Tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes

Dunlop RJ, Bennett KCLB

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIN.................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................9 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................9 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10 TABLAS......................................................................................................................................................................13 Characteristics of included studies.....................................................................................................................13 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16 CARTULA................................................................................................................................................................17 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................18 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19 01 Estimulacin nerviosa transcutnea (ENET) versus la ausencia de este tratamiento...................................19 01 Mejora de la calificacin del dolor (cuatro horas)..................................................................................19 02 AINE versus opiceos fuertes.......................................................................................................................20 01 Disminucin de las puntuaciones del VAS (150 min).............................................................................20 03 AINE versus la ausencia de este tratamiento................................................................................................20 01 Disminucin de las puntuaciones del VAS (cuatro horas)......................................................................20 02 Dosis total del opiceo fuerte (mg de morfina equivalentes) en cuatro horas........................................20 03 Dosis total de morfina en seis horas.......................................................................................................21 04 Dosis total en miligramos de petidina (meperidina) durante cinco das dividida entre 100....................21 04 Esteroides versus la ausencia de este tratamiento.......................................................................................21 01 Duracin del tratamiento analgsico durante la hospitalizacin.............................................................21

Tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes

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Dunlop RJ, Bennett KCLB
Esta revisin debera citarse como: Dunlop RJ, Bennett KCLB. Tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 22 de febrero de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 20 de febrero de 2006

RESUMEN Antecedentes La anemia de clulas falciformes es un trastorno gentico hereditario, caracterizado por una anomala de la hemoglobina que predispone a la polimerizacin y a la consiguiente deformacin del eritrocito ("formacin de eritrocitos falciformes"). La anemia de clulas falciformes puede causar episodios de dolor agudo intenso. Tambin puede ocurrir dolor crnico. Actualmente, el dolor se trata inadecuadamente. Objetivos El objetivo primario de la revisin fue evaluar la efectividad de intervenciones analgsicas farmacolgicas para el tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes, incluido el tratamiento del dolor agudo y crnico en nios y adultos. Estrategia de bsqueda Se utiliz una estrategia de bsqueda predefinida para la bsqueda electrnica en las bases de datos MEDLINE y EMBASE. Las bsquedas tambin se realizaron en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trial Register [CCTR]) y en la Oxford Pain RCTs Citation Database (Base de datos Oxford de citas de ensayos controlados aleatorios sobre el dolor). El periodo de bsqueda abarc desde enero 1965 hasta junio 2002. Se realizaron bsquedas de referencias adicionales en las bibliografas de los estudios recuperados. No se aplicaron restricciones de idioma. Criterios de seleccin Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios que incluan tratamiento farmacolgico del dolor agudo o crnico, en nios o adultos con anemia de clulas falciformes. Se incluyeron los pacientes con hemoglobina SS, hemoglobina S talasemia y el grupo con hemoglobina SC. Recopilacin y anlisis de datos Se calific la calidad de los ensayos con el uso de la escala de calidad de Oxford. Se combinaron las medidas de resultados continuos con el uso de las diferencias de medias ponderadas. Se calcul el tamao general del efecto con intervalos de confianza del 95%. Resultados principales Se identificaron nueve ensayos clnicos controlados aleatorios. Todos los estudios incluyeron un nmero pequeo de pacientes con dolor agudo causado por la anemia de clulas falciformes solamente. Las intervenciones incluyeron AINE (versus placebo en cuatro estudios; versus opiceos fuertes en un estudio), opiceos fuertes (oral versus parenteral en un estudio; morfina versus alternativo en un estudio) y corticosteroides (versus placebo en dos estudios). La falta de datos, el nmero pequeo de pacientes, la diversidad del diseo de los estudios y de las medidas de resultado limitaron la revisin. Debido a la heterogeneidad de las metodologas y de la notificacin no fue posible realizar metanlisis significativos.

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Conclusiones de los autores No hubo estudios que trataran el dolor crnico en la anemia de clulas falciformes. Hay pruebas limitadas provenientes de intervenciones analgsicas en las crisis de dolor agudo. Los estudios no han tenido poder suficiente. No hay suficientes datos para realizar comparaciones entre los ensayos. En un ensayo, no hubo diferencias de la eficacia de la administracin de morfina de liberacin sostenida oral versus parenteral, lo que sugiere que debe considerarse la morfina por va oral para el dolor agudo. Los corticosteroides por va parenteral parecen acortar el perodo en el que se requieren analgsicos y la duracin de la estancia hospitalaria, sin producir efectos adversos importantes a corto plazo. Es necesario realizar ms investigacin para mejorar el tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Revisin de los frmacos para el alivio del dolor en la anemia de clulas falciformes. Algunas personas con anemia de clulas falciformes tienen dolor. El dolor ocurre generalmente en episodios, pero puede ser crnico. El dolor a menudo se trata mal. Esta revisin estudi diferentes tipos de frmacos que alivian el dolor. No hubo estudios sobre el dolor crnico. Se encontraron siete publicaciones sobre episodios de dolor tratados con frmacos antiinflamatorios, morfina y frmacos relacionados y con esteroides. No se pudieron encontrar estudios sobre otros frmacos para aliviar el dolor, como el paracetamol (acetaminofen), en personas con anemia de clulas falciformes. Los ensayos incluan un nmero pequeo de pacientes y los resultados no pudieron compararse juntos. Hubo algunas pruebas de que los frmacos antiinflamatorios administrados por inyeccin pueden aliviar el dolor. Un estudio en nios demostr que la morfina administrada por va oral fue tan efectiva como la morfina por inyeccin. Los efectos secundarios no eran diferentes entre los dos grupos. Los esteroides pueden acortar un episodio de dolor y disminuir la necesidad de frmacos para aliviarlo. No se han estudiado los efectos a largo plazo de este tratamiento. Se necesitan estudios adicionales, especialmente para el dolor crnico en la anemia de clulas falciformes.

ANTECEDENTES La anemia de clulas falciformes es un trastorno recesivo autosmico frecuente entre las personas de ascendencia africana. Esta enfermedad se encuentra en el Caribe, el Medio Oriente, la Europa mediterrnea y meridional, as como en frica. Los tipos ms frecuentes incluyen enfermedad con hemoglobina SS (homocigtico), enfermedad de clulas falciformes-hemoglobina C y los sndromes de betatalasemia con drepanocitosis. La anemia de clulas falciformes se caracteriza por la produccin de hemoglobina anormal (drepanocito), lo que causa anemia hemoltica crnica, susceptibilidad a las infecciones por neumococo y otras infecciones, dolor, accidente cerebrovascular y disfuncin de mltiples rganos. Los episodios repetidos de oclusin vascular predisponen a la disfuncin de mltiples rganos (p.ej., bazo, hgado, cerebro, riones) y a una disminucin de la supervivencia (Platt 1991). El sndrome torcico agudo, frecuentemente precipitado por un embolismo de grasa o infeccin, es la principal causa de muerte (Vichinsky 2000). El dolor en la anemia de clulas falciformes es principalmente nociceptivo debido a la isquemia tisular y vaso-oclusin de la microcirculacin por los eritrocitos falciformes o menos deformables (Ballas 1998). El origen del dolor seo agudo parece ser la necrosis avascular de la mdula sea. Los sitios ms frecuentes de dolor seo son la regin lumbar (48,6%), el fmur (29,5%) y la rodilla (20,8%) (Serjeant 1994). Los sndromes dolorosos en la anemia de clulas falciformes pueden ser agudos o crnicos. Se considera que los pacientes con tres o ms episodios dolorosos agudos por ao que requieren tratamiento con opiceos parenterales en un establecimiento mdico tienen enfermedad grave (Charache 1995). Las lceras de la pierna, la necrosis avascular de la cabeza del hmero o del fmur y los infartos seos causan dolor crnico. Las caractersticas principales del dolor drepanoctico crnico incluyen las respuestas emocionales, conductuales, afectivas y psicolgicas. La crisis dolorosa aguda, que es el sello distintivo de la anemia de clulas falciformes, es impredecible. Esta crisis puede seguir a la exposicin al fro, o en casos poco frecuentes al estrs emocional, el ejercicio o el alcohol (Ballas 1998, Serjeant 1994). Cerca del 90% de los ingresos en hospitales de los pacientes con anemia de clulas falciformes se realizan para el tratamiento del dolor agudo (Brozovic 1987). El nmero de sitios dolorosos puede variar, pero generalmente es entre dos y tres. El episodio doloroso agudo se caracteriza por cuatro fases diferenciadas: i) la fase prodrmica (antes de la crisis): los pacientes presentan sntomas de adormecimiento, dolores y parestesia en los sitios

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que posteriormente sern afectados por el dolor. Esta fase puede durar hasta dos das; ii) la fase de infarto inicial: caracterizada por la aparicin de la crisis de dolor tpica que aumenta gradualmente a un punto mximo el segundo o tercer da. Este dolor, como se ha considerado anteriormente, es debido al infarto por la formacin de los eritrocitos falciformes; Nuevas pruebas indican que la fisiopatologa puede ser ms compleja (Vijay 1998); iii) la fase posterior al infarto: con dolor grave persistente. En esta fase, predominan los signos y sntomas de inflamacin (Ballas 1998); iv) fase de resolucin (posterior a la crisis): el dolor disminuye gradualmente durante uno a dos das. Ms recientemente, ha aumentado el inters en la prevencin del dolor drepanoctico mediante la modificacin de la fisiopatologa subyacente. Como ejemplos de las estrategias de prevencin estn el uso de exsanguneo-transfusiones y el tratamiento con hidroxiurea para disminuir la cantidad de hemoglobina drepanoctica. Estas opciones se asocian con complicaciones y no previenen completamente las crisis de dolor en la anemia de clulas falciformes. Por consiguiente, todava es importante abordar el amplio rango de medidas para el tratamiento clnico del dolor en la anemia de clulas falciformes, que se asocia con control inadecuado del dolor y altos niveles de insatisfaccin de los pacientes y familiares. El dolor crnico puede ser resultado del progreso del dao del hueso y otros tejidos. Esta caracterstica de la enfermedad drepanoctica es menos reconocida pero da lugar a considerable sufrimiento de los pacientes. El dolor crnico en la enfermedad drepanoctica plantea problemas especficos. Preocupa el uso a largo plazo de los opiceos para el dolor no maligno. La funcin de las intervenciones quirrgicas, como el reemplazo de la articulacin de la cadera por la necrosis avascular, requiere guas claras. Este tema se aborda en otra revisin Cochrane. Se han desarrollado guas basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor agudo (McQuay 1999). La mayora de la evidencia se ha derivado de ensayos controlados aleatorios (ECA) del dolor agudo causado por traumatismos o por diversos procedimientos quirrgicos. Estos estudios indican que el paracetamol (1000 mg - NNT para que un paciente experimente al menos 50% de disminucin del dolor = 4,2 [3,9 a 5,4]) y frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (p.ej., diclofenac 100 mg - NNT 1,8 [1,5 a 2,1]), solos o en combinacin, pueden proporcionar alivio del dolor (McQuay 1999). No hay pruebas de que los AINE son ms efectivos administrados por cualquier va, lo que refleja la dificultad para realizar metanlisis con los ensayos en lugar de obtener pruebas de ninguna diferencia. El dolor ms intenso requiere opiceos (morfina 10 mg IM - NNT 2,9 [2,6 a 3,6]). Hay algunas pruebas de que al aumentar la dosis de morfina disminuye el NNT. La analgesia regional es efectiva, pero los riesgos, en particular la infeccin, deben equilibrarse contra el beneficio. Los enfoques psicolgicos han sido beneficiosos para disminuir los requerimientos de analgsicos postoperatorios (Justins 1991).

De acuerdo con las pruebas, los opiceos se aceptan ampliamente como tratamiento de eleccin para las crisis dolorosas agudas intensas. Sin embargo, hay variabilidad en el tipo de opiceo usado, la va y la modalidad de la administracin. La petidina todava se usa ampliamente (Silbergleit 1999), a pesar de que se asocia con toxicidad del sistema nervioso central (Szeto 1977). La administracin oral y la dosificacin controlada por el paciente se usan con poca frecuencia. Las funciones de los opiceos y los analgsicos no opiceos alternativos necesitan aclararse. El dolor agudo en la anemia de clulas falciformes difiere significativamente de los modelos de dolor agudo estudiados en ECA de analgsicos. Ya se ha mencionado la naturaleza episdica del dolor de la crisis drepanoctica y la propensin a afectar mltiples sitios. Adems, muchas personas que sufren las crisis drepanocticas dolorosas saben de la posibilidad de muerte prematura causada por la anemia de clulas falciformes. El grupo tnico es un factor asociado con los peores resultados en el tratamiento del dolor por cncer (Cleeland 1994). Por estas razones, se consider necesaria una revisin sistemtica del tratamiento del dolor agudo en las crisis de la anemia de clulas falciformes. OBJETIVOS El objetivo primario de la revisin fue examinar las pruebas de la efectividad de las intervenciones analgsicas farmacolgicas para el tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes. Los objetivos fueron: 1) evaluar la efectividad de los frmacos analgsicos para el tratamiento de la crisis dolorosa aguda en nios y adultos; 2) evaluar la efectividad de los frmacos analgsicos para el tratamiento del dolor crnico en nios y adultos; 3) evaluar las diferencias de la eficacia del frmaco entre nios y adultos. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se consideraron para la revisin los estudios terminados antes de final de junio de 2002. Se consideraron elegibles los ensayos identificados en todos los idiomas. Se consideraron para la inclusin en la revisin todos los ECA. Adems, tambin se consideraron los ensayos controlados cuasialeatorios. Se buscaron comparaciones controladas con placebo y entre tratamientos, aunque se reconoce que la gravedad del dolor drepanoctico agudo es de tal magnitud que los ensayos controlados con placebo deben hacer uso adecuado de la analgesia con opiceos de "rescate". Se incluyeron estudios de pacientes hospitalizados y ambulatorios.

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Tipos de participantes Se consideraron elegibles los nios y los adultos con dolor agudo o crnico por anemia de clulas falciformes independiente del fenotipo, la edad, el sexo, la raza y el origen tnico. Tipos de intervencin Se consideraron todas las intervenciones analgsicas farmacolgicas. Estas intervenciones incluyeron el uso de analgsicos no opiceos (paracetamol y AINE), opiceos dbiles (como la codena y el dextropropoxifeno) y opiceos fuertes administrados por va oral, intravenosa, intramuscular, subcutnea o espinal (epidural). Algunos frmacos, como los corticosteroides, los antidepresivos y los anticonvulsivantes se describen como coanalgsicos. Estos frmacos tienen propiedades analgsicas, aunque no se usan primariamente como analgsicos. Se examinaron los coanalgsicos cuando fueron administrados principalmente para el alivio del dolor. Como la Cochrane Library ya tiene una revisin del uso de la hidroxiurea para la anemia de clulas falciformes (Davies 2006) que incluye la intensidad del dolor como medida de resultado, la presente revisin no abord este tratamiento. No se incluyeron en la revisin otras intervenciones diseadas para prevenir las crisis en la anemia de clulas falciformes o para aliviar el dolor con intervenciones sobre el proceso de formacin de los eritrocitos falciformes (como anticoagulantes, coloides y frmacos que alteran la capacidad de deformacin de los glbulos rojos). Tipos de medidas de resultado Se eligieron las medidas de resultado del dolor agudo o crnico en la anemia de clulas falciformes que se consideraron pertinentes a la experiencia de los pacientes: 1) alivio del dolor o de la intensidad del dolor o ambos considerado por el paciente o, en el caso de los nios, por el observador; 2) duracin del dolor; 3) el nmero de visitas al servicio de urgencias o nmero de hospitalizaciones, o ambos. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS La estrategia de bsqueda incluy las siguientes: 1) MEDLINE, donde se busc desde 1966 hasta el final de junio de 2002 con el uso de la estrategia de bsqueda resumida abajo (a"/" al final de un trmino indica que es un encabezamiento de tema mdico [Medical Subject Heading] [MeSh]; "exp" indica que el trmino es expandido, lo que significa que todos los trminos MeSH anidados bajo el trmino MeSh expandido estn incluidos en la bsqueda; "tw" indica que el trmino es una palabra de texto, que significa que se busca en toda la

referencia, no slo en los trminos MeSh; "$" es un carcter libre usado para buscar formas mltiples de la palabra; "pt." indica un tipo de publicacin): 1. follow-up studies/ 2. follow-up.tw. 3. exp Case-Control Studies/ 4. case control.tw. 5. exp Longitudinal Studies/ 6. longitudinal.tw. 7. exp Cohort Studies/ 8. cohort.tw. 9. (random$ or rct).tw. 10. exp Randomized Controlled Trials/ 11. exp random allocation/ 12. exp Double-Blind method/ 13. exp Single-Blind method/ 14. randomized controlled trials.pt 15. clinical trilas.pt. 16. (clin$ adj trial$)tw. 17. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj(blind$ or mask$)).tw. 18. exp Placebos/ 19. placebo$.tw. 20. exp Research Design/ 21. Comparative Study/ 22. exp Evaluation Studies/ 23. exp Prospective Studies/ 24. 1 or 2 or 3 or 4or 5or 6 or 7or 8 or 9 or 10 or 11or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 25. (treatment or control$ or intervention).tw. 26. longitud$.tw. 27. 24 or 25 or 26 28. exp pain/ 29. exp Pain Measurement/ 30. exp Pain Clinics/ 31. exp Pain Threshold/ 32. exp Nociceptors/ 33. exp pain, intractable/ 34. exp chest pain 35. pain.af. 36. 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or or 35 37. exp analgesia/ 38. analgesi$.tw. 39. parenteral analges$.tw. 40. intravenous analg$.tw. 41. intramusc$.tw. 42. patient controlled analg$.tw. 43. systematic analg$.tw. 44. exp analgesia, epidural/ 45. (cse or combined spinal-epidural anesthesia).tw. 46. continous epidural analgesia.tw. 47. exp Anesthesia, Epidural/ 48. extradur$ analge$.tw. 49. epidur$ analg$.tw. 50. spinal epid$.tw.

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51. peridur$ analg$.tw. 52. spinal epid$.tw. 53. exp anesthetics/ 54. (anaesthe$ or anesthe$).tw. 55. 37 or 38 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or or 48 or 49 or 50 or 51 or 52 or 53 or 54 56. 36 or 55 57. exp Anemia, Sickle Cell/ 58. sickle cell.af. 59. (painful crisis or chest crisis).af. 60. 57 or 58 or 59 61. 27 or 56 or 60 62. 56 or 60 63. exp alternative medicine/ 64. 60 and 63 65. 61 or 64 2) Se hicieron bsquedas en EMBASE utilizando una estrategia de bsqueda similar a la usada para MEDLINE. 3) El Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register [CCTR]) en el que se busc con la palabra de texto "sickle cell". 4) La Oxford Pain RCTs Citation Database se busc con la palabra de texto "sickle cell". 5) Las bibliografas de las revisiones y los ensayos identificados se examinaron para buscar referencias de otros ensayos. En la bsqueda en MEDLINE, se identificaron 450 artculos que trataban sobre la anemia de clulas falciformes. Basado en los resmenes, 36 artculos se consideraron apropiados para la revisin de las publicaciones completas. En el CCTR, se identificaron 43 resmenes, de los cuales 15 parecieron ser apropiados. En la bsqueda en MEDLINE, ya se haban identificado 12 artculos; los tres restantes no se haban encontrado y fueron incluidos en la revisin detallada. La bsqueda en EMBASE produjo 12 artculos adicionales, dos de los cuales no se haban encontrado anteriormente. Posteriormente se incluyeron ambos documentos. En la bsqueda de las bibliografas de los estudios recuperados se identific un trabajo. Se identificaron 19 trabajos en la Oxford Pain database, 11 de los cuales haban sido identificados anteriormente. Ninguno de los restantes documentos fue pertinente. MTODOS DE LA REVISIN Dos autores de la revisin, de forma independiente, realizaron el cribaje (screening) de los ttulos y los resmenes de los ensayos recuperados en la bsqueda bibliogrfica para identificar los posibles ensayos elegibles para su inclusin en esta revisin. Si haba duda acerca de la elegibilidad, se examinaba el documento completo. Los autores de la revisin no estaban cegados a los autores de los estudios, la institucin, la revista de publicacin o los resultados de los estudios. Los

desacuerdos acerca de la inclusin se resolvieron mediante discusin. Los dos autores de la revisin realizaron por separado la extraccin de datos. Se utiliz un formulario de extraccin de datos que era una modificacin de un formulario genrico empleado en otras revisiones sistemticas del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas (Pain, Palliative and Supportive Care ["PaPaS"] Collaborative Review Group). La informacin tabulada en este formulario incluy: i) nmero de sujetos; ii) tipo de clula falciforme y las caractersticas clnicas como la localizacin y el nmero de sitios dolorosos, la edad, sexo, intensidad del dolor, duracin previa del dolor y el consumo de analgsicos hasta el ingreso en el estudio; iii) diseo del estudio, incluido el proceso de asignacin al azar y de ocultamiento de la asignacin, la duracin y el seguimiento; iv) rgimen de dosificacin; v) medidas de resultado, incluidos los resultados analgsicos; vi) retiros y efectos adversos. La disconformidad sobre los datos extrados sera resuelta por discusin y si era necesario por un tercer autor de la revisin. Sin embargo, no se requiri aplicar lo anterior. Se resumieron los resultados informados en cada ensayo recuperado. La revisin preliminar de los resmenes recuperados revel que slo haba entre uno y tres ensayos de cada uno de los tratamientos con analgsicos individuales examinados. Se planific realizar el metanlisis con el uso de mtodos para los datos continuos, como la diferencia de medias ponderada con el modelo de efectos aleatorios, para las intervenciones en las que ms de un informe tena datos de resultados combinables en virtud de la evaluacin similar o idntica en momentos equivalentes en poblaciones equivalentes. Cuando hubo un nmero suficiente de ensayos, se intent realizar un anlisis de subgrupos para evaluar la eficacia de los tratamientos durante los episodios de dolor agudo versus crnico. Se planific calcular el NNT (nmero necesario a tratar) cuando fuera posible y apropiado. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se incluyeron nueve ensayos en la revisin (Gonzalez 1989; Griffin 1994; Grisham 1996; Hardwick 1999; Jacobson 1997; Perlin 1988; Perlin 1994; Rogers 1996; Wright 1992). Adems, se identific un ECA de estimulacin nerviosa transcutnea (ENET) (Wang 1988) y est incluido en esta publicacin debido a su inters, aunque los resultados no se incorporaron formalmente en la revisin. Los ensayos probaron las siguientes intervenciones: i) AINE versus la ausencia de este tratamiento (Hardwick 1999; Perlin 1988; Perlin 1994; Wright 1992); ii) AINE versus opiceos fuertes (Grisham 1996); iii) opiceos fuertes - va oral versus parenteral (Jacobson 1997);

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iv) opiceos fuertes - morfina versus butorfanol (Gonzalez 1989); v) corticosteroides versus la ausencia de este tratamiento (Griffin 1994; Rogers 1996). Se excluyeron 44 estudios (Anon 1974; Ballas 1995; Barnes 1966; Benjamin 2000; Beyer 2000; Brookoff 1992; Charriere 1995; Christensen 1996; Co 1979; Cole 1986; Cole 1986; Conner-Warren 1996; Conti 1996; Crockett 1989; Dampier 1995; De Ceulaer 1982; Eke 2000; Friedman 1986; Gbadoe 1999; Gevirtz 1996; Gonzalez 1991; Holbrook 1990; Howland 1986; Juneja 1995; Koshy 1989; McPherson 1990; Morrison 1989; Perlin 1993; Rabb 1983; Robieux 1992; Sangare 1990a; Sangare 1990b; Sangare 1992; Sangare 1993; Schechter 1985; Schechter 1988; Serjeant 1994; Shapiro 1992; Silbergleit 1999; Teresi 1991; Vichinsky 2000; Wethers 1994; Woods 1991; Yaster 1994; Zago 1984) y su motivo para la exclusin se muestra en la tabla "Caractersticas de los estudios excluidos". CALIDAD METODOLGICA Dos autores de la revisin calificaron la calidad de cada informe con el uso de los cinco tems de la escala de calidad de Oxford (Oxford quality scale) creada por Jadad y cols. (Jadad 1996). Este sistema de calificacin emplea las siguiente cinco preguntas que suman una puntuacin mxima de cinco puntos, a cada pregunta puede darse de cero o un punto: 1) El estudio es con asignacin al azar? Si la respuesta es s, un punto. 2) Hay una descripcin de una generacin de la secuencia de la asignacin al azar adecuada? Si la respuesta es s, aada un punto. 3) El estudio es doble ciego? Si la respuesta es s, aada un punto. 4) Hay una afirmacin explcita que los pacientes y los evaluadores estaban cegados y los tratamientos fueron indistinguibles? Si la respuesta es s, aada un punto. 5) Se describen los retiros y abandonos? Si la respuesta es s, aada un punto. No se utilizaron las puntuaciones de calidad de ninguna manera para ponderar los datos recuperados. Las puntuaciones de calidad fueron las siguientes: (Gonzalez 1989) calific cuatro (Perlin 1988) calific cuatro (Wright 1992) calific cuatro (Griffin 1994) calific cinco (Rogers 1996) calific tres (Grisham 1996) calific tres (Jacobson 1997) calific cinco (Hardwick 1999) calific cuatro El estudio de ENET (Wang 1988) tuvo una puntuacin de dos. Este estudio se excluy del anlisis.

RESULTADOS Estudios Incluidos Tipos de estudio Todos los ensayos usaron un diseo controlado aleatorio. Seis estudios fueron controlados con placebo, el resto fueron estudios de comparacin entre tratamientos. Tipos de intervenciones Se estudiaron slo tres clases generales de intervenciones: Los AINE (oral y parenteral), los opiceos fuertes (oral y parenteral) y los corticosteroides. El nico estudio que compar directamente un AINE con un opiceo fuerte (Grisham 1996) us meperidina (petidina) como el opiceo fuerte, el cual se est desplazando de la prctica clnica habitual debido a la potencial toxicidad de la norperidina. En esos estudios, que slo evaluaron los AINE, se usaron los opiceos fuertes (generalmente petidina/meperidina) como analgesia de rescate. La prctica adecuada requiere que el dolor agudo intenso se controle lo ms rpidamente posible. Dada la significativa variabilidad interindividual de las necesidades de opiceos para el alivio del dolor, los opiceos fuertes idealmente deben ajustarse con el uso de dosis de carga. El intervalo de dosificacin debe ser determinado por tiempo mnimo hasta alcanzar el efecto, que es aproximadamente 30 minutos para la morfina por va intramuscular o subcutnea y hasta dos horas para la morfina por va oral (Grabinski 1983; Sawe 1983). Slo tres estudios tuvieron el equivalente de intervalos de dosificacin de 30 minutos (Gonzalez 1989; Jacobson 1997; Wright 1992). Jacobson 1997que tuvieron un mximo de dosis de carga permitida. Los otros estudios no ajustaron las dosis de carga de los opiceos fuertes y aunque la intensidad del dolor se monitoriz a intervalos frecuentes, el intervalo mnimo de dosificacin fue generalmente de dos horas. Las dosis subsiguientes del opiceo fuerte fueron administradas generalmente de acuerdo a las necesidades, a menos que el estudio estuviera diseado especficamente para evaluar la administracin continua del opiceo. Tipos de pacientes Seis estudios incluyeron nios o adultos jvenes (menos de 20 aos de edad); tres estudios se realizaron en adultos. Ningn estudio incluy adultos y nios juntos. Todos los estudios se centraron en episodios de dolor agudo; la mayora excluy explcitamente a los pacientes con dolor crnico. En los estudios donde este criterio de exclusin no se enunci explcitamente, no fue posible determinar si los pacientes con dolor crnico fueron incluidos. Tipos de contextos Cuatro estudios se realizaron en los servicios de urgencias de hospitales en los EE.UU. El seguimiento de estos estudios estuvo limitado slo a horas. Cinco estudios se realizaron en enfermos hospitalizados en los EE.UU. o Canad. La duracin del seguimiento se limit

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generalmente al perodo de ingreso en el hospital (generalmente das), pero los dos estudios con corticosteroides (Griffin 1994, Rogers 1996) evaluaron especficamente las tasas de reingresos por recurrencia del dolor despus del alta hospitalaria. Anlisis de los datos El anlisis de los datos fue difcil debido a la amplia diversidad de las medidas de resultado empleadas y por la falta de informacin detallada para el metanlisis. Medidas de resultado incluidas: i) Dolor a. Calificaciones de la intensidad del dolor, por el VAS u otro instrumento de calificacin de la intensidad del dolor apropiado a la edad (Gonzalez 1989; Grisham 1996; Hardwick 1999; Jacobson 1997; Perlin 1988; Perlin 1994; Wright 1992) b. Calificaciones del alivio del dolor (Gonzalez 1989) ii) Uso de opiceos a. Dosis total del opiceo durante todo el ensayo (Perlin 1988 [cinco das], Wright 1992 [cuatro horas], Perlin 1994 [cinco das], Hardwick 1999 [seis horas]) b. Nmero de dosis del opiceo durante el ensayo (Griffin 1994, Jacobson 1997) c. Duracin del tratamiento con opiceos (Griffin 1994, Rogers 1996) iii) Uso del hospital a. Tasa de ingreso al hospital (Gonzalez 1989, Hardwick 1999) b. Tasa de reingreso al servicio de urgencias/hospital (Griffin 1994, Rogers 1996) c. Duracin de la estancia hospitalaria (Perlin 1988 , Perlin 1994, Rogers 1996) Siete estudios emplearon medidas directas de la intensidad del dolor con instrumentos apropiados. La informacin sobre la dosificacin del opiceo es de algn valor para las evaluaciones dentro del ensayo, si se acepta la premisa de que las necesidades inferiores de opiceos son una medida sustituta del efecto del analgsico de la intervencin. Sin embargo, el agrupamiento de los datos de los ensayos con diferentes perodos de seguimiento es problemtico. Las crisis de dolor agudo de la anemia de clulas falciformes tienen un punto mximo de intensidad del dolor, el cual disminuye despus, a medida que cede el proceso inflamatorio. Es probable que las necesidades de opiceos sean mayores en la fase inicial de un ensayo y que disminuyan durante los das posteriores. Los resultados del uso de los hospitales deben interpretarse con considerable cuidado. Puede tener algn valor para las comparaciones dentro de los ensayos. Sin embargo, las comparaciones entre ensayos tendrn como factores de confusin las diferencias de los criterios de ingreso al hospital, los sistemas de reembolso y los umbrales implcitos para el ingreso que operan en la prctica. RESULTADOS DE LA ANALGESIA

i) AINE versus la ausencia de este tratamiento (Hardwick 1999; Perlin 1988; Perlin 1994; Wright 1992) a. Anlisis cualitativo Un estudio (Perlin 1988) compar un AINE por va oral (diflunisal) con placebo en pacientes adultos hospitalizados durante cinco das. La petidina (meperidina) se us para la analgesia opicea. No hubo diferencias significativas de la media de las puntuaciones de intensidad del dolor entre los grupos con diflunisal y placebo en todos los das del perodo de observacin. Las puntuaciones individuales de dolor y las desviaciones estndar no estaban disponibles para la comparacin. Tres estudios (Hardwick 1999; Perlin 1994; Wright 1992) compararon la administracin por va parenteral del ketorolac con placebo. Un estudio (Perlin 1994) se realiz en adultos hospitalizados durante un perodo de cinco das. Los pacientes que recibieron una infusin continua de ketorolac necesitaron un tercio menos de petidina (meperidina), tenan puntuaciones de VAS significativamente inferiores los das uno, tres y cuatro y la duracin de la estancia hospitalaria significativamente menor (mediana de la duracin 3,3 das versus 7,2 das; P = 0,027). Los otros dos estudios fueron de dosis nica, y tenan perodos de seguimiento de cuatro (Wright 1992) y seis (Hardwick 1999) horas respectivamente. Wright 1992 no encontr diferencia significativa del promedio de la dosis de petidina (meperidina) recibida. En el segundo estudio, realizado en nios y adultos jvenes, no hubo diferencias significativas de la dosis total de morfina recibida, de la reduccin del VAS, las tasas de ingreso al hospital o el reingreso al servicio de urgencias. El grfico de la media de las puntuaciones de VAS mostr una tendencia hacia las puntuaciones inferiores en el grupo con ketorolac, pero no estaban disponibles los datos individuales ni las desviaciones estndar. b. Anlisis cuantitativo Las metodologas y notificacin de los estudios incluidos fueron tan heterogneas que no se consider factible la combinacin cuantitativa de los resultados. ii) AINE versus opiceos fuertes ( Grisham 1996) Este estudio compar el ketorolac por va parenteral en dosis nica con la petidina (meperidina) en nios y adultos jvenes. El diseo cruzado signific que el estudio se realiz en dos fases. Sin embargo, varios pacientes no recibieron la segunda intervencin y hubo un perodo de lavado insuficiente entre las dos fases. Por consiguiente, se consideraron solamente los datos de la primera fase. Durante la primera fase, el ketorolac de dosis nica proporcion disminuciones significativamente mayores de las puntuaciones de VAS durante 150 minutos, con efectos mximos a los 30 minutos. La magnitud de la disminucin fue desde una media de la puntuacin inicial del VAS de 73 hasta un promedio de la media de la puntuacin de 39 (versus 54 para petidina) a los 30 minutos y 36 (versus 56) a los 150 minutos (las desviaciones estndar no se proporcionaron en el

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documento). El ketorolac caus menos efectos adversos (15%) que la petidina (37%). iii) Opiceos fuertes - va oral versus parenteral (Jacobson 1997) Este estudio compar la morfina de liberacin sostenida por va oral con la infusin de morfina por va parenteral en nios y adultos jvenes. No hubo diferencias significativas de la media de las puntuaciones de dolor general, la frecuencia de analgesia de rescate y la frecuencia/gravedad de los efectos adversos. iv) Opiceos fuertes - morfina versus butorfanol (Gonzalez 1989) Este estudio compar la morfina por va parenteral con el butorfanol en pacientes adultos tratados en un servicio de urgencias. No hubo diferencias significativas del dolor o las puntuaciones de alivio del dolor, la tasa del alta hospitalaria y los efectos adversos. v) Corticosteroides versus la ausencia de este tratamiento (Griffin 1994, Rogers 1996) Estos estudios examinaron la dosis nica (metilprednisolona 15 mg/kg) (Griffin 1994) y en dos das (dexametasona 0,3 mg/kg dosis x cuatro dosis) (Rogers 1996) del tratamiento con corticosteroides por va parenteral. Ambos estudios revelaron un acortamiento significativo de la duracin del tratamiento analgsico (media, 41,3 versus 71,3 horas; P = 0,030 para la dosis nica y 36,2 versus 48,4 horas; P = 0,04 para la dosis mltiple). En el estudio de dosis mltiple, la duracin de la estancia hospitalaria disminuy significativamente en el grupo con esteroides (58,4 versus 74,8 horas; P = 0,04). En el estudio de dosis nica, ms pacientes que recibieron esteroides tuvieron episodios recurrentes del dolor despus de interrumpir el tratamiento. Este resultado no se inform en el segundo ensayo. No se observaron efectos adversos significativos relacionados con los esteroides en ninguno de los ensayos. DISCUSIN Hay un pequeo nmero de estudios de alta calidad de analgsicos con un nmero pequeo de pacientes que sufran crisis de dolor agudo en la anemia de clulas falciformes. Ninguno de los estudios abord la eficacia del paracetamol o de los opiceos dbiles, ni el tratamiento del dolor crnico. Cuatro estudios han comparado los AINE con placebo, en el contexto de la analgesia de rescate con opiceos fuertes. El consumo total de opiceos fue la nica medida de resultado comn a los cuatro estudios. Es razonable suponer que la eficacia relativa de los AINE se manifiesta como un efecto economizador de opiceos. En los estudios de dosis nica, hubo una diferencia media pequea entre las dosis totales de los opiceos, sin embargo, este resultado no alcanz significacin. En los estudios de dosis mltiples, la infusin de AINE por va parenteral al parecer produjo una disminucin significativa (un tercio) del consumo de opiceos. Este resultado contrasta con los del ensayo con un AINE por va oral. No est claro, sin embargo, si hay una diferencia significativa entre el AINE

administrado por va parenteral y oral para aliviar el dolor agudo en la anemia de clulas falciformes. Los estudios no estaban diseados para responder a esta pregunta. Se debe trabajar ms este tema. El nico estudio de dosis nica que compara los AINE y los opiceos fuertes demostr un beneficio del ketorolac sobre la petidina (meperidina). La significacin de este resultado est reducida por el nmero limitado de pacientes (n = 10 en ambos grupos de estudio) y por el hecho de que la petidina (meperidina) tiene un techo relativo de dosificacin debido al metabolito txico norperidina. No es apropiado establecer comparaciones directas entre la petidina y otros opiceos fuertes sobre la base de este estudio. No se han realizado tales estudios comparativos. Es muy improbable que tal estudio reciba aprobacin del comit de tica, aunque se considere justificado. El estudio comparativo de la morfina por va oral y por infusin parenteral de liberacin sostenida indic que no hubo diferencias de la eficacia o de los efectos adversos. Ambos regmenes de tratamiento disminuyeron la media de la intensidad del dolor hasta alrededor de 30 en una escala de 100 puntos, lo que equivale a un dolor leve a moderado. Este resultado apoya la experiencia en el tratamiento del dolor por cncer, en que los opiceos orales son igualmente eficaces para los pacientes que pueden tolerar esta va de administracin. El estudio comparativo de morfina y butorfanol es de valor clnico limitado. Los dos estudios de los corticosteroides indican posible beneficio. Sin embargo, la disminucin de la duracin de la analgesia no necesariamente equivale a un mejor alivio del dolor durante el perodo de tratamiento analgsico. En ausencia de datos sobre la intensidad del dolor, un perodo ms corto de la analgesia y de la duracin de la estancia hospitalaria debe considerarse solamente como medidas sustitutas. No existen pruebas claras de que las recomendaciones actuales basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor agudo en otras enfermedades deben cambiarse significativamente para el dolor agudo en la anemia de clulas falciformes. Hay algunas pruebas de que los AINE administrados por va parenteral pueden ser beneficiosos, pero los estudios han sido de bajo poder estadstico. El uso apropiado de los opiceos por va oral y parenteral parece ser igualmente efectivo. La posibilidad del tratamiento con corticosteroides representa un nuevo incremento importante a las opciones de tratamiento, pero posteriormente puede dar lugar a complicaciones. Si se excluye la insuficiencia de la base de evidencias, est claro que ninguno de los tratamientos estudiados es capaz de aliviar totalmente el dolor agudo de la anemia de clulas falciformes en todos los pacientes. Los AINE y los opiceos parecen disminuir los niveles de dolor general desde intensidad moderada a grave hasta la de leve a moderada. Se conoce que los ECA reflejan una intensidad de monitorizacin y tratamiento que a menudo no se reproduce en la prctica clnica habitual, por lo que hay mucho que mejorar y abundantes oportunidades para realizar estudios adicionales.

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Aunque los ECA reclutaron nios, adultos jvenes y adultos, no fue posible comparar directamente las intervenciones entre diferentes grupos etarios. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica No hay intervenciones analgsicas farmacolgicas nicas o combinadas que eliminen completamente el dolor agudo causado por la anemia de clulas falciformes. Hay algunas pruebas de que los AINE por va parenteral pueden tener un efecto economizador de opiceos. Aunque se necesita ms trabajo para confirmar este efecto, deben considerarse los AINE regulares durante las crisis de dolor agudo. Esta recomendacin se basa en los trabajos sobre el dolor agudo (McQuay 1999). Los opiceos orales regulares de liberacin sostenida, unidos a la analgesia de rescate fcilmente disponible, parecen ser una alternativa efectiva a los opiceos por va parenteral en nios. Los opiceos orales deben considerarse como tratamiento de primera lnea de las crisis de dolor agudo, a menos que haya pruebas clnicas de que el paciente no puede tomar o absorber frmacos orales. Los corticosteroides parenterales pueden acelerar la resolucin de los episodios de dolor agudo, y de ese modo, acortar la duracin de la estancia hospitalaria. Una dosis nica puede ser efectiva para el momento inmediato, pero parece que hay riesgo de reactivacin del dolor en algunos pacientes. Todava no est claro si los corticosteroides usados durante 48 horas son ms efectivos para prevenir la reactivacin del dolor. Cualquier beneficio potencial de los tratamientos anteriores ocurri en el contexto de la revisin cuidadosa del estado clnico de los pacientes, las mediciones frecuentes de la intensidad del dolor y la disponibilidad rpida de la analgesia de rescate. Estas caractersticas de los ensayos clnicos deben considerarse como la mejor prctica para el tratamiento del dolor agudo de la anemia de clulas falciformes. No hubo estudios dirigidos al tratamiento del dolor crnico en la anemia de clulas falciformes. No es posible hacer recomendaciones para este problema en base a esta revisin. Implicaciones para la investigacin Esta revisin ha destacado varios temas que necesitan ser considerados en futuras investigaciones, los cuales se esbozan a continuacin.

i) Se necesitan ms ensayos multicntricos para asegurar el reclutamiento de un nmero suficiente de pacientes para realizar estudios con un poder adecuado. ii) Se necesita un protocolo estandarizado del tratamiento del dolor como la base de los brazos de control. En condiciones ideales, se debe lograr el alivio rpido del dolor con el uso de dosis de carga apropiadamente cronometradas. La analgesia posterior debe mantenerse con dosificacin regular de los opiceos fuertes y no "segn sea necesario". Tambin se necesitan protocolos adecuados para la analgesia de rescate. La intensidad del dolor y el alivio deben medirse en intervalos frecuentes y tambin deben ajustarse las dosis de rescate si la intensidad del dolor es inaceptable. iii) Deben usarse medidas estandarizadas de la intensidad del dolor y del alivio del dolor para facilitar la comparacin entre los estudios. iv) Deben perfeccionarse otras medidas apropiadas, en particular, medidas que cuantifiquen los resultados relevantes para los pacientes y las familias. Los aspectos psicosociales y otros temas relativos a la calidad de vida probablemente son significativos en una enfermedad crnica, potencialmente mortal, como la anemia de clulas falciformes. v) Hasta el presente, los estudios se han centrado en el contexto de los servicios de urgencias y hospitalarios en los EE.UU. Tambin se necesitan estudios comunitarios. vi) Los manifiestos beneficios de los corticosteroides sugieren que otros tratamientos anticitocinas pueden adicionalmente mejorar el tratamiento del dolor. vii) El tratamiento del dolor crnico en pacientes con anemia de clulas falciformes todava se tiene que abordar sistemticamente. AGRADECIMIENTOS Los autores de la revisin desean reconocer los aportes y apoyo del Profesor Dan Carr, Phil Wiffen, Profesor Sally Davies y del Dr. Jo Howard. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se presentan las fuentes de financiamiento Recursos internos No se presentan las fuentes de financiamiento

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McQuay 1999 McQuay H, Moore A. An Evidence-based Resource for Pain Relief. 1st Edition. Bath: Oxford University Press, 1999. Platt 1991 Platt OS, Thorington BD, Brambilla DJ, Milner PF, et al. Pain in sickle cell disease. N Engl J Med 1991;325:11-6.. Sawe 1983 Sawe J, Dahlstrom B, Rane A. Steady-state kinetics and analgesic effect of oral morphine in cancer patients. Eur J Clin Pharmacol 1983;24(4):537-42.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Gonzalez 1989 Randomised, double-blind, study. 45 episodes in 18 patients with sickle cell disease (average age 29.3 SD 7.7 years). Treatment group: Butorphanol 2 mg IM (n = 12). Control group: Morphine 6 mg IM (n = 12) morphine 6 mg IM (n = ). VAS pain scores. Relief of pain scores. Nurse's perception of alertness. No SDs included with data. B Griffin 1994 Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Drop-outs described. 56 episodes of severe pain in 36 children and adolescents with sickle cell disease. Treatment group: methylprednisolone 15 mg / kg x 2 doses (n = 26). Control group: saline placebo (n = 30). Number of intravenous doses of morphine given. Need for continuous infusion of morphine. Duration of intravenous and oral morphine. Clinical complications such as chest syndrome.

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions A Grisham 1996 Randomised, double-blind, cross-over study. 20 patients with sickle cell disease; five patients were enrolled on two separate occasions. Mean age 14 years (11-19). Treatment group (phase one): ketorolac 1 mg / kg (n = 10). Control group (phase one): pethidine 1.5 mg / kg (n = 10). Changes in VAS pain rating: pre- and 30, 120, 150 mins post- treatment. Changes in physician-rated sedation scale. Route of administration changed from IM to IV after first eight patients. Nurse giving the drug was unblinded. Second treatment administered after 2.5 hours if pain still present. Some subjects only received one intervention. C
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Outcomes Notes

Allocation concealment

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Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Hardwick 1999 Prospective, randomised, single-dose, double-blind, placebo-controlled study. Drop-outs described. 41 pain episodes in 29 patients with sickle cell pain crises. Treatment group: ketorolac 0.9 mg / kg IV (n = 22). Control group: saline placebo IV (n = 19). Changes in VAS pain rating. Total dose of morphine IV. Morphine sulphate 0.1 mg / kg given simultaneously with study medication. A Jacobson 1997 Randomised, double-blind, parallel group study. Drop-outs described. 56 children with sickle cell disease (aged 5-17) who presented with painful crisis requiring admission and parenteral opioids. Treatment group: oral morphine 1.9 mg / kg / 12 hrs plus IV saline (n = 27). Control group: IV morphine 0.04 mg / kg / hr plus oral placebo (n = 29). Mean overall pain scores, as measured by CHEOPS, Oucher, Faces and clinical rating.

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions

A Perlin 1988 Double-blind, placebo-controlled, randomised study. Adult patients with electrophoretically-proven sickle cell disease. Treatment group: diflunisal 500 mg PO 12 hourly (n = 22). Control group: placebo (n = 15). Total amount of meperidine over five days. Length of hospital stay. Pain intensity difference scores (derived by subtracting the patients daily pain intensity score from the pain score at entry).

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods B Perlin 1994 Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Drop-outs described.

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Characteristics of included studies Participants Interventions 21 patients over 15 years old with electrophoretically-proven sickle cell disease, with moderate or severe pain duing vaso-occlusive crisis. Treatment group: ketorolac 30 mg stat then 120 mg infusion / day (n = 10). Control group: normal saline placebo (n = 11). Total amount of meperidine over five days (primary outcome). Quality of analgesia, evaluated by VCS and VAS, pain relief assessment, and a Global assessment.

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions B Rogers 1996 Randomised, double-blind, placebo-controlled study. 152 episodes in 80 patients with sickle cell disease. Treatment group: dexamethasone 0.3 mg / kg 12 hourly x four doses (n = 75). Control group: saline placebo (n = 77). Time from first dose of study medicine to time of discharge. Interval between first dose of study medicine and last dose of IV opioid.

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions

B Wang 1988 Double-blind, randomised, cross-over study. Dropouts not reported. 60 pain episodes studied in 22 patients with sickle cell disease. Treatment group: TENS stimulation (n = 52). Control group: TENS electrodes present but no stimulation (n = 47). Changes in pain ratings pre-, and one, four hours post- intervention. Changes in analgesic usage before, during and after each trial. Patient self-assessment of efficacy. Assistant operating the TENS was not blinded. C Wright 1992 Prospective, randomised, single-dose, double-blind, placebo-controlled study. Drop-outs described. 24 pain episodes in 18 patients with sickle cell pain crises with 'moderate' or 'severe' pain.

Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods Participants

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Characteristics of included studies Interventions Treatment group: ketorolac 60 mg IM (n = 12). Control group: saline placebo IM (n = 12). Changes in VAS pain rating - pre- and 30 intervals for four hours. Reduction in total opioid requirement.

Outcomes Notes Allocation concealment

Characteristics of excluded studies Study Anon 1974 Ballas 1995 Barnes 1966 Benjamin 2000 Beyer 2000 Brookoff 1992 Charriere 1995 Christensen 1996 Co 1979 Cole 1986 Reason for exclusion Review, not a trial Retrospective study Review, not a trial Study of pain outcome measures Not RCT Retrospective analysis of clinical protocol Review, not a trial Open study Open label, comparative study Retrospective review

Conner-Warren 1996 Descriptive study, not RCT Conti 1996 Crockett 1989 Dampier 1995 De Ceulaer 1982 Eke 2000 Friedman 1986 Gbadoe 1999 Gevirtz 1996 Gonzalez 1991 Holbrook 1990 Howland 1986 Juneja 1995 Koshy 1989 McPherson 1990 Morrison 1989 Descriptive study, not RCT Descriptive study Pharmacokinetic study, no pain outcomes data Pain prevention trial Comparative analgesic trial, but not RCT design Retrospective review Retrospective study Review, not a trial Not RCT Open study Descriptive study Review, not a trial Not an analgesic trial Open study Retrospective study
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Characteristics of excluded studies Perlin 1993 Rabb 1983 Robieux 1992 Sangare 1990a Sangare 1990b Sangare 1992 Sangare 1993 Schechter 1985 Schechter 1988 Serjeant 1994 Shapiro 1992 Silbergleit 1999 Teresi 1991 Vichinsky 2000 Wethers 1994 Woods 1991 Yaster 1994 Zago 1984 Open study Not an analgesic trial Comparative analgesic trial, but not RCT design Open study Open study Open study Open study Review, not a trial Open study Retrospective study Descriptive study of clinical features Retrospective review Comparative analgesic trial, but not RCT design Review, not a trial Not an analgesic trial Open study Descriptive study, not RCT Review, not a trial

CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Tratamiento del dolor en la anemia de clulas falciformes Dunlop RJ, Bennett KCLB RD: colabor en la redaccin del protocolo, ayud a redactar la bsqueda, analiz los resultados, redact la revisin. KB: colabor en la redaccin del protocolo, redact la estrategia de bsqueda, realiz la bsqueda electrnica, ayud a analizar los resultados. 2001/4

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente

2006/2

22 febrero 2006

20 febrero 2006

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Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Dr Robert Dunlop Clinical Director InferMed Ltd 25 Bedford Square London WC1B 3HW UK Tlefono: +44 20 7291 7410 E-mail: robert.dunlop@infermed.com CD003350 Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group HM-SYMPT

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS 01 Estimulacin nerviosa transcutnea (ENET) versus la ausencia de este tratamiento Resultado 01 Mejora de la calificacin del dolor (cuatro horas) N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Tamao del efecto

Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no del 95% seleccionados 02 AINE versus opiceos fuertes

Resultado 01 Disminucin de las puntuaciones del VAS (150 min)

N de estudios

N de participantes

Mtodo estadstico

Tamao del efecto

Diferencia de medias Totales no ponderada (efectos fijos) del seleccionados IC del 95%

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03 AINE versus la ausencia de este tratamiento Resultado 01 Disminucin de las puntuaciones del VAS (cuatro horas) 02 Dosis total del opiceo fuerte (mg de morfina equivalentes) en cuatro horas 03 Dosis total de morfina en seis horas 04 Dosis total en miligramos de petidina (meperidina) durante cinco das dividida entre 100 2 61 2 65 N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Tamao del efecto

Diferencia de medias Totales no ponderada (efectos fijos) del seleccionados IC del 95% Diferencia de medias -1.91 [-4.13, 0.31] ponderada (efectos fijos) del IC del 95% Diferencia de medias Totales no ponderada (efectos fijos) del seleccionados IC del 95% Diferencia de medias 1.55 [-2.16, 5.26] ponderada (efectos fijos) del IC del 95%

04 Esteroides versus la ausencia de este tratamiento Resultado 01 Duracin del tratamiento analgsico durante la hospitalizacin N de estudios 2 N de participantes 208 Mtodo estadstico Tamao del efecto

Diferencia de medias No estimable ponderada (efectos fijos) del IC del 95%

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Estimulacin nerviosa transcutnea (ENET) versus la ausencia de este tratamiento
01.01 Mejora de la calificacin del dolor (cuatro horas)

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Fig. 02 AINE versus opiceos fuertes

02.01 Disminucin de las puntuaciones del VAS (150 min)

Fig. 03 AINE versus la ausencia de este tratamiento

03.01 Disminucin de las puntuaciones del VAS (cuatro horas)

03.02 Dosis total del opiceo fuerte (mg de morfina equivalentes) en cuatro horas

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03.03 Dosis total de morfina en seis horas

03.04 Dosis total en miligramos de petidina (meperidina) durante cinco das dividida entre 100

Fig. 04 Esteroides versus la ausencia de este tratamiento

04.01 Duracin del tratamiento analgsico durante la hospitalizacin

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