UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID INSTITUTO UNIVERSITARIO DE DROGODEPENDENCIAS

CURSO DE EXPERTO EN DROGODEPENDENCIAS

PSICOPATOLOGA, TRASTORNOS MENTALES Y PATOLOGA DUAL

ALUMNA: YOANA GRANERO SALAS TUTOR: JULIO NUO MARTNEZ CURSO: 2003/2004

NDICE
1.- JUSTIFICACIN DE LA ELECCIN DEL TEMA.. 3 2.- OBJETIVOS DEL TRABAJO 3 3.- METODOLOGA EMPLEADA.... 4 4.- ANLISIS DE LA REALIDAD. 4

Datos del estudio de patologa dual en P.H. Castilla La Mancha. 4 Trabajo de grupo: anlisis de la realidad y propuesta de mejora 7

5.- SNTESIS DE LOS CONTENIDOS BIBLIOGRFICOS. 11

Psicopatologa y procesos psicolgicos 11 - Definicin. Psicopatologa de la atencin... 12 - Definicin. - Trastornos atencionales. - Alteraciones atencionales en trastornos mentales.

Psicopatologa de la percepcin y la imaginacin. 14 - Definicin. Clasificacin de las psicopatologas de la percepcin y la imaginacin.

Psicopatologa de la memoria. 19 - Definicin. - Clasificacin de las alteraciones de memoria. - Deficits de memoria en otros cuadros clnicos. Psicopatologa del pensamiento (I): los trastornos formales 24 - Definicin - Clasificacin de los trastornos formales del pensamiento. Psicopatologa del pensamiento (II): los trastornos del contenido.. 27 - Clasificacin de los trastornos del contenido. Psicopatologa de la conciencia... 29 - Definicin. - Clasificacin de las alteraciones de la conciencia.

Trastornos psicopatolgicos. 33 - Trastornos por ansiedad. - Trastornos disociativos. - Trastornos somatomorfes. - Trastornos de la personalidad. - Trastornos del estado de nimo. - Esquizofrenia. Patologa dual y estrategias de intervencin.. 37 - Introduccin, conceptos generales. - Sustancias de abuso y patologa psiquitrica asociada. - Patologa Dual en Proyecto Hombre. - Abordaje teraputico, estrategias de intervencin.

6.- REFLEXIN PERSONAL 53 7.- CONCLUSIONES.. 53 8.- BIBLIOGRAFA 54

1.- JUSTIFICACIN DE LA ELECCIN DEL TEMA

Los pacientes que presentan abuso de sustancias qumicas y psicopatologa asociada plantean una gran diversidad de problemas clnicos que dificultan la intervencin teraputica y el diagnstico, lo que unido a la gran incidencia de estos casos en nuestros programas hace necesario el reciclaje profesional y el conocimiento de la terminologa asociada, que permita desarrollar efectivamente el ejercicio de nuestra profesin as como la comunicacin con otras instituciones (salud mental, servicios sociales, etc.). Me refiero aqu al aprovechamiento y a la apertura de nuestro programa a una realidad cambiante que nos permita mantener nuestra posicin en el trabajo de las drogodependencias. La eleccin del tema de psicopatologa para la realizacin del trabajo del curso de experto esta basada en las dificultades que nos encontramos a la hora de trabajar con usuarios con patologa dual y la necesidad de profundizar en esta sensacin para dar respuesta a los problemas que surgen con estos pacientes. Destacar tambin, mi necesidad de profundizar y de reciclarme en conceptos en psicopatologa y psicologa clnica como revisin y repaso de ideas que por mi trabajo diario haban quedado relegados a un segundo plano.

2.- OBJETIVO DEL TRABAJO

Con este trabajo se pretendan conseguir dos objetivos principales:
-

Servir de anlisis de la realidad con que la que nos encontramos a la hora de trabajar con usuarios de patologa dual en el Programa de Castilla La Mancha con el fin de dar soluciones a alguna de estas dificultades. En segundo lugar, dar formacin al equipo teraputico buscando con ello la modificacin de las aptitudes y actitudes frente a este problema. En lo referente a los objetivos secundarios encontramos:

Mejora de la cohesin del equipo teraputico mediante el establecimiento de un proceso de enseanza-aprendizaje informal en el marco de unas jornadas de trabajo y de convivencia. Unificar los criterios para intervenir con estos usuarios. Aprovechamiento de recursos ya que son los propios terapeutas quienes imparten las sesiones.

3.- METODOLOGA EMPLEADA

Para la primera parte del trabajo de anlisis de la realidad y dificultades encontradas en el trabajo con estos usuarios se realizo una revisin de las carpetas teraputicas que nos permitiera registrar datos descriptivos como la distribucin de la atencin por aos, evolucin del proceso patologa dual, distribucin por sexos, droga principal, diagnstico y los episodios ms relevantes de est muestra para ser analizados con la hoja de clculo Excel. Tambin se realiz trabajo de grupo en el cual se dividi a la gente por fases a la que pertenecan teniendo que contestar a una serie de preguntas en relacin al trabajo diario en la fase. Dichas preguntas fueron contestadas tras ser debatidas en grupo de trabajo por fases para posteriormente ser compartidas en grupo de trabajo de P.H. Castilla La Mancha. Para la segunda parte de revisin del trabajo terico se realizo una revisin bibliogrfica utilizando para ello el material al que tena acceso (biblioteca del trabajo, de la escuela y libros de compaeros). Posteriormente se puso en prctica la imparticin del contenido terico. El trabajo de grupo y la accin formativa tuvieron lugar en el marco de unas Jornadas de tres das de duracin alejados del contexto habitual de trabajo

4.- ANLISIS DE LA REALIDAD. EL ESTADO DE LA CUESTIN EN P.H. CASTILLA-LA MANCHA. ALGUNAS SOLUCIONES
DATOS DEL ESTUDIO DE PATOLOGIA DUAL PH CASTILLA LA MANCHA Distribucin de la atencin por aos Hemos atendido en el periodo de 2000 a 2003 incluidos un total de 60 usuarios/as con Patologa Dual. Se reparten como muestra la grfica en los ltimos cuatro aos destacar el incremento en la atencin a usuarios con Patologa Dual atendidos en los ltimos aos. Distribucin atenciones por aos
40% 30% 20% 10% 0% Porcentaje 20% 20% 33,30% 26,60%
Ao 2000 Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003

Evolucin del proceso de patologa dual En cuanto al principal motivo de baja de estos usuarios encontramos como la principal causa el abandono voluntario del proceso (38%), seguido de la derivacin a otros recursos (30%). De estos datos se desprende la necesidad de aumentar la tasa de retencin y la necesidad de adecuar el recurso si queremos seguir trabajando con estos usuarios ya que alto porcentaje de derivaciones as lo indica.

Evolucin del proceso de P. D ual

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
15% 8,33% 3,30% 2% 1,70% 38%

Bajas por abandono

30,00%

Bajas por derivacin Bajas por alejam iento Contina en proces o Alta terapetica Alta terapetica con recada Fallecim iento en proces o

Porcentaje usuarios Dual

Distribucin de la poblacin por sexo La mayora de los que presentan patologa dual en nuestro centro son hombres.

Distribucin de la poblacin Dual por Sexo

33% 67%

Mujer Varn

Droga de consumo La droga de consumo que con mayor frecuencia consumen nuestros usuarios es la herona (38,20%), seguida de la herona-cocana (29,40%), alcohol (14,70%), cocana (11,70%) por ltimo encontramos el consumo de alcohol-cocana (5,90%).
45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Usuarios Dual 14,70% 11,70% 5,90%

38,20%

Alcohol
29,40%

Alcohol-Cocaina Cocana Herona Herona-cocana

Diagnstico El diagnstico que con mayor frecuencia presentan es el de depresin (39,60%), seguido del trastorno de personalidad (20,70%) y del de depresin-ansiedad y del no especificado, ambos con igual porcentaje (13,80%). Por ltimo encontramos el trastorno esquizoide (3,40%) seguido de otros trastornos como el obsesivo-compulsivo, el de ansiedad y el bipolar con una frecuencia del (1,70%).
45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Usuarios dual 3,40% 1,70% 1,70% 1,70% 1,70% 1,70% 13,80% 13,80% 20,70%

39,60%

Depresin depresin-ansiedad T. Alimentacin T. Esquizoide T. Obsesivo-compulsivo Trastorno ansiedad Trastorno bipolar Trastorno de ansiedad Trastorno personalidad No especificado

Episodios relevantes que generan estrs laboral En cuanto a la presencia de episodios que generan estrs laboral vemos que la mayora no presenta episodios relevantes a lo largo del programa (61,80%). Que en Acogida las conductas que con mayor frecuencia se presentan son las de agresividad (14,70%), seguido por episodios de ansiedad e intentos de suicidio (8,80%). En Comunidad Teraputica la conducta que se da es el intento de suicidio (5,90%) aunque este desciende con respecto a Acogida. Tambin, es de destacar que en C.T. otras conductas tales como la agresividad y los episodios de ansiedad no se dan o al menos no se encuentran registrados en las carpetas teraputicas. 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Episodios de ansiedad en Acogida Intentos de suicidio en Acogida Intentos de suicidio en CT No tienen Agresividad en Acogida

61,80%

14,70% 8,80% 8,80% 5,90%

Porcentaje

TRABAJO DE GRUPO: ANLISIS DE LA REALIDAD Y PROPUESTA DE MEJORA La adecuacin de la duracin de la fase a los usuarios de P.D. El tiempo necesario para la realizacin del programa por las personas con P.D. no es el mismo que el que necesitan los usuarios que no presentan P.D., por lo tanto existe una necesidad de adecuar la duracin de las fases a dicha realidad. As, encontramos que en unos casos debemos aumentarla y en otros disminuirla lo que estar en relacin con la fase y con el tipo de patologa dual. Se concluye que en lneas generales el tiempo medio en Acogida y Reinsercin habra que alargarlo puesto que se necesita ms tiempo para evaluar y acortarlo en Comunidad Teraputica.

La adecuacin del rgimen de internado o externado para este perfil. Es necesario valorar el tipo de patologa para poder determinar en cada caso el rgimen ms adecuado. No obstante, la situacin de las familias y la imposibilidad para la realizacin de un buen seguimiento impide en muchos casos valorar el rgimen externo como el adecuado. La adecuacin de los objetivos de la fase a estos usuarios. Se propone la adecuacin de los objetivos al usuario como marco de intervencin y no al revs como se viene haciendo en muchas ocasiones. En general, se ve que los objetivos generales (alejamiento del consumo, motivacin, etc.) si se consiguen y que no ocurre lo mismo con los especficos que habra que adecuar disminuyendo el nivel y flexibilizndolos. Encontramos que en la prctica estos objetivos se adecuan en funcin de la conflictividad del chico. La adecuacin de la estructura de la fase a estos casos. Encontramos dificultades para la flexibilizacin de la estructura por su rigidez y por la presin del propio grupo que empuja al usuario de P.D. a seguir la lnea del resto de residentes. Las manifestaciones conductuales del caso, la molestia que ocasionen y la conflictividad se perfilan como determinantes de la adecuacin de la estructura. Vemos como por defecto se introduce al chico en la estructura clsica, salvo que, exista una lnea especfica para el caso. Dificultades de integracin con los compaeros e impacto en el resto de grupo. Encontramos que los usuarios con P.D. tiene ms dificultades para integrarse con el resto del grupo, que generan una serie de sentimientos contradictorios en estos (rechazo-dependencia, proteccin), que presentan un gran impacto en el resto ya que requieren una mayor atencin de terapeutas con el consiguiente detrimento en la atencin del resto de usuarios, que la presin de grupo arrastra a estos usuarios a seguir la estructura lo que dificulta el seguimiento de lneas especficas. Destacar el impacto emocional, estrs y presin que ejercen en terapeutas y compaeros.

Los criterios de alejamiento temporal y definitivo del programa, son iguales para los usuarios de P.D. Existe consenso al afirmar que los criterios y lmites para decidir dichas intervenciones son los mismos que para el resto de usuarios aunque, en la prctica se es ms permisivo con estos usuarios ya que se permite un mayor grado de descontrol. Las principales dificultades comportamentales a la hora de trabajar con este perfil. Entre las principales dificultades comportamentales destacamos: la mayor manifestacin de conductas agresivas (consigomismo, con el resto y contra las cosas), mayor necesidad de atencin, dificultad para aceptar lmites, cumplir normas y aceptar negativas, dificultad para ejercer autocontrol frente a su apetencias, menor constancia, dificultad para aceptar crticas, labilidad emocional, menor manejo de la frustracin, dificultad para encontrar motivacin en los depresivos, apata y faltas de respeto hacia los dems. La coherencia entre el tiempo dedicado a los usuarios de P.D. y el resto de los usuarios. Se concluye que absorben ms tiempo en reuniones, grupos, etc. y que an as no es suficiente. El nivel de definicin y especificacin de los objetivos de trabajo con usuarios con P.D. No se especifican las lneas de trabajo y el seguimiento de casos, en general existe una tendencia a que estas sean implcitas puesto que no se escriben, ni comunican lo que dificulta que estas se mantengan a lo largo del programa. Esto reduplica el trabajo puesto que en ocasiones se tiene que volver a marcar una lnea que por no estar escrita se ha perdido. Se observa como en el caso de que el chico sea conflictivo favorece la elaboracin de lneas especficas. Se tiene o realiza un diagnstico psicolgico o psiquitrico individual de cada usuario de P.D. Se realiza seguimiento psiquitrico. No se realiza diagnstico en todos los casos, aunque si existe conciencia de su necesidad en los casos que se plantean ms problemticos y en los que se necesita decidir la conveniencia de nuestro programa. En cuanto al seguimiento psiquitrico se realiza pero este no es suficiente ya que nos encontramos con muchas dificultades de comunicacin con los psiquiatras.

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Problema que en la Acogida de Daimiel y madres se ve muy aminorado por el acompaamiento al psiquiatra que se realiza. Cules son las necesidades no cubiertas en el trabajo con Patologa Dual. Sugerencias y recomendaciones. Contratar un psiquiatra a tiempo parcial. Figura que se coordine con el psiquiatra. Mejora de las relaciones del programa con los servicios de salud mental. Designar en cada fase una persona encargada del seguimiento, la atencin ms individualizada a estos casos. Realizacin de un protocolo de intervencin escrito. Realizacin de un instrumento de registro de datos especfico para usuarios con patologa dual. Diagnstico para la deteccin de casos. Elaboracin de una gua de recursos para pacientes con P.D. Reconstitucin de la comisin de P.D. Creacin de un dispositivo especial para la atencin de estos usuarios. Priorizar esta tema en las programaciones, presupuestos, etc. Formacin especfica para los terapeutas.

Compromisos y conclusiones del encuentro. Elaboracin de gua de recursos, protocolo de intervencin, registro de recogida de datos as como de la realizacin de sesiones formativas sobre dicho material. Coordinacin con los Servicios de Salud Mental y la presentacin del programa de P.H. Pase de pruebas de deteccin de casos.

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5.- SNTESIS DE LOS CONTENIDOS BIBLIOGRFICOS

PSICOPATOLOGA Y PROCESOS PSICOLGICOS DEFINICIN Por Psicopatologa entendemos el estudio de las alteraciones o experiencias anormales que pueden aparecer en los distintos procesos psicolgicos. Psicologa clnica sera el estudio de los sndromes o trastornos donde pueden aparecer estas alteraciones. En Psicopatologa vamos a ver las experiencias anmalas, es decir, experiencias que no son muy usuales pero que no van a ser necesariamente patolgicas ya que dicha catalogacin depende de numerosos criterios que son los que nos pueden ayudar a la hora de catalogar dicha conducta como anmala: Sufrimiento personal propio o ajeno. Falta de adaptacin al entorno. Irracionalidad e incomprensibilidad. Malestar al observador. Violacin de los cdigos morales. Criterio estadstico (DSM-IV).

No obstante, debemos tener en cuenta algunas precauciones:

-

No existe ningn criterio aislado que sea necesario ni suficiente para definir la conducta como anormal. La anormalidad de una conducta viene determinada por la combinacin de varios criterios. Ninguna conducta es por si misma anormal. Relatividad del significado de cualquier comportamiento en funcin del contexto en que se de. La conducta humana es dimensional (las diferencias entre normalidad y anormalidad son cuantitativas y no cualitativas).

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PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN DEFINICIN La atencin se caracteriza por estar ntimamente ligada a la concentracin. Implica un proceso de focalizacin perceptiva que incrementa la conciencia clara y distinta de un ncleo de estmulos. La vigilancia y la claridad de conciencia son pre-requisitos necesarios para que la atencin se ponga en marcha y/o funcione correctamente. Por tanto, las psicopatologas atencionales se ubican en un continuo cuantitativo de la concentracin. TRASTORNOS ATENCIONALES
1.

Falta de atencin y trastorno de concentracin. Se define como incapacidad o capacidad disminuida para enfocar, concentrarse y orientarse hacia un objeto. Lleva consigo una intensa distraibilidad y falta de concentracin. El grado ms intenso se denomina aprosexia. Estrechamiento de la atencin. Definida como concentracin sobre unas pocas cosas. Por ejemplo en la fijacin sobre alucinaciones, en el vivenciar delirante intenso, etc. Oscilaciones de la atencin y de la concentracin. Se refiere a alteraciones en cuanto a la duracin de la atencin. Esta oscila con arreglo al inters, a la participacin personal de un sujeto en un objeto, etc. Por ejemplo un manaco tiene dificultad para fijar y mantener su atencin sobre algo. Elevacin del umbral de la atencin. Aqu la atencin no se despierta si no es con estmulos intensos (en depresiones, estados de agitacin, etc.). Indiferencia. Considerable falta de atencin para interesarse por los acontecimientos, siendo ineficaces los estmulos que despiertan inters en situaciones normales. Inestabilidad de la atencin (distraibilidad o hiperprosexia). La atencin se halla dirigida superficialmente a los estmulos de cada momento, siendo difcil concentrarla y mantenerla. Fatigabilidad de la atencin. Modificacin causada por el efecto de mantener la atencin, que se acompaa de escasos rendimiento y abundancia de errores. Perplejidad. (Dentro de las alteraciones cualitativas). El sujeto no logra la sntesis del contenido de la atencin, careciendo de significacin concreta de los fenmenos y sus relaciones efectivas, de suerte que no acierta a comprender sus actos y las circunstancias que le rodean.

2.

3.

4.

5.

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ALTERACIONES ATENCIONALES EN TRASTORNOS MENTALES

1.

Alteraciones en la depresin. Estos pacientes se quejan de falta de concentracin y de distraibilidad. Parece que estas personas dirigen la atencin sobra s mismos, es decir, autofocalizan algo que tiene consecuencias importantes: a) una tendencia autoevaluativa incrementada y autoestima disminuida, b) afecto negativo intensificado, c) un incremento de de la tendencia a hacer atribuciones internas para resultados negativos, d) tendencia a la retirada de tareas despus de una experiencia inicial de fracaso, f) una amplia repercusin de los efectos de las expectativas de resultado sobre la motivacin y ejecucin subsiguientes. Se comprueba pues que la atencin autofocalizada juega un papel muy importante en la depresin pudiendo contribuir a su mantenimiento. Ansiedad. La relacin entre ansiedad y atencin es bastante obvia ya que una de las funciones bsicas de la ansiedad es facilitar la deteccin de un peligro o amenaza: As las personas con ansiedad presentan sesgos en su atencin ya que esta se ve captada por aquellos estmulos que representan una amenaza y ello puede interferir con las tareas que el sujeto este realizando. Esquizofrenia. Las cosas entran demasiado deprisa no consiguiendo atraparlas aunque las conclusiones no estn claras.

2.

3.

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PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCIN Y LA IMAGINACIN DEFINICIN En la imaginacin, la mente revive una experiencia perceptiva previa. Actualmente la percepcin no implica un proceso pasivo, una mera copia de la realidad sino como un proceso activo (percibir es construir la realidad). En toda percepcin el organismo reacciona a los estmulos condicionando en base a su experiencia previa, sus expectativas, su aparato biolgico. Percepcin es una aprehensin de la realidad a travs de los sentidos () un proceso sensocognitivo en el que las cosas se hacen manifiestas como tales en un acto de experiencia. Tal experiencia no es un reflejo pasivo de la accin estimular (). Percibir entraa un cierto saber acerca de las cosas percibidas y sus relaciones J.L.Pinillos. Criterios para el anlisis de la imagen Jaspers 1913 Percepcin - Objetividad - Corporeidad - Involuntarias (pasivas) - Se definen claramente y con detalle - Elementos sensoriales vividos - Constantes - No modificables Imagen - Subjetividad - Imageneidad - Voluntarias (activas) - Difusas e incompletas - Elementos sensoriales pobres - Se disipan fcilmente - Modificables

Una persona que sufre una alucinacin va a tener todas las caractersticas de la percepcin salvo una excepcin pues en la alucinacin no va a haber objeto estimular que elicite esa experiencia. CLASIFICACIN DE LAS PSICOPATOLOGAS DE LA PERCEPCIN Y LA IMAGINACIN 1. Distorsiones perceptivas Se produce cuando hay estimulo que existe fuera de nosotros, y es accesible a los rganos sensoriales, es percibido de modo distinto al que cabra esperar.

De la intensidad: el sujeto percibe los estmulos con mas o menos intensidad (hiperstesia / hipoestesia) en las distintas modalidades perceptivas (auditiva, dolor, visual).Son frecuentes en la intoxicacin por ingesta de drogas o en brotes esquizofrnicos agudos. De la cualidad: distorsiones que afectan al grado de nitidez o detalle con el que se perciben los objetos. Se van a dar en alteraciones provocadas por

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ingesta de determinadas drogas, lesiones de naturaleza neurolgica, brotes de esquizofrenia y depresin.

Del tamao y/o forma (metamorfopsias): son distorsiones en la forma (dismorfopsias), en el tamao (dismegalopsias), que a su vez pueden ser micropsias (percepcin de objetos a escala reducida a o muy lejanas o macropsias (percepcin de los objetos a escala aumentada o muy cercana), o que el sujeto perciba su cuerpo de forma distorsionada en forma o tamao (autometamorfopsias). De la integracin perceptiva: el sujeto aglutina sus percepciones o las escinde, es decir no puede relacionar estmulos o sensaciones procedentes de distintos sentidos no pudiendo integrarlos (Ej. ver la tele y lo que oye). Ilusiones: el sujeto en vez de percibir el objeto percibe otra cosa, seran pues interpretaciones nuevas de estmulos que se hallan presentes y al alcance de los sentidos. Los estmulos procedentes de un objeto percibido se combinan con una imagen mental y producen una falsa percepcin. Hay que diferenciarlas con las alucinaciones pues estas no estn determinadas por percepciones de objetos externos, aunque puedan coexistir con ellas. Habra que distinguirlo de la alucinacin funcional ya que en esta hay un estmulo que lo provoca y que coexiste con la alucinacin (Ej. cada vez que abro el grifo oigo el agua correr y voces, cuando apago el grifo para la alucinacin) y en la ilusin el estmulo del medio forma parte de la nueva percepcin. Tambin hay que distinguirlo de la interpretacin delirante donde el sujeto percibe correctamente la realidad, pero le dara a esa percepcin un significado especial, idiosincrsico. o Tipos de ilusiones:

Pareidolias: el individuo proporciona un significado a un estmulo ambiguo (Ej.: darle forma a las nubes o fuego). No sera una experiencia patolgica. Sentido de presencia: consiste en la sensacin o sentir que uno no esta solo aunque no hay nadie ms a su alrededor. Para hablar de sentido de presencia la persona no tiene que tener ningn apoyo sensorial que apoye que no esta solo, es decir si una persona no se siente sola porque oye voces aunque sea una alucinacin no sera sentido de presencia. Puede aparecer en poblacin patolgica siendo la diferencia con la poblacin normal en que no se les podra convencer de la erroneidad de su idea.

2. Engaos perceptivos Se produce una experiencia perceptiva nueva sin que haya estmulo a la base aunque las alucinaciones suelen convivir con el resto de experiencias normales. La alucinacin no se fundamenta en estmulos realmente existentes fuera del individuo, o se mantiene y/o se activa a pesar de que el estmulo que produjo la percepcin inicial ya no se halle fsicamente presente.

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Alucinaciones: experiencia similar a la percepcin que se produce en ausencia de un estmulo adecuado, tiene la fuerza e impacto de la correspondiente percepcin real y no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quin la experimenta. Se clasifican:
o

Segn su complejidad: elementales o complejas.

o Segn la modalidad sensorial: Auditivas: alucinaciones imperativas (voces que dan ordenes), eco del pensamiento (el sujeto oye sus pensamientos en voz alta y es muy tpica de la esquizofrenia hay que diferenciarla del delirio de transmisin del pensamiento donde los otros pueden escuchar su pensamiento). Visuales: alucinaciones gulliverianas/liliputienses y autoscopia. Olfativas. Gustativas. Tctiles, hpticas: trmicas, hdricas, formicacin (el sujeto tiene la sensacin de que insectos recorren su piel). Corporales, somticas, cenestsicas o viscerales (sensaciones procedentes de su propio cuerpo). Cenestsicas.

Las auditivas y las visuales son las ms frecuentes y alcanzan mayor nivel de complejidad que las otras. No se puede decir que las auditivas sean exclusivas de una enfermedad se dicen que son tpicas o frecuentes. Las alucinaciones auditivas son tpicas o aparecen con ms frecuencia en la esquizofrenia pero tambin pueden aparecer en estados depresivos graves y en estados orgnicos graves (son menos elaboradas que en la esquizofrenia y en la depresin). Las alucinaciones visuales complejas normalmente no traspasan las percepciones reales y son tpicas de estados orgnicos agudos con prdida de la conciencia (Ej. delirium tremens y en la ingesta por drogas). Las olfativas son frecuentes en la esquizofrenia y estarn conectadas con delirios. Tambin son frecuentes en las crisis epilpticas con lesin del lbulo temporal. Las alucinaciones gustativas pueden aparecer en la esquizofrenia y en algunos estados orgnicos (ataques epilpticos del lbulo temporal). Las corporales aparecen en la esquizofrenia y en tumores cerebrales.

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Gua para el diagnstico de las alucinaciones Fiabilidad del informe verbal (consistencia, conviccin, ambigedad) y concordancia con otros signos y sntomas. Los delirios no implican alucinaciones: el 35% de los delirantes tienen alucinaciones, el 90% de alucinadores tienen delirios. El 20% de pacientes presentas alucinaciones multimodales. A mayor cronicidad de la enfermedad menos perturbadoras son las alucinaciones. A mayor complejidad menor probabilidad de trastorno orgnico. Los alucinadores presentan respuestas conductuales de retirada, huida y violencia. Las respuestas emocionales van a variar en funcin del trastorno as los esquizofrnicos y en estados orgnicos van a sentir terror, los deprimidos desagrado, los crnicos indiferencia y agrado los intoxicados por drogas o frmacos. Variantes de la experiencia alucinatoria:
o

Pseudoalucionaciones: estn a medio camino entre las imgenes y las alucinaciones. Son subjetivas, ocurren en el espacio interno, no hay juicio de realidad, tiene elementos sensoriales vividos, son involuntarias, percibidas con el ojo u odo interno, pertenecen a una modalidad especial de imagen, siendo descritas como visiones. Las modalidades son la auditiva y la visual. Se presentan asociadas a estados hipnaggicos o hipnopmpicos, fatiga, deprivacin sensorial. Pueden aparecer en personas sanas en situaciones de crisis. Alucinaciones funcionales: el estmulo desencadena la alucinacin, es percibido al mismo tiempo y en la misma modalidad sensorial. La alucinacin desaparece cuando desaparece el estmulo que la elicit (Ej.: grifo y voz, al mismo Tiempo oigo las dos cosas. Suelen aparecer en la esquizofrenia crnica. Alucinaciones reflejas: variedad mrbida de la sinestesia (conexin no habitual de sensaciones). Un estmulo de una modalidad sensorial produce o activa la aparicin de una alucinacin en otra modalidad sensorial (Ej.: mdico escribe notas y el paciente nota dolor en la tripa). Alucinaciones negativas: el sujeto no percibe un estmulo que existe pero no se comporta como si la ausencia fuera real. Autoscopia: el objeto alucinado es el mismo sujeto. Puede aparecer en estados orgnicos que implican lesiones en zonas parieto-occipitales,

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infecciones, ataques epilpticos, esquizofrenia, adiccin a drogas, alcoholismo crnico, poblacin normal en situaciones extremas). Existe una modalidad, autoscopia negativa, donde el sujeto no puede ver su propio reflejo en un cristal.
o

Alucinaciones extracampinas: son alucinaciones que se experimentan fuera del campo perceptivo.

Pseudopercepciones o imgenes anmalas:

o

Imgenes hipnopmpicas e hipnaggicas: aparecen en estados de semi-inconsciencia, entre la vigilia y el sueo, son autnomas, vividas y realistas, pudindose presentar en todas las modalidades sensoriales aunque las ms frecuentes son las auditivas y las visuales. Imgenes alucinoides: se dan en el espacio negro de los ojos cerrados (fenmeno de Mller o imgenes de la fiebre) o en el espacio fsico externo a causa de intoxicaciones o uso de drogas, son subjetivas, sin juicio de realidad y autnomas, presentan un claro carcter de imagen y plasticidad. Imgenes anmicas: son imgenes de nuestros recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado, son subjetivas, poco ntidas, poco vividas, plsticas, si no se mantienen voluntariamente se desvanecen. Existe una modalidad que son las imgenes eidticas (representaciones exactas de impresiones sensoriales). Imgenes consecutivas: se producen como consecuencia de un exceso de estimulacin sensorial inmediatamente anterior a la experiencia. La imagen que se produce tiene las propiedades opuestas a la imagen original (imgenes negativas). Son autnomas, fijas, se dan en el espacio externo pero no existe juicio de realidad. Imgenes parsitas: se producen como consecuencia de un estmulo que ya no se encuentra presente cuando se produce la imagen. Son autnomas, se dan en el espacio subjetivo interno. Existe una modalidad que es la imagen obsesiva.

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PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA DEFINICIN La memoria humana es la responsable del funcionamiento en tareas muy dispares, funcionamiento que no siempre se lleva a cabo de manera satisfactoria. No obstante, algunos fallos de memoria caben dentro de lo que Freud denomin psicopatologa de la vida cotidiana, mientras que otros hablan de la existencia de un sndrome amnsico, una patologa grave con implicaciones muy diferentes. As pues, la variedad de situaciones en las que aparecen dficits mnsicos exige categorizar las funciones de la memoria en trminos de estructuras y procesos, para definir y explicar las patologas. No existe un modelo nico para categorizar pero s una serie de conceptos que a continuacin exponemos: Memoria inmediata o sensorial: se trata de una memoria de naturaleza precategorial, capacidad ilimitada y persistencia limitada. Memoria a corto plazo o memoria operativa: almacn de memoria de duracin y capacidad limitadas (como mucho, 7 elementos o tems durante unos 20 segundos). Sistema de control activo que coordina y organiza el input estimular y el propio sistema cognitivo. Memoria a largo plazo o permanente: almacn permanente de capacidad prcticamente ilimitada. Contiene nuestros recuerdos autobiogrficos, el conocimiento del mundo, as como el lenguaje, sus reglas y significados de los conceptos. Dentro de la memoria permanente encontramos:
-

Memoria episdica: se ocupa de almacenar, retener y recuperar informacin relativa a episodios con una referencia autobiogrfica, esto es, contextualizados en tiempo y lugar para su poseedor. Su caracterstica fundamental es la referencia personal, autobiogrfica, esto es, que trata con recuerdos. Esta muy sujeta a interferencias. Memoria semntica: trata con informacin de carcter general, con conocimientos, as se incluira lo que sabemos sobre reglas de comportamiento social y sobre conceptos que utilizamos, con independencia del contexto temporal y espacial en que se adquirieron. Esta menos sujeta a interferencias. La memoria episdica y la semntica comparten el carcter declarativo correspondiendo a conocimientos saber qu. Memoria de procedimientos: dar cuenta del conocimiento subyacente a habilidades como conducir, montar en bicicleta, y del aprendizaje por condicionamiento, es decir al saber cmo.

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CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES DE MEMORIA - Orgnicas (sndrome amnsico, demencias) 1. Prdidas - Amnesias funcionales o psicgena - Del recuerdo 2. Distorsiones - Del reconocimiento
1.

Prdidas de la memoria

Sndrome amnsico: se aplica a aquellas condiciones en las que las perturbaciones de memoria constituyen el cuadro clnico dominante y pueden atribuirse a alguna causa orgnica, habitualmente implican lesiones en las estructuras diencfalicas, S. Korsakoff, y en la posicin medial del lbulo temporal, H.M. Este sndrome consiste en la presencia de un grave deterioro de la memoria que puede estar asociado a condiciones tan dispares como el S. de Korsakoff, encefalitis, lesiones del lbulo temporal, anoxias, tumores cerebrales, trastornos vasculares, etc. El dficit es fundamentalmente de carcter antergrada, es decir, dificultad para retener informacin nueva acompaada o no de retrgrada, o lo que es lo mismo, dificultad para retener informacin del pasado, mantiene intacta su capacidad intelectual (en trminos de cociente intelectual -CI-) no tiene problemas de lenguaje, no muestra deterioros perceptivos ni de atencin, conserva las destrezas adquiridas.

Demencias: el concepto de demencia es un trmino ambiguo que engloba una serie de trastornos degenerativos del cerebro que produce un declive gradual del funcionamiento intelectual. Los primeros sntomas que aparecen son prdidas de memoria. Adems hay otro tipo de sntomas, que no aparecen en el sndrome amnsico como los afectivos y de personalidad. Hay distintos tipos: demencia degenerativa primaria (tipo Alzheimer), demencia por infarto mltiple, demencias producidas por enfermedades neurolgicas claramente definidas. Amnesias funcionales o psicgenas: la interrelacin que existe entre cognicin y emocin es compleja, quedando claro que la emocin puede alterar la memoria, sobre todo cuando est es extremadamente negativa y la persona es la protagonista de la escena. El estrs y la ansiedad tienen una clara influencia sobre la memoria. La mayor parte de las amnesias funcionales o psicgenas estn incluidas dentro de la categora de los trastornos disociativos cuya sintomatologa fundamental consiste en una alteracin de de las funciones integradoras de la identidad, la memoria, o la conciencia pero en ausencia de patologa orgnica. As encontramos:

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Amnesia histrica o psicgena (amnesia disociativa): episodio de incapacidad repentina para recordar informacin personal importante, que es demasiado intenso para ser explicado a partir de un olvido ordinario. Implica casi siempre una aparente prdida de informacin autobiogrfica, se presenta de manera sbita y brusca, suele ir precedido de un episodio altamente estresante, no interfiere necesariamente en el funcionamiento, ya que no se pierde el lenguaje, desaparece abrupta y espontneamente Afecta a la memoria episdica, es de carcter retrgrado, persistiendo fragmentos de memorias dentro de las lagunas. Estados de fuga: se produce una prdida abrupta de identidad personal, donde el individuo experimenta una carencia de sentimientos. La alteracin acaba de forma repentina acompandose de amnesia para el perodo de huda. Personalidad mltiple: trastorno caracterizado por la presencia de dos o ms personalidades en un mismo individuo, cada una de las cuales tiene gobierno absoluto del comportamiento en un momento dado. Cada una de las personalidades no conoce al resto aunque, existe conciencia del tiempo perdido ya que el individuo suele presentar lagunas que en ocasiones rellena con fbulas. En cuanto al origen suele existir algn episodio estresante concibindose como una forma disociativa del trastorno de estrs postraumtico. Trastorno de estrs postraumtico: la persona vive un suceso fuera del rango de experiencias humanas, que conlleva una seria amenaza para su vida. El trauma se vuelve a experimentar a travs de pensamientos intrusivos, imgenes, sueos o recuerdos, que emergen de forman involuntaria, siendo tambin frecuentes los flashbacks (revivir la experiencia) donde el paciente se encuentra despierto pero en un estado alterado de consciencia. Una vez pasado el episodio existe amnesia para este periodo.

2.

Distorsiones de la memoria Anomalas en el recuerdo

o

El fenmeno de no puedo ubicarle o tu cara me suena: se trata de una experiencia de reconocimiento pero sin recuerdo completo que se debe en muchas ocasiones al contexto ya que suele ocurrir cuando vemos a una persona en un lugar distinto al habitual. Conozco la cara, pero no el nombre: aqu el recuerdo estara presente aunque atenuado una explicacin posible al fenmeno es que no prestamos atencin a este en la situacin original. Sensacin de conocer: las personas estn convencidas de que conocen algo pero fracasan a la hora de demostrarlo. El caso ms general es el de la punta en la lengua.

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Laguna temporal: ocurre en habilidades sobreaprendidas como conducir no puedan recordar cmo han llegado a casa. El fallo se encuentra en no haber prestado atencin consciente a los hechos. Verificacin de tareas (checking): se trata de personas que tiene que verificar si han realizado o no una tarea, como cerrar la puerta, porque son incapaces de recordarlo. La explicacin parece que estas personas no olvidan el hecho en s sino el espacio temporal en que ocurri. Pseudomemorias y falsificacin de la memoria: se trata de la fabricacin de recuerdos para rellenar lagunas mnsicas. Dentro de est categora encontramos:

Confabulacin: falsificaciones que se dan en el sndrome amnsico con estado de conciencia lcida, donde el paciente: se inventa cosas sin intencin de mentir para rellenar lagunas (es ms frecuente suelen ser recuerdos reales fuera de contexto) o se las inventa narrando relatos fantsticos (parece responder a necesidades afectivas y deseos). Pseudologa fantstica: se aplica a aquellos que presentan una sintomatologa histrica, no orgnica. La alteracin se refiere a hechos o narraciones completamente inventadas (que llegan a creerse ellos mismos) a causa de una necesidad afectiva. Son fcilmente detectables y refutables. Aparece en el Sndrome de Mnchausen y en pacientes histricos. Recuerdos delirantes: es la deformacin de la memoria en funcin del contenido del delirio o la formacin de recuerdos falsos durante el mismo.

Anomalas del reconocimiento

o

Dj vu: cuando experimentamos esto ya lo he visto, aun a sabiendas de que es la primera vez que lo vemos. Suele ser muy frecuente en pacientes psiquitricos (la sensacin suele ser muy prolongada o contina) en la despersonalizacin y como correlato de las lesiones del lbulo temporal y en epilepsias. Tambin ocurre en gente normal, sobretodo en la juventud y en condiciones de fatiga. Jamais vu: aqu el sujeto aunque conoce y recuerda una situacin, no experimenta ninguna sensacin de familiaridad. Criptoamnesia: se trata de una experiencia en la cual un recuerdo no es experimentado como tal, sino que se cree que es una produccin original, vivida por primera vez; es decir, se da un fallo en el reconocimiento y la sensacin de familiaridad est ausente. Se da mucho en el mundo artstico y cientfico cuando alguien enuncia una idea como propia cuando la haba ledo.

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DEFICITS DE MEMORIA EN OTROS CUADROS CLNICOS

1.

Depresin. Deterioro en tareas de recuerdo libre pero no en tareas de recuerdo inmediato que estn relacionados con el enlentecimiento depresivo aunque existe un desfase entre las quejas y el deterioro real. Deterioros en funcin de la valencia emocional del material a recordar es decir se recuerda ms el material que est en concordancia con el estado de nimo del sujeto.

2.

Ansiedad. Hay diferencias entre los que presentan la ansiedad como un rasgo de personalidad y los que se encuentran ansiosos como estado pasajero. En personas con ansiedad rasgo no se observa deterioro. Es la ansiedad estado la que esta implicada en las tareas de recuerdo que implican un procesamiento controlado lo que parece que esta en congruencia con el deterioro de atencin sealado en dicho apartado. Hay sesgos en congruencia con el estado de nimo slo en loas tares de memoria implcita.

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PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO (I): LOS TRASTORNOS FORMALES DEFINICIN Por trastornos formales se entiende aquellos que tienen que ver con el razonamiento, es decir se trata del estudio de las deficiencias en la realizacin de tareas de inferencia deductiva e inductiva y, lo que viene a ser lo mismo, de solucin de problemas. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO 1. Trastornos del curso o fluir del pensamiento Trastornos del ritmo del pensamiento
o

Fuga de ideas. Es tpico de manas o en estados de extrema ansiedad. Los observamos a travs del lenguaje, y se caracterizan por una verborrea y locuacidad excesiva, sin poner pausas y saltos entre unas ideas y otras. Sintomatologa: Desbordamiento asociativo y la afluencia de ideas es tan grande que los pensamientos se suceden con una rapidez inusual, sin conexiones aparentes. La rapidez con la que se suceden los pensamientos provoca la ausencia de direccionalidad del pensamiento, es decir, no halla una tendencia para llegar a una meta determinada. Se establecen conexiones causales entre pensamientos sucesivos. S habla se desva fcilmente hacia estmulos tanto externos como internos lo que est indicando una elevada distraccin. Inhibicin, demora o retardo del pensamiento. Se da sobretodo en depresiones severas y en ansiedad aguda. Sintomatologa: Se produce una disminucin significativa en la produccin de pensamiento, ideas e imgenes mentales. El pensamiento se torna lento y trabajoso, enlentecido como si tuviera que vencer innumerables resistencias. Las respuestas del sujeto se demoran en exceso, llegando en casos extremos al mutismo. Parece existir una disminucin importante de la atencin activa. Se experimenta subjetivamente, como prdida de la claridad de conciencia, falta de concentracin y dificultad para tomar decisiones. Se puede acompaar de monotesmo o aparicin repentina de una misma idea a la que se le da muchas vueltas y ms vueltas sin lograr elaborarla o darla por concluida. En muchos casos se acompaa de pasividad motora, indiferencia afectiva y/o ausencia de motivacin y decisin para actuar. Son frecuentes tambin las quejas de memoria y la sensacin de inutilidad para actuar.

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Circunstancialidad. Se da sobretodo en epilpticos, en trastornos obsesivos y en poblacin normal. Sintomatologa: La finalidad del pensamiento nunca se pierde y el pensamiento alcanza su meta, pero progresa lentamente con multitud de detalles innecesarios. La lnea directriz no se pierde, pero la conversacin est llena de parntesis, aclaraciones, exploracin exhaustiva de las alteraciones, etc. A diferencia con la Inhibicin o retardo del pensamiento no hay una disminucin de la cantidad del pensamiento o imgenes mentales y no hay lentificacin.

Trastornos de la continuidad
o

Perseveracin del pensamiento. Sintomatologa: Las operaciones mentales tienden a persistir ms all del punto o momento en el que son relevantes o apropiadas a la situacin y de este modo, se frena el progreso del pensamiento. El paciente se queda como fijado en una idea o supuestos dados con anterioridad, de tal modo que sigue respondiendo a la misma pregunta, an cuando se le ha preguntado una cosa diferente. Casi siempre es sntoma de organicidad. Las diferencias con la estereotipia verbal es que en la perseveracin la repeticin tiene que ver con el contexto. Bloqueo del pensamiento. Es tpico de la esquizofrenia y tambin de las personas que estn opositando. Sintomatologa: Ruptura sbita y repentina del curso del pensamiento de su detencin o parada repentina, el paciente se queda callado de pronto a mitad de una frase o conversacin. No se produce como consecuencia de irrupcin de una nueva idea o de la reflexin sobre lo que est hablando, o por efectos de la distraccin. Experiencia subjetiva: el paciente se detiene, no pude continuar, dice que es incapaz de resolver lo que estaba diciendo, o lo que iba a decir, que se ha quedado en blanco. Pasados unos segundos podr dar la respuesta.

2. Trastornos formales o de la forma del pensamiento Trastornos del pensamiento conceptual y abstracto asociados a la esquizofrenia o trastornos con base orgnica:

Disgregacin del pensamiento. Pensamiento rico en ideas pero que son consideradas como incomprensibles o como absurdas por el oyente. La sintaxis puede estar destruida o gravemente alterada hasta llegar a una mezclonanza incomprensible de palabras o slabas desprovistas de sentido o

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a las que se les da un sentido inusual (neologismos). Estn presentes una o ms de estas caractersticas: o Anomalas evidentes de conexiones lgicas y de significado entre palabras, frases o relatos. o Uso excesivo de frases incompletas. o Uso peculiar de palabras y distorsin gramatical. o Bloqueos o interrupciones en el flujo del pensamiento.

Incoherencia. El curso del pensamiento salta de unos temas a otros sin ningn hilo conductor quedando el discurso carente por completo de conexiones. Aparece una falta de carga afectiva o de sentido en la expresin verbal. Paralelamente el paciente suele presentar un cuadro confusional con disminucin del nivel de consciencia.

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PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO (II): LOS TRASTORNOS DEL CONTENIDO CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL CONTENIDO
1.

Trastornos de la posesin y/o control del pensamiento Ideas obsesivas o Ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes, persistentes o absurdo, egodistnicos, no vividos como voluntarios sino que invaden la conciencia del individuo. o Causan malestar y no son preocupaciones excesivas sobre problemas cotidianos porque en ese caso no seran obsesiones. o La persona suele intentar suprimir o resistirse a ellos con algn otro pensamiento o accin (compulsiones) pero reconoce que son producto de su propia mente y reconoce que es absurdo. o Se encuentran en el trastorno obsesivo-compulsivo, depresiones y esquizofrenia. Alienacin del pensamiento o El sujeto cree que sus pensamientos estn manipulados o influidos por un agente externo a l. Robo del pensamiento o El sujeto cree que sus pensamientos le son sustrados por una fuerza externa a l. o Los esquizofrnicos muchas veces lo interpretan as cuando se quedan bloqueados y no saben lo que decir. Insercin del pensamiento o El sujeto cree que sus pensamientos no son suyos, sino que se los est insertando en la cabeza alguien externo a l. Difusin o transmisin del pensamiento o El sujeto cree que los dems oyen sus pensamientos o que piensan al unsono con l. o Distinguir del eco donde el sujeto es el que oye sus pensamientos en voz alta

2. Trastornos del contenido del pensamiento

Ideas sobrevaloradas. Segn Reed (1988) son creencias de distinto grado de plausibidad (admitidas en mayor o menor medida), que estn afectivamente sobrevaloradas, es decir, con fuerte carga emocional para el sujeto y que tienden a preocupar o a dominar su personalidad y provocar preocupacin. Caractersticas:

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o Su contenido puede ser aceptado socialmente y hasta compartido por otros miembros de la sociedad, generalmente por grupos minoritarios. o El contenido puede estar referido a cuestiones personales, pero con mucha ms frecuencia estas ideas hacen referencia a cuestiones polticas, religiosas o sociales. o Su anomala reside no tanto en el contenido, como en lo dominante en los esquemas de pensamiento del sujeto que pasa la mayor parte del tiempo pensando, luchando o haciendo proslitos por ella (esta ltima caracterstica no siempre est presente). o Puede aparecer en pacientes psiquitricos y en poblacin normal. o A pesar de que tanto las ideas sobrevaloradas y los delirios se mantienen con notable entusiasmo hay que diferenciarlos ya que las ideas sobrevaloradas son comprensibles psicolgicamente en funcin de la historia del sujeto, hay validacin social en la medida en que puede ser compartido por otro, adems en el delirio siempre est implicado el ego. o Tambin hay que diferenciarlas de las ideas obsesivas ya que ests se experimentan como intrusas y el sujeto lucha contra a ellas adems de ser egodistnicas.

Delirios. Jaspers (1913) defina los delirios como juicios falsos que tienen las siguientes caractersticas: conviccin extraordinaria con la que se mantienen; condicin de no ser influenciables por la experiencia, ni por las conclusiones irrefutables; imposibilidad de su contenido y una caracterstica central que es la incorregibilidad. Se pueden distinguir entre Delirio Primario y Delirio Secundario.
o

Delirio secundario o idea deliroide: se debe o tiene la base en otras experiencias anmalas, son comprensibles psicolgicamente ya que se producen como consecuencia del intento por parte del sujeto de dar una explicacin a una experiencia anormal o un estado afectivo mrbido (juicio o explicacin que el sujeto da sobre su creencia para dar cuenta de esa experiencia anmala). Delirio primario: no surge como consecuencia de ninguna experiencia anmala previa. La experiencia del delirio primario consiste bsicamente en la conciencia desasosegada de un cambio en la significacin del mundo y de las cosas que rodean al sujeto. Las cosas que le rodean no le evocan el mismo significado que antes, y le causan miedo e inquietud. (Reed, 1978). Tipos de Delirio Primario:
-

En base a la forma: Percepcin delirante. Es tpica de la esquizofrenia, y se produce cuando ante una situacin normal se da una interpretacin delirante. Recuerdo delirante. Se produce cuando una persona recuerda algo que es verdad y le da un significado idiosincrsico, por ejemplo una operacin quirrgica, tras la cual afirma que introdujeron pensamientos en l.
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Intuicin delirante. Cuando repentinamente el sujeto se da cuenta del significado de una cosa, y aflora a la mente de manera normal, lo anormal es que le da una interpretacin delirante. Atmsfera delirante. Es la conciencia desasosegada de un cambio en la significacin del mundo que rodea al sujeto. En base a su contenido (no son excluyentes): Delirio de Control. El sujeto no experimenta como propios sus pensamientos, acciones, sentimientos, etc., sino impuestos amenamente a l. Ejm: delirio de transmisin, insercin, robo o alienacin del pensamiento. Idea delirante Corporal o Somtica. Gira en torno a la idea de que en su cuerpo se ha producido algn cambio. Un delirio somtico puede ser a su vez un delirio hipocondraco (creencia delirante en la que est convencido que tiene una enfermedad grave). Idea delirante de Grandeza o Megalomanacos o expansivos. Su contenido se basa en un sentido exagerado de su persona, inteligencia, etc., que puede ser de materia religiosa, poltica, etc. Son tpicos de estados manacos o en la paranoia. Uno de los ejemplos es una persona que se cree Napolen. Idea delirante de Pobreza. El sujeto ha perdido o est perdiendo sus bienes materiales. Idea delirante de Referencia. Interpreta cualquier evento o pensamiento u objeto de su entorno como teniendo un significado distinto al que realmente tiene y normalmente el sujeto cree que va contra l. Idea delirante Extravagante. Se refiere por ejemplo a que una celotipia (delirio de celos) donde no hay una base real para tener celos. Marcar lo extravagante el contexto cultural ya que un delirio ser siempre absurdo. Idea delirante Nihilista. No existencia del yo, o de alguna de sus partes. Ejm: No necesito comer porque estoy hueco. Idea delirante Persecutoria o de Perjuicio. Ejm: un paciente est siendo acosado y humillado y por tanto est siendo vctima de un complot contra l. Idea delirante Sistematizado. Cuando el delirio est totalmente inmerso en la vida del sujeto y gira su vida en torno a ste afectando a todas las reas de su vida. Idea delirante congruente con el estado de nimo . Descartada la base orgnica del problema es diferente si es mana o depresin, entonces el diagnstico diferencial, lo ms importante ser diferencial si se trata de una sintomatologa afectiva o esquizofrnica. Si el contenido es congruente con el estado de nimo posiblemente se trate de un trastorno afectivo y si es al revs de un trastorno esquizofrnico. Delirio de Celos. El contenido es la infidelidad de la pareja. Delirio de Culpa. Delirio de Amor. Cree que alguien est enamorado de l y que por supuesto l debe corresponderle, y adems piensa que los dems no quieren o no ven con buenos ojos esa relacin.

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PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA DEFINICIN Para apresar algunos de los significados de este trmino, Natsoulas parti del Oxford English Dictionary (OED), y se encontr con las siguientes acepciones: 1. Conciencia como conocimiento mutuo o conjunto, donde se revela como un tipo de relacin y no como algo privado. Planteamientos de este tipo se recogen en el psicoanlisis de Fred y en el conductismo de Skinner. Tambin cercanos son los movimientos construccionistas, del estilo de Gergen y Davis (1985), que hacen recaer en el medio social la explicacin ltima de algunos de los principales constructos psicolgicos. 2. Conciencia como conocimiento interno o conviccin, donde la relacin cognitiva es con uno mismo; como, por ejemplo, en la Psicologa Fenomenolgica. 3. Consciencia (awareness), que implica el darse cuenta de la realidad (interior y exterior) de tal modo que ello permita la accin. Esta definicin tambin ha sido utilizada histricamente por la Psicologa fenomenolgica y, ms actualmente, por el Procesamiento de la Informacin. 4. Conciencia como consciencia directa, tener el pensamiento de que algo est ocurriendo en la mente. 5. Conciencia como unidad personal, similar a conceptos tales como identidad y autorreferencia, tpicos de la Psicologa de la Personalidad (Ibez y Galdn, 1985). 6. Conciencia como estado normal de vigilia, que es quizs el uso ms comn de todos. 7. Conciencia doble, referida a los casos de doble personalidad. CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA 1. Alteraciones cualitativas

Confusin. Suele tener un comienzo agudo o subagudo. La expresin facial es de sorpresa y extravo y se aprecian dificultades para captar los cambios en el ambiente (lentitud perceptiva). Existe lentitud ideativa y se acompaa siempre de desorientacin (temporal, espacial y /o personal, que vara en su gravedad, y a veces de somnolencia. Hay amnesia lacunar posterior al episodio. Entre las causas fundamentales de su aparicin encontramos la ingestin de agentes txicos, cuadros infecciosos y traumticos, en la epilepsia y en las histerias de tipo disociativo.

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Estupor. Se produce una falta de reaccin y atencin al ambiente. El paciente est inmvil, mudo y no responde prcticamente a estados dolorosos, aunque es consciente, en cierto grado, del ambiente pues pasado el estado puede detallar lo ocurrido en el mismo. Es un estado tpico de ciertas manifestaciones psicticas (estupor catatnico), en estados histricos, bajo hipnosis y en pacientes deprimidos en los que abundan las ideas de muerte y retraimiento psicomotor. Estados crepusculares. Prdida o estrechamiento de la conciencia, con un enfoque exclusivo en determinadas vivencias interiores, cese o aminoramiento de la atencin centrada al entorno, disminucin de repuesta a estmulos externos y cierto grado de confusin en el pensamiento. Normalmente es transitorio y de duracin muy variable, comenzando y terminando de un modo sbito, derivando en muchos casos hasta el sueo. Se suele presentar amnesia de lo ocurrido. Durante el periodo que dura pueden aparecer trastornos perceptivos, desorientacin, afectivos, motores, as como actos violentos o todo lo contrario. Generalmente aparecen en la epilepsia, la histeria y algunas psicosis. Estados oniroides. Son semejantes a los sueos, pero aqu el individuo experimenta con especial vividez, de un modo alucinatorio y fascinando, escenas dramticas y fantsticas, incluyendo en ella falsos e ilusorios reconocimientos de su entorno. El individuo no presta atencin a lo que le rodea, y eventualmente se le puede sacar hablndoles enrgicamente. No presentan amnesia de lo ocurrido aunque suelen estar sumidos en estupor o agitacin muy intensa. Puede establecerse tras previos trastornos del sueo, o cuando existe una fatiga excesiva. Suelen aparecer en la epilepsia, esquizofrenia, y en intoxicaciones por medicamentos. Delirium. Se da una disminucin de la atencin, fragmentacin del pensamiento conceptual, alteraciones de la percepcin, confusiones con las imgenes de la memoria. En los casos severos se pueden encontrar ilusiones, pseudo- alucinaciones, alucinaciones y delirios. Un tipo es el delirium tremens: Trastornos profundos de ndole cualitativa y cuantitativa, con actividad psicomotora aumentada (agitacin) y con alucinaciones especialmente visuales (tambin tctiles y auditivas). Presenta reacciones confusas, desorientadas, acompaadas de inquietud y temor, siendo muy frecuentes las alucinaciones. Suele aparecer en el alcoholismo, intoxicaciones, ciertas psicosis y en enfermedades orgnicas. Situacin parasmnica de la conciencia. El paciente est despierto, pero mudo e inmvil, con la mirada fija o mirando en torno suyo. No se le puede inducir a reaccionar ni verbalmente, ni sacudindole. Pueden estar ausentes los movimientos de huida y defensa, persistiendo en posturas casuales y conservando las funciones vegetativas esenciales. Para diferenciarla del coma y del estupor es necesario el EEG. Se suele presentar en sujetos con lesiones muy graves. Con dficits en el pallium cerebral.

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2. Alteraciones cuantitativas

Obnubilacin. Implica una reduccin de la capacidad para identificar y reconocer el entorno, que se traduce en: a) dificultad para mantener la atencin a estmulos externos e internos, y b) curso desordenado del pensamiento. Se tratara de una leve disminucin de la conciencia y de la vigilancia, en la que casi siempre hay somnolencia. El paciente entiende rdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua) y es capaz de obedecerlas lentamente. El sujeto no presta atencin ordenada al entorno, y en muchas ocasiones est parcialmente desorientado. Somnolencia. La persona se muestra aptica, lentificada y somnolencia. Si se le deja solo se duerme, aunque se le puede despertar llamndola mostrndose al principio extraada y luego orientada hasta cierto punto, siendo la articulacin de su lenguaje deficiente (murmuros) y mostrando tan slo movimientos espontneos. Ante estmulos dolorosos presenta movimientos de defensa o de retirada y los reflejos estn conservados aunque el tono muscular se halla algo disminuido. Coma. Estado que implica la total ausencia de conciencia, que se produce por enfermedad o dao cerebral, y que a menudo se asocia con trastornos txicos o circulatorios. A diferencia del sueo no se puede despertar al paciente ni siquiera con los ms intensos estmulos ya que no se provocan respuestas de defensa de retirada ni reflejos. El tono muscular est intensamente disminuido. Una vez recuperado existe amnesia total del episodio.

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TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS Estudio cientfico cuyos objetivos son describir, explicar, predecir y controlar conductas que son consideradas extraas o inusuales, que se apartan de alguna norma y que daa al individuo afectado o a los dems.
1.

Trastornos por ansiedad Sentimientos irracionales de temor y aprensin. Trastorno de pnico. Ataques de pnico (episodios graves y atemorizantes de aprensin y sentimientos de destino inminente) recurrentes e inesperados. Preocupacin acerca de ataques futuros o la prdida del control. Puede ocurrir con o sin agorafobia (miedo a espacios abiertos). Los sntomas fsicos asociados son: ansiedad, sudoracin, ahogo y palpitaciones cardiacas. Trastorno por ansiedad generalizada. Ansiedad y aprensin excesivas por una diversidad de circunstancias de la vida. La preocupacin es difcil de controlar. Los sntomas generales son: palpitaciones cardiacas, tensin muscular, desasosiego, temblores, dificultad para dormir, concentracin escasa, aprensin y nerviosismo persistentes. Fobias. Temores irreales persistentes de objetos o situaciones especficas. La exposicin al estmulo causante del temor produce temor intenso o ataques de pnico. Las respuestas de evitacin casi siempre estn presentes. La ansiedad se disipa cuando la situacin fbica no est siendo enfrentada. Trastorno obsesivo-compulsivo. Pensamientos intrusivos e impulsos recurrentes y persistentes. Se hacen intentos por suprimir los pensamientos o conductas. Los pensamientos o conductas son reconocidos como irracionales. Trastorno por estrs postraumtico. Reexperimentacin de un evento traumtico por medio de recuerdos y sueos recurrentes e intrusivos. Intentos por evitar pensar en el acontecimiento y por permanecer desvinculado del evento. Excitacin incrementada que se manifiesta por perturbaciones del sueo, estallidos temperamentales, dificultades para la concentracin y respuestas de sobresalto exageradas.

2. Trastornos disociativos Perturbaciones o cambios en la memoria, conciencia o identidad debidos a factores psicolgicos. Amnesia psicgena. Incapacidad repentina para recordar informacin de naturaleza personal, no debida a olvido o a otras condiciones orgnicas.

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Personalidad mltiple. Existencia de dos o ms personalidades distintas, cada una con sus propios recuerdos, actitudes y percepciones. Personalidades alternas. Incapacidad para recordar informacin personal importante. Despersonalizacin. Sntomas persistentes que implican cambios en la percepcin y desprendimiento de los pensamientos y cuerpo propios. Puede sentir que las cosas son irreales o tener una sensacin de encontrarse en un estado parecido al sueo. La evaluacin de la realidad permanece intacta.

3. Trastornos somatomorfes Trastornos mentales que implican quejas de sntomas fsicos que imitan muy de cerca a condiciones mdicas autnticas pero que no tienen una base orgnica. Parecen estar asociados con conflictos psicolgicos o estrs. No se considera que los sntomas sean producidos de manera voluntaria. Trastorno por somatizacin. La persona se queja de manera crnica de diversos sntomas fsicos para los cuales no se puede encontrar una base fisiolgica (sndrome de Briquet). Trastorno de dolor somatoforme o psicgeno. Preocupacin por el dolor. No se encuentra base orgnica o la queja excede a lo que se esperara de los hallazgos fsicos. Trastorno dismrfico. Preocupacin por un defecto imaginado en la apariencia. Hipocondra. Preocupacin persistente e intensa por la propia salud y condicin fsica an frente a evaluaciones mdicas que no revelan problemas orgnicos. Trastorno de conversin. Deterioro significativo de funcin sensorial o motora sin causa fsica subyacente. Sntomas no bajo control voluntario.

4. Trastornos de la personalidad Patrn de conducta inflexible y desadaptado. Rara, excntrica. o Paranoide. Suspicacia infundada, hipersensibilidad y poco inters de confiar en los dems. o Esquizoide. Socialmente aislado, emocionalmente fro, indiferente ante los dems. o Esquizotpico. Pensamientos y conductas peculiares, relaciones interpersonales deficientes.

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Dramtica, emocional, errtica. o Antisocial. Fracaso en conformarse con los cdigos sociales o legales, carencia de angustia y culpa, conductas irresponsables. o Lmite. Fluctuaciones intensas en el estado de nimo, autoestima y relaciones interpersonales. o Histrinico. Autodramatizacin, expresiones emocionales exageradas y conductas de bsqueda de atencin. o Narcisista. Sensacin exagerada de autoimportancia, explotador y carente de empata.

Ansiosa, temerosa. o Por evitacin. Temor al rechazo y a la humillacin, reacio a entablar relaciones sociales. o Dependiente. Dependencia de los dems e incapacidad para asumir responsabilidades. o Obsesivo-compulsivo. Perfeccionismo, control interpersonal, devocin por los detalles y rigidez.

5. Trastornos del estado de nimo Perturbaciones graves del estado de nimo o afecto que causan incomodidad subjetiva, obstaculizan la capacidad de una persona para funcionar, o ambos; los trastornos del estado del nimo implican depresin (estado de nimo deprimido, sentimientos de inutilidad o culpa, prdida de inters, pesimismo, dificultad para dormir, capacidad disminuida para pensar o concentrarse y prdida o aumento de peso), mana (autoestima elevada, energa aumentada, fuga de ideas, disminucin de la necesidad de dormir, estado de nimo elevado e irritabilidad), o ambas. Trastornos depresivos. o Trastornos depresivos mayores: Episodio nico. Episodio depresivo mayor nico. Recurrente. Dos o ms episodios depresivos mayores.

o Distimia. Estado de nimo deprimido que es crnico y de naturaleza relativamente continua. Trastornos bipolares. o Trastornos bipolares I. Episodio maniaco nico. Presencia de un solo episodio maniaco y sin episodios depresivos mayores pasados.

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Episodio reciente hipomaniaco. Episodio hipomaniaco con al menos un episodio maniaco previo. Episodio reciente maniaco. Episodio maniaco con al menos un episodio depresivo mayor, hipomaniaco o maniaco previo. Episodio reciente mixto. Episodio reciente deprimido. Episodio depresivo mayor con al menos un episodio maniaco previo. Episodio reciente inespecfico. Cumple los criterios para un episodio maniaco, hipomaniaco o depresivo mayor, excepto por su duracin.

o Trastornos bipolares II. Episodios depresivos mayores recurrentes con hipomana. Uno o ms episodios depresivos mayores y presencia de al menos uno hipomaniaco; nunca ha habido un episodio maniaco.

o Ciclotimia. Estados de nimo maniacos y deprimidos que son crnicos y de naturaleza relativamente continua. 6. Esquizofrenia Grupo de trastornos caracterizado por procesos cognoscitivos deteriorados gravemente, desintegracin de la personalidad, alteraciones afectivas y retraimiento social. Tipo paranoide. Preocupaciones con uno o ms delirios sistematizados o alucinaciones auditivas. Ausencia de habla o conducta desorganizada, o afecto aplanado o inapropiado. Tipo catatnica. Alteraciones psicomotoras marcadas y manifestadas por dos o ms de los siguientes sntomas: Inmovilidad motora o estupor, actividad motora excesiva sin propsito, negativismo extremo o resistencia fsica, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia. Tipo residual. La experiencia de al menos un episodio esquizofrnico mostrando: Ausencia de caractersticas psicticas prominentes, evidencia continua de dos o ms sntomas tales como aislamiento social marcado, conductas peculiares, afecto embotado, creencias extraas y experiencias perceptivas inusuales. Tipo desorganizado. Conductas desorganizadas generales manifestadas por: Habla y conducta desorganizada, afecto embotado o muy inapropiado. Tipo indiferenciado. No puede ser clasificado como otro tipo y: muestra sntomas psicticos prominentes, no cumple los criterios para otros tipos.

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PATOLOGA DUAL Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN INTRODUCCIN, CONCEPTOS GENERALES Los pacientes que presentan abuso de sustancias qumicas y psicopatologa asociada plantean una gran diversidad de problemas clnicos. Desde la falta de motivacin en los adictos a opiceos con un trastorno de personalidad antisocial asociado, hasta los problemas de los alcohlicos con trastorno bipolar de la personalidad, que beben en exceso, olvidan tomar el litio y sufren una serie de recadas repetidas en el trastorno afectivo. Llamamos hoy patologa dual a la coexistencia, comorbilidad y simultaneidad de una drogodependencia y un trastorno psiquitrico definido. En principio se trata de un diagnstico transversal (aparecen juntos en el momento de ser evaluados) sin considerar a priori por qu, cundo o cmo se relacionan entre s. La naturaleza de la relacin existente entre los trastornos que conforman el diagnstico dual es muy compleja y carecemos de un marco terico explicativo. En trminos muy generales puede decirse que existen tesis hasta cierto punto antagnicas. Una de ellas vendra representada por Khantzian (1985), en lo que se ha denominado hiptesis de la automedicacin, segn la cual, el consumo de un determinado tipo de sustancia de abuso se iniciara como una forma de autotratamiento de un trastorno psiquitrico previo. En la posicin contraria se situaran autores como Miller (1993), que establecen precisamente lo contrario; el trastorno psiquitrico como consecuencia del abuso de drogas. Meyer (1986) propone seis formas posibles de relacin entre psicopatologa y la adiccin a sustancias, que seran las siguientes: 1) algunos trastornos de los ejes I y II pueden ser considerados como factores de riesgo para el desarrollo de conductas adictivas, 2) el trastorno psiquitrico puede agravar el pronstico general de una adiccin, 3) la dependencia de sustancias puede ocasionar un trastorno psiquitrico que puede remitir con la abstinencia, 4) la dependencia puede ocasionar un trastorno psiquitrico que persista ms all de la abstinencia, 5) la dependencia puede aparecer como una forma de automedicacin de un trastorno psiquitrico previo, y 6) los dos trastornos podran presentarse simultneamente sin relacin entre ambos. La necesidad de considerar el abordaje conjunto de ambos trastornos procede de sus influencias pronosticas mutuas. Se acepta comnmente que el tratamiento del trastorno psiquitrico asociado, mejora la evolucin del trastorno adictivo. Por otro lado, si no se trata la dependencia sta va a agravar sensiblemente el pronstico del cuadro psiquitrico.

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SUSTANCIAS DE ABUSO, Y PATOLOGA PSIQUITRICA ASOCIADA Curso de la dependencia por el alcohol y trastornos psiquitricos comrbidos El tipo de trastorno afectivo ms frecuente en dependientes del alcohol es el de depresin mayor, seguido del bipolar y de la distimia. La presencia de un trastorno depresivo aumenta la probabilidad de que estos sujetos entren en tratamiento. En cuanto a la evolucin del tratamiento parece que la abstinencia es mayor en mujeres deprimidas alcohlicas que en varones (Mrikangas y Gelenter, 1990). La prevalencia de trastorno de personalidad antisocial es muy variable ya que nos encontramos con dificultades a la hora de establecer un diagnstico diferencial con las conductas antisociales relacionadas con el consumo. En cuanto a los trastornos de ansiedad varan segn estudios aunque el rango se sita del 22-68%. Los trastornos que con mayor frecuencia se han asociado son la agorafobia, la ansiedad generalizada y las fobias sociales seguidas de los trastornos de angustia y del trastorno obsesivo-compulsivo. En lo referente a que aparece antes hay datos contradictorios al respecto. No obstante debemos tenerlo en cuanta de cara a la recada ya que la sintomatologa disfrica y ansiosa suele ser referida como una situacin previa. Los porcentajes de abuso/dependencia del alcohol entre sujetos que presentan esquizofrenia oscilan del 10-47%. El consumo de alcohol perjudica a estos sujetos empeorando el curso, pronstico, hospitalizaciones y sntomas extrapiramidales. Dicho consumo parece explicable apelando a la hiptesis de la automedicacin. Curso de la dependencia de opiceos y trastornos psiquitricos comrbidos Los sujetos dependientes de opiceos suelen tener diferentes trastornos psiquitricos, como son los trastornos de personalidad, depresivos, de ansiedad y psicticos, de ah la dificultad a la hora de relacionarlos con el pronstico obteniendo datos contradictorios en los distintos estudios. Se confirma que la presencia de trastornos de personalidad en dependientes a opiceos aumenta el riesgo de otras patologas como el alcoholismo (Rounsaville et el. 1982) o de politoxicomanas (Pascual, 1994). Curso de dependencia de la cocana y trastornos psiquitricos comrbidos Estudios longitudinales en sujetos con abuso o dependencia a la cocana han demostrado que la presencia de trastornos afectivos y de personalidad antisocial se asocia a mal pronstico (Carrol et al. 1994) aunque en el segundo caso dicha asociacin dejaba de ser significativa cuando se inclua la gravedad de la dependencia en el momento del ingreso.

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PATOLOGA DUAL EN PROYECTO HOMBRE La patologa dual es un fenmeno creciente entre la poblacin que acude a los centros de rehabilitacin y reinsercin, pero no partimos de cero. Desde hace varios aos trabajamos con personas afectadas por trastornos psiquitricos. Debemos recuperar este bagaje emprico y afrontar estos nuevos retos. En el mbito de Proyecto Hombre, y posiblemente en otros muchos centros de rehabilitacin, lo fundamental ms que el diagnstico, es la deteccin. Detectar a tiempo un trastorno psquico nos previene, a travs de un buen pronstico posterior, de una mala orientacin. A nivel prctico, la historia clnica y la historia biogrfica pueden aportarnos mucha informacin de cara a la deteccin precoz. Es posible que no sea en muchos casos, un elemento suficiente, pero es un elemento imprescindible a tener en cuenta en el diagnstico. Es importante detectar una estructura de personalidad en contraposicin a un comportamiento en un momento dado. Un dato que nos ayuda a diferenciarlos es la evolucin del trastorno a lo largo del tiempo. Hay que tener en cuenta los diagnsticos iniciales ya que pueden solapar comportamientos secundarios al consumo de la sustancia con una patologa psiquitrica subyacente. Es conveniente tener en cuenta que hasta que no han transcurrido entre 6 y 8 semanas despus de abandonar el consumo, no tenemos garantas suficientes de que no se est dando este efecto de enmascaramiento. Resulta crucial hacer un buen uso de los instrumentos de diagnstico, sin hipervalorar su validez, e integrndolos con todos los otros aspectos que conforman un buen diagnstico. En el contexto de la atencin al drogodependiente, donde la accesibilidad, la retencin y la creacin de un vnculo teraputico tan importante en los primeros das, hay que considerar que una aplicacin de test demasiado precoz, extensa o profunda puede interferir en la retencin de la persona. ABORDAJE TERAPUTICO, ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN CONSIDERACIONES GENERALES E INICIALES. En el abordaje teraputico, trabajar en coordinacin con los profesionales de salud mental para la creacin de estrategias conjuntas de tratamiento y seguimiento ya que el abordaje de patologa dual requiere en muchas ocasiones la utilizacin de psicofrmacos de una forma controlada y con un adecuado seguimiento mdico (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, de noradrenalina o de ambas aminas), y los ansiolticos. Tratar de individualizar cada proceso y saber que son ritmos muy diferentes. Adecuar los distintos procesos teraputicos a las capacidades del residente, no plantearse los mismos objetivos finales para todos los residentes, sino que los objetivos finales estn adaptados a su realidad particular. Asimismo, elaborar lneas especficas de trabajo para cada residente donde se recojan las actividades que va a realizar y cuales no valorando el nivel de presin adecuado al caso, el recorrido teraputico que va a realizar

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el sujeto (si va a pasar por C.T. o si por el contrario va a acceder directamente a Reinsercin, etc.), tiempo aproximado de la duracin del programa y de cada una de las fases. Muy aconsejable valorar y aceptar las capacidades y los lmites de cada equipo ya que aunque a priori pueda parecer que un equipo puede abordar un caso en la realidad se producen situaciones que desbordan al equipo y ello por muchas razones (tiempo de dedicacin requerido por el usuario con un trastorno donde las demandas de atencin pueden exceder nuestros lmites, los del recurso o tener un impacto negativo en el resto de usuarios por el detrimento de atencin prestada al resto). Muy adecuado poner lmites a tiempo ya que el costo a largo plazo puede ser muy grande. En situaciones de crisis (intentos autolticos, crisis agudas de ansiedad, ideas suicidas, etc.) derivar a unidades de agudos pues la contencin en P.H. puede ser insuficiente. ABORDAJE TERAPUTICO ESPECFICO. Sealar que no he contemplado el abordaje de la esquizofrenia por ser un trastorno cuya sintomatologa impide el trabajo desde la estructura que actualmente tenemos en P.H. Abordaje teraputico en Trastornos Depresivos El tipo de relacin que se establezca entre los cuadros clnicos de un paciente con diagnstico dual, en funcin de que diagnstico es primario y cul es secundario, contiene implicaciones importantes en el tratamiento psicolgico de los trastornos depresivos en drogodependientes. Desde la hiptesis de la automedicacin de Khantzian, el tratamiento psicolgico de la depresin contribuir no slo a aliviar el malestar del paciente sino a favorecer la mejora en el diagnstico secundario, as como a reducir el porcentaje de recadas. La funcin de la terapia ira encaminada tanto a la mejora teraputica como a la reduccin de un posible factor de riesgo en el curso del trastorno adictivo. Si tuviramos en cuenta que el trastorno depresivo fuera consecuencia del trastorno adictivo, cabe esperar que tras el abandono del consumo remitan los sntomas depresivos, sin embargo en ocasiones en las que estos sntomas no mejoran conviene iniciar qu factores pueden estar manteniendo la sintomatologa depresiva para intervenir psicolgicamente y/o farmacolgicamente. Otra posibilidad sera la coexistencia del trastorno psquico y del trastorno por uso de sustancias de causacin independiente aunque con el paso del tiempo puedan formar relaciones significativas. Desde el punto de vista psicoteraputico, habra que prestar atencin a ambos diagnsticos con abordajes paralelos ya que tratado de otro modo podran intensificarse mutuamente.

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El abordaje cognitivo-conductual de la depresin en drogodependientes Una propuesta de abordaje teraputico de orientacin cognitivo conductual en los trastornos depresivos en drogodependientes es la elaborada por el Plan Regional sobre Drogas de la Comunidad de Madrid (Intervencin en depresin). Los fundamentos tericos del programa son:
-

El drogodependiente ha aprendido a utilizar las drogas para responder a estados emocionales negativos. Los estados emocionales negativos ocurren fcilmente ante cambios bruscos en el estilo de vida y prdida de fuentes de reforzamiento. El drogodependiente que abandona el consumo pierde mltiples fuentes de reforzamiento (sustancia, amistades consumidoras, actividades de su anterior estilo de vida). Desde una perspectiva cognitivo conductual, los trastornos depresivos se abordan a dos niveles de respuesta: cognitivo y motor. El programa consta de dos mdulos: Cognitivo. Actividades.

El objetivo general y bsico de este programa sera pues incorporar al repertorio cognitivo-conductual del drogodependiente abstinente respuestas adecuadas para el afrontamiento de la depresin, facilitando la aparicin y el mantenimiento de un estilo de vida libre de drogas. Adems de este objetivo general, el programa cuenta con objetivos (generales y especficos) por mdulos: Objetivos del mdulo de tratamiento cognitivo Generales: Proporcionar un sistema de creencias racionales que permitan: Generar emociones adecuadas, comportamientos adaptativos y que faciliten la consecucin de metas y objetivos. 2. Dotar de habilidades para desarrollar planes de actuacin ante situaciones problema.
1.

Especficos: 1. Comprender la interrelacin cognicin-emocin-conducta. 2. Conocer las caractersticas de pensamientos racionales e irracionales. Discriminarlos. 3. Saber buscar e identificar las propias creencias irracionales. 4. Aprender a cuestionar lgica y empricamente los pensamientos y creencias irracionales identificados. 5. Saber reemplazar las creencias irracionales por otras racionales.

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6. Aprender a utilizar autoinstrucciones y autodilogos eficaces para afrontar las diversas demandas y/o problemas que surjan. 7. Aprender a desarrollar planes de actuacin efectivos en la resolucin de problemas y consecucin de metas y objetivos. Objetivos del mdulo de actividades Generales: Instaurar un nmero suficiente de actividades gratificantes (no relacionadas con el consumo) que faciliten la aparicin y mantenimiento de un estilo libre de drogas y disminuyan la probabilidad de aparicin de estados emocionales negativos. Especficos: 1. Comprender la influencia de la realizacin de actividades en la integracin social y en el estado de nimo. 2. Confeccionar un listado amplio de actividades para llevar a la prctica. 3. Identificar recursos del entorno que permitan establecer un plan de accin para el aumento de actividades. 4. Poner en marcha el plan para la bsqueda de actividades. 5. Saber utilizar el autorrefuerzo tras la realizacin de las actividades. 6. Saber generar autoinstrucciones. 7. Explorar actividades dentro y fuera de casa, prestando atencin al grado de satisfaccin asociado para una posterior seleccin. 8. Realizar un mnimo de dos actividades fuera y dentro de casa, no relacionadas con el consumo y con un alto grado de satisfaccin. 9. Aprender a planificar el tiempo. Las caractersticas del programa permiten la independencia entre los mdulos, de tal modo que en funcin del perfil de los usuarios, es posible la aplicacin de uno de los mdulos o de ambos. El perfil de sujetos a los que va dirigido el mdulo cognitivo se caracterizan por mantener un estilo cognitivo que favorece reacciones emocionales negativas frecuentes e intensas, dificultando comportamientos adaptativos pues se caracterizan por: 1. Nivel de autoexigencia elevado. 2. Demandas o exigencias poco realistas en relacin consigo mismo y el entorno. 3. Focalizacin de la atencin en los aspectos negativos actuales, pasados y futuros. 4. Pensamientos acientficos credos a ultranza sin ninguna base real. 5. Baja autoaceptacin. 6. Baja tolerancia a la frustracin. El mdulo de actividades va dirigido preferentemente a aquellos sujetos que mantienen un bajo nivel de actividad en su vida diaria.

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Estructura del programa El mdulo cognitivo consta de 16 sesiones de 75 minutos, con una frecuencia de dos sesiones por semana a lo largo de dos meses y medio. Posteriormente se establece un periodo de seguimiento de duracin indeterminada pasando las sesiones a realizarse semanal o quincenalmente, segn el ritmo del grupo. El mdulo de actividades se divide en dos submdulos: uno terico que consta de tres sesiones de hora y media de duracin y frecuencia semanal, y un segundo ms prctico, donde se pretende la aplicacin de las estrategias aprendidas en el primer bloque. La duracin de este mdulo es indeterminada ya que est en funcin de la consecucin de los objetivos. Metodologa El programa est diseado para ser aplicado en grupo, con un mximo de ocho personas y un mnimo de cuatro. Las tcnicas que se emplean son: 1. 2. 3. 4. Reestructuracin cognitiva. Resolucin de problemas. Entrenamiento en autoinstrucciones. Entrenamiento en autocontrol emocional. En cada una de las sesiones se sigue la siguiente estructura: 1. 2. 3. 4. Revisin de tareas solicitadas en la sesin anterior. Repaso de contenidos anteriores. Introduccin de nuevos contenidos. Asignacin de tareas para la prxima sesin.

El desarrollo de las sesiones se basa en una metodologa participativa estimulada por el terapeuta (estilo activo-directivo). Se pretende que los pacientes se conviertan en responsables de su mejora. El terapeuta otorga una retroalimentacin continua sobre los resultados obtenidos por cada uno de los individuos.

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Abordaje teraputico en Trastornos de personalidad La personalidad puede definirse como la totalidad de los rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria en condiciones normales, siendo relativamente estable y predecible. Un trastorno de personalidad supone una variante de estos rasgos de carcter, que van ms all de los que normalmente presentan la mayora de las personas. Slo cuando los rasgos son inflexibles y desadaptativos, y causan un deterioro funcional significativo, o bien un malestar subjetivo, constituyen un trastorno de la personalidad (Millon y Davis, 1998). En la actualidad, el diagnstico se basa en los sistemas de clasificacin: Clasificacin Internacional de las Enfermedades en su dcima edicin (CIE-10) (OMS, 1993) y en el Manual Diagnstico de las Enfermedades Mentales en su cuarta revisin (DSM-IV) (APA, 1995), los cuales se estructuran alrededor de criterios de inclusin y exclusin basados en la presencia y/o ausencia de sntomas donde los Trastornos de Personalidad estaran colocados en un continuo cuyas fronteras con lo normal son indistinguibles si atendemos a lo cualitativo. Uno de los factores que ms dificultan el abordaje teraputico tanto en pacientes depresivos como en el resto de residentes es la presencia de determinados rasgos de personalidad, as como la existencia frecuente de trastornos de personalidad. Consideraciones generales de tratamiento La comorbilidad entre un trastorno de la personalidad y los trastornos relacionados con sustancias dificulta el abordaje de estos ltimos. Esto obliga al clnico al uso de herramientas, preferentemente psicoteraputicas, con las que abordar el trastorno de base, que por definicin es el de rasgo. La presencia de un trastorno de la personalidad no tratado se asocia a un peor cumplimiento y resultados del tratamiento del abuso y dependencias de sustancias, por lo que la actuacin teraputica reducir la gravedad del consumo de sustancias y otros sntomas del eje I que constituyen variables favorecedoras de la recada (Ball, 1998). Los ltimos avances sugieren la utilizacin de estrategias cognitivoconductuales, teniendo en cuenta que se ha de permitir el establecimiento de una alianza teraputica, el clnico ha de mantener una actitud activa frente a los problemas, ser persuasivo en sus consejos, permitir la expresin emocional controlada y corregirla, dar explicaciones e instrucciones y manipular elementos ambientales. La duracin de la entrevista es variable, as como la frecuencia. Las sesiones no suelen estar estructuradas y se trata el presente y el futuro inmediato, ms que el pasado. Hay que hacer entrevistas con los familiares, en el que la contencin de la angustia y la identificacin y el manejo de factores desadaptativos son tareas primordiales. En lo que respecta al tratamiento farmacolgico se dispone de frmacos con efectos sobre dimensiones implicadas como: la impulsividad-agresividad, la inestabilidad emocional, la desorganizacin conceptual, y la ansiedad-inhibicin (Medina y Moreno, 1998). El uso de agonistas o antagonistas opiceos, el de interdictotes o frmacos para el craving asociados a los psicofrmacos y el contexto de

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un buen abordaje psicoteraputico, producen resultados aceptables en el abordaje de ests patologas. Consideraciones especficas para cada trastorno 1. Trastorno paranoide de la personalidad Su caracterstica reactividad a la confrontacin suele favorecer el abandono prematuro en el tratamiento. Bajo el predominio de rasgos paranoides, el miedo a los dems facilitar su autoexclusin, bajo los narcisistas, su sensacin de superioridad justificar el escaso inters en el tratamiento. El objetivo bsico se centra en el establecimiento de la alianza teraputica, as la conducta paranoide ha de ser respondida con una postura honesta, abierta y de buena voluntad lo que evitar el clera y las reacciones hostiles del paciente. Asimismo el terapeuta ha de establecer lmites estrictos aunque se debe evitar que el paciente pueda interpretar estos como impuestos. La confrontacin directa, as como la refutacin de las opiniones del enfermo, son contraproducentes en este tipo de pacientes por lo que en lugar de est utilizar la introduccin de elementos de duda ante las afirmaciones del paciente. La terapia motivacional, orientada a la disminucin paulatina del consumo favorece a estos pacientes en contraposicin con la que pretende una abstinencia completa al inicio del tratamiento. En el tratamiento farmacolgico se deben usar frmacos que acten sobre los sntomas diana tales como neurolpticos atpicos, como la risperidona u olanzapina a los que se asociara frmacos para tratar la sintomatologa existente (rasgos obsesivos, tensin, agresividad, etc.).
2.

Trastorno esquizoide de la personalidad

Frente a la hostilidad del paranoide hacia el terapeuta, el esquizoide responder con la ausencia de respuesta. Difcilmente establecern reciprocidad en los sentimientos, aunque esto no indica que no sientan. Cuando son entrenados en determinadas habilidades sociales, siempre que no se sientan presionados en la obtencin de resultados, pueden mostrar cierto grado de cario y mantener un compromiso de asistencia. La carencia de implicacin emocional obliga a que el tratamiento adquiera caractersticas directivas. El alejamiento emocional de estos sujetos les priva de un apoyo social o interpersonal por lo que el tratamiento deber dirigirse a desarrollar un soporte social aunque sin llegar a exigir un alto nivel de contacto ntimo intolerable para estos individuos.

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Su integracin en grupos de autoayuda depender de que sean aceptados por el grupo, extremo difcilmente alcanzable. Los objetivos para este tipo de pacientes deben ser de apoyo y eminentemente prcticos. La exigencia de abstinencia absoluta suele fracasar, aunque puede ser alcanzada cuando llega a convertirse en un objetivo sensato para el paciente. Los tratamientos psicoeducativos y las entrevistas motivacionales, cuando la capacidad cognitiva del sujeto es la adecuada, suelen obtener buenos resultados. El tratamiento farmacolgico incluir risperidona u olanzapina a baja dosis para los sntomas similares a la esquizofrenia. Adems, tambin son tiles los ISRS, los anticonvulsivantes, y bajas dosis de benzodiacepinas. 3. Trastorno esquizotpico de la personalidad Suelen presentar mejor pronstico que los anteriores, siempre que el tratamiento les permita obtener un mayor xito personal e interpersonal que el conseguido fuera. Este sujeto no prefiere el aislamiento, sino que va llegando a ste mediante el rechazo social generado y la angustia que ste le produce. Una vez excluida la presencia de sintomatologa psictica, el tratamiento debe ser estructurado y se debe centrar en estrategias de apoyo social del paciente y la adquisicin de habilidades sociales. Se incrementar su eficacia si la familia est implicada, siempre y cuando sea adaptativa. El elevado nmero de llamadas de atencin presentado por estos sujetos debe ser respondido mediante el establecimiento de lmites por parte del terapeuta. Se debe trabajar la red social y no favorecer institucionalizaciones largas pues fomentan el aislamiento. Tcnicas psicoeducativas pueden registrar buenos resultados debindose alcanzar una buena comprensin del dao que el alcohol y drogas les generan sin que esto sea impuesto. Al igual que en los anteriores se deben utilizar neurolpticos atpicos asociados con ISRS para mejorar la sintomatologa obsesiva, depresiva o compulsiva. 4. Trastorno lmite de la personalidad En el trastorno lmite de la personalidad las dificultades fundamentales son la existencia de un constante estado de crisis y los deseos de atencin inmediata volcados hacia el terapeuta. Adems hay una tendencia a percibirle como totalmente bueno o totalmente malo (disociacin). El terapeuta debe evitar reaccionar de forma personalizada ante esta idealizacin o desvalorizacin. Uno de los objetivos teraputicos sera el aprendizaje de estrategias de autocontrol para el manejo de la ira y el descontrol de impulsos. No obstante, debemos tener en cuenta que la movilizacin de emociones no es positiva para estos pacientes por

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lo que debemos ser cautos en este sentido aconsejamos que no entren a grupos dinmicos, ni estticos. 5. Trastorno antisocial de la personalidad El clnico debe comportarse de forma que promueva la alianza haciendo especial hincapi en no realizar contratransferencias de desconfianza, clera, desesperanza o frustracin. Trabajar las operaciones cognitivas del paciente orientndolo hacia un pensamiento ms abstracto y flexible, menos basado en recompensas y castigos inmediatos y menos en trminos de su propio inters. Es decir, trabajar la elaboracin de cmo su conducta afecta a los dems hasta llegar a que el paciente demuestre un sentido de responsabilidad con los otros. Tener en cuenta que estos pacientes sufren ante las prdidas y las relaciones frustradas o explotadoras lo que puede originar depresiones clnicas con un alto grado de suicidio. El tratamiento biolgico es menos efectivo y suele dirigirse a paliar los sntomas, como la ira y la ansiedad. 6. Trastorno histrinico de la personalidad Por la tendencia dependiente de estos pacientes se aconseja que el terapeuta mantenga al paciente en un papel activo mediante la cooperacin y el descubrimiento guiado. Tambin es aconsejable que el terapeuta mantenga los lmites ya que el discurso de estos pacientes suele ser muy atractivo y embaucador. El tratamiento, se debe centrar en el incremento de la conciencia de cmo su autoestima est vinculada de forma desadaptativa con la necesidad de reclamar la atencin, como esto le influye en el detrimento de otras habilidades, y como la superficialidad de sus relaciones reflejan temores al compromiso. Una de las dificultades es su alto porcentaje de abandonos por lo que, una consideracin importante, a la hora de retenerlos es el establecimiento de metas especficas, concretas y significativas para ellos. Trabajar el rea cognitiva para que el paciente pase de un estilo global y vago hacia un pensamiento especfico. Ensearle a juzgar con ms exactitud las atribuciones de causa y efecto, y a no confundir la realidad con sus fantasas. Que aprendan a controlar la impulsividad y a autocontrolarse. Uno de los trabajos ms importante es el de las relaciones interpersonales, ya que, suelen manipular a los dems mediante estallidos emocionales para mantener la atencin y el afecto pues suelen mantener la creencia de que la prdida es desastrosa. En este sentido, trabajar la asertividad para que la peticin de cario y afecto sea ms adaptativa, as como la creencia irracional de la prdida.

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7. Trastorno narcisista de la personalidad Por las implicaciones en la relacin teraputica, es importante, conocer que en estos pacientes se observa una tendencia a desvalorar o a idealizar a los dems pudiendo llegar por ello a enfrentarse con el terapeuta o a adularlo. Por otra parte, su superioridad dificulta el establecimiento de un vnculo de cooperacin por lo que se aconseja que el clnico ejerza un control de sus reacciones as como un establecimiento claro de lmites. En cuanto a las metas a largo plazo est la correccin de la visin grandiosa que el paciente tiene de s mismo, la reduccin de la importancia de la evaluacin de los dems y un mejor control en las reacciones afectivas a dicha evaluacin, toma de conciencia de los sentimientos de los otros es decir, aumento de la empata. En cuanto al desarrollo de la empata decir que la terapia familiar y conyugal suele obtener beneficios positivos. 8. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Las personas que presentan TOC suelen actuar como pacientes ideales aunque en realidad son conscientemente complacientes e inconscientemente desafiantes. Por ello, la primera regla para los terapeutas es la de ser convencionalmente amables proporcionndoles aceptacin ya que de fondo suelen ser muy vulnerables. Por su testadurez y persistencia suelen mantenerse en la terapia llegando a conseguir buenos resultados. En el proceso teraputico responden cuando la interaccin est estructurada, orientada a los detalles y sin contenido emocional, ya que son reacios a la exploracin libre de sus emociones. Trabajar el autocontrol y la deteccin de fases tempranas de angustia as como el desarrollo de estrategias que impidan el descontrol. Utilizar el contexto grupal para la confrontacin ya que las sesiones individuales corren el riesgo de convertirse en batallas. La tcnica de resolucin de problemas puede ser til para contrarrestar la indecisin, rumiaciones y la falta de respuesta emocional. La terapia familiar no suele ser til para ellos. El tratamiento interpersonal consiste en ensearles a identificar situaciones que desencadenan patrones regresivos de conducta, a bloquear estos patrones aumentando el deseo de cambio y desarrollando nuevos patrones adaptativos. Trabajar la cuestin del control y el perfeccionismo mediante el desarrollo de la tolerancia de su vulnerabilidad emocional, la imposibilidad del control de los dems y de las situaciones y, la aceptacin tolerancia del azar y la incertidumbre.

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9. Trastorno por dependencia de la personalidad Estos pacientes se adhieren bien a terapia llegando a desarrollar una fuerte dependencia del terapeuta. No obstante, son muy resistentes a cualquier intento de fomento de autonoma sintindose abrumados por las demandas de la vida por lo que una consideracin inicial es no pedirles independencia en los primeros momentos de la terapia. Un consejo es comenzar el tratamiento proporcionndoles consejo directo para pasar a uno indirecto, pidindoles a la vez que tomen sus decisiones, y una vez tomadas asesorarles. En la terapia cognitivo-conductual, el tratamiento se dirige hacia la decisin independiente y la conducta autnoma. Dada la gran sensibilidad al abandono hay que trabajar la recada ya que se produce con mucha frecuencia. El tratamiento farmacolgico suele abordar el sntoma diana que en estos pacientes suele ser la disforia y las crisis de ansiedad. 10. Trastorno por evitacin de la personalidad Estos sujetos suelen presentar muchas dificultades para confiar en el terapeuta por lo que suelen ponerlo a prueba. Son hipersensibles y se sienten fcilmente criticados o heridos por las interpretaciones y confrontaciones del terapeuta. Se obtiene buen resultado con la terapia conductual de manejo de la ansiedad, exposicin gradual, entrenamiento en habilidades sociales (comunicacin y asertividad) y desensibilizacin sistemtica. La terapia cognitiva se centra en las distorsiones cognitivas ya que presentan muchos pensamientos negativos y autodestructivos sobre s mismos. Trabajar en el sentido de que desarrollen un patrn de pensamiento constructivo, realista y de aceptacin. El grupo es el lugar ideal para el trabajo con estos pacientes, aunque deben ser preparados porque la experiencia inicial es muy dura para ellos por la vergenza, inseguridad y ansiedad que los contextos sociales suelen producirle. Por ello, aconsejamos que se suavice la confrontacin. Como objetivos de tratamiento el aumento de la autoestima, de la confianza en los otros y la desensibilizacin a las crticas y el desarrollo de tolerancia a los fallos. Abordaje teraputico en Trastornos de ansiedad La interrelacin entre trastornos de ansiedad y adicciones es muy alta, aunque no es fcil delimitar cronolgicamente y causalmente el tipo de relaciones que hay. Existen varios estudios que relacionan alcohol, cocana y cannabis con trastornos de ansiedad.

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Se ven cuatro tipos de relaciones a establecer entre ansiedad y adicciones:

Ansiedad como factor de riesgo de abuso de sustancias, el alivio de de la ansiedad con una sustancia qumica puede tener un efecto inmediato y requerir muy poco esfuerzo, resulta muy reforzante y necesita pocos ensayos de aprendizaje para consolidarse en el repertorio del sujeto. En estos casos, la conducta de consumo puede tener un efecto de autoterapia por refuerzo negativo, que, al representar a corto plazo un alivio eficaz, contribuye a generar el desarrollo rpido de una dependencia. Ansiedad como factor de mantenimiento del consumo, cuando un adicto lleva determinado tiempo sin consumir droga, experimenta los sntomas del sndrome de abstinencia, que en sus primeros momentos se dan como estmulos discriminativos para la realizacin de la conducta consumatoria. Un tiempo despus, estos sntomas son lo bastante fuertes como para constituirse en potentes aversivos fisiolgicos, suficientemente motivantes como para que el adicto busque su alivio mediante el consumo. Adase a esto las dificultades para ejecutar el consumo o la anticipacin cognitiva de la misma o del sndrome que puede incrementar la ansiedad. Ansiedad como consecuencia de las adicciones, el consumo de drogas en forma de adiccin tiene repercusiones negativas ya que el consumo de ciertas drogas como la cocana, las anfetaminas o el hachs pueden desencadenar mecanismos psicofisiolgicos con resultados de altos niveles de ansiedad e incluso ataques de pnico. Ansiedad relacionada con la recada, es decir, la existencia de estados emocionales negativos entre los que est la ansiedad, es uno de los determinantes de las recadas. El exceso de ansiedad puede bloquear la capacidad atencional del sujeto, dificultando el reconocimiento de una situacin como peligrosa o puede inhibir la puesta en prctica de las habilidades de enfrentamiento.

Evaluacin de la interaccin adiccin- ansiedad An cuando parece aconsejable incluir de forma estndar programas de afrontamiento de estrs y manejo de la ansiedad, es imprescindible que mediante el proceso de evaluacin se individualice el caso, valorando el grado de ansiedad presente, como antecedente o consecuente de la adiccin. Para evaluar la ansiedad se deber tener en cuenta diferentes factores:

La relacin entre valoracin, ansiedad y afrontamiento: segn el modelo cognitivo de la valoracin y el afrontamiento, la ansiedad surge porque el sujeto valora la situacin que est viviendo como una amenaza para l y no percibe que su capacidad o sus estrategias de afrontamiento a esta situacin sean suficientes para neutralizar tal amenaza (Lazarus y Folkman, 1986). Segn esto, cabe esperar una relacin directa de la valoracin de la situacin como amenazante y la intensidad de la respuesta de ansiedad. Proponemos el Inventario de Valoracin y Afrontamiento (IVA) (Cano-Vindel y Miguel-

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Tobal, 1992), para evaluar los tres tipos de valoracin (situacin amenazante, como desafo y como irrelevante), as como los cuatro tipos de afrontamiento (cognitivo dirigido a modificar la situacin, cognitivo dirigido a reducir la emocin, conductual-motor dirigido a modificar la situacin y conductualmotor dirigido a reducir la emocin), adems del afrontamiento pasivo y evitativo.

La especializacin fisiolgica: algunos sujetos tienden a desarrollar una fuerte reaccin en el estmago, mientras que otros apenas las perciben o tienen una respuesta en otros sistemas como el cardiovascular, el respiratorio o en la garganta. Es importante hacer una adecuada evaluacin de este factor para el diseo del tratamiento y para evaluar resultados del mismo. El tipo de sustancia utilizada: las distintas sustancias tienen diferentes efectos sobre el sistema nervioso central y el autonmico, de forma que su relacin con la ansiedad puede ser muy diferente.

Intervencin Si hemos hecho una buena evaluacin tendremos, entre muchos otros aspectos, los siguientes:

Anlisis topogrfico, con descripcin detallada de los consumos diarios o cuando se produzcan. Historia de consumo del sujeto e inicio del mismo, en el cual podemos conocer si exista algn trastorno de ansiedad previo, o al menos si haba respuestas que podan servir como facilitadotas del consumo. Entorno del sujeto (familiar, laboral, social, econmico, etc.) para evaluar si propician hostilidad o por el contrario sirven de apoyo para que el sujeto mantenga la abstinencia. Habilidades actuales del sujeto para enfrentarse ante situaciones ansigenas, as como para afrontar la las respuestas de ansiedad. Anlisis topogrfico de las respuestas de ansiedad: situaciones generales que el sujeto valore como amenazantes; situaciones relacionadas con el consumo, la desintoxicacin o la abstinencia, que valore como amenazantes; respuesta de ansiedad y descripcin de los canales (motor, fisiolgico, cognitivo) y las dimensiones de intensidad, duracin y frecuencia; especializacin fisiolgica; conocimientos y atribuciones del sujeto respecto a la ansiedad; relacin funcional entre esas respuestas y las de consumo.

Con todo ello se disear un plan de intervencin que incluya objetivos teraputicos, prioridades de abordaje, tcnicas de intervencin y programas de paquetes integrados. Proponemos como objetivo general que el usuario aprenda a controlar y prevenir las respuestas de ansiedad y/o el enfrentamiento de una manera adecuada a los estmulos estresantes mediante la dotacin del sujeto de las habilidades necesarias tales como:

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Sustitucin de las antiguas interpretaciones negativas de las situaciones, por pensamientos ms adecuados que faciliten el enfrentamiento al estrs (nivel cognitivo). Ensear al sujeto una serie de tcnicas para controlar las respuestas fisiolgicas alteradas (nivel fisiolgico). Promover un repertorio de respuestas motoras que puedan contribuir a la disminucin de la ansiedad o que tiendan a evitar situaciones estresantes (nivel motor).

Las tcnicas ms especficas a utilizar son las habituales para los trastornos de ansiedad, tales como entrenamiento de habilidades sociales y asertividad, entrenamiento en control de la ansiedad, establecimiento de metas, desensibilizacin sistemtica, exposicin al estmulo con prevencin de respuesta, etc.

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6.- REFLEXIN PERSONAL

Destacar que a lo largo de la revisin realizada y de las tcnicas propuestas para trabajar los trastornos mentales me he dado cuenta de las posibilidades que nuestra metodologa de trabajo tiene en el abordaje de las numerosas patologas citadas en el trabajo. En sentido, sealar que la mayora de tcnicas y reas de la persona propuestas se contemplan en nuestra metodologa de trabajo as encontramos el trabajo de las habilidades sociales y asertividad, toma de decisiones, estilo atribucional y locus de control interno, tolerancia a la frustracin, etc. No obstante, decir que las resistencias que muchos terapeutas tienen hacia el abordaje de los trastornos mentales surgen desde el miedo y desde la creencia que hay panaceas de tratamiento desconocidas por ellos en este sentido decir que he visto a mis compaeros poner en prctica la mayora de tcnicas aqu nombradas de un modo muy acertado e intuitivo. Creo que este miedo es el que est bloqueando y aflorando en modo de resistencias el trabajo con patologa dual. No se trata de no ser prudentes y de mejorar nuestro conocimiento, objetivo que por otro lado me haba propuesto con este trabajo, sino de no bloquearnos y peder oportunidades desde nuestros complejos de malos terapeutas. Animar a mis compaeros a profundizar en el conocimiento de los trastornos mentales como mtodo para desbloquear dichos miedos.

7.- CONCLUSIONES
La necesidad de individualizar los procesos mediante el establecimiento de lneas teraputicas mantenidas en el tiempo y el establecimiento de objetivos realistas y adaptados a estos usuarios. La reduccin del impacto en el resto de usuarios mediante el establecimiento de seminarios u otras acciones encaminadas a que los usuarios sin P.D. tengan conocimiento sobre las lneas de sus compaeros. No debemos olvidar que en un contexto de autoayuda todos los miembros son agentes de cambio. Tener en cuenta el nmero de usuarios que se pueden atender con P.D. en funcin de la severidad del problema y de los recursos humanos y materiales con los que contemos. La mejora de la coordinacin con los Servicios de Salud Mental. La deteccin de trastornos, en la fase de Acogida principalmente, mediante la elaboracin de la historia y la observacin. Sealar la necesidad de seguir trabajando en este tema mediante el establecimiento de acciones formativas que nos permitan la adquisicin de conocimientos en psicopatologa y psiquiatra que permitan optimizar nuestra intervencin. En cuanto a las carencias del trabajo sealar la falta de una evaluacin objetiva del impacto de esta accin formativa. No obstante, a nivel informal sealar la satisfaccin y la valoracin positiva por parte del equipo de P.H.

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8.- BIBLIOGRAFA
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Revista Proyecto Hombre, N 24, 27, 33, 34 y 38, artculos sobre Patologa Dual. Intervencin en Depresin, Programas de Intervencin - Plan Regional sobre Drogas de la Comunidad de Madrid. Intervencin en Ansiedad, Programas de Intervencin - Plan Regional sobre Drogas de la Comunidad de Madrid. Rubio, G., Lpez-Muoz, F., lamo, C. Y Santo-Domingo, J. Trastornos Psiquitricos y abuso de sustancias. Madrid: Panamericana; 2001. Gua Clnica para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, Ars Medica (2001). Belloch, A.; Sandn, B. y Ramos, F. Manual de Psicopatologa. Volumen 1. Madrid: McGraw-Hill; 1995. Agencia Antidroga. Patologa Dual. Madrid: Ediciones Grficas Delos S.L.; 1998.

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