FISIOPATOLOGA FISIOPATOLOG A MEDICA MEDICA

PROCESO QUIRURGICO: POSTOPERATORIO

FTIMA DEL AMO JAVIER GARCIA ESTHER GIL M AMPARO GIMENEZ DANIEL GIMENEZ ESTHER GINER MNICA GMEZ

NDICE 1. Introduccin.. 1 2. Postoperatorio inmediato....1-2 3. Postoperatorio tardo.2-3 4. Complicaciones potenciales..3 4.1 Complicaciones potenciales respiratorias ...4-7 4.2. Complicaciones potenciales de la funcin cardiaca........8-9 4.3 Complicaciones potenciales de la herida quirrgica ....10-11 4.4 Complicaciones potenciales gastrointestinales..11-12 4.5 Complicaciones potenciales del sistema urinario.13 4.6. Complicaciones potenciales: Infeccin......13 4.7 Complicaciones potenciales de la temperatura ....14 4.8 Complicaciones potenciales: dolor y malestar......14 4.9 Complicaciones potenciales de la funcin neurocognitiva ...15 4.10 Fomento de la actividad, seguridad y apoyo emocional ..16 5. Alta de la unidad. 17 6. Conclusiones .. 17 7. Glosario de trminos..17-19 8. Anexos 7.1. Anexo 1: Ejecucin de la intervencin para facilitar el retorno venoso a las extremidades inferiores..20 7.2. Anexo 2.1: Valoracin de las heridas quirrgicas .....21-23 7.2. Anexo 2.2: Complicaciones de la cicatrizacin general23-24 7.2. Anexo 2.3: Drenajes....24-27 7.3. Anexo 3: Complicaciones potenciales de la funcin urinaria.....27-28 7.4. Anexo 4: Escala de Glasgow...............................28 9. Bibliografa..29

1. Introduccin 1 El perodo postoperatorio comienza inmediatamente despus de la ciruga y contina hasta que el paciente es dado de alta del cuidado mdico. Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermera se centran en restablecer el equilibrio fisiolgico del paciente, aliviar su dolor, prevenir posibles complicaciones y ensear los cuidados personales que sean necesarios. El postoperatorio puede dividirse en 2 fases: Postoperatorio inmediato: suele durar entre 2 y 4 horas. Tiene lugar en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA), desde que el paciente sale de quirfano hasta que se estabiliza su estado y se recupera totalmente del estrs de la anestesia y la ciruga. Postoperatorio tardo: es la fase de resolucin y curacin. Tiene lugar en una unidad de hospitalizacin o de cuidados especiales. En esta fase se resuelven las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas, y los desequilibrios asociados a la ciruga, la anestesia y la curacin. 2. Postoperatorio inmediato Un paciente recin operado es trasladado a la URPA (Unidad de Recuperacin Post Anestesia) para estabilizarse y despertarse, recuperndose de los efectos residuales de los anestsicos. Los enfermos pasarn en la URPA entre 30 minutos y algunas horas. El paciente requiere monitorizacin y valoracin contina, estableciendo controles cada 10 minutos al principio y cada hora una vez estabilizado, registrando todos los datos en su historia clnica. Nos informaremos de: Estado de salud basal preoperatorio Tipo de anestesia y duracin de la misma Tipo de ciruga Frmacos administrados Localizacin de las punciones venosas Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son: Mantener la permeabilidad de la va area Diagnosticar y tratar todas las posibles complicaciones Garantizar la seguridad del paciente Estabilizar las constantes vitales Disipar la anestesia residual Proporcionar alivio del dolor Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad Para ello, realizaremos valoracin de: Nivel de conciencia Ventilacin y permeabilidad de la va area Monitorizacin de T.A., F.C., pulsioximetria Constantes vitales: F.R., T Valoracin de la herida, apsitos, vendajes, drenajes etc. Valoracin de la piel y mucosas Balance hdrico Peristaltismo y ruidos abdominales Prdidas hemticas Transfusiones sanguneas y fluidoterapia Diuresis Grado de actividad motora y nivel de sensibilidad postquirrgico Es importante tener en cuenta el peristaltismo y los ruidos abdominales tras el postoperatorio. El peristaltismo son una serie de contracciones musculares organizadas que ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que tambin se observa en los rganos tubulares que conectan los riones a la vejiga. Es un proceso automtico e importante que moviliza los alimentos a travs del aparato digestivo, al igual que lleva la orina desde los riones a la vejiga y la bilis desde la vescula biliar hasta el duodeno. La enfermera deber observar a las 8h aproximadamente, poner el fonendo en 4 zonas del estomago y escuchar durante un minuto en cada zona. La dieta que seguir ser: Agua Lquida Blanda Normal.

El tipo de cuidados enfermeros dependern en gran medida del tipo de anestesia y del tipo de ciruga que haya recibido el paciente. Si el paciente ha recibido anestesia local la enfermera valorar y registrar: La amplitud del bloqueo nervioso: para determinar cul ha sido la localizacin de la anestesia y tambin la presencia de una menor sensibilidad (hipoanestesia), el grado de adecuacin de la circulacin y la presencia o ausencia de funcin y control muscular. La enfermera tambin se encargar de asegurar una postura fisiolgica segura de los miembros de afectados mientras se recupera la sensibilidad. Se administrarn analgsicos cuando el bloqueo regional se vaya desvaneciendo y se valorar la presencia de signos de toxicidad. Se le procurar al paciente un ambiente relajado y agradable, con todo el aislamiento y confort aciente posible. Si el paciente ha recibido anestesia general: Se controlar su nivel de conciencia, sus constantes, posibles signos de hipotensin y compromiso de la funcin respiratoria. Se monitorizar especialmente la presin arterial, el pulso y la respiracin y se comunicar al mdico cualquier problema observado. Se controlarn los apsitos, vendajes, drenajes, vas intravenosas, y si tiene dolor o fro. Se colocar mascarilla de oxgeno, manta trmica y se administrarn analgsicos si es preciso. oxgeno, El paciente permanecer en la URPA hasta que su situacin sea estable, momento en que se le trasladar a la unidad de hospitalizacin. La estabilidad se medir med diante el test de Aldrete, que valora la activi idad, respiracin, circulacin, el nivel de concie encia y la coloracin.

En los ltimos aos, en ciruga ambulatoria, se est haciendo popular la va rpida de recuperacin haciendo (fast-track), cuyo objetivo es conseguir que el paciente est completamente despierto en quirfano, track), permitiendo pasar directamente a la URPA II o unidad de readaptacin al medio. Para conseguir esta rpida recuperacin es preciso actuar sobre los factores que ms influyen en la misma, es decir, la tcnica cuperacin quirrgica, la tcnica anestsica, la analgesia, la profilaxis antiemtica y la profundidad de la anestesia, y controlar las complicaciones que generalmente dificultan el despertar, como son el dolor postoperatorio, las nuseas y los vmitos, la somnolencia, el mareo, las mialgias o el dolor de garganta. 3. Postoperatorio tardo En la segunda fase del postoperatorio se resolvern las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas y los desequilibrios asociados a la ciruga, a la anestesia y a la curacin. El papel de la enfermera aqu es fundamental. El control del dolor postoperatorio, la prevencin de las nuseas o del mareo, la vigilancia de la herida operatoria y la recuperacin de la miccin espontnea, as como la resolucin de otras posibles alteraciones fisiolgicas y emocionales asociadas como estreimiento e insomnio, son claves para confirmar la recuperacin antes del alta. Se controlan las constantes vitales

cada hora, se procede a iniciar el levantamiento y la ingesta, a retirar los fluidos intravenosos, todo ello en dependencia del tipo de anestesia utilizada. El estreimiento y el insomnio son factores a tener en cuenta muy importantes El estreimiento est relacionado con la inmovilidad, analgsicos opiceos y otros frmacos, deshidratacin, falta de privacidad, herida en la musculatura abdominal o manipulacin de vsceras abdominales durante la ciruga. La enfermera debe conseguir que el paciente recupere su patrn de defecacin normal, lo cual podr evidenciarse por: la reaparicin de los ruidos intestinales dentro de las 48-72 h siguientes a la mayora de las cirugas, ausencia de distensin abdominal o de sensacin de volumen, y eliminacin de heces blandas bien formadas. El insomnio est relacionado con la ansiedad del preoperatorio, estrs, y dolor,, ruido y alteracin del entorno en el postoperatorio. Tras la intervencin o el tratamiento, el paciente apenas debera experimentar ningn problema para conciliar el sueo, y ah de sentirse totalmente descansado. En esta fase, adems, los pacientes reanudan el contacto con sus familiares y se completa el proceso educacional que los pacientes y tambin sus cuidadores reciben, para conocer los cuidados a seguir, la pauta analgsica, el tipo de alimentacin, los lmites a la actividad fsica y los signos de alarma de posibles complicaciones. Este plan de cuidados con las instrucciones especficas segn el caso, se le da tambin por escrito al paciente.

4. Complicaciones potenciales Durante todo el postoperatorio la enfermera tendr que vigilar si aparece cualquier complicacin potencial. En la siguiente tabla se recogen todas las complicaciones potenciales que se pueden dar tanto durante el postoperatorio inmediato como en el tardo. Posteriormente se definirn cada una de esas complicaciones, siendo algunas posibles dignosticos NANDA 2 y se destacarn los resultados esperados (NOC)3, y las intervenciones enfermeras (NIC)4, asociadas a cada una de esas complicaciones potenciales, y al tipo de postoperatorio (inmediato o tardo).

COMPLICACIONES INMEDIATAS Respiratorias Obstruccin de la va area Hipoventilacin Hipoxia Cardiacas Hipotensin Hipertensin Arritmia Neurolgicas Delirio del despertar Despertar retrasado Dolor Hipotermia Nauseas y vmitos

COMPLICACIONES TARDAS Respiratorias Cardacas Atelectasias Neumona Sncope Desequilibrios hidroelectrolticos Dficit de lquido Sobrecarga hdrica Neurolgicas Confusin Delirio tremens Ansiedad Depresin Herida Urinaria GI quirrgica Hemorragia Retencin leo paraltico Hematoma urinaria Estreimiento Infeccin Oliguria Hipo Evisceracin Parotiditis dehiscencia aguda

OTRAS COMPLICACIONES TARDAS Dolor Malestar Trombosis Tromboflebitis Sncope

4.1 Complicaciones potenciales respiratorias

OBSTRUCCIN DE LA VAS AREA HIPOXEMIA HIPOVENTILACIN: COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Cualquier anomala potencialmente letal en la que el flujo de aire hacia dentro y hacia fuera de los pulmones se ve parcial o completamente bloqueado por laringitis, angioedemas o por la presencia de cuerpos extraos. Tensin reducida e inadecuada del oxgeno arterial, que se caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensin, vasoconstriccin perifrica, vrtigos y confusin mental Estado anormal del aparato respiratorio que se caracteriza por cianosis, engrosamiento distal de los dedos, aumento de la tensin arterial de CO2 y depresin generalizada de la funcin respiratoria. Se produce cuando el volumen de aire que penetra en el alveolo y participa en el intercambio gaseoso no es el adecuado para subvenir las necesidades metablicas del organismo. Ausencia de respiracin espontnea. Inflamacin aguda de los pulmones, en general causada por la inhalacin de neumococos de la especie Diplococcus pneumoniae, que hace que los alveolos y bronquiolos pulmonares se taponen con exudados fibrosos. Trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de CO2 y O2.

APNEA: NEUMONA: ATELECTASIA:

Pacientes de mayor riesgo: Aquellos que han recibido anestesia general, Personas mayores, Personas muy fumadoras, Personas que presentan enfermedad pulmonar y son obesos y Personas sometidas a ciruga de la va area, torcica o abdominal. (No hay que olvidar que las complicaciones que veremos a continuacin pueden darse en cualquier paciente que haya sido anestesiado.) RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso: 3350: Monitorizacin respiratoria: Reunin y anlisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vas Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las areas y el intercambio de gas adecuado. concentraciones de gases arteriales. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones: la enfermera debe colocar la mano ahuecada sobre la nariz y la boca del paciente para evaluar la fuerza del aire exhalado. Facilidad de la respiracin. Ausencia de disnea en reposo. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos: traccin de la mandbula podra tener la lengua hacia atrs. Ausencia de disnea de esfuerzo. Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, respiraciones Ausencia de inquietud. de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atxicos: permite reconocer los signos precoces de las complicaciones Ausencia de cianosis. respiratorias. PaO2 (dentro de los lmites de normalidad). Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos PaCO2 (dentro de los lmites de normalidad). adventicios: auscultar la zona anterior, lateral y posterior. pH arterial (dentro de los lmites de normalidad). Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados. Saturacin de O2 (dentro de los lmites de Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire: ensearle a relajarse respirando profunda y lentamente. normalidad). 3320: Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia. Equilibrio entre ventilacin y perfusin. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede. Restringir el fumar. Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefactado y humidificado. Administrar oxgeno suplementario, segn rdenes. Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno. Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno. Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno y atelectasia por absorcin.

0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias: grado en que las vas traqueobronquiales permanecen permeables. Ausencia de ansiedad. Ausencia de asfixia. Frecuencia respiratoria (en el rango esperado) Ritmo respiratorio (en el rango esperado). Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas respiratorias. Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos.

3140: Manejo de las vas areas: Asegurar la permeabilidad. Abrir la va area (elevacin de la barbilla o empuje de mandbula). Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible: se coloca en posicin de recuperacin, lateral, para evitar aspiraciones y una vez consciente, en posicin supina con la cabecera de la cama elevada. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succin. Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos. Ensear al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso. 3180: Manejo de las vas areas artificiales: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueometra y prevencin de complicaciones asociadas con su utilizacin. Proporcionar una humidificacin del 100% al gas/ aire inspirado. Inflar el dispositivo endotraqueal /traqueostoma mediante una tcnica mnimamente oclusiva. Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo (de esta forma evitamos la aspiracin). Comprobar la presin del dispositivo inmediatamente despus del aporte de cualquier tipo de anestesia general. Cambiar la sujecin endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo endotraqueal al otro lado de la boca. Tambin se debe aflojar una vez al da los soportes del tubo endotraqueal y proporcionar cuidados a la piel de la zona. Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, rojeces e irritacin. Esto lo realizamos cada vez que hacemos el aseo diario para evitar lceras y hongos. Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede: al menos una vez por turno durante la estancia tanto en el servicio inmediato como en el tardo. Realizar fisioterapia torcica, si procede. 3250: Mejorando la tos: Fomento de la inhalacin profunda en el paciente con la consiguiente generacin de altas presiones intratorcicas y compresin del parnquima pulmonar subyacente para la expulsin forzada de aire. Vigilar los resultados de pruebas de funcin pulmonar, especialmente la cavidad vital, fuerza inspiratoria mxima, volumen espiratorio forzado en un segundo, si procede. Animar al paciente a que realice una respiracin profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa 2 o 3 veces de forma sucesiva: fomentar el uso de la espirometra como incentivo realizar 10 respiraciones profundas cada hora mientras est despierto. Ensear al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalacin.( si las heridas son torcicas, es conveniente que el paciente se abrace, se sujete el trax) 3230: Fisioterapia respiratoria: Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la va area alta y facilitar la expectoracin y/o aspiracin de la va area baja. Determinar si existen contraindicaciones a la fisioterapia respiratoria: en pacientes muy recientes de intervencin torcica o abdominal. Estimular la tos durante y despus del drenaje postural. Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardacos y niveles de comodidad. 3160: Aspiracin de las vas areas: Extraccin de secreciones de las vas areas mediante la introduccin de un catter de aspiracin en la va area oral y/o la trquea del paciente. Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiracin, si procede. Disponer precauciones estndar; guantes, gafas, y mscara y utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin traqueal: este procedimiento es una puerta de entrada de infecciones por lo que seremos

cautos. Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante la utilizacin del ventilador o bolsa de resucitacin manual. Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o de saturacin: inmediatamente si presenta intolerancia a esta tcnica. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas: es importante anotar estas salidas para regular el equilibrio hdrico. Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede: para detectar posibles bacterias patgenas. Ensear al paciente a respirar lenta y profundamente durante la insercin del catter de aspiracin traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxgeno. 0403 Estado respiratorio ventilacin: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. Frecuencia respiratoria (en el rango esperado). Ritmo respiratorio (en el rango esperado). Profundidad de la respiracin. Expansin torcica simtrica. Facilidad de la respiracin. Movilizacin del esputo hacia fuera de las vas respiratorias. Expulsin de aire. Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos. Ruidos de percusin (en el rango esperado). Ruidos respiratorios a la auscultacin (en el rango esperado). Pectoriloquia en voz baja (en el rango esperado). Volumen corriente (en el rango esperado). Capacidad vital (en el rango esperado). (En cirugas especiales (como cardacas o cerebrales)sale el paciente intubado, y ha de estar 24 horas en reanimacin, pero no es lo ms frecuente) 3390 Ayuda a la ventilacin: Estimulacin de un esquema respiratorio espontneo ptimo que aumente el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los pulmones. Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de forma tal que se alivie la disnea y se minimicen los esfuerzos respiratorios (posicin semifowler, con ngulo de 30) Colocar al paciente de forma tal que se facilite la concordancia ventilacin / perfusin, si procede. Ayudar en los frecuentes cambios de posicin, si procede. Deambular de tres a cuatro veces por da, si procede. Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilacin: el dolor es causa de depresin respiratoria. Tambin broncodilatadores e inhaladores que favorezcan la permeabilidad de vas areas y el intercambio de gases. 3200: Precauciones para evitar la aspiracin: Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiracin. Vigilar los niveles de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutida: conforme van pasando las horas despus de la anestesia el paciente deber reaccionar de forma ms despierta si no es as deberemos informar. Controlar el estado pulmonar. Mantener una va area. Colocacin vertical a 90 o lo ms incorporado posible: si no est contraindicado por ciruga abdominal. Mantener el equipo de aspiracin disponible: mantener la alerta y sobretodo observar al paciente hasta 15 minutos despus de la ingesta tanto de slidos como de lquidos. Usar medicacin en forma de elixir y romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin. 3300: Ventilacin mecnica: Utilizacin de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador. Observar si se produce un descenso del volumen expirado y un aumento de la presin inspiratoria. Asegurarse de que las alarmas del ventilador estn activadas. Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica sobre el estado fisiolgico y psicolgico del paciente: observar si realmente es eficaz. Proporcionar medios de comunicacin (papel y lpiz o tablilla alfabtica): el confort del paciente es importante para una recuperacin de calidad. Vaciar el agua condensada de las trampillas. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24h, si procede: evitando infecciones nosocomiales.

3310: Destete de la ventilacin mecnica: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecnico. Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los msculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmtico. Aspirar la va area, si es necesario: para no producir una aspiracin. Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevacin brusca del nivel de PaCO2, ventilacin rpida y superficial y movimiento paradjico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete: signos de no tolerancia a la manipulacin, sugiriendo volver a la intubacin. Utilizar tcnicas de relajacin, si procede.

0408: Perfusin tisular: pulmonar: medida en la que la sangre fluye a travs de la vasculatura pulmonar con una presin y volumen adecuados, perfundiendo a la unidad alveolocapilar. Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Estado respiratorio: ventilacin. Signos vitales. Ausencia de ansiedad inexplicada. Gases arteriales sanguneos (dentro de los lmites de la normalidad). Presin arterial pulmonar (dentro de los lmites de la Normalidad).

4106: Cuidados del embolismo: pulmonar: Limitacin de complicaciones en un paciente que experimenta, o est en situacin de riesgo de sufrir, oclusin de la circulacin pulmonar. Evaluar el dolor torcico (intensidad, localizacin, duracin y factores de intensificacin o alivio): animarle a la relajacin con respiraciones profundas y lentas. Vigilar factores determinantes de aporte de oxgeno tisular (PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardaco), segn disponibilidad. Observar si hay sntomas de oxigenacin tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento): nos servir con la observacin al paciente. Vigilar valores de laboratorio para ver si hay cambios de oxigenacin o desequilibrio de cido-base, si procede: valores que tienden a desequilibrarse en el postoperatorio a causa de hemorragias, edemas

4.2 Complicaciones potenciales de la funcin cardiaca

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES HABITUALES Causa ms frecuente prdida de lquidos y sangre no compensada. Se evidencia mediante signos de hipoperfusin de los rganos vitales, especialmente cerebro, corazn y riones Hipertensin Tiene lugar cuando la tensin arterial tomada en el brazo, a la altura del corazn, es superior a 160 mm Hg de mxima (presin sistlica) y a los 95 mm Hg de mnima (presin diastlica).Resultado de una estimulacin del SNS como consecuencia del dolor, ansiedad, distensin de la vejiga o alteraciones respiratorias. O tambin el resultado de una hipotermia, hipertensin previa, o tras una ciruga vascular o cardiaca. Arritmias Alteraciones en el patrn normal de los latidos cardacos. Son a menudo el resultado de una causa identificable en oposicin de dao miocrdico. Las causas principales incluyen la hipopotasemia, hipoxemia, hipercapnia, alteraciones en el equilibrio cido-base, inestabilidad circulatoria y enfermedad cardaca previa. Tambin la hipotermia, el dolor, estrs quirrgico y muchos agentes anestsicos. Pacientes de mayor riesgo: Con alteracin de la funcin respiratoria, Antecedentes cardiolgicos, Ancianos y personas debilitadas y personas muy enfermas. Hipotensin Complicacin potencial: DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO (00029) La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0400: Efectividad de la bomba cardiaca (Monitorizacin cardaca en pacientes con antecedentes en enfermedad cardaca) 4040: Cuidados Cardiacos PA ERE* Realizar una valoracin exhaustiva perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y Frecuencia Cardiaca ERE temperatura de las extremidades): proporciona una informacin para detectar los problemas cardiovasculares. ndice Cardiaco ERE Registrar disrritmias cardiacas. Fraccin de eyeccin ERE Tomar nota de los sntomas significativos de descenso del gasto cardiaco. Tolerancia de la actividad Observar signos vitales con frecuencia: durante el postoperatorio inmediato tomaremos las constantes vitales Pulsos perifricos fuertes cada 15. Tamao cardiaco normal y Coloracin de piel Monitorizar el estado cardiovascular: especialmente en pacientes que tienen antecedentes de enfermedad Ausencia de ingurgitacin en las venas del cuello, arritmia, cardiaca y ancianos sometidos a una ciruga mayor, independientemente de si tienen o no problemas cardacos. ruidos cardiacos anmalos, angina, edema perifrico, de Reconocer la presencia de alteraciones de la presin sangunea. edema pulmonar, de diaforesis profusa, de nuseas y de Observar si hay disnea, taquipnea, fatiga y ortopnea. cansancio extremo Promover la disminucin del estrs. Complicaciones: Cuidados cardacos agudos, Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecnico, Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial y venosa, Manejo del shock cardaco y Regulacin hemodinmica. Complicacin potencial: PERFUSIN TISULAR INEFECTIVA CARDIOPULMONAR (00024) Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0401: Estado circulatorio Cuidados circulatorio: 4062: Insuficiencia arterial y 4066: Insuficiencia venosa. Presin arterial sistlica y diastlica, Presin del pulso, Presin arterial media, Valoracin global de la circulacin perifrica Presin venosa central y Presin pulmonar enclavada Evaluar edemas, pulsos perifricos, lceras, incomodidad, dolor. Velocidad de los pulsos necesarios Medicacin antiplaquetaria o anticoagulantes segn sea conveniente. PaO2 Y Saturacin de Oxgeno Cambios de posicin cada dos horas y realizar los ejercicios convenientes para favorecer la circulacin Estado cognitivo Temperatura cutnea y Color de piel Gasto urinario Complicaciones: Cuidados cardacos agudos y Manejo del shock cardaco.

Complicacin Potencial: DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00027) (Disminucin del lquido intravascular, intracelular o intersticial. Se refiere a la deshidratacin o prdida de agua, si cambio en el nivel de sodio.) Y EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS (00026) (Aumento de la retencin de lquidos isotnicos) RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0601: Equilibrio Hdrico 2000: Manejo de electrlitos / 4120: lquidos PA ERE*, Presin Arterial media ERE, Presin Venosa central ERE, Presin enclavada Observar manifestaciones anormales de electrlitos pulmonar ERE y Pulsos perifricos palpables Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos Ausencia de hipotensin ortosttica Controlar los valores de lquidos y electrlitos procedentes del laboratorio Entradas y salidas diarias equilibradas. Si procede, suministrar lquidos o lquidos ricos en electrlitos. Ausencia de ruidos respiratorios patolgicos Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrlitos prescrita. Peso Corporal estable Ausencia de Ascitis, de distensin de las venas del cuello, de edema perifrico, de ojos hundidos, de confusin y de sed anmala Hidratacin cutnea y Humedad de membranas mucosas Electrolitos sricos DLN** y Hematocrito DLN Complicaciones: Manejo del shock: Volumen, Manejo de la hipovolemia, Terapia intravenosa (IV) y Monitorizacin de lquidos Diagnstico NANDA: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092) (Insuficiente energa fisiolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas) RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Conservacin de la energa 0202: Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensin 0300: Cuidados personales: Actividades de la vida diaria Proporcionar informacin sobre la estructura musculoesqueltica Come, se viste, usa el inodoro, se baa, se peina. Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente, con una secuencia ordenada de movimientos de extensin. Higiene, higiene bucal. Deambulacin: camina o en silla de ruedas. Y la realizacin del traslado Ensear a extender lentamente, evitar movimientos rpidos y controlar el propio seguimiento 0306: Cuidados personales: Actividades instrumentales de la vida diaria del programa. Realiza las actividades necesarias para funcionar en el hogar o a nivel Controlar el cumplimiento de las tcnicas, el programa y la tolerancia al ejercicio. 0180: Manejo de la energa social 0001: Resistencia Determinar limitaciones fsicas Actividad Determinar las causas de fatiga y determinar la actividad necesaria. Aspecto descansado y concentracin Controlar la nutricin Resistencia muscular y patrn alimentario. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria Ausencia de agotamiento y letargo Registrar las horas de sueo. Concentracin sangunea de O2 DLN** Realizar una valoracin exhausta del dolor Hemoglobina, hematocrito, glucemia y electrlitos sricos DLM Favorecer el reposo y limitacin de actividades. Y favorecer la relajacin. 0005: Tolerancia a la actividad Ayudar al paciente a priorizar actividades segn los niveles de energa. Saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, PA Ayudar a automonitorizarse correctamente. sistlica y diastlica, ERE* en respuesta de actividad 4310: Terapia de actividad Electrocardiograma dentro de los lmites normales Colaborar con los terapeutas en la planificacin y control de programa de actividades Color de piel, esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad, paso al Determinar el compromiso del paciente. caminar y fuerza Ayudarle a programar perodos especficos de actividad de diversin en la rutina diaria Habilidad para hablar durante el ejercicio. Remitir a centros comunitarios o programas de actividad Ayudar al paciente a desarrollar la automotivacin y seguridad EJECUCIN DE LA INTERVENCIN PARA FACILITAR EL RETORNO VENOSO A LAS EXTREMIDADES INFERIORES: VER ANEXO 1

4.3 Complicaciones potenciales de la herida quirrgica

HEMATOMA HEMORRAGIA SEROMA COMPLICACIONES HABITUALES DE HERIDA QUIRRGICA Acumulacin de sangre bajo la piel que se manifiesta con tumefaccin, dolor y color azulado (a veces desborda los lmites de la incisin). Si es pequeo tiende a reabsorberse por s solo.

Prdida de sangre interna o externamente, o a travs de la incisin quirrgica. Puede ser arterial o venosa, o en sbana (sangrado capilar). Acumulacin de linfa y suero en la herida. Regin axilar e inguinal ms frecuente, cuando se hacen incisiones cutneas extensas en general. Se manifiesta con tumefaccin y molestia local sin eritema ni calor. DEHISCENCIA Solucin de continuidad por falta de cicatrizacin, separacin de los bordes de la herida. Puede haber o no protrusin de vsceras, apareciendo a travs de los bordes (dehiscencia completa) o contenidas en planos profundos bajo la piel (dehiscencia parcial o evisceracin contenida). Pacientes de mayor riesgo: Aquellos que padecen problemas de malabsorcin (enfermedad de Crohn, ciruga GI, enfermedad heptica) o deficiencia nutricional por altas demandas de energa (neoplasias, traumatismos o ciruga mayor, sepsis, fiebre), Enfermos crnicos y ancianos y La sepsis es ms frecuente en malnutridos, inmunodeprimidos, ancianos o con estancia hospitalaria larga o ciruga prolongada (ms de 3 horas, ciruga intestinal). COMPLICACIN POTENCIAL: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (0046): ALTERACIN DE LA EPIDERMIS, DERMIS O AMBAS. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 1102: Curacin de la herida: por primera intencin. 3440: Cuidados del sitio de incisin. Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior mediante suturas, clips o grapas. a un cierre intencionado. Inmediato: Aproximacin cutnea Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia o evisceracin. Supuracin purulenta, serosa, sanguinolenta, Mantener la posicin de cualquier tubo de drenaje. Tardo : serosanguinolenta de la herida y/o del drenaje. Eritema cutneo circundante. Vigilar el proceso de curacin en el sitio de incisin. Edema perilesional. Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje. Aumento de la temperatura cutnea. Limpiar desde la zona ms limpia hacia la zona menos limpia. Olor de la herida. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin. Aproximacin de los bordes de la herida Prevencin de seromas: vendaje o apsito compresivo. Formacin de cicatriz. En caso de seroma: puncin para la extraccin del lquido en condiciones de asepsia y colocacin de vendaje o 1103 Curacin de la herida: por segunda intencin. apsito compresivo (a veces es necesario repetir). Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos en una Aplicar antisptico, segn prescripcin. herida abierta. Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. Granulacin. Evitar que diferentes heridas y/o sitio de drenaje compartan apsitos. Secrecin purulenta, serosa, sanguinolenta, Ensear al paciente y/o a la familia a cuidar la incisin, incluyendo signos y sntomas de infeccin. serosanguinolenta. Por segunda intencin: buscar la aparicin de tejido de granulacin y valorar su integridad y color. Eritema cutneo circundante. Si observamos vsceras, cubrir sin apretar con un apsito estril y humedecido en suero salino templado, avisar al Edema perilesional. cirujano. Piel macerada. 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado. Mantenimiento de un sistema de drenaje a presin negativa en necrosis. una herida. Inmediato: Costra. Evitar acodar los tubos. Fistulizacin. Numerar los dispositivos de recogida, si hubiera ms de uno. Olor de la herida Mantener separados a los apsitos del drenaje de los de la herida quirrgica. Formacin de cicatriz. Fijacin adecuada. Disminucin del tamao de la herida.

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Tardo (adems del inmediato, lo siguiente): Vaciar el sistema de drenaje de heridas cerrado, de acuerdo con el procedimiento. Controlar y REGISTRAR la cantidad, el aspecto, color, olor y otras cualidades del lquido drenado por lo menos una vez por turno. Comprobar la permeabilidad e integridad de la unidad. Una disminucin brusca de la cantidad de lquido puede significar una obstruccin (puede ser til ordear la bolsa y comprobar que fluye el lquido, previo pinzado del tubo). Inspeccionar las suturas, manteniendo el dispositivo de recogida en su sitio. Eliminar los vendajes sucios, los suministros y el drenaje de manera adecuada. 4160: Control de hemorragias: Disminucin o eliminacin de una prdida rpida y excesiva de sangre. Inmediato: Marcar con rotulador el rea manchada de sangre en el apsito y valorar ms tarde. Aplicar vendaje compresivo si est indicado. No retirar cogulos ni apsitos empapados. Tardo: Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre. Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) En caso de formarse hematoma, aplicar vendaje o apsito compresivo y esperar a la siguiente valoracin. 3540: Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de la formacin de upp en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRRGICA Y LA CICATRIZACIN: ver ANEXO 2 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas. Temperatura de la piel. Sensibilidad. Elasticidad. Hidratacin. Pigmentacin anormal. Grosor. Perfusin tisular. Tejido cicatricial. Eritema. Necrosis. Induracin.

4.4 Complicaciones potenciales gastrointestinales

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES Es un tipo de obstruccin intestinal por la desaparicin o alteracin de los movimientos peristlticos del intestino debido al estrs de la ciruga, anestesia, manipulacin de rganos abdominales, desequilibrios electrolticos, uso de medicacin antilgica, infecciones de la herida e inmovilidad postoperatoria. Heces poco frecuentes o duras o la dificultad para expulsarlas debido a una disminucin de la movilidad gastrointestinal a consecuencia de la administracin de analgsicos o de la alteracin de la ingesta diettica NUSEAS Es la sensacin que se tiene justo antes de vomitar (prdromo) que puede preceder al vmito o tambin puede aparecer aislada. VMITOS Tambin llamado emesis, es la expulsin violenta y espasmdica del contenido del estmago por la boca. HIPO Es un sonido agudo, producido por la contraccin brusca, sbita e involuntaria de los msculos inspiratorios, seguido por el cierre abrupto de la glotis con sacudida de las cavidades torcica y abdominal. PAROTIDITIS Inflamacin aguda de la glndula partida tras anestesia general sin etiologa conocida, aunque los casos descritos en la literatura tienen en comn la AGUDA manipulacin de la cavidad orofarngea en relacin con las maniobras de intubacin y procedimientos anestsicos en general e infeccin estafiloccica. RIESGO DE NAUSEAS Y VMITOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0600: Equilibrio electroltico y cido bsico 1450: Manejo de las nuseas: Prevencin y alivio de las nuseas. Sodio srico, potasio srico , cloruro srico, clcio Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las nuseas (ansiedad, miedo, fatiga,...). srico, magnesio srico, pH srico, albumina srica, Identificar factores que puedan causar o contribuir a las nuseas. creatinina srica pH urinario DLN Fomentar el descanso y el sueo adecuados para facilitar el alivio de las nuseas. Asegurarse que se han administrado antiemticos eficaces para evitar las nuseas siempre que haya sido posible. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. LEO PARALTICO ESTREIMIENTO

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0601: Equilibrio hdrico Entradas y salidas diarias equilibradas Electrolitos sricos dentro de los lmites de normalidad. 1608: Control del sntoma Reconoce el comienzo del sntoma. Utiliza medidas de alivio.

1570: Manejo del vmito: Prevencin y alivio del vmito. Factores que puedan causar o contribuir al vmito (medicacin, procedimientos...) Asegurarse que se han administrado antiemticos Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vmito (ansiedad, miedo o ausencia de conocimientos) Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. Mantener las vas areas abiertas. Proporcionar apoyo fsico durante el vmito. Por ejemplo ayudar a la persona a lateralizar y sujetar la cabeza. Limpiar despus del episodio del vmito especial atencin en eliminar el olor. Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos RIESGO DE ILEO PARALTICO INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Buscar signos de leo paraltico. Realizar auscultacin intestinal en busca de disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Vigilar distensin abdominal. RIESGO DE ESTREIMIENTO 0450: Manejo del estreimiento/ impactacin: Prevencin y alivio del estreimiento/impactacin Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento/impactacin Vigilar la existencia de peristaltismo Explicar la etiologa del problema y las razones para intervenir al paciente Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden ser causa del estreimiento o que contribuyan al mismo Fomentar el aumento de ingesta de lquidos a menos que est contraindicado Control de deposiciones, frecuencia y caractersticas. Administrar dieta rica en fibra. Administrar ablandadores fecales, laxantes, supositorios por prescripcin facultativa.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) 0440: Estreimiento intestinal Asegurar una ingesta adecuada de lquidos. Dedicar un tiempo coherente y sin interrupciones. Disponer intimidad. 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas: Estreimiento e Impactacin fecal 0501: Eliminacin intestinal Patrn de eliminacin en el rango esperado Ausencia de estreimiento Facilidad de eliminacin de las heces Ausencia de peristaltismo visible Ruidos intestinales Eliminacin fecal sin ayuda Intervencin para la eliminacin fecal

HIPO (No aparece en taxonoma NANDA, NIC ni NOC.) Las medidas para aliviarlo son: Irrigacin de la sonda nasogstrica Recuperar equilibrio electroltico y cido-base Contener la respiracin mientras se bebe sorbos de agua Respirar el propio aire expulsado en una bolsa de papel Presin digital sobre los glbulos oculares durante varios minutos. PAROTIDITIS AGUDA 0703: Estado infeccioso 6550: proteccin contra las infecciones Fiebre Observar los signos y sntomas de infeccin localizada. Dolor/hipersensibilidad Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. 6540: control de infecciones Malestar general. Poner en prctica precauciones universales. Aumento de leucocitos

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4.5 Complicaciones potenciales del sistema urinario

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL SISTEMA URINARIO: RETENCIN URINARIA AGUDA E INFECCIN URINARIA RETENCION URINARIA Imposibilidad para llevar a cabo la miccin y en consecuencia el vaciamiento vesical INFECCION URINARIA Se puede presentar en cualquier parte a lo largo de las vas urinarias. La cistitis es causada por bacterias en la uretra y luego en la vejiga. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIN ENFERMERA (NIC) 0503: Eliminacin urinaria: capacidad del sistema 0580: Sondaje vesical: insercin de un cateter en La vejiga: urinario para filtrar los productos de desecho, conservar Mantener tcnica asptica solutos y recoger y eliminar la orina de una forma Insertar el cateter saludable: 0590: Manejo de la eliminacin urinaria: mantenimiento de un esquema de eliminacin urinaria ptimo: Patrn de eliminacin ERE* (en el rango Observar si hay signos y sntomas de retencin urinaria esperado) Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color Cantidad, olor, color y claridad de la orina 0620: Cuidados de la retencin urinaria: ayudar a aliviar la distensin de la vejiga: Entradas y salidas durante 24 horas equilibradas Proporcionar intimidad para la eliminacin Vaca la vejiga completamente Controlar los efectos de los frmacos Proporcionar el tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga 0703: Estado infeccioso: presencia y grado de la Estimular el reflejo de la vejiga e Insertar catter urinario, si procede infeccin: 6550: Proteccin contra las infecciones: prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo: Fiebre Observar los signos y sntomas de infeccin localizada Erupcin Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, glbulos blancos Malestar general Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Colonizacin del urocultivo 6540: Control de infecciones: minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos: Aumento de leucocitos Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes Esputo purulento Poner en prctica precauciones universales Utilizar cateterizacin intermitente para reducir la incidencia de infeccin de la vejiga Aislar a personas expuestas a enfermedades transmisibles COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA FUNCIN URINARIA: ver ANEXO 3

4.6. Complicaciones potenciales: Infeccin

COMPLICACION POTENCIAL: RIESGO DE INFECCIN Factores de riesgo: Procedimientos invasivos y aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIN ENFERMERA (NIC) 0702: Estado inmune: Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antgenos internos y externos. Temperatura corporal ERE (en el rango esperado) Integridad cutnea Recuento diferencial leucocitario DLN (dentro de los lmites de la normalidad). 6540: Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos. Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes. Poner en prctica precauciones universales. Usar guantes estriles, si procede. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV y drenaje lumbar. Observar color y cantidad de lquido cefalorraqudeo del drenaje lumbar 6550: Proteccin contra las infecciones: Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo. Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica. Y Obtener muestras para cultivo, si es necesario. Obtener muestras de lquido cefalorraqudeo del drenaje lumbar.

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4.7 Complicaciones potenciales de la temperatura

COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA T: HIPOTERMIA E HIPERTERMIA HIPOTERMIA En el postoperatorio inmediato mientras se est recuperando de la anestesia y de la prdida de calor corporal durante la ciruga. LA FIEBRE (HIPERTERMIA) Puede aparecer en cualquier momento durante el postoperatorio. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIN ENFERMERA (NIC) 0800: Termorregulacin: equilibrio entre la produccin, 3900: Regulacin de la temperatura: consecucin y mantenimiento de la T corporal dentro del margen normal: la ganancia y la prdida de calor: Observar el color y T de la piel Temperatura corporal DLN** Comprobar y controlar la T cada hora, y ms tarde cada 4 horas Tiritona con el fro Ajustar la T ambiental a las necesidades del paciente Temperatura cutnea ERE* Monitorizar constantes 3800:Tratamiento de hipotermia: calentamiento y vigilancia de un paciente cuya T corporal es menor de 35C: Ausencia de cambios de coloracin cutnea Sudoracin con el calor Retirar al paciente del frio Hidratacin adecuada Cubrir con manta caliente Comodidad trmica referida Administrar lquidos iv calentados (37- 40 C) 0802: Estado de los signos vitales: T, pulso, Monitorizar signos vitales respiracin y presin arterial dentro del rango esperado Monitorizar T y color de la piel para el individuo: 3740:Tratamiento de la fiebre: actuacin ante un paciente con hipertermia causada por factores no ambientales: Temperatura Tomar la T lo ms frecuentemente posible Frecuencia del pulso radial Administrar medicacin antipirtica (en caso necesario) y Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales Frecuencia del pulso apical Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin Frecuencia respiratoria Vigilar por si hubiera descenso en los niveles de conciencia o actividad de ataques PA sistlica Cubrir al paciente con una sbana PA diastlica Administrar un bao tibio con una esponja y aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas

4.8 Complicaciones potenciales: dolor y malestar

COMPLICACIONES DOLOR AGUDO Y CRNICO DOLOR AGUDO Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real, de intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin menor de seis meses. Manifestado por informe verbal o codificado, posicin antilgica para evitar el dolor y/o observacin de la evidencia. DOLOR CRNICO Dolor mantenido durante un tiempo prolongado. Suele ser de menor intensidad que al agudo y se asocia a enfermedades crnicas, por lo que puede aparecer en algunos postoperatorios. Al cronificarse pierde el sentido de alarma y es por tanto totalmente innecesario y preciso de aliviar. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIN ENFERMERA (NIC) 2102: Nivel de dolor: intensidad del 1400: Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. dolor referido o manifestado Valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caracts., aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad y severidad. Expresiones orales de dolor Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Expresiones faciales de dolor Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante analgsicos prescritos. Posiciones corporales protectoras Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. Inquietud Estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la experiencia del dolor y aceptar la respuesta del paciente al dolor. Cambio de la frecuencia cardiaca Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. Cambio de la presin arterial Proporcionar informacin acerca del dolor (causas, el tiempo e incomodidades) que se esperan debido a los procedimientos. Disminuir o eliminar los factores que precipiten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona y falta de conocimientos). Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. Avisar al mdico si las medidas no funcionan o si la queja constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta de la paciente.

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4.9 Complicaciones potenciales de la funcin neurocognitiva

COMPLICACIONES DE LA FUNCIN NEUROCOGNITIVA: Sensacin vaga de malestar o de miedo, acompaada de respuesta autnomo; muchas veces la persona desconoce su origen o ste no es especfico. Sensacin anticipada de temor a un peligro. Se trata de una seal potencial que advierte a la persona sobre un peligro inminente y que le permite tomar las medidas necesarias para enfrentar esa amenaza Es la alteracin neurolgica que causa mayor preocupacin. Puede incluir inquietud, agitacin, desorientacin, movimientos violentos y gritos.

ANSIEDAD DELIRIO DEL DESPERTAR DELIRIUM TREMENS DEPRESIN

Reaccin caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensin, confusin y desorientacin, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales. Es una de las diversas alteraciones emocionales caracterizadas por la prdida del inters por la vida o del placer de vivir. RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0900: Capacidad cognitiva: Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos. 4700: Reestructuracin cognitiva: Estimular al paciente para que altere los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a s mismo y al mundo de forma ms realista. Se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad. Ayudar al paciente a identificar la emocin dolorosa que est sintiendo. Est orientado. Ayudar al paciente a identificar las propias interpretaciones equivocadas sobre 0901: Orientacin cognitiva: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo. los factores estresantes percibidos. Se autoidentifica. Identifica a los seres queridos. Identifica el lugar donde est. 0902: Capacidad de comunicacin: Capacidad para recibir, interpretar y expresar 4720: Estimulacin cognoscitiva: Favorecer la consciencia y comprensin del entorno verbalmente, por escrito y con mensajes no verbales. por medio de la utilizacin de estmulos planificados. Utiliza el lenguaje hablado. Presentar los cambios de manera gradual. Utiliza el lenguaje no verbal. Hablar con el paciente. Reconoce los mensajes recibidos. Reforzar o repetir la informacin. Intercambia mensajes con los dems. Presentar la informacin en dosis pequeas, concretas. 0904: Comunicacin: Capacidad receptiva: Capacidad para recibir e interpretar los mensajes verbales y/o no verbales. Utiliza el lenguaje hablado vocal y Se mantiene atento. Responde adecuadamente a las seales visuales, auditivas, tctiles. 0909: Estado neurolgico: Medida a la que el SNC y SNP recibe, elabora y responde a los estmulos internos y externos. Conciencia. 0912: Estado neurolgico: Conciencia: Medida a la que un individuo est despierto, orientado y atiende al ambiente. Abre los ojos con estmulos externos. Respuesta motora a estmulos nocivos. 4820: Orientacin de la realidad: Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y ambiente. Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario. Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente. Hablar al paciente de una manera suave y distintiva, a un volumen adecuado. Utilizar gestos/ objetos que aumenten comprensin. Observar si hay cambios de sensibilidad y orientacin.

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4.10 Fomento de la actividad, seguridad y apoyo emocional

Se anima a los pacientes quirrgicos que salgan de la cama lo antes posible, ya que la deambulacin temprana reduce la incidencia de las complicaciones. La deambulacin aumenta la ventilacin y reduce la acumulacin de secreciones bronquiales en las vas respiratorias, reduce FOMENTO DE LA ACTIVIDAD la distensin abdominal. La tromboflebitis o flebotrombosis ocurren con menor frecuencia ya que la deambulacin temprana previene la estasis de la sangre al aumentar la frecuencia de circulacin en las extremidades. El dolor tambin se ve disminuido. Finalmente gracias a la deambulacin la hospitalizacin es ms corta y menos costosa. La preocupacin ms importante a la hora del levantamiento de la cama es la hipotensin ortosttica. Los pacientes pueden presentar una conducta inquieta o desorientada y deben ser protegidos para que no se autolesionen o se retiren los SEGURIDAD apsitos, vas, drenajes, catteres o equipo de monitorizacin. Cuando el paciente est en camilla hay que asegurar las bandas de seguridad y rales laterales levantados. Las ataduras slo son imprescindibles para proteger al paciente. Hay que mantener la posicin del enfermo para proteger la va area de la aspiracin o la obstruccin, mantener la circulacin y facilitar el intercambio gaseoso. Los niveles de ansiedad pueden permanecer elevados en el periodo postoperatorio inmediato. APOYO EMOCIONAL Los factores que contribuyen pueden ser: dolor, ambiente poco familiar, sentirse incapaz de controlar las circunstancias, fatiga, etc. La enfermera proporciona apoyo e informacin y atiende sus preocupaciones RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) 0200: Deambulacin: Caminata 0221 Terapia De Ejercicios: Deambulacin Camina con marcha eficaz Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla: proporcionndole ayuda para evitar la Hipotensin ortosttica. Camina distancias cortas Ayudar al paciente con la deambulacin inicial, si es necesario: paseos cortos por la habitacin hasta habituarse, despus pasear por el pasillo poco a poco. Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de la seguridad: aconsejar que se levante cada 3 horas a dar pequeos paseos hasta encontrarse mejor y alargarlos progresivamente. 1909: Conducta De Seguridad: Prevencin De Cadas Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocacin de barreras para prevenir cadas Agitacin e inquietud controladas Compensacin de las limitaciones fsicas 1204: Equilibrio Emocional Muestra un afecto apropiado Muestra control de los impulsos Muestra inters por lo que le rodea 6490 Prevencin De Cadas Identificar dficits cognoscitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado: comprobar si tiene alguna discapacidad para adecuar el protocolo al paciente (parlisis). Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama: el personal debe estar alerta de que las barandillas estn siempre levantadas y realizar cambios posturales con cautela.

5270 Apoyo Emocional Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza: hablar con el paciente para que nos muestre lo que siente y calmarle explicando detalladamente lo que sucede en cada momento. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias: atender las dudas y opiniones que tenga dedicando unos minutos a estar con l respetando sus opiniones.

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5. Alta de la unidad La responsabilidad de dar el alta a un paciente recae en el equipo que ha intervenido al paciente. La mayora de las unidades disponen de unos criterios en los que se valoran la estabilidad de las constantes vitales, la posibilidad de deambulacin, la ausencia o no de nuseas y vmitos, el estado de la herida, la miccin espontnea y la recuperacin de la ingesta. Los pacientes que no renan todos los criterios debern quedar ingresados en el hospital. La enfermera debera asegurarse de que el paciente y cualquier cuidador conocen la siguiente informacin: cuidado de la herida y de los apsitos, accin y posibles efectos secundarios de cualquier frmaco, actividades permitidas y prohibidas, restricciones o modificaciones dietticas, sntomas de los que informar, dnde y cundo volver para el seguimiento, respuestas a preguntas y preocupaciones individuales. Es fundamental que una vez dado de alta, el enfermo no tenga la sensacin de haber sido abandonado por el personal sanitario que le ha atendido. El proceso educacional al que ha sido sometido durante su estancia, la participacin de sus familiares o acompaantes, las llamadas telefnicas que la mayora de las unidades realiza a las 24 horas, la visita domiciliaria por el personal de la unidad o por los equipos de Atencin Primaria, el telfono de contacto permanente y las visitas programadas al especialista correspondiente, hacen desaparecer esa sensacin de abandono. El seguimiento postoperatorio es muy importante porque complicaciones surgidas durante la recuperacin tarda en su domicilio, pueden requerir reingreso hospitalario. 6. Conclusiones La recuperacin de la anestesia supone un proceso de recuperacin gradual de funciones orgnicas y reflejos vitales que pueden asociarse a importantes complicaciones con grandes consecuencias para la vida del paciente, jugando un papel fundamental la calidad de los cuidados enfermeros que se le ofrece al paciente en el postoperatorio. La enfermera como profesional social responsable del cuidado de las necesidades humanas, debe desarrollarse, formarse y actualizar conocimientos en los cuidados enfermeros en la URPA, para as, saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el paciente. 7. Glosario de trminos 5 1. Adherencia: Mantenimiento de la unin o unin de dos superficies o partes, como la cicatrizacin de una herida. Tira fibrosa que se une a partes que normalmente estn separadas. 2. Angioedema: Afeccin caracterizada por la aparicin de reas edematosas en la piel, membranas mucosas u rganos internos. Se asocia frecuentemente con urticaria (ronchas). Si est limitada a la piel es benigna, pero puede causar dificultades respiratorias si aparece en la boca, la faringe o laringe. 3. Ansiedad: Estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiolgica del organismo de incrementar el nivel de algn elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o -por el contrario- ante el temor de perder un bien preciado. 4. Anuria: Ausencia de formacin de orina. 5. Atelectasia: trastorno en el que el pulmn colapsa o no tiene aire. 6. Bradipnea: Respiracin anormalmente lenta. 7. Cianosis: Coloracin anmala de la piel o de las membranas mucosas, de tono azul, gris, pizarra o morado oscuro, causada por la desoxigenacin o hemoglobina insuficiente en la sangre. 8. Coagulacin Intravascular Diseminada: La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una enfermedad caracterizada por la produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos intravasculares, con componentes microcirculatorios defectuosos y disfuncin endotelial, los cuales causan trombos en los pequeos vasos sanguneos, consumiendo los componentes de la cascada de la

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coagulacin y las plaquetas. Al agotarse los factores de la coagulacin es frecuente ver episodios hemorrgicos significativos. La CID evoluciona repentinamente y tiene un curso grave. Tres grupos de pacientes tienen los mayores riesgos de CID: pacientes obsttricos, pacientes con infecciones bacterianas graves y pacientes con ciertas neoplasias. 9. Delirio del despertar: El delirio del despertar o despertar violento es la alteracin neurolgica que causa mayor preocupacin. Puede incluir inquietud, agitacin, desorientacin, movimientos violentos y gritos. Puede estar causado por los anestsicos, hipoxia, distensin vesical, dolor, alteraciones electrolticas o estado de ansiedad preoperatorio. El despertar retrasado puede ser tambin un problema postoperatorio, como causas: Accin farmacolgica prolongada por los narcticos, sedantes, anestsicos inhalados, en oposicin al dao neurolgico. 10. Delirium tremens: Reaccin caracterizada por inquietud, insomnio y pesadillas, taquicardia, aprehensin, confusin y desorientacin, irritabilidad y alucinaciones auditivas y visuales. 11. Diaforesis: Sudoracin profusa. 12. Disnea: Avidez de aire que lleva a una respiracin fatigada o difcil, a veces acompaada de dolor. 13. Dolor agudo: Dolor intenso y generalmente no mantenido, que suele aparecer despus de ciruga o de un traumatismo, o bien puede acompaar a un cuadro isqumico o a otros trastornos y enfermedades graves. Suele remitir cuando se cura la lesin a la que va asociado y, normalmente, la respuesta al tratamiento con analgsicos es buena. Se trata de una seal de alarma del organismo agredido y, una vez cumplida su misin, se transforma en algo intil y destructivo si no es aliviado. El dolor agudo puede ser somtico, superficial (generalmente en piel o mucosas) o profundo (habitualmente articular) y visceral. El dolor superficial o de articulaciones es localizado mientras que el dolor visceral es sordo, difuso y mal localizado. 14. Dolor crnico: El dolor crnico es aquel que est presente de forma mantenida o recurrente durante un perodo prolongado de tiempo. Suele ser de menor intensidad que el dolor agudo y generalmente se asocia a trastornos o enfermedades crnicas, aunque tambin puede ser la evolucin de un cuadro de dolor agudo que no revierte. El dolor que se cronifica pierde sentido protector o "de alarma" y se convierte l mismo en enfermedad, o elemento fundamental de ella. Provoca una importante reduccin en la calidad de vida del paciente, que en muchas ocasiones padece cuadros de ansiedad o depresin. 15. Equimosis: Hematoma, hemorragia superficial bajo la piel o una membrana mucosa. 16. Escoriacin: Gastar o arrancar el cutis o el epitelio, quedando la carne descubierta. U. m. c. prnl. 17. Hiperventilacin: Aumento del volumen de ventilacin por minuto, que tiene como consecuencia la disminucin del nivel de dixido de carbono. 18. Hipoperfusin: Circulacin sangunea insuficiente 19. Hipoperfusin: Disminucin del flujo de sangre que pasa por un rgano. 20. Hipotermia: Es el descenso peligroso de la temperatura corporal, por debajo de 35 C (95 Fahrenheit). 21. Hipoxemia: Disminucin de la tensin de oxgeno en la sangre arterial, medida por medio de los valores de las presiones parciales de oxgeno arterial. A veces, est asociada con una disminucin del contenido de oxgeno. 22. Nosocomial: relativo a un centro de asistencia sanitaria, como un hospital o una residencia

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23. Oliguria: Diuresis inferior a 400 ml/da. Si no se soluciona, puede causar insuficiencia renal. 24. Ortopnea: Respiracin dificultosa que se presenta cuando se est acostado y que se alivia al sentarse. Es uno de los sntomas clsicos de insuficiencia cardaca del ventrculo izquierdo. 25. Ostoma: Fstula quirrgica que conecta una porcin de tracto intestinal o urinario con el exterior. 26. Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno a fracciones inspiratorias mayores, con el fin de mantener una presin arterial de oxgeno adecuada. Existen numerosas formas de administracin: en un paciente sin respiracin espontnea ser necesario el empleo de ventilacin mecnica; si hay respiracin espontnea pueden emplearse dispositivos de flujo alto (mascarillas de Venturi) o de flujo bajo (lentillas nasales, gafas nasales o mascarillas simples). 27. Pectoriloquia: Transmisin distinguible de sonidos vocales durante la auscultacin del trax con un estetoscopio. Las palabras parecen emanar desde el punto que se est auscultando. La pectoriloquia se escucha a travs de cavidades que comunican con el bronquio y reas de consolidacin cerca de un bronquio grande, a travs de neumotrax cuando la abertura en el pulmn es distendida y a travs de algunas efusiones pleurales. 28. Petequia: Pequeas manchas hemorrgicas de color morado que aparecen en la piel de pacientes que sufren deficiencia de plaquetas y en muchas enfermedades febriles. 29. Posicin antilgica: La que adopta el enfermo con el fin de evitar el dolor. 30. Prpura: Color que se forma por la mezcla de rojo y azul. Exantema producido por la filtracin de clulas sanguneas en la piel o en la membrana mucosa. Se asocian frecuentemente con trastornos de la coagulacin o trombosis. 31. Queloide: Cicatriz muy marcada que se forma en el lugar de una lesin y que se extiende ms all de los bordes de la lesin original. 32. Respiraciones de Cheyne-Stokes: Patrn de respiracin caracterizado por un periodo de apnea que dura de 10 a 60 segundos, seguido de un aumento gradual de la profundidad y frecuencia de las respiraciones. 33. Respiraciones de Kussmaul: patrn respiratorio profundo, repetitivo y jadeante asociado a la acidosis profunda. 34. Respuesta ionotrpica a las catecolaminas: Respuesta de los receptores asociados a canales inicos a sustancias como la adrenalina, la noradrenalina y la dopamina. 35. Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica a las infecciones, se manifiesta con fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, y signos de falta de flujo sanguneo hacia los rganos internos. 36. Septicemia: Presencia de microorganismos patgenos en la sangre. 37. Taquipnea: Respiracin anormalmente rpida. 38. Traqueostoma: Abertura en la trquea, a travs del cuello. 39. Tromboembolismo: Bloqueo de un vaso sanguneo por un coagulo, que se ha separado del lugar en el que se form y se ha desplazado a otro rgano. 40. Tromboflebitis: Inflamacin de una vena asociada a la formacin de un trombo. Suele producirse en una extremidad, con ms frecuencia en una pierna. 41. Tromboplastina: Sustancia compleja que inicia el proceso de coagulacin transformando la protrombina en trombina en presencia de iones de calcio.

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8.Anexos
8.1. Anexo 1: Ejecucin de la intervencin para facilitar el retorno venoso a las extremidades inferiores Deben estimularse los ejercicios con las piernas de 10 a 12 veces cada 1 o 2 horas mientras el paciente este despierto. La contraccin muscular de estos ejercicios y la deambulacin facilitan el retorno venoso de las extremidades inferiores. El paciente que deambula debe elevar los pies y no arrastrarlos para potenciar esta contraccin muscular. Cuando el paciente est en cama debera flexionar y extender las piernas de forma alternante. Cuando el paciente est sentado o tumbado no debe de haber presin que impida el flujo venoso a travs del hueco poplteo (se debe evitar cruzar las piernas, las almohadas detrs de las rodillas y la elevacin excesiva de la rodilla. Algunos cirujanos prescriben medias elsticas o ayudas mecnicas como dispositivos de compresin secuencial para estimular y favorecer el masaje y el ordeo que se transmite a las venas cuando se contraen los msculos de las piernas. La enfermera debe recordar que estas ayudas son intiles si las piernas no se ejercitan y pueden impedir la circulacin si permanecen inactivas o si se aplican incorrectamente. Cuando se emplean las medias elsticas deben retirarse y volverse a poner al menos do veces al da para inspeccin y cuidado de la piel. El uso de heparinas no fraccionadas (HNF) o heparinas de peso molecular bajo (HPMB) es una medida profilctica para la trombosis venosa y la embolia pulmonar. La enfermera puede evitar el sncope cambiando lentamente al paciente de posicin. Se puede conseguir la progresin hacia la deambulacin elevando primero la cabecera de la cama del paciente durante unos minutos y, posteriormente, ayudando al paciente a sentarse en l borde de la cama mientras se vigila la frecuencia del pulso radial y su calidad. Si hay desmayo, la enfermera ayuda al paciente a sentarse en el borde de la cama mientras contina vigilando su pulso. Si ocurren cambios, o si el paciente empieza a sentirse mareado en la deambulacin, la enfermera debera colocar al paciente en una silla o ayudarle a tumbarse en el suelo. El paciente debe permanecer quieto hasta que la recuperacin sea evidente mediante la estabilidad de la PA y entonces volver a la cama. Si hay desmayo, a menudo el paciente y la enfermera no preparada se asustan, pero el sncope no plantea un riesgo fisiolgico real, salvo que se produzca una lesin por cada.

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8.2. Anexo 2.1: Valoracin de las heridas quirrgicas PRIMER PASO: VALORACION Valoracin inmediata: conocer los tipos de drenajes y apsitos, as como los tipos de herida, para saber cmo actuar en cada caso. Tras ciruga reciente, es normal cierta cantidad de drenaje seroso, dependiendo del tipo de intervencin esperaremos que sea ms o menos abundante y que dure ms o menos tiempo, siendo lo habitual que vaya disminuyendo en cantidad con el paso de las horas. Lo normal es que el drenaje vare de sanguinolento a serohemorrgico y ms tarde a seroso (rojo, rosado, amarillo claro). Valoracin del paciente hospitalizado: Lo primero ser hacer una valoracin general del individuo, tomando las constantes vitales y observando el aspecto de la herida. En un paciente postoperado que desarrolla infeccin en la herida, los signos vitales se mostrarn alterados de 3 a 5 das tras la intervencin quirrgica.

1.

FIEBRE.

La fiebre es un signo importante pero no siempre se ha de intervenir sobre ella. Cuando sea de leve a moderada (hasta 39,5C), generalmente da pocos problemas y es un mecanismo de defensa natural, as que no se deben utilizar antipirticos a no ser que se amenace realmente el bienestar del paciente, se trate de muy jvenes o ancianos o haya un problema mdico importante como lesiones cerebrales. En inmunodeprimidos debe tratarse en seguida e instaurar tratamiento antibitico pues las infecciones pueden progresar rpidamente a septicemia. La fiebre alta (especialmente por encima de 40C) puede lesionar clulas del organismo y dar lugar a delirios y convulsiones. Los ancianos presentan una respuesta febril enmascarada a la infeccin, de manera que cuando aparece la fiebre la enfermedad puede estar en una fase ms grave que en un adulto joven. 2. SISTEMA TEGUMENTARIO:

Se comienza siempre por la inspeccin seguida de palpacin: Inspeccin: color, pigmentacin, vascularizacin o roces, decoloraciones, lesiones, olores anormales. Consideras peculiaridades de pacientes con piel oscura, donde la valoracin cutnea puede ser difcil, siendo til observar palmas de las manos y plantas de los pies. En las mucosas y conjuntiva, sin embargo, se observa mejor la palidez, cianosis e ictericia. Palpacin: proporciona informacin sobre temperatura (ms til el dorso de la mano), turgencia, movilidad, humedad y textura. Ejemplos son el aumento de temperatura cuando hay fiebre o inflamacin, la disminucin por enfriamiento o shock y la persistencia de pliegue cutneo en casos de deshidratacin (tambin con la vejez). Piel: La evaluacin de la piel supone un primer contacto con el paciente a la hora de la exploracin. Debe apreciarse tanto la impresin general de piel, pelo y uas, como la de reas especficas sometidas a tratamiento mdico o ciruga. El tono homogneo y caliente, buena turgencia, sin petequias, prpura, lesiones y excoriaciones. Uas: rosadas, redondeadas y mviles con un ngulo de 160C. Pelo: brillante y abundante; cantidad y distribucin apropiadas respecto a la edad y sexo; ausencia de descamacin del cuero cabelludo, frente y orejas. Principios generales para la valoracin de la piel: Disponer de un ambiente privado a temperatura moderada y con buena iluminacin. Asegurarse de que el paciente est cmodo y con ropa de fcil acceso a todas las reas de la piel (camisn de hospital). Ser sistemtico y proceder desde la cabeza al dedo gordo del pie. Comparar partes simtricas. Hacer una inspeccin general y despus un examen especfico de las lesiones.

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Utilizar el sistema mtrico cuando se hagan mediciones. Utilizar trminos y nomenclatura apropiados cuando se informen y registren.

SEGUNDO PASO: DIAGNSTICOS ENFERMEROS TERCER PASO: EJECUCIN En un sentido amplio, podemos resumir las intervenciones enfermeras del cuidado de heridas en: prevencin de infecciones y traumatismos control de la inflamacin y la infeccin nutricin adecuada reconocimiento precoz de complicaciones Atendiendo a aspectos concretos, tendremos en cuenta: - El reposo y la inmovilizacin disminuyen el proceso de inflamacin promoviendo la cicatrizacin, pues favorece que el organismo utilice mejor sus nutrientes y el oxgeno para el proceso. - Elevar la extremidad lesionada reduce el edema y aumenta el retorno venoso, ayudando a reducir el dolor y mejorar la circulacin de la sangre (y con el ello el aporte de nutrientes y oxgeno). - Una adecuada oxigenacin de la herida promueve la diferenciacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno, adems de ser esencial para la divisin celular. Por ello hay que tener especial cuidado con pacientes hipotensos o hipovolmicos, por ejemplo. - Los tratamientos con fro y calor pueden ser beneficiosos con una aplicacin adecuada. Al inicio del traumatismo se aconseja fro para provocar vasoconstriccin y disminuir el dolor y la inflamacin. Ms adelante (tras 24-48h) y si la inflamacin ha disminuido, puede ser beneficioso el calor, promoviendo la circulacin y la cicatrizacin. El calor templado hmedo ayuda a la desbridacin del sitio de la herida si hay presente material necrtico. - Los cuidados de la herida dependen del tipo, extensin y caractersticas de la misma. En la primera fase del postoperatorio, se revisan los apsitos y se marca con un rotulador el rea de sangrado, se revisan los drenajes y se comprueba que cada herida se haya tratado individualmente. Para curas posteriores, en general se siguen 3 pasos: limpieza y eliminacin de detritos, tratamiento de la infeccin y proteger la herida limpia de traumatismos. En el caso de heridas que cicatrizan por primera intencin, suele cubrirse la incisin con una gasa seca y estril y se retira tan pronto como se interrumpe el drenaje o en 2-3 das. A veces se usan aerosoles medicamentosos sobre incisiones o heridas limpias, y tambin apsitos de pelcula transparente. Otras veces el cirujano deja la herida sin cubrir. En cuidados ambulatorios y domiciliarios, debemos informar al paciente y familiares sobre los cuidados de la herida y cmo realizar los cambios de ropa, as como los cambios anormales a observar en caso de cicatrizacin anormal o infeccin y cmo proceder en esos casos. Tambin debemos insistir en los tratamientos farmacolgicos, en cuanto a posologa y pauta de administracin, procurando asegurarnos de que cumplir con los tiempos de tratamiento. - Tanto la enfermera como el paciente deben mantener la herida libre de infecciones. Por parte del paciente, debe abstenerse de tocar la zona. El ambiente e instrumentos que se utilicen alrededor de herida (tanto los de la enfermera como los que aportan visitantes), deben estar libres de contaminaciones. A veces se usan antibiticos de modo profilctico. Ante signos de infeccin deben tomarse muestras para cultivo y antibiograma antes de instaurar y tratamiento. Se tomarn las medidas estndar se prevencin y control de la infeccin (ver tema correspondiente: tema 3). - Drenajes: La zona de la herida quirrgica en ocasiones se rellena con lquido creando un espacio muerto en el que no existe circulacin. Esto va interferir negativamente en la cicatrizacin, adems de suponer un buen caldo de cultivo para los microorganismos y de impedir la aproximacin de los bordes y crear ms tensin. Si se prev esta circunstancia, se suele dejar un drenaje dentro de la herida para evacuar el lquido antes de que se acumule. A veces, los drenajes vienen directamente de la vejiga, el estmago o el intestino. Si la cantidad de lquido es poca, vierte al apsito, pero si no se precisa de mtodos de recoleccin o aspiracin. Tipos de drenaje: sondas Foley, drenajes Penrose, sondas de gastrostoma, nasogstricas, sondas en T. La enfermera debe garantizar su funcin evitando taponamientos. El paciente no debe descansar sobre el drenaje y evitar su desplazamiento. Cada intervencin quirrgica tiene un tratamiento diferente, con un tipo de drenaje ms adecuado, variando con ello la intervencin enfermera. - Apsitos: cubren las heridas acelerando la reepitelizacin, restringiendo la movilidad de la herida, disminuyendo el dolor y minimizando las posibilidades de infeccin o hemorragia. En general son de dos tipos, oclusivos y no oclusivos. Estos ltimos permiten la formacin de costras que retrasan la

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epitelizacin, mientras que los apsitos oclusivos proporcionan un ambiente hmedo y ms favorable, pero tanto para la herida como para el crecimiento de microorganismos que queden bajo l. - Aerosoles o pomadas: dejan una fina capa protectora sobre la herida. - Anotar y registrar el tipo, la cantidad, el color, la consistencia y el olor del drenaje. Teniendo en cuenta los cambios de posicin y los signos vitales. Avisar al cirujano de las alteraciones. Anotar el nmero y tipo de sistemas. - Si la herida no lleva drenaje, puede dejarse expuestas tras 24 a 48 horas tras la ciruga. Los apsitos iniciales, en ocasiones se cambian y en otras simplemente son reforzados. - No colocar un mismo apsito abarcando varias heridas y tener cuidado de no descolocar los drenajes si los hubiera. - Valorar la herida antes de volver a cubrirla, buscando signos de inflamacin excesiva o infeccin. - Empleo de tcnicas generales de asepsia, como el uso de guantes. - La movilizacin y los cambios posturales son recomendables para favorecer la circulacin y mejorar la funcin cardaca, pero hay que cuidar de que no se ejerza tensin sobre la herida o se muevan los apsitos y drenajes. 8.2. Anexo 2.2: Complicaciones de la cicatrizacin general Un individuo siempre debe considerarse en riesgo de presentar problemas de cicatrizacin si sufre una prdida de ms del 20% del peso corporal total en los 6 meses previos, y el 10% en los 2 meses previos. Ejemplos de individuos en riesgo son aquellos que padecen problemas de malabsorcin (enfermedad de Crohn, ciruga GI, enfermedad heptica) o deficiencia nutricional por altas demandas de energa (neoplasias, traumatismos o ciruga mayor, sepsis, fiebre). Los enfermos crnicos y los ancianos estn ms expuestos este tipo de problemas. La sepsis es ms frecuente en malnutridos, inmunodeprimidos, ancianos o con estancia hospitalaria larga o ciruga prolongada (ms de 3 horas, ciruga intestinal). - Factores que interfieren negativamente en la cicatrizacin, pueden alterar el proceso. Algunos de ellos son la obesidad, malnutricin, disminucin de la irrigacin sangunea, traumatismos sobre el tejido, denervacin, detritos (tejido necrtico o infectado), tos excesiva. - Entre las complicaciones podemos encontrar cicatrices hipertrficas y queloides, dehiscencia, exceso de tejido de granulacin y adherencias. - El control de los factores es de vital importancia para evitar las complicaciones. Dos elementos a controlar son el tratamiento farmacolgico (antiinflamatorios, antihistamnicos y antibiticos) y el tratamiento nutricional. Hematoma: acumulacin de sangre bajo la piel que se manifiesta con tumefaccin, dolor y color azulado (a veces desborda los lmites de la incisin). Si es pequeo tiende a reabsorberse por s solo. FACTORES ETIOLGICOS Hemostasia defectuosa durante la intervencin quirrgica. Coagulopata congnita previa. Anticoagulacin o antiagregacin plaquetaria teraputica del paciente antes de ser operado. Hipotermia o hipotensin durante la operacin e hipertensin despus de la misma. Anestesia local con vasoconstrictores. Enfermedades concomitantes: trastornos mieloproliferativos, policitemia vera, insuficiencia heptica. PROBLEMAS: infecciones, compresin (puede ser grave en el cuello), coagulopata de consumo por ejemplo tras fibrinlisis de hematomas muy grandes). INTERVENCIN: vendaje o apsito compresivo y esperar a la siguiente valoracin.

HEMORRAGIA: Prdida de sangre interna o externamente, a travs de la incisin quirrgica por ejemplo. Puede ser arterial o venosa, o en sbana (sangrado capilar). ETIOLOGA: Mismas causas que el hematoma. PROBLEMAS: El shock hipovolmico (es un signo de hemorragia interna), coagulopata de consumo.

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INTERVENCION: Nunca retirar el cogulo ni apsitos empapados pues agravar la hemorragia. Marcar la mancha de sangre con un rotulador y esperar a la siguiente valoracin. Si es grave, poner gasas encima y avisar al cirujano. El tratamiento depende de la intensidad y de la causa: apsito compresivo, sutura, revisin quirrgica, transfusin de sangre, control de trastornos de la coagulacin.

SEROMA: acumulacin de linfa y suero en la herida. Regin axilar e inguinal ms frecuente, cuando se hacen incisiones cutneas extensas en general. Se manifiesta con tumefaccin y molestia local sin eritema ni calor. - PROBLEMAS: infecciones (menos que hematomas) - INTERVENCIN: puncin para la extraccin del lquido en condiciones de asepsia y colocacin de vendaje o apsito compresivo (a veces es necesario repetir). Vendaje o apsito compresivo preventivo antes de aparicin. INFECCIN DE LA HERIDA: es la infeccin nosocomial ms frecuente del paciente quirrgico junto con la neumona, la bacteriemia (o infeccin del catter) y la asociada al drenaje (se denominan ILQ: infecciones de localizacin quirrgica). Entre las causas, influyen factores relacionados con el paciente, con la operacin (asepsia incorrecta), factores locales (isquemia, necrosis, sutura tensin) y de la ciruga (heridas contaminadas). En la regin infectada aparece rubor, calor, tumor y dolor. Puede aparecer fiebre, exudado purulento y tejido necrtico. A veces da lugar a abscesos o infeccin de cavidades como en la peritonitis. PROBLEMAS: dehiscencia, alteraciones en la cicatrizacin en general. Puede ser el origen de una infeccin generalizada (sntomas generales). INTERVENCIN: abrir ampliamente la herida en caso de exudado purulento y limpiar profusamente con solucin de clorexidina, 3 veces al da. Colocar una gasa o drenaje para evitar el cierre prematuro de la herida. En caso de aparecer tejido necrtico se procede a desbridacin. Si hay sntomas generales, tomar muestras para cultivo y antibiograma y mientras instaurar terapia antimicrobiana de amplio espectro. DEHISCENCIA: solucin de continuidad por falta de cicatrizacin, separacin de los bordes de la herida. Puede haber o no protrusin de vsceras, apareciendo a travs de los bordes (dehiscencia completa) o contenidas en planos profundos bajo la piel (dehiscencia parcial o evisceracin contenida). Muchas veces el individuo nos lo comunica comentando que siente que la herida cede. Si se ha producido una dehiscencia, se debe advertir de mantener reposo y evitar esfuerzos o toses. La posicin en la cama es importante en estos casos para evitar tensiones. Si al valorar una herida observamos vsceras, debemos cubrirlas sin apretar con un apsito estril y humedecido en suero salino templado, comunicndoselo a continuacin al cirujano. Algunas causas son la obesidad, dficits inmunitarios, edad avanzada, desnutricin, dficit de vitamina C, complicaciones como seroma, hematoma, infeccin o isquemia, tcnica quirrgica, aumento de presin intraabdominal (toses, tensin...) Requiere intervencin quirrgica. HERIDAS TRPIDAS: con cicatrizacin retardada. Ancianos, tos con quimio, radio o corticoides, pacientes neoplsicos, desnutridos o con SIDA o heridas isqumicas. Actuar sobre la causa, reavivar bordes y volver a suturar.

8.2. Anexo 2.3: Drenajes DEFINICIN: accin y efecto de drenar. Sistema de eliminacin de lquidos o gases desde los diferentes rganos y/o tejidos al exterior. Estas secreciones, generalmente anormales, proceden de una herida, absceso o cavidad, y resultaran perjudiciales si se acumularan. Indicacin teraputica: para el tratamiento de procesos patolgicos (abscesos). Indicacin profilctica: prevencin de aparicin de colecciones de lquido (postciruga). NATURALEZA: material sinttico de poca tendencia a crear reaccin tisular (plsticos, silicona, etc.) y a veces de goma o caucho buscando la creacin de una reaccin fibrosa alrededor (tubo en T de Kehr) Colocacin: en la zona que se recoja mejor el lquido, lo ms corto posible y provocando la menor molestia posible al paciente.

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CLASIFICACIN: 1. ABIERTOS (Penrose) 2. CERRADOS (Jackson-Pratt conectado a un envase a presin negativa): dependiendo de que tanto el drenaje como el sistema de almacenamiento del fluido extrado formen un circuito completamente estanco o no. En los primeros existe mayor riesgo de contaminacin de fuera a dentro. 1. ACTIVOS: se aplica una presin negativa en el extremo distal del drenaje, ej. Jackson-Pratt o redon. 2. PASIVOS: funcionan por rebosamiento y son tiles para evacuar pequeas colecciones de lquido al exterior. Los ms usados son el drenaje de Penrose y los tubos de goma (tubo en T de Kehr). Una sonda nasogstrica con bolsa, es un drenaje pasivo. El lquido o gas sale por capilaridad, gravedad o diferencia de presiones, sin que exista una fuerza externa que facilite su salida. 2.1. PASIVOS POR CAPILARIDAD: Filiformes: introducir un haz de hilos (nailon, algodn...) en una herida pequea que mediante su capilaridad sacarn el lquido por la cavidad. La herida debe tener poca cantidad de sustancia a evacuar. No se pueden utilizar si existen cogulos y sustancias no lquidas. Gasa en mecha: gasas estiradas enrolladas sobre s mismas en contacto con la cavidad y el exterior. Se pueden empapar con sustancias teraputicas. Como la herida queda abierta, la cicatrizacin ser por segunda intencin. til en heridas con sustancias lquidas contragravedad. Utilizadas en heridas que debemos dejar cerrar por segunda intencin. Segn la herida vaya cerrndose introduciremos menor cantidad de gasas. Tubo en cigarrillo: tubo de ltex de una sola luz con gasas dentro que sobresalen por ambos lados del tubo. Tejadillo: bandas de diferentes materiales con ondulaciones como un tejado. Penrose: tubo de ltex blando de una sola luz. Puede fijarse a la piel. Los hay de varios tamaos y longitudes. 2.2. PASIVOS POR GRAVEDAD: Penrose. Kehr o tubo en T: para drenar el conducto biliar comn. Pleural simple: catter de una sola luz con un fiador puntiagudo que sirve de trcar de puncin para atravesar la pared torcica. El fiador se retira tras la puncin. En derrame pleural, hemotrax. Axin: catter de silicona. Robinson: catter blando y flexible, similar a una sonda vesical (sin baln). Jackson Pratt: catter de silicona blanca, aplastada al principio y circular al final. En su extremo puede conectarse a vaco de baja presin tipo pera (imagen) o a vaco tipo redn. Redn: catter circular conectado en uno de sus extremos a un trcar para atravesar de una sola vez la pared abdominal y sacar el final del catter desde dentro de la cavidad hacia el exterior. Posteriormente cortaremos una pequea parte del catter para retirar el trcar y poder conectar el del catter a un sistema de aspiracin por vaco. VacuDrain, VacuCare, Hemovac: sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido por medio de una sonda perforada conectada a una cmarareservorio de succin. Pleur-evac: sistema compacto de drenaje con sello hidrulico de fcil manejo construido sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellas. Shirley: tubo de doble luz. La luz del conducto de entrada es ms pequea que la de salida y utiliza el aire que entra a travs del orificio de entrada para evacuar el contenido de drenaje. Abramson: tubo de tres luces, con una luz central para evacuar el drenaje. Por las luces menores se puede introducir aire filtrado, medicacin o alguna solucin de irrigacin. ACTIVOS Aspiracin Jackson Pratt Redn VACUdrain, VACUcare HEMO VAC Pleur-evac Shirley (doble luz) Abramson (triple luz) MIXTOS Aspiracin Gravedad Axion Shirley Pleural

PASIVOS Capilaridad Gravedad Filiformes Gasa en mecha Tubo en cigarrillo Tejadillo Penrose Penrose Kher (tubo en T) Pleural simple Axion Robinson

Robinson Abramson

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COMPLICACIONES MS FRECUENTES: Infeccin local y /o generalizada lceras por decbito Fstulas Hemorragia Descolocacin del drenaje Obstruccin del sistema CUIDADOS ENFERMEROS DEL DRENAJE QUIRRGICO Y PREVENCION DE COMPLICACIONES: OBJETIVOS: - Vigilar la permeabilidad. - Eliminar los lquidos almacenados. - Evitar las complicaciones: hemorragia, infeccin, prdida excesiva de lquidos, arrancamiento involuntario, dehiscencias. ACTUACIONES ENFERMERAS: CONSIDERACIONES GENERALES. Mantener separados a los apsitos del drenaje de los de la herida quirrgica. Cambiar los apsitos segn el protocolo del centro y siempre que estn mojados o sucios, valorando la zona cada vez. Controlar la permeabilidad e integridad del sistema de drenaje (sin fugas, obstrucciones) Fijacin adecuada para evitar descolocaciones. Mantener siempre el reciente de recogida por debajo del nivel del punto de salida para evitar acumulacin de lquido en el equipo. En drenajes activos, comprobar, al menos una vez por turno, que el aspirado funcione. Controlar y REGISTRAR la cantidad, el aspecto, color, olor y otras cualidades del lquido drenado por lo menos una vez por turno. Especial atencin merecen los drenajes torcicos: nunca deben desconectarse sin un doble pinzado del tubo, para evitar la entrada de aire y el consecuente neumotrax. Otras consideraciones: Una disminucin brusca de la cantidad de lquido puede significar una obstruccin. Cada vez que se mida y observe, puede ser til ordear la bolsa y comprobar que fluye el lquido. A veces es necesario hacer lavados (sondaje vesical), pero otras no es recomendable por el riesgo de contaminacin (heridas). Puede ser necesario cambiar todo el sistema. Los drenajes deben manejarse en condiciones de asepsia rigurosa. ACTUACIONES ENFERMERAS: PROCEDIMIENTO. - Preparacin de material, entremetida o empapador bajo la zona a curar. - Paciente: informacin, preservacin de intimidad, postura cmoda. - Medidas de higiene y asepsia (lavado de manos, guantes), generales o especficas para el tipo de drenaje. - Retirar el apsito si hubiera con suero fisiolgico en caso de encontrarse adherido a la piel. Observar la herida, punto de salida del drenaje, permeabilidad, cantidad y calidad del exudado. - Limpiar la zona alrededor del punto de insercin, de dentro a fuera, con gasas estriles y suero fisiolgico, secar y aplicar antisptico. - Drenajes pasivos por capilaridad (Penrose): tapar la herida con gasas suficientes para absorber el exudado y fijar. Si es muy abundante usar bolsa colectora. - Drenajes pasivos por gravedad (Kehr): tapar el punto de insercin con gasas suficientes y fijar. Conectar a la bolsa colectora. - Drenaje activo con vlvula antirreflujo: (cambiar bolsa cuando se llena en 2/3 para garantizar una aspiracin efectiva) a) pinzar el drenaje b) cortar por la parte ms prxima al fuelle aspirativo c) medir bolsa y desechar d) conectar bolsa conectora y despinzar e) comprobar permeabilidad y registrar caractersticas del exudado - Cambio de bolsa colectora: a) pinzar el drenaje b) vaciar el contenido del fuelle a la bolsa y pinzar c) sustituir por bolsa nueva d) realizar vaco en caso de drenaje aspirativo e) comprobar permeabilidad

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f) despinzar el drenaje g) registro de caractersticas del exudado Extraccin del drenaje: a) Quitar el vaco del sistema colector b) Retirar punto de sutura c) Tirar suavemente mientras no haya resistencia, si no, parar. Comprobar que ha salido ntegro d) Desechar el drenaje en bolsa de residuos e) Valorar el orificio y limpiar con antisptico f) Colocar apsito con gasas estriles

8.3. Anexo 3: Complicaciones potenciales de la funcin urinaria En las primeras 24h podra puede haber una excrecin urinaria baja (800 a 1500ml) causada por un aumento de la secrecin de aldosterona debido al estrs de la ciruga, la restriccin hdrica antes de sta, as como la perdida de lquidos durante ella, el drenaje y la diaforesis. El segundo o tercer da, la excrecin urinaria aumentar una vez movilizado el liquido y remitida la reaccin inmediata al estrs. La retencin urinaria ocurre por varios motivos: - La anestesia deprime el sistema nervioso, lo que permite que la vejiga se llene ms de lo normal antes de apreciarse la necesidad de miccionar. - La anestesia impide la miccin voluntaria - La anestesia raqudea y epidural producen retencin debido al retraso del restablecimiento de los reflejos vesicales autnomos - Los frmacos anticolinrgicos y narcticos interfieren con la capacidad de iniciar la miccin o vaciar completamente la vejiga. - Los traumatismos sobre la vejiga o su inervacin en intervenciones realizadas en la proximidad inmediata de este rgano - El edema alrededor del cuello vesical y el espasmo reflejo de los esfnteres provocan retencin Todo esto es ms probable que ocurra tras una ciruga abdominal baja o plvica, ya que los espamos interfieren en la funcionalidad normal. La oliguria, excrecin urinaria disminuida, puede ser manifestacin de la insuficiencia renal aguda, y resulta uno de los problemas ms graves de la ciruga. INTERVENCION ENFERMERA EN LAS COMPLICACIONES URINARIAS - Examinar la orina del paciente postoperado en cantidad y calidad. - Anotar color, cantidad, consistencia y olor - Comprobar la permeabilidad de las sondas internas (la excrecin deber ser al menos de 0.5ml/kg/h) - Si no lleva sonda, deber orinar unos 200ml tras la ciruga - Si no hay miccin, debera explorarse el permetro abdominal y palparse la vejiga para ver si hay distensin. Diagnsticos enfermeros Excrecin urinaria alterada Complicacin potencial: retencin urinaria aguda Intervenciones Facilitar la miccin colocando en posicin normal al paciente (sedestacin en mujeres, bipedestacin en hombres) Proporcionar confianza al paciente con respecto a su capacidad de miccin Uso de tcnicas (dejar correr agua, verter agua templada en peritoneo...) Hacerlos deambular Si existiera orden de sondar, debido a la posibilidad de infeccin por sondaje, la enfermera deber probar otras medidas para inducir la miccin antes de hacerlo.

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A la hora de valorar la necesidad de la sonda, la enfermera debera considerar el aporte hdrico durante y despus de la ciruga y determinar la repleccin de la vejiga. Se preferir el sondaje directo debido a la posible infeccin relacionada con el sondaje vesical permanente. 8.4. Anexo 4: Escala de Glasgow La escala de coma de Glasgow es una escala de valoracin que se suele usar en soporte vital bsico y que siguiendo un procedimiento trata de medir el nivel de conciencia de una persona cuando se presupone que ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico (TCE). Esta escala de conciencia examina la capacidad neurolgica del momento y su perfil evolutivo.

Escala de Glasgow
OCULAR Espontnea Orden Verbal Estmulo Doloroso Ninguna VERBAL Orientado Confuso Palabras Inapropiadas Palabras Incomprensibles Sin respuesta MOTORA Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Sin respuesta Resultado: 1. De 15 a 13: LEVE 2. De 12 a 9: MODERADO 3. Menos de 9: SEVERO 4 3 2 1

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

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9.Bibliografa
1. Smith, D.J.: Intervencin Enfermera Cuidado postoperatorio. En Lewis, S. M., McLean, M., Dirksen, S.R.., Obrien, P. et al: Enfermera mdico quirrgica. Madrid: Mosby 2004. pp. 405-426. 2. North American Nursing Diagnosis Association: Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. 2008 Madrid: Elsevier Espaa, SA. 3. Moorhead S, Johnson M, Maas M: Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 2005. Tercera Edicin. Madrid: Mosby, Inc., an Elsevier Imprint. 4. McCloskey J et al. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE) 2005. Cuarta edicin. Madrid: Harcourt. 5. Venes. D.: Diccionario Enciclopdico Taber de ciencias de la Salud 2007. Vigsima edicin. Barcelona: DAE Grupo Paradigma (Difusion Avances Enfermera).

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