Evidencia de la eficacia quiropráctica para el dolor lumbar

NDICE
I. II. III. IV. V. VI.
Introduccin ........................................................................... 3 Estudios sobre el dolor lumbar ............................................ 5 Estudios sobre el dolor cervical ........................................... 13 Estudios sobre la columna dorsal ........................................ 28 Estudios sobre el dolor de cabeza......................................... 30 Estudios sobre el sndrome del tnel carpiano ................... 35
VII. Estudios sobre trastornos orgnicos y problemas varios ....................................................................................... 36 VIII. Estudios sobre promocin de la salud y actitud preventiva ...............................................................................49 IX. Estudios sobre la relacin costo-eficacia de la Quiroprctica ................................................................ 54 Sobre los efectos secundarios de los cuidados quiroprcticos......................................................................... 58 La Quiroprctica: una profesin a caballo entre la medicina convencional y la medicina alternativa ............... 61
X. XI.
- Captulo I
INTRODUCCIN
Actualmente existen pruebas y evidencia sobre la eficacia y rentabilidad del tratamiento quiroprctico, y las encuestas indican un alto grado de satisfaccin de los pacientes, como as lo indican estudios como el realizado por la Organizacin de Consumidores y Usuarios en cuatro pases de la Unin Europea1. Ahora bien, no ha sido el agrado y satisfaccin de los pacientes el factor desencadenante de cambios en la poltica sanitaria de algunos pases. Han sido los nmeros, la rentabilidad de estos cuidados frente a otros tratamientos mdicos, los que han convencido de lleno a los planificadores de los sistemas de salud. La eficiencia econmica de la atencin quiroprctica para algunos problemas respalda convenci de forma abrumadora de la utilizacin de estos servicios frente a otros ms caros, ms drsticos y menos eficientes. Por otro lado, se ha demostrado la seguridad del ajuste quiroprctico frente a otros tratamientos ms traumticos y que conllevan ms riesgos para el paciente. No en vano la Quiroprctica ofrece un servicio diferente que prescinde de la ciruga y la farmacologa. Debido a la ntima relacin que existe entre el sistema nervioso y la columna vertebral que ya hemos explicado, un tratamiento mecnico como el ajuste vertebral especfico tiene efectos sobre rganos internos tambin, o podramos decir que hay efectos tanto locales como centrales. La experiencia clnica sugiere que la columna vertebral tiene una importancia no siempre reconocida en problemas orgnicos. El cardilogo alemn Kunert habla de ejemplos as, y concluye que lesiones mecnicas de la columna vertebral son perfectamente capaces de simular, acentuar, o contribuir en gran medida a enfermedades orgnicas, que no hay ninguna duda de que la columna vertebral influye en la funcin de los rganos internos. Lewit, neurlogo de Praga, muy conocido en la medicina manual en Europa, escribe sobre sus experiencias clnicas empleando manipulacin de la columna vertebral para tratar pacientes con problemas respiratorios, problemas de corazn, de digestin, problemas ginecolgicos, migraa, vrtigo y otros. En el pasado los estudios se centraron en demostrar la eficiencia del cuidado quiroprctico en problemas relacionados con la espalda: dolor lumbar, dolor cervical y dolor de cabeza y cuello. Durante la ltima dcada las investigaciones han sondeado otros terrenos, a partir de los resultados obtenidos en consultas y clnicas quiroprcticas. El inters por los resultados quiroprcticos abre nuevos horizontes hacia la demostracin de su efectividad en problemas biomecnicos de las extremidades, problemas de la infancia (asma, miccin involuntaria, problemas de audicin, resistencia inmunitaria deficiente, otitis media, amigdalitis o clicos), trastornos auditivos, visuales y de equilibrio, hipertensin, trastornos respiratorios, digestivos
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OCU Salud: Quiroprctica. Pacientes satisfechos. N 24, Junio-Julio 1999, pp. 9-13.
Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica -----------------------------------------------------------------------------------------------
y cardiacos, trastornos plvicos y ginecolgicos, dismenorrea y como tratamiento preventivo y de promocin de la salud. As lo expone David Chapman Smith en su obra The chiropractic profession, que supone una recopilacin de estudios sobre la Quiroprctica, y que adems cuenta con el reconocimiento y la aprobacin del estamento mdico internacional2. Deberamos recordar que el plural de ancdota es data, y estamos acumulando data sobre condiciones tan dispares como nios con amigdalitis, disfuncin del intestino grueso, prdida de campo visual. Los resultados con nuestros pacientes nos obligan a profundizar ms sobre todo en los efectos centrales de nuestros ajustes. Si fuera solo una vez sera una ancdota, pero una y otra vez pacientes que llegan a la consulta por dolor en la espalda obtienen mejora en otros aspectos de su organismo, como la respiracin, digestin, circulacin, la visin, sexualidad, audicin, la piel. La lista, por supuesto, contina. Es obvio que queda por hacer mucha investigacin de este tipo, y seramos muy poco responsables si insistisemos en que el nico tratamiento razonable para estos problemas es el tratamiento del ajuste quiroprctico. Pero tambin est muy claro, como dice Korr, el neurofisilogo que tanto ha estudiado los efectos de la manipulacin especfica, que el alivio del dolor de la espalda es slo la punta del iceberg referente a los efectos clnicos del ajuste vertebral especfico.
Chapman Smith, D: The chiropractic profession. Its education, practice, research and future directions. Ed. NCMIC Group Inc., West des Moines (EE.UU.), 2000.
- Captulo II
ESTUDIOS SOBRE EL DOLOR LUMBAR

Efecto de los ajustes vertebrales cervicales en el tono de los msculos paravertebrales lumbares: evidencias para la facilitacin de los reflejos de tnico intersegmental del cuello. Nansel D.D., Waldorf T., Cooperstein R.. Palmer College of Chiropractic-West, Sunnyvale, CA 94087 (EE.UU.). Febrero 1993. Objetivos: Determinar si los ajustes vertebrales, realizados en la parte ms alta con efecto en la parte ms baja de la columna cervical, podran resultar en una alteracin de induccin de tnico reflejo del cuello en la actividad de la musculatura paravertebral de los lumbares. Diseo: Comparaciones al azar, de cegado doble, antes y despus del tratamiento. Marco de actuacin: Laboratorio Ergonmico Cervical, Palmer College of Chiropractic-West, Sunnyvale, CA (EE.UU.). Sujetos: Estudiantes de Quiroprctica sin sntomas, saludables, divididos ms o menos igual con respecto a gnero y fluctuando entre 23-38 aos de edad. Intervencin: Ajustes vertebrales con la tcnica "Diversified", recibidos bilateralmente ya sea a la parte ms alta (C2) o a la parte ms baja (C7) de la regin cervical. Principales medidas resultantes: Las medidas de conformidad del tejido usando una regla de medir conformidad de tejido, obtenida desde cada sujeto en un lugar a 2 cm. de los dos lados de la apfisis espinosa de L1, L2, L3, L4 y L5 antes y durante 15 min. despus de los tratamientos. Resultados: Los ajustes en las cervicales altas produjeron cambios en el estado de los tejidos lumbares. Estos cambios fueron solamente leves (p<.05) y no significativamente diferentes respecto de los cambios registrados despus de la manipulacin falsa de la parte alta del cuello (p>.1). De cualquier manera, el ajuste de las cervicales bajas indujo al aumento de la conformidad en el tejido (disminucin en tono) lo cual fue altamente significativo (p<.001) y relativamente alto comparado con los registrados despus de los ajustes de los cervicales altos (p<.01). Y ms, los mayores efectos se observaron en los dos lados de los procesos espinosos de L4 y L5, lo que sugiere que se influye principalmente en el grupo de msculos de los glteos. Conclusin: Los resultados indican que la manipulacin vertebral cervical puede tener efectos significativos en el tono de la musculatura lumbo-plvica, presumiblemente al facilitar tnico reflejo del cuello envolviendo pasillos intersegmentales vertebrales. Brontfort G., Chiropractic treatment of low back pain. A prospective survey. J. Manipul Phisiol Ther 9:99, 1986. Estudio realizado en Dinamarca con un grupo de 298 pacientes aquejados de dolor lumbar crnico o agudo. El estudio presenta los efectos beneficiosos de tres meses de
manipulacin quiroprctica, que se traducen en una clara mejora de la capacidad funcional, una reduccin en los niveles de incapacidad y en los das de baja laboral durante los doce meses siguientes. Kirkaldy-Willis W.H., Cassidy J.D.: Spinal manipulation in the treatment of low back pain. Can Fam Phys 31: 535, 1985. Este estudio representa la mayora de edad en el mundo de la investigacin quiroprctica. Es la primera vez que un doctor en Quiroprctica Cassidy- es coautor de un artculo publicado en una revista mdica junto con el doctor Kirkaldy-Willis, reconocido cirujano ortopdico, profesor emrito de la facultad de medicina de Saskatchewan (Canad), y autor del texto Managing low back pain (Churchill Livingstone, Inc. New York, 1983). El objetivo del estudio es determinar la eficacia del tratamiento quiroprctico en pacientes crnicos, con incapacidades y que no haban respondido al tratamiento mdico convencional. La Quiroprctica tuvo un xito en el 87% de los casos. Meade T.W. et al: Low back pain of mechanical origin: randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient treatment. BMJ 300:1431, 1990. Esta amplia investigacin clnica (realizada con 741 sujetos), posiblemente una de las mejores en el campo del dolor lumbar, fue realizada por investigadores independientes seleccionados por el British Medical Research Council. El objetivo del tratamiento es comparar el tratamiento quiroprtico con el que se recibe en las consultas externas de los hospitales para pacientes con dolor lumbar de origen mecnico. Se acord limitar la duracin del tratamiento a tres meses y un mximo de diez visitas. Casi todos los pacientes se trataron con manipulacin, y algunos de ellos recibieron adems ejercicios especficos y/o modalidades de terapia fsica. La mayora de los pacientes de los hospitales fueron tratados por los fisioterapeutas con manipulacin o movilizacin, de acuerdo con las tcnicas de Maitland o Cyriax (tcnicas muy distintas de la manipulacin quiroprctica). Algunos recibieron, nicamente o adems del tratamiento, traccin, corss, ejercicios y modalidades de terapia fsica. La medicin de los resultados fue subjetiva (a travs del cuestionario Oswestry, que mide el dolor y la incapacidad) y objetiva (grados al levantar la pierna estirada y en la flexin lumbar). Los pacientes quiroprcticos obtuvieron los mejores resultados, especialmente los pacientes con dolor agudo o crnico. La superioridad en los resultados se mantuvo durante los dos aos posteriores que dur el seguimiento. Meade et al concluyen que la manipulacin quiroprctica tiene xito a largo plazo en el tratamiento del dolor de espalda severo y crnico de origen mecnico, es una
forma de tratamiento econmicamente muy rentable y recomiendan su inclusin dentro del sistema sanitario nacional britnico. Meade et al: Randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient management for low back pain: results for extended follow-up. BMJ 11: 349, 1995. Meade retoma aqu su estudio previo y realiza un seguimiento ms largo (de tres aos). Llega a la conclusin de que la manipulacin es una terapia superior a las recibidas en las consultas de los hospitales y que los efectos de la manipulacin son, adems de beneficiosos, duraderos. Giles LG, Muller R.: Sntomas de dolor de espalda crnico: una prueba clnica piloto comparando acupuntura, una droga anti-inflamatorio sin esteroides y manipulacin vertebral. Unidad multidisciplinar nacional para el estudio del dolor de espalda. Hospital General de Townsville (Queensland, Australia). Julio y agosto de 1999. Objetivos: Comparar acupuntura de aguja, medicamento (tenoxicam y ranitidine) y manipulacin vertebral para controlar sntomas de dolor de espalda crnico. Diseo: Perspectiva, al azar, de un estudio clnico piloto independientemente antes de la intervencin y despus de la intervencin. valorado
Emplazamiento: Unidad especializada en sntomas de dolor de espalda para pacientes externos en el Hospital General Townsville (Queensland, Australia). Muestra: Se trabaj con setenta y siete pacientes (sin contraindicaciones para manipulacin o medicamentos). Intervenciones: Uno de los tres protocolos de intervencin, separado, claramente definido: acupuntura de agujas, medicacin anti-inflamatoria sin esteroides o manipulacin vertebral Quiroprctica. Resultados ms sobresalientes: Los resultados ms sobresalientes fueron cambios (4 semanas comparada con la visita inicial) en las marcas de (1) ndice de Discapacidad por Dolor de Espalda Oswestry, (2) ndice de Discapacidad por el Cuello, y (3) tres escalas anlogas visuales de la intensidad del dolor local. Resultados: Fue un xito al azar. Despus de un periodo medio de intervencin de 30 das, la manipulacin vertebral fue la nica intervencin que estadsticamente obtuvo progresos significativos (todos expresados en porcentajes de las marcas iniciales) con (1) una reduccin del 30.7% en la escala de Oswestry, (2) un progreso de un 25% en el ndice de discapacidad del cuello, y (3) reduccin en la escala anloga visual del 50% para el dolor de la parte baja de la espalda,. 46% para la parte alta de la espalda, u 33% para el dolor de cuello (todo P<.001). Ninguna de las otras intervenciones mostr alguna recuperacin significativa en ninguna de las medidas resultantes. Conclusin: La consistencia de los resultados proporciona, sin importar los resultados a corto plazo discutido en este estudio piloto, la evidencia que en pacientes
con sntomas de dolor de espalda crnico la manipulacin vertebral, si no esta contraindicada, proporciona una mayor recuperacin que la medicina y la acupuntura. Koes B.W. et al: The effectiveness of manual therapy, physiotherapy and treatment by the general practitioner for nonspecific neck and back complaints: a randomised clinical trial. Spine 17:28, 1992. Este estudio demuestra que la mejora obtenida con terapia manual no es solamente superior a la obtenida con tratamientos mdicos convencionales, sino que, adems, estos ltimos fracasan incluso cuando son comparados con tratamientos placebos. Koes B.W. et al: A blinded Randomised clinical trial of manual therapy and physiotherapy for chronic back and neck complaints: physical outcome mesures. J Manipulative Physiol Ther, 15(1): 16-23, 1992. Los resultados de este estudio, realizado en Holanda por investigadores independientes y financiado por el gobierno holands y el Consejo Nacional Holands de Aseguradores Sanitarios, se presentaron en el Congreso Mundial de Quiroprctica en 1991. Se trata de un seguimiento de otro estudio anterior publicado en el BMJ. Doscientos cincuenta y seis pacientes aquejados de dolor en el cuello y/o en la espalda se dividen de manera aleatoria en cuatro grupos y reciben tratamientos diferentes segn pertenezcan a un grupo o a otro: 1. Tratamiento en la consulta de mdico generalista: medicacin, reposo en cama, consejos posturales y ejercicios. 2. Fisioterapia: ejercicios, masaje y modalidades de terapias fsicas (corrientes y ultrasonido). 3. Terapia manual: manipulacin y movilizacin. 4. Placebo: reconocimiento mdico y ultrasonido desconectado. A los seis meses y doce meses los pacientes adscritos al segundo y tercer grupo presentaron mejores resultados que los de los otros grupos. Y dentro de estos dos, los del grupo de terapia manual obtuvieron de manera significativa mejores resultados que los del grupo de Fisioterapia. Adems recibieron menos sesiones de tratamiento. Los investigadores encontraron notable que los pacientes sometidos a terapia manual obtuviesen mejores resultados a largo plazo, y concluyeron que la manipulacin ayuda ms que la fisioterapia a restablecer la funcin de la columna. Waagen G.N., Haldeman S. Et al: A prospective comparative trial of general practice medical care, chiropractic manipulative therapy and sham manipulation in management of patients with chronic or repetitive low back pain. Manual Medecine 2:63, 1986.
Otro estudio en el que los pacientes se agrupan de manera aleatoria en tres grupos: manipulacin quiroprctica, tratamiento con medicina general y placebo. El grupo de pacientes tratados por quiroprcticos experiment una mejora significativa en cuanto a los niveles de dolor y restablecimiento de la funcionalidad. RAND. RAND (Research and Development) es una organizacin privada sin fines lucrativos que se dedica a la investigacin cientfica en campos diversos como la educacin la salud, la sociologa, la defensa, la justicia o la economa aplicada. A principios de esta dcada inici una investigacin para determinar en qu casos resulta apropiada la manipulacin para el tratamiento de trastornos lumbares. El gobierno de los EEUU (National Institutes of Health) junto con la profesin quiroprctica financiaron el estudio. Los informes de RAND fueron evaluados por dos paneles de expertos: uno compuesto por entendidos en disciplinas diversas (dos traumatlogos, un internista, un mdico de familia, un neurlogo, un ostepata y tres quiroprcticos) y el otro compuesto por doctores en Quiroprctica. Como era de esperar el panel de quiroprcticos encontr un porcentaje ms alto de trastornos para los que es apropiada la manipulacin. No obstante, el otro grupo de expertos lleg a la conclusin de que la manipulacin es apropiada en los casos de dolor agudo crnico sin complicaciones, y dolor agudo con sntomas neurolgicos menores y radiografas sin complicaciones. Estas conclusiones resultan ms que evidentes para quiroprcticos y mdicos con experiencia en manipulacin, pero es importante destacar que vienen del grupo de expertos en disciplinas diferentes, en su mayora mdicos y estudiosos de los trastornos de espalda. Adems la mayora de los pacientes aquejados de dolor de espalda entran dentro de los dos casos mencionados. Por lo tanto, se puede concluir que la manipulacin de la columna es apropiada para casi todos los pacientes. Se pueden obtener copias de los informes RAND a travs de RAND Distribution Services, 1700 Main Street, P.O. Box 2138, Santa Mnica, CA 90407-2138. Tel: 213 393 04 11 Ext. 6686. Project Overview& Literature Review No R-4025/1CCR/FCER. Multidisciplinary Expert Panel No R-4025/2-CCR/FCER. Gemmel, Hugh A.: Tratamiento de dolor crnico de la parte baja de la espalda con manipulacin de baja fuerza. 1992. Objetivo: Se realiz el estudio usando una rplica del diseo AB con tres sujetos, teniendo como su propsito la determinacin de la efectividad de el mtodo Toftness de correccin vertebral para tratamiento de dolor crnico de la parte baja de la espalda. Participantes: Los sujetos fueron asignados al principio al azar de 5,7 y 10 das.
Actuacin: Ajustes Toftness falsos fueron administrados al principio, y verdadero ajustes de Toftness de baja fuerza fueron hechos durante las fases del tratamiento. Medicin de resultados: durante el estudio. Los sujetos midieron el nivel del dolor diariamente
Conclusin: Se determin que el mtodo Toftness fue un procedimiento efectivo para esos sujetos con dolor crnico de la parte baja de la espalda. Ebral, Phillip S.: Dolor mecnico de la parte baja de la espalda: una comparacin en el cuidado mdico y quiroprctico dentro del proyecto victoriano de cuidados del trabajo. Victoria (Australia). Agosto 1992. Se realiz un estudio retrospectivo a todos los reclamos de dolores mecnicos de la parte baja de la espalda relacionados con el trabajo (DMPBS) dentro de un periodo de doce meses en Victoria, Australia. Se identificaron dos ejemplos iguales donde el cuidado fue solamente hecho ya sea por un quiroprctico o un practicante mdico. Resultados: Se realizaron comparacin de costes y resultados entre los dos ejemplares con los siguientes resultados: (i) (ii) (iii) (iv) se registr un nmero significativamente ms bajo de reclamos requiriendo das de compensacin en los casos de pacientes bajo cuidado quiroprctico; los reclamantes que recibieron cuidado quiroprctico tomaron menos das de compensacin; un mayor nmero de pacientes evolucion hacia un estado crnico cuando el cuidado mdico fue elegido para ellos; y un trmino medio mayor de pagos por reclamos con el cuidado mdico.
Conclusiones: Una lectura mas all de este estudio, principalmente del trmino medio ms alto de pago a los practicantes con cuidado quiroprctico, sugiere una interaccin ms intensa a nivel del practicante/paciente con los quiroprcticos. Estos resultados demuestran un significativo beneficio a la comunidad desde los quiroprcticos dentro del proyecto de compensacin victoriano para dolores de la parte baja de la espalda relacionados con el trabajo. Bryner, Peter y El Moussali, Michael: Lordosis de la columna lumbar y dolor en la parte baja de la espalda: un anlisis de radiografas. Junio 1992. Pacientes: Se realiz una encuesta retrospectiva de 124 radiografas lumbares lateral erguidas a sujetos con y sin sntomas en la regin lumbar. Medidas de resultados: El ngulo de curva lumbar (L1-5), el ngulo discal sacrolumbar, el ngulo de la base del sacro y las lneas de interseccin gravitacional a travs de la base del sacro fueron medidas usando un protractor normal.
Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica ---------------------------------------------------------------------------------------------
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Las fichas de los sujetos fueron revisadas, y se incluy informacin respecto a la edad, sexo, nmero de partos, y se anot la presencia de sntomas. Resultados: A travs de los dos grupos, el ngulo de la curva lumbar termino medio fueron 47.6+- 2.3 (95% CI), el ngulo termino medio de la base sacral fue 40.6+-1.5(95% CI) y termino medio 15.3+-1.0(95% CI). Ah hubo una dbil asociacin entre el ngulo de la curva lumbar y la presencia de sntomas y entre los sexos. Para los hombres, el termino medio de la curva lumbar fue 45.4 (S.D.11.2), y para las mujeres eso fue 49.6 (S.D. 13.6)(F=3.41, p<0.10). El ngulo de la base sacral vari entre mujeres multipartos (41.4) y sin parto (37.5) (F=1.10), p<0.05). Cuando los pacientes que reportaron una larga duracin de dolor fueron aislados de aquellos reportando reciente comienzo de los sntomas (menos de 2 semanas), el termino medio del ngulo de la base sacral fue 37.4 comparado con 41.4 (F=4.07, p<0.05). El ngulo del disco lumbosacral no vari con la presencia de sntomas, con genero sexual (F=0.30, NS) o con edad (F=1.18 NS). No se registr ninguna asociacin entre el ngulo del disco y el ngulo de la base del sacro (F=1.27 NS). El ngulo del disco de L5 pareca haber sido sujeto a menor variacin que otros parmetros aqu medidos a pesar de la cercana conexin entre la base sacral, el disco de L5 y la curva lumbar de ms arriba. Muchos estudios realizados son de poco valor clnico debido a las medidas tomadas en las readiografas. Conclusiones: Hay factores confusos en la mayora de estos estudios, los cuales sugieren que una investigacin mas cuidadosa sea garantizada antes que esta fuente de informacin para tomar decisiones sea rechazada completamente. Pope MH, Phillips RB, Haugh LD, Hsieh CY, MacDonald L, Haldeman S.: Una perspectiva al azar de una prueba de tres semanas de manipulacin vertebral, estimulacin muscular transcutnea, masaje y faja ortopdica en el tratamiento de dolor subagudo en la parte baja de la espalda. Centro de Investigacin Iowa, Universidad de Iowa, Ciudad de Iowa (Estados Unidos). Noviembre 1994. Diseo del estudio: Una prueba de perspectiva al azar de manipulacin, masaje, faja ortopdica y estimulacin muscular transcutnea (EMT) fue conducida en pacientes con dolor subagudo en la parte baja de la espalda. Objetivos: Los autores determinaron la relativa eficacia del tratamiento quiroprctico al masaje, faja ortopdica y EMT. Sumario de los datos anteriores: Aunque todos estos tratamientos son usados para el tratamiento del dolor subagudo de la parte baja de la espalda, ha habido pocas pruebas comparativas usando criterio objetivo externo. Los pacientes fueron matriculados por un periodo de tres semanas. Ellos fueron evaluados una vez a la semana mediante cuestionarios, escala visual anloga, radio de movimiento, mximo esfuerzo voluntario de extensin, elevacin de la pierna estirada y la prueba de fatiga Beiring-Sorensen. Los ndices de abandonos fueron ms altos en el grupo de la estimulacin muscular y la faja ortopdica y los ms bajos en el grupo de la manipulacin. Los ndices de cooperacin total no difirieron significativamente durante
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los tratamientos. La medida de confidencia de los pacientes fue la mejor en el grupo de la manipulacin. Resultados: Despus de tres semanas, el grupo de manipulacin obtuvo el mejor resultado en mejora en cuanto a flexin y dolor, mientras que el grupo de masaje tuvo lo mejor en esfuerzo de extensin y tiempo de fatiga, y el grupo de estimulacin muscular la mejor extensin. Conclusin: Ninguno de los cambios en las medidas resultantes fsicas (radio de movimiento, fatiga, fuerza o dolor) fueron significativamente diferentes entre cualquiera de los grupos.
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- Captulo III
ESTUDIOS SOBRE EL DOLOR CERVICAL

RAND.
De la misma manera que para los trastornos lumbares, RAND llev a cabo otra investigacin para determinar la eficacia de la manipulacin cervical. El informe concluy que la manipulacin o movilizacin estn indicadas para el tratamiento del dolor de cuello subagudo o crnico. La manipulacin cervical, que puede presentar complicaciones en rarsimas ocasiones, resulta ms segura que algunos tratamientos mdicos prescritos ante los mismos sntomas. Complicaciones serias causadas por la manipulacin ocurren con frecuencia de 1/1.000.000. Los antiinflamatorios no esteroides pueden causar complicaciones gastrointestinales serial en la proporcin de 1.000/1.000.000. Las complicaciones de la ciruga cervical son de 15.600/1.000.000, presentando una mortalidad de 6.900 casos de cada milln de pacientes. Por el contrario, la manipulacin cervical presenta una mortalidad de 3/1.000.000. Cassidy J.D., Lopes A.A. & Yong-Hing K.: The immediate effect of manipulation versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomised controlled pain. J. Manipul Physiol Ther 15:570, 1992. Este estudio, que se realiz con cien pacientes con dolor unilateral en el cuello y dolor referido al trapecio, demostr una mejora en el 85% de los pacientes manipulados y en el 69% de los pacientes movilizados (tcnica de la Fisioterapia). El grupo manipulado experiment un descenso del dolor una con cinco veces mayor. Cassidy, junto con otros investigadores, estn llevando a cabo otro estudio de cinco aos dedicado a la incidencia y tratamiento de lesiones producidas por latigazo cervical para evaluar la eficacia del tratamiento quiroprctico. Nygren A., MD DDS PhD, profesor del Karolinska Institute en Estocolmo y director mdico de Folksam Insurance, una de las aseguradoras suecas, ha recibido fondos para evaluar la eficacia del tratamiento quiroprctico en lesiones de latigazo cervical en Europa. Un estudio similar al de Cassidy en Norte Amrica. El tratamiento de la distonia cervical mediante manipulacin de la columna cervical: Un estudio de la hemisfericidad cerebral, los atributos del paciente y las caractersticas distnicas. Por Frederick R. Carrick, Doctor en
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Quiroprctica, F.A.C.C.N.
Doctor
en
Filosofa,
D.A.C.A.N.,
D.A.B.C.N.,
D.A.C.N.B.,
Objetivo: Identificar y comparar el diagnstico y los criterios teraputicos especficos para el tratamiento manipulador de la distona cervical, utilizando un modelo de hemisfericidad cerebral. Diseo: Se compararon las variables independientes de los atributos del paciente y las caractersticas distnicas con la hemisfericidad cerebral y los resultados clnicos despus de la manipulacin espinal. Marco: Clnica institucional. Participantes: Adultos voluntarios Intervencin: Se realiz una manipulacin cervical a 111 pacientes con distona cervical basndose en un modelo de hemisfericidad cerebral y se compararon con otros grupos de tratamiento y no tratamiento de pacientes distnicos. Medidas de los resultados principales: Se escogi la regresin logstica como mtodo estadstico para analizar las preguntas de la investigacin. Resultados: No exista ninguna relacin significativa entre muchas de las variables independientes asociadas con la distona cervical que permitieran al facultativo predecir los resultados de la manipulacin cervical. Existe una relacin significativa entre la disminucin de la hemisfericidad cervical y la paresia piramidal no espstica. Se hall que la manipulacin cervical disminuye el dolor, el temblor y la espasticidad y aumenta el rango de movimiento en el paciente distnico. Conclusiones: Se recomienda que a los pacientes con movimientos distnicos y sintomatologa asociada se les realice una manipulacin cervical antes de considerar otros tratamientos que podran estar asociados con la iatrogenia. La utilizacin de un modelo de funcin cerebral hemisfrico podra facilitar el tratamiento de la distonia. Bronfort G, Evans R, Nelson B, Aker PD, Goldsmith CH, Vernon H.: Una prueba clnica generalizada de ejercicios y manipulacin vertebral para pacientes con dolor de cuello crnico. Northwestern Health Sciences University, Bloomington (Minnesota, EEUU). E-mail: gbronfort@mwealth.edu. 2001. Diseo del estudio: Se realiz una prueba clnica generalizada con grupos paralelos (individual ciega). Despus de una semana de periodo base, los pacientes fueron llevados a una terapia de 11 semanas con evaluaciones de tratamiento despus de 3, 6, y 12 meses. Objetivos: Comparar la eficacia relativa de ejercicios de rehabilitacin del cuello y la manipulacin vertebral para el control de pacientes con dolor de cuello crnico Sumario de datos anteriores: Dolor de cuello mecnico, una condicin comn, asociada con un costo y molestias sustanciales. Se sabe relativamente poco acerca de la eficacia de la manipulacin vertebral y los ejercicios para el dolor de cuello crnico. Por otro lado, la conveniencia de la combinacin de las de las dos terapias tiene aun que ser estudiada.
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Mtodos: Entre todos, 191 pacientes con dolor de cuello crnico mecnico fueron tomados al azar y recibieron 20 sesiones de manipulacin vertebral combinadas con ejercicios de rehabilitacin del cuello (manipulacin vertebral con ejercicios), ejercicios de rehabilitacin MedX , o slo manipulacin vertebral. Las medidas ms sobresalientes eran la clasificacin del dolor de cuello del paciente, el grado de invalidez o inhabilidad del cuello, el nivel funcional de salud (medida por un formulario corto - 36 [FC-36]), mejora global, satisfaccin con el cuidado, y uso de medicamentos. Amplitud de movimientos, fuerza muscular, y resistencia muscular fueron evaluadas por examinadores no familiarizados con el tratamiento asignado. Resultados: Las caractersticas clnicas y demogrficas fueron similares entre los grupos al empezar. Un total del 93% de los pacientes completaron la fase de intervencin. La respuesta media de los que siguieron las evaluaciones por 12 meses fue 84%. Excepto por la satisfaccin de paciente, donde la terapia de manipulacin vertebral y ejercicios fueron superiores a la manipulacin vertebral con (p = 0.03), las diferencias de los grupos en los resultados medidos en los pacientes despus de 11 semanas de tratamiento no fueron estadsticamente significativas (p = 0.13). De cualquier manera , el grupo de terapia de manipulacin vertebral y ejercicios mostraron grandes avances en todas las medidas de fuerza, resistencia, y amplitud de movimiento que el grupo de manipulacin vertebral (p 0 0.05). El grupo de manipulacin vertebral y ejercicios tambin mostr ms avances en el poder de flexin y en la fuerza de la flexin y rotacin que el grupo de MedX (p < 0.03). El grupo de ejercicios de MedX tuvo mayores ganancias en la fuerza de extensin y en la amplitud de movimiento de flexin- extensin que el grupo de manipulacin vertebral (p < 0.05). Durante el ao siguiente, se observ una mejora mayor en la evaluacin de los pacientes con la manipulacin vertebral con ejercicios y con ejercicios MedX que en aquellos que solamente fueron tratados con la manipulacin vertebral (p = 0.o1). Ambos grupos de ejercicios mostraron niveles muy similares de mejora en los resultados de los pacientes, aunque el grupo de la manipulacin vertebral con ejercicios mostr mayor satisfaccin con el cuidado (p < 0.01). Conclusin: Para dolor crnico en el cuello, el uso de los ejercicios de fortalecimiento, ya sea en combinacin con la manipulacin vertebral o en la forma del programa ejercicios de alta tecnologa MedX, parece ser ms beneficioso para los pacientes con dolor crnico en el cuello que solamente el uso de manipulacin vertebral. El efecto de los ejercicios de baja tecnologa o solamente de terapia de manipulacin vertebral, comparados con no-tratamiento o tratamiento falso, y la efectividad de la dosis ptima y el coste relativo de estas terapias, necesitan ser evaluadas en estudios futuros. Ingeborg B.C. Korthals-deBos (investigador), Jan L. Hoving (investigador), Maurits W. van Tulder (investigador veterano), Maureen P M H Rutten-van Mlken (investigador veterano), Herman J. Adr (bioestadistico), Henrica C.W. de Vet (profesor en clinimetras), Bart W. Koes (profesor de prctica de Investigacin General), Hindrik Vondeling (investigador veterano) y Lex M. Bouter (profesor de Epidemiologa): Bajos costos en los cuidados de el dolor de cuello por practicantes generales, terapia manual y fisioterapia: una evaluacin
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econmica junto con una prueba controlada al azar. Instituto de Investigacin en Medicina Extramural, Centro Mdico Universitario VU (Van der Boechorststraat, Pases Bajos), Instituto para la Valoracin Tecnolgica Mdica, Universidad Erasmus (Rotterdam, Pases Bajos), y Departamento de Prctica General, Centro Mdico Erasmus (Rotterdam, Pases Bajos). Correspondencia a : I.B.C. Korthals-de Bos ibc.korthals-de: bos.emgo@med.vu.nl. RESUMEN Objetivos: Evaluar el bajo costo de la Fisioterapia, la Terapia Manual y la Medicina General para pacientes con dolor de cuello. Diseo: Una evaluacin econmica junto con una prueba controlada al azar. Escenario: Cuidado principal Participantes: Se tomaron a 183 pacientes con dolor de cuello como mnimo por dos semanas, de las consultas de 42 practicantes generales. Los pacientes se asignaron al azar a tres grupos diferentes de terapia manual (n=60 movilizacin vertebral), fisioterapia (n=59), y mayormente, ejercicios o el cuidado del practicante general (n=64, asesoramiento, educacin, y drogas). Principales medidas resultantes: Los resultados clnicos fueron considerados en cuanto a recuperacin, intensidad del dolor, discapacidad funcional y calidad de vida. Los costes directos e indirectos fueron medidos a travs del coste diario que tuvieron los pacientes durante un ao. Se evaluaron las diferencias en el promedio de costes entre grupos, bajos costes, y costes en relacin de utilidad, aplicando tcnicas sin parmetros ni compromisos establecidos. Resultados: El grupo de terapia manual mostr una mejora mas rpida que el grupo de fisioterapia y que el grupo de cuidados de los practicantes generales hasta las 26 semanas, pero las diferencias fueron insignificantes en el seguimiento hasta la semana 52. El coste total de la terapia manual (447; 273 Libras; $402) fue al rededor de un tercio del coste de la fisioterapia (1297) y el cuidado del mdico general (1397). Estas diferencias fueron significativas: P<0.01 para terapia manual frente a fisioterapia, y terapia manual frente al cuidado del practicante general, y P=0.55 para el cuidado del practicante general frente a la fisioterapia. La relacin del bajo coste y la relacin de utilidad en el coste mostraron que la terapia manual fue menos costosa econmicamente y ms efectiva que la fisioterapia y el cuidado del mdico generalista. Conclusin: La terapia manual (movilizacin vertebral) es ms efectiva y econmicamente menos costosa para tratar el dolor de cuello que la fisioterapia o la medicina general.
Qu es lo que ya se sabe sobre este tema? El coste de tratar dolor de cuello es considerable. Las intervenciones conservadoras son habituales, como son las drogas con prescripcin, ms aun su efectividad en el coste no ha sido evaluada. Hasta ahora, ninguna prueba de tratamiento conservador al azar para el dolor de cuello ha incluido una evaluacin econmica.
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Qu agrega este estudio? La terapia manual es ms efectiva y de ms bajo costo que la fisioterapia o el cuidado mdico general para tratar el dolor de cuello. Los pacientes bajo terapia manual obtienen una recuperacin mas rpida que aquellos bajo otras intervenciones.
INTRODUCCIN El dolor de cuello es una condicin comn, afectando alrededor de un sexto de los hombres y un cuarto de las mujeres en los Pases Bajos. Los problemas de cuello no ponen la vida en peligro, pero causan dolor y rigidez, y a menudo obligan a la utilizacin de recursos varios para el cuidado de la salud, obligan al absentismo laboral y desembocan en la discapacidad. El coste total del dolor de cuello en los Pases Bajos est estimado en $686m al ao (Libra 437m y 540m, segn los costes de 1996). Por lo tanto hay una necesidad de determinar la intervencin econmica ms efectiva para el dolor de cuello. Muchas intervenciones conservadoras estn disponibles para el tratamiento del dolor de cuello, incluyendo analgsicos recetados por mdicos generalistas, fisioterapia, y terapias manuales. Se cuenta con poca informacin disponible de pruebas controladas al azar sobre la efectividad de estos tratamientos. En este estudio realizamos una evaluacin econmica junto con una prueba de control al azar, a fin de evaluar los bajos costes de la terapia manual, fisioterapia y la medicina general para pacientes con dolores de cuello no especficos. Otra parte recoge una evaluacin de los efectos clnicos a corto plazo. MTODOS Seleccin de la muestra Cuarenta y dos mdicos generales escogieron pacientes en 1997 y 1998. Los mdicos fueron seleccionados al azar de un grupo de mdicos generalistas. El criterio incluido fue dolor de cuello por lo menos por dos semanas (confirmado durante un examen fsico al comienzo), 18-70 aos de edad, y la buena voluntad de cooperar con el tratamiento y las medidas de seguimiento. El criterio de exclusin fue Fisioterapia y Terapia Manual para dolor de cuello en los seis meses previos, ciruga en el cuello, o una causa especfica para el dolor de cuello (por ejemplo, algo maligno, fractura, inflamacin). Los pacientes idneos dieron su permiso por escrito despus de un examen fsico y una valoracin inicial. Nuestra medida de ejemplo se bas en la habilidad para detectar una diferencia clnicamente importante de 25% en la recuperacin percibida entre los grupos. Estimamos que 60 pacientes en cada grupo dara lugar a un poder del 80% y un del 5%.
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Un asistente administrativo asign a ciegas pacientes a uno de los tres grupos de intervencin usando una tabla de secuencia generada por computador al azar. Asign pacientes a cada uno de los tres grupos, cerrado en un sobre opaco sellado, de modo que quedaron asignados en la base de bloques al azar (bloque tamao 6), despus de la preclasificacin en funcin de la severidad de sntomas (0-6 puntos de baja severidad, 7-10 puntos alta severidad), la edad (<40 aos, >40 aos) y, por razones prcticas, el centro de investigacin (4). Intervenciones Dentro de los lmites del protocolo, cada mtodo de tratamiento poda ser adaptado a las condiciones del paciente. A los pacientes se les permiti hacer ejercicios en casa y continuar con los medicamentos que ellos ya estaban tomando al principio o tomar medicamentos sin prescripcin durante las 6 semanas del periodo de intervencin. Se incluy educacin del paciente en cada intervencin. Terapia manual La terapia manual consisti en una gama de intervenciones, incluyendo tcnicas manuales (movilizacin muscular, coordinacin o estabilizacin). La movilizacin vertebral fue definida como movimiento pasivo de baja velocidad adentro o al limite del movimiento articular total. No se proporcionaron tcnicas de manipulacin vertebral de baja amplitud y alta velocidad. Quiroprcticos, ostepatas y fisioterapeutas usan tcnicas de manipulacin y movilizacin. En esta prueba, la terapia manual fue aplicada por seis terapeutas manuales certificados que haban seguido una formacin mnima de tres aos en terapia manual despus de su formacin en fisioterapia. Se fijaron tratamientos de sesiones de 45 minutos una vez a la semana, con un mximo de 6 sesiones. Fisioterapia La Fisioterapia fue aplicada por cinco fisioterapeutas y consisti en terapia de ejercicios individualizados, incluyendo activos y posturales, o ejercicios de relajacin estiramiento y ejercicios funcionales. Los masajes adicionales y traccin manual fueron opcionales, pero se desestimaron tcnicas de movilizacin manual especificas (reservadas al grupo de terapia manual). Se fijaron sesiones de tratamiento de treinta minutos de duracin fueron dos veces a la semana, con un mximo de 12 sesiones. Medicina general Los cuidados de los 42 mdicos generales consistieron en cuidados estandarizados aplicados por estos mdicos. Fueron opcionales las visitas de seguimiento de 10 minutos, una cada cuatro noches. Los consejos consistieron en discutir el pronstico y los factores que agravaron la situacin, el cuidado personal (aplicaciones de calor, ejercicios en casa), y condiciones ergonmicas. Los pacientes fueron tambin motivados para que esperaran recuperacin espontnea. Adems los pacientes recibieron un librillo educativo. En los casos en los que fue necesario, se prescribieron drogas como paracetamol o drogas anti-inflamatorias sin esteroides, pero solamente en ocasiones de forma espordica. Resultados
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Los resultados clnicos fueron recogidos como recuperacin, intensidad de dolor, discapacidad funcional y utilidad. Los pacientes valoraron su recuperacin recibida en una escala de valores de seis puntos desde "muy malo" a "completamente recuperado" comparado con el principio. Esta escala fue usada para estimar el porcentaje de pacientes con un resultado triunfador, el cual fue definido como "muy recuperado" o "completamente recuperado." La medida del dolor durante la siguiente semana fue indicada por el paciente en una escala de 11 puntos. La condicin funcional fue medida de acuerdo al ndice de discapacidad del cuello, una que comprende 10 asuntos de las actividades de la vida cotidiana, con cinco puntos de calificacin. La utilidad fue medida con el EuroQol. Los efectos de las primeras medidas resultantes fueron expresadas como diferencias dentro de cada grupo de intervencin entre el principio y las 52 semanas. La recuperacin percibida fue valorada como el porcentaje de pacientes con un resultado favorable. Las medidas resultantes fueron valoradas al principio y en las semanas 3, 7, 13 y 52 despus de la seleccin. En el seguimiento de la semana 26, los pacientes recibieron una tarjeta cuestionario en vez de atender a una cita. Se les pidi no revelar su tratamiento al asistente investigador (experienciados terapeutas manuales y fisioterapeutas). Despus de cada valoracin, al asistente investigador se le pidi adivinar el tratamiento asignado y que estableciera las razones para su presuncin. Los costes fueron recolectados desde un punto de vista social. Los pacientes completaron un diario de costes por 52 semanas. Los costes directos del tratamiento de la salud fueron: el coste de la terapia manual, fisioterapia, o cuidado de un mdico general: visitas adicionales a otros proveedores de la salud, medicamentos, cuidado profesional a domicilio y hospitalizacin. Los costes directos del tratamiento no relacionados con la salud incluidos los gastos de porcentajes de la compaa de seguro, costes de ayuda pagada y no pagada, y gastos de transporte. Tambin estaban incluidos los costes de prdida de productividad debido a absentismo del trabajo o das de inactividad para pacientes con o sin trabajo pagado. La tabla 1 provee una vista general de los costes. Los costes de los medicamentos fueron estimados considerando los precios cobrados por la Royal Dutch Society para farmacias.
Tabla 1. Costes aplicados en la evaluacin econmica del tratamiento de pacientes con dolor de cuello. Costes Costes directos de salud: Mdico general ( 20 min visita)* Terapeuta manual ( 45 min visita) Fisioterapeuta ( 30 min visita)* Citas externas del paciente* Coste ( )
16.60 25.90 18.15 40.85 19
Hospitalizacin (per day)* Ejercicios del Terapeuta (Cesar o Mensendieck) (por visita)* Cuidados profesionales a domicilio (por hora)* Costes directos, no de salud: Terapeuta alternativo (por visita) Cuidados en casa (por hora)* Ayuda de cnyuges o amigos (por hora)* Desplazamientos (por km)* Costes indirectos Absentismo de trabajo pagado (por da) Absentimo de trabajo no pagado (por hora)*
235.95 17.70 22.70 27.20 7.94 7.94 0.11
7.94
1.00=0.60, $0.90. Gua de precios de acuerdo a las normas danesas Tarifa de la Organizacin Central de Holanda para Gastos de Salud Precios de acuerdo a la Associacin profesional Costes indirectos por trabajo pagado calculado de acuerdo a las bases del salario base de la poblacin holandesa, segn edad y sexo.
*
El estudio calcula los costes indirectos por trabajo pagado usando el enfoque de costes de friccin (periodo de friccin de 122 das) basado en la medida de ingresos de la poblacin holandesa de acuerdo al sexo y la edad. Por trabajo sin remunerar, como por ejemplo el trabajo de casa, los costes fueron estimados a un bajo precio de 7.94 la hora. El anlisis fue hecho de acuerdo con la intencin de tratar los principios. Se usaron las dificultades para una comparacin prudente por parejas con la medida de los costes entre grupos. Los intervalos de confianza para las medidas diferentes entre costes se obtuvieron por presuncin de dificultades corregidas y aceleradas (500 reproducciones). El bajo costo y los valores de coste de utilidad tambin fueron calculados con dificultades (5000 reproducciones) de acuerdo con la predisposicin corregida del mtodo porcentual, usando los resultados clnicos. Los pares de efectoscostes dificultados fueron grficamente representados en un plano de bajos costes. Las curvas de aceptabilidad fueron calculadas, y mostraron la probabilidad de que un tratamiento sea de bajo coste en una proporcin mxima. RESULTADOS Los 183 pacientes fueron designados al azar a Terapia Manual (60 pacientes), Fisioterapia (59), y cuidados de Medicina General (64). En total, 178 pacientes (97%) completaron el seguimiento del estudio por un ao. Todos los datos de los pacientes que se retiraron de la prueba fueron incluidos en el anlisis hasta el momento que se retiraron, despus de lo cual nosotros se us el termino medio del grupo para completar los datos que faltaban. Igualmente, los trminos medios del grupo sustituyeron ocasionalmente valores que faltaban. Los datos de coste completos estaban disponibles para 56 (93%) pacientes en el grupo de Terapia Manual, 56 (95%) en el grupo de
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Fisioterapia, y 61 (95%) en el grupo de cuidados de mdicos generales. Al principio, se encontraron pocas diferencias en los factores de pronostico entre los tres grupos (tabla 2). Escasamente influidos por los resultados, se presentaron solamente las diferencias entre las intervenciones.
Tabla 2. Caractersticas generales de los pacientes designados a terapia manual, fisioterapia o medicina general para el dolor de cuello. Los valores son nmeros (porcentajes) de pacientes, a menos que se indique otra cosa. Terapia manual (n=60) 44.6 (12.4) 34 (57) 47 (78) Cuidados mdicos Fisioterapia generales (n=64) (n=59) 45.9 (11.9) 41 (70) 42 (71) 45.9 (10.5) 36 (56) 46 (72)
Resultado de la medida Edad (en aos) Mujer En trabajo pagado Duracin del dolor de cuello: 2-6 semanas 7-12 semanas 13 semanas Dolor de cuello previo Tratamiento previo para el dolor de cuello
29 (48) 13 (22) 18 (30) 38 (63) 42 (70)
27 (46) 15 (25) 17 (29) 35 (59) 34 (58)
32 (50) 20 (31) 12 (19) 46 (72)
Efectos de las intervenciones La Terapia Manual fue el tratamiento ms efectivo. La velocidad de recuperacin despus de siete semanas en el grupo de Terapia Manual, en el grupo de Fisioterapia y en el grupo de Medicina General fue 68%, 51% y 36%, respectivamente. El nmero necesitado para tratar fue 3 -esto es, uno de cada tres pacientes referido a Terapia Manual tendra una recuperacin completa en las siete semanas, comparado con pacientes referidos a mdicos generales. Este porcentaje se mantuvo estable en el grupo de la Terapia Manual durante el periodo siguiente, mientras que los dos, el grupo de Fisioterapia y el grupo de Medicina General, mostraron un pequeo aumento en el ritmo de recuperacin despus de 52 semanas. Las diferencias en los ritmos de recuperacin entre grupos fueron estadsticamente significativas despus de 26 semanas, pero no en 52 semanas (tabla 3). Las diferencias en la intensidad del dolor fueron pequeas pero estadsticamente significativas entre el grupo de Terapia Manual y el grupo de Fisioterapia a las 52 semanas. Las diferencias en los resultados referentes a la discapacidad en los seguimientos a largo plazo fueron mnimas, y no fueron estadsticamente significativas. Las reacciones adversas a corto plazo, menores y benignas, como dolores de cabeza, dolor y hormigueo en las extremidades superiores y mareos, fueron ms frecuentes en pacientes bajo cuidados de Terapia Manual y
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Fisioterapia que por el cuidado de mdicos generales. Once pacientes (18%) que recibieron Terapia Manual registraron un aumento en el dolor de cuello justo despus del tratamiento.
Tabla 3. Mejora en la primera medida de resultados despus de 52 semanas
Principales (SD) efectos Diferencia (95% CI) Terapia Manual y Medicina General 15.4 1.3 to 32.1)
Medida de resultados Recuperacin percibida Intensidad del dolor* Disabilidad funcional* Utilidad
Terapia Manual 71.7 (43) 4.2 (2.4) 7.2 (7.5) 0.82 (0.13)
Fisioterapia 62.7 (37)
Medicina General 56.3 (36)
Terapia Manual y Fisioterapia 9.0 ( 7.9 to 25.8) 1.2 (0.1 to 2.1) 0.9 ( 1.9 to 3.6) ( 0.03 0.04 to 0.09) (
Fisioterapia y Medicina General 6.5 ( 10.9 to 23.8) 1.0 ( 2.0 to 0.002) 2.2 ( 5.0 to 0.5) 0.02 ( 0.04 to 0.09)
3.1 (2.9) 6.3 (8.0) 0.79 (0.14)
4.1 (2.9) 8.5 (7.4) 0.77 (0.16)
0.1 ( 0.8 to 1.1) 1.4 4.1 to 1.3) ( 0.05 0.01 to 0.11)
Diferencias en efectos principales dentro de cada intervencin entre el comienzo y las 52 semanas.
Utilizacin de los cuidados de salud y absentismo laboral La tabla 4 muestra la utilizacin de los recursos del cuidado de la salud en los diferentes grupos. Los nmeros de tratamientos de Terapia Manual y Fisioterapia fueron significativos en el grupo de cuidado por Medicina General, y la mayora de estas sesiones tuvo lugar despus del periodo de intervencin. Durante el siguiente periodo de 52 semanas relativamente ms pacientes (41/64; 64%) en el grupo de Medicina General tom medicamentos de prescripcin comparados con pacientes en el grupo de Terapia Manual (22/60; 37%) o el grupo de Fisioterapia (23/59; 39%). En total, 37% de los pacientes en el grupo de Terapia Manual tom medicamentos vendidos sin receta comparado con casi 50% de los pacientes de los dos grupos, el grupo de Fisioterapia y el grupo de Medicina General. Solamente nueve pacientes informaron de la utilizacin de otros recursos de cuidado de la salud como radiografas y cuidado profesional a domicilio. Durante la prueba, slo dos pacientes fueron hospitalizados por dolor de cuello -uno por exmenes neurolgicos adicionales (grupo de Fisioterapia) y otro por hernia al disco cervical (grupo de Medicina General), mientras seis visitaron a un quiroprctico. Solamente 9 pacientes en el grupo de Terapia Manual informaron de baja laboral, en trabajos remunerados, debido a dolor de cuello, frente a 12 pacientes en el grupo de Fisioterapia y 15 pacientes en el grupo de Medicina General. La ausencia en el trabajo no remunerado se dio en 11 pacientes en el grupo de Terapia Manual, 18 pacientes en el grupo de Fisioterapia, y 15 pacientes en el grupo de Medicina General.
Tabla 4. Utilizacin de los recursos de cuidados de la salud y absentismo
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laboral, segn grupos de intervencin, durante el seguimiento de las 52 semanas. Valores Terapia Manual (n=60) 0.5 (1.3) 7.3 (4.4) 1.2 (3.3) 0.2 (0.7) 0 (0) Medicina General (n=64) 3.0 (1.6) 7.2 (9.2) 3.0 (6.3) 0.4 (1.1)
Tipo de utilizacin Medicina General (N de visitas)* Terapia Manual (N de sesiones)* Fisioterapia (N de sesiones)* Cuidados del Mdico Especialista (N de visitas externas) Cuidados profesionales a domicilio (horas) Ayuda de cnyuges o amigos (horas) Absentismo en trabajos remunerados (das) Absentismo en trabajos no remunerados (das)
*
Fisioterapia (n=59) 0.7 (1.3) 1.5 (3.0) 14.7 (11.1) 0.7 (2.3)
0.3 (2.1)
0.1 (1.1)
3.2 (9.1) 1.3 (4.1) 5.4 (14.9)
14.0 (63.6) 7.5 (31.4)
6.4 (23.8) 10.4 (30.1)
23.8 (85.1)
15.7 (51.3)
Incluye nmeros medios de visitas conforme al protocolo del ejercicio profesional
Costes La Tabla 5 muestra las cifras (desviaciones normales) de coste por cada intervencin. Los costes directos del cuidado de la salud en los grupos de Terapia Manual y Fisioterapia consistieron principalmente en los costes de la intervencin del tratamiento. El grupo de cuidado por mdicos generales mostr un aumento en la utilizacin de Terapia Manual, Fisioterapia y medicamentos despus del periodo de intervencin. El coste total en el grupo de Terapia Manual fue alrededor de un tercio del coste en los grupos de la Fisioterapia y cuidados de mdicos generales. Los costes totales, directos e indirectos, fueron significativamente ms bajos en el grupo de Terapia Manual que en los grupos de Fisioterapia y cuidado por mdicos generales (tabla 5).
Table 5. Cifras (desviaciones normales) de coste total () y diferencias en el coste total (95% intervalos de confianza) durante el seguimiento por 52 semanas por tres intervenciones por dolor de cuello.
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Principales (SD) costes totales
Diferencia en costes totales principales (95% CI) Terapia Manual y Terapia Medicina Manual y General Fisioterapia 94 ( 168 342 to 9) ( 264 to 84) 24 ( 77 ( 95 to 34) 315 to 7)
Costes Costes de Salud Directos Costes Directos No de Salud Costes Directos Totales Costes Indirectos Costes Totales
Terapia Manual (n=60) 222 (141) 50 (139)
Fisioterapia (n=59) 390 (353)
Medicina Geenral (n=64) 316 (473)
Fisioterapia y Medicina General 74 ( 83 to 196) 53 ( 41 to 262)
127 (509)
74 (213)
271 (222) 177 (447) 447 (525)
517 (677)
390 (544)
780 (2999)
989 (2788) 1379 (3104)
1297 (3475)
119 ( 290 to 4) 812 ( 1998 to 280) 932 ( 1932 to 283)
246 ( 498 to 115) 603 ( 2076 to 116) 850 ( 2258 to 239)
127 ( 79 to 352) 209 ( 921 to 1245) 82 ( 1063 to 1446)
1.00=0.60, $0.90.
Anlisis en la disminucin del coste y utilidad del coste La tabla 6 presenta la proporcin entre disminucin de los costes y utilidad de costes de los tres comparados. La figura 2 muestra el plano de la disminucin de costes por intensidad de dolor cuando se comparan los grupos de Terapia manual y Fisioterapia. El grfico representa 5000 rplicas que muestran por s solas la relacin en la disminucin de costes en la intensidad del dolor comparando la Terapia Manual con la Fisioterapia. Los pares ms afectados por el coste (98%) estn ubicados en el cuadrante de abajo a la derecha sugiriendo que la Terapia Manual es dominante sobre la Fisioterapia -esto es, la Terapia Manual est asociada con una mejora ms grande del dolor y bajos costes. Los planos de bajos costes mostraron dominancias similares de la Terapia Manual sobre la Fisioterapia en recuperacin y calidad de vida (con la mayora de las relaciones por si solas en el cuadrante bajo derecha, 85% y 87%, respectivamente).
Table 6. Proporcin de los bajos costes y la utilidad del coste () percibidas por la recuperacin, intensidad del dolor, incapacidad funcional y utilidad para el dolor de cuello.
Medida de resultados
Terapia Manual:
Terapia Manual:
Fisioterapia: Medicina General 24
Medicina General Recuperacin percibida (%) Terapia Manual -6041
Fisioterapia
Intensidad del Terapia dolor* (0-10 scale) Manual -6652 Disabilidad Medicina Funcional* (ndice General 682 de disabilidad en el cuello; 0-50) Terapia Terapia Utilidad* (EuroQol; 0-1) Manual -15 505 Manual -31 144
Terapia Manual 9488 Terapia Manual -757 Terapia Manual -967
Fisioterapia 1265 Medicina General 83 Medicina General 36
Fisioterapia 2688
1.00=0.60, $0.90. Valores ms altos indican resultados ms favorables. Costess 682 para obtener mejora de ono de los puntos de intesidad del dolor.
*
Tambin, se percibi una similitud en un plano por los bajos costes de la Terapia Manual sobre el cuidado del mdico general en recuperacin y calidad de vida percibida (96% y 97%, respectivamente, en las proporciones por s solas en el cuadrante bajo derecho; fig. 3). Los planos de bajos costes por Terapia Manual por intensidad del dolor e incapacidad funcional mostraron porcentajes similares de proporcin en los dos cuadrantes bajos, lo cual confirma que no hubo diferencia en estas medidas resultantes entre la Terapia Manual y el cuidado del practicante general, pero coste ms bajo por Terapia Manual.
Fig 2. Plano de los bajos costes de la intensidad del dolor despus de la Terapia Manual o Fisioterapia para el dolor de cuello.
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Fig 3. Plano de los bajos costes por la recuperacin percibida despus de la Terapia Manual o el cuidado de un mdico general para el dolor de cuello.
No se encontraron diferencias significativas en los costes y efectos entre la Fisioterapia y el cuidado de un mdico general, y los planos de bajos costes para esta comparacin confirman estas conclusiones. La curva de aceptabilidad para la intensidad del dolor comparando Terapia Manual con Fisioterapia muestra que a la relacin tope de cero todava hubo un 98% de probabilidades que la Terapia Manual fuera de coste bajo. Anlisis de sensibilidad Solamente dos pacientes (en los grupos de Fisioterapia y Medicina General) fueron admitidos en hospital. Estos pacientes fueron excluidos del anlisis de sensibilidad (sin mostrar datos). En este anlisis las medidas del coste disminuyeron en los dos grupos de terapia, pero esto no tuvo impacto significativo en los diferentes datos estadsticos entre grupos. DISCUSIN La Terapia Manual para el dolor de cuello fue de coste ms bajo que la Fisioterapia o cuidado mdico. La Terapia Manual tuvo un coste significativamente ms bajo y levemente ms efectiva a las 52 semanas comparado con Fisioterapia y Medicina General. Las medidas clnicas resultantes muestran que la Terapia Manual result en una recuperacin mas rpida que la Fisioterapia y que el cuidado de mdicos generales hasta la semana 26. Los costes directos del cuidado de la salud fueron, tal y como se esperaba, ms altos durante el periodo de intervencin. El nmero de pacientes en el grupo de mdicos generales que visit un terapeuta manual fue alto. Un reciente estudio mostr que mdicos generales en los Pases Bajos refieren la mayora de los pacientes con dolor de cuello a fisioterapeutas en vez de terapeutas manuales. Una posible explicacin por el alto nmero de pacientes referidos a terapeutas manuales puede ser que los pacientes y practicantes generales que participaron en este estudio estaban mejor informados acerca de las posibilidades de la Terapia Manual como una alternativa a la Fisioterapia.
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Revisiones sistemticas de pruebas en tratamientos conservadores por dolor de cuello agudo, subagudo y crnico provee poca evidencia de que un tratamiento sea ms efectivo que otro. Algunas evidencias han demostrado que mantenindose activo es beneficioso y que ejercicios activos son ms efectivos que modalidades pasivas como el masaje, calor y traccin. Pruebas en dolor de cuello varan en calidad de la metodologa, estudios de poblacin, intervenciones, referencias de los tratamientos y medidas resultantes, llevando a los que realizan la revisin a concluir que no solo un tipo de tratamiento puede ser ms favorable que otro. Ninguna de las pruebas al azar evaluando tratamientos conservadores para el dolor de cuello publicadas hasta ahora incluyen una evaluacin econmica. Un estudio, comparando Quiroprctica y Fisioterapia para pacientes con dolor en la parte baja de la espalda y dolor de cuello, inclua las medidas de coste pero no condujo a una evaluacin econmica completa. Nuestra evaluacin econmica, paralela a una prueba al azar controlada pragmtica, demostr que la Terapia Manual tiene ms bajos costes que la Fisioterapia y que la Medicina General en el tratamiento de dolor de cuello no especfico. NOTAS Financiacin Organizacin para la Investigacin Cientfica de los Pases Bajos (904-66-068) y el Consejo Financiero para la Investigacin Mdica del Seguro de Salud (OG95-008). Intereses competentes No declarados Aprobacin tica El Comit Mdico de ticas de la VU Centro Mdico Universitario aprob protocolo del estudio.
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- Captulo IV
ESTUDIOS SOBRE LA COLUMNA DORSAL

Schiller L.: La efectividad de la manipulacin vertebral en el tratamiento de dolor mecnico de la columna dorsal: una prueba clnica piloto al azar. Email: linda_schiller@hotmail.com. Julio y agosto de 2001. Antecedentes: Hasta hoy, no se ha realizado ningn estudio verificador para investigar la eficacia de la terapia de manipulacin vertebral en sntomas de la columna dorsal. Objetivos: Investigar la efectividad de la terapia de manipulacin vertebral en el tratamiento de dolor mecnico de la columna dorsal. Diseo del estudio: Un estudio piloto controlado, ciego sencillo, al azar, comparativo. Emplazamiento: La clnica quiroprctica Technikon Natal (Durban, Sudfrica). Muestra: Treinta sujetos seleccionados de la poblacin en general (de 16 a 60 aos de edad), y se dividieron al azar en dos grupos (de 15 personas cada uno) para seguir diferentes tratamientos. Mtodos: Las medidas objetivas que se tomaron fueron el alcance de movimiento de la columna dorsal con el medidor (goniometer) BROM II y la intensidad del dolor con otro medidor (algometer). La informacin subjetiva requiere finalizacin de el ndice de Discapacidad del Dolor de Espalda de Oswestry, un formulario corto McGill Pain Questionnaire, y Numerical Pain Rating Scale-101 Questionnaire por el paciente. Estos tres formularios y las medidas objetivas fueron recogidas antes del primer y antes del ltimo tratamiento, y una vez ms un mes despus en una visita de seguimiento. Los datos reunidos fueron estadsticamente analizados con un 95% de nivel de confidencia. La prueba no paramtrica Mann-Whitney U y la prueba signed-rank fueron usadas para comparar entre grupos y comparar datos entre grupos respectivamente. Esto fue conducido en el nivel de confidencia alfa =.05. Se condujo una valoracin ms profunda de los datos usando el anlisis de fuerza. Intervenciones: El grupo sometido a tratamiento recibi ajustes vertebrales dorsales. El grupo falso recibi aplicaciones de ultrasonido no funcional solamente. El proyecto de investigacin fue llevado de tal manera que los dos grupos recibieron 6 tratamientos en un periodo de 2 a 3 semanas. Se program una cita de evaluacin en un mes despus del ltimo tratamiento para valorar los beneficios relativos a largo plazo de los dos tratamientos diferentes. Resultados: Resultados estadsticamente significativos (P< o =.025) fueron anotados para el porcentaje de dolor experimentado (Escala De Valores Numricos Del Dolor) y por flexin lateral derecha e izquierda durante la comparacin entre grupos despus del ltimo tratamiento. Los resultados finales del tratamiento fueron mantenidos hasta la cita de evaluacin de 1 mes despus del ltimo tratamiento; de cualquier manera, no se registraron ms resultados estadsticamente significativos. Se
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noto que la fuerza era dbil, as que la probabilidad de cometer error del tipo II (falsamente aceptando la hiptesis nula) para la otras medidas fue muy alto. El anlisis entre grupos mostr mejoras estadsticamente significativas en el grupo que recibi terapia de manipulacin vertebral en las dos medidas, subjetiva y objetiva, entre el primero y el ltimo tratamiento, y entre el primer tratamiento y la cita de evaluacin despus de 1 mes. El anlisis del grupo falso mostr una mejora estadsticamente significativa en el dolor sensorial solamente (medida subjetiva) entre el primer tratamiento y el tratamiento final. Conclusin: Este estudio piloto sugiere que la terapia de manipulacin vertebral tiene muchos ms beneficios que el tratamiento falso. El tamao de la muestra fue pequeo, as que los resultados de este estudio de prueba no debera ser considerado conclusivo pero al contrario debera ser usado como base para planear nuevos estudios. En ms estudios un tamao ms grande de ejemplo ser necesario para identificar cambios ms sutiles en medidas paramtricas y agregar a la validez del resultado.
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- Captulo V
ESTUDIOS SOBRE EL DOLOR DE CABEZA

Whittingham W., Ellis W.B., Molyneux T.P.: Los efectos de la manipulacin (mediante la tcnica Toggle Recoil) para dolores de cabeza con mal funcionamiento de las articulaciones cervicales ms altas: un estudio piloto. Facultad de Ciencias de la Salud y Biomdicas, Escuela de Quiroprctica y Osteopata, R.M.I.T., (Melbourne, Australia). Julio y agosto de 1994. Objetivo: El objetivo de este estudio piloto fue el de investigar los efectos de la manipulacin vertebral en el alivio de dolores crnicos de cabeza de origen cervical, utilizando una tcnica especfica, Toggle Recoil, para tratar las dos primeras vrtebras cervicales. Este estudio ayudar a delinear el diseo para un estudio ms grande en el futuro. Diseo: Veintisis pacientes fueron seleccionados para disear una serie de anlisis continuado (6 semanas). Marco de actuacin: Clnica de investigacin quiroprctica de pacientes externos. Pacientes: Los pacientes fueron 16 mujeres (edad media 42.1, SD 11.03) y 10 hombres (edad media 52.1, SD 10.69). Todos tenan dolores de cabeza crnicos (>3 meses) con mal funcionamiento de las articulacin cervicales ms altas. Intervencin: Todos los pacientes recibieron cuatro ajustes cervicales con tcnica Toggle Recoil durante un periodo de 2 semanas. Principales baremos para medir resultados: Historia del dolor de cabeza estandarizado, cuestionarios diarios sobre la duracin de la prueba, midiendo frecuencia y severidad del dolor de cabeza, placas sencillas con radiografa vertebrales y manipulacin dinmica. Resultados: Los resultados indican consecuencias estadsticamente significativas (p<.001) que indican cambios en la frecuencia, duracin y severidad de los dolores de cabeza, en todos los pacientes, menos dos. La duracin total de los dolores de cabeza disminuy desde 110 horas antes del tratamiento a 25 horas despus del tratamiento, una disminucin del 77%. La marca general para la severidad cay desde 55 a 22 -un 60% de mejora en el dolor sentido. La frecuencia de los dolores de cabeza durante un periodo de 2 semanas cay de 18 a 7, una mejora del 62%. Conclusin: Como los resultados de este estudio piloto no fueron adecuadamente controlados, no pudieron ser vistos como prueba que apoyen la eficacia clnica de la manipulacin vertebral para dolores de cabeza crnicos. En cualquier caso, los resultados fueron significativos en cuanto a la duracin, severidad y frecuencia del dolor en los miembros del grupo. Estos resultados sugeriran que es precio realizar ms estudios sobre los efectos de la manipulacin de las articulaciones cervicales ms altas para el tratamiento del dolor de cabeza crnico con mal funcionamiento de las articulaciones ms altas, y son necesarias pruebas clnicas controladas al azar.
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Bolone P., Kassac K., Bronfort G. Et al: Spinal manipulation vs. Amiltriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: a randomised clinical trial. J Manipul Physiol Ther 18:148, 1995. Este estudio es uno de los ms importantes relacionados con el dolor de cabeza conocido como tensin headache. Un grupo de setenta pacientes recibieron tratamiento quiroprctico durante seis semanas. A otro grupo de cincuenta y seis pacientes le fue administrado tratamiento con amitriptyline durante el mismo periodo. Ambos grupos se compararon teniendo en cuenta la frecuencia del dolor de cabeza, el nmero total de episodios, la medicacin usada (analgsicos obtenidos sin receta mdica) y el estado de salud general. Durante las cuatro semanas de seguimiento las diferencias entre los dos se hicieron ms notables a favor de los pacientes que haban sido manipulados. Estos mantuvieron la mejora lograda despus de la fase de tratamiento, mientras que los pacientes del otro grupo volvieron a tener dolor cuando dejaron el tratamiento. Bitterli J., Graf F., Robert F. Et al: Zur objektivierung der manualtherapeutischen beeinflussbarket des spondylogenen korpschemerzes (Objective criteria for the evaluation of chiropractic of spondylotic headache). Nervenart 48: 259, 1977. Este estudio pone de manifiesto los excelentes resultados del tratamiento quiroprctico para el dolor de cabeza. Hoyt W.H., Shaffer F., Bard D.A. et al: J. Am osteopath Assoc 78:322, 1979.
Las conclusiones subrayan los efectos superiores del tratamiento quiroprctico para el dolor de cabeza. Whittingham W., Ellis W.B., Mylneux T.P.: The effect of manipulation (toggle recoil) for headaches with upper cervical joint dysfunction: a pilot study. J Manipul Physiol Ther 17:369, 1994. Adems de corroborar la eficacia de la manipulacin quiroprctica, demuestra que la frecuencia de los episodios de dolor disminuye de 6,4 a 3,1, y de 6,7 a 3,9 dolores por semana. Droz J.M., Crot F.: Occipital headaches: statistical results in the treatment of vertebrogenic headache. Annals of the Swiss Chiropractic Asso8: 127, 1985. Trescientos treinta y dos pacientes son manipulados y presentan resultados positivos, que vienen a ser las conclusiones de este estudio.
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Vernon H.T.: Spinal manipulation and headaches of cervical origin. J Manipul Physiol Ther 5:109, 1982. Uno de los primeros estudios en demostrar los efectos positivos de la manipulacin para el tratamiento del dolor de cabeza. Vernon H.T.: The effectiveness of chiropractic manipulation in the treatment of headache: an exploration of the literature y Spinal manipulation and headaches: an update. J Manipul Physiol Ther 18:611, 1995 y Top Clin Chiro 2:34, 1995, respectivamente. Dos estudios ms recientes que vuelven a demostrar la eficacia del tratamiento quiroprctico. Tuchin PJ, Pollard H, Bonello R.: Ensayo controlado randomizado de una terapia quiroprctica manipuladora espinal para el tratamiento de la migraa. Departamento de Quiroprctica, Macquarie University, Nueva Gales del Sur, Australia. Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia quiroprctica manipuladora espinal (SMT) en el tratamiento de la migraa. Diseo: Un ensayo controlado randomizado de 6 meses de duracin. El ensayo consisti en 3 etapas: 2 meses de recopilacin de datos (antes del tratamiento), 2 meses de tratamiento y 2 meses ms de recopilacin de datos (despus del tratamiento). Se realiz una comparacin de los resultados con los factores iniciales de la lnea de base al final de los 6 meses tanto para un grupo SMT como para un grupo de control. Marco: Centro de investigacin quiroprctica de Macquarie University. Participantes: Se seleccion a ciento veintisiete voluntarios en la franja de edad de 10 a 70 aos mediante un anuncio en los medios de comunicacin. El diagnstico de la migraa se realiz con la base del estndar de la International Headache Society (Sociedad Internacional de Cefaleas), con un mnimo de al menos una migraa al mes. Intervenciones: Dos meses de SMT quiroprctica (tcnica diversificada) en las fijaciones vertebrales determinadas por el profesional (mximo de 16 tratamientos). Medidas de los resultados principales: Los participantes completaron diarios de cefaleas estndar durante todo el ensayo anotando la frecuencia, intensidad (resultado anlogo visual), duracin, problemas, sntomas asociados y uso de medicacin para cada episodio de migraa. Resultados: La respuesta media del grupo de tratamiento (n=83) demostr estadsticamente una mejora significativa en la frecuencia de la migraa (P<.005), duracin (P<.01), problemas (P<.05), y uso de medicacin (P<.001) comparada con el grupo de control (n=40). Cuatro personas no completaron el ensayo por diversas causas incluidas cambio de residencia, accidente de trfico, y mayor frecuencia de la migraa. Dicho de otra forma, el 22% de los participantes presentaron una reduccin de las migraas superior al 90% como consecuencia de la SMT de dos meses.
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Aproximadamente el 50% de los participantes presentaron mejoras significativas en la morbilidad de cada episodio. Conclusin: Los resultados de este estudio apoyan resultados previos que demuestran que algunas personas presentan mejoras significativas en las migraas despus de SMT quiroprcticas. Un porcentaje alto (>80%) de los participantes presentaron el estrs como factor principal de sus migraas. Parece probable que la asistencia quiroprctica tenga un efecto en las condiciones fsicas relacionadas con el estrs y que en estas personas los efectos de la migraa se reduzcan. Nilsson N., Christensen HW y Hartvigsen J.: El efecto de la manipulacin de la columna vertebral en el tratamiento de la ceflea de origen cervical. Instituto de Biologa mdica (Biomecnica), Facultad de Ciencias de la salud, Universidad de Odense, Dinamarca. Septiembre 1995. Objetivo: Estudiar si la intervencin aislada de la manipulacin de alta velocidad, la manipulacin espinal de baja amplitud en la columna cervical tiene algn efecto en la cefaleas cervicognica. Diseo: Ensayo controlado randomizado prospectivo simple ciego. Marco: Ambulatorio en una institucin de investigacin independiente. Participantes: Cincuenta y tres sujetos con cefaleas frecuentes que cumplieron los criterios de la International Headache Society (Sociedad Internacional de Cefaleas) para cefaleas cervicognicas (excluidos los criterios radiolgicos). Estos sujetos se seleccionaron a partir de 450 personas que padecan cefaleas y respondieron a anuncios del peridico. Intervenciones: Despus de la randomizacin, a 28 personas del grupo se les hicieron manipulaciones cervicales de baja amplitud y alta velocidad dos veces a la semana durante tres semanas. Los 25 restantes recibieron lser de baja frecuencia en la regin cervical superior y masaje de friccin profunda (incluidos los trigger points) en la regin torcica superior/cervical inferior, tambin dos veces a la semana durante 3 semanas. Medidas de los resultados principales: El cambio de la semana 1 a la semana 5 en cuanto a la utilizacin de analgsicos al da, en la intensidad de la cefalea por episodio y en el nmero de horas de cefalea al da fue registrado en un diario de cefaleas. Resultados: El uso de analgsicos disminuy en un 36% en el grupo de manipulacin, pero permaneci igual en el grupo que recibi el otro tratamiento; esta diferencia fue estadsticamente significativa (p=.04, chi 2 por tendencia). El nmero de horas de cefalea al da disminuy un 69% en el grupo de manipulacin, comparado con el 37% en el otro grupo; esto fue significativo a p=.03 (Mann-Whitney). Por ltimo la intensidad de la cefalea por episodio disminuy en un 36% en el grupo de manipulacin, comparado con un 17% en el otro grupo; esto fue significativo a p=.04 (Mann-Whitney). Conclusin: La manipulacin espinal tiene un efecto positivo significativo en casos de cefaleas cervicognicas.
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Nelson C.F., Bronfort G., Evans R., Boline P., Goldsmith C. y Anderson A.V.: La eficacia de la manipulacin espinal, amitriptilina y la combinacin de ambas terapias para la profilaxis de la migraa. Centro de estudios clnicos, Nortwestern College of Chiropractic, Bloomington (Minnesota, EE.UU). E-mail: cnelson@nwchiro.edu Contexto: Las migraas afectan aproximadamente a 11 millones de adultos en los EE.UU. La manipulacin espinal es una terapia alternativa comn para las cefaleas, pero su eficacia comparada con las terapias mdicas estndar se desconoce. Objetivo: Medir la eficacia relativa de la amitriptilina, la manipulacin espinal y la combinacin de ambas terapias para la profilaxis de la migraa. Diseo: Una comparacin prospectiva, randomizada en grupos paralelos. Despus de un periodo base de 4 semanas a los pacientes se les asign al azar 8 semanas de tratamiento, despus de las cuales hubo un periodo de seguimiento de 4 semanas. Marco: Clnica de pacientes externos en universidad de quiroprctica. Participantes: Un total de 218 pacientes con diagnstico de migraa. Intervenciones: 8 semanas de terapia con manipulacin espinal, amitriptilina o una combinacin de sendos tratamientos. Medidas de resultados principales: Una puntuacin ordenada del dolor de cabeza derivada de un diario de cefaleas cotidiano durante las 4 semanas de tratamiento y durante el periodo de seguimiento de 4 semanas. Resultados: Se observ una mejora clnica importante en los resultados primarios y secundarios en los tres grupos de estudio. La reduccin en los puntos ordenados de la cefalea durante el tratamiento comparada con la lnea base fue del 49% para la amitriptilina, el 40% para la manipulacin de la columna vertebral y el 41% para la combinacin de ambos tratamientos; p = .66. Durante el periodo de seguimiento posterior al tratamiento la reduccin desde la lnea base fue del 24% para la amitriptilina, el 42% para la manipulacin de la columna vertebral y el 25% para ambos tratamientos combinados; p = .05. Conclusin: No hay ningn beneficio en la terapia combinada amitriptilina y manipulacin espinal para el tratamiento de la migraa. La manipulacin espinal pareca un tratamiento tan eficaz como bien establecido as como efectivo (amitriptilina) y, en base a los escasos efectos secundarios, se debera considerar como tratamiento opcional para los pacientes con frecuentes migraas.
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- Captulo VI -
ESTUDIOS SOBRE EL SNDROME DEL TNEL CARPIANO

La compresin del nervio medio de la mueca puede causar parestesia unilateral o bilateral en los dedos, con o sin dolor en la mueca, la palma y/o el antebrazo prximo al rea de compresin. Este trastorno se conoce como sndrome del tnel carpiano y se confunde muchas veces con la tendinitis. Existen varios estudios que demuestran la eficacia de la manipulacin en el tratamiento de este trastorno. No se trata de manipulacin de la columna ni manipulacin cervical, sino de la mueca. La atencin quiroprctica representa una alternativa a la ciruga. Karpen M.: Treating carpal tnel sndrome. Alt Comp Ther 1:284, 1995.
Bonebrake A.R., Fernndez J.E., Dahalan J.B., Marley R.J. et al: A treatment for carpal tunnel syndrome: evaluation of objective and subjective measures. J Manipul Physiol Ther 13:507, 1991. Bonebrake A.R., Fernndez J.E., Dahalan J.B., Marley R.J. et al: A treatment for carpal tunnel syndrome: results of a follow-up study. J Manipul Physiol Ther 6:125, 1993.
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- Captulo VII -
ESTUDIOS SOBRE TRASTORNOS ORGNICOS Y PROBLEMAS VARIOS

Primer Premio. Dishman J.D., Ball KA y Burke J.: Cambios en la excitabilidad central motora despus de la manipulacin vertebral: Un estudio de estimulacin magntica transcraniana. Departamento de Anatoma, New York Chiropractic College, Seneca Falls, NY, Estados Unidos. E-mail: ddishman@nycc.edu. Enero de 2002. Antecedentes: El mecanismo fisiolgico por el cual la manipulacin vertebral reduce el dolor y el espasmo muscular no est totalmente entendido. Un tipo de teora mecnica propuesta es que la manipulacin vertebral puede intervenir en el ciclo del dolor y el espasmo al afectar la excitabilidad en descanso de la fuente neuromotora en la mdula espinal. Datos previos en nuestro laboratorio indican que la manipulacin vertebral lleva a la atenuacin de la excitabilidad de la fuente neuromotora cuando valorada por medio de la estimulacin nerviosa perifrica Ia-aferente (Reflejo deHoffmann). Objetivos: El propsito de este estudio fue determinar los efectos de la manipulacin vertebral lumbar en la excitabilidad de la fuente neuromotora, valorada por medio de estimulacin magntica transcraneal. Mtodos: Potenciales de motor-evocado fueron grabados despus de la estimulacin magntica transcraneal. El potencial del motor-evocado con amplitudes de cumbre a cumbre en el msculo gastrocnemius de un voluntario saludable (n = 24) fueron medidos antes y despus de la manipulacin vertebral homolateral L5-S1 (grupo experimental) o posicionando al paciente de lado sin aplicar el empujn manipulativo (grupo de control). Inmediatamente despus del procedimiento al grupo especifico, y nuevamente a los 5 y 10 minutos despus del procedimiento, 10 motor-evocado respuestas potenciales fueron medidas a una razn de 0.05Hz. Se utiliz un sistema de seguimiento ptico (Opto TRAK, Northern Digital Inc, Waterloo, Canada [<0.10 mm raz cuadrada media]) para monitorear la posicin 3- dimensional (3-D) y orientacin de la bobina de estimulacin magntica transcraneal, en tiempo real, por cada prueba. Resultados: La amplitud de los potenciales de motor-evocado fueron facilitados significativamente de 20 a 60 segundos relativo a los valores de la lnea base previa despus de la manipulacin vertebral L5-S1, sin un cambio concomitante despus de posicionar (controlar) el procedimiento. Conclusiones: Cuando la fuente de excitabilidad neuromotora es medida directamente por activacin crtico-espinal-central con tcnicas de estimulacin magnticas transcraneal, una transitoria pero significativa facilitacin ocurre como consecuencia de la manipulacin vertebral. De este modo, una respuesta bsica neurofisiolgica a la manipulacin vertebral es la facilitacin motora central.
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Suter E, McMorland G, Herzog W, Bray R.: El tratamiento conservador de la parte baja de la espalda reduce inhibicin en los msculos extensores de la rodilla: una prueba controlada al azar. La Universidad de Calgary (Canad). Febrero de 2000. Historia: Las patologas de la articulacin de la rodilla, como es el dolor a la parte anterior de la rodilla (DRA), estn asociadas con dficit de fuerza y activacin reducida de los extensores de la rodilla, lo cual es referido como inhibicin muscular (IM). Se piensa que IM impide la recuperacin funcional total, y las modalidades de tratamientos que ayudan a reducir o eliminar IM parecen necesarias para una rehabilitacin exitosa. Las observaciones clnicas sugieren que DRA est tpicamente asociado con el mal funcionamiento de la articulacin sacro iliaca (SI). No se sabe si el mal funcionamiento de la articulacin SI contribuye al dficit del extensor de la rodilla y si corrigiendo el mal funcionamiento de la articulacin SI aliviara IM. Objetivos: El objetivo de este estudio fue valorar si el tratamiento conservador de la parte baja de la espalda reduce IM en las extremidades inferiores. Diseo del estudio: Es un estudio al azar, controlado, doble ciego los efectos del tratamiento conservador de la parte baja de la espalda en la fuerza de los extensores de la rodilla e IM fueron evaluados en pacientes con DRA. Mtodos: Veintiocho pacientes con DRA fueron asignados al azar a un tratamiento o a un grupo controlado. Despus de una valoracin funcional de la parte baja de la espalda el grupo de tratamiento recibi un tratamiento conservador de la manera de manipulacin vertebral quiroprctica enfocada a corregir el mal funcionamiento de la articulacin SI. El grupo controlado pas por una valoracin funcional de la parte baja de la espalda pero no recibi manipulacin articular. Antes o despus de la manipulacin o de la valorizacin funcional de la parte baja de la espalda, momentos de los extensores de la rodilla, IM, y activacin muscular durante esfuerzo completo, se midi la extensin isomtrica de la rodilla. Resultados: Los pacientes mostraron un sustancial IM en las dos piernas. La valoracin funcional revel mal funcionamiento de la articulacin SI en todos los sujetos (23 con sntomas y 5 sin sntomas). Despus de la manipulacin de la articulacin SI, se observ una significativa disminucin en IM de 7.5% en las piernas afectadas del grupo de tratamiento. La IM no cambi en la pierna contraria del grupo de tratamiento o en la pierna afectada, y la pierna contraria en el grupo de control. No se registraron cambios estadsticamente significativos en los momentos del extensor de la rodilla y de activacin muscular en ninguno de los grupos. Conclusin: Los resultados de este estudio sugieren que la manipulacin de la articulacin s reduce la IM en los extensores de la rodilla. La manipulacin vertebral posiblemente pueda ser un tratamiento efectivo en casos de IM en la musculatura de las extremidades inferiores. Nielsen N.H., Bronfort G., Bendix T., Madsen F., Weeke B.: Asma crnica y la manipulacin vertebral quiroprctica: una prueba clnica general. Hospital
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Universitario Nacional (Reigshospitalet), Departamento Mdico TTA y Unidad Alrgica de Copenhague (Dinamarca). 1995. El propsito de esta prueba generalizada entre paciente y observador, encubierta y confrontada, fue para evaluar la eficacia del tratamiento quiroprctico en el control del asma crnica en combinacin con terapia farmacutica de mantenimiento. La prueba fue conducida en la clnica de pacientes externos del Hospital Universitario Nacional en Copenague, Dinamarca. Treinta y un pacientes de edades entre dieciocho y cuarenta y cuatro aos participaron, todos sufriendo de asma crnica controlada por dilatadores bronquiales y/o esteroides inhalados. Los pacientes que haban recibido tratamiento quiroprctico para el asma dentro de los ltimos cinco aos, y quienes haban recibido esteroides orales y terapia inmunolgica no fueron admitidos. Los pacientes fueron elegidos al azar para recibir tratamiento quiroprctico activo de manipulacin vertebral o bien un falso tratamiento quiroprctico de manipulacin vertebral, dos veces a la semana por cuatro semanas, y despus cruzarse al tratamiento de alternativa por otras cuatro semanas. Ambas fases fueron precedidas y seguidas por un periodo de dos semanas sin tratamiento quiroprctico. Las medidas ms importantes resultantes fueron volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), capacidad vital forzada(FVC), uso diario de broncodilatadores inhalados, grado de severidad de los pacientes asmticos y reactividad bronquial no especifica (n-BR). Usando el anlisis de cruzamiento no se encontraron significativas diferencias de estadsticas o diferencias clnicamente importante entre la intervencin quiroprctica activa o la falsa en cualquiera de las medidas principales o secundarias resultantes. El objetivo del funcionamiento pulmonar no cambi durante el estudio, pero a travs del curso del estudio, la hiperactividad bronquial no especfica (n-BR) mejor el 36%(P=0.01) y el grado de severidad de los pacientes asmticos diminuy el 34%(P=0.0002) comparado con los valores de la lnea bsica. Bronfort G, Evans RL, Kubic P, Filkin P.: Asma crnica en nios y manipulacin vertebral quiroprctica: una serie de probabilidades clnicas y un estudio clnico piloto al azar. Centro Wolfe-Harris para Estudios Clnicos, Northwestern Health Sciences University, Bloomington (Minesota, Estados Unidos). 2001. Objetivos: El primer objetivo fue determinar si la terapia de manipulacin vertebral quiroprctica (TMV) aadida a un cuidado mdico ptimo tuvo como resultado cambios clnicamente importantes en los problemas relacionados con asma en los nios. El segundo objetivo fue calcular la viabilidad de conducir a una escala completa, pruebas clnicas al azar en trminos de reclutar, evaluar, tratar, y la habilidad de llevar un falso procedimiento TMV. Diseo del estudio: Probabilidades de una serie de casos clnicos combinado con un observador ciego, una prueba clnica piloto al azar con un periodo de un ao de seguimiento.
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Marco de actuacin: Contacto primario, clnica de una universidad con pacientes externos, y un hospital peditrico. Pacientes: Un total de treinta y seis pacientes de edad entre seis y diecisiete aos con asma suave y moderada persistente fueron admitidos en el estudio. Medidas de resultados: Pruebas de funcionamiento pulmonar; calidad de vida especficamente de los pacientes relacionadas con padres o tutores, severidad del asma, y mejora; porcentaje de flujo expiatorio cumbre a.m. y p.m.; y los sntomas bsicos diarios de da y de noche. Intervenciones: Veinte sesiones de tratamiento quiroprctico fueron programadas durante tres meses en la fase de intervencin. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir ya sea un TMV activo y un TMV falso adems de su cuidado mdico establecidos que ya llevaban. Resultados: Es posible cegar a los participantes de la naturaleza de la intervencin TMV, y una prueba a escala completa con el diseo descrito es factible de conducir. Al final de la fase de intervencin de doce semanas, los objetivos en la prueba de funcionamiento de los pulmones y evaluacin de los sntomas da y noche de los pacientes basados en anotaciones diarias mostr poco o ningn cambio. En la evaluacin de las medidas de los pacientes una reduccin de aproximadamente 20% en beta (2) uso de dilatadores bronquiales fue visto (p = .10). Las marcas de la calidad de vida mejoraron de 10% a 28 % (p <.01), mostrando los mayores cambios en la escala con actividad. Las evaluaciones de asma severa mostraron una reduccin de 39% (p <.001), y hubo una marca de mejora general correspondiente de un 50% a un 75%. El porcentaje de mejora pulmonar fue pequeo. Igualmente, el porcentaje de mejora en padres o tutores result mnimo en la mayora y estadsticamente nada significativos. El cambio en la severidad en los pacientes evaluados y el porcentaje de recuperacin se mantuvieron sin cambios en el chequeo de los doce meses posteriores al tratamiento como fue calculado por un rpido cuestionario postal. Conclusin: Despus de tres meses combinando el TMV quiroprctico con un ptimo cuidado mdico para asma infantil, los nios experimentaron una mejora significativa en su calidad de vida y la severidad del asma disminuy sustancialmente. Las mejoras se mantenan cuando se evaluaron de nuevo en el chequeo de un ao ms tarde. No se encontraron importantes cambios en el funcionamiento de los pulmones ni en las respuestas excesivas en ningn momento. Las mejoras observadas no son comunes como resultado de los efectos especficos del TMV quiroprctico slo, pero otros aspectos del encuentro clnico que no debera desestimare apresuradamente. Es necesario continuar con las investigaciones para determinar qu componentes del servicio quiroprctico son los responsables de las importantes mejoras en el resultado orientado a pacientes que pudieron ser incorporados dentro del cuidado de este estudio. Bronfort G, Evans RL, Anderson AV, Schellhas KP, Garvey TA, Marks RA, Bittell S.: Tratamiento no operativo para la citica: un estudio piloto para una prueba generalizada. Centro Wolfe-Harris para Estudios Clnicos,
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Northwestern Health Science University, Bloomington (Minesota, Estados Unidos). 2000. E-mail: gbronfort@nwhealth.edu Objetivos: Valorar la viabilidad de reclutar pacientes, la habilidad de los pacientes y los clnicos para cumplir los protocolos del estudio, y el uso de los instrumentos de recopilacin de datos para obtener datos de bajo costo, y obtener variables estimativas para clculos de tamao de ejemplos para una prueba a escala total. Diseo del estudio: Prospectiva, observadores cegados, prueba clnica piloto generalizada. Marco de actuacin: Contacto primario con quiroprcticos y clnicas mdicas. Pacientes: Edades veinte a sesenta y cinco aos, con dolor radiado a la pierna relacionado con la parte baja de la espalda (citica). Medida de resultados: Al comienzo del estudio se entregaron cuestionarios de autoevaluacin y ms tarde se volvieron a dar a las tres y doce semanas despus. Estas medidas incluan severidad del dolor de pierna y espalda, grado de molestias y frecuencia de los sntomas, inhabilitacin de la pierna y la espalda, medicamentos usados, mejora global, satisfaccin y utilizacin del cuidado sanitario. Intervencin: Cuidado mdico, cuidado quiroprctico e inyecciones de esteroides epidural. Resultados: Un total de setecientas seis personas fueron seleccionadas por telfono para determinar sus requisitos iniciales. De estos, ms de un noventa por ciento de aquellas personas contactadas no cumplan con los requisitos de entrada. La razn mas comn para la descalificacin fue que la duracin del dolor era de ms de 3 meses. Veinte pacientes al azar fueron tomados en el estudio. Los tres grupos mostraron mejora sustancial en los principales resultados valorados en los pacientes al final de la semana 12 de la fase de intervencin. Para el dolor de pierna, dolor de espalda, molestias y frecuencia de los sntomas de la pierna, y la puntuacin de inhabilitacin Roland-Morris, el porcentaje de mejora vari desde un 50% a un 84%, y el correspondiente tamao afectado fue desde 0.8 a 2.2. Los sntomas de molestias fueron los resultados con ms respuestas, asociados con la mayor magnitud del tamao afectado. Todos los cambios dentro del grupo desde el principio fueron estadsticamente significativos (p <.001). No fue planeada ninguna comparacin entre grupos o practicada por la insuficiencia en el tamao del ejemplo y el alto riesgo de cometer errores del tipo I y tipo I I. Conclusin: Este tipo de estudios pilotos son importantes para determinar la factibilidad del costo de conducir pruebas a larga escalas. Reclutamiento para un estudio de citica a escala completa de 2 a 12 semanas de duracin no es factible dados los mtodos usados en este estudio piloto. Nuestros resultados s indican, de cualquier manera, que hay un nmero sustancial de pacientes con citica de naturaleza crnica que estaran interesados en participar en un estudio similar. Adems, colaboracin con una organizacin de manutencin de la salud local posiblemente facilitara y optimizara las referencias clnicas y el proceso de reclutamiento. La cooperacin del paciente y del proveedor fue alta en el estudio piloto, lo cual indica que la mayora de los de estudios son factibles. Adems, nosotros pudimos recolectar todos los resultados, incluyendo
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aquellos acerca del uso del cuidado de la salud. Una modificacin sugerida por los investigadores y consultores externos ha sido la del reemplazo en el grupo con medicamentos con una mnima intervencin del grupo de control (ej, consejo de auto cuidado). Como resultado, un segundo estudio piloto de pacientes con citica por ms de 4 semanas de duracin ha sido planeado antes de tratar una prueba a escala completa. Kokjhon K, Schmid DM, Triano JJ, Brennan PC.: El efecto de la manipulacin vertebral en el dolor y el nivel de prostaglandin en mujeres con dismenorrea primaria. Departamento de Investigacin, National College of Chiropractic, Lombard, IL 60148-4583. 1992. Objetivos: El objetivo principal de este estudio fue el de comparar el efecto de la manipulacin vertebral versus la manipulacin falsa en: a) los niveles de la prostaglandin F2a metablica en la circulacin plasmtica, 15keto-13,14-dihydroprostaglandin ( KDPGF2a); b) dolor abdominal y de espalda percibido; c) y molestias menstruales percibidas en mujeres con dismenorrea primaria. Diseo: Este estudio piloto clnico investig las medidas del resultado antes y despus de un tratamiento de manipulacin vertebral (TMV) o una manipulacin falsa. Preparacin: Todos los sujetos fueron tratados en la clnica del National College of Chiropractic, una clnica quiroprctica privada en el rea suburbana de Chicago. Participacin: Cuarenta y cinco mujeres con historia de dismenorrea primaria fueron reclutadas desde la comunidad local. Las voluntarias oscilaban entre los 29 y los 40 aos de edad (edad trmino medio = 30.3 aos) y el estudio se realiz entre abril de 1990 y enero de 1991. Veinticuatro fueron asignadas al azar al grupo de manipulacin vertebral y veintiuna fueron asignadas al grupo falso. Intervenciones: Las personas tratadas con manipulacin vertebral fueron puestas acostadas de lado con la pierna de abajo estirada y la pierna de arriba doblada a la altura de la rodilla y la cadera. Recibieron un movimiento de alta velocidad, corta distancia, baja amplitud a todos los niveles clnicamente relevantes entre T10 y L5-S1 y las articulaciones sacro iliacas. En la manipulacin falsa, las mujeres fueron puestas acostadas de lado con las dos piernas dobladas a la altura de las caderas y de las rodillas. La manipulacin de ellas consisti en un movimiento similar administrado a la parte de la lnea media de la base del sacro: Medidas resultantes: El dolor abdominal y de espalda percibido fueron medidos con una balanza anloga visual y la molestia menstrual fue medida con el cuestionario de molestias menstruales. Las dos fueron administradas quince minutos antes y sesenta minutos despus del tratamiento. Al mismo tiempo, se recogieron muestras de sangre mediante venopuntura para determinar los niveles de KDPGF2a en el plasma. Entonces el plasma fue probado por KDPGF2a por un radioimmunoassay. Resultados: Se utilizaron anlisis de co-discrepancias, parejas de test de estudiantes para la evaluacin estadstica. Inmediatamente despus del tratamiento, la
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percepcin de dolor y el nivel de molestias menstruales fueron significativamente reducidos por el (TMV). Esta reduccin fue asociada con una significativa reduccin en los niveles de KDGPF2a en el plasma en el grupo TMV. Una significativa y similar reduccin de KDPGFa en el plasma tambin ocurri en el grupo sometido a falso tratamiento, indicando as que un efecto sugestivo fue asociado con una sola intervencin falsa. Conclusiones: Este estudio piloto al azar sugiere que TMV puede ser una alternativa no farmacolgica efectiva y segura para relajar el dolor y las molestias de la dismenorrea primaria. De cualquier manera, el gran cambio en KDPGFa observados en los dos grupos en tratamiento indica claramente que son necesarios ms estudios con ms personas, y estudiadas durante un largo periodo de tiempo, para resolver las dudas que surgen por los resultados asignados al efecto sugestivo. Heikkila H, Johansson M, Wenngren BI.: Efectos de acupuntura, manipulacin cervical y terapia NSAID en mareos y problemas posturales de la cabeza de supuesto origen cervical: un estudio piloto. Departamento de Otorrinolaringologa, Northern Sweden University Hospital, Umea, Sweden. Email: hannu.heikkila@psychiat.umu.se Agosto 2000. Un solo tema de experimento llevado a cabo en catorce pacientes consecutivos, los efectos de la acupuntura, manipulacin cervical, sin terapia, y la aplicacin de percutor NSAID en la sensibilidad kintica, mareos/vrtigos y dolor fueron estudiados en pacientes con mareos/vrtigos de supuesto origen cervical. Se estudi la habilidad para poner la cabeza en posicin con respecto al tronco. Objetivos: Se compararon los efectos de diferentes formas de terapia y sin terapia en mareos y dolor de cuello, usando una escala anloga visual de 100mm (VAS). Resultados: La re-colocacin activa de la cabeza por los sujetos con mareos fue significativamente menos precisa comparada al grupo controlado. La manipulacin vertebral fue el nico tratamiento que diminuy las quejas de mareos/vrtigos durante los ltimos siete das y aument el movimiento cervical. Manipulacin y acupuntura, las dos, disminuyeron mareos/vrtigos en la escala de VAS y tuvieron un efecto positivo en la re-colocacin activa de la cabeza. Aplicaciones de Ketoprofen Percutan y Acupuntura aliviaron el dolor. Conclusiones: El resultado de este estudio sugerira que la manipulacin vertebral podra impactar de la forma ms efectiva en el complejo proceso de propiocepcin y mareos de origen cervical. Gibbons PF, Gosling CM, Holmes M.: Efectos a corto plazo de la manipulacin cervical en el ciclo de tiempo de la luz en el borde de la pupila: un estudio piloto. Escuela de las Ciencias de Salud, City Campus, Universidad Victoria (Melbourne, Australia). Septiembre de 2000. El ciclo de tiempo de la luz en el borde de la pupila (CTLBP) es uno de los reflejos de la luz en el ojo. Estudios han demostrado que CTLBP es una constante medible, no
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afectada por la agudeza visual, errores refractados, color del ojo, tamao de la pupila, o sexo. El control de estos reflejos ocurre a travs del sistema nervioso autonmico. Varios autores sugieren que las tcnicas manipulativas de la columna pueden producir efectos distantes medidos en parte por alteraciones en el tono autonmico despus de la intervencin. Objetivos: Investigar los efectos de una manipulacin de C1-2 de alta velocidad, baja amplitud en CTLBP. Diseo: Un solo grupo, estudio piloto al azar sin un grupo controlado. Mtodos: Trece hombres (edad media 24.2 aos) sin historia de enfermedad en el ojo o enfermedades patolgicas en el sistema nervioso central o autonmico. Se realizaron mediciones de las condiciones de su CTLBP antes y despus de la manipulacin. La manipulacin comprendi un alta velocidad, bajo impacto empujn rotatorio, localizado en la articulacin de C1-2 en el lado izquierdo (n = 6) o derecho (n = 7) ojo, determinado al azar. Resultado: Las medidas del CTLBP demostraron una significativa diferencia para ambos ojos antes y despus de la manipulacin (P = .002; el ojo derecho, P = .027; el ojo izquierdo, P = .046). Conclusin: Esto sugiere que CTLBP, el cual es medido por el sistema nervioso autonmico, puede ser directamente influenciado por la manipulacin de alta velocidad en la columna cervical alta. Blunt KL, Rajwani MH, Guerriero RC. La efectividad del cuidado quiroprctico en los pacientes con fibromialgia: un estudio piloto. Canadian Memorial Chiropractic College, Toronto (Ontario, Canad). Julio-Agosto 1997. Objetivo: Demostrar la efectividad del cuidado quiroprctico en pacientes con fibromialgia usando reportes a nivel de dolor, midiendo la movilidad cervical y lumbar, resistencia, flexibilidad, puntos dolorosos, marcas de irritacin del msculo y percepcin de la habilidad funcional como medidas de resultado. Diseo: Prueba preliminar generalizada de control cruzado. Antes y despus del diseo. Pacientes: Veintin pacientes de reumatologa (25-70 aos). Intervenciones quiroprcticas: El tratamiento consisti en cuatro semanas de manipulacin de la columna vertebral, terapia de tejido blando y estiramientos pasivos a discrecin del quiroprctico. Intervencin controlada: El cuidado quiroprctico se mantuvo por cuatro semanas con continuacin de los medicamentos prescritos. Resultados de las medidas principales: Cambios en los resultados en el Oswestry, ndice de dolor de desabilitados, ndice de desabilitados del cuello, escala visual anloga, pierna levantada estirada y movilidad lumbar y cervical fueron observadas.
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Resultados: El cuidado quiroprctico mejor los niveles de los pacientes en la movilidad cervical y lumbar, en levantar la pierna estirada y en el dolor. Se concluy que estos cambios venan a ser muy importantes clnicamente solamente dentro de los confines de nuestros ejemplos. Conclusin: Estudios posteriores con un tamao de ejemplos de 81 (por 80% fuerza de alpha<o=.05) es recomendado para determinar si estos descubrimientos son generalizables para apuntar a la poblacin que sufre fibromialgia. Max J. Walsh: Un estudio de pacientes y reclamos de pacientes en clnicas de enseanza Quiroprctica. 1992. Marco de actuacin y objetivo: El estudio se realiz en tres clnicas de enseanza quiroprctica con el propsito de comparar las caractersticas de sus pacientes nuevos y los reclamos presentados. Diseo: En trminos de sexo, edad y ocupacin no hubo ninguna diferencia significativa entre las tres clnicas. Resultados: El reclamo presentado ms importante fue similar en todas las clnicas, y las caractersticas de esos reclamos, tales como ubicacin, etiologa, duracin y nmero de episodios previos tambin resultaron ser similares a travs de todas las clnicas. Conclusin: El perfil encontrado fue similar en general a estudios comparables en clnicas de enseanza en Estados Unidos y Canad. Budgell B. y Hirano F.: Estimulacin mecnica innocua del cuello y alteraciones en la variabilidad del ritmo del corazn en adultos jvenes saludables. College de Tecnologa Medica, Universidad de Kyoyo, Japon. Email: budgell@itan.kyoto-u.ac.jp Agosto 2000. El presente estudio examin los efectos de la manipulacin de la columna cervical, la cual envuelve estimulacin mecnica innocua en le ritmo del corazn y en la variabilidad del ritmo del corazn, en un grupo de adultos jvenes saludables. Usando un diseo de tratamiento cruzado, con un periodo de limpieza de una semana y , en contraste con procedimiento falso, la manipulacin autntica produjo alteraciones significativas en el ritmo del corazn y medidas de variabilidad en el ritmo del corazn calculadas desde el anlisis del espectro de la fuerza. Resultados y conclusiones: En particular, hubo un crecimiento en la razn de los componentes de frecuencia baja (FB) a frecuencia alta (FA) del espectro de fuerza de la variabilidad del ritmo del corazn, la cual podra reflejar un cambio en el balance entre lo puesto por el simptico y parasimptico al corazn. Walsh M.J. y Polus B.I.: Una prueba clnica de falsa controlada, al azar, en la eficacia de la terapia Quiroprctica en los sntomas premenstruales.
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Departamento de Quiroprctica, Osteopata y Medicina Complementaria, RMIT, Melbourne (Australia). Noviembre de 1999. Objetivos: Evaluar la eficacia de la terapia quiroprctica en el tratamiento de los sntomas asociados a los sntomas premenstruales. Diseo: Una prospectiva, de una prueba clnica cruzada, falsa controlada, al azar. mbito de actuacin: Clnicas privadas multicentros. Sujetos: Veinticinco personas diagnosticadas con sntomas premenstruales (con un cuestionario de sntomas premenstruales Moos, adems de un monitor de sntomas diarios ). Intervencin: Despus de tomados al azar, diecisis de las personas recibieron manipulaciones vertebrales de alta velocidad y baja amplitud adems de terapia de tejido blando, dos o tres veces a la semana antes del periodo menstrual por lo menos en tres ciclos. Las nueve personas restantes recibieron un tratamiento falso con un instrumento de ajuste cargado con un resorte ajustado a la fuerza mnima. Despus de un ciclo de limpieza, los dos grupos se cambiaron entre s. Medidas resultantes: Nivel de sntomas evaluados diariamente, comparando las marcas totales de la semana premenstrual con la lnea base para tratamientos y fases falsas. Anlisis de datos: La base de datos analizada con pruebas para estudiantes pareados y la prueba clasificada de firma Wilcoxon, con la estadstica significativa puesta a P<.05. Resultados: Hubo una disminucin significativa en los resultados despus del tratamiento comparado con los resultados iniciales (P=.00001) y una disminucin estadsticamente significativa en los resultados para la fase de tratamiento comparado con el falso (P=.006). Para el grupo 1 (n=16), hubo una disminucin significativa en los resultados despus del tratamiento comparado con los resultados iniciales (P=.0001) y una disminucin estadsticamente significativa en los resultados para la fase de tratamiento comparado con el falso (P=.041). Para el grupo 2 (n=9), hubo una disminucin significativa en los resultados durante el tratamiento comparados con los iniciales (P=.01); de cualquier manera, no hubo ninguna diferencia en el nivel P=.05 entre los tratamientos y resultados de tratamientos falsos. Conclusiones: Dentro de las limitaciones del estudio, los resultados soportan la hiptesis de que los sntomas asociados con los sntomas premenstruales pueden generalmente ser reducidos por el tratamiento quiroprctico que consiste ajustes y terapia de tejido blando. De cualquier manera, el efecto del tratamiento falso necesita mas clarificacin, dado que el grupo recibiendo el tratamiento falso primero, aunque mejorando en comparacin con la situacin inicial, las pacientes no mostraron ms mejora cuando estuvieron bajo tratamiento verdadero. Wiberg J.M., Nordsteen J. y Nilson N.: El efecto a corto plazo de la manipulacin vertebral en el tratamiento de clicos infantiles: una prueba clnica controlada al azar con observadores cegados. Centro para la Biomecnica, Universidad Odense, Dinamarca. Octubre de 1999.
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Objetivos: Determinar si hay un efecto a corto plazo de la manipulacin vertebral en el tratamiento de los clicos infantiles. Diseo: Una prueba controlada al azar. Lugar: Una oficina quiroprctica privada y el centro de visitas de salud para enfermeras de el Servicio Nacional de Salud en los suburbios de Ballerup (Copenhagen, Dinamarca). Sujetos: Infantes vistos por la enfermera visitante de la salud, quienes cumplen con el criterio de diagnostico para clico infantil. Intervencin: Un grupo recibi manipulacin vertebral por dos semanas, el otro fue tratado con la droga dimethicone por dos semanas. Medidas resultantes: Cambios en las horas de llanto diario registrados en el diario de clicos. Resultados: En los das de pruebas 4 a 7, las horas de llanto fueron reducidas a una hora con el grupo dimethicone comparado con 2.4 horas en el grupo de la manipulacin (P= .04). En los das 8 a 11, el llanto fue reducido una hora por el grupo de dimethicone, mientras el llanto en el grupo de manipulacin fue reducido en 2.7 horas (P= .004). Desde el quinto da de prueba adelante el grupo de manipulacin estuvo significativamente mejor que el grupo de la dimethicone. Conclusin: La manipulacin vertebral es efectiva en el alivio de clicos infantiles. Dishman J.D. y Bulbulian R.: Comparacin de los efectos de manipulacin vertebral y masaje en la excitabilidad neuromotora. Departamento de Anatoma, New York Chiropractic college, Seneca Falls, New York, Estados Unidos. Marzo de 2001. Objetivo: El propsito de este estudio fue comparar la magnitud y duracin de la inhibicin neuromotora ocurrida como una secuela de la manipulacin vertebral o al masaje paravertebral y extremidades. Antecedentes: El mecanismo fisiolgico envuelto en la terapia de manipulacin vertebral y terapia de masaje son ampliamente desconocidos. Una posible hiptesis est basada sobre la teora de que estas dos modalidades distintas y diferentes pueden atenuar la actividad neuromotora alfa. Las dos modalidades han reportado producir inhibicin neuromotora en un tiempo corto. Sujetos: Voluntarios sin sntomas fueron asignados al azar, para seguir bien manipulacin vertebral, bien masaje, o grupo de control. Intervencin: La lnea base de los reflejos H del nervio tibial fue obtenida con anterioridad a la aplicacin ya sea de manipulacin vertebral sacrolumbar o masaje para lumbar y de extremidades. Obtencin de datos: Los datos post-intervenciones del reflejo H se grabaron inmediatamente siguiendo la aplicacin de las dos modalidades.
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Resultados: La manipulacin vertebral atenu significativamente (p<0.05) la actividad neuromotora alfa inmediatamente despus de la terapia, as medida por la amplitud del reflejo H del nervio tibial. Los sujetos que siguieron tratamiento de masajes mostraron una reduccin no significativa en la actividad neuromotora inmediatamente despus de la sesin del masaje. La manipulacin vertebral produjo una atenuacin transitoria de la excitabilidad neuromotora de alfa. El masaje paravertebral y de extremidades no inhibi la fuente neuromotora medida inmediatamente despus de la terapia. Conclusiones: Estos resultados apoyan la suposicin de que los procedimientos de manipulacin vertebral llevan efectos inhibitorios en un plazo corto en la excitabilidad neuromotora a una magnitud mayor que el masaje. Budgell B.S.: Efectos reflejos de la subluxacin: el sistema nervioso autnomo. J. Manipulative Physiol Ther 2000; 23: 104-6. Recientes informes neurocientficos dicen que una equivocada estimulacin de las estructuras espinales y paraespinales pueden conducir a respuestas reflejas segmentadas y organizadas del sistema nervioso autnomo, lo que puede alterar las funciones viscerales. Budgel B. y Hirano: Estimulacin mecnica incua del cuello y alteraciones en la variabilidad cardaca en adultos sanos. Auton Neurosci 2001; 91:96-9. Se hizo este estudio de control con un grupo de personas que reciban ajustes quiroprcticos y otro que reciban un falso ajuste.El que reciba quiroprctica mostr alteraciones en las pulsaciones cardacas y en la variabilidad de las pulsaciones, que indica un cambio significativo en el equilibrio del flujo de los sistemas simptico y parasimptico y su influencia sobre el corazn y la adaptabilidad. Budgell B. y Suzuki A.: Inhibicin de la movilidad gstrica por una estimulacin nociva de los tejidos interespinales en las ratas. J Auton Nerv Syst.. 2000; 80:162-8. Este estudio sugiere que la estimulacin qumica nociva de los tejidos interespinales origina un efecto segmentalmente organizado que est controlado principalmente en el nivel espinal y que se expresa a s mismo principalmente pero no exclusivamente va eferentes simpticos que atraviesan el ganglio celaco. La expresin de la respuesta refleja parece depender de la integridad de los receptores alfa adrenrgicos.. Una subluxacin a nivel de un nervio que va, por ejemplo, a los intestinos puede hiperestimular el sistema nervioso simptico ejerciendo efectos dainos sobre los intestinos involucrados.
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Bolton P.S., Kerman I.A., Woodring S.F. y Yates B.J.: Influencia de los eferentes del cuello en la actividad nerviosa simptica y respiratoria. Brain Res Bulletin 1998; 47: 413-19. Fujimoto T., Budgell B., Uchida S., Suzuki A., Meguro K.: Tonometra arterial para medir los efectos de la estimulacin mecnica inocua del cuello, sobre las pulsaciones cardacas y la presin sangunea. El estmulo utilizado, ajuste quiroprctico, provoc en algunas ocasiones cambios significativos en el ritmo cardaco y la presin arterial, sugiriendo una mejor adaptabilidad del corazn a dos sistemas, arterial y sanguneo.
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- Captulo VIII-
ESTUDIOS SOBRE PROMOCIN DE LA SALUD Y ACTITUD PREVENTIVA

Whittingham W, Nilsson N.: Alcance de movimiento activo en la columna cervical aumenta despus de la manipulacin vertebral (toggle recoil). Clnica Quiroprctica Plymouth (Plymouth, Reino Unido). Noviembre y diciembre de 2001. Historia: Se asume en general que la manipulacin vertebral tiene el efecto biomecnico de aumentar el alcance de movimiento vertebral. Investigaciones pasadas han demostrado que probablemente no hay cambios duraderos en el alcance de movimiento pasivo, y es poco claro si hay un aumento en el alcance de movimiento activo despus de la manipulacin. Objetivos: Estudiar cambios en el alcance de movimiento cervical activo despus de la manipulacin vertebral de la columna cervical. Diseo: Una prueba controlada al azar doble ciega en la clnica de pacientes externos Centro De Investigacin Quiroprctica Phillip, Universidad RMIT, Melbourne, Australia. Mtodos: Ciento cinco pacientes con dolores de cabeza de origen cervical fueron elegidos al azar divididos en dos grupos. Despus de un periodo de observacin bsico, el grupo 2 recibi manipulacin (toggle recoil) en la columna cervical, mientras que el grupo 1 recibi manipulacin falsa. En la prxima fase de prueba, el grupo 1 recibi manipulacin, mientras que el grupo 2 no recibi tratamiento. Esto fue seguido por la fase final de la prueba, en la cual el grupo 2 recibi manipulacin falsa y el grupo 1 no recibi tratamiento. Despus de cada fase de la prueba, el alcance de movimiento cervical activo fue medido con un goniometer sujeto a la cabeza por 2 examinadores cegados. Resultados: Despus de recibir manipulacin vertebral, el alcance de movimiento activo en la columna cervical aument significativamente (P<.0006) en el grupo 2 comparado con el grupo, y estas diferencias entre los grupos en tratamiento desaparecieron despus de la tercera fase de la prueba en el cual el grupo 1 recibi manipulacin, tal como se esperaba. Conclusin: La manipulacin vertebral en la columna cervical aumenta el alcance de movimiento. Keller TS, Colloca CJ.: La manipulacin vertebral de fuerza mecnica aumenta la capacidad muscular en el tronco, verificado por electromiograma. Vermont Orthopedic Biomechanics Consultants, (Burlington, Vt., EE.UU.). Noviembre de 2000. Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar si la fuerza mecnica realizada manualmente (FMRM) en la terapia de manipulacin vertebral (TMV) afecta a la
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capacidad de los msculos paravertebrales valorada a travs del uso de un electromiograma de superficie (EMGs). Diseo: Perspectiva de prueba clnica comparando los resultados de EMGs en un grupo de tratamiento activo y dos grupos controlados. Marco de actuacin: Clnica de pacientes externos, Phoenix, (Arizona, EE.UU.). Sujetos: Cuarenta sujetos con dolor en la parte baja de la espalda (DPBE) participaron en el estudio. Se valoraron veinte pacientes con DPBE (9 mujeres y 11 hombres con un trmino medio de edad de 35 aos y 51 aos, respectivamente) y 20 sujetos DPBE emparejados por sexo y edad con control falso TMV (10 mujeres y 10 hombres con un termino medio de edad de 40 y 52 aos, respectivamente). Mtodos: Veinte pacientes consecutivos con DPBE (grupo de tratamiento con TMV) realizaron extensiones isomtricas del tronco con mxima contraccin voluntaria (MCV) mientras estaban tendidos boca abajo en la camilla de tratamiento. Se grab la superficie, EMGs envuelto linear desde la musculatura erector spinae en L3 y L5 durante un procedimiento de extensin del tronco. Se valoraron entonces los pacientes a travs del uso del protocolo Tcnica Quiroprctica de Mtodos de Activador. Durante ese tiempo fueron tratados a travs del uso de FMRM TMV. El tratamiento FMRM TMV fue seguido por una rigidez dinmica y valorada algometra, despus del cual se realiz un segundo o pos-MCV extensin de tronco isomtrica y EMGs valoracin. Paralelamente, otros 20 sujetos con DEPB fueron designados a uno de dos otros grupos, un grupo falso TMV y un grupo controlado. El grupo falso TMV fue llevado por el mismo protocolo experimental con la excepcin de que los sujetos recibieron un falso FMRM TMV y valorados con rigidez dinmica. Los sujetos del grupo de control no recibieron tratamiento TMV, valoracin de rigidez o intervencin de valoracin algomtrica. Los resultados de anlisis dentro del grupo de MCV EMGs (resultados pre-TMV versus post-TMV EMGs) y el resultado medido a travs de anlisis de MCV EMGs (resultados pos-TMV EMGs/pre-TMV EMGs) mientras MCV fue hecho mediante el uso de la prueba T de observaciones pareadas (PTOP) y un amplio anlisis de desacuerdos (RANDDE), respectivamente. Resultado de las medidas ms importantes: Superficie, grabaciones lineales envueltas de EMG durante extensiones MCV del tronco isomtrico fueron consideradas las medidas resultantes principales. Resultados: Diecinueve de los 20 pacientes en el grupo de tratamiento TMV mostr un aumento positivo en el resultado de EMGs durante MCV (alcance, -9.7% a 66.8%) despus del tratamiento activo FMRM TMV y valoracin de rigidez. El grupo de tratamiento TMV mostr un significativo (PTOP, P<0.001) aumento en el resultado de EMGs en el msculo erector spinae (21% aumento en comparacin con los niveles pre-TMV) durante MCV de pruebas de extensin isomtricas del tronco. No hubo cambios significativos en pre-TMV versus pot-TMV MCV EMGs resultados para el TMV falso (5.8% de aumento) y grupos controlados (3.9% de aumento). An ms, el valor del resultado de EMGs en el grupo de tratamiento TMV fue significativamente mayor (amplio anlisis de desacuerdo, P = 0.05) que el del grupo TMV falso o que el grupo controlado.
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Conclusiones: El resultado preliminar de esta prueba clnica demostr que los resultados FMRM TMV aumentaron significativamente en el resultado del MCV isomtrico de EMGs en el msculo erector spinae. Estos resultados indican que la funcin muscular alterada puede tener efectos teraputicos potenciales a corto plazo de FMHM TMV, y ellos forman una base para una prueba clnica controlada al azar para investigar ms a fondo cambios agudos y a largo plazo en el funcionamiento de la parte baja de la espalda. Jiang H., Morteau M., Raso J. et al.: Subluxaciones espinales y consecuencias neurolgicas centrales. Identificacin de la ubicacin, magnitud y canales de alimentacin neurolgica sensorial despus de la manipulacin de un ligamento lateral en los pollos. Spine 1997; 22: 17-25 La informacin obtenida en este estudio provee una clara imagen para futuros estudios en este rea, particularmente para enfermedades tales como escoliosis donde se cree que la percepcin incorrecta de la informacin sensorial de los ligamentos puede ser un factor contribuyente. Takahashi K., Chilca T. et al. : Expresin FOS en el cerebro de las ratas y en la columna vertebral causadas por la estimulacin errnea de los msculos profundos de la cintura baja y la piel. La estimulacin errnea de estos msculos ocasiona alteraciones en la produccin de protenas FOS a nivel medular y cerebral, lo que muestra una posible alteracin de la expresin gentica a nivel neuronal. Blanks R.H., Schuster T.L. y Dobson M.: Un informe retrospectivo sobre bienestar y calidad de vida. J Vert Subluxation Research 1997; 1: 4-9 Este estudio se realiz en varias partes del mundo con 2.818 pacientes. Los resultados indicaron que los pacientes informaron cambios positivos significativos en los 4 dominios: estado fsico, estado mental-emocional, evaluacin del estrs, habilidad de disfrutar de la vida. A esto se llama coeficiente de bienestar. La mejora empez entre el primer y tercer mes de cuidado quiroprctico y no indic un tope de beneficio, es decir que no hay un estancamiento en la mejora, sino que sigue progresando. Coulter I.D., Hurwitz E.L. et al. : Pacientes quiroprcticos en geritricos, programa de seguimiento y promocin de la salud. Topics in Clinical Chiropractic 1996, 3: 46-9 Se estudiaron a personas mayores de 75 aos que informaron experimentar una mejora en la salud, usaron menos frmacos y se sentan ms activos que los mayores de 75 aos que no reciben cuidado quiroprctico. El 85% de los pacientes quiroprcticos describieron su estado de salud entre bueno y excelente, comparados al 67% de los que
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no recibieron ajustes quiroprcticos. Los pacientes bajo cuidado quiroprctico estuvieron 21% menos das hospitalizados y 15% menos das en la residencia. Rupert R.L.: Un estudio sobre los modelos de las consultas y la promocin de la salud y la actitud preventiva de los quiroprcticos norteamericanos. Mantenimiento: Parte I. J.Manipulative Physiol Ther 2000; 23: 1-9 A pesar de las diferencias en educacin, filosficas y en el ejercicio de la profesin, los quiroprcticos norteamericanos coinciden en el propsito del cuidado de mantenimiento de la salud. Consideran que el cuidado quiroprctico es vlido para personas de todas las edades y para distintos estados de salud desde estrs a condiciones musculoesquelticas y viscerales. Recomiendan este cuidado a la mayora de pacientes. Este estudio sugiere que el nivel de cuidado primario, promocin de salud y prevencin, sobrepasa al de los mdicos. Rupert R.L., et al.: Cuidado de mantenimiento: servicios de promocin de salud administrados a pacientes quiroprcticos a partir de 65 aos de edad: Parte II. J Manipul Physiol Ther 2000; 23: 34-41 Para estos pacientes el cuidado de mantenimiento no consiste solamente en visitas peridicas para recibir ajustes de las vrtebras a fin de restaurar la funcin del sistema nervioso, sino que incluye otras intervenciones: ejercicio, nutricin, relajacin, terapia fsica y manipulacin, entre otras, que se dirigen a la mejora de las condiciones musculoesquelticas y viscerales. Jiang H., Moreau M., Raso J et al. : Identificacin de la localizacin, extensin y canales neurolgicos sensoriales despus de la estimulacin mecnica de un ligamento lateral de la columna en los pollos. Spine 1997; 22:17-25 Se demuestra que hay una alteracin gentica con la subluxacin vertebral. La subluxacin crea un bombardeo de informacin sensorial en ambos niveles de la mdula espinal, afectando el cerebro por el tlamo y el ncleo vestibular. Midieron alteraciones en la produccin de protenas FOS que son los marcadores de expresin gentica. Este es un estudio piloto que muestra la importancia de futuros estudios sobre la subluxacin y la expresin gentica. Nelly D.D., Murphy B.A., Backhouse D.P.: Uso de una rotacin mental para medir los efectos de ajustes cervicales en procesos corticales. Un estudio piloto. J Manipulative Physiol Ther 2000 May; 23(4): 246-51 Los resultados de este estudio han demostrado una mejora significativa en una tarea compleja reaccin-tiempo despus de un ajuste de las primeras dos cervicales . Este resultado demuestra que este ajuste puede afectar el procesamiento cortical del cerebro.
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Luoto S., Taimela S., Hurri H. et al. Mecanismos que explican la asociacin entre los problemas de la espalda baja y dficits en el proceso de informacin. Un estudio de control con seguimiento. Spine 1999; 24:255-61 Los resultados apoyan la hiptesis de que los problemas crnicos de la espalda baja (ej. dolor, incapacidad general) impiden el funcionamiento de la memoria a corto plazo, que resulta en la disminucin de la velocidad del proceso de informacin en pacientes con dolor de espalda baja crnico.
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- Captulo IX-
ESTUDIOS SOBRE LA RELACIN COSTO-EFICACIA DE LA QUIROPRCTICA

Jarvis KB, Phillips RB, Morris EK.: Comparacin del coste por casos de reclamaciones de lesiones en la espalda por quiroprctica versus medicina por condiciones con idntico cdigo de diagnstico. Departamento de Investigacin, Los ngeles College of Chiropractic, (Whittier, CA 90609-1166, EE.UU.). Agosto 1991. Objetivos: Este estudio valor el coste total por casos de reclamaciones quiroprcticas y reclamaciones mdicas por condiciones con idntico cdigo de diagnstico. Diseo: El ejemplo consisti de 3062 reclamaciones o 40.6% de las 7551 reclamaciones estimadas de lesiones de espalda del fondo de compensacin de trabajadores de Utah de 1986. Resultados: Considerando la totalidad de los datos, el coste del cuidado fue significativamente mayor por reclamaciones mdicas, y los costes de compensacin fueron 10 veces menores debido a reclamaciones quiroprcticas Skargren EI, Oberg BE, Carlsson PG, Gade M.: Anlisis de los costos y de la efectividad de los tratamientos de Quiroprctica y Fisioterapia para el dolor en la parte baja de la espalda y el cuello. Seguimiento durante seis meses. Departamento de las Ciencias del Cuidado, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Linkoping, Suecia. Septiembre de 1997. Diseo del estudio: Se condujo una prueba clnica al azar en la cual pacientes con problemas de cuello y espalda, que en esos momentos eran atendidos por un mdico general, fueron designados a un quiroprctico o a un fisioterapeuta como el principal administrador de tratamiento. Objetivos: Comparar resultados y costos de la administracin quiroprctica y fisioterapeuta en pacientes con dolores en la parte baja de la espalda o en el cuello. Sumario de datos de la historia: Los primeros estudios en el tratamiento de dolor de espalda con manipulacin vertebral han mostrado resultados inconsistentes. Cuando una "nueva" estrategia quiroprctica en el tratamiento del dolor de espalda fue introducida en el Sistema de Salud de Suecia, aflor la necesidad de comparar los efectos y costos de la Quiroprctica con la ya establecida Fisioterapia. Mtodos: Trescientos veintitrs pacientes de 18 a 60 aos de edad, todos ellos sin contra indicacin para la manipulacin y que no haban sido tratados en el ltimo mes, fueron incluidos en este estudio. El tratamiento fue llevado a cabo a discrecin del terapeuta. Las medidas resultantes fueron principalmente cambios en la intensidad del dolor y la salud en general, ambos valorados con una escala anloga visual y el
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cuestionario de discapacidad por el dolor de Oswestry. Se midieron igualmente los costos directos e indirectos. Resultados: Para pacientes con dolor en la parte baja de la espalda o en el cuello visitando al practicante general como principal cuidador, los dos, Quiroprctica y Fisioterapia como los tratamientos principales, redujeron los sntomas. Ninguna diferencia en los resultados o entre costo directo o indirecto se pudo ver en los dos grupos, ni tampoco en subgrupos definidos como duracin, historia o severidad. Conclusiones: La efectividad y costos total de la Quiroprctica o la Fisioterapia como tratamiento principal fueron similar al alcanzar los mismos resultados despus del tratamiento y despus de seis meses. Este documento supone una revisin de los estudios basados en datos objetivos que evalan la relacin costo-eficacia del enfoque teraputico quiroprctico en los desordenes neuromusculares y esquelticos, especialmente aquellos que cursan con dolor en la regin sacra y lumbar. Antecedentes En trminos generales los directores de la poltica sanitaria se ven forzados, debido a presiones demogrficas y econmicas entre otras, a racionalizar dicha poltica atendiendo a la eficiencia de los servicios sanitarios frente a su coste. En el mundo desarrollado donde existe una tendencia al envejecimiento de la poblacin y en consecuencia una mayor frecuencia e incidencia de desrdenes neuromusulares y esquelticos, las autoridades sanitarias se ven forzadas a revisar su poltica. En Espaa, la manifestacin ms visible de estas preocupaciones ha sido la decisin de los gobiernos de racionalizar los costes de las recetas con el llamado medicamentazo. El cuidado quiroprctico de los desrdenes neuromusculares y esquelticos ha sido estudiado por varios sistemas sanitarios a ambos lados del Atlntico. El Ministerio de Sanidad de Ontario design a expertos la funcin de estructurar la Sanidad para rentabilizar su economa. Se les encarg especficamente revisar la documentacin internacional publicada relativa a la eficiencia de la atencin quiroprctica de la zona sacra y lumbar frente a su coste, valorar la calidad y proponer recomendaciones para formular la poltica sanitaria en relacin a las condiciones neuromusculares y esquelticas. El estudio de Ontario design al Dr. Pran Manga, profesor de Economa Sanitaria en la Universidad de Ottawa, para que llevase a cabo el estudio titulado La eficiencia del tratamiento quiroprctico frente a su coste en los pacientes con dolor en la zona sacra y lumbar3.
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Manga P, Angus D, et al: The effectiveness and cost-effectiveness of chiropractic management of low-back pain. Ottawa, Ontario. Pran Manga and Associates, University of Ottawa, 1993. Chiropractic services review committee report. Ontario Ministry of Health, 1994: captulo 1.
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El informe inicial publicado en 1993 se continu y ampli para que, en 1998, incluyese todos los desrdenes neuromusculares y esquelticos. Este segundo estudio analiz la documentacin internacional del momento sobre la eficacia econmica de los servicios quiroprcticos, desarroll un modelo econmico y estim los ahorros especficos en el costo. Manga present este segundo estudio titulado Cobertura quiroprctica ampliada dentro del OHIP (Plan de Seguros Sanitarios de Ontario) como medio para reducir los gastos sanitarios, conseguir mejores resultados para la salud y mejorar el acceso de los pacientes a los servicios sanitarios de coste eficaz al Comit Permanente de Finanzas y Asuntos Econmicos de Ontario. En resumen, el trabajo de Manga es extenso, concreto, imparcial, est basado en estudios de calidad, y es de relevancia para los directores de poltica sanitaria espaola. La conclusin de Manga fue la siguiente:
Se produciran ahorros significativos en el costo si los mdicos transfiriesen a los quiroprcticos ms pacientes para el tratamiento del dolor de la zona sacra y lumbar. La documentacin de Canad y de otros pases sugiere un ahorro potencial de muchos cientos de millones anualmente.
Como resultado de su segundo informe, Manga concluy que:

si el nmero de pacientes haciendo uso de los servicios quiroprcticos de Ontario se duplicara del 10 al 20 por ciento, se producira un ahorro anual directo de 348 millones de dlares para el Sistema Sanitario de Ontario. Los ahorros indirectos sumaran 1,85 billones de dlares.
Su revisin imparcial de la literatura internacional relativa al cuidado quiroprctico de muchas condiciones patolgicas neuromusculares y esquelticas alcanz una conclusin incuestionable:
los quiroprcticos consiguen resultados mensurables significativamente mejores, niveles superiores de satisfaccin del paciente e incorporacin laboral ms temprana de stos.
Adems, Manga aade:

La reduccin significativa de los costes sanitarios, los mejores resultados para la salud y el acceso equitativo e igualitario a los servicios son objetivos importantes para el Sistema Sanitario de Ontario. Cualquiera de estos resultados, por s solo, constituira motivo suficiente para la reforma propuesta de invertir en servicios quiroprcticos.
Otros estudios Ms adelante, los estudios de Manga fueron revisados por el Dr. Philip Jacobs, profesor de Poltica Sanitaria y Direccin en la Facultad de Medicina de la Universidad de Alberta, y comenta las recomendaciones de Manga en un informe que reza lo siguiente:
Tienen conocimiento de causa al considerar, tras revisar la literatura publicada y frente a otros cuidados mdicos y de fisioterapia, los cuidados quiroprcticos son anlisis y menos costosos en condiciones determinadas de alta incidencia en la poblacin general. Se deduce de los argumentos de Manga que se deberan perseguir las polticas diseadas para incrementar los tratamientos quiroprcticos en estas condiciones.
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Jacobs contina afirmando:

Desde 1990 ha habido suficiente documentacin procedente de ensayos aleatorios controlados, de bases de datos sobre la indemnizacin a los trabajadores y otras bases de datos de seguros que facilitan informacin con autoridad sobre la efectividad en el costo de los servicios quiroprcticos. Los responsables en materia econmica estn en posicin de realizar una poltica especfica.
Conclusiones En este sentido, la Asociacin Espaola de Quiroprctica considera necesario que el Ministerio de Sanidad Espaol lleve a cabo un anlisis similar, a fin de que se pusiera en funcionamiento un programa que integre a los quiroprcticos en la oferta del servicio sanitario tanto pblico como privado. Sin duda, las conclusiones de Manga constituyen una base desde donde los directores de poltica sanitaria espaola pueden comenzar a decidir en relacin a los cuidados quiroprcticos.
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- Captulo X -
SOBRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CUIDADOS QUIROPRCTICOS

Cuando se observan las posibles complicaciones del tratamiento quiroprctico, algunos crticos consideran que cualquier nivel de riesgo es, per se, inaceptable. Si bien, para evaluar adecuadamente los riesgos del ajuste quiroprctico debemos compararlo con los riesgos de otros tratamientos de trastornos similares. Incluso el tratamiento ms convencional para el dolor de cuello y espalda, los antiinflamatorios no-esteroides, puede acarrear un riesgo significativamente mayor que el atribuido a la manipulacin. Otros tratamientos menos convencionales, como las intervenciones quirrgicas cervicales, que se realizan para tratar trastornos similares a los que el quiroprctico trata con manipulacin vertebral, tienen un riesgo de complicaciones del 3 al 4 por ciento y de 4.000 a 10.000 muertes por milln. Estos niveles de riesgo son de una magnitud bastante mayor que las estimaciones ms pesimistas sobre los riesgos de la manipulacin. Incluso el reposo en cama, una recomendacin muy conservadora para el tratamiento del dolor de espalda y cuello en el pasado, puede ocasionar riesgos de atrofia muscular (del 1 al 1,5 por ciento de prdida de la masa muscular por da), descenso de la forma cardiopulmonar (15 por ciento de prdida en la capacidad aerbica en 10 das), prdida de mineral en los huesos con hipercalcemia e hipercalciuria, y el riesgo de un tromboembolismo4. Los efectos sociales y psicolgicos de un reposo en cama prolongado tambin son considerables. Hoy en da existe evidencia de que ms de dos o cuatro das de reposo hacen ms mal que bien. A esto hay que aadir que no hacer nada, es decir, no tratar a los pacientes tiene tambin sus riesgos. Por ejemplo, un incremento en los niveles de incapacidad, abuso de analgsicos u otras sustancias para aliviar el dolor, y problemas en la actividad laboral y social. Un gran nmero de estudios recientes (algunos de ellos mencionados en este informe) demuestran que la manipulacin proporciona unos resultados clnicos superiores a los de otros tratamientos para pacientes aquejados de dolor en el cuello o la espalda. Curiosamente, a pesar de su extendido uso, la eficacia de los antiinflamatorios noesteroides es limitada. La AHCPR (Agencia Norteamericana para la Investigacin y Poltica Sanitaria) encontr tres estudios que concluan que estos medicamentos eran superiores a los tratamientos de placebo para aliviar el dolor a corto plazo. Por otro lado, la misma agencia encontr doce estudios sobre el tratamiento con manipulacin y su eficacia.
Clair v. Glades county Board of Comissioners, 635 So. 2d84, Fla. App. 1 Dist. 1994)
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Riesgos de los anti-inflamatorios no-esteroides La aspirina, el ibuprofeno, el naprosyn, el voltarn y otros medicamentos similares son los ms recetados en los Estados Unidos, suponiendo 90 millones de recetas al ao, y millones de dlares en ventas para los laboratorios que los fabrican. A pesar de su uso generalizado, estos medicamentos tienen efectos secundarios significativos. Entre los menos comunes se incluyen la disfuncin renal, reacciones de hipersensibilidad, deterioro del hgado y deterioro del sistema nervioso central. El efecto ms comn y ms serio asociado con el uso de los anti-inflamatorios es la lcera gastrointestinal y la hemorragia. Contrariamente a otras lceras gstricas, la lcera causada por el uso de anti-inflamatorios no responde al tratamiento de antibiticos. Un estudio de C.P. Armstrong demuestra que el 80 por ciento de las muertes causadas por lceras tienen lugar en pacientes que toman antiinflamatorios5. Los anti-inflamatorios se usan para el tratamiento a largo plazo de pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, tambin se recetan para el alivio sintomtico de trastornos musculares y articulares. El diagnstico de osteoartritis es el responsable de la mitad de las recetas. Muchos pacientes con sntomas de dolor muscular y seo reciben el diagnstico de osteoartritis o espondilosis. Exactamente el tipo de pacientes que, a menudo, pueden ser tratados con xito por los quiroprcticos. Existe una larga historia de crtica negativa de la manipulacin vertebral en la literatura mdica general. Las crticas ms comunes se centran en la falta de estudios que pueden demostrar la eficacia de la manipulacin y en ancdotas que ilustran los supuestos riesgos. La mayora de las crticas parecen estar motivadas ms por desconocimiento y confusin. Hay que tener en cuenta que, incluso hoy en da, slo una minora de mtodos mdicos se han visto expuestos a un escrutinio cientfico adecuado. En el campo de la Salud contemporneo, todos los mtodos o procedimientos deben ser juzgados segn criterios estandarizados. La manipulacin vertebral no puede ser evaluada con parmetros diferentes a los aplicados con otros mtodos. Estimacin de riesgos del cuidado quiroprctico, de los tratamientos mdicos comunes y de los accidentes
Riesgo de un sndrome de cauda equina causado por manipulacin Riesgo de muerte por complicaciones neurolgicas causadas por manipulacin cervical Riesgo de muerte por accidente areo volando en lnea regular Riesgo de muerte por accidente de trfico en carretera en una distancia de
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1 en 100.000.000 1 en 4.000.000
1 en 4.000.000 1 en 4.000.000
Armstron CP & Blower AL: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and life threatening complications of peptic ulceration. Gut 28: 527, 1987Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica --------------------------------------------------------------------------------------------- 59
14,5 millas Riesgo de embolia o complicacin neurolgica seria causada por manipulacin cervical Riesgo de minusvala por accidente de vehculo a motor en una distancia de 1,1 millas Riesgo de muerte por ao por hemorragia gastrointestinal causada por el uso de anti-inflamatorios en tratamientos de osteoartritis y trastornos asociados Mortalidad en intervenciones quirrgicas de columna Mortalidad en intervenciones de ciruga cervical Complicaciones serias de la ciruga para la estenosis espinal 1 en 1.000.000
1 en 1.000.000
400 en 1.000.000
7 en 10.000 4-10 en 10.000 5 en 100
Es preciso puntualizar que las crticas vertidas contra la manipulacin quiroprctica en ocasiones no valoran la actuacin de un doctor en quiroprctica debidamente cualificado. En dos estudios de A.G.J. Terret6 se resaltan las confusiones existentes en los accidentes causados por cuidados quiroprcticos y la utilizacin de estas tcnicas por personas ajenas a la profesin. Concluye adems que los doctores en Quiroprctica deberan liderar el campo de la medicina manual, puesto que la carrera de Quiroprctica no es comparable a la formacin que reciben otras personas que dicen ejercer la Quiroprctica habindose formado a travs de cursillos de fines de semana o algunos pocos meses.
Terret AGJ: Misuse of the literature by medical authors in discussing spinal manipulative therapy injury. J. Manipul Physiol Ther 18:203, 1995. Terret AGJ: Vascular accidents from cervical spine manipulation: the mechanisms. J Aust Chiro Assoc 17:131, 1987. Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica --------------------------------------------------------------------------------------------- 60
- Captulo XI -
LA QUIROPRCTICA: UNA PROFESIN A CABALLO ENTRE LA MEDICINA CONVENCIONAL Y LA MEDICINA ALTERNATIVA

Traduccin del artculo Chiropractic: A profession at the Crossroads of Mainstream and Aternative Medicine, publicado en Annals of Internal Medicine del 5 de febrero de 2002, Volumen 136, nmero 3, pp. 216-227.
William C. Meeker, DC, MPH, y Scott Haldeman, DC, PhD, MD, FRPC (C)
La quiroprctica es una profesin consolidada en los Estados Unidos. En este artculo examinamos brevemente el desarrollo de la quiroprctica desde sus humildes y polmicos comienzos hasta su actual situacin, a caballo entre la medicina convencional y la medicina alternativa. La quiroprctica se ha atribuido muchas de las caractersticas de una profesin consolidada y ha mejorado sus sistemas educativos y de obtencin de permisos, incrementando sustancialmente su cuota de mercado en las ltimas dcadas. Cada vez es mayor el nmero de personas que acude a los quiroprcticos para el tratamiento de sndromes dolorosos de espalda y el nivel de satisfaccin con los resultados. De todas las profesiones denominadas como alternativas, la quiroprctica ha sido la que ha experimentado mayores avances en los sistemas de salud pblicos y privados y su reconocimiento como especialidad eficaz por parte de la profesin mdica goza cada vez de mayor reconocimiento. Gran parte de la evolucin positiva de la quiroprctica puede adscribirse a los esfuerzos de investigacin llevados a cabo durante el primer cuatro de siglo sobre la base de los procedimientos quiroprcticos de manipulacin espinal. Dicho esfuerzo ha ayudado a apartar la manipulacin espinal del concepto de categora investigacional para convertirse en una de las formas de tratamiento conservador de dolores de espalda ms estudiadas. Le teora quiroprctica sigue suscitando polmica, aunque la reciente ampliacin de las ayudas federales para la investigacin es un excelente presagio para su futuro desarrollo cientfico. El estamento mdico sigue sin aceptar plenamente la quiroprctica como mtodo de curacin tradicional. La prxima dcada ser crucial a la hora de determinar si la quiroprctica seguir manteniendo sus atributos de medicina alternativa o si se integrar en la totalidad de los sistemas sanitarios.
La Quiroprctica es la profesin de mayor difusin, mejor regulada y que goza de mayor reconocimiento entre todas las profesiones que tradicionalmente han venido funcionando al margen de las instituciones mdicas tradicionales y que han sido incluidas dentro de la categora de medicina alternativa y complementaria. En los Estados Unidos goza de un estatus nico siendo el sistema curativo de mayor difusin. Su cada vez mayor aceptacin y utilizacin por los pacientes de la medicina pblica y privada indica que la quiroprctica ha dejado de ser la profesin marginal o desviada que fue durante mucho tiempo (1). Segn los estudios, los quiroprcticos son los profesionales a quienes los pacientes que buscan un mtodo de curacin alternativo recurren con mayor frecuencia, con preferencia sobre el resto de los colectivos que ofrecen mtodos alternativos (2), siendo su nivel de satisfaccin muy elevado (3,4). El nmero de quiroprcticos es cada vez mayor y se espera que la cifra actual de 60 000 profesionales alcance los 100 000 para en el ao 2010. Aunque algunos observadores sugieren que la profesin podra estar adentrndose en el campo de la medicina tradicional (6,7), la quiroprctica es todava una profesin muy joven que celebr su centenario en 1995. Hasta mediados de la dcada de los setenta, la quiroprctica era considerada como un disciplina ajena a la medicina tradicional, incluso marginal, y la mayora de los quiroprcticos se contemplaban a s
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mismos como diferentes en cuanto a la filosofa y los mtodos sostenidos respecto a otros profesionales de la salud (8). Durante las dos ltimas dcadas, se ha producido un profundo cambio en la forma en que la quiroprctica es considerada, no slo por los profesionales de la medicina tradicional (9) y las instituciones (10,11), sino tambin por los miembros de la propia profesin. El examen de los factores que condujeron a dichos cambios de actitud, y a la legitimacin de la quiroprctica como mtodo de tratamiento y como profesin, as como las conflictivas y implicaciones emocionales que han acompaado a los mismos, constituye en s mismo una interesante y revelador ejercicio en el mbito de la sociologa de la salud (13). No obstante, los cambios en la profesin quiroprctica (y mdica) se encuentran an en periodo de transicin, por lo que su aceptacin, e incluso el futuro papel de la quiroprctica dentro del marco general del sistema sanitario, sigue siendo controvertido. ORGENES E HISTORIA DE LA QUIROPRCTICA Los quiroprcticos sealan el 18 de septiembre de 1895, fecha en la que Daniel David Palmer realiz el primer ajuste espinal del que se tienen referencias, como el nacimiento de la profesin quiroprctica. Sin embargo, la manipulacin espinal es uno de los mtodos de curacin ms antiguos y extendidos. Ya en los textos de Hipcrates y Galeno, se encuentra referencias a la manipulacin espinal e incluso del trmino subluxacin (16), y los procedimientos manuales y de manipulacin han sido plasmados por artistas y escritores de las culturas ms antiguas. Aunque la manipulacin ha constituido durante siglos parte de la disciplina mdica de la ortopedia, la mayor parte de quienes practicaban la manipulacin espinal durante el siglo XIX eran considerados arreglahuesos que haban aprendido sus tcnicas principalmente mediante el aprendizaje y la observacin (17). Los inicios y posteriores etapas de la quiroprctica estuvieron dominados por personajes autoritarios y carismticos que a menudo discrepaban entre s. Muchos de los primeros cismas en torno a la teora y enfoque de la prctica durante este periodo, se prolongan de algn modo hasta la actualidad (9,17). Daniel David Palmer, quien inicialmente ejerci como sanador mediante los poderes atribuidos a los imanes, ostenta el mrito de haber profesionalizado la prctica de la manipulacin espinal. l fue quien integr la medicina natural popular y los modelos cientficos de aqul tiempo para presentar una teora unificada de la quiroprctica, y lo hizo incorporando el concepto de la capacidad curativa inherente del cuerpo, que denomin inteligencia innata, a los conceptos extrados de los conocimientos de la poca sobre anatoma y fisiologa. Rechaz la utilizacin de frmacos y la ciruga por considerarlos invasiones antinaturales del cuerpo humano y se centr en lo que defini como la normalizacin del sistema nervioso como elemento clave para la curacin(17). Desde sus comienzos, los quiroprcticos entendieron que la autorregulacin de la profesin y la consecucin de un estatus legal independiente eran cruciales para la supervivencia de la misma. El controvertido primer siglo de historia de la quiroprctica incluye multitud de hitos en su camino hacia la profesionalizacin, algunos de los cuales aparecen recogidos en la Tabla 1. Aunque la quiroprctica se origin en Estados
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Unidos (el terreno de formacin ms importante y la fuente de la que beben los quiroprcticos), tan slo fue necesaria una dcada para que comenzaran a inmigrar y a ejercer en otros pases. En 1939, el cantn de Zurich en Suiza fue el primer territorio en el que se reconoci esta profesin fuera de los Estados Unidos. En la actualidad, la quiroprctica es una profesin legalizada y regulada en muchos pases del mundo (18) y su prctica est permitida en casi todo el mundo sujeta a las leyes generales de cada pas. LA QUIROPRCTICA EN EL MBITO DE LA SALUD Uno de los indicadores de la normalizacin de la quiroprctica es su cada vez mayor utilizacin por pacientes estadounidenses, y cuyas cifras se han triplicado en las dos ltimas dcadas, pasando de 3,6 % segn un estudio llevado cabo en 1980 (19) a aproximadamente un 11% segn cifras de una encuesta telefnica a nivel nacional llevada a cabo en 1997 (2). Un estudio reciente llevado a cabo con mdicos de cabecera y quiroprcticos del Norte de carolina(29), revel que dos tercios de los profesionales de la medicina se consideraban moderadamente o muy informados acerca de la quiroprctica. Y lo que es ms, un 65% de ellos admiti haber remitido pacientes a quiroprcticos, mientras que un 98% de los quiroprcticos recurra habitualmente a los mdicos. Tradicionalmente eran los pacientes quienes costeaban de su bolsillo los tratamientos quiroprcticos, hasta su inclusin en Medicare en los aos setenta. Durante las ltimas dcadas, la quiroprctica se ha incluido en una elevada proporcin en los planes de salud privados y pblicos, en todos los sistemas de compensacin laboral estatales y bajo todas las formas de gestin de la sanidad (incluidas organizaciones dedicadas al mantenimiento de la salud). Ms de un 50% de las organizaciones destinadas al mantenimiento de la salud y ms del 75% de los seguros mdicos privados ofrecen en la actualidad servicios de quiroprctica (21). Por mandato del Congreso de los Estados Unidos, el sistema militar de sanidad ha iniciado una serie de proyectos de demostracin para investigar la viabilidad de ofrecer atencin quiroprctica al personal militar. Tabla 1. Eventos en el Desarrollo Histrico de la Quiroprctica Ao 1905 1922 1933 Hitos histricos Minessota es el primer estado en reconocer al quiroprctica como profesin independiente California reconoce y autoriza el ejercicio de la quiroprctica Se crea The Council of State Chiropractic Examiners de EE.UU. con el mandato de proporcionar estndares unificados para la autorizacin del ejercicio de la profesin. Actualmente es The Federation of Chiropractic Licensing Boards.
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Se crea The Foundation for Chiropractic Education and Research que continua siendo la principal agencia de la profesin en la financiacin de formacin postgrado e investigacin Se crea The national Board of Chiropractic Examiners para la creacin de exmenes estandarizados y promocin de la coherencia y reciprocidad entre los organismos examinadores estatales. Louisiana es el ltimo estado en autorizar el ejercicio de la quiroprctica The U.S National Institute of Neurological Diseases and Strokes convoca una conferencia multidisciplinar para examinar el estado de las investigaciones en materia de terapia de manipulacin espinal. La publicacin Journal of manipulative and Physiological Therapeutics se funda como publicacin de carcter quiroprctico y se incluye en el ndice de The National Library of Medicine. La Corte Suprema de los Estados Unidos apoya la decisin de los tribunales inferiores en la que se considera a la American Medical Association culpable de violacin de la ley antimonopolio en su intento de eliminar la profesin quiroprctica. The U.S. Agency for Health care Policy and Research convoca un jurado consensuado basado en evidencias que califica la manipulacin espinal como un mtodo efectivo para el tratamiento del dolor de espalda. Se crea The Consortial Center for Chiropractic Research financiado por The U.S. National Institutes of Health.
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FORMACIN Y LICENCIA DE EJERCICIO Con la rpida aparicin de escuelas privadas en Estados Unidos a comienzos del siglo XX, surgieron una serie de instituciones consolidadas dedicadas la formacin de quiroprcticos. A diferencia de los Estados Unidos, donde todas las universidades excepto una son privadas, la formacin de quiroprcticos en Australia, Surfrica, Dinamarca, en una universidad de Canad y en dos de Gran Bretaa, depende de universidades y escuelas estatales. La mayor parte de las escuelas estadounidenses estn acreditadas por The Council of Chiropractic Education, una agencia autorizada por el Departamento de Educacin de Estados Unidos. Cada una de las escuelas imparte cuatro aos acadmicos de educacin profesional antes de que los estudiantes puedan optar a los exmenes de licenciatura. Previamente a ser admitidos en las escuelas de quiroprctica, los alumnos debern cursar un mnimo de sesenta asignaturas de los cursos prescritos por la escuela (en el ao 2002 ser de noventa), la mayora de ellas de la rama de ciencias. Aproximadamente un 50% de los alumnos acceden a las escuelas de quiroprctica despus de haber cursado el bachillerato.
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En un estudio llevado a cabo recientemente, se lleg a la conclusin de que el currculum acadmico de un quiroprctico comprende una media de 4820 horas de clase y practicas en hospital, de las cuales un 30% corresponden a conocimientos bsicos y un 70% a conocimientos clnicos y a prcticas (22). La media de horas lectivas en medicina es de 4670 horas con una distribucin similar en porcentaje. Comparados con los estudiantes de medicina, los estudiantes de quiroprctica dedican ms horas al estudio de la anatoma y la fisiologa y un menor nmero de horas en hospitales. Ambos programas constan de un nmero de horas similar en las asignaturas de bioqumica, microbiologa y patologa. El historial acadmico de un quiroprctico ofrece una formacin relativamente reducida en cuanto a farmacologa, cuidados especiales y ciruga, aunque en cambio pone ms nfasis en aspectos tales como la biomecnica, funciones musculoesquelticas y mtodos de tratamiento manual. La educacin mdica dedica ms del doble de horas en prcticas en clnicas y unas mil horas menos en cursos didcticos y de prcticas en aula. Los cursos de especializacin se realizan a partir del segundo y tercer ao de programas de residencia postgrado y se dividen en radiologa, ortopedia, neurologa, deporte, rehabilitacin y pediatra. Los cursos permiten optar a los exmenes de especializacin para obtener el ttulo de diplomado o licenciado Cuarenta y seis estados reconocen o exigen la realizacin de exmenes administrados por The National Board of Chiropractic Examiners en las reas de conocimientos generales de ciencias , clnica y competencia clnica antes de autorizar a los licenciados para el ejercicio de la profesin. La mayora de los estados exigen tambin un justificante anual de crditos en formacin postgrado para renovar las licencias. CARACTERSTICAS DEL CUIDADO DE LA SALUD Y LOS MTODOS EN QUIROPRCTICA La quiroprctica es un rea de la salud en evolucin cuyas funciones, valores, tradiciones e instituciones docentes son similares a las del resto de las profesiones. Tal y como predijo su fundador, la quiroprctica estaba llamada a convertirse en un mtodo de curacin revolucionario basado en la premisa de que las disfunciones de la neurolgicas debidas a nervios afectados a nivel de columna eran la causa de la mayora de los males y que la manipulacin espinal (ajuste), eliminaba los impedimentos para llevar a cabo una vida normal y sana. La teora y la prctica de la quiroprctica moderna han evolucionado a partir de la teora monocausal inicial y las investigaciones han llevado a la progresiva redefinicin de la naturaleza de esta disciplina y de su enseanza. Son muchos quienes an piensan que quiroprctica es sinnimo de manipulacin espinal, aunque como se menciona ms adelante, esto slo es cierto en parte. La aparicin de la categora medicina complementaria y alternativa (CAM), ha dividido a los propios quiroprcticos en cuanto a cmo definir la profesin; muchos de ellos rechazan su inclusin en la categora de CAM(23). Los quiroprcticos poseen muchos de los atributos de los profesionales de atencin primaria y a menudo se describen como tales (24). Otros sealan que los atributos de la quiroprctica se aproximan ms a los de las titulaciones mdicas o especialidades como la Odontologa o la Podologa (1). Ello ha suscitado un permanente debate tanto a nivel interno como externo, influido por las fuerzas dinmicas de la industria de la salud.
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Manipulacin espinal: el ajuste quiroprctico. El mtodo clnico fundamental en el que coinciden todos los quiroprcticos es la manipulacin espinal. Los quiroprcticos prefieren sin duda el trmino ajuste espinal por ser el que mejor define su creencia en el efecto teraputico y beneficioso de la correccin de anormalidades del conjunto de la columna vertebral. Existen multitud de tcnicas de ajuste y las discusiones sobre sus mritos relativos ocupan gran parte del discurso acadmico (25,26). El procedimiento en su ms amplia expresin describe la aplicacin de una carga (fuerza) sobre determinados tejidos corporales especficos con fines teraputicos. Dicha carga, que tradicionalmente se ha aplicado manualmente, puede variar en trminos de velocidad, amplitud, duracin, frecuencia y en cuanto a su localizacin anatmica, seleccin de palancas y direccin de la fuerza. Aunque la manipulacin espinal se ha asociado tradicionalmente con la quiroprctica (los quiroprcticos realizan ms del 90% de las manipulaciones llevadas a cabo en Estados Unidos [27]), los quiroprcticos ofrecen adems otros servicios de tratamiento y asesoramiento. Las terapias fsicas tales como el calor, el fro, los mtodos basados en la aplicacin de corrientes y los mtodos de rehabilitacin son bastante frecuentes (28,29). Los quiroprcticos suelen aconsejar ejercicios teraputicos y ofrecen recomendaciones generales para mantenerse en buen estado a la mayora de sus pacientes y aconsejan a muchos de ellos en materia de nutricin, vitaminas, prdida de peso, abandono del tabaquismo y tcnicas de relajacin (30). Muchos quiroprcticos emplean otras formas de CAM, basadas principalmente en el masaje, la acupresin y los suplementos minerales y las hierbas. Caso mixto de quiroprctica Los estudios confirman que la mayora de los pacientes acuden a los quiroprcticos debido a problemas musculoesquelticos: alrededor de un 60% presentan dolores en la zona lumbar y el resto con sintomatologas relacionadas con la cabeza, el cuello y las extremidades (28,31). Aproximadamente un tercio de los pacientes que solicitan atencin profesional debido a dolores lumbares acuden a los quiroprcticos en primera instancia como proveedores de atencin mdica primaria(32,34). Y lo que es ms, aproximadamente la mitad de los pacientes que solicitan la atencin de un quiroprctico presentan sntomas crnicos (31,35). Slo un pequeo porcentaje de los mismos, que suele oscilar entre un 2% y un 5%, requieren atencin debido a otras dolencias. Los estudios ms recientes tambin han documentado que una menor proporcin de pacientes visita a los quiroprcticos por cuestiones generales de salud, prevencin o bsqueda de bienestar y que a menudo reciben asesoramiento general en cuestiones de salud, sobre todo en los referente a forma fsica y nutricin.(35-37). Mtodos de diagnstico y evaluacin El enfoque quiroprctico utilizado en la formacin y prctica para el diagnstico clnico es similar al del resto de las disciplinas relacionadas con la salud: historial, examen fsico y valoracin segn cada especialidad (25,38). The Council on
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Chiropractic Education especifica que dichas competencias clnicas especficas deben impartirse en todas las instituciones acreditadas y que los quiroprcticos deben aprender a diferenciar los problemas mecnicos musculoesquelticos de las disfunciones viscerales que pudieran presentar un cuadro clnico similar (29). Las directrices relativas al ejercicio de la quiroprctica desarrolladas por los profesionales sealan la elaboracin de un historial, el examen fsico, y las reevaluaciones posteriores peridicas para comprobar la evolucin del paciente, como atributos necesarios para el buen ejercicio de la profesin (39). Mediante la utilizacin de conceptos de anlisis del trabajo, The National Board of Chiropractic Examiners ha suministrado la descripcin ms exhaustiva del ejercicio de la quiroprctica (28). Los quiroprcticos calificaron de extremadamente importante los conocimientos necesarios para concluir un diagnstico sobre la base de la informacin recogida a partir del historial del paciente y de los exmenes fsicos, neurolgicos y ortopdicos. En la mayora de los estados, los quiroprcticos tiene el derecho y la obligacin legal de emitir un diagnstico mdico, una especialidad que se encuentra dentro de su mbito de responsabilidades habituales y legales. Las referencias a pacientes no susceptibles de recibir atencin quiroprctica son puramente rutinarias (20). La utilizacin de tests de diagnstico avanzado por parte de los quiroprcticos es generalmente baja, como resultado de la naturaleza tpica de los casos con problemtica musculoesqueltico (29). La principal excepcin es la radiografa plana, a la que tradicionalmente se ha recurrido en quiroprctica desde su desarrollo a principios del siglo pasado. Gran parte del tiempo dedicado a la formacin se emplea en el aprendizaje de tcnicas e interpretacin de radiografas musculoesquelticas (22,40,41). En lo relativo al examen radiogrfico, el anlisis de trabajo indic que los quiroprcticos a menudo obtenan radiografas de los pacientes nuevos con el fin de determinar su patologa; a veces obtenan radiografas para determinar la inestabilidad o disfuncin de las articulaciones; a menudo determinaban la posible localizacin y naturaleza de una subluxacin manipulable; a menudo obtenan radiografas de pacientes sometidos a un proceso de deterioro o que no respondan al tratamiento medico; rara vez obtenan radiografas para observar el progreso del paciente. Los quiroprcticos consideran como muy importante el conocimiento bsico de la anatoma radiogrfica, as como su interpretacin y diagnstico (28). El debate en torno a la prescripcin de radiografas ha suscitado polmicas en los crculos quiroprcticos, aunque su utilizacin parece haber disminuido con el tiempo (42). La utilizacin de radiografas tambin puede variar sustancialmente en funcin de la localizacin geogrfica. Un estudio basado en la prctica en el que se compraban los mtodos utilizados por quiroprcticos y mdicos para el tratamiento de los dolores de la regin lumbar en pacientes de Oregn, concluy que el 26% de los pacientes de ambos grupos haban sido radiografiados (43). Carey y cols. (4) hallaron que este porcentaje era ms elevado en Carolina del Norte, en concreto de un 67% en el caso de los quiroprcticos y de un 72% en el caso de los ortopedistas. Como dato reseable, desde la creacin de Medicare hace treinta aos, se ha exigido a los quiroprcticos la prescripcin de radiografas como requisito para la obtencin de remuneracin por los
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servicios prestados, una condicin que finalmente ha sido modificada tras una persistente batalla legal (44). El encuentro con la quiroprctica a nivel clnico y las percepciones de los pacientes Los quiroprcticos utilizan la informacin de los historiales y los exmenes para determinar el estado de paciente y emitir un diagnstico, ayudndose de estudios adicionales cuando es necesario. Los exmenes focales de articulaciones, msculos y tejidos blandos suelen llevarse a cabo para determinar la utilidad potencial de la manipulacin espinal y otras intervenciones, entre las que se incluye la palpacin, evaluacin de la autonoma y calidad de la motilidad articular y la deteccin de dolor e inflamacin. Sobre la base de los hallazgos, el quiroprctico determina el plan de tratamiento y estima un pronstico. Esencialmente, los pacientes pueden recibir tratamiento quiroprctico de prueba, ser remitidos a otro especialista para recibir un tratamiento conjunto o ser derivados a un especialista. Los profesionales han desarrollado unas directrices detalladas consensuadas en cuanto a calidad para la mayora de los aspectos relativos a la atencin de los casos (39), que han sido adaptados en el mbito didctico clnico en las instituciones quiroprcticas acreditadas. El encuentro clnico tiende hacia un modelo basado en el trato personal y en una menor presencia de la tecnologa, en el que se otorga ms importancia a la persona que a la enfermedad. Los quiroprcticos creen que la capacidad curativa inherente al cuerpo y en la comunicacin de un mensaje de esperanza de curacin a sus pacientes. La manipulacin espinal y otras formas de tratamiento manual requieren el desarrollo de un grado de confianza entre el paciente y el quiroprctico. La frecuencia de las visitas permite la consolidacin de una relacin, que a menudo se utiliza para establecer la comunicacin en un plano social y psicolgico as como en lo referente a las implicaciones biolgicas de la atencin prestada 845). En un reciente ensayo se expona que gran parte del xito de la quiroprctica y tal vez de su contribucin ms importante en el cuidado de la salud podra estar relacionado con la relacin paciente-mdico (7). Los anlisis realizados desde perspectivas antropolgicas y sociolgicas han sugerido que el tratamiento quiroprctico, especialmente en el caso de pacientes con dolor crnico, permiten generar un sentimiento de entendimiento y comprensin, confort y expectativas de cambio, as como una sensacin de fortalecimiento (46,47). El comportamiento clnico personalizado y la actitud compasiva y esperanzadora del quiroprctico es observada como concreta, reconfortante e inmediatamente satisfactoria. Los estudios observacionales (3,4) y los experimentos aleatorizados (48) ofrecen pocas dudas de que los pacientes quiroprcticos se sienten realmente satisfechos con la atencin recibida. TEORA E INVESTIGACIN EN QUIROPRCTICA A lo largo de la breve historia de la quiroprctica, la profesin se ha enfrentado a la difcil tarea de justificar unos mtodos parcialmente arraigados en conceptos cuasi msticos frente a la comunidad mdica y cientfica. Para aadir an ms confusin, hay
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que mencionar que el dolor sigue siendo una especie de enigma cientfico (49). En la conferencia Research Status of Spinal Manipulative Therapy celebrada por el National Institute of Neurological Diseases and Stroke en 1975, se seal la carencia de investigaciones sustanciales que justificaran los alegatos de los quiroprcticos y otros profesionales de la manipulacin (50); de esta forma, en la conferencia se galvanizaron los esfuerzos de investigacin llevados a cabo durante ms de veinte aos. Enfoque de las investigaciones Se han perseguido dos amplias categoras de investigacin: 1) resultados en experimentos clnicos aleatorizados y 2) esfuerzos cientficos generales destinados a la comprensin de los mecanismos biolgicos de la manipulacin espinal. Para este informe, hemos aportado nuestra propia y exhaustiva recopilacin de referencias a experimentos clnicos aleatorizados de manipulacin espinal junto con investigaciones adicionales de MEDLINE, MANTIS, CHIROLARS, y The Cochrane Collaboration Library. Realizamos la bsqueda de citas y recopilamos manualmente las publicaciones relevantes en busca de experimentos clnicos e informes realizados en otros idiomas. Hasta la fecha, en la literatura inglesa especializada pueden encontrarse al menos 73 experimentos clnicos de procedimientos ampliamente descritos como manipulacin espinal. La mayora de estos experimentos han aparecido en publicaciones de medicina general y ortopedia (Ej. British Medical Journal, Journal of the American Medical Asociation, Spine). Se encontraron diecinueve artculos publicados en la literatura revisada (Ej: Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics). La mayora de los autores eran licenciados en medicina y 23 de los informes estaban escritos por quiroprcticos. Dichos autores no necesariamente haban publicado sus artculos en revistas especializadas de su mbito profesional. Pese a que no podemos descartar la presencia de sesgos propios de las publicaciones, no hay evidencia de los mismos en este informe. La mayora de dichos estudios se han llevado a cabo con pacientes que presentaban dolor en la regin lumbar, cuello, cabeza y un nmero menor de los mismos que presentaba otras sintomatologas. Los experimentos clnicos incluyeron comparaciones con control de placebo, comparaciones con otros tratamientos y comparaciones pragmticas de los tratamientos quiroprcticos respecto a los aplicados en la medicina tradicional (Tabla 2). En total se han publicado cuarenta y tres experimentos aleatorizados de manipulacin espinal para el tratamiento del dolor lumbar crnico, agudo y sub-agudo. Treinta de ellos mostraban resultados favorables de la manipulacin frente a otros tratamientos en al menos un subgrupo de pacientes, mientras que los trece restantes no evidenciaron diferencias significativas.
Tabla 2. Resultados de experimentos Aleatorizados y Controlados de Manipulacin Espinal Sintomatologa Dolor agudo de espalda Exp. aleatorizados controlados, n 10 Resultados Positivos Referencias 51-63
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3 Dolor de espalda crnico y subagudo 9 6 D. de espalda mixto crnico y subagudo 10 4 Citica Migraa 1 2 1 Dolor de cabeza por tensin muscular 4 1 Dolor de cabeza cervicognico 1
Dudoso Positivo Dudoso Positivo Dudoso Positivo Positivo Dudoso Positivo Dudoso Positivo Positivo Dudoso Positivo Positivo Dudoso Positivo Dudoso Dudoso Positivo Dudoso Positivo Dudoso 117 118 119, 120 121 122 123,124 114 115,116 104 72,73, 91,92,105-113 99-103 95 96-98 48, 80-94 64-79
Dolor de cuello agudo, subagudo y crnico 4 7 Dolor de codo Dismenorrea 1 1 1 Clico infantil Enuresis Asma Sndrome premenstrual Sndrome del tnel carpiano Hipertensin 1 1 2 1 1 1 1
Hasta la fecha, ninguno de los experimentos realizados ha demostrado que la manipulacin sea estadsticamente menos eficaz que los tratamientos con los que se compar. Once de los experimentos relativos al dolor lumbar incluyeron un grupo placebo; ocho de ellos evidenciaron las ventajas de la manipulacin (125). Se han llevado a cabo once experimentos aleatorizados controlados de manipulacin espinal en casos de dolor de cuello, cuatro de ellos con resultados positivos y siete con resultados confusos. Siete de los nueve experimentos aleatorizados de manipulacin aplicados a varias tipologas de dolor de cabeza evidenciaron resultados positivos. En la mayora de los experimentos de manipulacin, aleatorizados y controlados, en casos de dolor musculoesqueltico, la magnitud de los efectos positivos parece ser clnica y estadsticamente positiva, aunque no espectacular, dando lugar a multitud de interpretaciones. Las revisiones y meta-anlisis sistemticos llevados a cabo desde los comienzos hasta mediados de la dcada de los noventa extrajeron conclusiones moderadamente positivas o equvocas acerca de la efectividad de la manipulacin en
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casos de dolor lumbar, de cuello y cabeza e instaron a la realizacin de estudios de mayor calidad (27, 125-129). Mediante la utilizacin de procesos formales consensuados, The Quebec Task Force on Whiplash-Asociated Disorders concluy que la manipulacin espinal mostraba al menos una cierta evidencia acumulativa y recomend la aplicacin de tratamientos breves de manipulacin espinal como mtodo teraputico para el tratamiento del dolor de cuello (130). En 1994, The Agency for Health Care Policy and Research de Estados Unidos concluyo de un modo similar que la manipulacin espinal era un mtodo seguro y eficaz para el tratamiento del dolor lumbar agudo con una importante evidencia a nivel B. Dicha agencia revis todos os experimentos clnicos disponibles en aqul momento sin encontrar otro tratamiento que presentara evidencias tan slidas, a pesar de que los antiinflamatorios no esteroides recibieron la misma calificacin B (131). Una revisin sistemtica llevada de la manipulacin en casos de dolor lumbar llevada a cabo en 1997 concluy, en contraste con las opiniones mantenidas hasta entonces (27, 128, 131), la existencia de evidencias suficientes para recomendar la manipulacin en casos de dolor crnico de espalda, aunque dichas evidencias eran dbiles en casos de dolor agudo. La revisin sistemtica ms reciente (133) emple un mtodo de anlisis ligeramente distinto, teniendo en cuenta el diseo del estudio, la calidad y la robustez de las evidencias. Sus autores llegaron a la conclusin de la existencia de una evidencia moderadamente fuerte de los beneficios a corto plazo de la manipulacin en el tratamiento del dolor de espalada crnico y agudo. Las pruebas halladas a favor o en contra de la efectividad de la manipulacin en casos de citica fueron insuficientes. No obstante, un experimento reciente demostr que la manipulacin en pacientes aquejados de citica asociada a una hernia discal fue ms eficaz a corto plazo que la quimionucleolisis, con unos resultados equivalentes a doce meses de tratamiento con esta ltima terapia (95). Un estudio cuantitativo reciente slo hall evidencias confusas de las ventajas de la traccin, el ejercicio y las terapias farmacolgicas en casos de citica (134).
Tabla 3. Mecanismos de Manipulacin Espinal Propuestos Accin Mecnica/anatmica Mecanismo (Referencia) Alivio de una inclusin articular atrofiada o meniscoide con evidencias de fuerte inervacin (138, 139) Mecnica/anatmica Reposicionamiento de un fragmento de material anular posterior del disco intervertebral (139, 140) Mecnica/anatmica Alivio de rigidez inducida por tejidos fibrticos como consecuencia de una lesin anterior o cambios degenerativos que pudieran presentar acortamiento del tejido facial (141, 142). Neurolgica/mecnica Inhibicin de un exceso de actividad refleja en la musculatura intrnseca espinal o miembros y/o facilitacin de la actividad muscular inhibida (143145) Neurolgica/mecnica Reduccin de la compresin o irritaciones de tejidos neurolgicos (146).
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La heterogeneidad de los pacientes con dolores de columna, la falta de diagnsticos definitivos y las indicaciones en algunos experimentos de que los subgrupos de pacientes perecen responder mejor a la manipulacin que otras terapias han evidenciado an ms la necesidad de comprender la fisiologa subyacente y los mecanismos psicolgicos del dolor y la discapacidad. El diseo de experimentos clnicos rigurosos para determinar la eficacia del tratamiento para aquellos enfoques que incluyen una elevada interaccin mdico-paciente y una terapia personal ha supuesto todo un reto que ha planteado el interrogante del importante efecto psicolgico en el tratamiento quiroprctico. Sorprendentemente, la manipulacin espinal es uno de los mtodos ms estudiados para el tratamiento del dolor de espalda (56, 132). No obstante, los experimentos de manipulacin, han tenido que enfrentarse a carencias en cuanto a diseo y ejecucin que debern tenerse en cuenta en sucesivos estudios. El tratamiento mediante manipulacin de desrdenes no relacionados directamente con el sistema musculoesqueltico ha sido avalado por la experiencia clnica y los informes de casos. Durante los ltimos aos, se han llevado a cabo experimentos clnicos aleatorizados en casos de dismenorrea (115, 116), hipertensin (123, 124), asma crnica (119, 120), enuresis (118), clico infantil (117) y sndrome premenstrual (121) con diferentes resultados. Dos estudios sistemticos, uno acerca de los experimentos realizados en aqul momento (135) y otro ms reciente sobre el asma financiado por Cochrane Collaboration (136), concluyeron que los resultados no arrojan evidencias convincentes a favor o en contra de la utilidad de la manipulacin espinal en dichos casos. Fundamentos biolgicos Los quiroprcticos dirigen la manipulacin espinal hacia una lesin articulatoria disfuncional denominada subluxacin, caracterizada por una luxacin o esguince de la articulacin clnicamente asociada a sntomas de hipomovilidad, alineacin incorrecta, dolor local o reflejo, inflamacin y tensin muscular (137). La subluxacin, dentro del contexto quiroprctico, es una entidad de ndole funcional y no necesariamente anatmica. Se han propuesto al menos cinco mecanismos mecnicos y neurolgicos (Tabla 3). La teora quiroprctica sostiene que la subluxacin y la manipulacin pueden tener importantes efectos de ndole psicolgica: incremento de la motilidad articulatoria (147, 148), cambios de naturaleza cinemtica en las articulaciones 8149), mayor resistencia al dolor (150), fortalecimiento muscular (151), atenuacin de la actividad de las alfamotoneuronas (152), mejora del comportamiento propioceptivo (153), y cambios relativos a las betaendorfinas (154) y sustancia P (155). Se est produciendo una definicin de la manipulacin a partir de estudios sobre las fuerzas involucradas y la cintica y cinemtica resultante (156,157). Riesgos asociados a la manipulacin y ajuste espinal
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La cuestin de las complicaciones derivadas de la manipulacin ha suscitado controversias (126, 158, 159). Los efectos colaterales leves podran consistir en molestias localizadas, dolor de cabeza o fatiga con remisin de los sntomas en un periodo de veinticuatro a cuarenta y ocho horas (160). Las complicaciones ms graves que se han registrado son el sndrome cauda equina ocasionado por manipulacin lumbar y diseccin de la arteria cerebrovascular por manipulacin cervical. La improbabilidad aparente de estos accidentes ha dificultado la valoracin de los riesgos de complicaciones. En ms de setenta y tres experimentos clnicos controlados no se ha registrado ninguna complicacin grave ni asimismo en ninguna de las series de casos evaluadas hasta la fecha. Las complicaciones graves derivadas de la manipulacin espinal son extremadamente infrecuentes y se estima que su ocurrencia es de 1 por cada 100 millones de manipulaciones(27). En el caso de las manipulaciones cervicales, el riesgo de que se produzcan accidentes cerebrovasculares ha sido estimado por varios autores en una rango que oscila entre 1 caso de cada 400 000 (161) hasta 3, 6 por cada 10 millones de manipulaciones 126). Las cifras se han basado principalmente en estudios retrospectivos de informes de casos individuales (126, 158) y estudios no fundamentados de profesionales (161, 162). Un estudio retrospectivo de cohorte analiz la incidencia de accidentes posteriores a la manipulacin (163) en el que se recurri a las experiencias de un 99% de los quiroprcticos de Dinamarca desde 1978 hasta 1988. Durante sta dcada se identificaron cinco casos y una muerte, lo que representa aproximadamente una complicacin seria por cada milln de manipulaciones cervicales. Por desgracia, no parece haberse detectado ningn factor especfico de riesgo de diseccin de la arteria vertebrobasilar tras una manipulacin, y los caso podran responder a sucesos idiosincrticos o a la agravacin de disecciones arteriales en curso (159). EL FUTURO Aunque continan plantendose retos importantes para la realizacin de estudios de calidad dentro de la profesin quiroprctica, parece estar producindose un cambio. The U.S.Health Resources y the Services Administrations Chiropractic Demonstration Program fue el primer esfuerzo llevado a cabo a nivel federal para facilitar la cooperacin en investigacin entre las instituciones mdicas y quiroprcticas en 1994, y continua financiando conferencias anuales diseadas para crear un programa de investigaciones (164). En 1997, The National Center for Complementary and Alternative Medicine puso en marcha un centro de investigacin, The Consortial Center for Chiropractic Research, en el Palmer College of Chiropractic in Davenport, Iowa, en el que colaboran entre seis escuelas de quiroprctica y cuatro universidades estatales. La quiroprctica ha sobrevivido y ha comenzado a adoptar los valores y actitudes de la profesin mdica tradicional. A lo largo de las ltimas dcadas, la quiroprctica ha reforzado su sistema docente, ha puesto en marcha investigaciones que han validado la manipulacin espinal, ha incrementado su cuota de mercado en satisfaccin de clientes, ha iniciado colaboraciones con otras disciplinas en materia de prctica, investigacin y objetivos profesionales y ha puesto en prctica de forma efectiva medidas polticas,
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normativas y legales para asegurar su papel. No obstante, la quiroprctica sigue enfrentndose a importantes barreras actitudinales y estructurales respecto a la corriente tradicional y los avances logrados en los ltimos aos podran no ser suficientes para garantizar la continuidad del progreso en esta direccin. La quiroprctica sigue manteniendo algunos vestigios de las profesiones alternativas en el mbito de la salud en cuanto a imagen, actitud y mtodos. La profesin an no ha resuelto cuestiones de identidad profesional y social y no ha llegado a un consenso acerca de las implicaciones de su integracin en los sistemas y procesos del sistema sanitario tradicional. En el entorno dinmico actual de la atencin sanitaria, la quiroprctica se encuentra a caballo entre la medicina tradicional y la medicina alternativa. Es probable que su papel en el futuro est determinado por su compromiso con la cooperacin interdisciplinar y la prctica basada en el mtodo cientfico.
Subvenciones: En parte, por la beca U24 AR45166, De creacin del Centro Consorcial para la Investigacin Quiroprctica, de los Institutos Nacionales de Salud, el Centro Nacional para Medicinas Complementarias y Alternativas; y el Centro Palmer para la Investigacin Quiroprctica, Davenport, Iowa.
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Evidencia de la eficacia quiropráctica para el dolor lumbar

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NDICE

I. II. III. IV. V. VI.

Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica -----------------------------------------------------------------------------------------------

Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica -----------------------------------------------------------------------------------------------

ESTUDIOS SOBRE EL DOLOR LUMBAR

Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica -----------------------------------------------------------------------------------------------

Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica ---------------------------------------------------------------------------------------------

ESTUDIOS SOBRE EL DOLOR CERVICAL

16.60 25.90 18.15 40.85 19

Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica ---------------------------------------------------------------------------------------------

235.95 17.70 22.70 27.20 7.94 7.94 0.11

29 (48) 13 (22) 18 (30) 38 (63) 42 (70)

27 (46) 15 (25) 17 (29) 35 (59) 34 (58)

32 (50) 20 (31) 12 (19) 46 (72)

Fisioterapia 62.7 (37)

Medicina General 56.3 (36)

3.1 (2.9) 6.3 (8.0) 0.79 (0.14)

4.1 (2.9) 8.5 (7.4) 0.77 (0.16)

0.1 ( 0.8 to 1.1) 1.4 4.1 to 1.3) ( 0.05 0.01 to 0.11)

3.2 (9.1) 1.3 (4.1) 5.4 (14.9)

14.0 (63.6) 7.5 (31.4)

6.4 (23.8) 10.4 (30.1)

Incluye nmeros medios de visitas conforme al protocolo del ejercicio profesional

Investigacin cientfica sobre la Quiroprctica ---------------------------------------------------------------------------------------------

Principales (SD) costes totales

Terapia Manual (n=60) 222 (141) 50 (139)

Fisioterapia (n=59) 390 (353)

Medicina Geenral (n=64) 316 (473)

Fisioterapia y Medicina General 74 ( 83 to 196) 53 ( 41 to 262)

271 (222) 177 (447) 447 (525)

989 (2788) 1379 (3104)

119 ( 290 to 4) 812 ( 1998 to 280) 932 ( 1932 to 283)

246 ( 498 to 115) 603 ( 2076 to 116) 850 ( 2258 to 239)

127 ( 79 to 352) 209 ( 921 to 1245) 82 ( 1063 to 1446)

Fisioterapia: Medicina General 24

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Medicina General Recuperacin percibida (%) Terapia Manual -6041

Terapia Manual 9488 Terapia Manual -757 Terapia Manual -967

Fisioterapia 1265 Medicina General 83 Medicina General 36

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ESTUDIOS SOBRE LA COLUMNA DORSAL

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ESTUDIOS SOBRE EL DOLOR DE CABEZA

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ESTUDIOS SOBRE EL SNDROME DEL TNEL CARPIANO

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ESTUDIOS SOBRE TRASTORNOS ORGNICOS Y PROBLEMAS VARIOS

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ESTUDIOS SOBRE PROMOCIN DE LA SALUD Y ACTITUD PREVENTIVA

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ESTUDIOS SOBRE LA RELACIN COSTO-EFICACIA DE LA QUIROPRCTICA

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Como resultado de su segundo informe, Manga concluy que:

Adems, Manga aade:

Jacobs contina afirmando:

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SOBRE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CUIDADOS QUIROPRCTICOS