistas diminui, juntamente com a espasticidade20. Com a diminuio da espasticidade, pode ocorrer a melhora ou a manuteno da capacidade funcional, fazendo com que as AVDs se tornem mais independentes. Com o desenvolvimento da dana, h facilitao na realizao de diversas atividades de vida diria5. Segundo esses participantes, a motivao para a conquista de novas alternativas de movimento e a capacidade de ousar na busca dessas alternativas, unidas ao aprimoramento msculo-esqueltico obtidos com a dana, foram os fatores responsveis por essa facilitao na realizao das diversas atividades de vida diria. A adequao do tnus muscular de extrema importncia para que o paciente se mova facilmente em um padro funcional, permitindo a aquisio de movimentos seletivos que posteriormente podero ser usados em suas atividades motoras, desde as mais simples at as mais complexas, permitindo a realizao das habilidades s atividades motoras especficas21. A influncia do tnus muscular sobre a independncia funcional em pacientes com AVC mostrou uma baixa correlao entre o tnus muscular e as medidas de incapacidade, ressaltando que incapacidades graves foram vistas tanto em pacientes espsticos como em pacientes no-espsticos, e que o foco sobre a espasticidade na reabilitao est em desacordo com sua importncia clnica22. Dessa forma, no parece que as caractersticas do tnus muscular desses pacientes tenham sido determinantes nos resultados encontrados. No presente estudo, observouse que houve uma melhora significativa de tnus, porm, os aspectos mobilidade funcional e AVDs no se alteraram nos pacientes do grupo da dana, que eram adaptados e independentes em sua maioria. Calasans e Alouche no relatam se os pacientes espsticos possuam o quadro clnico estabilizado e se os mesmos estavam adaptados funcionalmente para as AVDs. Portanto, acredita-se que, a partir do presente estudo, a eficcia de exerccios apropriados, assim como a dana e a cinesioterapia, promovem a melhora dos aspectos motores. A alterao do estado mental se correlaciona com o desempenho das atividades de vida diria em pacientes que sofreram AVC22. Isso significa que a deficincia cognitiva pode influenciar o prognstico para sua independncia. Aspecto Psicolgico Das escalas de auto-avaliao, a mais utilizada o Inventrio de Depresso de Beck15. Porm, sua utilizao pressupe pacientes com certo grau de educao, cooperantes e sem nenhuma psicopatologia grave. Pelo fundamento terico que o embasa, valoriza muito mais a categoria dos sintomas cognitivos do que os sintomas psicolgicos.
200
original
O prejuzo cognitivo tambm tem sido associado depresso3. Nas duas primeiras semanas aps o AVC, encontra-se uma relao entre o prejuzo cognitivo e a depresso e, ao longo de seis meses, h um aumento desta relao. O prejuzo cognitivo, entretanto, pode, na realidade, ser um sintoma depressivo. A depresso ps-AVC traz significativo comprometimento da evoluo do paciente. Embora, em uma unidade de reabilitao, os pacientes com depresso ps-AVC possam apresentar recuperao semelhante queles no deprimidos. Neste estudo, ambos os grupos apresentaram melhora clnica quando comparados os resultados referentes ao questionrio de Beck, porm, somente o grupo de cinesioterapia apresentou melhora estatisticamente significativa. Segundo a classificao do Inventrio de Depresso de Beck, inicialmente o grupo da dana apresentava um paciente com depresso leve, um paciente com depresso moderada e dois paciente com depresso grave, e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes com depresso leve, quatro pacientes com depresso moderada e um paciente com depresso grave. Aps o tratamento, o grupo de dana apresentava um paciente com depresso leve e um paciente com depresso grave, e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes com depresso leve. O uso de terapias voltadas para a resoluo de problemas se mostra eficaz na reduo dos sintomas depressivos e na melhora do desempenho nas atividades de vida diria, podendo ser uma alternativa teraputica importante para a populao que permanece sintomtica23. Acreditamos que o grupo da dana no apresentou melhora significativa devido a, inicialmente, obter um maior nmero de pacientes no depressivos, porm, dos pacientes que continuaram depressivos aps o tratamento, observamos que o paciente com depresso grave pertencia ao grupo da dana, podendo ter contaminado este grupo. A depresso foi o fator mais fortemente associado baixa qualidade de vida dos pacientes num perodo de um a trs anos ps-AVC3. A depresso tambm foi associada a um efeito negativo no domnio do bem-estar e a maior incapacitao, mesmo aps controle, para o grau de limitao funcional e declnio cognitivo. Aspecto social Os instrumentos de avaliao genrica de qualidade de vida e sade, que esto disponveis at o momento, no tm a capacidade de direcionar, com exatido, nossos procedimentos16. No entanto, podemnos mostrar a capacidade dos indivduos em executar determinadas atividades que normalmente realizam e como esses indivduos se sentem ao realiz-las. O dogma de que os pacientes com AVC precisam, obrigatoriamente, ser atendidos individualmente para que possam atingir o grau de recuperao mxima deve ser revisado6. Em seu estudo, conclui que a fisioterapia em grupo pode trazer grandes benefcios na qualidade de vida desses pacientes. Fontes acredita que a interao social, propiciada pela fisioterapia em grupo, desperta a competio entre os componentes do grupo e, conseqentemente, motiva os participantes a vencerem suas limitaes, facilitando a melhora tanto nos aspectos relacionados qualidade de vida como na realizao das AVDs. No presente estudo, quando comparados os resultados referentes ao questionrio SF-36 de qualidade de vida referente aos grupos de dana e de cinesioterapia, observa-se melhora clnica geral, exceto nos aspectos fsicos e emocionais. Inicialmente, ambos os grupos no apresentavam semelhana entre si em todos os domnios da SF-36, porm, no aspecto emocional, essa diferena foi estatisticamente significante. Aps o tratamento, continuaram sem semelhana. No grupo da dana, ocorreu melhora clnica nos domnios capacidade funcional, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais e sade mental. Houve uma diminuio estatisticamente significativa no aspecto emocional, supondo este resultado a presena de um paciente com depresso grave contaminando o grupo. Houve melhora estatisticamente significativa no aspecto estado geral de sade. Acreditamos que essa melhora se deva ao fato de a dana ser uma atividade aerbia. A atividade fsica regular no s tem influncia direta sobre a sade geral, como tambm influencia no aspecto de se sentir saudvel, sendo que as atividades fsicas aerbias regulares podem interferir beneficamente no tempo de reao, no controle da taxa de colesterol, na hipertenso arterial e em outros fatores24. Quase todos os domnios do SF-36 sugerem uma reduo da qualidade de vida em pacientes com AVC. Com relao aos componentes emocionais e mentais, observaram um maior impacto da incapacidade sobre pacientes com seqelas de AVC25. No grupo de cinesioterapia, houve melhora estatisticamente significante nos domnios do SF36: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspectos emocionais. A dana inclusiva possibilita ao deficiente fsico incorporar movimentos por um caminho no convencional, realizando o rolar, o engatinhar, o ajoelhar
201
original
com melhor desempenho das articulaes nas atitudes de postura mais comum, ou ainda, com maior facilidade para a passagem de um movimento para outro26. A dana permite que esses movimentos, compreendidos em aula, possam ser utilizados em outras ocasies, principalmente nas atividades de vida diria. Em anlise dos resultados do presente estudo, observamos que o grupo de cinesioterapia apresentou bons resultados, e que o tratamento em grupo se mostrou eficaz. No grupo da dana, observamos que houve diminuio nos componentes emocionais e fsicos. Acreditamos que se deva ao fato de a dana apresentar movimentos com maior complexidade do que a cinesioterapia. Os pacientes demonstravam ansiedade e frustrao para cada movimento mal sucedido, interpretando como fracasso, gerando sobrecarga psquica e mental. Ainda assim, houve manuteno da mobilidade funcional (Rivermead), das AVDs (Barthel), da depresso (Beck) e da qualidade de vida (SF36), nos domnios: capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos sociais e sade mental. Houve melhora do tnus (Ashworth) e do estado geral de sade do questionrio de qualidade de vida SF-36. Analisando os aspectos psicolgicos da dana verificou-se, atravs de depoimentos dados por participantes de estudos, que no incio do desenvolvimento da dana havia um medo muito grande de no conseguir executar alguns movimentos com o corpo e que tentar execut-los causava muita ansiedade, pois cada tentativa mal sucedida era interpretada como um fracasso, gerando, conseqentemente, frustrao5. Porm, de acordo com os participantes, aps dois anos de trabalho, j possvel identificar as tentativas de realizar novos movimentos com o corpo e procurar alternativas para que o corpo traduza a idia a ser transmitida. CONCLUSO Este estudo conclui que a dana proporcionou melhora em aspectos motores (diminuio da espasticidade, manuteno da mobilidade funcional, melhora das atividades de vida diria), aspecto psicolgico (diminuio da depresso) e aspecto social (melhora da qualidade de vida). Indivduos portadores de seqelas de AVC freqentemente necessitam de reabilitao a longo prazo. Nesse aspecto, a dana surge como mais um recurso a ser utilizado na reabilitao, podendo ser considerada estratgia motivante nos servios de fisioterapia com grande demanda e em programas fisioteraputicos que pretendam abordar aspectos relacionados qualidade de vida de pacientes com AVC. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Charles A. Manual de AVC. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter. 2006, 232p. 2. Fonseca FAH. Cilostazol na preveno secundria do AVC: Impacto do estudo de preveno do AVC com Cilostazol (CSPS: Cilostazol Stroke Prevention Study). Atheroscl Suppl 2005;1-2. 3. Terroni LMN, Leite CCTG, Frguas RJ. Depresso ps-avc Fatores de risco e teraputica antidepressiva. Rev Assoc Md Bras 2003;4:4509. 4. Pires SL, Gagliardi RJ, Gorzoni ML. Estudo das freqncias dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isqumico em idosos. Arq Neuropsiquiatr 2004;62(3 B):844-51. 5. Bertoldi ALS. A interferncia da prtica da dana na Reabilitao de portadores de deficincia fsica. Fisioter Mov 1997;10:30-44. 6. Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCI (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. 7. Hall C M, Brody LT. Exerccios teraputicos em busca da funo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 8. Castro ED. A dana; o trabalho corporal e a apropriao de si mesmo. Rev terap ocupac USP 1992;3:24-32. 9. Fux M. Danaterapia. 3a ed. So Paulo: Summus, 1988,112p. 10. Mello A. Dana Adaptada Interfaces da arte e sade (Tese). So Paulo: Faculdade de Medicina da USP, 2000, 70p. 11. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;2:206-7. 12. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshan CM. The Rivermead Mobility Index: a further development. Riverm Motor Asses Inter Durabil Stud 1991;13:50-4. 13. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Reabilit Secti Balt City Med Soc 1965;14:61-5. 14. Shah S, Vanclay F. Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 1989;42:703-9. 15. Calil HM, Pires ML. Aspectos gerais das escalas de avaliao de depresso. Rev Psiquiatr Clin 1998;25:240-4. 16. Ciconelli RM. Traduo para o portugus e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida Medical outcomes study 36-item short-form health survey (SF-36) (Tese). So Paulo: UNIFESP, 1997,143p. 17. Agredo CA, Bedoya JM. Validacin de la escala ashworth modificada. Arq Neuropsiquiatr 2005;3:847-51. 18. Labronici RHDD. O esporte como fator de integrao do deficiente fsico na sociedade (Tese). So Paulo: UNIFESP, 1997, 98p. 19. Braga DM, Mello AP, Labronici RHDD, Cunha MCB, Brando R, Oliveira A, et al. Dana como recurso artstico: atuando na reabilitao de pacientes com seqela de acidente vascular cerebral (AVC). Anais do Simpsio Internacional de Dana em Cadeiras de Rodas 2003;27. 20. Umphred Darcy Ann. Fisioterapia Neurolgica. 2a ed. Lilia Bretenitz Ribeiro, So Paulo: Manole, 1994, 876p. 21. Figueiredo MMP, Barbosa MCC, Moreira MCS. Avaliao de um manual de exerccios domiciliares para pacientes externos de um ambulatrio de bloqueio neuromuscular. Act Fisiatr 2005;12:7-10. 22. Calasans PA, Alouche SR. Correlao entre o nvel cognitivo e a independncia funcional aps ave. Rev Bras fisioter 2004;8:105-9. 23. Rozenthal M, Laks J, Engelhardt E. Aspectos psicolgicos da depresso. Rev Psiquiatr 2004;26:204-12. 24. Costa AM, Duarte E. Atividade fsica e a relao com a qualidade de vida, de pessoas com seqelas de acidente vascular cerebral isqumico (AVCI). Rev Bras Cinc Mov 2002;1:47-54. 25. Makiyama TY, Battisttella LR, Litvoc J, Martins LC, Estudo sobre a qualidade de vida de pacientes hemiplgicos por acidente vascular cerebral e de seus cuidadores. Act Fisiatr 2004;11:106-9. 26. Braga DM, Melo APG, Labronici RHDD, Cunha MCB, Oliveira ASB. Benefcios da dana para pessoas com deficincia fsica. Rev Neurocienc 2002;3:153-7.
202
original
Atividade fsica em grupo melhora o sono de idosas sedentrias

Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women
Laiz Helena de Castro Toledo Guimares1, Mitchelly Dehone Lima2, Juliana Aparecida de Souza2
RESUMO
Introduo. A medida que o indivduo envelhece, o sono se constitui cada vez mais em motivo de queixas. Existem porm, fortes evidncias experimentais de que um programa de atividade fsica, pode prevenir doenas, diminuir as quedas, melhorar o humor e o sono em idosos. Objetivo. avaliar o tempo total de sono (TTS) e a qualidade do sono em idosas sedentrias submetidas a um programa de atividade fsica em grupo. Mtodo. Doze voluntrias com idade mnima de 60 anos, foram convidadas a participar da pesquisa, permanecendo no estudo somente 6 voluntrias. Estas foram instrudas a preencher o Dirio do Sono e a Escala Visual Analgica (EVA) de qualidade do sono, durante 30 dias consecutivos. Aps os 30 dias de preenchimento, as voluntrias participaram de um programa de atividade fsica em grupo, durante 4 meses consecutivos, 2 vezes por semana. Resultados. A mdia do TTS antes do programa de atividade fsica foi de 7 hora e 48 minutos e 9 horas aps o programa (p=0,01). A mdia dos escores da EVA foi de 7,1 antes do programa de atividade fsica e de 8,6 aps o programa (p=0,003). Concluso. Atividade fsica em grupo melhora o TTS e qualidade do sono de idosas sedentrias.
Unitermos: Idoso. Atividade fsica. Sono. Citao: Guimares LHCT, Lima MD, Souza JA. Atividade fsica em grupo melhora o sono de idosas sedentrias.
SUMMARY
Introduction. The older the individual grows the more he complains about his sleep. Empirical evidences exist, however, that shows that a physical activity program can bring benefits to aged women such as preventing diseases, decreasing falls, and improving both mood and sleeping. Objective. To assess the Total Sleep Time (TST) and the sleep quality in sedentary aged who have participated in a group physical activity program. Method. Twelve female volunteers aging at least 60 were invited to participate in this research work. Six remained. They were supposed to fill in The Sleep Diary and the sleep quality Analogical Visual Scale (AVS) for 30 days straight. After that the participants were joined in a twice-a-week four-month group physical activity. Results. The TST means was 7 hours and 48 minutes before, and 9 hours after the program (p=0.01). AVS scores means was 7.1 before and 8.6 after the program (p=0.01). Conclusion. Group physical activity was found to improve sedentary aged females Total Sleep Time as well as sleep quality.
Keywords: Elderly. Physical activity. Sleep. Citation: Guimares LHCT, Lima MD, Souza JA. Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women.
Trabalho realizado no Centro Universitrio de Lavras UNILAVRAS 1. Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS. 2. Fisioterapeuta.
Endereo para correspondncia: Laiz Helena de Castro Toledo Guimares Rua lvaro Botelho, 451/302 CEP 37200-000, Lavras-MG laizunilavras@hotmail.com
203
original
INTRODUO A idade um fator essencial na modificao da arquitetura do sono, pois a idade avanada est diretamente relacionada com a prevalncia de distrbios do sono, alm do impacto negativo na qualidade de vida do idoso1-6. No existem evidncias definitivas de que a quantidade necessria de sono diminua com o envelhecimento, mas os idosos parecem ter, em geral, um sono de menor durao, aumento dos despertares noturnos e conseqentemente mais cochilos diurnos3,5,7. A eficincia do sono, ou seja, a proporo entre o tempo que a pessoa consegue realmente dormir e o tempo despendido no leito com o objetivo de dormir parece estar reduzida nas pessoas de terceira idade. A dificuldade de manuteno do sono noturno contribui para a diminuio deste parmetro, que em geral reflete a qualidade do sono8,9. Existem fortes evidncias experimentais de que um programa de exerccio fsico regular pode melhorar a quantidade1,10-12 e qualidade do sono6,9,11,13-15 em indivduos idosos. Embora haja um consenso de que a atividade fsica melhora o sono dos idosos, realizamos o presente estudo para verificar os efeitos da atividade fsica sobre o tempo total do sono e a qualidade do sono, pois sabemos que com o envelhecimento ocorrem muitas alteraes, dentre elas o sono, que se torna um fator determinante, no que diz respeito qualidade de vida do idoso. MTODO Amostra Foram includas no estudo voluntrias com idade mnima de 60 anos, do gnero feminino, consideradas sedentrias segundo o IPAQ , ou seja, no realizavam nenhuma atividade fsica por pelo menos 10 minutos contnuos, por pelo menos 1 ano; voluntrias que no apresentavam suspeita de depresso (pontuao abaixo de 5 na Escala Geritrica de Depresso) e voluntrias com o IMC menor que 35 Kg/m2. Foram excludas voluntrias com queixas de dor ou que utilizavam medicamentos que sabidamente afetam o sono. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Unilavras, e as participantes assinaram o termo de consentimento. As idosas foram selecionadas da Sociedade Vila So Vicente de Paulo de Lavras, MG. Procedimento Na fase inicial do estudo, 12 idosas foram avaliadas atravs da Escala Geritrica de Depresso, questionadas se apresentavam dor, se tomavam medicamentos que afetavam o sono e foram tambm pesadas e medidas para clculo do IMC. Sendo que 3 foram excludas (1 apresentava dor e 2, suspeita de depresso), 3 idosas se recusaram participar do estudo, permanecendo no estudo 6 idosas. Posteriormente, as 6 voluntrias foram instrudas a preencher os questionrios (Dirio do Sono e Escala Visual Analgica de qualidade do sono EVA) durante 30 dias. Aps 30 dias de preenchimento, as idosas participaram de um programa de atividade fsica em grupo durante 4 meses, realizado no salo da Vila So Vicente de Paulo da cidade de Lavras, MG. O estudo foi realizado no perodo de junho a dezembro de 2004. A atividade fsica foi realizada 2 vezes na semana, no perodo da tarde, em local coberto e supervisionada pelas autoras do estudo. As sesses apresentavam durao de 60 minutos e constavam das seguintes modalidades: aquecimento (5 minutos), caminhada em pista plana e segura (50 minutos) e relaxamento (5 minutos). Ao final dos 4 meses de atividade fsica, as idosas foram orientadas a preencher novamente o Dirio do Sono e a EVA durante 30 dias. Instrumentos Escala Geritrica de Depresso (EGD). um instrumento utilizado para o rastreamento de sintomas depressivos na populao geritrica14. Essa escala consta de 15 questes dicotmicas (sim x no) referentes satisfao com a vida, sensao de inutilidade, desinteresse, aborrecimento, felicidade, entre outros. Esse instrumento no tem aplicabilidade quando a capacidade de compreenso do idoso estiver comprometida16. Dirio do sono. Avalia a quantidade de sono registrando-se pela manh, diariamente, quanto tempo dormiu, e quantas vezes e por quanto tempo despertou durante a noite, registrando-se tambm os cochilos feitos durante o dia17. O dirio do sono utilizado neste estudo foi uma adaptao do mesmo, para facilitar o preenchimento por parte das idosas. Dividimos o preenchimento do dirio do sono em duas etapas: ao acordar e ao deitar, para evitar perda de informaes que poderiam no ser lembradas se
204
original
o dirio de sono fosse preenchido em um nico momento durante o dia. Ao acordar, as idosas deveriam responder a hora que dormiram noite, se acordaram durante a noite, por quantas vezes e quanto tempo ficaram acordadas. Ao se deitar, deveriam responder se dormiram durante o dia, quantas vezes e quanto tempo ficaram dormindo somando todos os episdios de cochilo. As idosas foram instrudas detalhadamente e individualmente quanto ao preenchimento do dirio de sono. EVA de Qualidade do Sono. uma escala de 10 centmetros, precedida pela pergunta Como voc dormiu?. A escala iniciada em muito mal (zero) e finalizada em muito bem (dez). Para cada episdio de sono, os indivduos assinalaram com um trao vertical, registrando suas percepes quanto qualidade do sono noturno13,18. Anlise dos dados Tempo Total de Sono (TTS). No clculo do TTS consideramos apenas o sono principal, ou seja, o perodo de sono noturno, definido pelo idoso como o momento destinado apenas para dormir. O TTS dirio de cada participante foi somado e calculamos a mdia e desvio-padro do TTS noturno antes e aps o programa de atividade fsica. EVA de qualidade do sono. No clculo da EVA de qualidade do sono consideramos a marcao feita pela idosa, contamos em centmetros, partindo do zero at o local marcado pela idosa. A EVA de qualidade do sono para cada participante foi somada em 30 dias e calculamos mdia e desvio-padro antes e aps o programa de atividade fsica. Consideramos sono de qualidade quando a pontuao na EVA fosse superior a 8 e classificamos o sono das voluntrias, segundo esse critrio, em sono reparador (good sleep) e sono pobre (poor sleep). Anlise estatstica As variveis mensurveis, Tempo Total de Sono e EVA de Qualidade do Sono apresentaram distribuio normal e utilizamos o teste t de Student para compararmos as mdias nos grupos. Consideramos significantes valores de p < 0,05. RESULTADOS Tempo Total de Sono (TTS). Foi encontrada uma mdia de TTS de 7,8 0,4 horas das idosas antes do programa de atividade fsica e 9 0,8 horas aps o programa de atividade fsica. Portanto, as voluntrias dormiram em mdia 1 hora e 12 minutos a mais aps o programa de atividade fsica (p = 0,01). EVA de Qualidade do Sono. Foi encontrada uma mdia de EVA de qualidade do sono de 7,1 0,6 antes do programa de atividade fsica e 8,6 0,4 aps o programa (p = 0,003). Portanto, segundo nosso critrio de classificao, 16,6% das idosas foram consideradas good sleep antes do programa de atividade fsica e aps o programa, 83,3% das idosas. DISCUSSO De uma maneira geral, a pesquisa evidenciou que o sono das idosas melhorou aps o programa de atividade fsica em grupo. A melhora no TTS e qualidade do sono pode estar relacionada a dois fatores: a atividade fsica em si e o convvio social promovido pela atividade em grupo. Sabemos que esses dois fatores so importantes marcadores do ritmo circadiano e que a atividade fsica, ainda que no tenha sido o nico fator responsvel pela gnese dos nossos resultados, foi a motivao para que o grupo de idosas se encontrasse promovendo o convvio social. A manuteno de uma vida social ativa est relacionada a um melhor sono nos idosos19,20. Portanto, a manuteno de uma regularidade no estilo de vida atua diretamente no sistema circadiano e ajuda a manter uma boa sade e bem estar. Vrios estudos demonstram que o exerccio fsico regular um componente da boa higiene do sono, ou seja, prticas ou comportamentos que promovem o sono11,12,14,15. O aspecto relevante de nosso estudo que a atividade fsica proposta foi muito simples e segura, entretanto observamos que foi capaz de modificar consideravelmente o comportamento do sono das idosas. O tipo de exerccio realizado tambm pode ter influenciado nossos resultados, pois estudos relatam que ocorre melhora no sono com os exerccios fsicos, particularmente exerccios aerbicos1,13, concordando com o tipo de exerccio realizado, caminhada. Acreditamos que a baixa adeso ao estudo por parte das idosas foi conseqncia do estilo de vida montono, ou seja, pessoas desinteressadas em hbitos de vida saudveis e regulares, visto que as idosas que aceitaram participar do estudo moravam prximo ao local de realizao do programa. Devemos destacar que, uma vez envolvida no estudo, no houve nenhuma desistncia, fato que nos surpreen-
205
original
deu, pois,diante das desistncias iniciais, no acreditvamos que isso aconteceria. Outros trabalhos com amostras mais significativas so necessrios para confirmar os achados deste estudo. CONCLUSO Diante da anlise dos resultados apresentados, conclui-se que o TTS aumentou e a qualidade do sono melhorou aps o programa de atividade fsica realizada em grupo com idosas sedentrias. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sherrill DL, Kotchou K, Quan S. Association of physical activity and human sleep disorders. Arch Intern Med 1998;158(17):1894-8. 2. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly persons: An epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18:425-32. 3. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, Thorpy MJ. Geriatrics: sleep disorders and aging. New Eng J Med 1990;323(8):520-6. 4. Asplund R. Sleep disorders in elderly. Drugs & Aging 1999;14(2):91-103. 5. Moran MG, Thompson TL, Nies AL. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatr 1988;145:1369-78. 6. Prinz PN. Sleep and sleep disorders in older adults. J Clin Neurophysiol 1995;12(2):139-46. 7. Ceolim MF, Diogo MJDE, Cintra FA. Qualidade do sono de pessoas idosas atendidas no grupo de ateno sade do idoso do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas. Geriatr Nur 2001;25-30. 8. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Hoch CC, Yeager AL, Kupfer DJ. Quantification of subjective sleep quality in healthy elderly men and women using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Sleep 1991;14(4):331-8. 9. Buysse DJ, Browman KE, Monk TH, Reynolds CF, Fasiczka AL, Kupfer DJ. Napping and 24-hours sleep/wake patterns in healthy elderly and young adults. J Am Geriatr Soc 1992;40:779-86. 10. Gislason T, Reynisdttir H, Kristbjarnarson H, Benediktsdttir B. Sleep habits and sleep disturbances among the elderly an epidemiological survey. J Inter Med 1993;234:31-9. 11. Singh NA, Clements KM, Fiatarone MA. Sleep, sleep deprivation, and daytime activities. Sleep 1997;20(2):95-101. 12. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochr Database Syst Rev 2002(4). 13. Guimares LH, Vitorino DF, Abe PT, Prado LF, Prado GF. Physical active elderly women have longer total sleep time and better sleep quality: the roles of sleep logs and the visual analog scale. Sleep (Abst Suppl) 2005;28:120. 14. Naylor E, Penev PD, Orbeta L, Janssen I, Ortiz R, Colecchia EF, et al. Daily social and physical activity increases slow-wave sleep and daytime neuropsychological performance in the elderly. Sleep 2000;23(1):8795. 15. Tworoger SS, Yasui Y, Vitiello MV, Schwartz RS, Ulrich CM, Aiello EJ, et al. Effects of a yearlong moderate-intensity exercise and a stretching intervention on sleep quality in postmenopausal women. Sleep 2003;26:830-6. 16. Paradela EMP, Loureno RA, Veras RP. Validao da escala de depresso geritrica em um ambulatrio geral. Rev Sade Pb 2005;39(6):918-23. 17. Monk TH, Buysse DJ, Rose LR, Hall JA, Kupfer DJ. The sleep of health people a diary study. Chronobiol Int 2000;17(1):49-60. 18. Fischer FM, Teixeira LR, Borges FNS, Gonalves MBL, Ferreira RM. Percepo de sono: durao, qualidade e alerta em profissionais da rea de enfermagem. Cad Saude Pub 2002;18(5):1261-9. 19. Habte-Garb, Wallace RB, Colsher PL, Hulbert JR, White LR e Smith IM. Sleep patterns in rural elders: demographic, health, and psychobehavioral correlates. J Clin Epidemiol 1991;44(1):5-13. 20. Ohayon MM. Interactions between sleep normative data and sociocultural characteristics in the elderly. J Psychosom Res 2004;56: 479-86.
206
original
Possvel associao entre a fadiga fsica e o grau de fora dos msculos respiratrios na Esclerose Mltipla
Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis
Fabrcio Rapello Arajo1, Fabola Rebouas2, Yra Dadalti Fragoso3

RESUMO
Objetivo. Avaliao da possvel associao entre a fadiga fsica e a alterao da fora dos msculos respiratrios de pacientes portadores de esclerose mltipla (EM). Mtodo. 20 pacientes com fadiga referida foram submetidos avaliao fisioteraputica, sendo utilizadas a Escala de Fadiga Fsica de Chalder para a determinao da presena de fadiga fsica e a manovacuometria para a mensurao da Presso Inspiratria Mxima (Pimx) e Presso Expiratria Mxima (Pemx). Resultados. A fadiga fsica foi confirmada em todos os pacientes submetidos a avaliao fisioterapeutica respiratria. Dez pacientes apresentaram somente fadiga fsica (grupo 1, G1) e 10 referiram fadiga fsica e dispnia (grupo 2, G2), no relacionadas entre si. A Pimx encontravase no limite inferior da normalidade e a Pemx era abaixo da normalidade em G1. Em G2, a Pimx e a Pemx foram significativamente mais baixas do que o normal comparado aos casos do G1. Estes achados foram independentes da forma clnica da EM, do tempo de evoluo, do uso de imunomoduladores, do sexo, da idade, da etnia e do EDSS. Concluso. Pacientes portadores de EM com relato de fadiga fsica podem necessitar de uma investigao do grau de fora dos msculos respiratrios para a identificao de possveis alteraes como fraqueza ou fadiga destes grupos musculares.
Unitermos: Fadiga. Fadiga Muscular. Esclerose Mltipla. Citao: Arajo FR, Rebouas F, Fragoso YD. Possvel associao entre a fadiga fsica e o grau de fora dos msculos respiratrios na Esclerose Mltipla.
SUMMARY
Objective. To evaluate a possible association between physical fatigue and alterations in the strength of respiratory muscles in patients with multiple sclerosis (MS). Method. 20 patients complaining of fatigue underwent evaluation by physical therapists who used the Chalder Scale for Physical Fatigue, in order to determine the presence of physical fatigue and manovacuometry to assess the Maximum Inspiratory Pressure (Pimax) and Maximum Expiratory Pressure (Pemax). Results. Physical fatigue was confirmed in all patients who underwent respiratory physical therapy evaluation. Ten patients presented only physical fatigue (group 1, G1), while 10 patients had physical fatigue and dyspnea that were unrelated to each other (group 2, G2). Pimax was at the lower normal limit in G1 and Pemax was below normal in G1. For G2, both Pimax and Pemax presented significantly lower values than those obtained in G1. These findings were unrelated to the clinical presentation of MS, duration of disease, use of immunomodulators, gender, age, ethnic group and EDSS. Conclusion. Multiple Sclerosis patients reporting physical fatigue may needed to undergo an investigation of the degree of respiratory muscle strength in order to identify possible alterations such as weakness or fatigue of these muscles.
Keywords: Fatigue. Muscle fatigue. Multiple Sclerosis. Citation: Arajo FR, Rebouas F, Fragoso YD. Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis.
Trabalho realizado no Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos e Centro de Referncia em Esclerose Mltipla do Litoral Paulista, DRS IV da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neuro-Msculo-Esqueltica 2. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratria 3. Neurologista, Professora Titular
Endereo para correspondncia: Yra Dadalti Fragoso Rua da Constituio 374, CEP 11015-470, Santos - SP Fone/fax: +55 13 32263400 e-mail: yara@bsnet.com.br Recebido em: 08/03/2007 Reviso: 09/03/2007 a 23/07/2007 Aceito em: 24/07/2007 Conflito de interesses: no
207
original
INTRODUO A fadiga referida considerada um dos sintomas mais incapacitantes e menos compreendidos na Esclerose Mltipla (EM)1. So descritos na literatura quatro tipos de fadiga referida. A astenia (perda de energia) e a lassitude (diminuio de energia) ocorrem ao repouso e no demonstram relao com a execuo de atividades dirias ou exerccio fsico. J a fadiga mental caracteriza-se pela reduo da capacidade de execuo das atividades cognitivas. A fadiga fsica ou fatigabilidade, por sua vez, definida como a sensao de exausto presente durante ou aps a realizao de atividades de vida diria ou exerccio fsico, com diminuio ou desaparecimento da mesma ao repouso2. No existe na atualidade um tratamento especfico para a fadiga referida em pacientes com EM. A abordagem farmacolgica da fadiga com amantadina3, L-carnitina4 ou modafinil5 vem trazendo resultados frustrantes. Embora certos autores confirmem a relao entre a fadiga referida e parmetros como depresso e grau de incapacidade6, outros no confirmam esses dados7. Estudos mais recentes sugerem, ainda, a presena de componentes inflamatrios responsveis pelo desenvolvimento da fadiga referida8 e da existncia de uma correlao entre a fadiga referida e a fadiga fsica, sendo esta associada diretamente a disfunes de grupos musculares especficos9. Treinamento de msculos respiratrios j vem sendo sugerido como uma possibilidade teraputica para fadiga na EM10,11. O uso de escalas de avaliao de fadiga tem se mostrado controverso e nem sempre a avaliao atravs de questionrios e tarefas realizadas indicam uma correlao entre si12. O objetivo do presente trabalho foi a avaliao de uma possvel associao entre a fadiga fsica e o grau de fora dos msculos respiratrios em pacientes com EM. MTODO Vinte pacientes portadores de EM (17 mulheres e 3 homens, com idade mdia de 42 anos) com relato de fadiga, sem antecedentes pessoais prvios de doenas pulmonares, cirurgias torcicas, disfunes tiroidianas ou alteraes do humor no tratadas e sem surtos da doena nos ltimos trs meses foram encaminhados e avaliados nos Setores de Fisioterapia do Departamento de Neurologia e do Centro de Referncia para Esclerose Mltipla da Secretaria do Estado de So Paulo, DIR XIX13. A consulta especfica de avaliao de fora respiratria foi autorizada pelo Comit de tica da Universidade Metropolitana de Santos, no sendo um trabalho de carter experimental, mas sim assistencial de apoio aos pacientes que freqentam o ambulatrio de referncia em EM. Incapacidade fsica foi avaliada pelo uso da Escala de Kurtzke (expanded disability scale EDSS)14. A avaliao fisioteraputica consistiu de duas etapas: primeiramente foi aplicada a Escala de Fadiga Fsica de Chalder15, composta de oito afirmaes especificas sobre fadiga fsica, com trs opes distintas de resposta (nunca, um pouco e com freqncia), sendo atribudas as notas 0, 1 e 2 pontos, respectivamente, a cada uma delas. Essa escala apenas confirma a presena ou no da fadiga fsica atravs da soma dos resultados obtidos das respostas, sendo necessria uma nota final igual ou superior a oito pontos. Na segunda fase foi realizada a graduao da fora dos msculos respiratrios atravs da mensurao da Presso Inspiratria Mxima (PImx) e Presso Expiratria Mxima (PEmx) pela manovacuometria. Os valores negativos se referem presso inspiratria e os positivos, presso expiratria. Para msculos inspiratrios, os valores normais encontram-se entre -75 e -120 cm H2O e ndices menores caracterizam graus de fraqueza (-70 a -45 cm H2O), fadiga (-40 a -25 cm de H2O) e falncia (menores ou iguais a -20 cm H2O) musculares. Para msculos expiratrios, os valores normais esto entre +100 e +120 cm H2O, sendo caracterizada fraqueza abaixo de +95 cm H2O. A anlise estatstica foi realizada atravs do Teste t de Student para comparao de mdias e anlise de regresso para correlao de parmetros. RESULTADOS Dezesseis pacientes apresentavam EM na forma remitente-recorrente (EMRR), enquanto quatro apresentavam a forma secundariamente progressiva (EMSP). O grau de incapacidade fsica pelo EDSS14, variou entre zero e 6,5. Os pacientes com forma secundariamente progressiva tinham limitaes graves na deambulao e estavam classificados como tendo EDSS entre 6,0 e 6,5. Todos os pacientes com forma EMRR apresentavam EDSS 5,0. Tambm nas formas EMSP que ainda apresentavam surtos no houve registro de surto nos trs meses precedendo a avaliao. A fadiga fsica foi confirmada em todos os pacientes submetidos avaliao fisioteraputica respiratria. Destes, 10 pacientes referiram, ainda, a presena de dispnia, no a relacionando diretamente com a fadiga fsica. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 10 pacientes com fadiga fsica e sem dispnia (G1) e 10 pacientes com fadiga fsica e dispnia (G2). Um resumo dos resultados apresentado nas tabelas 1 e 2.
208
original
Os dados a seguir so expressos em cm de H2O, mdia e desvio-padro. No grupo 1, a PImx encontrava-se no limite inferior da normalidade (-79,5 3,69), enquanto a PEmx estava abaixo da normalidade (75,5 3,69). No grupo 2, os valores de PImx e PEmx foram significativamente menores e ambos encontravam-se abaixo da normalidade (respectivamente -31 6,14 e 31 12,89; p < 0,001) quando comparados aos valores obtidos no grupo 1. Estes achados foram independentes da forma clnica da EM, do tempo de evoluo, do uso de imunomoduladores, do sexo, da idade, da etnia e do EDSS. O grau de fadiga fsica pela Escala de Chal15 der foi significativamente maior (p < 0,05) no grupo 2 (11,9 1,37) quando comparados ao grupo 1 (9,3 0,82). Os valores maiores refletem sintomas mais exacerbados de fadiga fsica. Utilizando-se correlao de Pearson, observou-se que a intensidade da fadiga estava diretamente correlacionada com idade mais jovem e EDSS mais baixo. No houve correlao entre a medicao em uso e a presena de fadiga fsica, porm o grupo de pacientes foi bastante misto, com diferentes tratamentos, no permitindo comparao e correlao. DISCUSSO Poucos estudos tm sido realizados correlacionando a fadiga fsica a alteraes de fora dos msculos respiratrios. Os artigos que tentam relacionar a fadiga fsica a outros parmetros clnicos tm resultados por vezes contraditrios3,4 e a prpria mensurao da fadiga fsica um desafio prtica clnica10. Nossos resultados sugerem que existam subgrupos de pacientes cuja fadiga referida seja causada pela presena de fadiga fsica. Tal achado justificaria os resultados inadequados do tratamento farmacolgico proposto de forma geral a todos os pacientes com relato de fadiga. Enquanto alguns pacientes se beneficiam com esses medicamentos16,17 ou com atividade fsica programada12,18, outros so resistentes a tais abordagens teraputicas. A observao da correlao entre o grau de fadiga e a idade mais jovem com menor EDSS foi particularmente inesperada. Talvez este achado possa sugerir que pacientes menos comprometidos procurem manter atividades prximas do normal, relatando mais fadiga. CONCLUSO necessrio considerar que possam existir subgrupos de pacientes portadores de EM com relato de fadiga fsica, com pelo menos um componente causal de alterao do grau de fora dos msculos respiratrios. Para os pacientes com grau de fora muscular respiratria prxima da normalidade e sem queixa de dispnia, outros programas de tratamento podem ser sugeridos18.
Tabela 1. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes sem queixa de dispnia. Nmero do Paciente Sexo Idade Etnia Forma clnica EDSS Pimx Pemax Fadiga (Chalder) 1 F 39 C RR 2,0 -80 80 10 3 F 47 C RR 2,0 -80 75 9 7 M 21 C RR 4,5 -75 70 10 8 F 55 C RR 1,5 -80 80 8 9 F 57 C RR 1,0 -80 75 9 15 F 39 C RR 2,0 -75 70 10 16 F 32 C RR 4,0 -75 75 10 17 M 47 A SP 6,5 -75 75 10 18 F 53 C RR 1,5 -80 75 9 19 F 38 C SP 6,0 -85 80 8 3,1 -79,5 75,5 9,3 2,13 3,69 3,69 0,82 43 11,2 Mdia SD
F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva
Tabela 2. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes com queixa de dispnia. Nmero do Paciente Sexo Idade Etnia Forma clnica EDSS Pimx Pemax Fadiga (Chalder) 2 F 19 C RR 3,0 -40 50 10 4 F 53 C RR 1,0 -40 25 11 5 F 43 C SP 6,0 -30 20 12 6 M 46 A RR 1,5 -35 40 11 10 F 59 C RR 1,5 -25 20 14 11 F 38 C RR 1,0 -25 30 12 12 F 39 C SP 5,5 -30 45 11 13 F 51 C SP 6,5 -25 20 13 14 M 16 C RR 1,0 -35 45 11 20 F 44 C SP 6,5 -25 15 14 3,4 -31,1 31 11,9 2,29 6,15 12,86 1,37 41 14,65 Mdia SD
F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva
209
original
1. Krupp LB, Christodoulou C. Fatigue in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2001;1:294-8. 2. Giovannoni G. Multiple sclerosis related fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2006;77:2-3. 3. Pucci E, Branas P, DAmico R, Giuliani G, Solari A, Taus C. Amantadine for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002818. 4. Tomassini V, Pozzilli C, Onesti E, Pasqualetti P, Marinelli F, Pisani A, et al. Comparison of the effects of acetyl L-carnitine and amantadine for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: results of a pilot, randomised, double-blind, crossover trial. J Neurol Sci 2004;218:103-8. 5. Stankoff B, Waubant E, Confavreux C, Edan G, Debouverie M, Rumbach L, et al. Modafinil for fatigue in MS: a randomized placebocontrolled double-blind study. Neurology 2005;64:1139-43. 6. Pittion-Vouyovitch S, Debouverie M, Guillemin F, Vandenberghe N, Anxionnat R, Vespignani H. Fatigue in multiple sclerosis is related to disability, depression and quality of life. J Neurol Sci 2006;243:39-45. 7. Rasova K, Brandejsky P, Havrdova E, Zalisova, Rexova P. Spiroergometric and spirometric parameters in patients with multiple sclerosis: are there any links between these parameters and fatigue, depression, neurological impairment, disability, handicap and quality of life in multiple sclerosis? Mult Scler 2005;11:213-21. 8. Heesen C, Nawrath L, Reich C, Bauer N, Schulz KH, Gold SM. Fatigue in multiple sclerosis: an example of cytokine mediated sickness behaviour? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:34-9. 9. Iriate J, Castro P. Correlation between symptom fatigue, physical fatigue and muscular fatigue in multiple sclerosis. Eur J Neurol 1998;11:210-5. 10. Chipchase SY, Lincoln NB, Radford KA. Measuring fatigue in people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2003;25:778-84. 11. Klefbeck B, Hamrah Nedjad J. Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:994-9. 12. Oken BS, Kishiyama S, Zajdel D. Randomized controlled trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology 2004;62:2058-64. 13. Fragoso YD, Fiore APP. Description and characteristics of 81 patients attending the Reference Center for Multiple Sclerosis of the coastal region of the state of So Paulo, Brazil. Arq NeuroPsiquiatr 2005;63:741-4. 14. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability scale (EDSS). Neurology 1983;33:144452. 15. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wesswly S, Wright D, et al. Development of a fatigue scale. J Psychosom Res 1993;37:147-53. 16. Rosenberg JH, Shafor R. Fatigue in multiple sclerosis: a rational approach to evaluation and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5:140-6. 17. Zifko UA. Management of fatigue in patients with multiple sclerosis. Drugs 2004;64:1295-304. 18. White LJ, Dressendorfer RH. Exercise and multiple sclerosis. Sports Med 2004;34:1077- 100.
210
original
Anlise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrfica

Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis
Cntia Citelli de Frana1, Vanessa Rodrigues de Queiroz1, Letcia Moraes de Aquino2, Sonia Maria Pereira3
RESUMO
Introduo. A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena neuromuscular fatal marcada pelo comprometimento dos motoneurnios da medula espinhal, tronco cerebral e crtex motor, provocando atrofia muscular progressiva. Na maioria desses pacientes o grau de conscincia permanece intacto, fazendo com que o individuo se veja conectado ao meio ambiente e prisioneiro do seu corpo. As conseqncias da doena levam alteraes no esquema e imagem corporal. Objetivo. O objetivo do presente trabalho foi avaliar de forma quantitativa e qualitativa o esquema e imagem corporal de indivduos com ELA atravs da anlise de desenhos da figura humana. Mtodos. Foram analisados 10 indivduos com diagnstico de ELA, 80% do sexo masculino, com idade mdia de 56 4,19 anos, atravs do Teste da Figura Humana, que foi avaliado de forma qualitativa e quantitativa, individual e em grupo. Resultados. As principais alteraes observadas nos desenhos foram ausncia de partes do corpo e de movimento, alm de alteraes relacionadas com as caractersticas particulares apresentadas pelos indivduos e com o quadro geral da doena. A anlise da imagem corporal aponta para prejuzos relacionados insatisfao, depreciao, distoro e preocupao com a auto imagem. Concluso. Essa constatao leva a crer que o conhecimento do esquema e imagem corporal til como mais uma forma de avaliao e proposta de tratamento em programas de reabilitao.
Unitermos: Imagem corporal. Esclerose amiotrfica lateral. Desenho. Citao: Frana CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Anlise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrfica.
SUMMARY
Introduction. The Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is fatal a neuromuscular disease marked by the committal of the motoneurons of the spinal cord, brain stem and motor cortex causing progressive muscle atrophy. In these patients the degree of conscience remains intact, making the individual see himself connected to the environment and a prisoner in his own body. The consequences of the disease lead to alterations in the plan and body image. Objective. The aim of this study is to evaluate in quantitative and qualitative ways the plan and the body image of individuals with ALS through the analysis of drawings of the human figure. Methods. We analysed 10 patients with ALS diagnosed, 80% male, 56 4.19 years old, with Human Figure Test. The data was analyzed individually and in group, qualitatively and quantitatively. Results. The main alterations observed in the drawings were the absence of parts of the body and movement, apart from alterations related to particular characteristics showed by the individuals and with a general view of the disease. The body image analyze showed impairments as no satisfaction, distortions, concern about selfimage. Conclusion. The verification of these alterations makes us believe that knowledge of the scheme and body image are useful as one more way of evaluation and criteria of inclusion in rehabilitation programs.
Keywords: Body image, Amyotrophic lateral sclerosis, Design. Citation: Frana CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis.
Trabalho realizado no Departamento de Neurologia/ Neurocirurgia da Universidade Federal de So Paulo 1. Fisioterapeuta, especializanda em doenas neuromusculares UNIFESP. 2. Fisioterapeuta, mestranda UNIFESP. 3. Psicopedagoga e psicomotricista, professora adjunta do curso de Fisioterapia da Universidade So Camilo.
Endereo para correspondncia: Cntia Citelli de Frana Av. Vivaldi, 1252 CEP 09617000 - So Bernardo do Campo-SP Email: ci_citelli@hotmail.com Recebido em: 14/04/2007 Reviso: 15/04/2007 Aceito em: 19/09/2007 Conflito de interesses: no
211
original
INTRODUO A Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) uma doena fatal marcada pela depleo dos motoneurnios do crtex cerebral, tronco enceflico e medula espinhal1-3. Esta pode ser classificada como ELA suspeita, possvel, provvel ou definida, de acordo com os sinais de leso de neurnios motores superior e inferior apresentados, atravs dos critrios do El Scorial4. O tempo mdio de evoluo da doena at a morte ou dependncia de ventilao mecnica de aproximadamente dois a quatro anos2,5. Sua patogenia continua obscura, porm6 inmeros mecanismos, como morte celular por agresso autoimune dos canais de clcio e incremento do clcio intracelular, infeco viral, estresse oxidativo, dano por radicais livres, neurotoxicidade por glutamato e disfuno das mitocndrias ou dos mecanismos de transporte axonal por possvel deficincia no fator de crescimento do nervo, so sugeridos nos ltimos anos como fatores contribuintes7-9. A degenerao das clulas nervosas no afeta a sensibilidade, os sentidos e nem diminui a capacidade intelectual, exceto nos casos de Esclerose Lateral Amiotrfica com Atrofia Fronto-Temporal seguida de demncia, que so raramente encontrados. Observa-se dispnia progressiva nos pacientes acometidos, com necessidade de assistncia ventilatria, sendo essa a principal causa de morte10-13. No existe nenhuma terapia que possa estacionar ou levar cura da doena, porm h um grande nmero de estratgias para o controle da sintomatologia e gerenciamento das capacidades existentes12,14. O tratamento interdisciplinar visa prevenir as complicaes provenientes da imobilizao na maior parte do tempo e melhorar, em algum aspecto, a sade e a auto-estima. Para isso, torna-se benfico que o indivduo tenha uma imagem corporal valorizada15,16. Entende-se por esquema e imagem corporal a representao formada mentalmente do nosso corpo a partir de experincias vividas desde o nascimento, seguida de reestruturaes constantes geradas pelas relaes estabelecidas com o meio fsico e social atravs da percepo que o indivduo tem do seu corpo e o conceito que faz de si mesmo17-20. A doena orgnica altera a imagem do corpo, assim como os sinais e sintomas da doena alteram as aes motoras21,22. Havendo uma integrao incoerente da gnosia corporal, podem ocorrer dificuldades de relao com objetos, insuficincia do investimento afetivo e ldico, impedindo assim o acesso de uma motricidade orientada e ajustada s percepes23. O desenho da figura humana um instrumento aferidor da conscincia da unidade corporal, sendo um dos mais ricos instrumentos para a investigao da personalidade e do esquema e imagem corporal, uma vez que se refere s imagens internalizadas que tem de si prprio e dos outros23-25. As vivncias psicomotoras tm como objetivo estimular os indivduos a conhecerem e utilizarem seu corpo, percebendo o quanto ele est integrado e associado ao seu pensamento e emoes20, podendo ser explorada em pacientes de ELA, uma vez que grande parte desses indivduos permanece conectada ao meio ambiente, vivendo literalmente o drama de sua priso pessoal6. Os objetivos deste estudo foram de analisar o esquema e imagem corporal de indivduos com ELA por meio do teste do desenho da figura humana, para observar se existem ou no alteraes ou distores e caracterizar o grupo avaliado. MTODO Realizou-se um estudo qualitativo e quantitativo (descritivo e transversal), com amostra por convenincia. A pesquisa foi realizada na Associao Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrfica (ABRELA), localizada no setor de Investigao em Doenas Neuromusculares UNIFESP/EPM, uma vez por semana, no perodo de agosto a setembro de 2006, at totalizar o nmero de 10 indivduos. Como critrios de incluso, determinou-se diagnstico de ELA confirmado pelo pronturio mdico, idade entre 20 e 80 anos, possibilidade motora de escrita, e estar cadastrado na ABRELA, e de excluso, pacientes que apresentassem alteraes cognitivas, dor ou fadiga durante a realizao do desenho e incapacidade motora de realiz-lo sozinho. A caracterizao dos participantes foi feita atravs da coleta de dados retrospectiva por meio do pronturio mdico e da avaliao fisioteraputica do setor que continham o perfil scio ocupacional (nome, idade, sexo, profisso, atividade fsica), exame fsico (movimentao ativa de membros superiores proximal e distal e movimento de pina, fadiga, dor e cimbras), tempo dos sintomas e o tempo de diagnstico de ELA, doenas associadas e antecedentes pessoais. Para o presente estudo, a movimentao ativa dos membros superiores e o movimento de pina foram classificados, independentemente do grau de fora muscular, como preservado (capacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento), comprometido (incapacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade
212
original
em realizar o movimento); aplicao de uma ficha elaborada pelas aplicadoras para completar os dados coletados e a escala de funcionalidade ALS Functional Rating Scale26. O teste do desenho da figura humana foi aplicado uma nica vez em cada indivduo. Durante a aplicao, com os dados recolhidos com os indivduos (nome, idade, sexo) eram acessados os pronturios, aps cincia e autorizao dos responsveis pelo setor, e com o consentimento informado dos indivduos, previamente aprovado pelo Comit de tica da UNIFESP. Como recursos para sua aplicao foram utilizadas folha cor branca, prancheta e caneta hidrogrfica cor preta. Para a realizao do desenho, uma folha foi colocada verticalmente diante do sujeito, fixada em uma prancheta com a caneta hidrogrfica. Os sujeitos deveriam estar sentados em cadeira com apoio ou na prpria cadeira de rodas com apoio da prancheta sobre uma mesa fixa. O teste foi baseado na anlise do desenho da figura humana, sendo avaliado de modo quantitativo (tabela 1), por uma pontuao entre 0 e 1027, e qualitativo pela anlise individual e em grupo, com a colaborao de uma investigadora cega amostra capacitada para tal avaliao (psicopedagoga e psicomotricista). A anlise foi realizada de forma individual e grupal, quantitativa e qualitativa28.
Tabela 1. Tabela proposta por Oliveira27 para avaliao quantitativa do desenho da figura humana. Pontuao 10 Desempenho Obedece a proporo, nmero e posio das partes, denotando possuir representao mental correta; figura rica em detalhes; semelhana com o real; orientao espacial; diferenciao dos sexos, vestimentas elaboradas; presena de mos, antebraos, pernas, ps; figuras em movimento. Desenho pobre, com poucos detalhes, obedecendo ao nmero e posio das partes do corpo, com orientao espacial no papel; boas propores, com trs detalhes de roupa; presena de ombros, cintura e pescoo. Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo; poucas distores, pernas muito longas ou muito curtas; figura muito pequena ou muito grande; falta de orientao espacial, fazendo a figura muito no canto ou no alto da folha. Desenho muito pobre, faltando mais de trs detalhes essenciais do corpo; sem respeitar a proporo, nmero e posio das partes da figura humana, com algumas distores; tronco muito longo, falta de delineamento onde comeam as pernas e os braos. Desenho em palito, apenas delineando uma figura humana. Traos irregulares; desenho incompleto, fragmentado, irreconhecvel, com distores.
RESULTADOS Dados demogrficos Foram analisados 10 indivduos, sendo 80% do sexo masculino, com idade mdia de 56 4,19 anos, sendo que a maioria apresentava ELA do tipo apendicular (80%). Na pesquisa de queixas e sintomas, apenas 30% referiram cibras e 40% tinham dor. Quanto movimentao ativa proximal dos membros superiores, 60% dos indivduos a possuam preservada e 40% comprometida; em relao movimentao ativa distal dos membros superiores, 50% possuam preservada, 40% comprometida e 10% ausente; em relao ao movimento de pina, 40% deles o mantinham preservado, 50% apresentavam comprometimento e 10% ausncia. A evoluo da doena teve uma mdia de 46,3 38,69 meses. Destes indivduos, apenas 20% ainda realizavam atividade profissional, sendo que, do total, somente 10% no possuam vida profissional ativa anteriormente doena. 40% dos indivduos relatam apenas atividades de lazer, 20% atividade de lazer associada atividade profissional, 20% cuidados bsicos e auto cuidados e 20% relataram no realizar atividade alguma. Em relao aos tratamentos, 70% realizam alguma terapia alm do tratamento mdico ambulatorial, sendo que destes, 40% fisioterapia, l0% fisioterapia e fonoaudiologia, 10% fisioterapia, fonoaudiologia e acompanhamento nutricional, 10% fisioterapia, hidroterapia e terapias alternativas e 10% somente terapias alternativas. O valor mdio da ALSFRS foi de 26,1 4,99. Anlise individual dos desenhos a) J.M.D.: quantitativa: 4 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada esquerda e inferior, com tracejado no contnuo, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo (braos e rosto) e rasura nas pernas. Realizado em 2 minutos. b) N.F.: quantitativa: 10 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura mdia, centralizada direita, com traado contnuo, com expresso de movimento, sem ausncia de partes do corpo. Realizado em 2 minutos e 15 segundos. c) C.A.H.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada, com traado contnuo, com expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo (cabelos e orelhas) e diferena entre os hemicorpos. Realizado em 3 minutos.
2 0
213
original
d) L.N.: quantitativa: 4 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura pequena, centralizada esquerda, com traado contnuo, sem expresso de movimento, difcil diferenciao entre as partes do corpo, desenhou a aplicadora ao lado. Realizado em 2 minutos. e) E.F.S.: quantitativa: 6 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura grande, inferior direita, com traado contnuo e rebuscado, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo (membros inferiores e mo direita), apresentando desorganizao espacial. Realizado em 4 minutos e 45 segundos. f) J.F.F.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura mdia, superior esquerda, com traado contnuo, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo (boca e detalhes). Realizado em 1 minuto e 30 segundos. g) B.C.G.: quantitativa: 6 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura pequena, superior direita, com traado contnuo, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo, nfase na presena das orelhas. Realizado em 3 minutos. h) A.M.R.O.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada, com traado contnuo, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo (rosto e detalhes devido incapacidade motora de realiz-los). Realizado em 2 minutos. i) R.F.L.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada, com traado contnuo e rebuscado, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo (cabelo e orelhas), e com presena do cho. Realizado em 3 minutos e 30 segundos. j) E.S.: quantitativa: 2 pontos de acordo com a classificao utilizada; qualitativa: figura mdia, centralizada inferior, com traado contnuo, sem expresso de movimento, com ausncia de partes do corpo, com nfase no desenho do rosto. Realizado em 3 minutos e 10 segundos. Anlise em grupo dos desenhos Pode-se observar que 40% dos desenhos feitos classificaram-se com pontuao 8 dentro da escala utilizada (anexo), 20% com pontuao 6, 20% com pontuao 2, 10% com pontuao 10 e 10% com pontuao 4; 30% das figuras esto centralizadas, 10% centralizadas e inferiores, 10% centralizadas e inferiores esquerda, 10% centralizadas direita, 10% centralizadas esquerda, 10% superiores direita, 10% superiores esquerda e 10% inferiores direita; quanto ao tamanho das figuras, 50% delas so grandes, 30% mdias e 20% pequenas; apresentando 70% dos traados contnuos, 20% contnuos e rebuscados e 10% tracejados; entre elas apenas 20% tm expresso sugestiva de movimento e 80% no; 90% das figuras apresentam ausncia de partes do corpo enquanto 10% no apresentam. 90% dos indivduos iniciaram pela cabea; 60% usavam cadeira de rodas, apenas 40% demonstraram alguma dificuldade durante a realizao, 50% do grupo mostrou-se muito comunicativo, 30% no estavam acompanhados na ocasio da aplicao do desenho. O tamanho dos membros no foi avaliado devido dificuldade motora apresentada pela doena.
Anexo. ALS Functional Rating Scale. a.Fala 4.Normal 3.Disartria leve 2.Disartria moderada, fala inteligvel 1.Disartria grave, necessita comunicao no verbal 0.Anartria b.Salivao 4.Normal 3.Excesso leve, pode haver sialorria noite ou no decbito 2.Excesso moderado, sialorria mnima 1.Excesso grave, sialorria evidente 0.Sialorria intensa, necessita aspirao constante c.Deglutio 4.Normal 3.Disfagia leve, ocasionalmente engasga 2.Disfagia moderada, necessita mudana na quantidade ou consistncia 1.Disfagia grave, necessita sonde 0.Dieta parenteral ou gastrostomia d.Escrita 4.Normal 3.Lentificada, todas as palavras so legveis 2.Algumas palavras so ilegveis 1.Capaz de manipular caneta mas incapaz de escrever 0.Incapaz de manipular e.Manipulao de alimentos e utenslios (pacientes sem gastrostomia) 4.Normal 3.Lento mas no necessita de ajuda 2.Lento e necessita de ajuda 1.Necessita de ajuda de terceiros para os utenslios, mas pode alimentar-se sozinho 0.Necessita ser alimentado e1.Manipulao de alimentos e utenslios (pacientes com gastrostomia) 4.Normal 3.Lento mas capaz de todas as manipulaes sem auxlio 2.Necessita algum auxlio 1.Praticamente toda a manipulao da dieta necessita de auxlio 0.Incapaz/necessita de auxlio total f.Vesturio e higiene 4.Normal 3.Independente para todas as atividades, mas com dificuldade e eficincia diminuda 2.Necessita assistncia intermitente ou para tarefas especficas 1.Necessita assistncia total 0.Totalmente dependente g.Atitude no leito e manipulao da cama de roupa 4.Normal 3.Lento, mas no necessita de ajuda 2.Pode mexer-se e ajustar roupa sem auxlio, mas com grande dificuldade 1.Pode iniciar tais atividades, mas necessita de auxlio para termin-las 0.Dependente de auxilio total h.Marcha 4.Normal 3.Alteraes precoces 2.Necessita de auxlio 1.Restrito a cadeira de rodas ou leito 0.Paraplgico i.Subir escadas 4.Normal 3.Lento 2.Perde equilbrio ou fadiga 1.Necessita assistncia 0.Incapaz j .Respirao 4.Normal 3.Dispnia com esforo leve (andar/falar) 2.Dispnia ao repouso 1.Assistncia ventilatria intermitente (noturna) 0.Dependente ventilador
214
original
J.M.D.
N.F.
C.A.H.
L.N.
E.F.S.
J.F.F.
B.C.G.
A.M.R.O.
R.F.L.
E.S.
Figura 1. Desenhos realizados pelos indivduos participantes da pesquisa.
DISCUSSO Os dados mostram que, apesar de pequena, esta casustica pode representar a maioria das caractersticas encontradas na literatura referentes ELA. A idade mdia de 56 4,19 anos, a maior incidncia em homens e a forma bulbar em 20% dos casos condizem com os dados descritos na literatura2,10 quando relatam a maior incidncia da ELA na 6a e 7a dcadas, com proporo maior de homens e sintomas bulbares em 17 a 25% dos casos. A presena de cibras em 20% dos indivduos e de dor em 40% relaciona-se com os dados descritos na literatura2,9 de pacientes que relatam espasmos musculares, em geral aliviados com movimentos de alongamentos ou medicaes, e referem uma dor no especfica em fases avanadas da doena. A cimbra e a dor, quando presentes com freqncia, podem alterar as aes motoras e, com isso, o esquema e imagem corporal22. O tempo de evoluo da doena teve mdia de 46,3 38,69 meses, prximo dos dados encontrados em literaturas atuais que descrevem como tempo de evoluo do incio da doena ao bito entre 24 e 60 meses11,14. Quanto s atividades sociais, de lazer e de auto-cuidados, encontra-se descrito na literatura16 que a formao do esquema e imagem corporal sofrem influncia do estado emocional, conflitos psquicos e do contato com o mundo proporcionado
pelas diferentes atividades realizadas, sendo o elemento social e a auto-estima aspectos fundamentais. Desses indivduos, apenas 30% no realizam nenhum tratamento; entre os 70% restantes so realizadas terapias nutricionais, fisioterapia e fonoaudiologia, o que se v descrito como uma busca de tratamento multiprofissional. H, tambm, freqente procura por tcnicas alternativas na tentativa de melhorar a qualidade de vida e aliviar o sofrimento13,27. A ALSFRS a escala preferida para a avaliao de nvel e de mudanas funcionais em pacientes com ELA, podendo ser usada como dado comparativo periodicamente atravs da pontuao obtida com a sua aplicao15,27. A pontuao na ALSFRS teve mdia de 26,1 4,99 na poca de avaliao. Quanto perda de fora muscular, os dados condizem com a literatura, pois segundo esta9 em 90% dos casos a queixa principal dos indivduos a fraqueza de um msculo ou de grupos musculares. Por se tratar de uma doena de incio insidioso, a maioria deles no est ciente das alteraes na fora ou se ajustam a elas at que tenham dificuldade em uma atividade funcional28. Todos os dados descritos podem influenciar o esquema e imagem corporal. Isso porque h uma interao entre os aspectos fisiolgicos, neurais, emocionais e sociais para sua formao e constantes reestruturaes22. A motricidade importante na produo da imagem mental, sendo que ela tambm
215
original
se d atravs das sensaes que nos so percebidas. Temos as impresses tteis, trmicas e dolorosas, as sensaes viscerais e proprioceptivas, que nos do a percepo de um esquema corporal17, 29. A anlise do esquema e imagem corporal pode identificar alteraes que vo influenciar na motricidade voluntria e na qualidade de vida. Essa anlise pode ser realizada a partir do desenho da figura humana, demonstrando atravs dele a maturidade conceitual do indivduo em relao ao corpo humano e o prprio corpo30. A anlise da imagem corporal aponta para prejuzos relacionados insatisfao, depreciao, distoro e preocupao com a auto-imagem, todos eles influenciados por fatores scio-culturais31. Durante a realizao de qualquer desenho, fundamental se observar o processo de produo: a postura corporal, a motricidade fina, o ritmo e a forma de elaborar as figuras e a cena. So relevadas as incapacidades apresentadas durante a criao do desenho, sendo aceitas quaisquer expresses como profundamente significativas23,32. Um trao grfico isolado nada significa, cada trao deve ser considerado em conexo com os demais e no contexto geral do desenho30,33. A falta de conhecimento do fisioterapeuta quanto imagem e esquema corporal dos pacientes talvez possa aumentar ainda mais a distncia entre o que o terapeuta deseja e o que o paciente imagina oferecer. A utilizao do teste do desenho da figura humana favorece uma avaliao rpida e um recurso que permite comparao de amostras futuras para mensurar a evoluo do tratamento34. A anlise individual e em grupo dos desenhos pode ilustrar o impacto das seqelas e alteraes que a doena ELA pode trazer ao esquema e imagem corporal desses indivduos. Durante a anlise dos desenhos, foi possvel observar que os indivduos com significativa perda da fora muscular realizaram desenhos grandes e com ausncia de partes do corpo, e quanto maior a perda da fora muscular, menor foi o tempo de realizao. O desenho de A.M.R.O. (figura 1), que apresenta ausncia da movimentao ativa distal de membros superiores e do movimento de pina, foi realizado em 2 minutos, o que pode ser justificado pela grande dificuldade motora de membros superiores, no apresentando detalhes e sendo realizado de maneira contnua. J o desenho de E.F.S. (figura 2), com movimentao ativa proximal e distal e movimento de pina preservados, foi realizado em 4 minutos e 45 segundos, uma vez que ele possui melhor habilidade motora e realizou o desenho lentamente para conseguir fazer os detalhes, devido sua fraqueza muscular. No seu desenho, pde-se notar a ausncia dos membros inferiores, o que representa uma alterao no seu esquema e imagem corporal35, podendo sugerir uma no aceitao do uso da cadeira de rodas. As figuras dos indivduos que relatam dor e cibras, como as de J.F.F. e B.C.G. (figuras 3 e 4, respectivamente), foram realizadas na parte superior da folha, de tamanho de pequeno a mdio e com ausncia de movimento. A localizao na folha pode indicar a sensao de possuir objetivos inatingveis, o tamanho, sensao de inferioridade e a ausncia de movimento pode estar associada a posturas antlgicas e necessidade de permanecer imvel devido presena de cimbras36. A alterao no traado apresentada por J.M.D. e R.F.L (figuras 5 e 6, respectivamente), que desenharam os ps com um traado rebuscado e no contnuo, descrita na literatura36 como uma busca por estabilidade e possvel perda da prpria identidade. O desenho feito pelos pacientes com ELA do tipo bulbar apresentaram como nica semelhana a localizao na parte central da folha. C.A.H. (figura 7) apresenta em seu desenho calvcie, que associa a apresentada por ele mesmo, e desvio da cabea direita, com hemicorpo direito menor do que o esquerdo, indicando instabilidade e/ou equilbrio precrio33, e o desenho de L.N. (figura 8) foi realizado em tamanho pequeno e em bloco, alm de apresentar ao seu lado o desenho de outra figura humana, demonstrando timidez e sentimento de inferioridade35. O desenho de E.S. (figura 9) mostrou-se pobre e prximo do palito, onde difcil nomear cada parte do corpo e dada nfase ao rosto, sugerindo falta de percepo corporal e sensao de estar preso em si mesmo, mantendo ntegras as funes cognitivas. O maior destaque dado cabea sugestivo de sensao de inferioridade ou vergonha relacionada s funes e partes do seu corpo32. O nico desenho onde no se encontra alterao do esquema e imagem corporal foi o realizado por N.F. (figura 10), por ser rico em detalhes, sem ausncia de partes do corpo, com movimento, tamanho e propores adequados, apresentando pequena diferena entre os membros inferiores, onde h um destaque para o membro inferior esquerdo, no qual relata cibras freqentes. A presena de movimento indica adaptao e capacidade mental35. O indivduo apresenta pouco tempo de evoluo da doena, o que pode justificar que, apesar do seu comprome-
216
original
timento motor, ainda preserva uma boa noo do seu esquema e imagem corporal. A presena da doena modifica no somente a percepo do modelo postural do corpo, mas tambm sua estrutura como um todo21. Com isso, a vivncia emocional leva o indivduo a alteraes na percepo de sua identidade e o conceito de si mesmo, que so expressas na realizao do desenho da figura humana. Em geral, os pacientes de ELA falecem mantendo ntegras as funes cognitivas, gerando uma situao chocante para o indivduo, que se v perfeitamente conectado ao seu meio ambiente e prisioneiro em seu prprio corpo12,13. A fisioterapia pode-se valer dessa noo de esquema e imagem corporal para enriquecer sua terapia com os pacientes com ELA. So muitas as explicaes e hipteses para justificar as possveis distores de esquema e imagem corporal encontradas em pacientes com ELA. Sabese que indivduos com limitaes fsicas projetam em seus desenhos qualquer distrbio apresentado37. Torna-se importante o estudo da noo de imagem e esquema corporal nesses indivduos que, devido aos dficits motores, tm que aprender a lidar com uma doena progressiva e rapidamente incapacitante. CONCLUSO Os resultados da anlise dos desenhos demonstram haver, na maioria deles, uma distoro no esquema e imagem corporal. Os indivduos estudados, apesar de em pequeno nmero, apresentam as principais caractersticas da doena encontradas na literatura. As alteraes observadas no desenho foram, principalmente, ausncia de partes do corpo e de movimento, alm de alteraes especficas para os diferentes casos analisados. Essas alteraes se relacionam com as caractersticas individuais coletadas durante as avaliaes e com o quadro da doena em si, uma vez que a mesma leva a alteraes musculares que vo interferir na organizao do esquema e imagem corporal, levando os indivduos a ilustrarem suas dificuldades e comprometimentos fsicos em seus desenhos. A constatao dessas distores destaca a necessidade de conhecimento do esquema e imagem corporal tambm pelos fisioterapeutas, como mais um recurso de avaliao e mtodo comparativo periodicamente em programas de reabilitao. O uso do esquema e imagem corporal atravs de sua avaliao e como proposta de tratamento de integrao, pode ser uma ferramenta adicional fisioterapia para oferecer melhor qualidade de vida a esses pacientes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kaplan LM, Hollander D. Respiratory dysfunction in amiyotrophic lateral sclerosis. Cics in chest medicine 1994;15(4):675-80. 2. Calia LC, Annes M. Afeces neurolgicas perifricas. In: Reabilitao em doenas neurolgicas guia prtico teraputico. So Paulo: Atheneu, 2003, pp. 31-64. 3. Rodrguez FP, Palos PA, Del Pilar AML. Consecuencias emocionales del cuidado del paciente con esclerosis lateral amiotrfica. Rev Neurol 2005;40(8):459-64. 4. Bonduelle M. Amyotrophic lateral sclerosis. Handbook of clinical neurology. New York: Elsevier, 1998, vol. 21/22, pp. 281-330. 5. Bourke SC, Show PJ, Gibson GJ. Respiratory function vs sleepdisordered breathimg as predictors of QOL in ALS. Neurology 2001; 57:2040-4. 6. Cassemiro CR, Arce CG. Comunicao visual por computador na esclerose lateral amiotrfica. Arq Bras Oftalmol 2004;67(2):295-300. 7. Tandan R, Bradley WG. Amyotrophic lateral sclerosis: part 2. Etiopathogenesis. Ann Neurol 1985;18:419-31. 8. Eisen A. Amyotrophic lateral sclerosis is a multifactorial disease. Muscle & Nerve 1995;18:741-52. 9. Hallum A. Doenas neuromusculares. In: Reabilitao neurolgica. 4a ed. So Paulo: Manole, 2004, pp. 384-405. 10. Muoz JCE, Cabaero AM, Sastre IH, Rasilla CG. Formas de presentacin de la esclerosis lateral amiotrfica en atencin primaria. Aten Primaria 2004;34:323. 11. Coco GL, Coco DL, Cicero V Oliveri A, Verso G, Piccoli F, et al. , Individual and health-related quality of life assessment in amyotrophic lateral sclerosis patients and their caregivers. J Neurol Sci 2005;238:11-7. 12. Borges CF. Dependncia e morte da me de famlia: a solidariedade familiar e comunitria nos cuidados com a paciente de esclerose lateral amiotrfica. Psicol Estud 2003;8:21-9. 13. Sierra DJC. Algunas consideraciones bioticas en la abordaje de los pacientes con esclerosis lateral amiotrfica. Rev Neurol 2001;32(10):952-7. 14. Neudert C, Wasner M, Borasio GD. Individual quality of life is not correlated with health-related quality of lifo or physical function in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Palliat Med 2004;7(4):551-6. 15. Fernandez LG, Sierra DJC. Importancia del tratamiento rehabilitador multifactorial en la esclerosis lateral amiotrfica. Rev Neurol 2001;32(5):423-6. 16. Pracidelli F, Izzo H, Aranha VC, Fernandes MC. A imagem corporal dos idosos internados na enfermaria do servio de geriatria uma viso fisioterpica e psicolgica. Mundo da Sade 2001;25(4):404-10. 17. Schilder P. A imagem do corpo As energias contrutivas da psique. So Paulo: Martins Fontes, 1980, 414p. 18. Pricoli V. Alteraes do esquema corporal em esquizofrnicos e a representao pelo desenho da figura humana. Rev Psiquiatr Clin 1987;14(3):3-16. 19. Ferreira CAM, Thompson R. Imagem e esquema corporal uma viso transdisciplinar. So Paulo: Lovise, 2002, 152p. 20. Ferreira CAM. Psicomotricidade Da educao infantil gerontologia teoria e prtica. So Paulo: Lovise, 2000, 178p. 21. Schilder P.A imagem do corpo. 3a ed. So Paulo: Martins Fontes, 1999, 414p. 22. Barros DD. Imagem corporal: a descoberta de si mesmo. Hist Cienc Saude Manguinhos 2005;12(2):547-54. 23. Fonseca V. Psicomotricidade. 2a ed. So Paulo:. Martins Fontes, 1988, 372p. 24. Vayer P. O Dilogo corporal. So Paulo: Manole, 1989, 266p. 25. Peres RS. O desenho da figura humana de Machover aplicado em andarilhos de estrada. Psicologia: Teoria e Prtica 2002;4(1):81-92. 26. Brooks BR, Sanjak M, Ringel S, England J, Brinkmann J. ALS Functional Rating Scale. Arc Neurol 1996;53(2):141-7. 27. Oliveira GC. Psicomotricidade educao e reeducao num enfoque psicopedaggico. 9a ed. So Paulo: Vozes, 2004, 150p. 28. Wechsler SM. O desenho da figura humana avaliao do desenvolvimento cognitivo de crianas brasileiras. 3a ed. Campinas: Lamp, 2003, 67p. 29. Fontes SV, Fukujima MM, Cardeal JO. Fisioterapia Neurofuncional Fundamentos para a prtica. So Paulo: Atheneu, 2006, 340p.
217
original
30. Fonseca V. Psicomotricidade: filognese, ontognese e retrognese. 2a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1998, 398p. 31. Almeida GAN, Loureiro SR, Santos JE. A imagem corporal de mulheres morbidamente obesas avaliada atravs do desenho da figura humana. Psicol Reflex Crit 2002;15(2):283-92. 32. Thompson R. Organizador Carlos A. de Matos Ferreira Imagem e esquema corporal. So Paulo: Lovise, 2002, 152p. 33. Van Kolck OL. Tcnicas de Exame Psicolgico e suas aplicaes no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1977, 183p. 34. Corra FI, CostaTT, Fernandes MV. Estudo da imagem e esquema corporal de crianas portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparetica espstica. Fis Bras 2004;5(2):131-4. 35. Campos DMS. O teste do desenho como instrumento de diagnstico da personalidade. Rio de Janeiro: Vozes, 1990, 98p. 36. Van Kolck OL. Testes projetivos grficos. So Paulo: Pedaggica e Universitria, vol. 5, 2003, pp. 20-54. 37. Aquino LM, Saito PY. Anlise do esquema e imagem corporal em indivduos com Sndrome Ps Poliomielite. Monografia apresentada Universidade Federal de So Paulo, 2005, 62p.
218
original
Tromblise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pblica: a experincia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital
Sheila Cristina Ouriques Martins1, Rosane Brondani1, Alan Christmann Frohlich2, Raphael Machado Castilhos2, Cleber Camilo Dallalba2, Jssica Brugnera Mesquita2, Mrcia Lorena Fagundes Chaves3, Luiz Antonio Nasi4
RESUMO
Introduo. Poucos hospitais pblicos no Brasil esto estruturados para utilizar rtPA no acidente vascular cerebral (AVC) isqumico agudo. Relatamos a experincia de 1 ano de tromblise no AVC isqumico na Unidade Vascular do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, um hospital pblico, Universitrio. Mtodo. Foi criada uma Unidade Vascular na Emergncia, formada uma equipe de AVC, realizados treinamentos, implementados protocolos e padronizado o rtPA. Resultados. Foram trombolisados 36 pacientes com rtPA endovenoso no perodo de 1 ano. A taxa de elegibilidade para o tratamento foi de 15%. A mdia do escore do NIHSS na chegada foi de 12; 61% dos pacientes apresentaram-se com escore NIH 01 e 67% com independncia funcional em 3 meses. Sangramento cerebral sintomtico ocorreu em 4 pacientes (1 fatal). A mortalidade total foi de 8%. Tempo porta tomografia foi de 28 minutos e portaagulha de 74 minutos. Concluso. A tromblise com rtPA foi efetivamente realizada em um hospital escola pblico, onde existe um grande volume de pacientes, geralmente com mais comorbidades e que chegam mais tardiamente para o atendimento. A organizao dos hospitais e a aprovao do rtPA no sistema pblico de sade pode diminuir o impacto do AVC no Brasil.
Unitermos: Acidente cerebrovascular. Terapia tromboltica. Sade pblica. Citao: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Tromblise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pblica: a experincia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
SUMMARY
Introduction. Few public hospitals in Brazil have the structure necessary for the use of rtPA in acute ischemic stroke patients. We present the 1-year experience in thrombolytic therapy in ischemic stroke in the Vascular Unit of Hospital de Clnicas de Porto Alegre, a university public hospital. Method. The Vascular Unit was established, stroke team was structured, the emergency room staff and the neurology residents were trained and the rtPA was standardized at the Hospital. Results. 36 patients were thrombolysed with endovenous rtPA. The eligibility rate was 15%. The median baseline NIHSS score was 12. In 3 months, 61% of the patients had NIH 01 and 67% had functional independence. Symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 4 patients (1 fatal). The total mortality rate was 8%. The door to Computed tomography time was 28 minutes and the door to needle time was 74 minutes. Conclusion. The thrombolysis was effective in a public schoolhospital, which assist a great number of patients, usually with more comorbidities and more delayed arrival to the hospital. The hospital organization and the rtPA approval to the public system of health may decrease the impact of stroke in Brazil.
Keywords: Stroke. Thrombolytic therapy. Public health. Citation: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital.
Trabalho realizado no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. 1. Neurologista vascular da Unidade Vascular do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Me de Deus (HMD). 2. Residente do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. 3. Chefe do Servio de Neurologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. 4. Chefe do Servio de Emergncia e da Unidade Vascular do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Endereo para correspondncia: Sheila Cristina Ouriques Martins. Rua Engenheiro Olavo Nunes, 99/703 CEP 90440-170, Porto Alegre, RS Recebido em: 24/04/2007 Reviso: 25/04/2007 a 18/09/2007 Aceito em: 19/09/2007 Conflito de interesses: no
219
original
INTRODUO Frente ao impacto scio-econmico mundial que a doena vascular representa como causa crescente de morte e incapacidade permanente, uma ateno especial tem sido dada ao seu atendimento. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) a primeira causa de morte no Brasil, correspondendo a 30% dos bitos. As doenas vasculares so a terceira causa de hospitalizao na rede pblica (10% das hospitalizaes)1. Com as evidncias de que o atendimento rpido e especializado diminui a morbimortalidade das doenas vasculares agudas, julgamos necessrio organizar o seu atendimento no Servio de Emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, um hospital pblico universitrio. Foi criada uma Unidade Vascular (UV) em dezembro de 2005, com cinco leitos ocupando um espao fsico especfico, destinada ao atendimento de pacientes com suspeita de AVC, sndrome coronariana aguda, sndromes articas agudas e tromboembolismo pulmonar. Relatamos aqui a experincia de um ano do atendimento agudo do AVC isqumico nesta unidade, alm de sua estruturao e organizao dentro de um Hospital Escola com atendimento a pacientes do Sistema nico de Sade (SUS). MTODO Organizao pr atendimento Antes de iniciarmos o tratamento dos pacientes com AVC isqumico com tromblise, medidas importantes foram tomadas para tornar possvel este tipo de terapia no Hospital de Clnicas. Equipe de AVC (Stroke Team) A equipe de AVC foi formada no incio de 2005, antes da criao da UV com o seguinte intuito: , 1. Estabelecer os protocolos de tratamento e o fluxograma de atendimento (figura 1) aos pacientes com AVC isqumico agudo. 2. Treinar as equipes de mdicos emergencistas e de enfermagem do Servio de Emergncia, os residentes da clnica mdica e da neurologia quanto ao reconhecimento de pacientes com AVC; a utilizao das escalas de AVC do NIH (National Institute of Health Stroke Scale) e de Rankin modificada; a deteco de sinais precoces de isquemia na tomografia computadorizada (TC) de crnio e a utilizao do protocolo de AVC. 3. Estabelecer indicadores de qualidade no atendimento agudo do AVC. 4. Criar banco de dados para armazenamento prospectivo dos casos. A equipe de AVC do Hospital de Clnicas formada por 2 neurologistas com mais de 4 anos de experincia no tratamento tromboltico do AVC isqumico e encontra-se disponvel 24 horas por dia, 7 dias por semana. A partir de agosto de 2006, a equipe de AVC passou a contar tambm com os residentes do servio de neurologia, que comearam o treinamento no incio de 2006 para atendimento do AVC isqumico agudo e j encontram-se capacitados para selecionar os pacientes candidatos a tratamento, avaliar sinais precoces na tomografia e administrar rtPA endovenoso com segurana. Todos os pacientes so acompanhados pela equipe de AVC desde o atendimento agudo at a alta hospitalar, sendo seguidos depois ambulatorialmente. Padronizao do rtPA A padronizao do Ativador do plasminognio tecidual recombinante (rtPA) no Hospital de Clnicas foi realizada em janeiro de 2006. Como o SUS ainda no paga essa medicao para o tratamento do AVC, o Hospital se responsabilizou pelos custos do mesmo, para que fosse possvel o cumprimento do protocolo hospitalar. Hospital de Clnicas de Porto Alegre um hospital geral e universitrio, com 749 leitos, com um Servio de Emergncia que atende aproximadamente 6.000 pacientes do SUS por ms. Para possibilitar o tratamento do AVC agudo, em 2005 a emergncia passou por uma reestruturao fsica, com a criao de uma Unidade Vascular (figura 2), e por uma reestruturao logstica, com a criao de um novo mtodo de triagem baseado em critrios de risco visando diminuir dentro da emergncia os pacientes que poderiam ser atendidos nos postos de sade. Esse novo sistema de triagem entrou em funcionamento em agosto de 2005 e foi premiado em Braslia em 28 de maro de 2007 no 11o Concurso Inovao na gesto Pblica Federal da Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP). Dos 56 trabalhos inscritos, o trabalho Como um protocolo de classificao de risco pode qualificar o encaminhamento dos pacientes na emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre foi premiado com o quinto lugar. A Unidade Vascular passou a funcionar em de 28 de dezembro de 2005, com 5 leitos exclusivos para o atendimento do paciente com doena vascular
220
original
Figura 1.
aguda: AVC, sndrome coronariana aguda, sndromes articas agudas e tromboembolismo pulmonar. Os pacientes so triados pelo enfermeiro e, se houver suspeita de doena vascular, so classificados como de alto risco (identificados pela cor vermelha), recebendo atendimento priorizado, sendo imediatamente encaminhados para a Unidade Vascular.
Triagem dos pacientes com suspeita de AVC A equipe de enfermagem foi treinada para reconhecer os principais sinais de alerta do AVC: fraqueza ou dormncia sbita na hemiface, na perna ou no brao; sbita dificuldade para falar ou compreender a fala; sbita alterao visual: viso dupla, perda de viso em um ou ambos os olhos; dor de cabea intensa, diferente da usual; perda sbita do equilbrio ou tontura.
221
original
Aps o reconhecimento, determinado o tempo de incio dos sintomas e encaminhado para Unidade Vascular. Todo paciente com AVC isqumico agudo considerado um potencial candidato terapia tromboltica (idealmente dentro de 3 horas do incio dos sintomas). Unidade Vascular Imediatamente, o mdico residente ou o emergencista de planto avalia o paciente, confirma o tempo de incio dos sintomas e se desencadeia o protocolo de AVC: 1. Aciona o neurologista vascular, 2. Solicita laboratrio (TP, KTTP, plaquetas, hemograma e bioqumica), 3. Solicita TC de crnio sem contraste. Aps a coleta de sangue, o paciente levado radiologia, acompanhado pelo residente. O neurologista vascular, aps avaliao do paciente, da TC e dos exames de sangue, inicia a tromblise EV na UV. O paciente estvel ps-tromblise permanece de 36 a 72 horas monitorizado na UV, sendo depois transferido para um leito de enfermaria. Apenas os pacientes mais graves, que no recanalizam ou apresentam complicaes, so transferidos para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Foram elaborados termos de compromisso para a realizao prioritria dos exames na radiologia e no laboratrio. Esses servios respondem prontamente assim que so acionados pelo protocolo de AVC. Protocolo de Tratamento O protocolo de tratamento com rtPA EV para o AVCI dentro de 3 horas do incio dos sintomas segue as recomendaes da American Stroke Association2. administrada a dose de 0,9 mg/kg de rtPA, com 10% em bolus em 1 minuto e o restante em infuso de 1 hora (no mximo 90 mg). A partir de 2004, com a publicao da anlise combinada dos ensaios clnicos ATLANTIS, ECASS, e NINDS3, que mostrou benefcio do tratamento alm da janela de 3 horas, comeamos a utilizar tratamento EV tambm para alguns pacientes selecionados com incio dos sintomas entre 3 e 5 horas. O protocolo de tratamento foi aprovado pela comisso de protocolos do Hospital de Clnicas e o projeto de seguimento dos pacientes com AVC isqumico numa coorte foi aprovado pelo comit de tica do hospital. RESULTADOS De janeiro a dezembro de 2006 foram atendidos 236 pacientes com AVC isqumico agudo na Unidade Vascular do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Desses, 36 receberam tratamento tromboltico, conferindo uma elegibilidade para o tratamento de 15%, com uma mdia de 3 pacientes tratados por ms. A mdia de idade foi 66 anos (2489 anos), 53% eram mulheres e 89% brancos. Dos fatores de risco, 86% eram hipertensos, 39% diabticos, 31% fibrilados, 35% cardiopatas, 36% tinham AVC isqumico prvio e 70% tinham doena aterosclertica grave. O subtipo de AVC mais comum foi aterotrombtico de grandes vasos (50%), seguido pelo cardioemblico (38%). Nenhum paciente tinha AVC lacunar. O tempo mdio do incio dos sintomas at a chegada na emergncia foi de 96 minutos. O tempo do incio dos sintomas at o tratamento com rtPA foi de 169 43 minutos. O tempo entre a chamada e a chegada do neurologista vascular foi de 16 11 minutos, o tempo porta-tomografia 28 minutos e o tempo porta-agulha 74 minutos (45% dos pacientes foram tratados dentro de 60 minutos da chegada ao hospital).
Figura 2. A. Sala de Observao antes da reestruturao da Emergncia. B. Unidade Vascular (criada ps reestruturao).
222
original
Figura 3. Independncia funcional (escore de Rankin modificado 02) em 3 meses de acordo com o NIH da chegada.
O escore mdio do NIHSS na chegada foi de 12 5 (422), na alta de 2,8 5 e em 3 meses 2,6 5. Em 3 meses, 61% dos pacientes apresentaram-se com mnimo ou nenhum dficit neurolgico (NIHSS 01) e 67% tinham independncia funcional (Rankin modificado 02). Dos pacientes que chegaram ao hospital com escore NIHSS baixo (entre 0 e 5), 100% ficou sem dficit neurolgico enquanto, daqueles que chegaram com NIHSS alto (acima de 20), nenhum ficou sem dficit (figura 3). A figura 4 demonstra a porcentagem de pacientes em cada categoria do NIH na chegada ao hospital e aps 3 meses. Na chegada, 24% dos pacientes tinha NIH elevado (> 15) enquanto em 3 meses apenas 11% tinha o desfecho combinado de NIH > 15 ou bito. Hemorragia intracraniana sintomtica ocorreu em 4 pacientes. A mortalidade foi de 8%, com apenas 1 bito relacionado a sangramento pelo rtPA. Os outros 2 bitos foram relacionados a infarto extenso secundrio ocluso do T carotdeo sem recanalizao e a sepse. Todos os pacientes que tiveram sangramento cerebral sintomtico eram mulheres, o escore do NIH inicial era quase 2 vezes maior que o escore do grupo sem sangramento (17,2 x 9,7; p = 0,006), tinham uma mdia de idade 13 anos maior (78 x 65 anos, p = 0,049) e as presses arteriais sistlicas pr-tromblise eram maiores (PAS 158 20 x 145 25). O grupo que teve sangramento foi tratado mais precocemente (tempo sintomas at rtPA 135 x 172 minutos).
O tempo de internao foi de 8,5 dias (mediana), variando de 1 a 119 dias. Apenas 7 pacientes (19%) necessitaram transferncia para o CTI. Os demais foram tratados na Unidade vascular durante a fase aguda e depois receberam alta para o domiclio (15 pacientes) ou foram transferidos para unidade de internao. Cinco pacientes tinham 80 anos ou mais. Esse grupo tambm apresentou evoluo favorvel com o rtPA, apesar de menos expressiva que o grupo mais jovem (40% obtiveram escore NIH 01 e 60% independncia funcional em 3 meses). Apenas 1 paciente teve sangramento cerebral sintomtico (no fatal) e 1 paciente foi a bito nesse grupo (devido a infarto extenso secundrio ocluso do T carotdeo). Essas diferenas no atingiram significncia estatstica, certamente devido ao pequeno nmero de pacientes no grupo mais idoso. DISCUSSO A tromblise no AVC isqumico comprovadamente efetiva quando realizada dentro dos protocolos, mesmo em hospitais pblicos universitrios, onde existe um nmero maior de pacientes e mdicos ainda em formao. A taxa de elegibilidade na maioria dos hospitais norte-americanos geralmente menor que 5%4. Nossa taxa de elegibilidade de 15% demonstra que um servio pblico organizado pode tratar um nmero de pacientes semelhante aos melhores centros de AVC. Com a modificao dos critrios de triagem dos pa-
223
original
cientes com AVC, identificamos uma demanda reprimida de pacientes que chegavam na janela teraputica mas eram perdidos dentro da rotina de espera do SUS. No primeiro ms de funcionamento da Unidade Vascular foram tratados 5 pacientes com rtPA. Os pacientes atendidos no Hospital de Clnicas tm mais co-morbidades que os pacientes de outras sries4-6, com maior freqncia de diabete, fibrilao atrial, cardiopatia, AVC prvio e doena aterotrombtica grave. Nenhum paciente tratado teve AVC lacunar. Isso confirma estudos internacionais que verificaram que pacientes sem seguro sade tm menos acesso aos cuidados ambulatoriais preventivos de doenas crnicas (por exemplo, hipertenso e dislipidemia)7,8 e aderem menos aos medicamentos e modificao de hbitos quando prescritos9,10. Apesar de os pacientes terem mais doenas de base, uma proporo significativa ficou funcionalmente independente em 3 meses (67% dos casos) com excelente resposta ao tratamento. A taxa de sangramento sintomtico foi maior que a do estudo NINDS (sem diferena estatstica), mas semelhante ao subgrupo de pacientes mais graves demonstrados nos ensaios clnicos11. Os pacientes que tiveram sangramento eram mais idosos (3 pacientes tinham mais que 75 anos) e tinham NIH mais elevado na chegada. Apesar disso, a mortalidade foi ainda menor que as dos ensaios clnicos (8% versus 17%). Em um estudo americano publicado recentemente, pacientes com AVC isqumico sem seguro sade tm uma chance maior de sair com seqelas da hospitalizao e 56% mais chance de morrer que o grupo com seguro sade12. O tratamento nos idosos demonstrou benefcio menor que nos pacientes mais jovens, mas 60% dos idosos apresentaram-se com independncia funcional em 3 meses, confirmando que esse grupo no deve ser negligenciado. A mdia de tempo do incio dos sintomas at o tratamento (169 45 minutos) foi maior que a maioria das sries de tromblise, com um tempo porta-agulha semelhante aos demais centros (74 minutos)4-6, o que sugere que os pacientes que chegam aos hospitais pblicos demoram mais para procurar atendimento. A criao da Unidade Vascular possibilitou um local seguro para o tratamento e monitorizao dos pacientes trombolisados, com necessidade de transferncia para o CTI em apenas 19% dos casos, o que possibilita a diminuio do custo da internao. Muitos pacientes ficaram somente na Unidade Vascular com alta precoce (em 3 a 5 dias) desse local para o domiclio (42%), demonstrando que a melhora mais rpida dos pacientes com AVC diminui a necessidade de hospitalizao prolongada. CONSIDERAES FINAIS A utilizao de protocolos de AVC agudo em hospitais universitrios permite a formao de novos mdicos, principalmente neurologistas, capacitados para tratar esses pacientes sem medo e com a mesma convico de quem trabalha hoje para divulgar a tromblise no Brasil. Seguimos na luta para que mais hospitais possam ser preparados para oferecer tratamento tromboltico aos pacientes, vencendo o preconceito com
Figura 4. Evoluo do dficit neurolgico em pacientes tratados com tromblise endovenosa (categorias de escore do NIH inicial e em 3 meses).
224
original
a doena, que ainda considerada uma fatalidade sem tratamento por muitos mdicos, e vencendo as barreiras de falta de rtPA nesses hospitais, que ainda aguardam a padronizao pelo SUS. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ministrio da sade 2005 Sade Brasil 2005: Uma anlise da Situao de Sade no Brasil. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/saude_brasil_2005.pdf. 2. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007;38:1655-1711. 3. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rtPA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rtPA stroke trials. Lancet 2004;363:768-774. 4. Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A, Long M, Campbell M, Morgenstern LB, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke: Houston experience 1996-2000. Arch Neurol 2001;58:2009-2013. 5. Hill MD, Buchan AM, for the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ 2005;172(10):1307-1312. 6. Koennecke HC, Nohr R, Leistner S, Marx P. Intravenous tPA for Ischemic Stroke Team Performance Over Time, Safety, and Efficacy in a Single-Center, 2-Year Experience. Stroke 2001;32:1074-1078. 7. Gandelman G, Aronow WS, Varma R. Prevalence of adequate blood pressure control in self-pay or Medicare patients versus Medicaid or private insurance patients with systemic hypertension followed in a university cardiology or general medicine clinic. Am J Cardiol 2004;94:815816. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Self-assessed health status and selected behavioral risk factors among persons with and without health-care coverageUnited States, 19941995. MMWR MorbMortal Wkly Rep 1998;47:176-180. 9. Ayanian JZ, Weissman JS, Schneider EC, Ginsburg JA, Zaslavsky AM. Unmet health needs of uninsured adults in the United States. JAMA 2000;284:20612069. 10. Rice T, Lavarreda SA, Ponce NA, Brown ER. The impact of private and public health insurance on medication use for adults with chronic diseases. Med Care Res Rev 2005;62:231249. 11. Khatri P, Wechsler LR, Broderick JP. Intracranial hemorrhage associated with revascularization therapies. Stroke 2007; 38: 431-440. 12. Shen JJ, Washington EL. Disparities in Outcomes Among Patients With Stroke Associated With Insurance Status. Stroke 2007;38:1010-1016.
225
reviso
Leses nervosas perifricas: uma reviso

Peripheral Nerve Injury: A Review
Rinaldo Siqueira1
RESUMO
Leses de nervos perifricos so comuns, mas o sucesso no tratamento ir depender de alguns fatores como: idade, a ferida propriamente dita, reparo do nervo, nvel da leso, e perodo transcorrido entre leso e reparo. As leses so classificadas em trs tipos descritas por Seddon: neuropraxia, axonotmesis e neurotmesis. Aps a transeco completa o corpo do neurnio sofre mudanas estruturais e funcionais e o axnio passa por um processo de degenerao, seguido por uma tentativa de regenerao. Um cone de crescimento formado para que os axnios cresam em direo aos alvos, sendo guiados pelos fatores de crescimento neurotrficos. Vrios estudos tm sido realizados para desvendar os segredos das clulas gliais na regenerao axonal perifrica. Diferentes tcnicas cirrgicas tm sido utilizadas na tentativa de direcionar os axnios em busca de seus alvos, que vo desde suturas simples at enxertos. A busca por melhores tcnicas de reparo cirrgico tem sido um desafio para a rea clnica com o objetivo de se atingir a mxima perfeio no direcionamento dos axnios. Quando se tem uma l eso perifrica alm da perda funcional o mapa cortical referente rea lesada sofre alteraes. Estudos na rea da reabilitao tm sido realizados para buscar uma melhor efetividade no processo de recuperao funcional e sensorial, e velocidade na regenerao axonal.
Unitermos: Nervos perifricos. Regenerao nervosa. Degenerao Walleriana. Fisioterapia. Estimulao eltrica. Recuperao de funo fisiolgica. Citao: Siqueira R. Leses nervosas perifricas: uma reviso.
SUMMARY
Peripheral nerve injuries are common, but the treatment success will only depend on some factors such as: age, the wound itself, nerve repair, level of the injury, and period between injury and repair. They are classified in three types described by Seddon as: neuropraxia, axonotmesis, and neurotmesis. After complete axonal transection, the body neuron undergoes structural and function changes, and axon passes for a degenerative process, followed by attempts at regeneration. A growth cone is formed so that the axon grows towards leading targets by neurotrophics growth factors. Several studies have been done to better understanding the Glial cells at the peripheral axonal regeneration. Different surgery techniques have been applied attempting to lead the axons towards its targets that undergo from simple sutures to grafting. The search for better techniques of surgical repair has been a challenging to clinical area aiming the optimal performance at axon direction. When one has a peripheral injury, besides the functional, loss the cortical map referred to the injured area undergoes changes.
Keywords: Peripheral nerves. Nerve regeneration. Wallerian degeneration. Physical therapy. Electric stimulation. Recovery of function. Citation: Siqueira R. Peripheral Nerve Injury: A Review.
Trabalho realizado na UNIMEP. 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurolgica - Adulto, UNIMEP.
Endereo para correspondncia: Rinaldo Siqueira R. Ayrton Armbruster, 200 CEP 13482-214, Limeira/ SP E-mail: rinaldo_siqueira@yahoo.com.br Recebido em: 11/05/2006 Reviso: 12/05/2006 a 23/01/2007 Aceito em: 24/01/2007 Conflito de interesses: no
226
reviso
INTRODUO As teorias das leses nervosas perifricas, assim como tcnicas de reparo, possuem uma longa histria. O primeiro a distinguir nervos e tendes foi Galeno (130200 d.C.). O avano nos estudos sobre leses nervosas perifricas se deu nas guerras civis e na Segunda Guerra Mundial, em que Mitchell resumiu suas observaes clnicas a respeito das leses nervosas perifricas e incluiu suas descries de causalgia, ou dor em queimadura. Sir Herbert Seddon e Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando enxertos de ponte em leses nervosas perifricas e, aps a Segunda Guerra Mundial, Sir Sidney Sunderland resumiu a anatomia interna detalhada dos nervos1. As classificaes das leses comumente utilizadas na prtica clnica seguem as estabelecidas por Seddon em 1975, que so as neuropraxias, axonotmeses e as neurotmeses2,3. Aps uma leso por esmagamento ou transeco, as fibras distais leso sofrem degenerao por meio de um processo conhecido como degenerao Walleriana4. Quando a leso for do tipo neurotmese com espaos entre cotos maiores do que 5 cm, fazse necessria a utilizao de reparos cirrgicos. O mtodo clssico utilizado a sutura, sendo a sutura epineural a mais tradicional. Outras tcnicas como enxerto de nervo e enxerto de msculo tambm podem ser utilizadas para o reparo cirrgico1,5,6. A leso axonal no somente induz a fraqueza do msculo, a perda de sensao e dores neuropticas, como tambm alteraes no mapa cortical somatossensorial7,8. Logo aps o reparo cirrgico, torna-se necessrio iniciar uma cuidadosa mobilizao para uma melhor recuperao funcional, e o quanto antes se iniciar a reeducao sensorial, melhores sero os resultados e menor ser a desorganizao do mapa cortical9,10. Dada a importncia do tempo na recuperao funcional aps uma leso nervosa perifrica, diferentes estudos tm sido conduzidos para melhor obter ou acelerar a recuperao do nervo perifrico lesado, alm de se evitar desajustes no crtex cerebral. Portanto, foi realizado um levantamento bibliogrfico referente ao tema, com o objetivo de dar um subsdio maior aos profissionais. MTODO Foram selecionados livros e artigos publicados em revistas internacionais e nacionais sobre o assunto, priorizando os estudos realizados nos ltimos 20 anos e indexados nas seguintes bases de dados: Medline, PubMed, Scielo, Lilacs e Bireme. REVISO DA LITERATURA Anatomia do Nervo Perifrico Os nervos perifricos so cordes esbranquiados subdivididos em 3 componentes importantes: axnios, clulas de Schwann e tecido conjuntivo2. Os axnios dos nervos perifricos so agrupados em feixes paralelos, conhecidos como fascculos, revestidos por bainhas de tecido conjuntivo frouxo, que fornece suporte regenerao axonal. O tecido que reveste cada axnio individualmente o endoneuro, possui matriz de colgeno frouxo, onde as fibras de colgeno iro formar as paredes de proteo dos tubos endoneurais. Os feixes de axnios so revestidos pelo perineuro, separando as fibras nervosas em fascculos, e contendo fibroblastos, macrfagos, mastcitos, linfcitos e adipcitos. Dentro dos feixes, as fibras so envolvidas pelo neurilema (bainha de Schwann). Ao redor do neurilema h tubos endoneurais constitudos por redes delicadas de fibrilas, associadas com uma substncia intercelular amorfa. O tecido que reveste todo o tronco nervoso e que tem como funo proteger os fascculos de tramas externas denominado epineuro, constitudo de tecido conjuntivo frouxo que se estende ao longo de todo o nervo2,11. Os axnios so isolados eletricamente pelo prprio endoneuro e por um complexo lipoprotico denominado bainha de mielina. Esta formada por clulas provindas da crista neural, que so conhecidas como clulas de Schwann. Essas clulas possuem a funo crtica de suporte axonal regenerativo, servindo de via de crescimento para as fibras nervosas2, alm de servirem de isolantes eltricos para uma melhor conduo dos impulsos nervosos. Na falta deste, o impulso mais lento12. Os nervos perifricos so alimentados por artrias que entram no tronco nervoso procedentes de vasos sangneos vizinhos. A rede arterial rica em vasos colaterais, tanto em torno como no interior dos prprios nervos. Resulta da um sistema que apresenta resistncia notvel isquemia que afeta os grandes vasos11,12. Tipos de Leso De acordo com Seddon13, as leses nervosas perifricas so classificadas em: a) Neuropraxia leso leve com perda motora e sensitiva, sem alterao estrutural; b) Axonotmese comumente vista em leses por esmagamento, estiramento ou por percusso. H perda de continuidade axonal e subseqente degenerao Walleriana do segmento distal. Nesse tipo de leso no ocorre perda de clula
227
reviso
de Schwann, e a recuperao ir depender do grau de desorganizao do nervo e tambm da distncia do rgo terminal; c) Neurotmese separao completa do nervo, com desorganizao do axnio causada por uma fibrose tecidual com conseqente interrupo do crescimento axonal. A recuperao espontnea pobre sem interveno cirrgica2,3. Alm da classificao de Seddon13, h uma outra conhecida pouco utilizada na prtica, a classificao de Sunderland14. Este refinou a classificao de Seddon dividindo-a em cinco tipos ou graus. A neuropraxia foi classificada como tipo I; j a axonotmese foi dividida em trs tipos, que variam de acordo com o grau da leso, enquanto que a neurotmese foi classificada como tipo 5. raramente possvel, atravs da classificao de Sunderland, classificar com exatido uma leso axonotmtica com base em dados clnicos e eletromiogrficos. O subtipo geralmente discriminvel pelo exame histolgico da leso do nervo2,4. Degenerao e Regenerao Nervosa Perifrica Um dano severo no axnio leva interrupo de sua integridade. Os axnios do coto proximal degeneram de maneira retrgrada at chegar ao prximo ndulo de Ranvier do local da leso, criando uma pequena rea de degenerao4,15. As fibras distais leso sofrem degenerao em 4896 horas aps a transeco do nervo, por meio de um processo conhecido como degenerao Walleriana4. A degenerao Walleriana conduz remoo e reciclagem axonal e do material mielnico-derivado e prepara o ambiente atravs do qual os axnios em regenerao iro crescer7,16. Leses prximas ao corpo do neurnio podem levar morte do corpo celular. Nas 2a e 3a semanas aps a leso, com a instalao da degenerao Walleriana, iniciam-se mecanismos de mudanas no corpo celular, que podem ser estruturais e funcionais. Primeiro, ocorre aumento do volume do corpo celular, em seguida h um deslocamento do ncleo para a periferia, h uma disperso dos corpsculos de Nissl Cromatlise7,11. No 2o ou no mais tardar do 4o ao 7o dia, os macrfagos se acumulam no coto distal para realizar a remoo dos restos mielnicos em degenerao e, mais tarde, clulas de Schwann se proliferam para tambm desempenhar o papel de fagocitose15. A proliferao de clulas de Schwann no coto distal ocorre em 3 dias aps a agresso axonal. Essa proliferao est associada com a produo de algumas substncias difusas que podem atrair os axnios em crescimento. Mecanismos de orientao e regulao do crescimento axonal so conhecidos como Neurotropismo ou Quimiotaxia11. Com a extruso inicial da bainha de mielina, as clulas de Schwann so estimuladas a proliferarem e a dividirem-se no mximo em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lmina basal para formar as bandas de Bngner, que mais tarde iro fornecer um caminho para as fibras do nervo em regenerao7. Mudanas estruturais e funcionais ocorrem no coto proximal nos primeiros dias ou semanas aps a transeco do tronco do nervo. Seus axnios passam a produzir um grande nmero de brotos colaterais e terminais, que iro competir entre si em busca de substncias trficas fornecidas pelos rgos-alvo, que esto no coto distal e, por fim, realizar suas conexes. Ao nvel distal de cada broto axonal, encontram-se filopdios ricos em actina, de onde surge uma protuberncia chamada cone de crescimento. Devido ao excesso de brotos que invadem as colunas de Bngner, o nmero total de axnios no coto distal pode exceder ao nmero de axnios em crescimento. Com o tempo, esse nmero decai a partir do instante em que os brotos fazem suas conexes com os rgos-alvo, devido a um fenmeno conhecido como represso sinptica11,17. Em experimentos com animais, tem-se demonstrado que h um crescimento axonal de 2,0 a 3,5 mm/dia em leses do tipo neurotmese e de 3,0 a 4,5 mm/dia nas do tipo axonotmese. Em humanos, a taxa de crescimento axonal no linear, estima-se que a taxa de crescimento seja de aproximadamente 1 a 2 mm/dia11. Para que ocorra o crescimento do cone, fazse necessria a presena de substncias que auxiliem na sobrevivncia, extenso e maturao do axnio. Essas substncias so os fatores de crescimento, que agem por meio de receptores especficos. Embora o fator de crescimento tenha um papel importante na regenerao axonal, a interao entre membrana da clula de Schwann e o cone de crescimento se d pelas Molculas de Adeso Celular (CAMS)18. O primeiro fator de crescimento identificado foi o Fator de Crescimento Nervoso (Nerve Growth Factor NGF), que possui em sua famlia, denominada de neurotrofinas, outros fatores como: BDNF, NT-3, NT-4/5, NT-6, NT-7. Vale ressaltar a existncia dos fatores de crescimento CNTF, MNGF e GDNF4,19,20. Num segundo estgio, como conseqncia da degenerao Walleriana, os msculos comeam a diminuir de volume j na primeira semana, apresentando uma atrofia progressiva das fibras e uma substituio por tecido conjuntivo. Histologicamente, h um decrscimo no volume da fibra muscular
228
reviso
de 80 a 90%. Ao contrrio dos msculos, para os rgos sensoriais no existe um tempo definido para a reparao sensorial. Os nervos sensoriais buscam seus rgos-alvo (corpsculos de Meissner, corpsculos de Ruffini e clulas de Merkel) para realizarem suas reinervaes4. Em animais, a remielinizao inicia-se aps 8 dias com o axnio j regenerado e sendo inicialmente envolvido pelas clulas de Schwann e seus tubos endoneurais, os quais se enrolam e formam a mielina. A informao que determina se os axnios sero mielnicos ou no dada pelo prprio axnio e, para que ocorra uma boa recuperao da funo aps a regenerao do nervo, os axnios precisam ser conectados com seus alvos originais16. Logo que retornam aos seus alvos, os axnios regenerados podem formar novas terminaes nervosas funcionais. Finalmente, aqueles axnios que foram desmielinizados tornam-se remielinizados e o corpo cromatlico recupera sua aparncia original21. Conseqncias da Leso Leso no tronco do nervo pode ter conseqncias funcionais e mudanas de vida para o indivduo devido perda sensorial e motora, dor e desconforto. As leses podem tambm causar uma remodelao no mapa cortical somatossensorial8,9. Formaes de fibroses em torno do nervo provocam perda de sua extensibilidade. Se um nervo desenvolver adeses, o movimento e o alongamento no sero possveis10. Leses no SNC e SNP, no qual rompe a comunicao entre os msculos esquelticos e neurnios, levam a uma atrofia muscular progressiva, alm de mudanas na composio das fibras musculares16,22. A atrofia muscular a mudana mais evidente aps a leso nervosa. Para Lundborg11, com a denervao do msculo rapidamente se tem atrofia. Aps 2 anos, as fibras podem fragmentar e desintegrar. No primeiro ms h uma perda no peso muscular de 30% a 60% no segundo ms e, com a atrofia muscular, essa perda chega de 60% a 80% em 4 meses4. Uma cicatriz extensa reduz a velocidade de regenerao e a probabilidade de encontrar os rgos terminais, podendo at inervar rgos errados. Se acontecer de ocorrer um neuroma, necessita-se de interveno cirrgica3. Reparo Cirrgico Segundo Robinson3, a reconstruo cirrgica dividida em trs fases: Imediata (1 ms); Demorada (3 a 6 meses) e Tardia (1 a 2 anos ou mais). No geral, no h necessidade de realizar enxerto em leses com espao entre os cotos menor que 1,5 cm. Em humanos, os enxertos so sempre indicados em espaos entre cotos maiores que 5 cm5. O mtodo clssico de reparo do nervo a sutura, que pode ser reparo epineural, reparo de grupos fasciculares, reparo fascicular ou uma mistura desses mtodos1. O mtodo de sutura epineural o mais tradicional, sendo de fcil realizao e sem trauma, mas no assegura uma correta juno das estruturas internas fasciculares devido ao mau alinhamento destas11. Os enxertos de nervo tambm so utilizados para o reparo cirrgico. Esse mtodo foi proposto como escolha, quando a sutura do nervo no for possvel sem uma tenso indevida11. Estes podem ser obtidos da mesma pessoa (autoenxerto), de outro ser humano (aloenxerto) ou de outra espcie (xenoenxerto). O nervo mais utilizado para enxerto o nervo sural. Os enxertos so ligados aos fascculos correspondentes e suturados com monofilamento de nylon com suturas epineurais. Cola de fibrina pode ser usada para ligar os enxertos, principalmente enxertos de cabo, pois diminui o nmero de suturas e minimiza traumas adicionais ao enxerto4. H vrios tipos de enxerto de nervo: cabos, tronco e enxerto de nervo vascularizado, enxerto nervoso livre, enxerto de nervo interfascicular4,10. Quando o enxerto de nervo no possvel, um outro material a ser usado o enxerto de msculo23. A desvantagem da tcnica o local fornecedor de tecido, mas essa tcnica pode ser adicionada ao arsenal dos cirurgies no reparo do nervo perifrico, especialmente para se construir uma ponte sobre leses curtas ou quando os autoenxertos de nervos no puderem ser empregados6. Intercorrncias aps Reparo Cirrgico As intercorrncias mais comuns aps reparo cirrgico incluem: 1) neuroma doloroso no local doador de enxerto nervoso4; 2) tenso na linha de sutura levando a um aumento na formao de tecido cicatricial e dificultando a regenerao axonal; 3) hematoma no local do enxerto, podendo destruir o enxerto, sendo necessria, nesse caso, uma reviso do reparo para evacuao do hematoma e inspeo do enxerto para eventualmente repetir o procedimento cirrgico10. Atuao da Fisioterapia Apesar da capacidade de regenerao do sistema nervoso perifrico e dos avanos da microcirurgia, a recuperao funcional pobre devido aos
229
reviso
caminhos inapropriados de reinervao axonal de nervos mistos. No h consenso sobre o tempo exato para se iniciar o tratamento fisioteraputico, entretanto alguns estudos mostram que uma interveno precoce deve ser realizada para uma boa recuperao funcional e para se evitar atrofia muscular, neuromas, alteraes no mapa cortical etc24. Millesi preconiza que aps 8 dias do reparo cirrgico deve-se iniciar uma cuidadosa mobilizao e progredir ao longo das semanas seguintes10. Para alguns autores, o incio do tratamento se faz necessrio logo aps o reparo cirrgico. Al-Majed et al.24, em um estudo com estimulao eltrica de msculo denervado de rato, iniciaram o tratamento imediatamente aps o reparo cirrgico do nervo. Van Meeteren et al.25 realizaram um treinamento com exerccios em msculos denervados de ratos por esmagamento no primeiro dia ps-operatrio. Pachter e Eberstein26, em estudo com exerccio passivo em msculo de rato denervado por esmagamento, iniciaram tratamento aproximadamente 24 horas aps a denervao ter sido realizada. Apesar de os estudos terem sido realizados com animais e no com humanos, sugere-se que a interveno seja a mais precoce possvel, sempre respeitando a equipe muldisciplinar envolvida no caso. Lee e Wolfe4 relatam que, em uma extremidade denervada, os objetivos pr-operatrios so proteger e manter a amplitude de movimento, a fim de ser funcional quando reinervada. As talas so teis para prevenir contraturas e deformidades. As mobilizaes so necessrias enquanto se espera a regenerao axonal e ajudam a manter o fluxo sangneo e linftico e prevenir aderncia do tendo. A extremidade deve ser mantida aquecida, pois a exposio ao frio danifica o msculo e leva a uma fibrose. Uma cuidadosa bandagem protege e limita a congesto venosa e o edema. A estimulao galvnica reduz a atrofia muscular e pode ser um benefcio psicolgico ao paciente durante a fase de recuperao prolongada, mas no est claro se obtm ou acelera a recuperao do nervo. Durante a recuperao motora inicial pode ser utilizada a piscina teraputica para mobilizaes articulares. O Biofeedback pode promover um input sensorial para facilitar a reeducao motora. Van Meeteren et al.25 realizaram um estudo com treinamento atravs de exerccios, com o objetivo de promover a recuperao funcional e a velocidade de conduo do nervo aps leso por esmagamento do nervo citico do rato. O exerccio teve incio no 1o dia ps-operatrio (1a fase aps o esmagamento) e seguiu por 24 dias, sendo os animais induzidos ao treinamento por 24 horas. Os animais foram divididos em 2 grupos, sendo um grupo treinado e um grupo controle. Nas gaiolas dos animais a serem treinados foram colocadas garrafas de gua suspensas induzindo os animais a se exercitarem levantando ao mximo ambas as patas dianteiras, ficando assim eretos sobre as patas traseiras para beberem gua por 4 horas ao dia. A recuperao motora foi monitorada atravs de uma anlise de um padro de marcha e a recuperao sensorial atravs de um teste de retirada da pata, aplicando corrente eltrica na planta da pata. Os autores concluram que 4 horas de exerccio dirio suave aumenta a recuperao funcional na primeira fase aps o esmagamento do nervo, e que o treinamento com exerccios acelera as respostas de brotamento do neurnio motor e diminui o tempo de latncia (intervalo entre a leso axonal e a resposta de brotamento), e que foi possvel adquirir retorno da funo sensrio-motora. Seus efeitos persistiram numa fase tardia, mas ressalta-se a necessidade de se ter um cuidado com a carga de exerccio imposta. Diferentes estudos tm sido conduzidos para melhor obter ou acelerar a recuperao do nervo perifrico lesado. A fim de fornecer um retorno funcional, pesquisas apontam para o uso da estimulao eltrica no processo de acelerar a reinervao. Brushart et al.27 realizaram um estudo no nervo femoral do rato com aplicao de estimulao eltrica a 20 Hz por 1 hora, onde foram explorados dois mecanismos: a sincronizao da reinervao do coto distal e a velocidade de regenerao. Tal estudo concluiu que a estimulao eltrica promove o incio da regenerao do axnio motor sem aumentar a sua velocidade. Para um bom resultado no reparo do nervo, inicia-se com a estimulao eltrica que recruta todos os motoneurnios atravs do reparo e segue-se com outros tratamentos para prolongar o crescimento axonal. Perodos prolongados desde a denervao at a reinervao diminuem a habilidade dos msculos em recuperar massa e fora, mas a estimulao eltrica durante o perodo de denervao pode permitir a recuperao da funo motora de acordo com a reinervao. Complicaes secundrias leso, como a atrofia por desuso, podem ser prevenidas com a estimulao eltrica. Dow et al.28 realizaram um estudo para avaliar o nmero necessrio de contraes atravs de estimulao eltrica para manter massa e fora do msculo denervado do rato. Os autores concluram que protocolos de estimulao com contraes dirias de 200 a 800 mantiveram fora, massa e tamanho de fibra iguais aos do msculo controle e foram designados como protocolos
230
reviso
essenciais para o msculo extensor longo dos dedos do rato. Al-Majed et al.24 estimularam eletricamente nervos femurais de ratos, com o objetivo de validar o uso da estimulao eltrica como mtodo clnico na recuperao funcional aps transeco do nervo. Os animais foram estimulados por 2 semanas com eletrodos implantados, 1 hora por dia com pulsos de 100 s; 3 v a 20 Hz. O estudo mostrou que a estimulao eltrica acelerou o processo de regenerao e os axnios cresceram 25 mm dentro de 3 semanas, fazendo oposio aos axnios que no foram estimulados e que requeriam de 8 a 10 semanas para alcanar o mesmo comprimento. O tratamento do msculo denervado com estimulao eltrica ainda controverso, muitas questes ainda precisam ser respondidas. Eberstein29 realizou uma reviso de 25 anos sobre estimulao eltrica com achados de estudos em animais e humanos e relatou que ainda existe uma falta de consenso, devido ao fato de o msculo denervado ser complexo, variedade de caractersticas de estimulao, regime de treinamento e espcies usadas nos estudos, tornando as comparaes difceis. A atrofia muscular a mudana mais drstica encontrada aps a leso e varia consideravelmente entre indivduos da mesma espcie e entre msculos do mesmo indivduo. A maioria das pesquisas com estimulao eltrica ocorre no msculo sleo do rato e, para estes, diversas freqncias e tempo de estimulao foram usadas nos estudos. Nem todos os padres de estimulao so igualmente efetivos na restaurao de propriedades normais do msculo denervado. A eficcia da estimulao depende dos parmetros e padres de estimulao, onde os padres incluem: amplitude do estmulo, durao do estmulo, freqncia do pulso, durao dos trens de pulso e o intervalo entre os trens, enquanto que o padro de estimulao o estmulo a uma dada freqncia e a durao do trem de pulso sobre um perodo de tempo fixado. O tempo necessrio para se iniciar a estimulao eltrica em msculos denervados logo aps o incio da denervao, com estimulao direta iniciada cerca de 1 dia aproximadamente depois da denervao para previnir atrofia muscular. Apesar das divergncias quanto ao uso da estimulao, ainda se pode considerar como um procedimento til para preservar ou restaurar as propriedades normais do msculo denervado. Mas o autor salienta a necessidade de se realizar pesquisas em humanos para definir os padres apropriados de estimulao, assim como o tipo da corrente de estimulao e o local dos eletrodos. O laser de baixa freqncia um dos mtodos estudados para tentar acelerar o processo de recuperao das leses dos nervos perifricos. Essa nova modalidade de tratamento tem recebido uma ateno crescente nas ltimas dcadas, por ter vrios efeitos na funo do nervo, crescimento e regenerao do tecido neural in vitro e in vivo. Anders et al.30 estudaram os efeitos da irradiao do laser de baixa freqncia no nervo facial do rato em dois modelos de estudo: esmagamento e transeco. Os autores concluram que o laser de baixa freqncia de HeNe aplicado ao primeiro modelo causou um retorno prvio da imunorreatividade da acetilcolina, gerando uma sntese de acetilcolina mais cedo, e tambm aumentou a taxa de regenerao por 2 dias. No segundo modelo de estudo, o laser de baixa freqncia de HeNe demonstrou causar um aumento significante de -CGRP (cido peptdico), que encontrado nos nervos motores e sensitivos, servindo como indicador para a regenerao aps 11 dias. Os efeitos do laser foram relatados em outros estudos e locais de leso, como no nervo citico do rato e na regenerao do nervo perifrico aps reparo cirrgico, nos quais observa-se uma resposta positiva ao laser de baixa freqncia. Aps os reparos cirrgicos dos principais troncos de nervo, h uma reorganizao funcional rpida do crebro caracterizada por uma mudana no mapeamento cortical, devido a uma incorreta reinervao. Na ps-leso nervosa perifrica, a sensibilidade do dedo pode estar perdida por at 6 meses at que ocorra a reinervao. Durante esse tempo, a representao cortical da mo reorganizada em resposta aos eventos centrais durante o processo de aferenciao e reaferenciao. A reeducao sensorial usualmente introduzida na fase de reabilitao aps reparo do nervo, quando alguma percepo do toque possa ser vista na parte distal da mo. O treinamento utiliza-se de um toque guiado pela viso em vrias sesses dirias e por longo perodo. Tambm inclui localizao do toque, reconhecimento dos tamanhos e texturas dos objetos8,9,31. O ambiente enriquecido fundamental para facilitar a reaprendizagem sensorial. Os fatores positivos reaprendizagem so: ateno, coragem e diverso a msica tambm pode ter um papel importante no processo9. Recentemente foi apresentado um modelo para sensibilidade artificial, baseado na substituio do sentido, usando escutas como um substituto para a sensibilidade. Microfones-miniatura foram montados nos dedos de luvas. O som gerado pela ao do toque de vrias estruturas (som de frico) pode ser apanhado, amplificado e transposto
231
reviso
para estmulo acstico estereofnico. Com isso, torna-se possvel treinar localizao de diferentes dedos, identificao de diferentes texturas e usar o feedback alternado em AVDs. Esse princpio usado para fornecer inputs ao crtex sensorial no momento em que fibras de nervos em regenerao ainda no alcanaram seus alvos perifricos31. Rosn e Lundborg32 propuseram um tratamento com espelhos na reeducao sensorial aps reparo do nervo, antes de a mo se tornar reinervada. Em tal mtodo, a observao do estmulo ttil aplicado na mo lesada pode, hipoteticamente, ativar os neurnios do crtex somatossensorial. O objetivo preservar a representao cortical da mo lesada e reduzir ou inibir a profunda reorganizao do crtex somatossensorial, j que, de outra forma, no ocorreria. Avaliao da recuperao motora/sensorial O sistema comumente utilizado para avaliar a recuperao motora e sensitiva do nervo o desenvolvido pelo Medical Research Council (MRC), que gradua a recuperao motora em M0 a M5 e a recuperao sensorial em S0 a S4, com base no exame fsico4. Para Rosn e Lundborg8, os princpios atuais de avaliao da recuperao aps reparo do nervo, baseado no MRC, apresenta limitaes. Sendo assim, um novo modelo de avaliao da sensibilidade ttil foi apresentado e um protocolo foi desenvolvido para permitir marcar numericamente o desenvolvimento da recuperao funcional. O teste executado usando somente a polpa digital de um dedo para identificar formas e texturas, e este aplicado em leses de nervos ulnar e mediano. As medidas objetivas da recuperao sensorial incluem teste de densidade atravs do uso da discriminao de 2 pontos esttico e mvel, e testes limiares atravs do uso dos filamentos de Frey ou SemmesWeinstein. Para a funo motora, usado o dinammetro de Jamar, onde se avalia a fora de aperto4. Estudos eletrodiagnsticos podem ser teis em detectar os primeiros sinais da reinervao do msculo, vrios meses antes da contrao muscular evidente clinicamente2. CONCLUSO As leses nervosas perifricas levam a perdas sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras causam paralisia e, por conseqncia, atrofia muscular, sendo esta a causa mais drstica em leses nervosas perifricas, alm de alteraes no mapa somatossensorial. Para tanto, uma interveno precoce, tanto cirrgica, quando necessrio, quanto fisioteraputica ir minimizar as conseqncias impostas pela leso. Resultados funcionais melhores na reabilitao do nervo perifrico podem ser obtidos atravs da ampliao dos conhecimentos das melhores atividades com exerccio, dos padres e parmetros de eletroestimulao e dos meios de reabilitao sensorial pelos profissionais, facilitando, dessa forma, a seleo da tcnica mais eficaz para cada caso. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Diao E, Vannuyen T. Techniques for primary nerve repair. Hand Clin 2000;16(1):53-66. 2. Grant GA, Goodkin R, Kliot M. Evaluation and surgical management of peripheral nerve problems. Neurosurgery 1999;44(4):825-39. 3. Robinson LR. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve 2000;23:863-73. 4. Lee SK, Wolfe SW. Peripheral nerve injury and repair. Am Acad Ortho Surg 2000;8(4):243-52. 5. Hung LK, Cheng JCY, Eung PC. Repair and rehabilitation of the severed peripheral nerve new ideas and controversies. J Hong Kong Med Assoc 1986;38(3):110-5. 6. Meek MF, Varejo DVM, Geuna S. Use of skeletal muscle tissue in peripheral nerve repair: review of the literature. Tis Engin 2004;10(7):1027-36. 7. Mller HW, Stoll G. Nerve injury, axonal degeneration and neural regeneration: basic insights. Brain Pathol 1999;9:313-25. 8. Rosn B, Lundborg G. A new model instrument for outcome after nerve repair. Hand Clin 2003;19:463-70. 9. Rosn B, Balkenius C, Lundborg G. Sensory re-education today and tomorrow: a review of evolving concepts. Brit J Hand Ther 2003;8(2):48-56. 10. Millesi H. Techniques for nerve grafting. Hand Clin 2000;16(1):7391. 11. Lundborg G. Nerve regeneration and repair. Acta Orthop Scand 1987;58:145-69. 12. Fisher MA. Neuropatia perifrica. In: Weiner JW, Goetz CG. Neurologia para o No-Especialista. 4a ed. So Paulo: Santos, 2003, pp. 1878. 13. Seddon HJ. Surgical disorders of the peripheral nerves, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1975. 14. Sunderland S. Nerves and nerve injuries, 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 1978, pp.133-8. 15. Terenghi G. Peripheral nerve regeneration and neurotrophic factors. J Anat Neurosci 1999;194:1-14. 16. Fawcett JW, Keynes RJ. Peripheral Nerve Regeneration. Ann Rev Neurosci 1990;13:43-60. 17. Gorio A, Carmignoto G, Finesso M, Polato P, Nunzi MG. Muscle reinnervation II. Sprouting, synapse formation and repression. Neuroscience 1983;8(3):403-16. 18. Rutishauser U. Adhesion molecules of the nervous system. Cur Opin Neurobiol 1993;3:709-15. 19. Dodd J, Jessell TM. Axon guidance and the patterning of neuronal projections in vertebrates. Science 1988;242:692-9. 20. Sofroniew MV, Howe CL, Mobley WC. Nerve Growth Factor Signaling, Neuroprotection, and Neural repair. Annu Rev Neurosci 2001;24:1271-81. 21. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. A formao e regenerao das sinapses. In: Princpios da Neurocincia. 4a ed. So Paulo: Manole; 2003, pp. 1087-14. 22. Marqueste T, Alliez JR, Alluin O, Jammes Y, Decherchi P. Neuromuscular rehabilitation by treadmill running or electrical stimulation after peripheral nerve injury and repair. J Appl Physiol 2004;96:1988-95. 23. Keynes RJ, Hopkins WG, Huang, LH. Regeneration of mouse peripheral nerves in degenerating skeletal muscle: Guidance by residual muscle fibre basement membrane. Brain Res 1984;295:275-81.
232
reviso
24. Al-Majed AA, Neuman CM, Brushart TM, Gordon T. Brief electrical stimulation promotes the speed and accuracy of motor axonal regeneration. J Neurosci 2000;20(7):2602-8. 25. Van Meeteren NLU, Brakke JH, Hamers FPT, Helders PJM, Gispen WH. Exercise training improves functional recovery and motor nerve conduction velocity after sciatic nerve crushlesion in the rat. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:70-7. 26. Pacther BR, Eberstein A. Passive exercise and reinnervation of the rat denervated extensor digitorum longus muscle after nerve crush. Am J Phys Md Rehabil 1989;68(4):179-82. 27. Brushart TM, Hoffman PN, Royall RM, Murinson, BB, Witzel C, Gordon T. Electrical stimulation promotes motoneuron regeneration without increasing its speed or conditioning the neuron.J Neurosc 2002;22(15):6631-8. 28. Dow DE, Cederna PS, Hasset CA, Kostrominova TY, Faulkner JA, Dennis RG. Number of contraction to maintain mass and force of a denervated rat muscle. Muscle & Nerve 2004;30:77-86. 29. Eberstein A, Eberstein S. Electrical stimulation of denervated muscle: is it worthwhile? Med Sci Sports Exerc 1996:28(12):1463-9. 30. Anders JJ, Geuna S, Rochkind S. Phototherapy promotes regeneration and functional recovery of injured peripheral nerve. Neurol Res 2004;26(2):233-9. 31. Rosn, B, Lundborg, G. Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing. Handchir Mikrochir Plast Chir 2004;36(1):8-12. 32. Rosn B, Lundborg G. Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Scand Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005;39:104-8.
233
reviso
Escalas clnicas e funcionais no gerenciamento de indivduos com Leses Traumticas da Medula Espinhal
Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Reny de Souza Antonioli2, Marcos R.G de Freitas3
RESUMO
A utilizao de perfis, medidas e indicadores de avaliao padronizados na avaliao e acompanhamento de indivduos com deficincias e incapacidades decorrentes de leses traumticas da medula espinhal consenso nas sociedades mdicas e entidades especializadas de reas afins. A dificuldade, entretanto, selecionar uma classificao que permita uma avaliao especfica do dficit neurolgico e a mensurao do nvel de independncia funcional dos pacientes. Com tal objetivo o presente estudo utilizou a escala estabelecida pela Associao Americana de Leses Medulares (ASIA) e associou-a a Medida de Independncia Funcional (MIF), em um paciente com leso traumtica da medula espinhal por arma de fogo, dando enfoque a avaliao e o impacto da leso medular nas atividades bsicas e instrumentais de vida diria.
Unitermos: Traumatismos da medula espinhal. Escalas. Avaliao. Citao: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Escalas clnicas e funcionais no gerenciamento de indivduos com Leses Traumticas da Medula Espinhal.
SUMMARY
The use of profiles, measures and standardized pointers of evaluation in the evaluation and accompaniment of individuals with deficiencies and incapacities of traumatic injuries of the spinal marrow is consensus in the medical societies and specialized entities. The difficulty, however, is selecting a classification that allows an objective evaluation of neurological deficit and the establishment of the level of functional independence of patients. With such objective, it was used a scale established by the American Association of Marrow Injuries and Functional Independence Measure, in a patient victim of spinal cord injury by gunshot, focusing the evaluation and the impact of the marrow injury in basic and instrumental activities of daily life.
Keywords: Spinal cord injuries. Scales. Evaluation. Citation: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord.
Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense 1. Fisioterapeuta, Professor Adjunto de Neurologia Clnica da Fundao Educacional Serra dos rgos FESO, Terespolis e Assistente Voluntrio do Servio de Neurologia (Setor de Doenas Neuromusculares), Universidade Federal Fluminense 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Neurologia da Fundao Educacional Serra dos rgos, FESO, Terespolis 3. Professor Titular de Neurologia Clnica e Chefe do Servio de Neurologia da UFF
Endereo para correspondncia: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niteri-RJ tel 021 81257634 E-mail: orsini@predialnet.com.br Recebido em: 05/06/2006 Reviso: 06/06/2006 a 20/09/2006 Aceito em: 21/09/2009 Conflito de interesses: no
234
reviso
INTRODUO No Brasil, a incidncia de leses traumticas da medula espinal vem aumentando consideravelmente nos ltimos anos devido aos acidentes automobilsticos e episdios de violncia, principalmente nos grandes centros urbanos1,2. A medula espinhal conduz impulsos para o encfalo e que dele se originam. As vrias vias aferentes e eferentes proporcionam um elo vital no controle do sistema nervoso central, portanto a leso dessa estrutura ir resultar na perda parcial ou total da capacidade motora, sensibilidade, controle vaso-motor, esfincteriano, e funo sexual3. O traumatismo raqui-medular (TRM) de etiologia penetrante, seja ele provocado por projtil de arma de fogo (PAF) ou objetos perfurantes, acarreta leses geralmente associadas a um grave prognstico neurolgico. No momento em que o projtil atinge a coluna vertebral, provoca leses primrias devido a traumas (mecnico e trmico) sobre as estruturas neurais e vasculares. Posteriormente, podem ser desencadeados eventos geradores de leses secundrias, tanto por alteraes isqumicas como hipermicas sobre o tecido lesado4-6, levando a leses muitas vezes irreversveis sobre os elementos nervosos4. Os avanos ocorridos nas ltimas dcadas na medicina e o conseqente aumento da sobrevida de indivduos vtimas de TRM foram acompanhados de uma evoluo no tratamento, que passou a objetivar a minimizao das incapacidades e complicaes e o retorno gradual dos indivduos sociedade7,8. A importncia de normas uniformes para avaliao e classificao das leses da medula espinhal (LME) com o propsito de uma melhor interao entre os profissionais e pesquisadores envolvidos com o paciente, tm sido reconhecida h pelo menos duas dcadas9,10. A American Spinal Injury Association (ASIA) em parceria com a International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) publicaram e validaram os Padres Internacionais para Classificao Neurolgica e Funcional das Leses Medulares. Atualmente tal modelo considerado de excelncia na avaliao destes pacientes, possibilitando a comparao de achados clnicos entre servios e pesquisadores de diferentes pases e localidades. A ASIA/IMSOP aperfeioou tambm a escala de Frankel, desenvolvendo posteriormente um indicador de comprometimento referente ao tipo e gravidade das leses11. A Medida de Independncia Funcional um instrumento que tm como objetivo a mensurao do nvel de independncia funcional dos indivduos. A MIF serve para avaliar o impacto do TRM sobre as atividades de vida diria e vem ganhando espao na preferncia das equipes de reabilitao, pois demonstra atravs de uma pontuao especfica a magnitude e o potencial incapacitante das leses12,13. Escala de Classificao Neurolgica da Leso Medular (ASIA) Tal escala permite aos profissionais da rea de sade classificar a leso medular dentro de uma extensa variedade de tipos, auxiliando-os a determinar o prognstico e o estado atual dos pacientes. Apresenta dois componentes (sensitivo e motor), alm de elementos obrigatrios e medidas opcionais. Os elementos obrigatrios so usados para determinar o nvel neurolgico, gerando uma contagem especfica de pontos que servem para caracterizar o funcionamento (sensitivo-motor) e o tipo de leso (completa ou incompleta). As medidas opcionais, ainda que no sejam utilizadas na contagem, podem adicionar dados descrio clnica do paciente11,12. O termo leso medular completa utilizado quando existe ausncia da funo motora e sensitiva a partir do segmento lesado11,12. As leses medulares incompletas ocorrem quando houver alguma funo sensitiva e/ou motora abaixo do nvel neurolgico11,12. A zona de preservao parcial (ZPP) referese aos dermtomos e mitomos localizados abaixo do nvel neurolgico que se mantm parcialmente inervados11,12. O nvel neurolgico estabelecido pela ASIA refere-se ao segmento mais inferior da medula com sensibilidade e funo motora normais em ambos os lados do corpo. Torna-se importante ressaltar que os segmentos com funo normal podem ser freqentemente diferentes em termos de sensibilidade e motricidade quando comparados bilateralmente. Quatro ou mais segmentos distintos podem ser identificados na determinao do nvel neurolgico. Nesses casos, geralmente cada um dos segmentos separadamente marcado e no utilizado apenas um nvel para determinao do nvel neurolgico11,12. A poro requerida do exame sensitivo (sensibilidade ao toque leve e a agulhada) preenchida atravs da avaliao de 28 dermtomos (lado direito e esquerdo do corpo). O teste para a sensibilidade dolorosa realizado com uma agulha descartvel, enquanto o toque leve testado com algodo. O esfncter anal externo tambm testado para auxiliar na determinao do tipo de leso (completa ou incompleta). O exame motor completado atravs do
235
reviso
teste muscular manual de 10 mitomos especficos (lado direito e esquerdo do corpo)11,12. A escala de restries da ASIA utiliza os achados do exame neurolgico para classificar os tipos de leso dentro de cinco categorias: A = Leso Completa. No existe funo motora e sensitiva nos segmentos medulares abaixo da leso, incluindo os segmentos sacrais; B = Leso Incompleta. Sensibilidade (total ou parcialmente) preservada com extenso atravs dos segmentos sacrais S4-S5, sem funo motora abaixo do nvel neurolgico; C = Leso Incompleta. Funo motora preservada abaixo do nvel da leso com a maior parte dos msculos-chave abaixo do nvel neurolgico apresentando um grau de fora muscular menor que 3; D = Leso Incompleta. Funo motora preservada abaixo do nvel da leso com a maior parte dos msculos-chave abaixo do nvel neurolgico apresentando um grau de fora muscular maior ou igual a 3; E = Funo Normal. Funo motora e sensitiva normais6,9,11,14-16. A escala ainda enumera algumas sndromes clnicas decorrentes de traumas medulares: Sndrome do Cordo Central, Sndrome da Cauda Eqina; Sndrome da Artria Espinhal Anterior; Sndrome de Brown-Sequard e Sndrome do Cone Medular11,17-19. Medida de Independncia Funcional (MIF) A Medida de Independncia Funcional considerada a escala mais ampla em uso na reabilitao. O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e classificadas quanto ao nvel de dependncia para a realizao de tarefas especficas. As categorias so agrupadas em seis dimenses: autocuidados, controle de esfncteres, transferncias, locomoo, comunicao e cognio social20. Cada dimenso analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuao, maior o grau de dependncia. Somando-se os pontos das dimenses da MIF obtm-se um escore total mnimo de 18 e o mximo de 126 pontos, que caracterizam os nveis de dependncia pelos subescores7,20. Segundo alguns autores, a escala tambm oferece subsdios para uma tima correlao entre a quantidade dos dados obtidos e a diversidade de profissionais envolvidos na mensurao dos mesmos, sendo considerado um instrumento confivel e sensvel s mudanas relacionadas s habilidades de auto-cuidado, locomoo, intervenes cirrgicas e pesquisas17,21-24. A MIF faz parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitao Mdica (SUDRM) e amplamente utilizada e aceita como medida de avaliao funcional internacionalmente . No Brasil, teve sua traduo e reprodutibilidade da verso em 2001 por Riberto et al26. Sua natureza multidimensional, podendo ser utilizada para trazer resultados quanto ao tratamento e como forma de planejamento teraputico. O objetivo do presente estudo foi o de associar dois instrumentos de avaliao, a Medida de Independncia Funcional e a Escala de Classificao Padro de Leses Medulares, e avaliar a aplicabilidade destes no gerenciamento e acompanhamento de um paciente vtima de traumatismo raqui-medular por arma de fogo.
25
MTODOS O paciente foi submetido primeiramente a uma avaliao pela Escala de Classificao Padro de Leses Medulares, com durao aproximada de 45 minutos. Testou-se o toque leve com algodo e a sensibilidade dolorosa com agulha descartvel. Os resultados e a pontuao foram discutidos entre os integrantes do grupo. Aps cerca de 30 minutos de pausa, a Medida de Independncia Funcional foi aplicada e os resultados, preenchidos. Foram simuladas situaes referentes aos itens especficos da escala para uma melhor certificao da pontuao final. No houve necessidade de nenhum recurso especial alm da aplicao dos instrumentos em questo. Todos os colaboradores envolvidos so profissionais/ estagirios da rea da sade e foram treinados previamente para a aplicao das escalas. As demais informaes necessrias para a pesquisa foram obtidas por meio de consulta ao pronturio. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente. CASO R.D.L, sexo masculino, 30 anos, segurana de casa noturna, relata que em julho de 2002, aps envolver-se em uma discusso, foi atingido por 3 projteis de arma de fogo, sendo que um atingiu a regio torcica. No momento do ocorrido, referiu sensao de queimao seguida de paralisia dos membros inferiores. Foi encaminhado para a emergncia de um Hospital Estadual localizado na Zona Norte do Municpio do Rio de Janeiro, onde se constatou uma leso traumtica da medula espinhal a nvel torcico. Na admisso, o quadro apresentado pelo paciente era de paralisia dos membros inferiores com funo parcial de tronco.
236
reviso
No primeiro semestre de 2006, deu entrada no Servio de Reabilitao Fsica Aplicada a Pacientes Neurolgicos anexado ao Curso de Fisioterapia da Fundao Educacional Serra dos rgos. Aps avaliao neurolgica baseada nos critrios estabelecidos pela Classificao Neurolgica Padro das Leses Medulares, concluiu-se que o nvel de leso localizava-se no sexto segmento torcico da medula espinhal comprometendo parcialmente o tronco e completamente os membros inferiores. Abaixo do segmento afetado, o quadro clnico era marcado pela presena de anestesia (ttil e dolorosa) associada a uma paralisia dos mitomos correspondentes escala. RESULTADOS O escore total apresentado relativo sensibilidade superficial (ttil e dolorosa) foi 104/224, enquanto que a pontuao motora foi 50/100. O nvel localizou-se em T6 (sensitivo) e T1 (motor). A leso apresentada foi completa - ASIA: A (quadro 1). Na Medida de Independncia Funcional, a pontuao apresentada foi de 85/126, justificando a necessidade de assistncia ao paciente na realizao de algumas atividades bsicas e instrumentais de vida diria. Itens relativos a cuidados pessoais, controle esfincteriano, transferncias, locomoo e cognio social (interao social) apontaram dependncia modificada (quadro 2). DISCUSSO As deficincias e incapacidades advindas do Traumatismo Raquimedular (TRM) levam a tratamentos de alto custo e provocam alteraes no estilo de vida dos pacientes devido s limitaes funcionais24. O aumento da expectativa de vida desses indivduos fez com que o processo de reabilitao fosse para alm da preveno dos danos causados pela leso medular, e objetivasse tambm a melhora da qualidade de vida e a independncia funcional. R.D.L. passou a necessitar de auxlio para a realizao de determinadas atividades bsicas e instrumentais da vida diria. Atualmente, depende financeiramente dos pais, parentes e amigos prximos. Muitas atividades sociais que antes realizava de forma independente, aps o trauma tornaram-se dificultadas ou mesmo impossveis. A leso da medula espinhal uma das mais graves complicaes que causam incapacidade no ser humano, pois provoca falncia de uma srie de funes vitais como: locomoo, sensibilidade, sexualidade, sistema urinrio e intestinal e do sistema nervoso autnomo. Considerando ainda que as principais causas de leso medular so as traumticas e que a maioria da populao atingida constituda por jovens com idade inferior a 40 anos, podemos observar uma grave incapacidade que os acomete de forma abrupta, com repercusses fsicas e psicolgicas27.
Quadro 1. Avaliao padronizada nos traumatismos raquimedulares9.
237
reviso
entre o profissional e o cuidador, geraram a necessidade de verificar se ambos compartilham da mesma realidade quanto s condies funcionais do paciente ou se existem padres estereotipados de cuidados que promovam a dependncia. Wijlhuizen & Ooijendijk29 apontaram, por exemplo, que os pacientes relataram maior dependncia em atividades funcionais do que a apresentada nos pronturios mdicos, e que a tendncia que as anlises de observao direta apresentem nveis mais baixos de incapacidade do que as anlises subjetivas fornecidas pelos pacientes. Seel et al30 estudaram a concordncia entre o comportamento neurolgico aps traumatismo cerebral observado pelo familiares e pelo prprio paciente, mostrando que ambos concordaram nas seis categorias do instrumento por eles utilizados, no caso a MIF. Houve diferena apenas na categoria comunicao, em que o paciente revelou ter maior dificuldade do que a percepo do familiar. Os resultados do presente estudo mostraram concordncia excelente entre as medidas do profissional e do paciente em questo, com relao aos escores da MIF. Tambm sugerem que, quando utilizados instrumentos de validade e confiabilidade como a MIF e a Classificao Padro de Leses Medulares, a reprodutibilidade das medidas encontradas grande, mesmo para diferentes formas de observao, tornando a utilizao das informaes mais seguras, seja por fonte direta ou mesmo indireta. Os critrios descritos pelos instrumentos e seu emprego possibilitam o uso dos dados em futuras pesquisas, tanto para comparar a evoluo dos pacientes quanto para confrontar os resultados com os de outros autores. O paciente relatou que, a partir dos resultados fornecidos pelas escalas, passou a interpretar, conhecer e gerenciar com mais especificidade algumas complicaes secundrias e incapacidades provocadas pela leso. Alm disso, considera-se mais participativo nas discusses da equipe multidisciplinar voltadas s suas expectativas funcionais e atividades de reabilitao. CONCLUSO Conhecer a apresentao dos pacientes com leso medular em termos de independncia funcional e padronizar a nomenclatura utilizada para descrever as leses, permite aos servios de reabilitao estruturar-se para atender s demandas dessa populao de forma mais eficiente. Neste estudo, a
Quadro 2. Medida de Independncia Funcional20.
Um dos principais fatores envolvidos no prognstico dos pacientes com leso medular a apresentao clnica na admisso, com as leses completas apresentando baixo potencial de recuperao, enquanto que as leses incompletas e, principalmente, leses da cauda eqina, um potencial de recuperao mais elevado4,5,28. Os traumas na regio torcica so aqueles com o menor ndice de recuperao, uma vez que neste nvel o canal medular mais estreito, possui menor suprimento sanguneo e as leses geralmente se apresentam como uma seco completa4. Embora a verso brasileira validada da Medida de Independncia Funcional (MIF) tenha sido desenvolvida em 2000, estudos ainda so necessrios como forma de corroborar seu uso na avaliao de brasileiros incapacitados, uma vez que peculiaridades socioculturais nacionais podem determinar um comportamento diverso dos dados fornecidos pelo instrumento26. A MIF forneceu resultados expressivos que corroboram com a realidade e magnitude da leso. A pontuao motora de 85 pontos obtida pelo paciente nos forneceu uma idia clara das deficincias e incapacidades apresentadas e do potencial incapacitante da leso. A escassez de estudos entre medidas de observao do profissional e a percepo que no seja a do prprio paciente e a proximidade que deve existir
238
reviso
associao da Medida de Independncia Funcional e da Classificao Padro de Leses Medulares se mostrou eficaz para esses objetivos, pois facilita e norteia a equipe multidisciplinar no estabelecimento de metas realistas de interveno. O atendimento de reabilitao ao paciente com leso medular deve ser o mais precoce possvel, a fim de propiciar a aquisio de melhor desempenho em menor tempo e de forma mais apropriada. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lianza S. rtese de propulso recproca modelo argo mtodo de avaliao, tratamento e anlise de resultados na reeducao da locomoo em pacientes com leso medular. Tese apresentada ao curso de ps graduao da faculdade de medicina da Santa Casa de So Paulo. So Paulo; 1997, p. 27. 2. Cafer CR. Diagnsticos de enfermagem e proposta de intervenes para pacientes com leso medular. [Dissertao - Mestrado] So Paulo(SP): Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo; 2003. 3. Bromley I. Paraplegia e tetraplegia: Um guia terico-prtico para fisioterapeutas, cuidadores e familiares. 4 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1997, p. 267. 4. Flores LP, Filho JSN, Neto AP, Suzuki K. Fatores prognsticos do trauma raquimedular por projetil de arma de fogo em pacientes submetidos a laminectomia. Arq Neuropsiquiatr 1999;57(3-B):836-42. 5. Cheryl A, Muszynsky KN. Surgical management of penetrating injuries to the spine. In: Schimidek HH, Sweet WH (eds). Operative neurosurgical techniques. 3a ed. Philadelphia: Saunders, 1995. pp. 1971-80. 6. Walters RL, Adkins RH, Yakura J, Sie I. Profiles of spinal cord injury and recovery after gunshot injury. Clin Orthop 1991;26:14-21. 7. Silva MRS, Oliveira RJ, Conceio MIG. Efeitos da natao sobre a independncia funcional de pacientes com leso medular. Rev Bras Med Esporte 2005;11(4):251-6. 8. Kirshblum S. New rehabilitation interventions in spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2004;27:342-50. 9. Filho TEPB. Avaliao padronizada nos traumatismos raquimedulares. Rev Bras Ortop 1994;29(3):99-106. 10. 1Marotta JT. Leses medulares. In: Rowland LP. Merrit Tratado de neurologia. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. pp. 362-8. 11. Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Ducker TB, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord 1997;35:266-74. 12. Delfino HLA. Trauma raquimedular. Rev Med (Ribeiro Preto) 1999;32:388-400. 13. Williams BC, Fries BE, Warren RL. Predicting patient scores between the functional independence measure and minimum data set: development and performance of a FIM-MDS Crosswalk. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:48-54. 14. Granger CV, Hamilton BB, Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD. Performance profiles of the functional independence measure. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:84-9. 15. Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis L, Ungar GH, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969;7:179-92. 16. Tator CH, Rowed DW, Schwartz ML (eds). Sunnybrook Cord Injury Scales for Assessing Neurological Injury and Neurological Recovery in Early Management of Acute Spinal Cord Injury. New York: Raven Press; 1982, vol. 2, pp. 7-24. 17. Donovan WH, Bedbrook G. Comprehensive management of spinal cord injury. Clin Symp 1992;34:42. 18. Hanak M, Scott A. Spinal Cord Injury: An Illustrated guide For Healthcare professionals. New York: Springer Publishing Co; 1983. pp. 120-8. 19. Bosch A, Stauffer ES, Nickel VL. Incomplete traumatic quadriplegia: A 10-year review. JAMA 1971;216:473-8. 20. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: A new tool for rehabilitation. In: Einseberg MG, Grzesiak RC (eds). Advances in Clinical Rehabilitation, vol 1. New York: SpringerVerlag, 1987. pp. 6-18. 21. Hamilton BB, Laughlin JA, Fiedler RC, Granger CV. Interrater reliability of the 7-level functional independence measure (FIM). Scan J Rehabil Med 1994;26:115-9. 22. Tasiemski T, Bergstrm E, Savic G, Gardner BP. Sports, recreation and employment following spinal cord injury a pilot study. Spinal Cord 2000;38:173-84. 23. Uribe J, Vanni S, Jagid J, Guest JD, Levi AD. Acute traumatic central cord syndrome-experience using surgical decompression with open-door expansile cervical laminoplasty. Surg Neurol 2005;63(6):505-10. 24. Wirz M, Zemon DH, Rupp R, Scheel A, Colombo G, Dietz V, et al. Effectiveness of automated locomotor training in patients with chronic incomplete spinal cord injury: a multicenter trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(4):672-80. 25. Ottenbacher KJ, Hsu Y, Granger CV, Fiedler RC. The reliability of the Functional Independence Measure: a quantitative review. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:1226-32. 26. Riberto M, Miyazaki MH, Pinto PPN, Juca SSH, Battistella LR. Validao da verso brasileira da Medida de Independncia Funcional. Acta fisitrica 2004;11(2):72-6. 27. Greve JMD, Casalis MEP, Barros Filho TEP. Diagnstico e tratamento da leso da medula espinal. So Paulo: Roca; 2001. pp. 87-92. 28. Aarabi B, Alibaii E, Taghipur M, Kamparkur A. Comparative study of functional recovery for surgically explored and conservatively managed spinal cord missile injuries. Neurosurgery 1996;39:1133-40. 29. Wijlhuizen GJ, Ooijendijk W. Measuring disability, the agreement between self evaluation and observation of performance. Disabil Rehabil 1999;21:61-7. 30. Seel RT, Kreutzer JS, Sander AM. Concordance of patients and family members ratings of neurobehavioral functioning after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:1254-9.
239
reviso
Metstases na coluna vertebral

Spinal metastases
Andrei Fernandes Joaquim1, Francisco Alexandre de Paula Maturana1, Diogo Valli Anderle1, Hlder Jos Lessa Zambelli2, Marcos Vincius Calfat Maldaun3
RESUMO
As metstases para a coluna vertebral so comuns e constituem-se em uma emergncia mdica quando causam compresso da medula. A incidncia das mesmas est aumentando, tendo em vista o aumento da sobrevida dos pacientes com cncer. Aps reviso da literatura, destacamos pontos importantes quanto ao quadro clnico, exames subsidirios, indicaes cirrgicas e o papel das terapias adjuvantes no manejo destas leses.
Unitermos: Metstase neoplsica. Coluna vertebral. Citao: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Maldaun MVC. Metstases na coluna vertebral.
SUMMARY
Metastases to the spine are a common manifestation of cancer. Metastatical spine involvement consists in a medical emergency when causing cord compression. The incidence of spinal metastases continues to increase, probably as result of increasing survival of patients with cancer. Based on literature review, we emphasized the most important aspects on clinical presentation, investigation, indications for surgical therapy and the role of adjuvant therapies on spinal column metastases.
Keywords: Metastasis. Spine column. Citation: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV Zambelli HJL, Mal, daun MVC. Spinal Metastases.
Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas UNICAMP . 1. Mdico Residente de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Campinas UNICAMP. 2. Mdico Neurocirurgio, Coordenador do Servio de Neurocirurgia do Hospital Estadual de Sumar, UNICAMP. 3. Mdico Neurocirurgio, Hospital Estadual de Sumar, UNICAMP e Posdoctoral Fellow em Neurocirurgia Oncolgica MD, Anderson Cncer Center, Universidade do Texas, Houston. 4. Professor Titular e Chefe do Servio de Neurologia, UFF.
Endereo para correspondncia: Andrei Fernandes Joaquim Rua Pedro Vieira da Silva 144/11 Bloco F CEP 13080-570, Campinas, SP E-mail: andjoaquim@yahoo.com
240
reviso
INTRODUO A coluna vertebral o local mais comum de metstases sseas1. Essas metstases constituem-se em emergncia mdica quando causam compresso da medula ou da cauda eqina, requerendo pronto reconhecimento e tratamento especfico. Falhas na suspeita do diagnstico, em referenciar rapidamente o paciente ou na demora na instituio do tratamento so as principais causas de deteriorao neurolgica nos pacientes com metstases na coluna2. O presente artigo, baseado em reviso da literatura, tem como objetivo proporcionar maiores subsdios para o reconhecimento rpido dos sinais e sintomas de metstases na coluna, discorrendo sobre as principais formas de diagnstico e de tratamento, suas indicaes e contra-indicaes. Epidemiologia Mais de 95% das metstases na coluna so extradurais, sendo que cerca de 5% das leses so intradurais e menos de 0,5% intramedulares3,4. A compresso medular (CM) ocorre em 10 a 15% dos pacientes com diagnstico de metstases na coluna. Pode ser causada tanto pela compresso tumoral direta quanto pelo colapso de um corpo vertebral por invaso tumoral5. uma emergncia mdica que requer pronto reconhecimento e tratamento, uma vez que pode resultar em dficit neurolgico permanente2. Estima-se que mais de 10% dos pacientes com cncer desenvolvero algum grau de CM durante o curso da doena6,7. Entre as causas de CM, as metstases so mais freqentes do que os tumores primrios. As neoplasias primrias adquirem maior expresso epidemiolgica em adultos jovens e crianas, sendo que o mieloma mltiplo a causa de CM por neoplasia primria mais comum em adultos8. As neoplasias de coluna mais comuns so as metstases do adenocarcinoma de mama, de neoplasias pulmonares, de prstata, dos rins e dos tumores hematopoiticos, destacando-se os linfomas e o mieloma mltiplo9-13. A maior freqncia dessas neoplasias pode ser explicada por possurem maior prevalncia na populao geral e tambm pela maior predileo intrnseca das mesmas para a disseminao ssea. O diagnstico geralmente ocorre no perodo em que a doena primria j conhecida, mas cerca de 10% dos pacientes podem ter sinais de CM como primeira manifestao da neoplasia14. Estudos em autpsias demonstram que a distribuio das metstases extradurais se relaciona com o tamanho das vrtebras, sendo mais prevalentes nas lombares, seguidas pelas torcicas e cervicais15. Porm, a compresso sintomtica ocorre mais freqentemente na coluna torcica (5070%), seguida pela coluna cervical (1030%) e, por fim, pela coluna lombo-sacra (2030%)5,14, provavelmente pelo relativo pequeno dimetro do canal torcico e maior nmero de vrtebras. Neoplasias pulmonares e de mama geralmente cursam com leses cervicais ou torcicas, enquanto que de prstata, clon e tumores plvicos tm maior predileo pela coluna lombosacra16. Em 1730% dos casos h mltiplas metstases vertebrais demonstradas pela RNM, em vrios nveis, sintomticas ou no17. QUADRO CLNICO As informaes mais relevantes na avaliao do paciente com possibilidade de CM por neoplasia (CMN) esto na histria e no exame fsico do paciente, atrves da identificao de alguns sinais de alerta, ou seja, elementos da anamnese que aumentem as chances de patologia grave subjacente. Na histria clnica, destacam-se os extremos de idade, perda de peso inexplicada, imunossupresso, alteraes neurolgicas e, principalmente, a histria prvia de cncer8. Pacientes com cncer e queixa de dor nas costas ou no pescoo devem ser avaliados rigorosamente quanto suspeita de metstase na coluna5, o que pode prevenir, minimizar ou reverter graves complicaes neurolgicas14,16. Cerca de 90% dos pacientes mantm a capacidade de deambulao quando diagnosticados e tratados precocemente, enquanto que menos de 10% dos pacientes recuperam a funo neurolgica aps a instalao do dficit18. Sabe-se, ainda, que um dos fatores prognsticos mais importantes nos pacientes com metstases na coluna a capacidade de deambulao na poca do diagnstico19. Caso haja suspeita clnica de CM, os pacientes sem dficits neurolgicos devem ser avaliados e tratados em nvel ambulatorial, enquanto que aqueles com alteraes neurolgicas devem ser internados e investigados imediatamente, com rpida introduo de corticoesterides e de tratamento especfico5. A CMN pode estar presente em qualquer momento durante a histria natural do cncer. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem progressivamente, conforme o local das metstases vertebrais e o grau de invaso tumoral14. Mais ainda, h grande variao da sintomatologia, desde pequenas alteraes sensitivas, motoras ou autonmicas at dor incapacitante
241
reviso
ou plegia5. Caracterizamos abaixo alguns pontos da apresentao clnica dos pacientes com CMN: Dor o primeiro sintoma em 96% dos pacientes com CMN16. comum a queixa de dor ao longo de semanas ou meses antes do incio de outros sintomas neurolgicos5,14. Geralmente, a dor atribuda erroneamente a outras causas, como artrite, problemas musculares, hrnia de disco, entre outras16,20. Devemos lembrar do axioma: dor nas costas ou no pescoo no paciente com neoplasia secundria metstase na coluna at que se prove o contrrio. Trs tipos de dores podem estar presentes: localizada, referida ou radicular. 1. Dor Localizada: geralmente localizada na linha mdia, acompanhada ou no de dor referida ou radicular14. A dor localizada costuma ser constante, aumenta quando o paciente est deitado em repouso, podendo acord-lo noite5. 2. Dor Radicular: com o crescimento tumoral, a dor adquire uma distribuio radicular conforme o segmento do dermtomo correspondente compresso nervosa14. A dor radicular pode piorar com manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pesquisa dos sinais de Lasgue, Kernig e Brudzinski5,16. 3. Dor Referida: pode ser vista em compresso medular epidural lombar, com metstases em L1, causando dor na articulao sacro-liaca, o que se constitui em um falso sinal de localizao16. Alteraes Motoras Fraqueza o segundo sintoma mais comum, depois da dor, precedendo as alteraes objetivas da sensibilidade. A perda de fora em geral ocorre nas pernas, proximalmente, progredindo para dificuldade em deambular, queixa de pernas pesadas, dificuldade em subir escadas, perda de coordenao e, posteriormente, plegia, em intervalo de tempo variado16. Pacientes com queixa de dificuldade para deambular devem ser mantidos em repouso na cama at serem devidamente investigados5. Alteraes Sensitivas Perdas sensitivas incluem hipoestesias e parestesias nos dedos, que podem ascender at o nvel da compresso, tambm em intervalo de tempo variado5. As queixas sensitivas so menos freqentes do que a de fraqueza, mas tambm so comuns. Na compresso mediana da cauda eqina h perda da sensibilidade sacra, bilateral, envolvendo a rea perineal e a regio posterior das coxas (anestesia em sela)16. Alteraes Autonmicas Geralmente tardias e associadas a outras alteraes. Incluem o comprometimento da funo sexual e disfuno esfincteriana, com constipao e reteno urinria. Associadas a um pior prognstico14. Sndrome de Horner desenvolve-se em metstases paraespinhais cervicais ou em compresso torcica alta significante. Anidrose pode ocorrer abaixo do nvel da compresso e geralmente est associada com paraparesia/plegia16. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Os principais diagnsticos diferenciais a serem considerados so: Doenas degenerativas (hrnia discal, estenose espinhal, espondilolistese); Meningite carcinomatosa; Doenas infecciosas (osteomielite, discite, abscesso epidural); Mielopatia tardia induzida por radiao; Hematoma epidural secundrio coagulopatia; Mielite transversa; Sndrome paraneoplsica; Malformaes vasculares; Fraturas por osteoporose. EXAMES COMPLEMENTARES A investigao geral do paciente com suspeita de CMN deve incluir: dosagem de uria e creatinina, funo renal, dosagem de clcio, eletrlitos e hemograma. Em casos especficos, so necessrias eletroforese srica e urinria para dosagem de protena de Bence Jones, frente suspeita de mieloma, e dosagem do PSA, frente hiptese de cncer de prstata. Radiografia de trax, ultrassonografia de abdome, tomografias de trax, abdome e pelve podem ser exames teis na investigao da neoplasia primria, norteados pela suspeita clnica de cada caso. Para a investigao da existncia de metstases podemos recorrer aos seguintes mtodos: A) Radiografias simples De baixo custo e no invasivas, com alta disponibilidade na maioria dos servios, as radiografias em incidncia antero-posterior e perfil podem demonstrar leses vertebrais lticas ou blsticas nas vrtebras, como eroses pediculares, fraturas, alm de aumento de tecidos moles adjascentes. Como investigao inicial para dor nas costas, podem identificar at 85% de leses vertebrais, porm tm baixa sensibilidade (pelo menos 50% do osso devem ser destrudos para serem detectadas na radiografia)14.
242
reviso
B) Mielografia Outrora considerada um exame padro-ouro, atualmente foi substituda pela ressonncia magntica (RNM). Ainda assim, seu papel persiste em pacientes com severa escoliose, implantes ferromagnticos, pacientes grandes, com clips de aneurismas ou marcapassos cardacos14. Pacientes claustrofbicos tambm podem se beneficiar deste exame, embora a sedao possa ser feita durante a realizao da RNM. C) Tomografia Computadorizada Sua principal utilidade est na avaliao da arquitetura ssea, graduando a destruio neoplsica. Sendo assim, constitui-se em importante complemento da RNM, principalmente frente a possvel planejamento cirrgico. D) Cintilografia ssea Mais sensvel do que as radiografias na deteco precoce de anormalidades vertebrais14, sua utilidade est na deteco de metstases sseas difusas, no tendo grandes implicaes no planejamento de eventual conduta cirrgica ou de radioterapia. til no estadiamento das neoplasias. E) Ressonncia Magntica (RNM) Consiste no melhor exame para diagnstico de CMN21. No invasiva, fornece informaes das vrtebras e estruturas adjacentes, permitindo visualizar mltiplas seces ao longo de toda a coluna, demonstrando compresso medular ou nervosa, bem como informaes quanto estabilidade da coluna e orientaes quanto ao tipo de tratamento a ser institudo21. RNM de toda coluna o exame de escolha na investigao de pacientes com leses suspeitas ou j conhecidas19,21-24, com grande superioridade em relao tomografia na deteco de doena epidural, intradural, extramedular, intramedular ou mesmo na avaliao das meninges14. Exames radiogrficos com alteraes compatveis com o exame neurolgico podem predizer a presena e o nvel da CMN, porm a RNM fornece dados capazes de alterar o planejamento do tratamento. Assim, no havendo contra-indicaes, a RM imprescindvel para a instituio do tratamento adequado2. TRATAMENTO O tratamento individualizado, baseado em vrios fatores, destacando-se localizao, tipo de tumor, agressividade, sensibilidade radioterapia, status funcional do paciente e o exame neurolgico14. Os objetivos teraputicos so: 1) aliviar a dor, 2) estabilizar a coluna e 3) manter ou melhorar a funo neurolgica. Destaca-se, ainda, que o tratamento paliativo, tendo em vista a curta expectativa de vida desses pacientes, que varia de 4 a 15 meses13,25-27. O tratamento de nveis assintomticos controverso. Cerca de 16% dos pacientes com CMN tm um segundo episdio28, porm apenas 8% dos casos de metstases assintomticas no irradiadas evoluiro com sintomatologia, incidncia similar aos dos pacientes com CMN em um nico nvel na apresentao inicial29. Contudo, determinar se um nvel acometido sintomtico ou no nem sempre possvel, sendo recomendado o tratamento dos demais nveis de compresso desde que os pacientes tenham razovel expectativa de vida e no se agregue morbidade excessiva. Abaixo, discorremos sobre as principais linhas de tratamento16: 1) terapia com esterides, 2) alvio da dor, 3) radioterapia, 4) resseco cirrgica/descompresso, 5) quimioterapia adjuvante ou terapia hormonal: tumores especficos, conforme o tratamento sistmico. 1) Terapia com esterides Usados para reduzir o edema e a inflamao, diminuindo os dficits neurolgicos e controlando a dor, principalmente nos pacientes com quadro de mielopatia16,30. Baseado apenas em dados clnicos, esterides podem ser administrados previamente realizao dos exames diagnsticos. Em pacientes recebendo dexametasona, esteride mais usado, a dose pode ser reduzida gradualmente a cada 34 dias aps o incio da radioterapia14. No devem ser usados rotineiramente em pacientes com boa funo motora no incio do quadro30. 2) Medidas para alvio da dor A dor dos pacientes deve ser qualificada e quantificada previamente ao incio do tratamento. Desta forma, seleciona-se a melhor forma de analgesia a ser utilizada, bem como o perfil mais adequado dos efeitos colaterais. Destaca-se que a radioterapia tambm tem importante papel no combate dor. Os pacientes com dor axial no candidatos ao tratamento cirrgico e com doena em mltiplos nveis podem se beneficiar com a vertebroplastia percutnea, procedimento pouco invasivo e com bons efeitos analgsicos. As contra-indicaes vertebroplastia so: compresso epidural secundria presena da metstase e fragmentos sseos do muro posterior do corpo da vrtebra no interior do canal vertebral; impossibilidade da localizao da vrtebra
243
reviso
responsvel pelos sintomas da dor; intolerncia ao decbito para realizar o procedimento; coagulopatia; infeco no local da injeo percutnea31,32. 3) Radioterapia o tratamento de escolha na maior parte das CMN17. Deve ser iniciada rapidamente aps confirmao radiolgica. Geralmente, irradiam-se regies sintomticas ou regies assintomticas, mas com metstases epidurais significativas, com margem de um ou dois corpos vertebrais acima e abaixo do nvel acometido14,16, objetivando o alvio da dor e melhora da funo neurolgica, sendo o status funcional prtratamento o mais importante indicador prognstico. A dose padro para metstases na coluna consiste de 20 a 30 Gy, administradas de 5 a 10 sesses. Sesses especficas so estudadas caso a caso. Efeitos colaterais podem ocorrer, destacando-se esofagites transitrias (por 1 a 2 semanas, secundrias radiao aps tratamento de leses torcicas altas), nuseas e vmitos (devido irradiao epigstrica em leses torcicas baixas e lombares altas), controlados com anti-emticos e mielopatia tardia induzida por radiao, complicao rara, porm grave27,33. Indicaes para Radioterapia Primria: 1. Expectativa de vida menor do que 3 meses; 2. Mltiplos nveis de metstases simultneas; 3. Pacientes com paraplegia de mais de 24 horas de durao; 4. Co-morbidades que contra-indiquem interveno cirrgica; 5. Pacientes sem indicao para cirurgia e com tumores sabidamente radiossensveis: linfoma, mieloma mltiplo, carcinoma de pequenas clulas pulmonares, seminoma, neuroblastoma ou sarcoma de Ewing34. H boa resposta radioterapia em 30% dos casos de CMN, mesmo frente a tumores mais radioresistentes como o carcinoma de mama e o melanoma35. 4) Cirurgia No h evidncias de que o tratamento aumente a expectativa de vida. A laminectomia descompressiva consistia no procedimento cirrgico padro na CMN, porm alguns estudos demonstraram que apenas uma minoria dos pacientes (cerca de 40%) melhorava aps o procedimento36,37. Acrescenta-se, ainda, que, em estudos comparativos da eficcia da radioterapia versus a combinao da mesma com laminectomia, no havia diferenas no prognstico funcional dos pacientes17,38. A explicao para esses resultados baseada principalmente na variedade de posies das metstases em relao ao saco dural, uma vez que leses puramente posteriores so incomuns. Mais ainda, a laminectomia pode piorar a instabilidade da coluna. Neste contexto, ressalta-se a importncia do tratamento cirrgico individualizado, com novas abordagens (como a via anterior e a pstero-lateral) baseadas no reestabelecimento anatmico e biodinmico e no desenvolvimento tecnolgico de novos mecanismos de estabilizao da coluna, que melhoraram muito a eficcia da interveno cirrgica no tratamento das metstases7,39,40. A definio do tratamento cirrgico especfico a ser empregado norteada pela experincia do cirurgio e por Sistemas de Escores existentes na literatura, como os propostos por Tokuhashi41, Tomita42 e Bunger43. Indicaes de interveno cirrgica individualizada na CMN34: 1. Compresso medular em um paciente sem histria prvia de cncer ou mesmo com histria de cncer, mas com suspeita de compresso medular de etiologia no neoplsica; 2. O nvel da compresso est em uma rea previamente irradiada; 3. Deteriorao neurolgica durante radioterapia ou em falha teraputica, principalmente em tumores sabidamente radioresistentes; 4. Pacientes com instabilidade na coluna; 5. Progresso rpida dos sintomas para paraplegia; 6. Dor intratvel por terapias no cirrgicas. Contra-Indicaes Relativas para cirurgia de descompresso medular16,34: 1. Plegia h mais de 24 horas; 2. Tumores radiosensveis (linfoma, mieloma etc.); 3. Mltiplos nveis de envolvimento; 4. Expectativa de vida curta (menor do que 3 meses); 5. Co-morbidades mdicas graves. Paciente com mais de 24 horas de plegia no deve ser submetido a procedimento cirrgico, pois no h benefcio estabelecido, exceto se no h o diagnstico histolgico da leso. Pacientes com baixa expectativa de vida, gravemente debilitados ou sem condies cirrgicas devem ser submetidos radioterapia como terapia de primeira linha. Pacientes com CMN na juno crnio-cervical ou lombo-sacral podem no ser candidatos interveno cirrgica devido alta morbidade associada a esses procedimentos. As rteses podem ser teis para o controle da dor e dar maior segurana ao paciente.
244
reviso
O prognstico dos pacientes com CMN extremamente heterogneo, tendo em vista as inmeras variveis existentes em cada caso. O alvio da dor e a estabilizao da funo neurolgica podem ser alcanados em at 90% dos casos, com melhora importante da qualidade de vida13,44-46. A individualizao do tratamento fundamental para se alcanar bons resultados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Hatrick NC, Lucas JD, Timothy AR, Smith MA. The surgical treatment of metastatic disease of the spine. Radiother Oncol 2000;56:335-9. 2. Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. Brit Med J 1998;317(7150):18-21. 3. Perrin RG, Livingston KE, Aarabi B. Intradural extra-medullary spinal metastasis. A report of 10 cases. J Neurosurg 1982;56:835-7. 4. Schick U, Marquardt G, Lorenz R. Intradural and extradural metastases. Neurosurg Rev 2001;24:1-7. 5. Held JL, Peahota A. Nursing care of the patient with spinal cord compression. Oncol Nurs Forum 1993;20(10):1507-16. 6. Grant R, Papadopoulos SM, Greenberg HS. Metastatic epidural spinal cord compression. Neurol Clin 1991;9:825-41. 7. Sundaresan N, Digiancinto GV, Hughes JE. Treatment of neoplastic spinal cord compression: results of a prospective study. Neurosurgery 1991;29:645-50. 8. Arce D, Sass P, Abul-Khoudoud H. Recognizing Spinal Cord Emergencies. Am Fam Physician 2001;64:631-8. 9. Abdu WA, Provencher M. Primary bone and metastatic tumors of the cervical spine. Spine 1998;23:2767-77. 10. Hammerberg KW. Surgical treatment of metastatic spine disease. Spine 1992;17:1148-53. 11. Onimus M, Papin P, Gangloff S. Results of surgical treatment of spinal thoracic and lumbar metastases. Eur Spine 1996;J5:407-11. 12. Sioutos PJ, Arbit E, Meshulam CF, Galicich JH. Spinal metastases from solid tumors. Analysis of factors affecting survival. Cancer 1995;76:1453-9. 13. Solberg A, Bremnes RM. Metastatic spinal cord compression: diagnostic delay, treatment, and outcome. Anticancer Res 1999;19:677-84. 14. Bucholtz JD. Metastatic epidural spinal cord compression. Sem Oncol Nurs 1999; 15(3):150-9. 15. Willis RA. The Spread of Tumours in the Human Body, 2nd ed. London: Butterworth, 1952, pp. 630-51. 16. Quinn JA, DeAngelis LM. Neurological emergencies in the cancer patient. Sem Oncol 2000;27(3):311-21. 17. Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med 1992; 327:614-9. 18. Markman M. Early recognition of spinal cord compression in cancer patients Clevel Clin J Med 1999;66(10):629-31. 19. Cook AM, Lau TN, Tomlinson MJ, Vaidya M, Wakeley CJ, Goddard P. Magnetic resonance imaging of the whole spine in suspected malignant spinal cord compression: impact on management. Clin Oncol 1998;10:39-43. 20. Jacobs P. Malignant spinal cord compression. Palliat Care Today 1999;vol:20-1. 21. Levack P, Graham J, Collie D, Grant R, Kidd J, Kunkler I, et al. A prospective audit of the diagnosis, management and outcome of malignant spinal cord compression. Clin Resour Audit Group 2001;97:8. 22. Husband DJ, Grant KA, Romaniuk CS. MRI in the diagnosis and treatment of suspected malignant spinal cord compression. Brit J Radiol 2001;74:15-23. 23. Levack P, Graham J, Collie D, Grant R, Kidd J, Kunkler I, et al. Dont wait for a sensory level listen to the symptoms: a prospective audit of the delays in diagnosis of malignant cord compression. Clin Oncol 2002;14:472-80. 24. Loughrey GJ, Collins CD, Todd SM, Brown NM, Johnson RJ. Magnetic resonance imaging in the management of suspected spinal canal disease in patients with known malignancy. Clin Radiol 2000;55:849-55. 25. Salvati M, Cervoni L, Puzzilli F, Raguso M, Ciappetta P, Delfini R. Metastatic spinal cord compression. Clinical Remarks. Minerva Chir 1998;53:727-30. 26. Weigel B, Maghsudi M, Neumann C, Kretschmer R, Mller FJ, Nerlich M. Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life. Spine 1999;24:2240-6. 27. Wise JJ, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Montgomery D, Kurz LT. Complication, survival rates, and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine. Spine 1999;24:1943-51. 28. Kaminski HJ, Diwan VG, Ruff RL. Second occurrence of spinal epidural metastases. Neurology 1991;41:744-6. 29. Helweg-Larsen S, Hansen SW, Sorensen PS. Second occurrence of symptomatic metastatic spinal cord compression and findings of multiple spinal epidural metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33:595-8. 30. Maranzano E, Latini P, Beneventi S, Perrucci E, Panizza BM, Aristei C, et al. Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression. Am J Clin Oncol 1998;19(2):179-83. 31. Lieberman I, Reinhardt MK. Vertebroplasty and Kyphoplasty for osteolytic vertebral collapse. Clin Orthop Relat Res 2003;415S:S176-86. 32. Ecker R, Endo T, Wetjen N, Krauss W. Diagnosis and treatment of vertebral column metastases. Mayo Clin Proc 2005;80(9):1177-86. 33. Wong CS, Van Dyk J, Milosevic M, Lappiere NJ. Radiation myelopathy following single courses of radiotherapy and retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:575-81. 34. Loblaw DA, Laperriere NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: an evidence-based guideline. J Clin Oncol 1998;16(4):1613-24. 35. Leviov M, Dale J, Stein M, Ben-Shahar M, Ben-Arush M, Milstein D, et al. The management of metastatic spinal cord compression: a radiotherapeutic success ceiling. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:231-4. 36. Constans JP, de Divitiis E, Donzelli R, Spaziante R, Meder JF, Haye C. Spinal metastases with neurological manifestations. Review of 600 cases. J Neurosurg 1983;59:111-8. 37. Sorensen S, Borgesen SE, Rhode K. Metastatic epidural spinal cord compression. Results of treatment and survival. Cancer 1990;65:1502-8. 38. Young RF, Post EM, King GA. Treatment of spinal epidural metastases. Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy. J Neurosurg 1980;53:741-8. 39. Cooper PR, Errico TJ, Martin R, Crawford B, Di Bartolo T. A systematic approach to spinal reconstruction after anterior decompression for neoplastic disease of the thoracic and lumbar spine. Neurosurgery 1993;32:1-8. 40. Harrington KD. Anterior cord decompression and spinal stabilization for patients with metastatic lesions of the spine. J Neurosurg 1984;61:107-7. 41. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S. Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 1990;15:11103. 42. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical Strategy for Spinal Metastasis. Spine 2001;26(3):298-306. 43. Bunger C, Laursen M, Hansen ES, Neumann P, Christensen FB, Hoy K, et al. A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases. Cur Opin Orthop 1999;10(2):101-5. 44. Chen LH, Chen WJ, Niu CC, Shih CH. Anterior reconstructive spinal surgery with Zielke instrumentation for metastatic malignancies of the spine. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:27-31. 45. Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, McCutcheon IE, Lang FF, Putnam JB Jr, et al. Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg 1998;89:599-609. 46. Rompe JD, Hopf CG, Eysel P. Outcome after palliative posterior surgery for metastatic disease of the spine evaluation of 106 consecutive patients after decompression and stabilisation with the Cotrel-Dubousset instrumentation. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119:394-400.
245
relato de caso
Uso de Rosuvastatina em Esclerose Mltipla

Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis
Marcela Ramos de Oliveira1, Diogo Fernandes dos Santos1, Sheila Bernardino Fenelon2, Nilson Penha-Silva3
RESUMO
A teraputica convencional da esclerose mltipla (EM) compreende o uso de imunossupressores e imunomoduladores. Como as estatinas tm aes antiinflamatrias e imunomoduladoras, elas poderiam constituir uma terapia alternativa para essa doena. Descrevemos neste trabalho o resultado do uso de rosuvastatina por uma paciente de 34 anos, portadora de EM remitente-recorrente. A paciente iniciou tratamento com interferon-beta 1A, porm, aps queixas de efeitos adversos, recusou-se a continuar o tratamento. Em 2005, ela iniciou uso de rosuvastatina. Seu EDSS (Expanded Disability Status Scale) era igual a 6,0. Aps 6 meses de tratamento, ela apresentava boa evoluo no quadro neurolgico, passando a deambular distncias maiores e a praticar exerccios fsicos. Seu EDSS baixou para 4,5. O tratamento com estatina racionalmente promissor na melhoria da qualidade de vida e, provavelmente, no controle da doena.
Unitermos: Inibidores de hidroximetilglutaril-CoA redutases. Esclerose Mltipla. Terapias em estudo. Citao: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Uso de Rosuvastatina em Esclerose Mltipla.
SUMMARY
The conventional therapeutics of multiple sclerosis (MS) comprises the use of immunosuppressant and immunomodulator agents. Since statins presents antiinflammatory and immunomodulator actions, they may constitute an alternative therapy to this disease. In this case report we describe the result of the use of rosuvastatin by a 34 years old woman with relapsing-remitting MS. The patient initiated treatment with interferon-beta 1A, but after reclaims of adverse effects she refused to follow this treatment. In 2005, she initiated use of rosuvastatin. Its EDSS (Expanded Disability Status Scale) was 6.0. After 6 months of treatment, she presented good evolution of her neurological state, being able to deambulate larger distances and to practice physical exercises. Her EDSS decreased to 4.5. The treatment with statins is rationally promising in the improvement of the life quality and probably in the control of the disease.
Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors. Multiple Sclerosis. Investigational therapies. Citation: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis.
Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlndia. 1. Estudantes de graduao em Medicina da Universidade Federal de Uberlndia (UFU). 2. Doutora em Medicina, Professora Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal de Uberlndia (UFU), Coordenadora do Centro de Estudos Triangulino de Esclerose Mltipla (CETEM). 3. Professor titular do Instituto de Gentica e Bioqumica (INGEB) da Universidade Federal de Uberlndia (UFU).
Endereo para correspondncia: Nilson Penha-Silva Universidade Federal de Uberlndia Instituto de Gentica e Bioqumica Av. Par 1720 CEP 38400-902, Uberlndia, MG E-mail: nspenha@ufu.br Recebido em: 05/04/2006 Reviso: 05/12/2006 Aceito em: 06/04/2006 a 04/12/2006 Conflito de interesses: no
246
relato de caso
INTRODUO A esclerose mltipla (EM) uma doena inflamatria desmielinizante que afeta o sistema nervoso central1. A base anatmica comum das doenas desmielinizantes do SNC representada por alteraes primrias da bainha de mielina. A leso primria da bainha de mielina leva liberao de seus componentes e causa danos e morte de oligodendrcitos2. A etiologia dessa doena ainda no bem conhecida. Evidncias indiretas apiam uma etiologia auto-imune para a EM3, provavelmente desencadeada por fatores epigenticos num hospedeiro geneticamente susceptvel. A EM pode evoluir de diferentes maneiras. A forma recorrente-remitente (EMRR) caracterizase por surtos bem individualizados que deixam ou no seqelas, no havendo progresso das deficincias entre os surtos. A forma secundariamente progressiva (EMSP) apresenta uma fase precedente de recorrncias e remisses seguida de progresso das deficincias, sem surtos ou com surtos subjacentes. Outra forma de evoluo da EM a primariamente progressiva (EMPP), que se caracteriza desde o incio por doena progressiva, evoluindo com discretos perodos de melhora. Por fim, h a forma progressiva recorrente (EMPR), que tambm se caracteriza desde o incio por doena progressiva, porm intercalada por surtos, com ou sem recuperao total, mas com progresso contnua entre os surtos4. As manifestaes clnicas dessa doena desmielinizante so inicialmente muito variveis. s vezes elas so muito drsticas, mas outras vezes elas so to brandas que o paciente nem procura assistncia mdica. Os sintomas iniciais mais comuns consistem em fraqueza em um ou mais membros, viso turva devido neurite ptica, distrbios sensoriais, diplopia e ataxia. Os sintomas sensoriais incluem parestesia (sensao espontnea de dor, adormecimento e/ou queimao) ou hiperestesia (aumento da intensidade e/ou da durao da sensao produzida por um estmulo). O comprometimento cerebelar resulta em ataxia da marcha e dos membros. Outros sintomas relatados por portadores de EM so neuralgias do trigmeo, vertigem associada a vmitos, urgncia vesical, hesitao, esvaziamento incompleto ou incontinncia, constipao e urgncia fecal. A disfuno cognitiva comum na fase avanada da doena tambm pode aparecer em seu estgio inicial. As alteraes cognitivas observadas com maior freqncia incluem perda da memria, comprometimento da ateno, dificuldade na resoluo de problemas e processamento lento das informaes. A depresso tambm comum na EM3. O diagnstico de EM baseado nos critrios estabelecidos pelo Painel Internacional para o Diagnstico da Esclerose Mltipla, por McDonalds et al., em 20015. Ele define a distribuio temporal e espacial da doena, utilizando, quando necessrio, resultados obtidos com a Ressonncia Magntica do encfalo e da medula espinhal6. Recentemente, em 2005, houve uma reviso desses critrios a fim de tornar mais sensvel e especfico o diagnstico da doena7. Os tratamentos da EM podem estar associados deteno do processo patolgico e/ou atenuao dos sintomas3. A teraputica convencional da EM compreende imunossupressores e imunomoduladores, como IFNb1B, IFNb1A e acetato de glutiramer6. Entretanto, nos ltimos anos, vrios estudos tm demonstrado que as estatinas, alm de diminuir o nvel de colesterol sanguneo, apresentam tambm propriedades imunomoduladoras e antiinflamatrias8, devido ao inibitria sobre a xido ntrico sintase (NOSase) e citocinas pr-inflamatrias9, justificando seu uso como terapia alternativa em doenas inflamatrias crnicas como a EM10-12. A regio do genoma responsvel pela produo da enzima NOSase est localizada no cromossomo 12, onde tambm est presente um loci gnico relacionado EM. Assim, existe possibilidade de que a ao da NOSase implique em uma maior susceptibilidade EM, uma vez que o xido ntrico tem-se mostrado txico para oligodendrcitos e responsvel por induzir degenerao do axnio. O gene responsvel pela sntese dessa enzima tem sido mostrado como sendo indutor da resposta inflamatria, no caso da EM13. A utilizao de lovastatina14 e sinvastatina15 em pacientes com EM, em pequenos ensaios clnicos14,15, mostrou uma aparente diminuio das leses vistas na ressonncia magntica nuclear e ausncia de efeitos adversos graves. Essas alternativas de preveno, atenuao e mesmo tratamento da doena, base de estatinas, carece, entretanto, de suporte experimental. Este relato procura explorar a questo relatando o caso de uma paciente com EM que fez uso de rosuvastatina durante seis meses. Em nossa reviso da literatura, no encontramos nenhum outro estudo que tenha usado a rosuvastatina com esse propsito. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlndia e documentalmente consentido pela paciente. CASO Em 1999, a paciente, leucoderma, ento com 34 anos, procurou o Hospital de Clnicas da Univer-
247
relato de caso
sidade Federal de Uberlndia, apresentando edema no tronco e membros inferiores (MMII), parestesia em regio lombar e MMII, oligria, obstipao intestinal e perda de sensibilidade em rea cutnea abdominal, com progresso do quadro neurolgico durante internao com perda de sensibilidade dolorosa e ttil desde 4 cm abaixo da frcula esternal at os ps. No exame neurolgico, a paciente apresentava paraplegia, arreflexia em membros inferiores, perda de sensibilidade e motricidade de T4 a S5, flacidez e hipotonia muscular de membros superiores e Sinal de Babinski esquerda. Ainda durante esse surto, a paciente teve piora do quadro, apresentando diplopia e nistagmo. O exame do lquido cefalorraquidiano revelou lquor incolor e de aspecto lmpido, com nvel de glicose dentro dos limites da normalidade (61 mg%), mas aumento na concentrao de protenas totais (46 mg%). Ainda durante a internao, a paciente iniciou corticoterapia (prednisona a 1 mg/kg). O exame oftalmolgico revelou ausncia de neurite ptica. Aps alta hospitalar, houve melhora parcial da motricidade e tnus muscular dos membros superiores e discreta melhora da movimentao em membros inferiores, alm de referir retorno da sensibilidade dolorosa. Quatro meses depois, houve reagudizao do quadro neurolgico e, alm disso, a paciente apresentou infeces urinrias recorrentes. Nessa ocasio, foi realizada Ressonncia Magntica Nuclear (RMN), quando foi confirmado o diagnstico de EM do tipo recorrente-remitente (EMRR). A RMN (figura 1) mostrou leses mltiplas na substncia branca cortical do parnquima cerebral e cerebelo, infratentoriais, supratentoriais, justacorticais e periventriculares. Em 2003, a paciente iniciou acompanhamento ambulatorial no Centro de Estudos Triangulino de Esclerose Mltipla (CETEM) da Universidade Federal de Uberlndia (centro de pesquisa filiado ao Comit Brasileiro de Tratamento e Pesquisa da Esclerose Mltipla). Realizado exame neurolgico, o escore obtido na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) foi 6,0. Ela, ento, iniciou tratamento com interferon-beta 1A (6.000.000 UI, uma vez por semana), durante um ms, porm relatou efeitos adversos e recusou-se a continuar o tratamento com qualquer medicao injetvel para a doena. Em 2005, devido recusa da paciente em se submeter ao tratamento convencional, foi-lhe proposta uma nova terapia baseada no uso de rosuvastatina. Antes de iniciar a nova teraputica, sua avaliao neurolgica mostrou que ela mantinha o mesmo escore no EDSS (6,0) que havia apresentado antes do incio do tratamento. Ela iniciou, ento, o uso de rosuvastatina, a 10 mg/dia nos primeiros 10 dias, passando para 20 mg/dia, durante 6 meses, j que no foi evidenciado nenhum efeito adverso ao uso desse medicamento. Durante o uso da rosuvastatina, foi acompanhada ambulatorialmente e atravs de testes hematolgicos e bioqumicos, incluindo perfil lipdico e dosagem de creatina-quinase (CK). Durante todo esse perodo, a paciente no fez uso de outra medicao como anti-inflamatrios, imunomoduladores ou imunossupressores que pudesse ter modificado favoravelmente a evoluo da doena. Alm da rosuvastatina, fez uso apenas de antibiticos para o tratamento das infeces recorrentes do trato urinrio e de antidepressivos tricclicos e benzodiazepnicos, drogas que ela j utilizava desde 2003. Ela tambm no se submeteu a outros tratamentos concomitantes, como fisioterapia, psicoterapia, tcnicas de relaxamento e ergoterapia.
Figura 1. Ressonncia Magntica Nuclear, com leses mltiplas no parnquima cerebral e cerebelo. A e B: leses infratentorial e justacortical. C e D: leses justacorticais. E e F: leses periventriculares.
248
relato de caso
Dois meses aps o uso de rosuvastatina, a paciente apresentou uma boa evoluo do quadro neurolgico, passando a deambular distncias maiores, a praticar exerccios fsicos e no necessitar continuamente de sonda vesical. No ocorreram surtos durante o tratamento. Aps seis meses de tratamento, seu EDSS caiu para 4,5, com melhora considervel principalmente das funes piramidais e vesicais. Houve, tambm, uma diminuio no nvel srico de colesterol total (tabela 1) e a CK manteve-se dentro dos limites da normalidade (< 130 U/l). Atualmente, continua em acompanhamento ambulatorial e com o uso de rosuvastatina. DISCUSSO A paciente, desde o incio do quadro, apresentou sintomas tpicos de doena desmielinizante. Seu diagnstico de EM foi confirmado de acordo com os critrios de McDonalds5, j que ela apresentou dois ou mais surtos, evidncia clnica objetiva de uma leso, alm de disseminao espacial (pelo menos 1 leso infratentorial, 1 leso justacortical e 3 leses periventriculares) compatvel com os critrios de Barkhof16. Os surtos tiveram durao maior que 24 horas e foram intercalados por um intervalo de tempo, desde o incio dos sintomas, de mais de um ms. O uso de imunomodulador foi inicialmente proposto para a paciente pelo fato de apresentar diagnstico definido de EMRR, alm de evidncias clnicas da atividade da doena atravs da presena de um surto recente. Alm disso, a paciente no apresentava nenhuma contra-indicao ao uso desse medicamento, como gravidez, depresso, doena heptica e/ou doena cardaca grave. A paciente foi devidamente informada quanto aos possveis benefcios, eventuais riscos e efeitos colaterais, tendo concordado em iniciar o tratamento sob observao regular. Porm, ela apresentou efeitos adversos e no foi possvel assegurar a adeso ao tratamento devido recusa da paciente. Assim, foi proposta uma terapia alternativa com uso de rosuvastatina, com base em resultados de ensaios clnicos realizados com outras estatinas14,15. Os resultados desse tipo de terapia alternativa sugerem que o tratamento com rosuvastatina possa apresentar efeitos clnicos favorveis em pacientes com EM. Provavelmente, esses benefcios so decorrentes da capacidade das estatinas de diminurem a migrao de leuccitos para o Sistema Nervoso Central, inibirem o complexo principal de histocompatibilidade classe II e os sinais dos co-estimuladores requeridos para a ativao de clulas T, alm de inTabela 1. Efeito do tratamento com rosuvastatina sobre o EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale) e os nveis de colesterol total plasmtico. Tempo (meses) 0 3 6 6,0 5,0 4,5 EDSS Colesterol total (mg/dl) 322,0 186,8 177,6
duzirem o fentipo Th2 e diminuir a produo de mediadores no SNC, como xido ntrico e fator de necrose tumoral alfa11,17,18. No caso aqui relatado, os efeitos benficos da rosuvastatina fizeram-se presentes principalmente na melhora da qualidade de vida e na queda do EDSS, que o parmetro utilizado para acompanhar a evoluo da doena. No incio do tratamento, a paciente j se encontrava estvel, com o mesmo escore h dois anos, e necessitava de assistncia com auxlio unilateral constante. Aps seis meses de utilizao de rosuvastatina, passou a deambular plenamente at 300 metros sem ajuda ou descanso, necessitando de mnima assistncia. As estatinas podem causar efeitos adversos, como rabdomilise19, quando usadas em doses elevadas. Embora a rosuvastatina apresente os mais baixos riscos quando comparada s outras estatinas20 e ns tenhamos usado uma baixa dosagem do medicamento, a paciente no apresentou nenhuma evidncia clnica de rabdomilise e, durante todo o tratamento, os nveis de CK mantiverem-se absolutamente dentro da normalidade (abaixo de 168 U/l). A funo renal tambm foi acompanhada laboratorialmente, no tendo apresentado alteraes. O tratamento aqui sugerido racionalmente promissor na promoo de melhorias na qualidade de vida de pacientes com EM e, provavelmente, no controle da doena, mas preciso ter cautela, pois efeitos pr-inflamatrios foram descritos para a sinvastatina, que induz um aumento dose-dependente de citocinas pr-inflamatrias, como o interferon gama e a interleucina 1221,22. Apesar do sucesso teraputico obtido neste caso, faz-se necessria a realizao de ensaios clnicos adequadamente controlados, com amostragem ampla e um maior tempo de acompanhamento, visando a excluso de um possvel efeito placebo.
249
relato de caso
1. Rose JW, Hill KE, Watt HE, Carlson NG. Inflammatory cell expression of cyclooxigenase 2 in the multiple sclerosis lesion. J Neuroimmunol 2004;149:40-9. 2. Duarte F, Pittella JEH, vila CM, Rosemberg S, Hahn MD, Chimelli L, et al. Sistema nervoso. In: Bogliolo L (ed). Patologia Geral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. pp. 723-825. 3. Goodkin DE, Hauser SL. Esclerose mltipla e outras doenas desmielinizantes. In: Harrison TR (ed). Medicina Interna. Rio de Janeiro: McGraw Hill Interamericana do Brasil, 2001. pp. 2554-62. 4. Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA). Adivisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology 1996;46:907-11. 5. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-7. 6. Academia Brasileira de Neurologia. Departamento Cientfico de Neuroimunologia. Guidelines for the treatment of multiple sclerosis with immunomodulatory drugs. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:892-5. 7. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2005;58:840-6. 8. Takemoto M, Liao JK. Pleiotropic effects of 3-hyroxy-3-methyglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-9. 9. Pahan K, Sheikh FG, Namboorodiri AMS, Singh I. Lovastatin and phenil-acetate inhibit the reduction of nitric oxide synthase and cytokines in rat primary astrocytes, microglia and macrophages. J Clin Invest 1997;100:2671-9. 10. Okazaki H, Nagashima T, Minota S. Immunomodulatory activities of statins. Jap J Clin Immunol 2004;27:357-60. 11. Raja SG, Dreyfus GD. Statins: much more than just a lipid-lowering therapy. Indian Heart J 2004;56:204-9. 12. Neuhaus O, Stuve O, Zamvil SS, Hartung HP. Are statins a treatment option for multiple sclerosis? Lancet Neurology 2004;3:369-71. 13. Tajouri L, Ferreira L, Ovcaric M, Curtain R, Lea R, Csurhes P, et al. Investigation of a neuronal nitric oxide synthase gene (NOS1) polymorphism in a multiple sclerosis population. J Neurol Sci 2004;218:25-8. 14. Sena A, Pedrosa R, Morais MG. Therapeutic potential of lovastatin in multiple sclerosis. J. Neurol 2003;250:754-5. 15. Vollmer T, Key L, Durkalski V, Tyor W, Corboy J, Markovic-Plese S, et al. Oral simvastatin treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 2004;363:1607-8. 16. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120:2059-69. 17. Neuhhaus O, Stuve O, Archelos JJ, Hartung HP. Putative mechanisms of action of statins in multiple sclerosis - comparison to interferon-B and glatiramer acetate. J Neurol Sci 2005;233:173-7. 18. Wekerle H. Tackling multiple sclerosis. Nature 2002;420:39-40. 19. Morikawa S, Murakami T, Yamazaki H, Izumi A, Saito Y, Hamakubo T, et al. Analysis of the global RNA expression profiles of skeletal muscle cells treated with statins. J Atheroscler Thromb 2005;12:121-31. 20. Ferdinand KC. Rosuvastatin: a risk-benefit assessment for intensive lipid-lowering. Expert Opin Pharmacother 2005;6:1897-910. 21. Neuhaus O, Strasser-Fuchs S, Fazekas F, Kieseier BC, Niederwieser G, Hartung HP, et al. Statins as imunomodulators. Comparison with interferon- 1b in MS. Neurology 2002;59:990-7. 22. Polman CH, Killestein J. Statins for the treatment of multiple sclerosis: cautions hope. The Lancet 2004;363:1570.
250
relato de caso
Doena de Hirayama: relato de caso e atualizao

Hirayama disease: case report and update
Marco Antonio Orsini Neves1, Reny de Souza Antonioli2, Marcos RG de Freitas3
RESUMO
A Atrofia Muscular Juvenil Distal de Membro Superior ou Doena de Hirayama (DH) atinge as clulas da ponta anterior da medula nos segmentos de C7-T1 sendo caracterizada por atrofia com fraqueza progressiva da mo e antebrao unilateral na maioria dos indivduos. Relatamos o caso de um paciente, que h 4 anos iniciou um quadro de fraqueza na mo esquerda associada dificuldade para realizar a preenso de determinados instrumentos utilizados no trabalho. Aps a realizao da ressonncia magntica funcional verificou-se um comprometimento da medula cervical nos ltimos segmentos cervicais e primeiro torcico, caracterizando a doena. Diante de suas caractersticas gerais, podemos diferenci-la de outras Amiotrofias Monomlicas Benignas (AMB). importante que se realize novas pesquisas visando tornar o diagnstico mais preciso.
Unitermos: Medula espinhal. Clulas do corno anterior. Doenas neuromusculares. Citao: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG. Doena de Hirayama: relato de caso e atualizao.
SUMMARY
The Juvenile Muscular Atrophy of the Distal Upper Extremity or Hirayama Disease (HD) affects the spinal cords anterior region at segments C7T1 and is characterized by atrophy with gradual weakness of the unilateral hand and forearm in majority of patients. We reported a case of a patient, 20 years old that have approximately 4 years ago started with weakness in his left hand and difficulty to hold work instruments. After the accomplishment of an examination of Functional Magnetic Resonance it was verified a injury of the cervical spinal cord in the last cervical segments. Aware of its general characteristics, we can differentiate it of other Benign Monomelic Amyotrophy (BMA). It is important new research that can become the diagnosis more certain.
Keywords: Spinal cord. Anterior horn cells. Neuromuscular diseases. Citation: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG Hirayama disease: case report and update.
Trabalho realizado no Servio de Neurologia da Universidade Federal Fluminense UFF. 1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clnica, Fundao Educacional Serra dos rgos FESO e Assistente Voluntrio do Servio de Doenas Neuromusculares, UFF. 2. Graduanda em Fisioterapia e Estagiria do Servio de Reabilitao Neurolgica, FESO. 3. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Servio de Neurologia,UFF.
Endereo para correspondncia: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niteri-RJ E-mail: orsini@predialnet.com.br Recebido em: 03/08/2006 Reviso: 04/08/2006 a 19/09/2006 Aceito em: 20/09/2006 Conflito de interesses: no
251
relato de caso
INTRODUO A Doena de Hirayama (DH) marcada pelo comprometimento das clulas da ponta anterior da medula nos ltimos segmentos cervicais e primeiro torcico, atingindo particularmente jovens do sexo masculino e cursando com fraqueza progressiva da mo e antebrao, unilateral na maioria dos pacientes1-3. Foi relatada primeiramente em 1959 e, desde ento, indivduos com caractersticas similares tm sido descritos em pases asiticos, europeus e norteamericanos4-5. Inmeros fatores etiolgicos esto relacionados DH: infeces virais, insuficincia vascular da medula espinhal, atividade fsica de alto impacto e atrofia focal da medula durante a flexo da coluna cervical. Estudos originados da ndia Oriental sugerem que fatores ambientais, tnicos, culturais e hbitos comportamentais possam influenciar na susceptibilidade doena. Sabe-se, entretanto, que achados eletrofisiolgicos e histopatolgicos revelam uma desordem neurognica nas clulas da ponta anterior e nos axnios motores, resultando em sinais caractersticos de comprometimento do neurnio motor inferior3,6. CASO Paciente de 20 anos, sexo masculino, negro, auxiliar de controladoria, relata que h 4 anos deuse incio quadro de fraqueza na mo esquerda e dificuldade para realizar a preenso de instrumentos utilizados no trabalho. Posteriormente, tornou-se evidente a atrofia dos msculos do antebrao e da mo, quando comparados ao lado oposto. No primeiro semestre de 2003, procurou auxlio no Servio de Neurologia (Setor de Doenas Neuromusculares) da Universidade Federal Fluminense, recebendo o diagnstico de DH. Ao exame fsico, apresentava atrofia, paresia e fasciculaes no tero distal do membro superior esquerdo. Os reflexos profundos encontravam-se normais, com exceo do flexor dos dedos (arreflexia esquerda). O exame de Ressonncia Magntica Funcional apontou um achatamento (atrofia) da medula cervical nos ltimos segmentos cervicais (figura 1). A eletroneuromiografia mostrou desnervao e recrutamento neurognico seguido de reinervao nos msculos do tero distal do membro superior esquerdo. Na figura 2, mostramos o paciente com acentuada atrofia dos msculos do antebrao e da mo esquerda. DISCUSSO Os exames complementares so imprescindveis para auxiliar o diagnstico da doena. O exame de Tomografia Computadorizada (TC), por exemplo, pode demonstrar um deslocamento anterior do saco dural posterior durante a flexo da regio cervical, provocando um achatamento da medula espinhal que adquire a forma de berinjela1. J a mielografia difcil de ser realizada pela dificuldade de reteno do contraste no espao subaracnide cervical durante o movimento de flexo7. Entre os mtodos, o processamento de Imagem de Ressonncia Magntica (IRM) mostra o deslocamento anterior do saco dural posterior e um secundrio congestionamento do plexo venoso epidural posterior, caracterstica esta diferenciada de malformaes vasculares e tumores pelo seu desaparecimento quando o pescoo retorna posio neutra4,8. Essas alteraes estavam ausentes no paciente em questo. O congestionamento venoso desencadeado basicamente por trs mecanismos: presso negativa no canal espinhal posterior resultante do
Figura 1. Atrofia da medula cervical nos ltimos segmentos.
Figura 2. Atrofia no membro superior esquerdo.
252
relato de caso
desvio anterior, compresso do plexo venoso anterior causado pelo deslocamento anterior do canal dural e postura de flexo de pescoo, diminuindo a drenagem venosa das veias jugulares4. Vrios autores relatam que estudos de velocidade de conduo nervosa nos nervo mediano e ulnar so normais (sem bloqueio de conduo), o que sugere um comprometimento das clulas da ponta anterior da medula cervical7,9. Em contrapartida, alteraes neurognicas crnicas foram encontradas durante estudos envolvendo eletroneuromiografia (ENM), caracterizados por potenciais de amplitude aumentados e polifsicos, compatveis ao processo patofisiolgico de desnervao aguda e reinervao crnica10. A DH ou Amiotrofia Muscular Juvenil de Membros Superior comumente encontrada no Oriente, porm h relatos, como no presente estudo, de casos em pases ocidentais7,11. Essa afeco caracterizada por ser uma forma rara de doena do neurnio motor inferior, afetando um nico membro superior de forma focal12. O termo atrofia muscular espinhal distal tambm foi sugerido pelas evidncias de progresso da doena para segmentos adjacentes e de anormalidades eletromiogrficas nos membros inferiores de alguns pacientes, o que indicaria um envolvimento mais generalizado da medula espinhal13. A etiologia da DH ainda muito discutida. Porm, o mecanismo mais aceito considerado o movimento brusco e repetido de flexo do pescoo, que ocasiona um achatamento da medula espinhal cervical14-16. Entretanto, h relatos de pacientes com manifestaes clnicas tpicas da DH, mas que no apresentam qualquer anormalidade da coluna cervical ou estruturas adjacentes, nem compresso dinmica da medula espinhal17. Diante de suas caractersticas clnicas, imaginolgicas e eletrofisiolgicas, podemos diferenci-la de outras AMB. Esse epnimo poderia ser utilizado apenas como a forma distal do membro superior (variante de Hirayama) da AMB. Os profissionais de sade devem realizar uma avaliao detalhada, levando em considerao a clnica e o resultados de exames complementares. No existem estudos que relacionam a DH terapia fsica18. Acreditamos que um programa cauteloso de exerccios/atividades voltados preveno ou minimizao de contraturas e treino de habilidades funcionais possa oferecer benefcios aos pacientes. Os fisioterapeutas precisam ser cautelosos ao iniciarem as medidas reabilitativas, principalmente para no provocarem uma demanda metablica intensa sobre os neurnios motores remanescentes, contribuindo assim para um possvel agravamento do quadro18. O paciente do presente relato foi submetido a tcnicas de alongamento e movimentos ativos livres para o membro superior, e recebeu orientaes quanto reduo de atividades exaustivas e pausas no perodo de trabalho para repouso e realizao de alongamentos, a fim de evitar danos por uso excessivo e contraturas por posturas viciosas. Faz-se necessria a realizao de novas pesquisas, no somente por tornarem o diagnstico mais preciso, devido semelhana da DH com outras amiotrofias, mas principalmente pela busca do agente etiolgico envolvido com a doena9.
1. Ito S, Kuwabara S, Fukutake T, Tokumaru Y, Hattori T. HyperIgEaemia in patients with juvenile muscular atrophy of the distal upper extremity (Hirayama disease). J Neurol Neurosurg Psychiatr 2005;76(1):132-4. 2. Kwon O, Kim M, Lee KW. A Korean case of Juvenile Muscular Atrophy of distal upper extremity (Hirayama Disease) with dynamic Cervical Cord compression. J Korean Med Sci 2004;19:768-71. 3. Felice KJ, Whitaker CH, Grunnet ML. Benign Calf Amyotrophy Clinicopathologic Study of 8 Patients. Arch Neurol 2003;60:1415-20. 4. Chen CJ, Chen CM, Wu CL, Ro LS, Chen ST, Lee TH. Hirayama disease: MR diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:365-8. 5. Tashiro K, Kikuchi S, Itoyama Y, Tokumaru Y, Sobue G, Mukai E, et al. Nationwide survey of juvenile muscular atrophy of distal upper extremity (Hirayama disease) in Japan. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2006;7(1):38-45. 6. Gourie-Devi M, Nalini A. Long-term follow-up of 44 patients with Brachial Monomelic Amyotrophy. Acta Neurol Scand 2003;107:215-20. 7. Gandhi D, Goyal M, Bourque PR, Jain R. Case 68: Hirayama disease. Radiology 2004; 230;692-6. 8. Chen CJ, Hsu HL, Tseng YC, Lyu RK, Chen CM, Huang YC, et al. Hirayama Flexion Myelopathy: Neutral Position MR Imaging Findings Importance of Loss of Attachment. Radiology 2004;231:39-44. 9. Nascimento OJM, Freitas MRG. Non-progressive Juvenile Spinal Muscular Atrophy of distal upper limb (Hirayamas disease) a clinical variant of the benign monomelic amyotrophy. Arq Neuropsiquiatr 2000;58:814-9. 10. Freitas MRG, Nascimento OJM. Benign Monomelic Amyotrophy A study of twenty one cases. Arq Neuropsiquiatr 2000;58:808-13. 11. Jeannet PY, Kuntzer T, Deonna T, Roulet-Perez E. Hirayama disease associated with a severe rhythmic movement disorder involving neck flexions. Neurology 2005;64:1478-9. 12. Fetoni V, Briem E, Carrara F, Mora M, Zeviani M. Monomelic amyotrophy associated with the 7472insC mutation in the mtDNA tRNASer(UCN) gene. Neuromuscul Disord 2004;14:723-6. 13. Van den Berg-Vos RM, Visser J, Franssen H, Visser M, De Jong JMB, Kalmijn S. Sporadic lower motor neuron disease with adult onset: classification of subtypes. Brain 2003;126(5):1036-47. 14. Hirayama K. Juvenile muscular atrophy of distal upper extremity (Hirayama disease). Intern Med 2000;39:283-90. 15. Hirayama K, Tokumaru Y. Cervical dural sac and spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity. Neurology 2000;54:1922-6. 16. Okumura H, Homma TT. Juvenile compression myelopathy in the cervical spine. Spine 1994;19:72-6. 17. Willeit J, Kiechl S, Kiechl-Kohlendorfer U, Golaszewski S, Peer S, Poewe W. Juvenile asymmetric segmental spinal muscular atrophy (Hirayamas disease). Acta Neurol Scand 2001;104:320-2. 18. Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. So Paulo: Manole, 1994.
253
NORMAS DE PUBLICAO
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, voltada Neurologia e s cincias afins, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico, especficos ou interdisciplinares. So aceitos artigos em ingls, portugus ou espanhol. Seus volumes so anuais e os nmeros trimestrais, publicados em maro, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revises sistemticas), mas tambm so aceitos para publicao artigos de: Reviso de Literatura, de Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reunies Cientficas de reas afins podero constituir-se de anais em nmeros ou suplementos especiais da Revista Neurocincias. Os artigos devem ser inditos, isto , no publicados em outros peridicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e no devem ser submetidos a outros peridicos simultaneamente, com o qu se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereo: revistaneurociencias@yahoo.com. Recebido o manuscrito, o Corpo Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos propsitos do peridico e de acordo com as Normas de Publicao, recusando aqueles que no cumprirem essas condies. O Corpo Editorial emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta de Autorizao, a ser assinada por todos os autores, mediante confirmao de que o artigo indito e compromisso de declarar eventuais Conflitos de Interesse pessoais, comerciais, polticos, acadmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial envia, ento, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da rea do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que em at 60 dias devem avaliar o contedo e forma do texto. O Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestes para os autores, para aprimoramento do contedo, da estrutura, da redao e da clareza do texto. Os autores tm 30 dias para revisar o texto, incluir as modificaes sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem a adio de novos dados, e a depender do estudo, poder prover tempo extra aos autores, para cumprimento das solicitaes. O Corpo Editorial verifica as modificaes realizadas no texto e se necessrio, sugere correes adicionais. O Corpo Editorial aceita o artigo para publicao ou pode recuslo se for inadequado. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos e distribuio regional. Os artigos aceitos esto sujeitos adequaes de gramtica, clareza do texto e estilo da Revista Neurocincias sem prejuzo ao seu contedo. Fica subentendido que os autores concordam com a exclusividade da publicao do artigo no peridico, transfere os direitos de cpia e permisses publicadora. Provas so fornecidas em condies especiais. Separatas so impressas sob encomenda e os autores respondem por seus custos. Os artigos so de responsabilidade de seus autores.
Categoria de artigos: Editorial, Originais, Reviso Sistemtica, Reviso de Literatura, de Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor. O nmero de palavras inclui texto e referncias bibliogrficas (no devem ser considerados folha de rosto com ttulo, autores, endereo de correspondncia, resumo e summary e tabelas, figuras e grficos). Adotar as recomendaes abaixo. Editorial: a convite do Editor, sob ema especfico, deve conter no mximo 2000 palavras. Artigos Originais, Revises Sistemticas, e Relato de Caso: resultado de pesquisa de natureza emprica, experimental ou conceitual (6000 palavras). Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Ps-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital So Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereo para correspondncia. Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo e objetivo; mtodo (sujeitos ou relato de caso, Comit de tica, Consentimento Informado, procedimento ou interveno e anlise estatstica) com detalhes suficientes para a pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discusso (interpretao dos resultados comparados literatura), concluses, agradecimentos, referncias bibliogrficas. As abreviaes devem vir acompanhadas do seu significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parcimnia, devendo-se dar preferncia aos nomes genricos. Quadros, Grficos e Tabelas: at 5, apresentadas em pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Figuras: at 2 ilustraes com tamanho no superior a 6 cm x 9 cm cada uma, com alta resoluo. As fotos devem ser em preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas, nmeros ou letras. Identificar cada ilustrao com seu nmero de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arquivo com nome do autor e do artigo. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. O material recebido no ser devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referncias: At cerca de 30 (as Revises Sistemticas devero solicitar o aumento do nmero de referncias ao Editor, conforme a necessidade), restritas bibliografia essencial ao contedo
INSTRUES PARA OS AUTORES

http://www.revistaneurociencias.com.br Submisso do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe via e-mail: revistaneurociencias@yahoo.com e podero ser utilizados editores de texto, preferencialmente Word, no formato doc, espao duplo, Times New Roman, fonte 12.
254
do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referncias bibliogrficas. No texto, as citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: ....o horrio de ir para a cama e a durao do sono na infncia e adolescncia6-12,14,15. As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de et al.. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, total de pginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi publicada: editora, ano, pgina(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses. f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrnico: Ttulo do documento (Endereo na Internet). Local: responsvel (atualizao ms/ano; citado em ms/ano). Disponvel em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereo na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (ltima atualizao 12/2005; citado em 01/2006). Disponvel em: http://www.wfneurology.org/index.htm. Artigos de Reviso de Literatura e Atualizao: reviso crtica de literatura ou atualizao relativo neurocincias, com nfase em causa, diagnstico, prognstico, terapia ou preveno (8000 palavras). Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo
profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Ps-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital So Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereo para correspondncia. Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, concluso e referncias bibliogrficas. Referncias: at 100 referncias, seguindo o sistema numrico por ordem de sua citao no texto segundo o estilo Vancouver. Quadros e Tabelas: at 2, apresentadas em pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Artigos de Resenha: anlise crtica de livros publicados, teses e dissertaes dos ltimos dois anos (3000 palavras). As Resenhas de livros, teses ou dissertaes devem seguir os itens: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos; nome do(s) revisor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; referncia completa da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: tema, hiptese ou idia central; argumentos; evidncias cientficas; avaliao pessoal quanto organizao da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefcios, trabalhos semelhantes; concluso, crticas e comentrios. Ensaios: pesquisas, anlises e avaliaes de tendncia terico-metodolgicas e conceituais da rea das neurocincias (3000 palavras). Devero conter: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos; nome do(s) autor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; e no mximo 10 referncias bibliogrficas. Texto de Opinio e Carta ao Editor: devem conter opinio qualificada sobre um tema na rea de neurocincias, nota curta, crtica sobre artigo j publicado na Revista Neurocincias ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras). Devero conter: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos; nome do(s) autor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; e no mximo 10 referncias bibliogrficas. Modelo de Carta de Autorizao e Declarao de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br
255

Tese Efeito Da Acup No Tratam Insonia

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tese Efeito Da Acup No Tratam Insonia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REVISTA NEUROCINCIAS

Rev Neurocienc 2007;15/3

Rev Neurocienc 2007;15/3

Rev Neurocienc 2007;15/3

Rev Neurocienc 2007;15/3

Revista Neurocincias 2007 volume 15, nmero 3

Rev Neurocienc 2007;15/3

Fadiga na Esclerose Mltipla

Maria Fernanda Mendes

Rev Neurocienc 2007;15/3:181

Rubens Jos Gagliardi

Rev Neurocienc 2007;15/3:182

Os efeitos da acupuntura no tratamento da insnia: reviso sistemtica

Reginaldo Carvalho da Silva Filho1, Gilmar Fernandes do Prado2

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Cura % 80 47,4 23,3 75 37,5 40 23,3 29,4 23 55,2 90,97 N 15 62 50 9 20 34 38 9 3 28 22

Melhora % 16 50 50 22,5 50 46,6 63,3 52,9 23 41,8 7,64 5 3 21 1 5 2 8 3 7 2 4

Ineficcia N % 4 2,6 16,7 2,5 12,5 3,4 13,4 17,7 54 3 1,39

Lian et al30 Lin et al31 Liu et al

Lorna et al Piao et al34 Ren et al35 Shao et al

Xie et al44 Yao et al

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Rev Neurocienc 2007;15/3:183189

Avaliao de diferentes pacientes neurolgicos por meio do Teste de Functional Reach

Rev Neurocienc 2007;15/3:190194

Rev Neurocienc 2007;15/3:190194

AVE= Acidente Vascular Enceflico; TCE= Traumatismo Crnio Enceflico.

Rev Neurocienc 2007;15/3:190194

Rev Neurocienc 2007;15/3:190194

Rev Neurocienc 2007;15/3:190194

Endereo para correspondncia: Estrada de Itapecerica, 2720 CEP 05835-004, So Paulo, SP

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Rev Neurocienc 2007;15/2:195202

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Rev Neurocienc 2007;15/3:195202

Atividade fsica em grupo melhora o sono de idosas sedentrias

Rev Neurocienc 2007;15/3:203206

Rev Neurocienc 2007;15/3:203206

Rev Neurocienc 2007;15/3:203206

Rev Neurocienc 2007;15/3:203206

Fabrcio Rapello Arajo1, Fabola Rebouas2, Yra Dadalti Fragoso3

Rev Neurocienc 2007;15/3:207210

Rev Neurocienc 2007;15/3:207210

F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva

F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva

Rev Neurocienc 2007;15/3:207210

Rev Neurocienc 2007;15/3:207210

Anlise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrfica

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218

Figura 1. Desenhos realizados pelos indivduos participantes da pesquisa.

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218

Rev Neurocienc 2007;15/3:211218