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Syndrome coronarien aigu

La maladie
Physiopathologie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une rosion de la plaque artrielle coronaire, responsable d'une thrombose cyclique ou d'une subocclusion de la coronaire, plus ou moins associe des phnomnes d'embolisation distale. La libration enzymatique ou de protines de structure (troponine) tmoigne de signes de mort cellulaire.

Epidmiologie
La prvalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.

Complications
L'infarctus du myocarde.

Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires des anciennes dfinitions. Il se manifeste par une douleur thoracique rtrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les mchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Une irradiation vers le membre suprieur gauche est possible. L'lectrocardiogramme (ECG) est frquemment perturb : ischmie sous-picardique, lsion sous-endocardique ou association des 2. Lorsque l'ECG est normal, sa rptition dans les 24-48 heures peut mettre en vidence des anomalies. Le dosage de la troponine est systmatique : sa prsence tmoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent galement tre discrtement augmentes.

Quels patients traiter ?

Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu doivent tre hospitaliss en urgence et traits.

Objectifs de la prise en charge

Diminution de l'incidence de l'infarctus du myocarde et de la mortalit qui lui est associe. Diminution du nombre de rhospitalisations ultrieures.

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Prise en charge
Syndrome coronarien aigu

1 Hospitalisation en urgence Le diagnostic de SCA implique une hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (USIC), avec si possible un accs un plateau de cardiologie interventionnelle. 2 Stratification du risque Elle conditionne la stratgie thrapeutique. Elle repose sur la prsence ou non d'un diabte, d'un courant de lsion sous-endocardique, de modifications dynamiques du segment ST, d'une instabilit hmodynamique ou tensionnelle, d'une lvation de la troponine. Cette valuation permet d'tablir diffrents scores dont le score de gravit TIMI (>= 5 points = risque lev, < 5 points = risque faible). Les critres entrant en compte : ge >= 65 ans, prise rcente d'aspirine (<= 7 jours), stnose coronaire connue > 50 %, lvation des marqueurs d'ischmie, 3 facteurs de risque, 2 pisodes douloureux en moins de 24 heures, sous-dcalage ST >= 0,5 mm. La stratgie thrapeutique varie en fonction du risque de survenue d'vnements cardiaques majeurs indsirables (dcs, infarctus). 3 Stratgie conservatrice (risque faible) Le traitement mdicamenteux initial est poursuivi. La recherche de l'ischmie peut faire appel des mthodes non invasives (preuve d'effort, chographie-dobutamine ou scintigraphie myocardique au thallium). Si ncessaire, une coronarographie et un geste de reperfusion peuvent tre pratiqus, sans caractre d'urgence. 4 Stratgie invasive (risque lev) Le traitement mdicamenteux comprend : hparine (non fractionne ou HBPM) + aspirine + clopidogrel + btabloquant drivs nitrs inhibiteur calcique. Pour la reperfusion, deux attitudes sont possibles : coronarographie immdiate ds l'admission et reperfusion sous anti-GP IIb/IIIa ; pr-traitement par anti-GP IIb/IIIa et reperfusion diffre dans les 24 48 heures. Cette situation est plus adapte la France, o 80 % des patients sont hospitaliss dans des structures sans salle de cathtrisme. Certaines lsions ne sont pas accessibles l'angioplastie et relvent donc d'un traitement mdical ou d'un traitement chirurgical ultrieur.

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Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
Il s'agit d'un angor spontan non li l'effort, survenant classiquement horaire fixe, souvent dans la 2 e partie de la nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lsion sous-picardique souvent de forte amplitude au moment de la crise, sans onde Q de ncrose secondaire ni modification enzymatique, due une interruption totale du flux dans un territoire artriel. Les risques majeurs sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction paroxystiques. Le traitement repose sur les inhibiteurs calciques (diltiazem) si le rseau coronaire est angiographiquement normal ou en cas d'anomalie ne pouvant bnficier d'un geste de reperfusion. L'indication d'un pontage ou d'une dilatation endoluminale peut tre pose en cas de lsion organique accessible.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Hparine
L'hparine permet de rduire le risque de survenue des complications et de rcidives ischmiques chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. hparine calcique CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj hparine sodique HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj

Hparines de bas poids molculaire (HBPM)

Les hparines de bas poids molculaire (HBPM), qui permettent elles aussi de rduire le risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST, sont au moins aussi efficaces et mieux tolres que les hparines classiques dans cette indication. Grade A L'noxaparine est la plus utilise, mais d'autres HBPM peuvent galement tre employes. daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser

Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du myocarde sans sus-dcalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratgie invasive (intervention coronaire percutane : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indique. Le fondaparinux est cit dans des recommandations internationales. Sa place dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du ST (angor instable) ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France. fondaparinux sodique ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj

Aspirine
L'aspirine est efficace dans la rduction de la mortalit et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. Son administration est systmatique Grade A , des doses de 75 150 mg par jour et long terme, en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine

VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl

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Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire. Il permet de rduire la mortalit et le risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. Il est contre-indiqu en cas de lsion hmorragique volutive telle qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique svre. Dans l'tude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurent Events Trial), le clopidogrel a rduit le risque de dcs, d'infarctus, de rcurrence de symptmes ou d'accident vasculaire crbral de 22 % 6 mois par rapport au placebo. La rduction du risque intervient ds les 1res heures suivant la prescription. La dure du traitement est de 9 12 mois au minimum.
Grade B

clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic

Anti-GP IIb/IIIa
Les anti-GP IIb/IIIa sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrgation, c'est--dire les rcepteurs membranaires responsables de l'adhsion et de l'agrgation plaquettaire (ou rcepteurs glycoprotiques IIb/IIIa). Ils rduisent les complications cardiaques, en particulier chez les patients devant bnficier de procdures interventionnelles. Trois substances sont disponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces mdicaments ne peuvent tre utiliss que par voie veineuse et sur de courtes priodes, de 24 72 heures. Ils ont prouv leur efficacit : dans le traitement mdical des SCA sans sus-dcalage du segment ST en complment du traitement classique par aspirine, btabloquants et hparine. La rduction du risque de dcs et d'infarctus du myocarde compare au placebo est de l'ordre de 30 % dans ces circonstances ; dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La rduction du risque d'vnements cardiovasculaires majeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis angioplastie ; chez les malades secondairement revasculariss et soumis pralablement ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : rduction du risque d'vnements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A ce jour, il n'y a pas de preuve de supriorit en terme d'efficacit de l'un de ces mdicaments par rapport aux autres dans ces indications. Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initi si une stratgie invasive est dcide et l'administration sera poursuivie 12 heures (abciximab) 24 heures (tirofiban, eptifibatide) aprs l'angioplastie. abciximab REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf eptifibatide INTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perf INTEGRILIN 2 mg/ml sol inj tirofiban AGRASTAT 250 g/ml sol diluer p perf AGRASTAT 50 g/ml sol p perf

Btabloquants
Les btabloquants rduisent l'ischmie myocardique. Grade A Il est d'usage de les administrer ds l'arrive en unit de soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artrielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareill, maladie de Raynaud, diabte mal quilibr. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP atnolol ATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc btaxolol KERLONE 20 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic sc cliprolol CELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc

VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP nadolol CORGARD 80 mg cp sc oxprnolol TRASICOR 80 mg cp pellic sc TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP pindolol VISKEN 5 mg cp VISKEN QUINZE 15 mg cp sc propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc

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Drivs nitrs
Les drivs nitrs rduisent l'ischmie myocardique. Ils peuvent tre utiliss ds l'arrive en unit de soins intensifs. Ils s'administrent par voie intraveineuse. Grade C isosorbide dinitrate RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor trinitrine NITRONAL 1 mg/ml sol p perf

Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (dihydropyridines, benzothiazpines et phnylalkylamines) sont indiqus en cas de rsistance au traitement initial avec les btabloquants, et en association avec eux. Grade B Ils diminuent les rsistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. diltiazem BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP TILDIEM 60 mg cp nifdipine ADALATE 10 mg caps NIFEDIPINE 10 mg caps vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP ISOPTINE 40 mg cp enr VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Mdicaments en attente d'valuation long terme

Statines
Les statines ne faisaient pas classiquement partie du traitement de la phase aigu. Elles taient administres distance de la phase aigu titre de prvention des rcidives secondaires chez les patients avec une hypercholestrolmie dmontre. Des tudes rcentes ont dmontr qu'une rduction significative du risque long terme peut tre obtenue par la prescription systmatique prcoce de statines (simvastatine et pravastatine notamment). En l'attente d'une valuation plus complte, ces mdicaments font donc partie du traitement complmentaire la phase initiale des SCA sans sus-dcalage du segment ST. Il convient de surveiller d'ventuels effets indsirables, en particulier hpatiques et musculaires, dose-dpendants. Des mdicaments associant une statine d'autres traitements (pravastatine + acide actylsalicylique, simvastatine + ztimibe) peuvent tre utiliss dans ce contexte. atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl

VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 FLUVASTATINE 40 mg gl FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl FRACTAL 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl LESCOL 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp

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Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Reperfusion Grade A Jusqu' rcemment, l'utilit de la reperfusion urgente ou rapide chez les patients souffrant de ce type de pathologie n'avait pas t dmontre. On sait maintenant, grce aux essais randomiss contrls FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary artery disease II) et TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy), que l'angiographie systmatique et la reperfusion par angioplastie, ou reperfusion chirurgicale, amliorent de faon trs significative le pronostic de ces patients. L'attitude conservatrice classique, qui consistait autrefois traiter mdicalement ces patients et ne les soumettre reperfusion qu'en cas de rcidive des symptmes ou dmonstration d'une ischmie rsiduelle, est dsormais abandonne. La reperfusion systmatique permet de rduire le risque de dcs par infarctus de l'ordre de 30 % 6 mois. Angioplastie L'angioplastie coronaire transluminale percutane consiste dilater une artre coronaire obstrue l'aide d'un cathter ballonnet, afin de rtablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothse coronaire (stent) qui, dans certains cas, dlivre un mdicament (stent mdicamenteux).

Rfrences
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines , Braunwald E. et al., Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 40, n 7, pp. 1366-1374. Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation , Bertrand M. E. et al., European Heart Journal, 2002, n 23, pp. 1809-1840. Outcome at 1 Year after an Invasive Compared with a Non-Invasive Strategy in Unstable Coronary-Artery Disease : the FRISC II Invasive Randomised Trial , Wallentin L. et al., The Lancet, 2000, n 356, pp. 9-16. Comparison of Early Invasive and Conservative Strategies in Patients with Unstable Coronary Syndromes Treated with the Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Tirofiban , Cannon C. P. et al., New England Journal of Medicine, 2001, n 344, pp. 1879-87.

Mise jour de la Reco : 16/05/2008 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009