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C. CADILHAC
Introduction
La boiterie de lenfant est une situation frquente. Cest une anomalie de la dmarche comportant une inclinaison du corps. Elle peut tre la traduction de multiples pathologies gnralement douloureuses, plus rarement indolores. Sa cause peut se situer tous les niveaux depuis la commande centrale, laxe mdullaire, le nerf priphrique jusqu lappareil effecteur (muscle, squelette, articulation). La hanche est le plus souvent en cause, mais elle nest pas lunique localisation possible. Si la manifestation clinique est assez univoque, la gravit de latteinte est trs variable. Le diagnostic est domin par la hantise de mconnatre une infection, une tumeur, une hmopathie. Il est fondamental de sappuyer sur une analyse clinique rflchie pour interprter les rsultats des examens complmentaires simples, radiographiques et biologiques. Les examens complmentaires plus sophistiqus sont rservs aux situations difficiles qui sont les moins frquentes.
1. lments du diagnostic
1.1. Interrogatoire
Souvent difficile chez le jeune enfant, il est ralis en prsence des parents. On dtermine les circonstances dapparition et on tche de dfinir le dbut de la symptomatologie, lexistence de douleurs, leur localisation et leur caractre mcanique, inflammatoire ou nocturne. On recherche une altration de ltat gnral, un amaigrissement rcent, une hyperthermie. Si la boiterie est parfois franche, elle ne se manifeste, ailleurs, qu la course, la fatigue, au passage de la station accroupie la station debout. Parfois, lenfant refuse de marcher ou est rticent faire des activits quil affectionne dhabitude. Il faut se souvenir de douleurs projetes du rachis vers la hanche et de la hanche vers le genou. Les antcdents personnels et familiaux doivent tre rpertoris.
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1.3. Radiographie
La radiographie des hanches est indispensable chez tout enfant qui boite sans cause vidente. Deux incidences sont ncessaires : un clich de face du bassin, un clich de profil des deux hanches (incidence de Lauenstein). On apprcie laspect des noyaux cphaliques, leur sphricit, leur homognit, laspect des cartilages de conjugaison, la morphologie des cols et leur rapport avec le noyau, la congruence et le centrage des articulations. Il est parfois possible dexaminer les parties molles priarticulaires, en particulier laspect normal ou hypertrophi de la capsule. Une radiographie localise dun segment de membre est demande en fonction de lexamen clinique. Chez les petits enfants, il est parfois ncessaire de faire une radiographie des membres infrieurs en entier car la localisation peut tre imprcise.
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Quand une pathologie inflammatoire est voque, on complte le bilan par un examen ophtalmologique la lampe fente.
Il sagit le plus souvent dune infection primitive de larticulation par bactrimie ou septicmie. Le syndrome infectieux gnral est majeur. Localement, la douleur est violente, centre sur larticulation, accompagne dune impotence fonctionnelle totale, habituellement dans un contexte fbrile. On constate un gonflement de larticulation et parfois des signes inflammatoires de la peau en regard si larticulation est superficielle. Le bilan biologique comporte une numration formule sanguine, une vitesse de sdimentation et le dosage de la CRP. On pratique toujours des hmocultures qui sont positives dans 30 % des cas. Lexamen le plus important est ltude cytobactriologique du liquide articulaire prlev par ponction au bloc opratoire et la biopsie synoviale effectue lors du nettoyage de larticulation.
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La tomodensitomtrie et limagerie par rsonance magntique nuclaire ne sont indiques quen seconde intention pour des recherches tiologiques particulires (ischmie, tumeur).
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Ltape radiographique, un stade prcoce, est peu contributive. Lorsque lpanchement est abondant, il peut tre lorigine dun largissement de linterligne, voire dune vritable excentration de lpiphyse. un stade tardif, on peut voir un pincement de linterligne ou une zone dostolyse au niveau de lpiphyse (figure 1). Lchographie montre un panchement articulaire. Elle est surtout utile en cas de doute diagnostique pour une articulation profonde. Le traitement dune arthrite septique ne se conoit quen milieu spcialis hospitalier. Lvacuation et le lavage articulaire sont fondamentaux et urgents, ils suivent immdiatement la ponction diagnostique. Le traitement antibiotique ne diffre pas de celui des ostomylites. Il est galement administr en urgence, aprs les prlvements bactriologiques effectus, sans en attendre les rsultats. La dure totale de traitement est de 6 semaines pour une arthrite et de 3 mois pour une ostoarthrite. Limmobilisation par pltre ou traction est prconise pour 10 jours. Toutefois, dans nombre de cas, le problme diagnostique se discute diffremment surtout au niveau de la hanche ; celle-ci est douloureuse mais non pas totalement enraidie, la fivre existe mais elle nest pas franchement leve, les examens biologiques sont perturbs mais ne tmoignent pas dune infection patente : lenfant est
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Figure 1 Squelles dostoarthrite septique de hanche droite : excentration de la hanche, remaniement du col fmoral
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Larthrite sacro-iliaque ou sacro-iliite infectieuse est une localisation particulire et rare de larthrite infectieuse. Son diagnostic est particulirement difficile. Le tableau est celui de douleurs lombosacres en barre, avec souvent des irradiations dans les membres infrieurs. La position assise est douloureuse et, bien souvent, lenfant refuse de se tenir debout. Le diagnostic repose sur lexamen des articulations sacro-iliaques : pression sur chacune des articulations, manuvre de rapprochement et dcartement des ailes iliaques provoquant une douleur. La radiographie standard prcoce est normale. un stade avanc, linterligne articulaire est irrgulier. Le diagnostic est confirm par la scintigraphie lorsquelle montre une hyperfixation nette de larticulation sacro-iliaque. La spondylodiscite infectieuse peut galement se rvler par une boiterie. Cest souligner limportance de lexamen clinique du rachis. Il sagit dune infection du disque intervertbral, se propageant aux plateaux vertbraux adjacents. La radiographie peut tre normale au dbut, montrer un pincement discal par la suite. La scintigraphie hyperfixe ltage concern. La rsonance magntique nuclaire montre des modifications de signal au niveau du disque.
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adress pour un rhume de hanche et rien ne permet daffirmer quil est porteur dune arthrite septique authentique. Le problme est toujours difficile rsoudre : si une infection intercurrente explique la fivre, elle peut tre aussi lorigine de larthrite infectieuse ; si, au contraire, une affection virale saisonnire est en cause, elle peut parfaitement expliquer un enraidissement passager de larticulation. Lorsquun doute existe, soit parce que la hanche est nettement douloureuse, soit parce quelle est le sige dun panchement (chographie), ou quil existe des signes inflammatoires biologiques, il semble raisonnable de faire une ponction de la hanche : ramenant du pus, elle signe le diagnostic, ramenant un liquide clair et souvent sous tension, elle permet de faire des cultures, de dcomprimer larticulation, diminuant ainsi la douleur.
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La scintigraphie nest pas systmatique. Elle est ralise devant des phnomnes douloureux persistants ou rcidivants, ou en cas de signes radiographiques anormaux de la hanche. Quand la hanche est trs douloureuse ou en cas de doute diagnostique, la ponction articulaire est indique et montre un liquide clair. Ne pas faire une ponction articulaire un enfant qui a une arthrite septique est une faute car ce geste simple peut contribuer sauver une fonction. Faire une ponction ne ramenant quun liquide clair un enfant qui savrera ntre porteur que dun rhume de hanche nest pas une faute, elle limine une pathologie infectieuse.
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Figure 4 piphysiolyse de hanche gauche
La radiographie de profil de la hanche montre la bascule en arrire de la tte fmorale.
dbut, un largissement des parties molles tmoignant dun panchement isol, puis on peut observer une ostoporose rgionale. Les examens biologiques montrent une inflammation, avec une hyperleucocytose, une lvation de la CRP, une augmentation de la fibrinmie et de la VS, mais limportance de ces signes est trs variable. Labsence de signe biologique nlimine en aucun cas le diagnostic. Lexamen spcifique est la positivit des facteurs antinuclaires un taux suprieur ou gal 1/50e, suivant les normes du laboratoire, mais il existe des formes srongatives. Llment le plus important est lanalyse du liquide articulaire prlev lors de la ponction. La biopsie est trs utile au diagnostic. Un examen la lampe fente est effectu la recherche dune uvite antrieure chronique qui est trs caractristique de la maladie et qui signe le diagnostic. Lorsque latteinte du genou est inaugurale chez ladolescent, elle est souvent associe des spondylarthropathies ou des maladies rhumatismales lies lantigne HLA B27. Le diagnostic peut tre voqu sur la notion denthsopathie. Latteinte familiale, latteinte oculaire (uvite antrieure le plus souvent aigu et bruyante), la prsence dorteils en saucisse sont des arguments de poids.
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Il faut connatre le caractre parfois bruyant de ces arthrites rhumatismales et la possibilit dun liquide franchement puriforme lors de la ponction voquant en premier lieu un processus infectieux. En labsence de certitude diagnostique, il est prfrable de considrer ces arthrites comme des arthrites bactriennes et de les traiter comme telles.
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des parties molles. Seul le rsultat de la biopsie permettra daffirmer le diagnostic. Les tumeurs malignes les plus frquentes chez lenfant sont lostosarcome et le sarcome dEwing. Parmi les tumeurs bnignes de lenfant, il faut penser lostome ostode qui peut ne se rvler que par une boiterie et une amyotrophie. Linterrogatoire prcise le caractre nocturne et lancinant des douleurs empchant le sommeil. Lefficacit de laspirine est un argument diagnostique de poids mais non formel. La radiographie standard permet dvoquer le diagnostic devant une ostocondensation importante ou limage lytique cercle dos condens du nidus. La scintigraphie est lexamen cl du diagnostic, elle montre une hyperfixation intense trs localise entoure dune zone plus large qui lest moins : image en cocarde. Le scanner affirme lexistence du nidus et prcise sa localisation.
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2.8. Traumatismes
Le diagnostic est facile quand un traumatisme vident explique la boiterie et les douleurs, et que la radiographie visualise le trait de fracture. Mais, parfois, la radiographie nest pas aussi parlante ; il peut sagir dune fracture en cheveu du tibia que seule lanalyse radiographique minutieuse peut mettre en vidence ou qui parfois nest vue quune semaine plus tard devant des appositions priostes, tmoin du cal osseux en formation. La radiographie standard est parfois mise en dfaut si la lsion est ligamentaire, en zone de croissance ou piphysaire. Le diagnostic est plus difficile quand il sagit dune fracture de fatigue chez des enfants soumis une activit sportive intense. Les signes radiographiques sont discrets au dbut avec une simple condensation corticale. La scintigraphie montre une hyperfixation du foyer de fracture. Dans le cas o le contexte clinique nest pas vocateur, laspect radiographique associant condensation, appositions priostes asymtriques inquite et la pratique dune rsonance magntique nuclaire peuvent aider faire la diffrence avec une tumeur maligne. En cas de doute persistant, cest la biopsie qui donne la solution. Chez un petit enfant qui boite, il faut toujours rechercher un corps tranger au niveau de la plante du pied ou du genou : aiguille coudre casse chez les enfants qui jouent sur une moquette. Le diagnostic est facile quand le corps tranger est radio-opaque.
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La maladie dOsgood Schlatter est une apophysite de croissance de la tubrosit tibiale antrieure. Les lsions sont souvent bilatrales, parfois dcales dans le temps. Le diagnostic de cette maladie est clinique. Lenfant se plaint de douleurs localises la tubrosit tibiale antrieure. lexamen, celle-ci est hypertrophique, trs douloureuse la palpation et parfois une rougeur et une chaleur locale sont prsentes. La radiographie, qui nest pas indispensable, peut montrer une tubrosit prominente et irrgulire, un peu plus tardivement des petits fragments osseux irrguliers et parfois un fragment osseux libre, en avant de la tubrosit. La maladie de Sever est une apophysite du calcanum. Le traitement de ces apophysites est la mise au repos sportif de ladolescent qui entrane une gurison complte dans la majorit des cas.
Une ingalit de longueur peut se rvler par une dmarche asymtrique, voire par une boiterie. Lexamen clinique recherche lquilibre du bassin en position debout en plaant des cales sous le membre le plus court. Lvaluation de la longueur respective des membres infrieurs peut tre faite en dcubitus dorsal avec le mtre ruban. Cette
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Chez le garon sportif, une boiterie douloureuse pisodique apparaissant leffort surtout aprs les activits sportives, disparaissant au repos, doit faire voquer une apophysite de croissance. Lge dapparition dpend beaucoup de la pousse de croissance pubertaire et se situe en moyenne entre 11 ans et 15 ans. Latteinte est variable suivant la zone de croissance intresse ; apophysite du grand trochanter, des pines iliaques, du petit trochanter, de la tubrosit tibiale antrieure ou du calcanum.
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ingalit peut tre dorigine essentielle, congnitale ou squellaire de traumatisme, dostoarthrite, dostochondrite ou dpiphysiolyse.
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La luxation de hanche peut se rvler tardivement au moment de la marche si le diagnostic na pas t fait auparavant. Lexamen clinique retrouve, debout, un dsquilibre du bassin, une ingalit de longueur des membres infrieurs. En dcubitus, il existe une asymtrie de longueur des cuisses et une limitation de labduction. La radiographie du bassin de face confirme la luxation en montrant une ascension et une excentration de la diaphyse fmorale, une dysplasie du cotyle qui est vertical et ne sest pas creus.
Toute boiterie de lenfant doit tre explore par un examen gnral la recherche notamment de signes infectieux, un examen orthopdique complet des membres infrieurs et du rachis, et un examen neurologique. Les examens complmentaires, orients par cet examen clinique, doivent comporter au minimum une radiographie du bassin de face et des hanches de profil, une numration formule sanguine, un dosage de la protine C ractive et une vitesse de sdimentation, car les tiologies infectieuses et tumorales doivent tre rapidement diagnostiques pour permettre de dbuter un traitement adapt. Parfois, seule lpreuve du temps, la rptition des examens cliniques et la ralisation dexamens paracliniques particuliers orients fournissent la solution tiologique. Le diagnostic de douleurs de croissance ne doit jamais tre voqu avant davoir pris toutes ces prcautions.
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