CHNG II

CHN ON CT LP VI TNH NO
Tin s Nguyn Quc Dng PGS. Thi Khc Chu

53

CHN ON CT LP VI TNH NHI MU NO

1. Gii phu mch mu no lin quan n chn on ct lp vi tnh nhi mu :

54

No c nui bi hai ngun mch mu l ng mch cnh trong v ng mch sng nn. 1.1. ng mch cnh trong gm bn ngnh tn: ng mch no trc, nhnh nng cp mu cho mt ngoi v no thuc hi trn mt, hi trn hai v 1/4 trn ca hi trn ln (tiu thu cn trung tm, l vng chi phi cho vng v no vn ng v cm gic chi di). Cc nhnh su ca ng mch no trc c mt nhnh quan trng l ng mch Heubner ti mu cho phn trc ca bao trong, nhn ui v nhn bo.

ng mch no gia, nhnh nng ti mu cho mt ngoi hi trn ba v 3/4 di ca hi trn ln 1/2 ngoi ca thu trn. ng mch no gia cn ti mu cho mt ngoi thu thi dng, thu nh v 1/2 trc ca thu chm. Nhnh su ca ng mch no gia c mt nhnh quan trng l ng mch th vn bn (lateral striate artery) cung cp mu cho vng bao trong, nhn ui, nhn bo v i th, ng mch ny cn gi l ng mch Charcot. ng mch mc trc chy vo cc mng mch to thnh m ri mng mch bn, gia v trn .

55

Mi ng mch li chia thnh hai loi ngnh: ngnh nng cp mu cho v no, ngnh su cp mu cho cc nhn xm trung ng nh i th, th vn, nhn ui, nhn , bao trong v mng mch. H thng ng mch nng v su c lp vi nhau. Cc nhnh tn ca h thng ng mch trung tm khng ni thng vi nhau v phi chu p lc cao nn d chy mu do tng huyt p, c bit l hai nhnh thng chy mu l ng mch Heubner l nhnh su ca ng mch no trc v ng mch Charcot l nhnh su ca ng mch no gia. H thng cc ng mch nui ngoi vi no chia nhnh nhiu nn chu p lc thp v vy hay gy nhn no khi huyt p h. Vng giao thu (Watershed) l vng tip ni gia cc nhnh nng v cc nhnh su, thng xy ra tai bin gy tn thng lan to nh thiu mu cc b

56

57

58

1.2. ng mch sng nn: Cp mu cho 1/3 sau ca bn cu tiu no v thn no. Hai ng mch no sau v hai nhnh tn cng ca ng mch sng nn ti mu cho mt di ca thu thi dng v mt gia ca thu chm.

59

1.3. H thng mch ni ca ng mch no bao gm: ng mch cnh trong, ng mch cnh ngoi v ng mch t sng qua ng mch mt. Qua vng Willis cc mch mu ln y no.

Vng ni cc mch mu quanh v no ni thng gia cc nhnh nng ca ng mch no trc, no gia v no sau. Trong iu kin bnh thng h thng cc mch ni trn hu nh khng hot ng, mi ng mch ch tui mu cho khu vc n phn b. Khi tn thng tc hp cc mch ni thng ny mi hot ng b tr. Ring tiu no khng c mch ni trn b mt nn khi tai bin xy ra tin lng thng nng. 2. nh ngha v phn loi tai bin thiu mu no cc b (nhi mu no): 2.1 nh ngha thiu mu no cc b (nhi mu no)

Thiu mu cc b no xy ra khi mt mch mu no b tc. Khu vc ti bi mch khng c nui dng s b hu hoi, nhn ra (trc y gi l tai bin nhn no).V tr ca nhi mu thng trng vi khu vc ti mu ca mch, do

60

 cho mt khu vc thn kinh khu tr, cho php lm sng phn bit c mch b tc. 2.2 Phn loi tai bin thiu mu cc b: Trong thiu mu cc b no, ngi ta phn bit cc loi: 2.2.1 Thiu mu cc b thong qua: Nu sau t qu bnh nhn phc hi hon ton sau 24h, loi ny thng c coi l nguy c ca thiu mu cc b hnh thnh. 2.2.2 Thiu mu cc b no hi phc: Nu qu trnh hi phc qu 24 gi khng di chng hoc di chng khng ng k. 2.2.3 Thiu mu cc b no hnh thnh: Khng hi phc, di chng nhiu. 4. Nguyn nhn gy thiu mu cc b: C 3 nguyn nhn ln: Huyt khi mch, co tht mch v nghn mch. 4.1. Huyt khi mch (thrombosis): Do tn thng thnh mch ti ch, ch yu gm: x va ng mch do cao huyt p, vim ng mch, cc bnh mu: tng hng cu, bnh hng cu hnh lim, gim tiu cu, tc mch..., u no chn p cc mch no, ti phng to vo ng mch no, cc bnh l khc nh: lon pht trin x c mch. 4.2 Co tht mch (Vascoconstriction): Lm cn tr lu thng mu. Co tht mch sau xut huyt di nhn

Co tht mch no hi phc nguyn nhn do sau chn thng, sau sn git, co tht mch sau au na u. 4.3 Nghn mch (Embolisme): L cc tc t mt mch xa no bong ra i theo tun hon ln no n ch lng mch nh hn s nm li gy tc mch. Ngun gc do tim nh: bnh van tim, rung nh, tim bm sinh, mc phi sau nhi mu c tim, si lot, lon nhp

61

tim, vim ni tm mc cp do vi khun, huyt khi ng mch cnh. Ngoi ra c th gp trong nhng trng hp bin chng sn ph mi sinh. 5. Hnh nh ct lp vi tnh (CLVT): Hnh nh in hnh trn phim chp ct lp vi tnh ca nhi mu khu vc v no l mt vng gim t trng mang c im tu - v no theo s cp mu ca mt ng mch no hoc mt nhnh ca ng mch no. Vng gim t trng thng c hnh thang, din rng, chim gn ht thu thi dng (do nhi mu ca ng mch no gia), hnh tam gic y ngoi (do nhi mu mt nhnh ca ng mch no gia), hnh ch nht st ng gia (do nhi mu ca ng mch no trc) hoc hnh du phy (do nhi mu vng su). Khu vc gim t trng thay i theo thi gian, tun 1 thy gim t trng khng r b, c khi gim t trng khng ng u, theo mt s tc gi l do c chy mu nh trong vng b nhi mu. Tun 2 thy r b vng gim t trng r dn. Cu trc vng bnh l tr nn ng t trng tm thi vi m no trong tun th 2 n tun th 3 (hiu ng sng m- togging effect), c gii thch l do xut hin nhng xut huyt nh trong m nhi mu. Mt s nhi mu giai on trung gian c ngm cn quang, gy kh khn trong chn on phn bit vi u no. Sau mt thng din gim m thu nh hn, b r hn v m cng gim xung gn vi dch (giai on hnh thnh kn nhn no). Du hiu chon ch thng xut hin tun u v gim dn theo thi gian. Vng nhi mu rng c du hiu chon ch nhiu hn, nhng mc chon ch t khi mnh nh trong u no v p xe no. Khi hnh thnh kn nhn no, s c tnh trng gin khu tr v co ko phn no tht st vi kn cng nh hnh nh rng v su hn ca cc rnh cun no tng ng vi khu vc thiu mu. Cc du hiu ny th hin teo no cc b sau nhi mu.

62

Nhi mu vng ng mach no gia bn tri

Nhi mu vng ng mch no sau bn phi

Chy mu trong vng nhi mu cn gi l vng nhi mu c th gp t 10 - 12% cc nhi mu no di hai dng. Nhi mu no chy mu (Hemorrhagic Infarction) vit tt HI gm:

Type I: cc chm chy mu nh dc theo b ca nhi mu. Type II: nhiu chm chy mu kt hp li trong khu vc ca nhi mu, khng c hiu ng chon ch. - Mu t trong t chc no (Parenchymal Hematoma) vit tt l PH, hoc l t mu trong nhi mu no (Intrainfarct Hematoma) gm: Type I: mu t khng vt qu 30% khu vc nhi mu no km theo c hiu ng chon ch nh. Type II: mu t vt qu 30% th tch vng nhi mu no c km theo hiu ng chon ch nh, loi ny d nhm vi chy mu no nguyn pht.

63

* Cc nhi mu hi phc nhanh: (cc triu chng lm sng mt i trong vng 2 tun) v c th thy vng gim t trng trn nh ct lp vi tnh by gi tr nn ng m vi m no. * Cn thiu mu cc b thong qua biu hin cc du hiu lm sng mt i trong vng 48 gi thng khng thy c hnh bt thng trn chp ct lp vi tnh. * Nhi mu khuyt : gp ngi c tui, tng huyt p v x va ng mch vi nhng hi chng khuyt trn lm sng thn kinh. Hnh chp ct lp vi tnh hay gp l nhng gim t trng nh bao trong v cc nhn xm trung ng hoc cnh thn no tht bn, kch thc gim m ny thng di 15 mm, hay gp hn cc di 10 mm, cc khuyt c di 5 mm. Nhng khuyt qu nh khng thy c trn nh ct lp. Trn mt bnh nhn c th gp nhiu khuyt vi gian on c mi khc nhau. y l dng nhi mu d b qua khi chn on trn phim chp CLVT. * Nhi mu vng giao thu (Watershed): Hay gp khu vc nh - chm, ni hp lu ca ng mch no trc v ng mch no gia, ng mch no gia v ng mch no sau.

Di chng nhi mu vng ng mch no gia bn phi

U no gim t trng vng thi dng nh phi 64

- S thay i t trng ca m no xy ra trong nhi mu thng t t. V th khi mi xut hin (thng khong 6 gi u) chp CLVT c th cha thy r hnh nh bnh l hoc thay i m no rt kn o kh phn bit vi m lnh. V mt gii phu bnh, s bin i m no trong nhi mu no tin trin qua 3 giai on: . Giai on u l giai on mm ha t chc, c ph ni bo v ngoi bo. giai on ny, t trng m no gim cha ng k. . Giai on tip theo l giai on nhuyn ho t chc, thng xut hin t ngy th 2 ca bnh. . Giai on ho kn l giai on nhi mu dch ho, t trng gim r hn so vi m no. Cc nhi mu kch thc ln, qu trnh hi phc rt chm, thm ch li mt vng tn thng vnh vin khng hi phc. Hu ht cc nhi mu trn phim chp ct lp vi tnh u khng c hnh nh ca mt khi chon ch. Tuy nhin trong nhng ngy u c th c hnh nh chn y nh no tht v ng gia sang pha i din do hin tng ph n gy nn. 6. Chn on phn bit: 6. Chn on phn bit: Hnh nh chp CLVT c th d xc nh c chn on nu c mt bng lm sng ph hp km theo. Tuy nhin, cn lu trong mt vi trng hp phi phn bit vi cc bnh sau: - U no, c bit l dng u t bo hnh sao (astrocytoma): gim t trng trong u no dng ny thng km theo du hiu khi chon ch, trong khi nhi mu no thng khng c hoc i khi v ph n km theo nn cng c du hiu khi chon ch nhng mc t hn so vi u no, c th ni mc chn p trong nhi mu no khng tng ng vi th tch vng bnh l.

65

 di cn ung th vng nh tri (ngm hnh nhn, sau tim thuc cn quang)

- Cn lu cc gim t trong vng tiu no rt d chn on nhm vi u no nh u t bo hnh sao , u dy thn kinh s 8
- Di bo ung th ln no cho thy vng gim t trng rng, thng tp trung cht

trng v lan to mt hoc c hai bn bn cu. Trong khi nhi mu no thng xy ra phm vi mt bn bn cu, trong vng mch mu phn b v gim t trng c cht trng v cht xm. Chp sau tim thuc cn quang c khi thy mt hoc nhiu nhn di cn ngm thuc dng hnh nhn nm gia vng gim t trng. x so hoc dch ho do di chng ca vt thng s no c : Vng gim t trng thng km theo du hiu co ko m no ln cn, co ko no tht nu - Khuyt t chc no sau phu thut: Vng khuyt no thng lin quan n vng khuyt s, vng gim t trng thng c ch s m, co ko no tht vng ln cn + Chn on phn bit cc gim t trng trong m no. - Ph no c t trng t + 25 n +12 HU - Dch c t trng t + 12 n 2 HU

66

- M c t trng t ( 40) n ( 100 HU) - Kh c t trng t < (- 400 HU)

Chn on 1. Ph quanh bnh l.

Hnh nh chp CLVT Vin gim t trng quanh mt mu t trong no, quanh p xe no, quanh mt u no hoc di cn no. V tr gim t trng tng ng vng no m ng mch cp mu (trn, thi dng, chm): giai on u c hiu ng chon ch nh, khng ngm thuc cn quang. Gim t trng kn o 1 vng, mt bn cu hoc c 2 bn: b no tht b xo m, no tht thu hp. - Hay gp u no dng Astrocytoma: c hiu ng khi chon ch, khng ngm thuc cn quang C du hiu chon ch.

2. Nhi mu no.

3. Ph no do dp no

4. U no

5. p xe no

- Vng gim t trng trn hoc bu dc, ngm thuc cn quang hnh nhn. 6. Khuyt t chc no sau phu thut. 7.Di cn ung th Lin quan n v tr phu thut. C th c co ko no tht vng ln cn.

- Vng gim t trng rng mt hoc hai bn bn cu. Ch yu cht trng. - Sau tim cn quang, nhn ung th ngm hnh nhn.

67

CHN ON CT LP VI TNH CHY MU NO DO TAI BIN MCH MU NO

1. Gii phu mch mu no lin quan n chn on ct lp vi tnh chy mu no: No b c ti mu bi hai h thng mch xut pht t ng mch ch. H thng ng mch cnh trong v h thng ng mch sng nn. 1.1. ng mch cnh trong chia lm bn ngnh tn: ng mch no trc ti mu cho mt trong bn cu, mt di v mt ngoi thy trn. ng mch no gia ti mu cho mt ngoi bn cu, vng trn thi dng, nh thi dng, na trc thu chm. ng mch thng sau to s ni thng ca vng mch a gic Willis.

ng mch mch mc trc chy vo mng mch to thnh m ri mng mch bn, gia, trn.

68

M ng mch li chia thnh hai loi ngnh: ngnh nng to nn ng mch v

69

Mi ng mch li chia thnh hai loi ngnh: ngnh nng to nn ng mchv no, ngnh su (t gc ba ng mch no trc, gia, sau) i vo sau ti mu cho cc nhn xm trung ng nh i th, th vn, nhn ui, nhn u, bao trong v mng mch. c im quan trng ca tun hon no l h thng ng mch su v nng c lp vi nhau. h thng ng mch trung tm cc nhnh tn khng ni thng vi nhau v phi chu p lc cao, v vy khi chy mu do tng huyt p thng v tr su v nng, c bit ch hai nhnh ng mch hay chy mu nht l ng mch Heuber (nhnh ca ng mch no trc) v ng mch Charcot (nhnh ca ng mch no gia). H thng ng mch ngoi vi c ni vi nhau bng mt mng li phong ph trn khp b mt ca v no, chia nhnh nhiu nn chu p lc thp v vy khi h huyt p hay gy nhn no. Vng giao thu (Watershed zone) gia cc nhnh nng v su hay xy ra tai bin gy tn thng lan to nh thiu mu no cc b. 1.2. H thng ng mch sng nn: Cung cp mu cho 1/3 sau ca bn cu i no, tiu no v thn no. Hai ng mch no sau v hai nhnh tn cng ca ng mch t sng thn nn, ti mu cho mt di ca thu thi dng v mt gia thu chm. Theo Lazothes tun hon no c h thng nhnh thng 3 mc sau: Mc 1: Ni thng gia cc ng mch ln trc no (gia ng mch cnh trong, cnh ngoi v ng mch t sng) qua ng mch mt. Mc 2: Ni thng cc ng mch ln to vng Willis y no.

Mc 3: quanh v no vi s ni thng gia cc nhnh nng ca cc ng mch no trc, no gia v no sau. Ngoi ra cn c cc nhnh ni gia cc nhnh ng mch mng no v cc nhnh ng mch v no. i no cng c cc nhnh ni gia mng mm vi b mt bn cu i no, cc mch ni ny bnh thng khng hot ng, nhng khi c cc tai bin tc mch, v mch no khu vc th cc mch ni thng ny tr li hot ng b tr ngay. Ring tiu no khng c mch ni trn b mt nn khi tai bin xy ra, tin lng thng nng. 2. Nguyn nhn ca xut huyt no: 2.1. Cao huyt p do va x ng mch chim 60 70%.

70

2.2. Cc d dng mch mu no. 2.3. Chy mu trong u no. 2.4. Chy mu th pht sau nhi mu no. 2.4. Mt s nguyn nhn xut huyt no khc: Bnh l mch mu nhim bt, thuc chng ng, vim mch mc, thuc phin, thuc kch thch sau chn thng s no. 3. C ch bnh sinh ca xut huyt no: Hin nay c hai thuyt chnh gii thch c ch bnh sinh ca xut huyt no trong cao huyt p v x va ng mch. - Thuyt v phng vi th ca Charcot v Bouchard (nm 1868): do tnh trng huyt p tng ko di lm tn thng ch yu cc ng mch nh c ng knh di 250 micromet. Ti cc mch ny c s thoi bin hyalin v fibrin lm gim tnh n hi ca thnh mch. Khi c s tng huyt p, cc ng mch ny (nht l cc ng mch trung tm ti mu cho vng nhn bo vn i th, bao trong), c nhng ni phnh ra to nn cc vi phnh mch c kch thc t 0,5 2mm, gi l cc phnh mch Charcot v Bouchard. Thuyt ny c chp nhn rng ri trong c ch bnh sinh ca xut huyt no. Tuy nhin n khng gii thch c xut huyt no cc bnh nhn khng c cao huyt p v ngay c khi trong nhiu trng hp c cao huyt p. - Thuyt xuyn mch ca Rouchoux (nm1884): Do b va x ng mch hoc b kch thch co tht khng u, ch gin, ch hp gy thot hng cu v huyt tng thnh cc nh, cc nh tp trung thnh ln. . C ch xut huyt no sau nhi mu no: Do mch mu trong vng ny khng c nui dng nn b thoi ho v hoi t. Khi tun hon c ti lp, mu chy vo cc mch b tn thng, hng cu thot ra khi thnh mch, ng thi t chc no xung quanh mch mu hoi t khng cn vai tr tng cng vng chc ca thnh mch, nn khi c cn tng huyt p cc mch mu ny d v gy ra xut huyt. . C ch xut huyt no do d dng mch mu no: Cc mch mu no trong trng hp d dng thng l c th c cc thng phng rt d b v thi im bt k.

71

. C ch xut huyt no trong u no: Nhiu loi u no giu mch mu c th gy v mch to nn khi mu t trong no. C ch ca s xut huyt no do u no ch yu l do s suy gim sc bn ca thnh mch trong trng hp mch tn sinh bnh l hoc do hoi t t chc u. 4, Sinh l bnh ca xut huyt no: 4.1. Giai on cp: giai on ti cp (t 4 n 6 gi ), xut hin ph quanh xut huyt. Hng cu trong cc mu ng cn gi hnh dng lm hai mt vi thnh phn

oxyhemoglobin. C gim nng glucosa v protein giai on ny. Sau hng cu thay i hnh dng tr nn dng hnh cu. V sau to cc mu ng, hng cu mt nc nhiu tr nn bin dng khng u. Khong 24 - 72 gi sau, khi mu t cha cc hng cu bin dng nhng cn ton vn, vi nng kh cao deoxyhemoglobin ni bo, ph quanh khi mu t gia tng 4.2. Giai on bn cp: Giai on bn cp sm (vi ngy sau khi pht) deoxyhemoglobin bin chuyn thnh methemoglobin. Qu trnh ny din bin t ngoi vi vo trung tm. Giai on bn cp mun hn (sau khong 1 tun) c hin tng tiu hng cu v phng thch methemoglobin ra khoang ngoi bo. Ph v hiu ng khi chon ch gim dn. Cc thay i cng xy ra nhu m no quanh khi mu t, vi

72

cc phn ng vim quanh mch, v t tp i thc bo ngoi bin khi mu t. Cc thay i th pht ny gy hnh nh tng t trng dng vin sau khi tim cht cn quang trn chp ct lp vi tnh hay tng tn hiu trn chp cng hng t 4.3. Giai on mn: giai on sm, ph cht trng v phn ng vim xung quanh xut huyt gim. khi mu t gim kch thc. Cc t bo m tng sinh phn ng ngoi vi khi mu t.

73

kn, khe dch bao quanh bi v collagen. Theo thi gian, mu t c kch thc b s b hp thu hon ton hoc c thay th bng m x. tr em, cc

74

i thc bo cha st ny c th bin mt hon ton, trong khi ngi ln, m so cha st c th tn ti nhiu nm sau. C th c hnh nh teo no khu tr quanh tn thng. 5. Mt s c im lm sng ca xut huyt no: Xut huyt no thng xy ra ngi ln tui, cao huyt p, vi cc yu t nguy c km theo nh gng sc, ung ru, chn thng tm l Bnh khi pht t ngt, d di, hay xy ra ban ngy hn m, sau gng sc v tm l, th lc au u, nn hay bun nn l triu chng thng gp nht. au u d di chim ti 50 60%, cn li l au u va v nh. Khong 10 15% bnh nhn c cn co git kiu ng kinh. Du hiu mng no gp trong 35 40%. giai on ton pht bnh cnh lm sng rt n hnh vi cc triu chng ni bt: hn m, ri lon thn kinh thc vt, c triu chng thn kinh khu tr nh bi, lit na ngi, tn thng cc dy thn kinh s no, ri lon ngn ng hoc c hi chng tiu no Nhng trng hp xut huyt no xy ra ngi tr, hu ht l do nguyn nhn d dng mch mu no. Bnh xy ra t ngt, khng c triu chng bo trc. Tuy nhin hon cnh xy ra thng lin quan n mt s c hi nh lao ng cng thng, c yu t kch thch hng phn mnh. 6. Hnh nh CLVT ca xut huyt no:

Xut huyt bao trong phi

Xut huyt bao trong tri

75

6.1. Xut huyt trong m no: + V v tr : Xut huyt trong m no do tai bin mch mu no c th gp mi ni ca no b nhng thng xy ra mt s vng ca cc nhn xm trung ng nh bao trong, i th hoc thn no, tiu no, him khi xy ra m xm ca no. + Hnh th : xut huyt thng trn hoc bu dc. Cc xut huyt no kch thc ln u gy nn hiu ng khi chon ch (chn y no tht, ng gia, ...) T trng xut huyt thng cao giai on u (khong 60 90 HU), mt thun Xut huyt thn no nht. Xung quanh xut huyt thng c qung gim t trng do ph n. y l c im ht sc quan trng ca xut huyt no phn bit vi cc tn thng khc trn phim chp CLVT. Cc xut huyt no lu ngy c th c hp thu dn, to nn tng t trng khng thun nht hoc ho ging to nn nhng dch (hygroma) c t trng ngang dch no tu, c khi li di chng x so to nn vng c t trng thp hn m no bnh thng v gy co ko cc no tht bn cnh. Tnh trng hp thu ca mu t thng t ngoi vo trong v din ra sau tun th nht n tun th 3 . + Chn on phn bit: khi tng t trng do xut huyt no vi cc hnh nh bnh l khc no cn cn c thm v lm sng. Mt trong nhng hnh nh cn phn bit vi xut huyt no l hnh nh cc loi u no dng tng t trng nh : - U nguyn bo tu (myeloblastoma). Loi u ny gp vng tiu no, c tng t trong tng i thun nht trn phim CLVT. c bit ng b ca n u v r hn nht l sau tim cn quang. Trong khi xut huyt cn quang thun nht hn, nhng ng b km u hn mc du gii hn gia xut huyt, qung ph n v m no lnh rt r.

76

Xut huyt no tht th phi sau xut huyt i th tri

- U mng no nn s : Cc loi u ny thng nm st mng no v ngm thuc cn quang rt mnh.

6.2. Xut huyt no tht: Xut huyt no tht c th xy ra sau xut huyt m no (xut huyt no tht th pht), thng hay gp sau xut huyt vng i th v i th nm st ngay b ngoi ca no tht bn. Xut huyt no tht c th l nguyn pht, thng xy ra do v phnh mch trong d dng mch mu no. Xut huyt no tht c th xy ra mt bn hoc c hai bn. t th nm nga, nu mu trn vo no tht mc t s cho thy hnh nh mc ngang ca mu sng chm ca no tht bn. Xut huyt no tht c th lm tc lu thng dch no tu l Monro, cng Sylvius hoc no tht 4 gy no ng thu. 6.5. Xut huyt khoang di nhn (subarachnoidal hemorrhage):
Cn gi l xut huyt mng no, l hin tng xut huyt lan to trong

khoang di nhn, t y vo cc b no, rnh cun no, khe lin bn cu. Nguyn nhn ca xut huyt khoang di nhn l do bnh l hoc do chn

77

thng v mt s nguyen nhn khc, c bit l do v cc phnh mch do d dng mch mu no gy nn. Phim chp CLVT cho thy t trng tng cao cc b no, rnh cun no (sulcus) rnh Sylvius, rnh lin bn cu. i khi xut huyt khoang di nhn c th phi hp vi xut huyt no tht. Xut huyt di nhn c th dn n ri lon hp thu dch no tu gy nn tnh trng no ng thu. kho st nguyn nhn ca cc d dng mch mu no cn ch nh chp thm CHT mch mu hoc chp mch m ho xo nn.

78

CHN ON CT LP VI TINH TRONG CHN THNG S NO

1. S lc v gii phu s no lin quan n chn on tn thng s no do chn thng. 1.1. Hnh th cu trc s no: Hp s gm hai phn chnh: vm v nn s. - Vm s: c to bi xng trn, xng nh v xng chm, xng thi dng. Cc xng ny ln kt vi nhau bi cc khp trn nh (bregma), nh chm (lambda). . Xng gm hai bn: bn ngoi dy hn cn bn trong mng hn gia c lp tu xng, lp ny khi v gy chy mu nhiu. . Ngoi ra s cn c bao ph bn ngoi bi cn s (cn Galia) bn trong bi mng cng. Tr em xng mng d b ln. . Cc khp ni gia cc xng hp s hnh rng ca. . Cc xoang: xoang trn, cc t bo kh xoang chm. . Cc rnh ca ng mch mng no gia, tnh mch xng nh v xng thi dng nh hnh gn l. . Cc xoang tnh mch. . Cc l khuyt trong xng s thng l nhng ch gin ca tnh mch tu xng s (tnh mch diploic) - Nn s: c ba tng: tng trc, tng gia v tng sau. . Tng trc: c to bi xng trn gia c mnh sng, hai bn c h mt khi nn s v d gy t mu hc mt. . Tng gia: gia c h yn, trc c rnh th, hai bn c xoang hang. Hai bn l h thi dng. . Tng sau: gia c rnh nn, l chm, mo chm, chm trong lin quan vi ng t Hrophile. hai bn l hai h tiu no.

79

Cu trc ca s: v phng din chc phn, s trng thy rn chc nhng thc s li n hi c th mt phn hnh dng nu b va chm. Vm s vng chc hn nn s v cc xng ngi ln c khp lin nhau v to thnh hp s vng chc. Tri li nn s d b rn nt hn vm s v nn s c cu trc khng u, c to nn ch ny xng xp, ch kia xng c, nn s c ch yu, ch mnh. 1.2. Mng no: C ba lp mng bc lin tc mt ngoi no t ngoi vo trong c mng cng, mng nhn v mng nui to nn cc khoang ngoi mng cng, di mng cng v khoang di nhn.

80

81

- Mng cng ph mt trong hp s, dnh lin ct mc, lim i no tr mt vng bc tch d l khu thi dng nh. Khi tn thng xng s thng gy rch ng mch mng no gia gy chy mu lm bc tch mng cng khu vc thi dng nh to nn mu t ngoi mng cng. - Mng cng tch ra nm vch: lu tiu no, l i no, lu tuyn yn v lu hnh khu. - Mng nhn gm hai l dnh vo nhau, gia mng cng v mng nhn c khoang di mng cng. - Mng nui ph ln mt ngoi no v c nhiu mch mu, chui vo khe bichat to nn tm mch mc di, gia mng nhn v mng nui l khoang di nhn cha dch no tu. 2. C ch bnh sinh ca chn thng s no (CTSN): 2.1. Yu t c hc : L yu t gi vai tr ch yu gy nn tn thng s v no, c hai c ch quan trng l: u ng yn: trong trng hp b nm, b nh bng vt cng hoc b vt nng ri t trn cao vo u. Xng s v no b tn thng di ch lc chn thng nh: ln s, rn s, dp no hoc t mu ni s... u chuyn ng: trong trng hp ng do tai nn giao thng, ng t trn cao xung, tn thng xng s v no thng phc tp . Xng s tng tc v gim tc t ngt lm cho hp s thay i v bin dng tc thi dn ti v xng s. Tn thng xng s c th lm v rn vm s, v rn nn s, v ln hoc v nhiu mnh. No b chuyn dch theo ng thng v xoy, do tng tc v gim tc t ngt nn no b trt ln cc g xng gy dp no, t mch mu no, tn thng thn no, tn thng si trc lan to. 2.2. Triu chng lm sng ca chn thng s no: 2.2.1 Chn ng no (CN): Chn ng no l th nh nht ca CTSN. Triu chng chnh ca CN gm:

82

- Ri lon tri gic biu hin t trng thi chong vng cho n mt thc ngn trong khong vi chc giy n vi pht. - Qun ngc chiu: Khi tnh dy bnh nhn qun cc s vic xy ra trc, trong v ngay sau khi v tai nn, sau tr nh hi phc dn. - Ri lon thn kinh thc vt: au u, bun nn v nn, nn nhiu khi thay i t th, sc mt ti nht, v m hi... Cc biu hin ri lon thn kinh thc vt s ht sau 1 - 2 tun iu tr. 2.2.2. Dp no: V phng din gii phu bnh, dp no l vng no b bm dp, ph n, c th km theo chy mu. Triu chng ca dp no l: Ri lon tri gic: bnh nhn bt tnh ngay sau khi chn thng:

. Nu nh bnh nhn tnh li, tri gic tt dn ln, au u nhiu, bun nn v nn, ku la giy gia. Tnh trng trn gim dn v bnh nhn tnh to sau mt n hai tun iu tr. . Nu dp no nng, bnh nhn hn m su, ri lon chc phn sng, c nhng cn dui cng mt no. Ri lon thn kinh thc vt: nu dp no nh, ri lon thn kinh TV khng nng lm, th nhanh nng, mch nhanh va phi. Nu dp no nng, dp thn no: mch chm v huyt p tng cao ngay t gi u sau chn thng, nhit tng cao, tng trng lc c kiu dui cng mt no. Triu chng thn kinh khu tr (TKKT): C th xut hin ngay sau chn thng nh: Gin ng t cng bn vi dp no, bi 1/2 ngi i bn, du hiu Babinski (+), tn thng dy thn kinh III, VII, VI, co git ng kinh cc b. Mt s triu chng TKKT ch c th pht hin c khi bnh nhn phc hi sc kho, tip xc tt nh: RL ngn ng, RL thnh, th gic, RL tin nh tiu no,... Tng p lc ni s: biu hin: au u d di, nn, bun nn., ph, kch thch: ku la vt v, giy gia, nu chc t sng tht lng thy p lc dch no tu tng.

83

2.2.3. Mu t ni s: 2.3.1. Mu t trn lu gm: Mu t ngoi mng cng (NMC), mu t di mng cng (DMC), mu t trong no v mu t no tht (t gp). NMC. . Triu chng thn kinh khu tr: Gin ng t cng bn vi mu t, bi 1/2 ngi bn i din. Mu t di mng cng thng km theo dp no v c t l t vong cao. Mu t di mng cng c chia ra: cp tnh (trong 3 ngy u), bn cp tnh (t ngy th 5), triu chng nh sau: . Ri lon tri gic: C khong tnh in hnh hoc khng in hnh . Triu chng thn kinh khu tr . au u d di, km theo nn, c biu hin kch thch vt v. . Mch chm dn v huyt p tng cao dn. Mu t di mng cng mn tnh: thng sau mt chn thng s no khng nng lm, bnh nhn khng nm vin. au u ht sau mt vi ngy.. Sau hai n ba tun hoc vi thng bnh nhn au u tng ln, nn hoc khng nn, l ln. C th bi 1/2 ngi hoc xut hin cn ng kinh. Mu t trong no: Triu chng nh sau: Triu chng lm sng ca MTNMC:

. Ri lon tri gic: "khong tnh" l triu chng c trng trong mu t

. Ri lon tri gic. . Triu chng thn kinh khu tr. Mu t trong no tht: Triu chng lm sng khng c trng. Mu t nm trong no tht mt bn hoc c hai bn. Hi chng tng p lc s no sm v rm r do mu t gy tc cng sylvius. Ri lon thn kinh thc vt sm. 2.3.2. Mu t di lu: - Mu t h s sau t gp v thng gy chn thng nng km theo tn thng thn no. Nhng du hiu sau y cn ngh ti khi mu t h s sau:

84

Chn thng vng chm, gy. Bm tm phn mm vng gy, au u, cng c v th bt buc.

- Triu chng no ni chung rt rm r. au u d di, nn ,chng mt, ph gai th, rung git nhn cu t pht. Bi 1/2 ngi , chiu chng thp (+).

2.4. c im tn thng xng s: V xng s c th km theo tn thng no (dp no, mu t,..) nhng trong thc t nhiu trng hp tn thng no nng v rt nng nhng khng c tn thng xng s. 2.4.1. V xng vm s: C hai loi l v rn (cn gi l nt s) v v ln xng vm s. 2.4.2. V xng nn s: c im nn s c cu trc khng u: ch th xng c, ch xng xp. Nn s c nhiu l cho mch mu v thn kinh i qua nn nn s yu hn nhiu so vi vm s v hay b tn thng. V nn s thng km theo rch mng no cng, mu v dch no tu c th chy ra mi v ra tai. 3. Hnh nh chp ct lp vi tnh trong chn thng s no: Cc mu t ni s gy nn do nguyn nhn chn thng c 2 dng:
+ Mu t ngoi mng cng (epidural

hematoma):

mu t ngoi mng cng cho thy mt vng tng t trng nm st bn trong xng s, c dng thu knh 2 mt li. Mt mt li p st bn trong xng s, mt mt li v pha nhu m no. mu t c mt cn quang thun nht v thy r nhng ngy u. T trng o c thng khong 60 70 HU. Nu mu t kch thc ln khng c phu

Mu t ngoi mng cng vng trn tri

85

thut, lu ngy s dch ho, t trng ca n c th ng hoc gim hn m no. Cc mu t kch thc b c th b hp thu sau mt thi gian. + Mu t di mng cng (subdural hematoma):

Mu t di mng cng thi dng phi hnh tng t trng dng hnh lim, mt mt li p st bn trong xng s, mt mt lm v pha m no. Mu t di mng cng, lc u cng c t trng nh mu t ngoi mng cng, v sau mu t b hp thu, ho ging to nn mt vng ng t trng hoc gim t trng vi m no, kh nhn bit trn phim chp khng tim thuc cn quang. Phim chp ct lp vi tnh c tim cn quang s d nhn bit hn gii hn ca mu t mn tnh v vng m no s tng t trng sau tim cn quang, trong khi vng mu t t trng khng thay i hoc thay i rt t. Nu
mu t di mng cng cho thy

Mu t ngoi mng cng vng trn tri v trn kh no bn phi

Mu t mn tnh di mng cng vng thi dng phi

86

cn phi phu thut, tt nht nn chp thm cng hng t v nh cng hng t s cho thy r nht gii hn mu t. Mu t dng ny c gi l mu t mn tnh. Mu t mn tnh tin trin qua nhiu giai on, thng c to nn sau chn thng sau khong 2 3 tun. ca cc mu t mn tnh thng xy ra trn nhng bnh nhn c tin s chn thng s no, nhng khng c chn on v iu tr kp thi. Sau mt thi gian khi c triu chng tn thng thn kinh khu tr mi c chp CLVT v pht hin. Rt nhiu trng hp chnh bnh nhn cng khng nh r l bn thn mnh c tin s b chn thng t mt vi tun hoc mt vi thng trc y. Mt khc v lm sng, lc mi b chn thng li khng c biu hin nhng triu chng nng n, nn chp CLVT s no cng t c ch nh kp thi. giai on mun, khi c biu hin Mu t mn tnh ngoi mng tn thng thn kinh khu tr, nhiu trng cng vng thi dng tri hp lm sng thng ngh n u no, hoc tai bin mch mu no... Vic xc nh mu t mn tnh trn phim chp CLVT l rt c ngha, gip cho phu thut. Hu ht cc trng hp tn thng thc th do mu t mn tnh gy nn u phc hi tng i tt nu c chn on v phu thut kp thi.
Thc t lm sng cho thy, nguyn nhn

C hai dng mu t di mng cng v ngoi mng cng, cp hoc mn nu vi kch thc ln, u c th gy hiu ng khi chon ch, gy chn ng gia v h thng no tht. i khi tng ng vi cc v tr ca mu t l mt ng dp v xng s. Nhng c khi hon ton khng c v xng s, thm ch c khi ng v xng s li xut hin i din vi mu t theo c ch lc phn hi (contre coupe). + Dp no :

87

Dp no vng trn

Hnh nh ct lp vi tnh dp no cho thy vng gim t trng xy ra mt

vng c khi lan to c mt hoc c hai bn bn cu bn bn cu do ph no, xen k l cc tng t trng do xut huyt. xut huyt c th l mt hoc nhiu kch thc to nh khc nhau. dp no do chn thng thng nm ngoi vi st v tr lc chn thng tc ng. Hnh nh gim t trng rng c cht trng v cht xm, i khi hnh ny lm xo m gii hn ca cht trng v cht xm. Nu ph no mt bn bn cu c th c du hiu chn p, x y nh no tht cng bn, lm cho kch thc no tht bn thu nh li hoc bin mt. Cc nt xut huyt no xy ra do dp no trong chn thng i khi i km hnh nh cc bng kh xm nhp vo m no hoc vo khoang di mng cng. Hin tng ny c th thy khi chn thng dp v xoang trn hoc xoang chm. y l mt trong nhng nguyn nhn dn n bin chng p xe no v sau. Nn lu trong mt s trng hp chn thng s no, hin tng xut huyt m no c th xut hin mun sau khi xy ra tai nn mt vi gi.

88

Cn phn bit gia tng t trng ca mu t trong no gy nn do tai bin mch mu no v do chn thng s no: mu t do tai bin mch mu no thng nm su vng cc nhn xm trung ng, cn mu t do chn thng thng nm gn cc vng m lc chn thng tc ng. Trn mu no no tht v xut huyt cc vng nhn xm trung ng rt him gp trong chn thng s no, nu c i khi ch l nguyn c.

Dp no 2 bn cu v mu NMC vng chm phi

89

11

Tn thng xng s: thy tn thng xng s, nh chp ct lp vi tnh phi ch m ca s xng (vi t trong khong 1000 - 1500 HU). Tn thng xng s do chn thng c th thy cc dng di y:

90

Mu t ngoi mng cng v ln xng s vng trn phi

Ln s vng trn

ng v rn: Thng nm nhng v tr tng ng vi v tr lc va p. V l nh thit din ct ngang nn i khi ng gy trn CLVT kh nhn bit hn nh chp X quang quy c. Cn phn bit cc ng rn xng s vi nhng ng khp ni. Cc ng khp ni xng s thng i xng hai bn v v tr gii phu nht nh. V ln xng s: y l dng ng gy rt d nhn bit trn phim chp ct lp vi tnh. i khi bn cnh mnh xng ln cn c th thy mt khi mu t km theo. Cc ng gy ln c xc nh rt chnh xc trn phim chp CLVT v v tr, mc , nn rt c gi tr i vi phu thut vin trong vic ch nh v tin lng phu thut. Trong chn thng s no, tn thng dp v xng s nhiu trng hp khng tng xng vi tn thng no. V th gi tr ca chp CLVT cho thy mt thc t phi chp nhn l v xng s thy c trn phim chp X quang quy c khng phi hon ton l mt yu t duy nht tin lng cng nh gim nh thng tt. ng rn, v cc xng vng hm mt:

91

y l loi ng gy d b chng hnh v kh chn on trn phim X quang quy c cng nh trn phim chp ct lp vi tnh. i khi chp CLVT phi tin hnh c bnh din trc (axial) v b sung thm bnh din trn (coronal). Cc ng gy xng hm, cung g m, cn chp lp mng c ti to nh khng gian 3 chiu lm r thm tn thng.

92