Trabajo Practico; archivos medicos Salazar, Ral Guillermo - Formosa Marzo 2011 Generalidades en un hospital general Carrera De Mdico

o Especialista En Auditora Mdica - UBA Facultad De Medicina 2010 2012.

TEMA: ARCHIVOS MEDICOS GENERALIDADES EN UN HOSPITAL GENERAL TRABAJO PRCTICO -

CARRERA DE MDICO ESPECIALISTA EN AUDITORA MDICA 2010 2012. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA
Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero Subdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrilln.

Alumno: Dr. Ral Guillermo Salazar

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ndice Introduccin........ Pg 3 Una Mirada General De La Historia Clinica En La Ley pg 5 26529 Conociendo cada artculo en particular Vigencia y reglamentacin. Y la auditoria medica? Conclusion Bibliografa pg 11 Pg 20 Pg 22 Pg 23 Pg 24

TRABAJO PRCTICO AUDITORA DE HISTORIAS CLNICAS - LABOR A DESARROLLAR EN SU LUGAR DE TRABAJO o EN INSTITUCIN ASISTENCIAL A LA QUE PUEDA ACCEDER aclarar si es pblica o privada -: 1- Abuso de abreviaturas: Identifique 5 abreviaturas, 3 siglas y 2 acrnimos e indique posibles consecuencias negativas de su abuso. Identifico como abreviaturas

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ms frecuentes a las siguientes: Rx.: RADIOGRAFA - Tx.: TORAX - Dbt.: DIABETES - Cx.: CIRUGA - Sp.: SIN PARTICULARIDADES. Acrnimos: ACO: ANTICOAGULANTES ORALES/ ANTICONCEPTIVOS ORALESACV: ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR/ APARATO CARDIOVASCULAR. Y como siglas: NAC: NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD - HTA: HIPERTENSIN ARTERIAL- HIV: VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA. 2- Archivo de Historias Clnicas: Describa la metodologa de archivo y el procedimiento de archivo. Seale los 5 desvos ms frecuentes en el proceso de archivo de historias clnicas y proponga medidas para su correccin. La observacin se hubo llevado a cabo en una Clnica privada de la Ciudad de Formosa, polivalente. El proceso de archivo de Historias Clnicas se desarrolla de la siguiente manera: una vez egresado el paciente de la Institucin, se envan las Historias Clnicas a la Oficina de facturacin, all permanecen durante el mes administrativo, se verifica que estn completas, si no es as se llama al profesional responsable y se procede a su correcta confeccin, se sacan copias, y se agrupan por obra social para su posterior presentacin; luego de remitir la documentacin, se procede al archivo de los originales por obra social, por mes y por ao. Hasta ahora, y de acuerdo a los requerimientos de esta institucin, este mtodo ha resultado satisfactorio desde el punto de vista administrativo, no as desde el punto de vista del seguimiento mdico del paciente, ya que no se llevara a cabo el seguimiento pretendido, por esta misma situacin no se estara cubriendo el aspecto sanitario estadstico de la documentacin mdica. Este tpico depende exclusivamente de la participacin profesional, proceso que se est mejorando gracias a la propuesta de entrega de epicrisis de egreso a cada paciente, indicndosele que en caso de reinternacin debe en la medida de lo posible presentarse con dicha documentacin. Se han observado varios desvos: En primer lugar, no existen Historias Clnicas integrales, en donde se incluya la atencin del usuario en ambulatorio y durante sus internaciones y reinternaciones si as sucediera, no existe un sistema de bsqueda y ordenamiento de Historias clnicas en el archivo, no existe un departamento, ni por ende personal exclusivo que se ocupe del manejo de H. Clnicas. Propondra que si bien pueden ser organizadas en primera instancia por mes administrativo y por Obra Social, ya que este paso es sumamente necesario a los fines de la facturacin, pero luego, al momento de su almacenamiento en archivo, se proceda con un sistema prctico que permita una rpida identificacin. Las Historias Clnicas tendran que ser clasificadas mediante el mtodo de ordenamiento numrico tomando como base el nmero de documento, pasaporte o numeracin transitoria en el caso de los extranjeros. A los fines del ordenamiento y clasificacin de las Historias Clnicas se podran implementaran dos tipos de archivos: Archivo Activo: Ubicado en un lugar apropiado que facilite el manejo diario de las mismas y en el que permanecern por un plazo no mayor a cinco aos, y un Archivo Pasivo: Ubicado en un lugar adecuado de fcil acceso y que permita su conservacin de manera tal que no sufran deterioro; este ltimo estar integrado por aquellas a las que les correspondan los plazos de archivo de diez aos e indeterminado. Esta manera de almacenar y ordenar H. Clnicas prev un procedimiento de depuracin y destruccin de las historias clnicas, tarea que adems tendra que estar a cargo del comit de Historias Clnicas, el que a su vez asumir la obligacin de verificar el

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cumplimiento del deber de registrar todas las indicaciones, consultas y dems circunstancias vinculadas con la atencin de los pacientes; an mas, aquellas Historias Clnicas que tuvieren un inters cientfico, legal, epidemiolgico o estadstico debidamente fundamentado sern archivadas por tiempo indeterminado; Sera ideal poder adoptar como sistema de clasificacin la numeracin correlativa y nica, que resulta fcil de entender y de utilizar, que evita la dispersin y fragmentacin de documentos y que tambin evita las incertidumbres en la ordenacin, pues a cada nmero le corresponde una ubicacin precisa; adems es obligatorio asignar un nmero de historia del paciente que siempre es el mismo para l y se establece habitualmente en el momento que el paciente es admitido (en internacin o en consulta) por primera vez en este caso en la Clnica, que identifica toda su documentacin clnica, la que se ir completando cada vez que el paciente realice una consulta o bien tenga que internarse. As que globalmente esta sera una gran propuesta, rescatando como concepto simple e integrador que si la historia es nica para cada paciente que asista a la Clnica y su gestin est centralizada desde un archivo nico, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden preservados juntos. Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperacin posterior de datos se facilita y es mucho ms segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivos ms pequeos, indefectiblemente al momento estn incontroladas y descoordinados. Al cumplir este proceso a la vez hay que prever un aumento de grosor de cada historia. Dos son los problemas tradicionales que se presentan en el almacenamiento de historias: se concentra la actividad en unos pocos estantes (los de numeracin ms alta) y, si se traslada algn grupo de historias, hay que reetiquetar todos los estantes de nuevo, con lo que aumentan los errores por transposicin de nmeros. La metodologa que ha resuelto mejor los problemas anteriormente citados ha sido el de archivo por dgito terminal, lo mismo el doble dgito que el triple, que el cudruple, variando su eleccin en funcin del nmero de historias que haya que archivar. Segn este mtodo los nmeros se leen de derecha a izquierda, dividindolos en dos grupos (primario, el de los dgitos y secundario, el residual). Cuando se trata de pasar parte del archivo al pasivo (historias antiguas), se retiran un pequeo nmero de historias de cada seccin sin que cambie la distribucin de las distintas secciones, sin que haya que realizar un traslado masivo del material y su reetiquetado posterior, como ocurrira si utilizramos el mtodo tradicional. En grandes archivos se asignan colores a cada uno de los dgitos que forman el nmero primario, para minimizar posibles errores en el archivado de las historias. En l se agrupan los documentos separando la informacin de los episodios de ingreso (desde la fecha de ingreso en el hospital hasta la fecha de alta), de la documentacin de los episodios de consulta. Y se trata de que en todo el sector se realice de la misma manera para facilitar la bsqueda. Con respecto al almacenamiento, debido a que el volumen de placas radiogrficas que se generan importante, recomendara archivar separadamente la historia clnica por un lado y las imgenes por otro, pues permite un mayor aprovechamiento del espacio destinado a archivo central y ahorra aproximadamente un 25% de la superficie total. 3- Depsito de Historia Clnica: Por favor responda:

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a. El depsito de historias tiene estudio de resistencia o carga mxima por m2? (Cunto es); No se han llevado a cabo este tipo de averiguaciones en la Institucin. b. Cantidad de historias clnicas en el archivo? Se han contabilizado 18000 egresos desde hace diez aos a la fecha, considerando como se hubo sealado con anterioridad de que no se trata de Historias Clnicas nicas, sino documentacin por cada ingreso a internacin de los usuarios / pacientes de la Institucin. c. Calcule el peso promedio de una historia clnica?25 gramos. d. Calcule el grosor promedio de una historia clnica? Dos centmetros. e. Cuntas historias clnicas entran en un metro lineal? De acuerdo a la disposicin espacial de las H. Cnicas, en un metro lineal caben 140 de ellas, en promedio. f. Existe concordancia entre el nmero de historias clnicas depositadas en archivo y la capacidad del mismo? Se observan ciertas desproligidades al respecto, sera ideal aumentar la capacidad del rea destinada a archivo, o lo que es mejor como se seal anteriormente, si se utilizare el sistema de H. Cl. nicas, ese mismo espacio sera suficiente. 4- Calidad: Durante 15 das cuantifique: a. Tasa de historias clnicas no localizadas por da por cada mil pedidos. No se utiliza este mtodo, las Historias Clnicas, una vez archivadas, no se mueven salvo por pedido contencioso; para saber sobre internaciones previas del paciente, o se recurre a la informacin de las epicrisis entregadas a su egreso, como se especificara anteriormente, o se acude al sistema informtico de asiento de datos, en donde figuran datos filiatorios del paciente, das de estada, y diagnstico de egreso. b. Tiempo promedio de entrega de historias clnicas pedidas en forma no programada. 48 horas. c. Nmero de historias clnicas solicitadas y no entregadas por da. No se utiliza el sistema de Historia Clnica (H.Cl.) nica, se trata solo de H.Cl. de internacin, luego, para las atenciones por consultorio ambulatorio, y por guardia, cada profesional cuenta con una ficha personal del paciente. d. Nmero de reclamos escritos presentados en en el archivo de historias clnicas. Ningn reclamo. e. Pregunte a 4 usuarios internos su concepto sobre el funcionamiento del Archivo de Historias Clnicas. He tenido conversaciones con empleados de diferentes reas de trabajo de la Clnica observada y todos coinciden en la necesidad de creacin de un Comit de Historias Clnicas, y en la adopcin del sistema de H. Cl. nicos. Aunque los pertenecientes al sector administrativo tambin advierten esta insolvencia, mas

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que nada se acusa la necesidad dentro del plantel mdico ya que plantean se hace cada vez ms desprolijo el seguimiento de los pacientes, lo que conduce mayormente al error.