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Reconstruccin mamaria mediante el colgajo musculocutneo del dorsal ancho Breast reconstruction with latissimus dorsi musculocutaneous flap

C. Cols, J. A. Lozano, M. J. Pelay Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

INTRODUCCIN La importancia de la mama para la calidad de vida de la mujer es evidente. El traumatismo fsico y psquico de la mastectoma puede ser paliado mediante la reconstruccin mamaria. Por ello, la reconstruccin mamaria forma o debera formar parte del tratamiento del cncer de mama. Actualmente disponemos de varias tcnicas quirrgicas para la reconstruccin de las mamas: prtesis mamarias, expansin mamaria, colgajos locales (como el toracoepigstrico), colgajos abdominales (TRAM, DIEP) y el colgajo musculocutneo del dorsal ancho. La utilizacin del colgajo musculocutneo del dorsal ancho en reconstruccin mamaria se indica principalmente en pacientes con tejidos locales de mala calidad, fundamentalmente tras haber recibido radioterapia1,2. Con esta tcnica aportamos msculo y piel de la espalda de buena calidad, pero casi siempre es preciso aadir una prtesis para conseguir el volumen adecuado. Si la paciente tiene suficiente tejido graso en la espalda se podra conseguir reconstruir la mama sin necesidad de una prtesis de silicona. RECUERDO ANATMICO El msculo dorsal ancho es el msculo ms grande de la espalda por lo que puede aportar suficiente tejido cutneo y muscular para la reconstruccin. Su insercin distal es muy ancha: desde la cresta iliaca en su porcin externa hasta las

apfisis espinosas de las vrtebras lumbares y seis ltimas dorsales, llegando a las ltimas costillas; desde ah forma un gran abanico terminando en la corredera bicipital del hmero mediante un tendn aplanado. A pesar de que su funcin es la adduccin, retropulsin y la rotacin interna del hmero, la prdida del msculo dorsal ancho no produce secuelas funcionales apreciables, salvo en pacientes muy deportistas o que tengan que utilizar muletas1,2. La inervacin del msculo dorsal ancho es responsabilidad del nervio toracodorsal. El nervio es adyacente a los vasos toracodorsales y se divide con ellos en el msculo. La vascularizacin del colgajo del msculo dorsal ancho es del tipo V de la clasificacin de Mathes y Nahai (un pedculo principal y pedculos accesorios segmentarios)3. El pedculo principal es la arteria toracodorsal, procedente de la arteria subescapular, que a los pocos centmetros de su origen, en la arteria axilar, se divide en la arteria circunfleja escapular y la arteria toracodorsal. Mide unos 10 cm de longitud (entre 6 y 16 cm) y entra en el msculo dorsal ancho por debajo de la escpula y un centmetro por dentro del borde anterior del msculo. El pedculo toracodorsal origina un gran nmero de ramas y vasos perforantes que van al tejido cutneo, motivo por el cual al msculo se le puede dividir en segmentos independientes y contina siendo viable. Los pedculos accesorios segmentarios son las arterias perforantes paravertebrales, a travs de los cuales se podra nutrir todo el msculo por lo que se pueden realizar colgajos de pedculo medial para la reconstruccin de defectos en la espalda3. Dada la gran superficie del msculo, el colgajo del msculo dorsal ancho puede cubrir toda la regin torcica anterior homolateral, cuando se transpone basado en su pedculo principal. TCNICA DE ELEVACIN Para el xito de la transposicin del msculo dorsal ancho es necesario que el pedculo vascular principal sea permeable y pueda irrigar el colgajo. La correcta funcin del msculo dorsal ancho nos sugiere la integridad del nervio y del pedculo vascular toracodorsal. Para comprobarla se hace que la paciente contraiga el msculo, formndose el pliegue axilar posterior. Si hay dudas se practicar un doppler preoperatorio4. Se realiza el trazado del colgajo en posicin sentada, o de pie, con las manos en las caderas para poder marcar el borde anterior del msculo. El tamao de la isla cutnea depende del tamao del defecto a reconstruir, pero se suele utilizar la anchura mxima

que nos permita cerrar directamente el defecto sin excesiva tensin. La orientacin de la isla cutnea puede ser vertical u horizontal. Lo ms frecuente es realizar el diseo horizontal de forma que la cicatriz resultante coincida con el sujetador. Para ello se coloca la incisin superior por debajo de la escpula de forma casi horizontal, se contina con una prolongacin hacia la axila y se completa con la incisin inferior, que es la que se desplaza ms, dado que la piel inferior de la espalda es la que asciende para cerrar el defecto. La operacin quirrgica se realiza en dos posiciones: primero en decbito lateral y luego en decbito supino. Primera posicin: decbito lateral La paciente se coloca en el acto quirrgico en decbito lateral. Se inicia con la diseccin de la pared anterior del trax, con extirpacin de la cicatriz de mastectoma. Se despega un bolsillo retropectoral para la colocacin de la prtesis de relleno, y se crea un tnel subcutneo mediante diseccin roma hasta el borde anterior del msculo dorsal ancho. A travs de este tnel pasar el colgajo desde el dorso hacia el defecto torcico. Posteriormente se contina con la operacin en la zona dorsal. Se incide la isla cutnea hasta la superficie del msculo. Se despega la piel del plano muscular alrededor de la isla, en direccin proximal y distal, hasta exponer unos 3 a 4 cm de msculo, que se incluirn en el colgajo. Se ha de identificar el borde superior del dorsal ancho y la fascia toracolumbar (Fig. 1).

Se levanta el borde superior del dorsal ancho, identificando la fascia toracodorsal y se despegan las inserciones costales hacia abajo, se ligan y seccionan las perforantes intercostales, y se corta el borde inferior, pudiendo llegar a la cresta iliaca. Se avanza el

despegamiento hacia delante, con cuidado de no lesionar el serrato mayor que se encuentra en profundidad al dorsal ancho y se identifica el paquete vasculonervioso toracodorsal. Se ligan y cortan las ramas vasculares del msculo serrato y la arteria circunfleja escapular, para dar ms longitud al pedculo. Se completa la diseccin del dorsal ancho quedando slo unido a la axila. Una vez se consigue la movilizacin adecuada del colgajo, se traspasa hacia la pared anterior del trax a travs del tnel subcutneo. En ese momento se decide si es necesario seccionar la insercin humeral del dorsal ancho, con lo que conseguiramos que avanzara mejor y se recreara el pilar anterior de la axila, al suturarlo al msculo pectoral mayor existente. El colgajo se fija provisionalmente con algunas grapas en el defecto de la pared torcica. El msculo se extiende sin ninguna tensin. Se realiza el cierre dorsal. Realizamos una hemostasia exhaustiva y se aplican puntos de fijacin que unen el colgajo cutneo inferior al plano profundo para disminuir la formacin de seromas. Se coloca un drenaje aspirativo y se sutura la piel y el tejido celular subcutneo por planos. Segunda posicin: decbito supino La paciente se coloca en decbito supino. El colgajo dorsal ancho se sutura al msculo pectoral mayor en su borde superior; posteriormente se fija al borde interno; en el caso que no llegue el msculo a la zona ms interna se desepidermiza la punta cutnea y se dobla sobre s misma para disminuir el riesgo de exposicin de la prtesis (Fig. 2).

Antes de suturar el borde inferior, se coloca la prtesis en el plano retropectoral. Seguidamente se inicia la sutura inferior uniendo el msculo dorsal ancho a los restos

inferiores del pectoral mayor. Se coloca drenaje aspirativo en la zona del despegamiento torcico inferior. Variante de la tcnica: dorsal ancho sin prtesis Cuando la paciente no tiene una mama contralateral demasiado grande y tiene un buen panculo graso en la espalda (al menos de 2 cm), se puede conseguir suficiente volumen de tejidos en la espalda como para la realizacin de una reconstruccin autloga, sin necesidad de prtesis para aadir volumen. Se puede conseguir volumen de grasa extra en diferentes territorios (Fig. 3):

- En la zona superior a la isla cutnea y por encima del dorsal ancho, sobre el trapecio y el redondo mayor. - En la zona anterior del dorsal ancho, se puede obtener una lengeta de unos 5-10 cm. - La grasa que se queda unida al propio msculo al hacer la diseccin del colgajo inferior de la espalda, que se despega al nivel de la fascia superficiales, con lo que se deja un grosor de un centmetro aproximadamente. - La grasa de la zona suprailiaca. El volumen que conseguimos puede ser suficiente como para reconstruir totalmente la mama. Se transpone el msculo con toda la grasa aadida a la cara anterior del trax, de manera similar al colgajo del dorsal ancho normal. Es importante que el colgajo alcance holgadamente la lnea media torcica para permitirnos remodelarlo y formar la mama. Puede ser necesario seccionar la insercin del msculo dorsal ancho en el hmero, manteniendo el pedculo toracodorsal, para conseguir una adecuada movilizacin del

colgajo. En la remodelacin del colgajo se utiliza el tejido caudal a la isla cutnea: el propio msculo dorsal ancho, la grasa que cubre el msculo, la grasa suprailiaca y la grasa de la zona anterior del msculo dorsal ancho. Todo este tejido se dobla sobre s mismo para conseguir proyeccin de la mama reconstruida. El manejo de la zona donante del colgajo dorsal ampliado ha de ser ms cuidadoso que con el dorsal normal, dado que existe ms riesgo de seroma. Es recomendable realizar varios puntos de unin entre el fondo y los colgajos cutneos de despegamiento, principalmente el inferior, para disminuir el riesgo de seroma. Es necesaria la utilizacin de drenaje aspirativo durante, al menos, una semana. Hay que tener en cuenta la repercusin de cualquier tcnica de reparacin sobre otros tejidos. Al realizar un colgajo del dorsal ancho se acta en una axila que probablemente ha sido operada y que ha podido recibir radioterapia, por lo que cabra la posibilidad de que aumentara la incidencia de linfedema en la extremidad superior homolateral. En nuestra experiencia no encontramos un aumento del linfedema, incluso hay autores que creen que el realizar el colgajo del dorsal ancho incrementa el drenaje linftico del miembro superior, por lo que mejorara el linfedema postoperatorio7. Tratamiento de la mama contralateral Se intenta la mxima simetra posible con la mama no afectada por el cncer de mama. Ello es posible, en algunos casos, con la reconstruccin de la mama mastectomizada pero, en otros casos, hay que tratar adems la mama contralateral. Los tratamientos en la mama contralateral pueden ser de aumento mediante prtesis, elevacin mediante mastopexia o de reduccin mamaria2. La reconstruccin del complejo areola-pezn generalmente se difiere a un segundo tiempo. CONCLUSIONES El colgajo musculocutneo del dorsal ancho es una tcnica muy segura, con pocas posibilidades de necrosis tisulares. Es relativamente rpida de ejecucin, de unas 2 a 3 horas, y se consigue un tejido muy bien vascularizado (el msculo dorsal ancho), con lo que est indicada en secuelas de mastectoma con mala calidad de piel, como por ejemplo tras radioterapia (Figs. 4, 5 y 6).

Se puede realizar como reconstruccin inmediata o diferida en un solo tiempo

quirrgico. La secuela esttica en la espalda es pequea: la cicatriz puede quedar oculta con el sujetador o el biquini, y la prdida del pilar posterior de la axila (formado por el msculo dorsal ancho) es poco apreciable en las mujeres, a diferencia de los varones en los que sera un defecto mucho ms notable. Con respecto a la prdida funcional, es inapreciable normalmente, salvo en pacientes muy deportistas. En el caso de que se realice la tcnica del colgajo del dorsal ancho sin prtesis, tendremos la ventaja adicional de una reconstruccin totalmente autloga sin las desventajas propias de la utilizacin de prtesis mamarias (Fig. 7).

Como desventajas de la tcnica se puede mencionar que la isla de piel tiene una coloracin diferente al resto de piel de la pared anterior del trax. La sensibilidad de la isla cutnea del dorsal ancho estar, al menos, disminuida o ausente. Otras desventajas son las relacionadas con la utilizacin de prtesis mamarias, en el caso de ser necesario aadir una prtesis para conseguir el volumen adecuado. BIBLIOGRAFA 1. Bostwick J. Breast reconstruction. En: McCarthy JG, editor. Plastic surgery: the trunk and lower extremity. Philadelphia: Saunders 1990: 3897-3928. 2. Masson J, Couturaud B, Martinaud C, Ledanvic M, Revol M, Servant JM. Reconstruccin mamaria. Tcnicas e indicaciones. En: Enciclopedia Mdico Quirrgica: Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Paris: Elsevier 2000: 45-665: 4-8. 3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: Mosby 1979. 4. Rodriguo MA, Vinu J, Esarte J, Estrada R, Rodrigo V. Tratamiento quirrgico del cncer de mama. Relacin con la reconstruccin mamaria. Cir Plst Iberlatinamer 1999;

25: 329-339. 5. Salinas VM. Reconstruccin mamaria autloga diferida con dorsal ancho. En: Bisbal J, editor. Ciruga Plstica Mamaria. Barcelona: Editorial MIC 2003: 257-262 6. Salinas VM, Lara J, Alonso S, Garca-Morato V. Dorsal ancho: Cundo es posible la reconstruccin mamaria exclusivamente con tejido propio (autgeno)? Cir Plst Iberlatinamer 1999; 25: 349-357. 7. Psillakis JM, Boleo-Tom J. Reconstruccin mamaria en pacientes mastectomizadas. Principios generales. En: Coiffman F, editor. Ciruga plstica, reconstructiva y esttica. Barcelona: Ediciones Cientficas y Tcnicas 1994: 3506-3507.

Correspondencia:
Carlos Cols San Juan Urbanizacin Itaroa, 177 31620 Huarte (Navarra) Tfno. 948 337088 E-mail: ccolas@telefonica.net

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