Anticoagulantes lpicos y anticuerpos antifosfolpidos

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INTRODUCCIN

Para los laboratorios que investigan pacientes con posibles trastornos de la coagulacin, es importante identificar la presencia de anticuerpos que prolongan las pruebas de laboratorio, como la del TTPA. Un grupo de anticuerpos que puede provocar un importante alargamiento del TTPA es el grupo heterogneo denominado, en forma colectiva, anticuerpos antifosfolpidos (AAF), y que en las publicaciones aparece a veces como anticoagulantes lpicos (AL). Es bien sabido actualmente que los anticuerpos antifosfolpidos son una familia heterognea de anticuerpos que reaccionan con eptopos de protenas que se han complejizado con fosfolpidos negativos. Muchos de estos anticuerpos requieren beta-2-glicoprotena 1, una protena que se une a los fosfolpidos. Otros pueden dirigirse contra la protrombina. Es importante observar que estos anticuerpos pueden interferir con las reacciones de coagulacin en el laboratorio, alargando las pruebas fosfolpidodependientes, como el TTPA y, ocasionalmente, el TP. Sin embargo, no estn asociados con sangrado salvo en unos pocos casos excepcionales donde existe una significativa deficiencia de protrombina adquirida. Paradjicamente, estos anticuerpos estn claramente asociados con trombosis venosas y arteriales a travs de mecanismos que no se entienden claramente. Los centros que diagnostican trastornos de sangrado deben saber detectar tales anticuerpos usando pruebas especficas para la investigacin de pacientes con TTPA alargados. Se ha analizado, con diferentes tcnicas, el modo de detectar anticoagulantes lpicos en laboratorio. Los resultados se han informado en varias publicaciones, algunas de las cuales se mencionan en la bibliografa al final de este captulo. Es importante reconocer que ciertas tcnicas de TTPA pueden carecer de sensibilidad para detectar la presencia de anticoagulantes lpicos. Debido a la naturaleza heterognea del grupo se recomienda realizar ms de una prueba que lo confirme. Los criterios para detectar la presencia de anticoagulantes lpicos son los siguientes:
1. Alargamiento de una prueba de coagulacin fosfolpido-dependiente. 2. Evidencia de que existe un inhibidor, segn lo demuestran las pruebas de

mezcla de plasma.

ANTICOAGULANTES LPICOS Y ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS

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3. Confirmacin de que el inhibidor es fosfolpido-dependiente. 4. Falta de inhibicin especfica de uno de los factores de coagulacin (como

los factores VIII:C, IX:C o XI).

PREPARACIN DE LA MUESTRA

Es importante asegurarse de que solo quede una cantidad mnima de plaquetas residuales en el plasma de prueba, en especial si el plasma es congelado y descongelado antes del anlisis. Una forma de retirar la mxima cantidad de plaquetas es filtrar el plasma centrifugado (preparado igual que para otras pruebas de coagulacin) usando un filtro de 0,22 . O bien, se puede centrifugar el plasma dos veces, como se describe en el captulo 4. El propsito es que el recuento plaquetario en el plasma bajo anlisis se reduzca a <10 109/l. Como el proceso de filtracin puede afectar otros ensayos de coagulacin y puede ser caro, la opcin preferida es separar el plasma pobre en plaquetas de las clulas luego de la primera centrifugacin (a 1700 g como mnimo, durante al menos 10 minutos) y luego centrifugar el plasma del recipiente accesorio una segunda vez en las mismas condiciones. Luego de la segunda centrifugacin, el plasma se retira cuidadosamente, dejando la capa del fondo sin tocar, ya que all se encuentra la mayor parte de las pocas plaquetas que no se retiraron en la primera centrifugacin. En el caso del plasma preparado mediante el proceso de doble centrifugacin, normalmente los recuentos de plaquetas residuales sern muy por debajo de 10 109/l. Este plasma se puede someter a ultracongelacin antes de ser usado para una prueba de anticoagulantes lpicos. Estos comentarios se aplican a la preparacin de plasmas de control y plasmas de prueba.
PRUEBAS DE MEZCLA DE PLASMA

El captulo 14 trata sobre las pruebas de mezcla de plasma usadas para indicar la posible presencia de un inhibidor.
PRUEBAS ESPECFICAS PARA DETECTAR ANTICOAGULANTES LPICOS Y ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS

Existen cada vez ms pruebas especficas para detectar la presencia de AL, incluidas las pruebas de tiempo de veneno de vbora Russell diluido (TVVRd) y de tiempo de coagulacin con caoln (TCC), tambin denominada prueba de Exner. Se han usado otras pruebas especficas de veneno de vboras, como la de tiempo de Textarina o tiempo de veneno de la serpiente de Taipn, adems de la de tiempo de tromboplastina diluido. Hay informacin de estas pruebas en la bibliografa que aparece ms adelante. Aun cuando se emplean pruebas relativamente especficas, como la de TVVRd y otras, es importante confirmar la naturaleza fosfolpido-dependiente del inhibidor usando pruebas confirmatorias.

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DIAGNSTICO DE LA HEMOFILIA Y OTROS TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

A continuacin se proporciona un mtodo para la prueba de TVVRd, donde los resultados anormales son ms especficos que el TTPA debido a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos. Segn se recomienda en la ltima actualizacin de las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH, por su sigla en ingls) (Pengo et al. 2009), las dos pruebas fosfolpido-dependientes que se deben utilizar son la de TVVRd y TTPA, y en caso de que surja alguna anormalidad, la prueba se debe repetir aadiendo exceso de fosfolpidos. Se seala que usar plaquetas lavadas como fuente de exceso de fosfolpidos puede ser problemtico debido a la falta de estandarizacin y a la posibilidad de que exista una variacin de un lote a otro entre preparados. Incluimos ms adelante un mtodo para preparar plaquetas lavadas que puede ser til para los centros que vayan a utilizar este enfoque. Dicha publicacin de la ISTH no recomienda usar el tiempo de coagulacin con caoln ni el tiempo de tromboplastina diluida, ni ciertos ensayos de veneno de serpiente cuyas caractersticas no estn tan bien definidas.
BIBLIOGRAFA
Brandt JT, Triplett DA, Alung B, Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/ Anti-phospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74:11841190. Lupus Anticoagulant Working Party. Guidelines on testing for the lupus anticoagulant. J Clin Pathol 1991; 44:885889. Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, De Groot PG. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Thromb Haemost 2009; 7:173740.

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