Afecciones urinarias ms frecuentes

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AFECCIONES URINARIAS MS FRECUENTES

INFECCIN URINARIA
Julio Csar Castellanos Lavia Gladys Mara de la Torre Castro Daisy Mara Contreras Duverger

TERMINOLOGA EN LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 1. Piuria. Presencia de 8 a10 leucocitos/campo y por encima de 20 000 leucocitos/mL de orina en la cituria, siempre en dependencia de la concentracin urinaria. 2. Bacteriuria. Es la presencia de bacterias en la orina. a) Bacteriuria clnicamente significativa: cualquier bacteria aislada en una muestra de orina obtenida por puncin suprapbica o mayor que 100 unidades formadoras de colonias (UFC) /mL de orina en el cultivo de orina fresca (chorro medio) en un paciente sintomtico y con piuria. b) Bacteriuria asintomtica o encubierta (oculta): es una bacteriuria por lo general mayor que 100 000 UFC/ /mL de orina, en ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo. Se acompaa de piuria y se encuentra fundamentalmente en las embarazadas, en las infecciones urinarias recurrentes y en los pacientes con cateterizacin urinaria permanente. c) Bacteriuria de pesquisaje: es la bacteriuria de ms de 100 000 UFC/mL de orina, encontrada en un pesquisaje a pacientes sin sntomas ni piuria. 3. Contaminacin. Es la presencia en el cultivo de orina, obtenido por miccin estril, de grmenes habituales en la uretra distal y en el introito vaginal como lactobacilos, corinebacterium, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo, etc., sin piuria; o la presencia de

Concepto
Es el trastorno ms comn de las vas urinarias y se define como la invasin microbiana del aparato urinario que sobrepasa los mecanismos de defensa del husped, que produce una reaccin inflamatoria y alteraciones morfolgicas o funcionales, con una respuesta clnica que afecta con mayor o menor frecuencia a personas de uno y otro sexos y diferentes grupos poblacionales. En la mayora de los casos, el crecimiento de ms de 105 microorganismos/mL en una muestra de orina correctamente recogida previo aseo de los genitales externos y a mitad de la miccin indica la existencia de infeccin. En las muestras de orina obtenidas por puncin, aspiracin suprapbica o por cateterismo, de un recuento de 102 a 104 colonias/mL indica, generalmente, la existencia de infeccin.

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Temas de Medicina General Integral a) Alta. b) Baja. 3. Germen: a) Especfica. b) Inespecfica. 4. Manifestaciones clnicas: a) Infecciones sintomticas. b) Bacteriana asintomtica o infeccin oculta. 5. Estructuras afectadas: a) Profunda (parenquimatosa). b) Superficial (de vas urinarias). 6. Presencia de estados patolgicos. En la actualidad, esta clasificacin es la que aparece en la mayora de las investigaciones sobre el tema. a) Infeccin urinaria no complicada: es aquella que se produce en pacientes cuyo tracto urinario es normal desde el punto de vista estructural y funcional, con independencia de su evolucin clnica. Es frecuente en el sexo femenino. Se adquiere fuera del hospital (no nosocomiales) y es causada en su mayora por bacterias coliformes (E.coli). Estos grmenes tienden a ser sensibles y responden muy rpido a tratamientos cortos con antimicrobianos. b) Infeccin urinaria complicada: se produce en pacientes que presentan alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario, que mantienen la bacteriuria una vez que se presenta. Es frecuente en el sexo masculino y necesita, por lo general, la intervencin de un urlogo. Las infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) incluyen patgenos ms resistentes Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens y requieren antimicrobianos parenterales. c) Recurrente (ya explicada anteriormente).

dos o ms enterobacterias en la orina recolectada por miccin estril. La aspiracin de orina por va suprapbica aclara esta ltima situacin. 4. Pielonefritis aguda. Cuadro clnico que se produce cuando la infeccin del tracto urinario alcanza el rin y se caracteriza por hipertermia, dolor en fosas lumbares que se exacerba a la palpacin, escalofros y puede haber disuria. Se acompaa de bacteriuria de 105 colonias/mL de orina y piuria, y se produce bacteriemia en algunas ocasiones. 5. Cistouretritis bacteriana. Es una infeccin del tracto urinario que se caracteriza por disuria, polaquiuria y en ocasiones tenesmo vesical. Se acompaa de bacteriuria entre 102 y 105 colonias/mL de orina y piuria. 6. Sndrome uretral. Es una afeccin con igual cuadro clnico que el anterior, en mujeres cuyo resultado del cultivo de orina arroja que no hay crecimiento o las cuentas de bacterias son bajas. En ocasiones se acompaa de vaginitis. El sndrome uretral agudo no es un trastorno homogneo. Muchas mujeres con piuria y bacteriuria con cuentas bajas tienen en realidad uretrocistitis bacteriana y deben tratarse con el antimicrobiano usual de eleccin. En un segundo grupo, los cultivos son positivos para microorganismos de posible transmisin sexual (C. trachomatis). En un tercer grupo, no se identifica un agente patgeno causal, pero la disuria responder a la medicacin antimicrobiana, y un pequeo grupo de mujeres sin piuria o patgenos identificables responder mal a los antimicrobianos. 7. Infeccion urinaria recurrente. Cuando los episodios se repiten ms de tres veces al ao. 8. Infeccin urinaria persistente. Cuando persiste la misma bacteria en la orina, a pesar del tratamiento antimicrobiano. 9. Recidiva. Cuando una semana despus de un tratamiento bien llevado y esterilizada la orina se vuelve a aislar la misma bacteria. 10. Reinfeccin. Cuando se asla un germen diferente al que exista antes del tratamiento, una semana despus de concluido el mismo y esterilizada la orina. 11. Superinfeccin. Cuando se asla un microorganismo adicional durante el tratamiento con antibiticos.

Patogenia
Los estudios epidemiolgicos indican que la prevalencia de las infecciones urinarias vara considerablemente segn el sexo y la edad. Las infecciones sintomticas del aparato urinario se producen en alrededor de 1,4/1 000 recin nacidos. Este tipo de infecciones es ms comn entre los lactantes del sexo masculino no circuncidados. Despus, las infecciones son mucho ms frecuentes en las nias. Las infecciones sintomticas y asintomticas del aparato urinario se producen en el 1,2 a 1,9 % de las nias en edad escolar, especialmente en el grupo de 7 a 11 aos de edad (2,5 %); sin embargo, son bastante raras en nios de esta edad. El riesgo de cistitis aumenta entre las mujeres con vida sexual activa; y en los adolescentes con vida sexual activa pueden padecer uretritis. En general, la infeccin urinaria es mucho ms frecuente en el sexo femenino y ocurre en algn momento de la vida de casi todas las mujeres. En el sexo masculino

Clasificacin
Existen varias formas de clasificar la infeccin urinaria, no excluyentes entre s, de acuerdo con: 1. Forma de inicio y evolucin: a) Aguda. b) Crnica. c) Recurrente. 2. Localizacin:

Afecciones urinarias ms frecuentes aparece poco, excepto en las edades extremas de la vida lactancia y vejez, o cuando existen malformaciones y obstrucciones de las vas urinarias que favorecen la infeccin. La mayora de las infecciones sintomticas agudas se ven en mujeres jvenes y son raras en los varones de menos de 50 aos. Varios factores incrementan el riesgo de infeccin en las primeras: la actividad sexual, el uso de espermicidas, retardo en la miccin poscoital, as como historia de infeccin urinaria reciente. La infeccin urinaria recurrente en la mujer se ha asociado, en algunos casos, con el uso de espermicidas y diafragmas, debido a que los primeros inducen la colonizacin de E. coli en la vagina. Las diferencias individuales en la susceptibilidad a las infecciones urinarias se pueden explicar por factores del husped, tales como la produccin de anticuerpos uretrales y cervicales (IgA) y otros que modifican la adherencia bacteriana al epitelio del introito y de la uretra. Algunos de estos factores, como el fenotipo del grupo sanguneo P, tienen una determinacin gentica. La mujer posmenopusica puede presentar tambin episodios de infeccin recurrente atribuibles a orina residual posvaciamiento, asociado a menudo a cistocele o prolapso uterino y a disminucin de estrgenos en sangre, lo cual cambia la microflora vaginal. Los factores de riesgo para la infeccin del tracto urinario en el hombre joven incluyen la homosexualidad, por exposicin a la E. coli en la relacin sexual por va rectal; colonizacin secundaria del glande y prepucio en pacientes no circuncidados, pareja sexual con colonizacin vaginal por uropatgenos; as como la infeccin por el VIH cuyas cifras de linfocitos T4 estn por debajo de 200/mm3, por la inmunodepresin que ocasiona. La incidencia de infeccin en el tracto urinario es tres o cuatro veces mayor en las nias que en los nios, excepto durante la poca de la lactancia, en que la proporcin es similar. En la lactancia, las anomalas congnitas estructurales del tracto urinario influyen con mayor incidencia en nios pequeos que cuando son mayores, en particular si existe una obstruccin en el flujo urinario. Otros factores predisponentes son los cuerpos extraos, el cateterismo uretral permanente, la nefrolitiasis y, posiblemente, el estreimiento grave. La mayor incidencia en las nias despus de la lactancia puede ser el resultado de una uretra femenina corta y de la cercana anatmica del ano al introito vaginal. Las investigaciones en nios en edad escolar, sanos en apariencia, demuestran que siempre existe entre el 1 y el 3 % de nias con infeccin activa del tracto urinario y que en la mayora es asintomtica; as como que en algn momento anterior a la madurez, cerca del 5 % de las nias ha tenido por lo menos una infeccin del tracto urinario. Su incidencia aumenta al comenzar la actividad sexual en la adolescencia. La infeccin urinaria constituye el segundo tipo de infeccin ms comn en los ancianos. La bacteriuria asintomtica es frecuente en este grupo de edad y el nmero de

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casos excede al de las infecciones urinarias sintomticas, con predominio en el sexo femenino. En los ancianos, existe un nmero importante de factores que predisponen a la infeccin del tracto urinario por incremento de la contaminacin del rea periuretral, como son el aseo genital deficiente, la incontinencia fecal y la vaginitis atrfica; adems de otros que favorecen la entrada bacteriana por va ascendente, como son el cateterismo vesical, las instrumentaciones, ciruga, prolapso genital y la incontinencia urinaria; as como hipertrofia prosttica, estenosis uretral, impacto fecal, vejiga neuroptica y deshidratacin entre otros, que contribuyen a la disminucin del flujo urinario por obstruccin. A todo esto se suman los cambios inmunolgicos, funcionales y estructurales representativos del proceso biolgico del envejecimiento. La hipertrofia prosttica benigna es la causa obstructiva urinaria ms frecuente en el hombre mayor de 50 aos. La infeccin urinaria es una de las afecciones ms frecuentemente asociadas al embarazo, cuyo diagnstico y tratamiento adecuado resulta de vital importancia, por las complicaciones que la misma puede producir tanto en la madre como en el feto, entre las que se destacan el incremento de la prematuridad y el aumento de la mortalidad perinatal. La incidencia de bacteriuria asintomtica en el embarazo oscila entre el 2 y el 7 %, en dependencia, entre otros factores, del nmero de partos y situacin socioeconmica. Se ha demostrado que las pacientes que presentan bacteriuria asintomtica al principio de la gestacin pueden desarrollar, en meses posteriores, una infeccin urinaria sintomtica. Asimismo, se plantea que las gestantes con cuadro agudo de una infeccin urinaria tienen una alta incidencia de haber padecido la enfermedad, ya que en la gnesis de esta entidad tiene un peso fundamental el arrastrar bacteriurias antes de la gestacin, las cuales se agravan y complican con la misma. La mayor parte de las infecciones son causadas por bacterias aerobias gramnegativas que habitualmente se originan en la flora intestinal; as como estreptococos del grupo B, Staphylococcus epidermidis y Candida albicans, que se originan en la flora vaginal o en la piel del perineo. La E. coli es el patgeno urinario ms frecuente, causante de hasta el 85 % de las infecciones de vas urinarias no complicadas. En el 15 % restante se encuentran bacterias como: Proteus spp, Klebsiella spp, St. saprophyticus, Pseudomonas spp, etc., principalmente en pacientes que han sido sometidos a instrumentacin urolgica, portadores de infecciones complicadas, obstruccin, etc. Tanto unos como otros son adquiridos en la comunidad. La Klebsiella spp provoca alrededor del 5 % de las infecciones, en tanto que el Enterobacter spp y el Proteus spp solo dan lugar al 2 % de las infecciones extrahospitalarias. Las infecciones producidas por grmenes desdobladores de urea (Proteus mirabilis) estn asociadas a una marcada alcalinidad de la orina y esto posibilita la precipitacin de sales de fosfato, por lo que a menudo concomitan con litiasis coraliformes.

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Temas de Medicina General Integral No obstante la variada gama de agentes microbianos que pueden afectar el sistema genitourinario, las bacterias de la flora intestinal son responsables de la casi totalidad de los casos de sepsis urinaria que enfrenta diariamente el mdico de atencin primaria en la comunidad, por lo que centraremos la atencin en ellas. En la patogenia de las infecciones urinarias hay que considerar tres aspectos: 1. Vas de invasin de los grmenes: a) Va ascendente: la infeccin ascendente proviene de la uretra y no existen dudas de que es la va ms comn, sobre todo en el sexo femenino. La uretra ms corta y la mayor proximidad del ano a la desembocadura de esta en la hembra, facilitan el trnsito de grmenes desde el exterior hasta la vejiga, y explican la colonizacin ms frecuente por agentes gramnegativos. La presencia de mnimas cantidades de restos fecales despus de una evacuacin, la movilidad de los grmenes all presentes y la humedad existente en el rea perineal femenina, son los factores principales que explican el paso de microorganismos del intestino al rea vaginal, los cuales se extienden hasta alcanzar la vulva perimetica, donde estn en disposicin de acceder al tracto urinario por va ascendente. Dos son los mecanismos principales de invasin: el movimiento activo del propio germen y el reflujo uretrovesical. La humedad existente en el rea genital favorece el desplazamiento activo de todos aquellos grmenes que son mviles E. coli, Enterobacter spp, Proteus spp, etc. Por otro lado, el efecto de succin que se produce cuando la presin intravesical aumenta bruscamente o se interrumpe de sbito la miccin, facilita y transporta todos aquellos microorganismos que se hallan en el rea perimetica hacia el interior de la uretra y vejiga. El reflujo vesicoureteral es la causa principal de propagacin ascendente a los riones. Aparece en circunstancias anormales como obstruccin vesical, prdida de la integridad ureterovesical, urter intramural corto, vejiga neuroptica, etc. Las infecciones agudas de la vejiga alteran el mecanismo de vaciamiento y el cierre del meato ureteral, lo que produce reflujos transitorios difciles de demostrar radiolgicamente. El urter infectado sufre alteraciones urodinmicas y las bacterias, que por su movimiento browniano se mantienen en suspensin en la orina estancada, pueden ascender por ondas antiperistlticas o por la columna urinaria que se establece por el dficit de vaciamiento. A nivel renal se ha demostrado radiolgicamente la existencia de canales de reflujo retrgrado de la pelvis al parnquima; es el llamado reflujo pielointersticial, que se produce a travs de pequeas

La distribucin en pacientes hospitalizados es distinta, ya que la E.coli es causa del 50 % de los casos, y Klebsiella spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa, Providencia spp, enterococos y St. epidermidis originan el resto. En estos pacientes es posible encontrar infecciones causadas por hongos. Las infecciones por Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y enterococos son casi siempre adquiridas dentro del hospital y debidas a fallos en las medidas de control despus de cateterismo o manipulacin uretral y en pacientes que han sido permanentemente tratados con varios antimicrobianos. Los anaerobios obligados rara vez causan infeccin de las vas urinarias y se supone que la presencia de oxgeno en la orina impide su crecimiento y persistencia en dichas vas. El Staphylococcus spp es el segundo agente patgeno ms frecuente en mujeres jvenes y causa entre el 5 y el 15 % de las cistouretritis agudas. El Staphylococcus epidermidis ha sido causa de cistouretritis intrahospitalaria en pacientes cateterizados. Otros microorganismos gramnegativos, incluyendo el estafilococo coagulasa positivo y algunos grupos de estreptococos, son causa de menos del 2 % de las infecciones de las vas urinarias. En estos casos se debe sospechar la existencia de un foco de infeccin en otra parte del organismo osteomielitis, absceso, etc. Las infecciones por hongos son raras y habitualmente se ven en pacientes permanentemente sondeados, caqucticos, diabticos de larga evolucin, sometidos a tratamientos antimicrobianos prolongados e inmunodeprimidos. Se ha podido cultivar distintas variedades de virus y rickettsias en orinas humanas. Es frecuente que durante las enfermedades virales aparezcan manifestaciones atribuibles al aparato urinario o se exacerben las que ya existan. El gnero Chlamydia es productor de uretritis en el hombre y uretrocervicitis en la mujer, y es a este ltimo nivel que tiene lugar la contaminacin ocular del recin nacido durante el trabajo de parto. A este mismo agente se le atribuye la enfermedad de transmisin sexual conocida como linfogranuloma venreo. Los micoplasmas producen, a nivel del sistema urinario, un grupo de afecciones conocido como enfermedades genitourinarias por micoplasmas, que incluyen uretritis aguda en el hombre, casi siempre muy sintomticas, aunque raras veces se acompaan de molestias prostticas; en cambio, en la mujer toman la uretra y los genitales externos, as como los rganos pelvianos, en particular las trompas. Parecida a la infeccin blenorrgica, se diferencia de ella mediante las extensiones coloreadas por el mtodo de tincin de Gram para observar el diplococo de Neisser que, desde luego, no aparece en la infeccin por micoplasma; y, adems, no germina en agar chocolate. Estas infecciones inespecficas se distinguen de las causadas por microorganismos especficos que individualmente originan una enfermedad caracterstica desde el punto de vista histopatolgico, por ejemplo, tuberculosis.

Afecciones urinarias ms frecuentes lesiones de los frnices de los clices, y existen demostraciones histolgicas de la penetracin de bacterias en el intersticio renal. Adems, la penetracin en cua de las infecciones agudas concuerda con la penetracin de los tbulos colectores, lo que demuestra el reflujo pielotubular. Durante el embarazo se producen ms infecciones urinarias altas, lo que parece relacionarse con la hipotona ureteral e incompetencia del mecanismo valvular vesicoureteral. La infeccin de la prstata, al igual que la del epiddimo, se produce por va canalicular. b) Va hematgena: la infeccin hematgena es poco comn; se presenta en menos del 3 % de los casos de infeccin del tracto urinario y pielonefritis. Los principales grmenes que producen infeccin por esta va son el Staphylococcus aureus, Salmonella spp, Pseudonomas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis y Candida spp. La gran vascularizacin de los riones y el gran volumen de sangre que circula a travs de ellos explican esta va. Durante muchas infecciones en otras partes del organismo pueden penetrar bacterias al torrente sanguneo, lo cual, de hecho, puede ocurrir en una persona sana; pero es habitual que estos grmenes invasores sean destruidos por los procesos corporales normales de defensa. Sin embargo, si el nmero de bacterias es muy grande, si son virulentas y, en particular, si existe trauma u obstruccin, pueden afectarse el rin y el tracto urinario. Grmenes como el Staphylococcus aureus coagulasa positivo y el enterococo son capaces de afectar riones sanos, lo cual es atribuido a la produccin de coagulasa que causa aglutinacin capilar, disminucin de la fagocitosis y diseminacin de la coagulasa por el parnquima, lo que produce necrosis del mismo y supuracin. En la clnica se observan abscesos del rin secundarios a una bacteriemia por estafilococos provenientes de un foco cutneo, seo, amigdalino o de una endocarditis, que se manifiestan como enfermedad aguda grave. Las instrumentaciones uretrales pueden causar bacteriemia por grmenes que penetran a travs de lesiones de la mucosa y, si concomita con un proceso obstructivo, es posible que se produzca una pielonefritis aguda. En los lactantes pequeos y neonatos puede verse la diseminacin hematgena en casos de infeccin a cocos grampositivos. c) Va linftica: esta va es menos invocada; plantea que las bacterias patgenas viajan a travs de los vasos linfticos del colon y recto a la prstata y vejiga; as como a travs de los vasos linfticos periuterinos al tracto genitourinario femenino. Tam-

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bin se acepta por muchos autores la infeccin epididimaria por va linftica pericanalicular. 2. Mecanismos de defensa del husped. La orina es uno de los factores de defensa mecnicos ms importantes contra la infeccin urinaria. Posee un efecto bactericida debido a: a) Alta osmolaridad. b) Alta concentracin de urea y cidos orgnicos. c) Bajo pH. Modificaciones en la composicin qumica de la orina alteran su poder de defensa. As, por ejemplo, la presencia de azcar o el pH muy alto aumentan la posibilidad de crecimiento bacteriano, en tanto que un pH excesivamente bajo tambin puede inactivar factores del complemento, claves en la defensa. La presencia de lactobacilos como componentes de la flora normal en el introito vaginal parece tener una funcin protectora contra patgenos derivados de la flora colnica. El epitelio vaginal tiene, sin embargo, receptores para enteropatgenos, los cuales estn determinados genticamente y pueden decidir una mayor o menor susceptibilidad de infeccin urinaria. La vejiga, adems de ser un rgano de contraccin activa que expulsa la mayora de los grmenes presentes en la orina en un momento dado, posee actividad bactericida derivada de la mucosa, al parecer para prevenir la unin a las paredes de la misma. Los urteres, con su mecanismo peristltico, representan un impedimento mecnico para el ascenso de los grmenes. Este mecanismo se ve interrumpido en afecciones de tipo obstructivo, en las cuales la incidencia de infeccin urinaria es mayor. El rin posee tambin una capacidad de defensa; especialmente la corteza renal es muy resistente a la infeccin. Es necesario una concentracin 100 000 veces mayor de bacterias para infectar la corteza en comparacin con la mdula. Esta resistencia parece deberse a la gran concentracin de amonio presente, alta osmolaridad y baja tensin de oxgeno que existe en esa zona. La respuesta inmune del husped tiene importancia; se ha evidenciado produccin de anticuerpos inhibidores de las molculas de adherencia bacteriana, activacin de complemento y participacin de clulas inflamatorias de todos los tipos; pero diversas observaciones hacen pensar que los factores mecnicos son posiblemente de mayor importancia. 3. Virulencia bacteriana. Para que un microorganismo pueda causar enfermedad se deben poner en juego varios factores que permitan la colonizacin final del tejido. El husped posee barreras mecnicas que impiden la penetracin del germen; hay tambin resistencia celular inespecfica y, por ltimo, una respuesta inmune especfica contra la bacteria. Sin embargo, la mayora de las bacterias poseen armas cuyo objetivo es vencer las barreras colocadas por el husped y lograr la colo-

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Temas de Medicina General Integral Las barreras que impiden la entrada y proliferacin de microorganismos incluyen: la integridad anatmica, funcional e inmunolgica del sistema urinario, la miccin, las propiedades antibacterianas de la orina, la funcin fagoctica intacta y la presencia de la flora perineal normal. Existen factores locales y generales que predisponen a la infeccin urinaria, que cuando estn presentes se usa el trmino de infeccin urinaria complicada; aunque para ser ms exactos, en algunos casos constituyen entidades patolgicas que se complican con una infeccin urinaria. Estos factores son: a) Sexo. b) Embarazo. c) Uso de sondas vesicales. d) Instrumentacin de las vas urinarias. e) Anomalas anatmicas o funcionales de las vas urinarias. f) Diabetes. g) Inmunodeficiencia. h) Tumores. i) Litiasis. j) Obstruccin y estasis.

nizacin. El balance entre factores defensores del husped y los mecanismos de virulencia bacteriana se aplica con mucha propiedad al origen de la infeccin urinaria. La E. coli es una de las bacterias que ms se ha estudiado por la capacidad que posee de invadir el tracto urinario. Estudios epidemiolgicos han confirmado la existencia selectiva de cepas causales de infeccin, determinada aparentemente por la presencia de factores virulentos especficos, entre los que se encuentran tres serotipos de antgenos: el O (lipopolisacrido), K (polisacrido capsular) y H (antgeno flagelar). Los serotipos de antgenos se expresan en la superficie bacteriana y son accesibles para su deteccin por medio de anticuerpos especficos. Sin embargo, el factor de virulencia que actualmente se considera ms importante es la capacidad de adherencia bacteriana a las clulas uroepiteliales. La especie E. coli y otras enterobacterias se adhieren especialmente al urotelio humano por medio de las fimbrias o pilis. Se trata de estructuras superficiales semejantes a vellos, con una lectina en la punta que reconoce estructuras complementarias en la superficie de las clulas epiteliales del husped. En la E.coli se han identificado dos tipos de fimbrias: la primera se denomina manosa sensible (tipo I), debido a la capacidad de ser inhibida en cultivos que contienen este azcar; la segunda es manosa resistente y son llamadas fimbrias P, debido a su unin especfica a receptores del grupo sanguneo P que se encuentran en eritrocitos humanos y clulas del epitelio urinario. Las fimbrias tipo I al parecer favorecen el inicio de la infeccin en la vejiga, ya que facilitan la colonizacin del introito vaginal y de las vas urinarias bajas; las fimbrias P parecen esenciales en la colonizacin e infeccin de las vas urinarias altas. Las cepas de E. coli aisladas en pacientes con pielonefritis tienen mayor probabilidad de contener polisacridos capsulares (antgenos K ), que resisten la fagocitosis, y de poseer las fimbrias P. Otros productos citotxicos son polipptidos con actividad de hemolisinas, que no solo actan sobre eritrocitos, sino que son capaces tambin de inactivar leucocitos polimorfonucleares, monocitos o fibroblastos. Otros mediadores de dao celular producidos por bacterias incluyen sustancias capaces de captar hierro, siderforos conocidos como aerobactina y enteroquilina, cuyo papel no es del todo claro, aunque se sabe que el hierro intracelular es necesario para el metabolismo aerbico y la multiplicacin bacteriana. Las bacterias que producen ureasa, como Proteus spp, Providencia spp, Morganella spp, S. saprophyticus y Corynebacterium D2 son muy virulentas en virtud de que producen amonaco, el cual es txico para el rin, y forman clculos por infeccin, que bloquean las vas urinarias.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO En el nio es frecuente la bacteriuria asintomtica; en la mayora de los casos, el nio refiere antecedentes o presenta sntomas que sugieren una infeccin urinaria. Las manifestaciones clnicas no suelen revelar si la infeccin se limita a la vejiga o tambin afecta a los riones. En la lactancia son frecuentes la fiebre, la no ganancia o la prdida de peso, las nuseas, los vmitos, la diarrea y la ictericia. En todo nio con fiebre de origen desconocido debe indicarse un urocultivo para descartar una infeccin urinaria. En pocas posteriores a la infancia, los sntomas ms caractersticos comprenden polaquiuria, dolor a la miccin, incontinencia urinaria asociada a miccin imperiosa, enuresis en nios que previamente no mojaban la cama, dolor abdominal y orinas ftidas. La cistitis crnica o recidivante suele ser responsable de la incontinencia diurna y otras manifestaciones de inestabilidad vesical que pueden persistir, incluso despus de que se esterilice la orina. A veces se observa hematuria como signo de cistitis hemorrgica producida por E. coli. En la pielonefritis aguda son frecuentes la fiebre, los escalofros y el dolor en el flanco o en el abdomen; as como marcados sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos o diarreas. El rin puede encontrarse aumentado de tamao. A menudo, los nios con pielonefritis crnica se encuentran asintomticos.

Afecciones urinarias ms frecuentes La hipertensin arterial suele asociarse con cicatrices renales. La nefropata por reflujo, atribuida generalmente a la combinacin de reflujo vesicoureteral e infeccin, produce hasta el 15 % de los casos de insuficiencia renal terminal en los nios de los Estados Unidos. La sepsis es frecuente en los lactantes y nios mayores con infeccin y obstruccin del aparato urinario. En el adulto, los sntomas pueden ser de intensidad variable. En la cistitis, la polaquiuria suele ser intensa, con micciones cada 15 20 min, asociada, en general, a la miccin imperiosa que frisa con la incontinencia. En ocasiones constituye un deseo doloroso de orinar, que por lo comn se acompaa de pujos. La piuria puede ser purulenta y ftida. La hematuria se manifiesta en los casos agudos como gotas de sangre al final de la miccin (hematuria terminal). La cistitis aguda tiene un comienzo brusco, con malestar e irritabilidad; habitualmente no se acompaa de fiebre. El examen fsico puede ser negativo, sobre todo en la mujer. Algunas veces se encuentra una uretra dolorosa con inflamacin del meato, leucorrea y vaginitis. El examen de la orina evidencia una leucocituria y a veces una hematuria microscpica. No se recomienda el uso sistemtico de cultivos de orina, a menos que persistan los sntomas. En la pielonefritis el comienzo es brusco y se carateriza por escalofros, fiebre elevada, toma del estado general que puede llegar a la postracin, nuseas y vmitos; as como dolor unilateral o bilateral en la regin lumbar ms o menos intenso, que puede irradiarse al flanco y en sentido descendente. Este cuadro se acompaa de cefalea persistente y a veces de molestias miccionales ardor, polaquiuria y miccin imperiosa.

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La pielonefritis puede comenzar con pocos sntomas y signos, as como tambin con predominio de algunas de las manifestaciones clnicas. En ocasiones, el sndrome infeccioso con dolor lumbar no presenta sntomas urinarios o estos aparecen tardamente. Hay casos de infeccin con escalofros y fiebre, sin dolores lumbares ni miccionales, que solo se diagnostican con exmenes microbiolgicos. Durante el examen, el signo ms caracterstico es el dolor al realizar la palpacin de la regin renal, con hipersensibilidad y espasmo muscular, adems de la puopercusin, muy dolorosa en el ngulo costomuscular. El abdomen puede estar distendido, resultar doloroso a la palpacin y presentar escasos ruidos a la auscultacin. El pulso est generalmente acelerado. En el examen de orina se demuestra una leucocituria acentuada con hematuria ligera. Tiene gran valor el hallazgo de cilindros leucocitarios. La proteinuria es ligera. Estos hallazgos evidencian el estado inflamatorio; pero la presencia de una bacteriuria significativa tiene el valor diagnstico mayor, lo cual se constata mediante el urocultivo. La bacteriuria asintomtica se presenta con frecuencia en las embarazadas y en personas de edad avanzada. En todas las embarazadas se recomiendan los estudios para su deteccin y el tratamiento. En pacientes de ms de 65 aos, la bacteriuria se presenta sin sntomas tpicos de cistitis o pielonefritis; sin embargo, son comunes los sntomas generales de malestar, insomnio o fatiga en este grupo poblacional. En el cuadro 24.1 se muestran las manifestaciones clnicas frecuentes y los datos de laboratorio en las infeccio-

Cuadro 24.1
Clnicas Uretritis o cistitis Miccin frecuente Ardor al orinar Molestia suprapbica Laxitud Orina opaca o teida de sangre Febrcula ocasional Prueba positiva de esterasa leucocitaria La prueba del nitrito puede ser positiva Tincin de Gram de la orina no centrifugada Leucocitos ( 5/hpf) Bacilos gramnegativos o cocos grampositivos ( 1/hpf) Cultivo de orina ( 105 UFC/mL) Bacteriuria de cuenta baja (103 a 104 UFC/mL) Datos de laboratorio

Pielonefritis aguda Inicio sbito de fiebre Escalofros Dolor en el flanco (puede irradiar) Leucocitosis Puede no haber sntomas urinarios

Los mismos datos que antes, ms leucocitos Hemocultivos positivos (cerca de 20 %) Efecto mnimo en la creatinina srica Disminucin de la capacidad de concentracin

Leyenda: hpf, campo de alta resolucin (high-power field);UFC: unidades formadoras de colonia (colony-forming units) Fuente: Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20 ed. 1998.

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Temas de Medicina General Integral con una solucin antisptica. La muestra recogida para el cultivo tambin debe someterse a anlisis. La piuria sugiere una infeccin, pero esta puede ocurrir en ausencia de piuria; por consiguiente, se trata de un dato con carcter confirmativo ms que diagnstico. Por otro lado, la piuria puede aparecer sin infeccin de la orina. La microhematuria es frecuente en la cistitis aguda. La presencia de cilindros en el sedimento urinario sugiere una afeccin renal. Las infecciones por Proteus spp siempre se asocian a un pH alcalino. Cuando ocurre una infeccin renal aguda es frecuente observar leucocitosis, neutrofilia, aumento de la velocidad de sedimentacin y elevacin de la protena C reactiva. Lamentablemente, las pruebas que ayudan a separar las infecciones del aparato urinario alto del bajo, como la deteccin de bacterias recubiertas de anticuerpos, la respuesta al tratamiento antibitico con una sola dosis y otras pruebas inmunolgicas y bioqumicas, no resultan fiables en el nio. La incapacidad para concentrar la orina constituye un dato frecuente, pero nada fidedigno, en la pielonefritis aguda y crnica. Los niveles sricos de creatinina aumentan de forma transitoria en el 30 % de los lactantes con infeccin renal. La sepsis asociada es frecuente en las infecciones renales, sobre todo en los lactantes, as como en los casos de obstruccin; por esta razn, deben obtenerse hemocultivos durante las infecciones febriles. En la infeccin febril aguda es necesario efectuar una ecografa renal para descartar una hidronefrosis, al igual que para abscesos renales o perirrenales; otras indicaciones de este estudio comprenden una respuesta lenta al tratamiento antibitico, la afectacin crtica del nio o la elevacin de la creatinina en el suero. La ecografa renal resulta muy sensible en la deteccin de la pionefrosis, estado que precisa, a veces, el drenaje inmediato del sistema colector a travs de nefrostoma percutnea. Cuando se duda del diagnstico de una pielonefritis aguda se puede efectuar una gammagrafa renal. La presencia de un defecto de replecin del parnquima en la gammagrafa favorece el diagnstico de una pielonefritis, pero no permite distinguir los procesos agudos de los crnicos. La tomografa computarizada constituye la prueba diagnstica definitiva de pielonefritis aguda; sin embargo, rara vez se necesita utilizarla para establecer este diagnstico. Aproximadamente 3 semanas despus del tratamiento de la infeccin aguda, debe efectuarse una cistouretrografa miccional a todos los nios, ya que se ha detectado reflujo en el 25 % de todos los nios menores de 10 aos que padecen bacteriuria sintomtica o asintomtica, y es ms frecuente entre aquellos con una edad inferior a 3 aos. Algunos mdicos limitan este tipo de estudio a todos los varones, as como a las nias menores de 5 aos que sufren una primera infeccin, ya que consideran que las nias mayores deben ser estudiadas en el momento de la segunda

nes de las vas urinarias.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Indicaciones en el nio El diagnstico de las infecciones urinarias depende del cultivo de las bacterias en la orina. El hallazgo de cualquier bacteria en la orina obtenida de la vejiga o de la pelvis renal indica una infeccin. A veces es difcil establecer el diagnstico exacto, dada la contaminacin tan frecuente de las muestras de orina emitidas o el tratamiento previo del enfermo con antibiticos. En los nios con educacin esfinteriana debe obtenerse un cultivo de la orina del chorro intermedio, despus de limpiar el meato uretral con una solucin yodada y enjuagar despus con agua o suero salino estril. En las nias conviene separar manualmente los labios genitales para evitar la contaminacin de la orina o el contacto de la piel. En los nios no circuncidados se retraer el prepucio; si no se puede retraer, este mtodo de recogida de la orina no resulta fiable. La cuenta de colonias en las muestras del chorro intermedio en general discrimina entre muestras infectadas y contaminadas. Los cultivos con un crecimiento de ms de 105 colonias/mL de un mismo microorganismo indican una infeccin urinaria con una especificidad superior al 90 %. No obstante, conviene sealar que una cantidad menor de colonias en los pacientes infectados puede obedecer a un exceso de hidratacin, vaciamiento reciente de la vejiga o tratamiento antibitico; este tipo de cuenta no descarta una infeccin. En los lactantes, como en los nios pequeos incluidos los varones circuncidados, se puede aplicar una bolsa de recogida estril, adhesiva y sellada, despus de desinfectar la piel de los genitales, sobre todo si se obtiene un cultivo estril. La especificidad de estos cultivos es mucho menor que las de las muestras del chorro intermedio de la orina. Cuando se requiere una mayor seguridad sobre la posibilidad de infeccin, debe obtenerse una muestra por cateterismo. La preparacin adecuada de la piel y la tcnica correcta son imprescindibles. La aplicacin de la puncin suprapubiana con la vejiga llena obtiene resultados fiables. La muestra de orina para el cultivo bacteriano debe mantenerse en refrigeracin hasta que se proceda al cultivo, para evitar sobrecrecimiento bacteriano. Los resultados falsamente negativos del urocultivo pueden obedecer al tratamiento antibitico no reconocido con anterioridad, la dilucin por sobrehidratacin o la contaminacin de la muestra

Afecciones urinarias ms frecuentes infeccin. Cuando se dispone de la cistouretrografa de miccin radioisotpica, esta tcnica puede aplicarse a las nias debido a su sensibilidad, ya que los ovarios se exponen a una radiacin cincuenta a cien veces inferior a la de la cistou-retrografa de miccin convencional con control fluo-roscpico intermitente. La definicin radiolgica de la uretra masculina es muy importante; por eso, se recomienda la cistouretrografa de miccin radiolgica con control fluoroscpico para el estudio inicial. Asimismo, puede efectuarse una ecografa renal como parte del estudio inicial para descartar una obstruccin y conocer el tamao de los riones. Si se detecta reflujo vesicoureteral, se puede practicar una urografa intravenosa con nefrotomografa para conocer el tamao de los riones y detectar la posible abolicin de los clices, dilatacin ureteral y esclerosis renal. Otra alternativa ms adecuada a la urografa intravenosa, que detecta la esclerosis renal, es la gammagrafa renal radio-isotpica con cido 2,3dimercaptosuccnico marcado con tecnecio (DMSA) o glucoheptanato. Estas pruebas tienen mayor sensibilidad que la urografa, y carecen de las posibles reacciones adversas asociadas a los medios de contraste administrados por va intravenosa. La gammagrafa renal est especialmente indicada en los lactantes y nios pequeos, en los que el gas del abdomen dificulta la interpretacin de la urografa. En el pasado se recomendaban, a menudo, las cistoscopias y la medicin del calibre uretral en las nias, pero ninguna de estas tcnicas ayudaba a tomar decisiones teraputicas cuando los datos del estudio radiolgico eran normales o mostraban un reflujo primario. En algn momento, se propuso que el estrechamiento de la uretra femenina contribuira al desarrollo de las infecciones urinarias, pero las uretras de las nias con infecciones urinarias recidivantes no son ms estrechas que las de aquellas sin infeccin. b) Pacientes con cistitis recurrente.

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Diagnstico diferencial
La inflamacin de los genitales externos, la vulvitis y la vaginitis producidas por levaduras, oxiuros y otros agentes pueden acompaarse de sntomas que simulan una cistitis. Las cistitis virales y qumicas deben distinguirse de las bacterianas por la historia clnica y los resultados del urocultivo. En el estudio radiolgico, el rin hipoplsico o displsico o un rin de pequeo tamao secundario o un accidente vascular pueden semejarse al rin con pielonefritis crnica; sin embargo, en este ltimo caso suele detectarse reflujo vesicoureteral. La cistitis hemorrgica aguda generalmente es causada por E. coli, pero tambin se ha atribuido a los adenovirus de tipos 11 y 21. La cistitis por adenovirus es ms comn en los nios; se trata de un proceso que se resuelve espontneamente, ya que la hematuria dura alrededor de 14 das. La cistitis eosinoflica representa una forma rara de cistitis, de origen poco claro, que en ocasiones afecta a los nios. Los sntomas habituales comprenden cistitis asociada con hematuria, dilatacin ureteral y defectos de replecin en la vejiga, provocados por masas que, en el estudio histolgico, se componen de infiltrados inflamatorios por eosinfilos. La pielonefritis aguda es fcil de reconocer y rara vez se confunde con alguna otra enfermedad renal; aunque a veces se manifiesta por sntomas que no sealan hacia las vas urinarias. El clico renal y la hematuria consecutivos al paso de clculos urinarios semejan la pielonefritis, pero los pacientes por lo general estn afebriles.

Complicaciones
Indicaciones en el adulto 1. Urocultivo: a) Pacientes que no mejoran despus del tratamiento. b) Pacientes tratados por pielonefritis aguda despus del tratamiento. c) Pacientes con infeccin urinaria recurrente. 2. TUS y ultrasonido: a) Pacientes que no mejoran despus del tratamiento. b) Pacientes tratados por pielonefritis aguda. c) Pacientes con infeccin urinaria recurrente. 3. Urograma: a) Pacientes con pielonefritis aguda recurrente. b) Si se sospecha algn factor de complicacin. 4. Cistoscopia: a) Pacientes con hematuria, despus de erradicar la infeccin. Los sntomas y signos de la pielonefritis aguda sin complicaciones suelen resolverse al cabo de algunos das de instaurar la antibioticoterapia adecuada. Las formas ms graves de pielonefritis o la obstruccin de las vas urinarias se sospechar cuando persistan la fiebre, la leucocitosis y el dolor en el flanco. Los diabticos son propensos a la pielonefritis enfisematosa, muy destructiva, y a la necrosis papilar renal. Otros trastornos que cabe considerar son el ntrax renal o los abscesos perinfricos, pielonefritis xantogranulomatosa y absceso metastsico en las vrtebras. Es probable que los pacientes con pielonefritis activa crnica tengan infecciones

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Temas de Medicina General Integral infeccin del tracto urinario bajo en la mujer; es decir, en las infecciones urinarias no complicadas. . No se recomienda en las infecciones urinarias complicadas, casos febriles, nios pequeos, embarazadas y pacientes cateterizados. . Es recomendable hacer un monitoreo cultivo de orina al 3er. da despus del tratamiento; si no se elimin el germen, se debe hacer un tratamiento ms prolongado y descartar la existencia de alguna alteracin de las vas urinarias. - Tratamiento a corto plazo: es aquel que se administra por va oral durante 3; 7 y 14 das o ms. Se usa en la infeccin urinaria complicada en: . Hombres. . Embarazadas. . Diabticos. . Nios pequeos. . Pacientes cateterizados. . Pacientes con trasplante renal. . Otros. - La quimioprofilaxis: . No est indicada en pacientes que tengan un factor obstructivo de las vas urinarias. . Se usa en pacientes con infeccin urinaria recurrente, pero despus de esterilizar la orina y se recomienda, por lo menos, durante 6 meses. . Si durante la quimioprofilaxis ocurre un episodio de agudizacin se debe tratar y cuando se elimine, continuar la misma.

ocultas persistentes y que avancen de forma gradual a la insuficiencia renal en etapa terminal. Este proceso puede persistir por muchos aos y complicarse con debilidad generalizada, anemia por infeccin crnica y amiloidosis secundaria, y tarde o temprano origina proteinuria e hiper-tensin grave y sus complicaciones. Los pacientes sometidos a instrumentacin uretral, ante todo la sonda a permanencia, corren ms riesgo de bacteriemia y pielonefritis aguda. El proceso infeccioso suele ser subclnico, pero en algunos casos presenta una evolucin fulminante sbita, con bacteriemia, shock sptico y muerte.

Tratamiento
1. Profilctico. En el sexo femenino, incluye medidas tendientes a conservar el mucus uretral protector y evitar la colonizacin y adherencia de enterobacterias de origen fecal en el introito vaginal, entre las que se encuentran: a) Evitar lavado repetido del introito vaginal despus de la miccin. b) Aseo anal frecuente y separado del genital. c) Uso correcto de la almohadilla sanitaria durante la menstruacin. d) Evitar el coito contra natura. En ambos sexos es recomendable reducir al mnimo las instrumentaciones urolgicas y en caso de necesidad de cateterismo vesical, evitar que sea prolongado y realizarlo con tcnica asptica estricta. 2. Medidas generales: a) Reposo en cama, en caso de pielonefritis aguda. b) Dieta normal y aporte adecuado de lquidos. c) Vaciamiento frecuente de la vejiga por miccin espontnea. d) Tratamiento de los sntomas generales fiebre, malestar general, etc. y especficos disuria y polaquiuria intensas. 3. Quimioterapia: a) Aspectos generales: el tratamiento de las infecciones urinarias tiene los siguientes objetivos: - Erradicar la infeccin, y evitar el dao renal. - Eliminar los sntomas de los pacientes. - Evitar las recurrencias. - Seleccionar el frmaco adecuado: debe ser efectivo contra la mayora de los organismos patgenos urinarios, absorbido de la forma ms completa despus de su administracin y excretado en concentraciones elevadas por el rin. b) Tipo de tratamiento: - Tratamiento con dosis nica: . Se usa, fundamentalmente, en los episodios de

PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO Cistitis Se considera que la terapia de dosis nica es menos efectiva que la del tratamiento por 3 das y debe reservarse para mujeres no embarazadas y pacientes sin evidencias de pielonefritis, con sntomas de menos de 7 das, que pueden ser seguidos. Los esquemas recomendados se resumen en la tabla 24.1. Tabla 24.1
Esquema de eleccin Trimetoprim-sulfametoxasol Sulfisoxasol Nitrofurantona Amoxicilina Norfloxacina Ciprofloxacina Cefalexina Ampicilina Dosis nica 4 2 200 3 400 250 2 3 tab. g mg g mg mg g g 2 500 100 500 400 250 500 500 3 das tab. mg mg mg mg mg mg mg 12 6 6 8 12 12 6 6 h h h h h h h h

Afecciones urinarias ms frecuentes

Amoxicilina clavulanato 500 mg 500 mg 8 h

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Los pacientes con recada dentro de las 96 h, deben ser sometidos a urocultivos y tratados por 7 a 14 das: 1. Agentes de eleccin:sulfaprim,ampicilina, sulfisoxasol o nitrofurantona. 2. Alternativas: cefalosporinas orales, fluoroquinolonas, amoxicilina clavulanato. Si se produce recada, se debe considerar posible pielonefritis y tratar hasta 6 semanas.

Solo constituye un problema clnico y debe indicarse tratamiento en caso de nios con reflujo vesicoureteral y embarazadas, por el riesgo potencial de desarrollar una infeccin del tracto urinario superior. En los ancianos no debe indicarse tratamiento, debido a la elevada tasa de reinfeccin o recada. En los pacientes con infeccin urinaria recurrente se tomarn adems las medidas preventivas siguientes: 1. Accin sobre los factores de riesgo. 2. Evacuacin frecuente de la vejiga. 3. Evacuar la vejiga antes y despus del coito. 4. Tratamiento de infecciones ginecolgicas. 5. Evitar el aseo vaginal frecuente. 6. Evitar el coito recto-vaginal. 7. Abundante ingestin de lquidos. 8. Quimioprofilaxis: a) Profilaxis continua: - Nitrofurantona: 50 mg/da o 50 mg 2 veces al da. - Macrocristales de nitrofurantona: 100 mg/da. - Sulfaprim: tab. /da o tab. 3 veces /semana. - Norfloxacina: 200 mg/da ( tab.). b) Profilaxis poscoito: - Sulfraprim: 1 tab. - Nitrofurantona: de 50 a 100 mg. - Cefalexina: 250 mg (1 tab.).

Pielonefritis 1. Tratamiento ingresado: a) Agente de eleccin: aminoglucsidos. b) Alternativas: cefalosporinas de 3ra. generacin o aztreonam, quinolonas. c) Esquema: indicar tratamiento parenteral durante 24 a 48 h, hasta la desaparicin de la fiebre; la duracin total del tratamiento es de 14 das. En caso de recada, tratar hasta 6 semanas. 2. Tratamiento ambulatorio: a) Agente de eleccin: sulfaprim. b) Alternativas: cefalosporina oral cefalexina o quinolonas. c) Esquema: aplicar el tratamiento durante 14 das. En caso de recada, tratar hasta 6 semanas. - Terapia parenteral: . Gentamicina: de 3 a 5 mg/kg como dosis total cada 8 h. . Cefazolina: 1g cada 8 h. . Ampicilina: 1g cada 8 h. . Ampicilina-gentamicina: dosis ya referidas cada 8 h. . Amikacina: 15 mg/kg como dosis total fraccionada cada 12 u 8 h. . Ceftriaxona: 1g cada12 h. . Mezlocilina: 1g cada 6 h. - Terapia oral: . Sulfaprim: 2 tab. cada 12 h. . Amoxicilina: 500 mg cada 8 h. . Cefalexina: 500 mg cada 8 h. . Ciprofloxacina: 250 mg cada 12 h. . Norfloxacina: 400 mg cada 12 h.

Infeccin urinaria durante el embarazo Este tema se desarrolla en el captulo 27, correspondiente a obstetricia y afecciones obsttricas ms frecuentes. Los frmacos pueden dividirse en dos grupos, de acuerdo con su uso en el embarazo: 1. Sin efectos nocivos conocidos sobre el desarrollo embrionario. a) Cefalosporinas excepto cefsulodino en el 1er. trimestre. b) Penicilinas. c) Aminopenicilinas. d) Carboxipenicilinas. e) Monolactmicos. f) Fosfomicina. 2. Estrictamente contraindicados: a) Aminoglucsidos. b) Trimetoprim sulfametoxazol 1er. trimestre y despus de las 28 semanas. c) Nitrofurantona (3er. trimestre). d) Sulfamidas (3er. trimestre). e) Cloranfenicol antes de las 12 y despus de las 28 semanas. f) Tetraciclinas. g) cido nalidxico. h) Quinolonas.

Bacteriuria asintomtica

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Temas de Medicina General Integral 4. Infecciones: a) Bacterianas. b) Tuberculosa. c) Viral. d) Parasitarias. 5. Enfermedades hematolgicas: a) Coagulopatas. b) Trombocitopenia. c) Anemia de clulas falciformes. d) Trombosis de la vena renal. e) Prpura anafilactoide. f) Sndrome hemoltico-urmico. 6. Enfermedades metablicas: a) Hipercalciuria. b) Litiasis: renal, uretral y vesical. 7. Tumores y quistes: a) Plipos. b) Adenoma y carcinoma de prstata. c) Poliquistosis. d) Otros tumores urogenitales. 8. Afecciones inflamatorias: a) Cistitis. b) Prostatitis. c) Uretritis. 9. Traumatismos: a) Accidentes. b) Cateterismo. 10. Otras causas: a) Por alteraciones de la coagulacin producto del uso de frmacos como: aspirina, warfarina, heparina, sulfamidas, tetraciclina y ciclofosfamida por cistitis hemorrgica. b) Radiaciones. c) Ejercicio fsico. d) Menstruacin (falsa hematuria). En edades peditricas se suman las alteraciones anatmicas, vasculares y anomalas congnitas. En edades geritricas se suma la hipertrofia prosttica por ademonia debido a congestin del cuello vesical y uretral o por ruptura de vrices.

El tratamiento debe ser corto, debido a los riesgos de toxicidad tanto para la madre como para el feto. Se recomiendan los tratamientos de 7 a 10 das para la bacteriuria durante el embarazo. En caso de pielonefritis aguda, el tratamiento inicial debe hacerse con antibiticos por va parenteral; ms del 95 % de las pacientes reaccionan en 72 h, lo cual permite el cambio a un rgimen oral, que se completar hasta las 2 semanas.

HEMATURIA
Gladys de la Torre Castro Julio Csar Castellanos Lavia

Concepto
La hematuria es la emisin de orinas con sangre. Puede ser macroscpica visible a simple vista o microscpica detectada por examen microscpico del sedimento urinario o mediante tiras de papel indicador. La hematuria macroscpica se puede originar en el rin; la orina suele tener una coloracin marrn o aspecto de cola y puede contener cilindros de hemates, o bien originarse en el tracto urinario inferior, tener una coloracin roja o rosada y puede contener cogulos. La hematuria microscpica se define como la presencia de 5 hemates/campo de gran aumento en el sedimento, de 10 mL de orina recientemente miccionada y centrifugada.

Patogenia
Son causa de hematuria en cualquier grupo de edades: 1. Enfermedades glomerulares: a) Glomerulonefritis difusa aguda (GNDA): - Posestreptoccica aguda. - Membranoproliferativa. - Rpidamente progresiva. b) Glomerulopata membranosa. 2. Lupus eritematoso sistmico. 3. Sndrome de la hematuria macroscpica recidivante: a) Nefropata por IgA. b) Hematuria ideoptica benigna familiar. c) Sndrome de Alport. d) Enfermedad de Goodpasture.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Se presenta habitualmente la orina con sangre, de forma macro o microscpica como se haba hecho referencia. Lo ms importante en las caractersticas clnicas es hacer una buena anamnesis de los sntomas acompaantes y un buen examen fsico.

Afecciones urinarias ms frecuentes Anamnesis Si hay dolor, se debe indagar su presencia, caractersticas, si es uni o bilateral, si es agudo, etc. Si el dolor es agudo, unilateral y se acompaa de hematuria, se debe pensar en infarto renal, rotura de quiste en enfermedad poliqustica renal o una litiasis renoureteral. En la pesquisa sobre antecedentes morbosos personales, hay que ser exquisitos en interrogatorios sobre infec-ciones de vas respiratorias superiores, cutneas o gas-trointestinales, dado que su asociacin con hematuria puede sugerir GNDA posestreptoccica. Una disuria y polaquiuria asociadas a hematuria pueden sugerir cistitis hemorrgica; asimismo, una urgencia miccional, disuria, fiebre y hematuria pueden sugerir sepsis urinaria. La erupcin cutnea, artralgia y su asociacin con hematuria pueden sugerir prpura anafilactoide o LES. Si el episodio de hematuria es recidivante inclina a pensar ms, si es hematuria macroscpica, en: nefropata por IgA, sndrome de Alport o hematuria idioptica.

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Examen fsico Si al examen fsico se palpan masas en la fosa lumbar y se acompaa de hematuria se debe sospechar: tumor, hidronefrosis, enfermedad poliqustica o trombosis de la vena renal. La hematuria microscpica asintomtica se detecta entre el 0,5 y el 2 % de los nios de edad escolar; no se relaciona su deteccin aislada con una enfermedad renal oculta y por eso no est indicado el estudio microscpico de sedimento urinario de manera rutinaria en nios asintomticos. Si la hematuria microscpica es persistente ms de 5 hemates/campo de gran aumento en tres anlisis de orina realizados con intervalos de un mes, los pacientes deben ser evaluados con historia clnica completa que incluya: toma de la TA, parcial de orina, aclaramiento de creatinina y proteinuria de 24 h. Los nios con hematuria macroscpica deben ser hospitalizados para evaluarlos por la posibilidad de hipertensin e insuficiencia renal.

pielografa endovenosa, cistoscopia y biopsia renal. Tambin, el cultivo de orina, el aclaramiento de creatinina, la proteinuria, la determinacin del nivel srico de C3 esto ltimo, cuando disminuye, estrecha el diagnstico diferencial para incluir nicamente ciertas formas de glomerulonefritis, y el ttulo de anticuerpos antinucleares (ANA), para descartar lupus, cobran importancia adems en dependencia del caso, y como estudios habituales: conteo de plaquetas, tiempo de protrom-bina, tiempo parcial de tromboplastina, pruebas de sicklemia y rayos X de abdomen simple. En el caso especfico de las edades peditricas se recomienda la valoracin de los aspectos siguientes: 1. Estudio a realizar a todos los pacientes: a) Recuento hemtico completo. b) Cultivo de orina. c) Nivel srico de creatinina. d) Orina de 24 h para: - Creatinina. - Protena. - Nivel srico de C3. e) Ecografa o pielografa endovenosa. 2. Estudios a realizar en pacientes seleccionados: a) Nivel de DNaso B o prueba de la estreptozima, si la hematuria tiene menos de 6 meses de duracin. b) Cultivos cutneos o farngeos, siempre que estn indicados. c) Ttulo de ANA. d) Morfologa de los eritrocitos en orina. e) Pruebas de coagulacin y recuento de plaquetas cuando lo sugiera el criterio clnico. f) Deteccin de rasgo falciforme en todos los pacientes de raza negra. g) Cistouretrografa miccional cuando existe infeccin o cuando se sospeche una lesin del sistema urinario inferior. h) Procedimientos invasores como biopsia renal en caso de: - Hematuria microscpica persistente intensa. - Hematuria microscpica persistente, ms cualquiera de las siguientes: . Disminucin de la funcin renal. . Proteinuria mayor que 150 mg/24 h (0,15 g/24 h). . HTA. De haber un segundo episodio de hematuria macroscpica de origen desconocido, se impone realizar el diagnstico; siguiendo la historia clnica y los exmenes complementarios con regularidad no se hace difcil el diagnstico; lo ms problemtico es precisar la patogenia. Es til para una orientacin de diagnstico topogrfico la prueba de los 3 vasos; para esto, se recoge una miccin en 3 vasos; si los tres estn uniformemente teidos, la hematuria es total y prejuzga un origen renal. Si la hematuria es inicial, proviene de la prstata o de la uretra; si es termi-

EXMENES COMPLEMENTARIOS Estarn en dependencia del cuadro clnico y los mismos varan desde: sedimento urinario, ultrasonografa,

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Temas de Medicina General Integral

nal, la hemorragia es, sin duda, vesical. Esto resulta cierto con la salvedad de que toda hemorragia urinaria abundante, cualquiera que sea el punto de origen, entraa una hematuria total.

Patogenia
La IU se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino, excepto en las edades peditricas cuando predomina el sexo masculino. La enuresis nocturna se halla presente en el 30 % de los nios de 4 aos de edad, en el10 % de los de 6 aos, en el 3 % de los de 12 aos y en el 1% de los de 18 aos. Es ms frecuente en los nios varones, en clases socioeconmicas bajas, primognitos y existe un claro antecedente familiar. La enuresis diurna persistente es mucho menos comn, de forma habitual representa un problema ms serio, y especialmente en las hembras puede estar asociado con una infeccin. Para los adultos mayores la prevalencia extrahospitalaria suele ser del 10 al 20 % y, la hospitalaria, del 35 al 50 %. En el anciano la incidencia aumenta con la edad y se presenta en ms del 10 %. Existen diferencias estadsticas que sealan igual grado de incontinencia para ambos sexos segn el medio en que viven, con mayor incidencia en los institucionalizados. Existen factores predisponentes, tales como: 1. Edad. 2. Sexo. 3. Institucionalizacin. 4. Sepsis urinaria. 5. Bacteriuria asintomtica. 6. Frmacos y uso de sustancias excitantes (caf, alcohol, etc.). 7. Enfermedades crnicas como: diabetes mellitus y diabetes inspida. 8. Uropata obstructiva. 9. Alteraciones del suelo plvico en la mujer. 10. Tumores abdominales. 11. Factores psicgenos. 12. Estrs. 13. Traumatismos y otras afecciones medulares. En el anciano se atribuye que la inmovilidad, postracin en cama, as como la dependencia de otra persona para realizar acto miccional actan como factores desencadenantes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En cuanto al diagnstico diferencial, resulta importante conocer que al centrifugar la orina y permanecer la coloracin rojiza de esta, indica una verdadera hematuria y quedaran descartadas otras causas de coloracin anormal de la orina por uso de medicamentos, alimentos u otras enfermedades.

Complicaciones
Estn dadas por la patogenia y la intensidad del sangramiento. La evolucin y el pronstico dependern de la causa productora de la hematuria.

Tratamiento
Est encaminado a tratar la causa que provoque la hematuria. En todos los casos se debe preconizar reposo e indicar estudios pertinentes.

INCONTINENCIA URINARIA
Gladys de la Torre Castro Julio Csar Castellanos Lavia

Concepto
Se entiende por incontinencia urinaria (IU) la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra durante el da o la noche; la cual produce problemas psicolgicos y sociales para el individuo. Se define como enuresis la prdida involuntaria de orina que ocurre despus de la edad en la que el control de la vejiga, generalmente, se ha alcanzado. Puede ser nocturna o diurna, de ellas es ms frecuente la primera. Por lo general, los nios no son diagnosticados como enurticos, a no ser que los sntomas persistan ms all de los 5 aos de edad.

RECUENTO ANATMICO La accin vesical normal depende de una inervacin intacta, sea sensitiva o motora. La vejiga, anatmicamente, es una vescula de msculo liso formada por tres partes principales: el cuerpo, compuesto por el msculo detrusor; el trgono, pequea zona triangular cerca del cuello de la vejiga a travs del cual pasan ambos urteres y uretra; y el cuello vesical, que tambin se llama uretra posterior.

Afecciones urinarias ms frecuentes Durante la expansin de la vejiga, su cuerpo se dilata, y en la miccin se contrae el msculo detrusor para vaciarla, de manera que el reflejo de la miccin depende de un aumento rpido y progresivo de la presin, un perodo de presin sostenida y una vuelta de la presin al valor tnico basal de la vejiga. La repeticin del reflejo de la miccin con el llenado vesical aumenta su intensidad, lo que unido al aumento de la presin vesical provoca distensin y apertura del cuello para iniciar as seales sensoriales a los segmentos sacros de la mdula y la miccin posterior. Hay elementos que intervienen en el control de la miccin, denominados: 1. Centros: a) Centros pelvianos: representados por centros intravesicales o intramurales y los yuxtavesicales. b) Centros espinales: regulan la actividad refleja o automtica parasimptico o vesicoespinal de Budge (S 2-3-4) y simptico (D9-L4). c) Centros cerebrales arco reflejo sacromiccional: cerebro, hipotlamo, mesencfalo, protuberancia. 2. Vas: a) Sensitivas: - Estereoceptivas: tctil, trmica y dolorosa. - Propioceptivas: primer deseo miccional, plenitud vesical y distensin dolorosa vesical. b) Motoras: - Va de los erectores. - Nervio hipogstrico: esplcnico, simptico sacroerectores. - Nervios prudendos internos. c) Neurotransmisores: receptores adrenrgicos, calinrgicos y alfaadrenrgicos. En el mecanismo de la continencia es necesario que todos los elementos que intervienen en el control de la miccin funcionen como un todo, pues cualquier fallo en alguno es capaz de producir incontinencia. A su vez, intervienen en este mecanismo de continencia el tracto urinario inferior vejiga y uretra, a nivel vesical el msculo detrusor responsable de la contraccin y el trgono, y a nivel uretral el esfnter interno y externo, que regulan el almacenamiento y vaciamento al exterior. Para mantener la continencia es necesario que la presin intrauretral sea mayor que la presin intravesical; cuando se pierde esta relacin, se produce incontinencia. Por lo tanto, la incontinencia puede ser debido a aumento de la presin intravesical, aumento de la presin intrauretral o ambas. Los factores que regulan las diferencias de presiones son: 1. Presin intravesical: a) Presin del detrusor. b) Volumen de orina. c) Presin intraabdominal. 2. Presin intrauretral: a) Presin intraabdominal. b) Tono del msculo estirado plvico. c) Tono del msculo liso uretral. d) Espesor de la mucosa uretral.

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Son causa de incontinencia urinaria los factores siguientes: 1. Estados confusionales agudos. 2. Frmacos. Ansiolticos, psicofrmacos, anticolinrgicos calcio antagonistas, adrenrgicos, hipnticos de vida media larga diazepam y fluracepam y diurticos de asa. 3. Vaginitis o uretritis atrfica. Frecuente en ancianos y mejora con administracin oral de estrgenos. 4. Infeccin urinaria sintomtica, litiasis renoureteral y neoplasias. 5. Impactacin fecal. Frecuente en ancianos encamados. 6. Alteraciones metablicas y electrolticas. Hiperglicemia, hiper e hipocalcemia. 7. Inmovilizacin. Obstculo para realizar miccin. 8. Alteraciones psicolgicas. Depresin, neurosis de larga evolucin. 9. Afecciones neurolgicas. Enfermedades cerebrovasculares, Parkinson, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, tumores, neuropatas. 10. Afecciones ginecolgicas. Cistocele, prolapso uterino, hipoestrinismo, partos mltiples. 11. Afecciones urolgicas. Posprostatectoma, uropata obstructiva, estenosis uretrales, incompetencia total del esfnter urinario, urter ectpico, traumatismo del cuello vesical y uretra. En el caso especfico de la enuresis en el nio se plantean, para la enuresis primaria o persistente, como etiologas orgnicas las siguientes: 1. Infeccin del tracto urinario. Es la causa ms importante. El 15 % de las nias con sepsis urinaria, sean sintomticas o no, presentan enuresis. 2. Diabetes mellitus e inspida. 3. Uropatas obstructivas. Estenosis del meato uretral, vlvulas uretrales, contractura del cuello vesical. 4. Insuficiencia renal crnica. 5. Epilepsia nocturna. Para la enuresis secundaria o regresiva se plantean diversos eventos vitales capaces de precipitarlo como: separacin familiar, muerte de uno de los padres, nacimiento de un hermano, traslado a una casa nueva, medidas coercitivas por parte de los padres sobre el nio, que provocan incremento de la enuresis y otros sucesos del entorno que generan tensin.

Clasificacin

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Temas de Medicina General Integral tes con lesiones espinales incompletas o lesiones cerebrales o psquicas, esclerosis mltiple, uropata obstructiva, clculos y neoplasias. Frecuente en ancianos con vejiga neurgena no inhibida. Es un deseo urgente de evacuar seguido de la prdida involuntaria de orina. 6. Incontinencia psquica. Se presenta en individuos normales en circunstancias con fuerte estmulo emocional.

Existen diferentes clasificaciones de la incontinencia urinaria: clnica, neurolgica y cronopatolgica.

CLASIFICACIN CLNICA Brockle Hurst la clasifica clnicamente en: 1. Incontinencia transitoria. Se presenta como complicacin aguda sobre una enfermedad de fondo que produce un equilibrio inestable en los mecanismos miccionales. Ejemplo: infeccin urinaria aguda, estado confusional agudo, psicolgico imposibilidad de levantarse del lecho para acudir al bao. 2. Incontinencia permanente. Se presenta por empeoramiento de una incontinencia transitoria o, desde el inicio, por una afeccin que provoca alteraciones irreversibles. Ejemplo: hipertrofia prosttica, retencin con rebosamiento, vejiga neurgena no inhibida.

CLASIFICACIN CRONOPATOLGICA 1. Trastornos del diafragma plvico: a) Debilidad de la musculatura estriada. 2. Trastornos de la uretra y vejiga: a) Hiprestinismo-vaginitis atrfica. b) Hiperplasia prosttica. c) Impacto fecal. d) Carcinoma, litiasis e inflamacin vesical. 3. Trastornos neurolgicos: a) Vejiga neurgena no inhibida. b) Vejiga neurgena atmica. c) Vejiga neurgena refleja. d) Vejiga neurgena autnoma.

CLASIFICACIN NEUROLGICA Desde el punto de vista neurolgico tenemos: 1. Incontinencia verdadera pasiva. Por debilidad del esfnter. 2. Incontinencia activa o refleja. Por lesiones de la neurona motora superior con liberacin o falta de control del arco reflejo sacro. 3. Incontinencia por rebosamiento o falsa incontinencia. Se produce cuando la vejiga llega a estar aguda o crnicamente hiperdistendida y la presin intravesical aumenta venciendo la resistencia del esfnter y que traduce la distensin vesical de una vejiga atnica y flccida. Ejemplo: obstruccin del tracto urinario de salida, detrusor acontrctil, hiperplasia de la prstata, lesiones sacras de mdula espinal, mielomeningocele, espina bfida, tumores, accidente vascular enceflico o por tratamiento con anticolinrgicos. 4. Incontinencia de esfuerzo. Caracterstica de las lesiones de la neurona inferior y se manifiesta como una vejiga autnoma. Es la prdida involuntaria de orina al toser, hacer un esfuerzo, estornudar, levantarse o realizar maniobras que aumenten la presin intraabdominal membranosa o cuello vesical. En los varones, la incontinencia de esfuerzo se ve despus de una prostatectoma, traumatismo de la uretra membranosa o cuello vesical. En la mujer, puede deberse a acortamiento de la uretra y a una prdida del ngulo uretrovesical y relajacin plvica. 5. Incontinencia por miccin imperiosa. Se ve en pacien-

Enuresis
La enuresis se clasifica como: 1. Enuresis primaria o persistente. Cuando el nio nunca ha dejado de tener incontinencia, es decir, nunca ha estado seco. 2. Enuresis secundaria o regresiva. Aparece despus que se haba controlado previamente la vejiga.

Diagnstico
Anamnesis Es importante precisar los antecedentes patolgicos personales (APP) y familiares (APF). Se deber indagar en especial sobre las caractersticas de la incontinencia: si es diurna, nocturna, relacionada con aumento de la prensa abdominal, acompaada de miccin imperiosa o urgencia miccional, si est relacionada con polaquiuria, y buscar historia ginecoobsttrica y sexual. Factores precipitantes tos, risa, estornudos orientan hacia una lesin del esfnter. Precisar en

Afecciones urinarias ms frecuentes interrogatorio los APP; uso de alcohol, frmacos, historia de diabetes, demencia, accidentes, enfermedades neurolgicas, Parkinson, ciruga abdominal previa histere-ctoma, reseccin prostaica, transuretral o abierta; informacin sobre hbito intestinal, asociacin con incontinencia rectal y otros. Recordemos que la ingestin de alcohol, la diabetes y el Parkinson pueden provocar disautonoma que interfieren la miccin. La demencia y los accidentes vasculares enceflicos (AVE) modifican el nivel de conciencia y afectan los mecanismos de miccin. La ciruga puede lesionar mecanismos fisiolgicos de la continencia por alteraciones del esfnter uretral o msculo liso. Habr que valorar adems, la cantidad de orina que se pierde; si es poca se debe pensar en mecanismo irritativo inestabilidad vesical, fases iniciales de obstruccin al tracto urinario inferior, o en trastornos del esfnter. Si existe prdida importante, pensar en una incontinencia por rebosamiento (arreflexia vesical); si hay incontinencia precedida de urgencia, buscar mecanismos irritativos (inestabilidad vesical) o fases iniciales de la obstruccin del tracto urinario inferior. En el hombre, se debe buscar en los antecedentes sntomas que sugieran obstruccin del tracto urinario inferior, como incremento de la frecuencia miccional, dificultad para iniciar la miccin, disminucin del chorro, sensacin de miccin incompleta, etc. En la mujer, se precisarn sntomas de esfera ginecolgica, se valorar dispareunia, prurito y paridad; en las ancianas, la vaginitis y uretritis atrficas provocan lesin del mecanismo esfinteriano distal. La evaluacin de posibles factores psicgenos debern tenerse en cuenta, ms si se trata de un nio enurtico.

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cuello de la vejiga prueba de Marshall-Marchetti. El examen neurolgico debe acompaarse de la exploracin sensitiva del rea perineal y de un test cognoscitivo en el caso del anciano.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Los complementarios se orientarn con base en el juicio diagnstico, y se incluirn estudios analticos como glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, sedimento urinario y urocultivos. Las alteraciones de la glucosa ms iones pueden producir diuresis osmtica con poliuria secundaria y llevar a incontinencia. La urea y creatinina elevadas, en presencia de una insuficiencia renal crnica, son capaces de aumentar el volumen de diuresis. El anlisis del sedimento urinario y los cultivos son esenciales para descartar afecciones orgnicas y urosepsis. Dentro de los estudios radiolgicos se debe comenzar desde rayos X de abdomen simple, tracto urinario simple, hasta estudios complejos como ecografa abdominal, en busca de uropatas obstructivas, lesiones parenquimatosas renales y prostticas. Son de indicacin, adems, segn valoracin clnica de urografa endovenosa, la cistoscopia, as como otros estudios urodinmicos urografa excretora para diagnstico de la fstula urinaria en la mujer, cistouretrografa de evacuacin, uretrografa retrgrada y cistometrogramas. Otro recurso es la medicin del residuo vesical posmiccional mediante sondaje vesical; esto aporta una informacin valiosa. Si el residuo vesical es mayor que 100 mL sugiere existencia de obstruccin o falta de contraccin. Si es menor que 100 mL se piensa en inestabilidad o estrs.

Examen fsico En el examen fsico se ha de ser exhaustivo para descubrir alteraciones somticas, generales o neurolgicas, responsables de la incontinencia. Se debe medir la tensin arterial en decbito, y al minuto en bipedestacin para descartar indemnidad del sistema nervioso autnomo, responsable del mecanismo de regulacin mediado por banorreceptores. En el examen del abdomen se debe precisar distensin vesical y cicatriz quirrgica. El tacto rectal es imprescindible para valorar el volumen y las caractersticas de la prstata, as como evaluar la ampolla rectal (impactacin fecal); el examen ginecolgico en la mujer, para buscar presencia de prolapso uterino, cistocele, as como vagina plida y blanquecina que sugiere atrofia. Puede demostrarse prdida de orina al toser o estornudar y puede detenerse al levantar con los dedos el tejido vaginal parauretral en la zona del

Tratamiento
PREVENTIVO Est dirigido a corregir los factores precipitantes o predisponentes como: uso de medicamentos ansiolticos, antagonistas del calcio, anticolinrgicos, hipnticos de vida media larga como el diazepam y fluracepam, los diurticos de asa, etc.; tratamiento adecuado de la sepsis urinaria de las enfermedades crnicas como DM, etc.; valoracin adecuada de la uropata obstructiva y buscar sntomas que la sugieran como incremento de la frecuencia miccional, dificultad para iniciar la miccin, disminucin del calibre miccional, sensacin de miccin incompleta, etc. En los nios, adems de las medidas anteriores, no se provocarn castigos ni humillaciones, facilitar la miccin

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Temas de Medicina General Integral llo y la uretra. Al administrar algn medicamento hacerlo en el horario en que predomina la incontinencia; si la incontinencia es nocturna, administrar en la noche; si es permanente, cada 6 h. RECOMENDACIONES DE KHANNA EN DIVERSAS CIRCUNSTANCIAS CLNICAS 1. Incontinencia de apremio: a) Sin residuo de orina: - Objetivo: disminuir contractilidad vesical. - Frmacos: . Anticolinrgicos: propantelina, 15 mg cada 6 h. . Anticolinrgicos y relajantes directos del msculo liso: oxibutina, tab. de 5 mg cada 8 h o diciclomina de 3 a 4 veces al da en tab. de 10 a 20 mg, distribuidos en 3 4 dosis al da. . Relajantes directos del msculo. . Estimulantes beta. b) Con residuo de orina: - Objetivo: disminuir la contractilidad vesical, y la resistencia al vaciamiento. - Frmacos : . Anticolinrgicos y bloqueadores. . Miorrelajante: dantrolene 25 mg, 1 vez por da, aumentar de 2 a 3 veces al da, mximo 400 mg al da; para nios, la dosis ser de 0,5 mg/kg, 3 4 veces al da. La dosis de mantenimiento depende de la tolerancia del paciente no ms de 100 mg, 4 veces al da. . Inhibidores polisinpticos. 2. Incontinencia de esfuerzo: a) Objetivo: aumentar la resistencia al vaciamiento. b) Frmacos: - Estimulantes adrenrgicos: efedrina, imipramina, fenilefrina, etc. - Bloqueadores betaadrenrgicos: propranolol; para nios, administrar 0,5 mg/kg, 3 4 veces al da, no ms de 100 mg, 4 veces al da. La dosis de mantenimiento depende de la valoracin que se haga del paciente. 3. Enuresis: a) Objetivo: aumentar la capacidad vesical y la resistencia al vaciamiento. b) Frmacos: imipramina o efedrina. Las medidas de tratamiento de la enuresis dependen de la evaluacin psicosocial y el examen fsico adecuado. c) Sugerencias generales: asesoramiento motivacional, asegurar cooperacin del nio en el tratamiento, dar premio por estar seco. Interconsultar con psicologa para este tratamiento. En el caso del nio mayor, se puede usar su colaboracin para la limpieza de ropas y sbanas manchadas. Adems se recomienda: - No administrar lquidos despus de la comida.

antes de acostarse y no ingerir lquidos despus de la cena. En la mujer, se buscarn y tratarn sntomas ginecolgicos, dispareunia, prurito, infecciones cervicovaginales, adecuada episiotoma, tratamiento del prolapso genital, cistocele y rectocele; hay que recordar en las ancianas el uso de estrgenos para tratamiento de las vaginitis o uretritis atrficas. Para todas las edades, adems, se debe limitar el uso de sustancias excitantes caf, t, alcohol, etc., adquirir hbito miccional orinar cada 2 h; en caso de ancianos se eliminarn las barreras para alcanzar el bao (tenerlo cerca).

CURATIVO Est relacionado con una adecuada evaluacin clnica y examen fsico: 1. Si el mecanismo de la incontinencia es no conocido: a) Urgencia ms escaso residuo vesical, indicar anticolinrgico y ejercicios del suelo plvico. b) Si el residuo vesical es mayor que 100 mL, sugiere existencia de obstruccin o falta de contraccin. c) Si el residuo posmiccional es menor que 100 mL, no hay obstruccin ni falta de contraccin, se piensa en inestabilidad o estrs. d) Urgencia ms incontinencia por tos, con escaso residuo vesical, indicar anticolinrgicos. e) Incontinencia por tos y escaso residuo vesical, se recomendarn ejercicios del suelo plvico. f) Gran residuo vesical, orientar ciruga (sntomas obstructivos). g) Cateterismo intermitente: si el residuo es mayor que 100 mL, se buscar obstruccin y se har estudio urolgico. Si no procede una solucin quirrgica o existen contraindicaciones para sta, se indicar cateterismo vesical intermitente y uso de medidas paliativas. 2. Si el mecanismo de la incontinencia es conocido: a) Inestabilidad vesical, indicar anticolinrgicos. b) Incontinencia de estrs, realizar ejercicios del suelo plvico y ciruga correctora en la mujer. c) Reeducacin vesical. d) Obstruccin del tracto urinario de salida, proceder con ciruga. e) Detrusor acontrctil, indicar cateterismo intermitente o sonda vesical permanente. Para instaurar teraputica hay que tener en cuenta que los receptores colinrgicos se encuentran en la vejiga y uretra ms en cuerpo vesical, los receptores alfaadrenrgicos en la base de la vejiga, cuello vesical y uretra, y los betaadrenrgicos en el cuerpo vesical, menos en el cue-

Afecciones urinarias ms frecuentes - Orinar siempre antes de acostarse. - El uso del mtodo de despertar repetidamente al nio para ir al bao puede ser de utilidad en pocos casos, pues encoleriza al nio y al padre, empeora la relacin padre-hijo y aumenta el conflicto. - Evitar castigos y humillaciones en presencia de amigos o desconocidos. - Evitar dispositivos de condicionamiento. Ejemplos: alarmas que suenan cuando se moja la cama. - Usar sistemas de refuerzo positivo. - Los ejercicios vesicales se proponen cuando se cree que la patogenia es la incapacidad de una vejiga pequea de contener el volumen de orina de una noche entera. - Animar al nio a aumentar la ingesta de lquidos en las primeras horas del da y retrasar la miccin despus de sentir urgencia de miccionar, usualmente segundos, y aumentar de forma gradual a minutos. - La imipramina est perdiendo valor en el tratamiento de la enuresis. Aunque ha demostrado su eficacia utilizada durante cortos perodos, es frecuente su tolerancia y se desaconseja por el aumento del sntoma despus de suspender su administracin y los efectos secundarios hipotensin, hipertensin, taquicardia, inquietud, pesadillas y sequedad en la boca. La dosis es de 25 a 50 mg por la noche. 4. Incontinencia por prostatectoma: a) Objetivo: aumentar la resistencia uretral. b) Frmacos: - Estimulantes adrenrgicos: efedrina, imipramina y fenilefrina. - Bloqueadores betaadrenrgicos: propranolol. 5. Sndrome uretrotrigonal: a) Objetivo: disminuir la irritabilidad uretrotrigonal. b) Frmacos: fenoxibenzamina o anticolinrgicos. 6. Hiporreflexia vesical con aumento a la resistencia al vaciamiento: a) Objetivo: aumentar el tono vesical, disminuir la resistencia perifrica. b) Frmacos: agentes colinrgicos, betanecol en tabletas de 10; 25 y 50 mg; para adultos la dosis es de 10 a 50 mg, 3 4 veces al da. 7. Espasmos del cuello vesical y uretra proximal: a) Objetivo: relajacin del msculo liso uretral. b) Frmacos: bloqueadores alfaadrenrgicos o fenoxibenzamina. 8. Espasmos del esfnter externo estriado: a) Objetivo: relajacin del esfnter externo. b) Frmacos: diazepam, dantrolene o inhibidores polisinpticos.

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Evolucin y pronstico
Estn en dependencia de sus causas, diagnstico temprano y tratamiento adecuado. As tenemos que, en ocasiones, con corregir los factores desencadenantes, limitar el uso de sustancias estimulantes y fomentar un correcto hbito miccional pueden evolucionar satisfactoriamente algunas incontinencias urinarias. Otros, con una indicacin quirrgica oportuna, precoz y eficaz evolucionan de manera favorable; sin embargo, aquellas producida por AVE, o lesiones degenerativas presentan peor evolucin y pronstico desfavorable.

Complicaciones
Las complicaciones que se presentan pueden ser: 1. Biolgicas: a) Aumento del nmero y frecuencia de lceras perineales. b) Infecciones del tracto urinario. c) Aumento del nmero de cadas. d) Escoriaciones genitoabdominales. e) Lesiones en piel vecina -infecciones o no. f) Imptigo. g) Procesos infecto-inflamatorios genitales. h) Micosis asociadas. 2. Psicolgicas: a) Mayor grado de incapacidad. b) Sentimiento de minusvala por vergenza y aisla miento. c) Depresin. d) Trastornos de personalidad en el nio. e) Rechazo a actividades sociales colectivas. 3. Sociales: a) Mayor dedicacin de recursos, familiares, instituciones sanitarias, mayor atencin personal y mdica. b) Mayor inversin econmica.

UROPATA OBSTRUCTIVA
Gladys de la Torre Castro Julio Csar Castellanos Lavia

Concepto
Son las alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario que impiden el flujo normal de orina.

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Temas de Medicina General Integral En la infancia predominan las malformaciones congnitas como el estrechamiento excesivo de la unin uretroplvica, la localizacin anmala (retrocava) del urter y las vlvulas uretrales posteriores esta es la causa ms frecuente de hidronefrosis bilateral en nios. Los nios tambin pueden tener disfuncin vesical secundaria a estenosis uretral congnita, estenosis del meato uretral u obstruccin del cuello de la vejiga. La alteracin funcional del flujo de la orina suele ser el resultado de trastornos que afectan a la vez al urter y a la vejiga; el reflujo vesicoureteral es ms frecuente en nios que en adultos y puede dar lugar a un grave hidrourter e hidronefrosis uni o bilateral. A su vez, la insercin anormal del urter en la vejiga es la causa ms frecuente de reflujo vesicoureteral en nios. La hidronefrosis, por lo regular ms marcada en el lado derecho que en el izquierdo, es frecuente en el embarazo, debido tanto a la compresin ureteral por el tero aumentado de tamao como a los efectos funcionales de la progesterona. En mujeres de edad madura el cncer cervical es causa frecuente de obstruccin extrnseca ureteral y en varones de edad avanzada, la hiperplasia prosttica benigna y el carcinoma son causas de obstruccin. Las causas mecnicas ms frecuentes de obstruccin de las vas urinarias se resumen en el cuadro 24.2. Los efectos de la obstruccin de las vas urinarias se de-

Pueden causar deterioro de la funcin renal (nefropata obstructiva), dilatacin de las vas urinarias (hidronefrosis), y en general sus consecuencias son reversibles, por lo tanto, es importante un diagnstico precoz para tratamiento adecuado.

Patogenia
La uropata obstructiva es frecuente y comn, se ve en todas las edades. La hidronefrosis ha sido un hallazgo en las necropsias de los adultos del 3,5 al 3,8 % y en el 2 % de los nios por anomalas congnitas. La urolitiasis es frecuente en adultos jvenes de 25 a 45 aos y tres veces ms frecuente en el hombre que en la mujer. La prevalencia en Estados Unidos por obstruccin es de 166/100 000 habitantes, y 387 consultas/100 000 se relacionan con algn tipo de uropata obstructiva. Cualquier parte del sistema excretor puede estar obstruido, desde los tbulos renales hasta el meato uretral (fimosis). Para su mejor estudio, los factores etiolgicos pueden dividirse en los que afectan las vas urinarias superiores lesiones por arriba de la unin ureterovesical y vas urinarias inferiores lesiones por debajo de la unin ureterovesical. Cuadro 24.2
Urter Congnitas Estrechamiento u obstruccin de la unin uretroplvica Estrechamiento u obstruccin de la unin uretrovesical Urter retrocavo Uretrocele Defectos intrnsecos adquiridos Clculos Inflamacin Traumatismos Desprendimiento papilar Tumor Cogulos Cristales de cido rico

Salida de la vejiga

Uretra

Obstruccin del cuello vesical Uretrocele

Vlvulas uretrales anteriores Vlvulas uretrales posteriores Estenosis del meato Fimosis

Hipertrofia prosttica Cncer de prstata Cncer de vejiga Clculos Nefropata diabtica Enfermedad de la mdula espinal Frmacos anticolinrgicos y antagonistas alfaadrenrgicos Carcinoma de cuello uterino, y traumatismos del colon

Contriccin Tumor Clculos Traumatismos Fimosis

Defectos extrnsecos adquiridos tero grvido Fibrosis retroperitoneal Aneurisma artico Leiomiomas uterinos Carcinomas de tero, prstata, vejiga, colon y recto Linfoma o enfermedad plvica inflamatoria Ligadura quirrgica accidental

Traumatismos

Afecciones urinarias ms frecuentes ben a diversos factores. Despus de iniciarse la obstruccin, aumentan las presiones en la pelvis y los tbulos renales, lo que origina su dilatacin, y probablemente el dao renal se inicie por presiones intraureterales e intratubulares altas. La disminucin del flujo sanguneo renal causa isquemia, atrofia celular y necrosis; adems, la infiltracin del parnquima por macrfagos y linfocitos T puede originar cicatrizacin del rin. Si se sobreaade infeccin, se acelera la destruccin del rin. El flujo normal de orina de la pelvis renal a la vejiga depende del peristaltismo ureteral. El deterioro del flujo urinario en las vas urinarias origina un aumento de la presin y el volumen de orina proximal a la obstruccin. En estas circuntancias, puede perderse la contraccin de las fibras circulares musculares y transmitirse al rin presiones intraureterales altas, lo que origina aumento de la presin intratubular, pero de no producirse de forma similar el aumento de la presin intraglomerular, disminuye la tasa de filtracin glomerular. Despus de la obstruccin hay un perodo inicial de vasodilatacin renal de 1 a 3 h, seguido de vasoconstriccin progresiva de la circulacin renal. Esta vasoconstriccin origina disminucin del flujo sanguneo renal, de la presin intraglomerular y del ndice de filtracin glomerular. La vasoconstriccin es mediada por la angiotensina II y el tromboxano A2. Estos dos compuestos, por sus efectos en la contraccin de clulas mesangiales, tambin pueden reducir el rea de superficie glomerular disponible para filtraCuadro 24.3
Efectos hemodinmicos Aguda Flujo sanguneo renal Filtrado glomerular Flujo sanguneo medular Prostaglandinas vasodilatadoras Crnica Flujo sanguneo renal Filtrado glomerular Prostaglandinas vasoconstrictoras Produccin de renina-angiotensina Alivio de la obstruccin Lento en el filtrado glomerular (variable) Osmolaridad medular Capacidad de concentracin; dao estructural y atrofia parenquimatosa Funcin de transporte para Na+, K+, H+ Presin tubular Carga de solutos por nefrona (urea, NaCl) Factores natriurticos presentes Leyenda: aumento; disminucin; mayor disminucin. Hiperazoemia Hipertensin Poliuria no sensible a ADH Natriuresis Acidosis hiperpotasmica e hiperclormica Diuresis posobstruccin Riesgo de del volumen y desequilibrio electrolitico por prdida de Na+, K+, PO42-, Mg2+ y agua Resorcin de Na+, urea y agua Efectos tubulares Presin ureteral y tubular Caractersticas clnicas

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cin. Esto explicara la mayor reduccin de la filtracin glomerular que del flujo de plasma renal se observa en las obstrucciones. Como consecuencia del aumento de los valores intrarrenales de angiotensina II, hay un aumento de la sntesis de prostaglandina E 2 (PGE 2) y prostaciclina. Estos eicosanoides son sustancias vasodilatadoras que antagonizan los efectos de la angiotensina II en la contracin de las clulas mesangiales. En una obstruccin, el aumento de la sntesis de PGE2 y prostaciclina tiende a prevenir una mayor disminucin del ndice de filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal. La obstruccin parcial de las vas urinarias puede disminuir el flujo sanguneo renal e ndice de filtracin glomerular; adems, son notables los defectos tubulares funcionales. Hay incapacidad para concentrar la orina y disminucin de la excrecin de iones hidrgenos y potasio. El defecto de la concentracin se debe, en parte, a la disminucin de la osmolaridad de la mdula renal, tal vez relacionado con una reduccin de la resorcin de sodio en el extremo ascendente grueso del asa de Henle y a la eliminacin de solutos medulares Na+ y urea como consecuencia del aumento inicial del flujo sanguneo medular que se observa en la obstruccin. La disminucin de la excrecin del in hidrgeno y del potasio se debe a un deterioro de la secrecin de estos iones en los segmentos distales de la nefrona, tal vez por una disminucin de la respuesta a la accin de la aldosterona.

Dolor (distensin de la cpsula) Hiperazoemia Oliguria o anuria

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Temas de Medicina General Integral que irradia hacia el flanco durante la miccin es patognomnico de reflujo vesicoureteral. El dolor puede aparecer tras la administracin de diurticos, exceso de lquidos o ambos. Si la obstruccin es de vas superiores, el examen fsico puede ser normal o revelar hipersensibilidad en el flanco; si la obstruccin es de vas inferiores, es posible encontrar una vejiga distendida, palpable y en ocasiones dolorosa. Debe realizarse examen rectal cuidadoso en varones o una exploracin ginecolgica en mujeres: se puede encontrar crecimiento prosttico o masas plvicas. Pueden presentarse adems otros sntomas y signos como: 1. Alteraciones de la diuresis. Puede presentarse insuficiencia renal aguda y anuria en pacientes con obstruccin ureteral bilateral completa, obstruccin completa de vas urinarias inferiores u obstruccin ureteral unilateral y un solo rin. Puede presentarse poliuria en enfermos con obstruccin parcial o incompleta, aunque tambin pudiera cursar con diuresis normal. Resumiendo, un cuadro de oliguria o anuria que alterna con poliuria o el inicio agudo de anuria, sugiere firmemente la presencia de uropata obstructiva. 2. Hematuria. En las obstrucciones por litiasis pudiera existir una hematuria macroscpica; tambin la obstruccin puede deberse a cogulos. 3. Masas palpables. La uropata obstructiva de larga evolucin puede aumentar el tamao del rin, y detectarse al examen fsico masas abdominales palpables. En los nios, la hidronefrosis es una causa frecuente de masas palpables. La hiperplasia prosttica por distensin vesical puede producir una masa palpable suprapbica. 4. Hipertensin arterial. Se presenta por: a) Retencin de lquidos y expansin del volumen de lquido extracelular. b) Aumento de la secrecin de renina. c) Disminucin de la sntesis de sustancias vasodepresoras medulares. d) Si hay obstruccin bilateral crnica, la HTA puede deberse al deterioro de la excrecin de Na+ y a la expansin del volumen del lquido extracelular que no es dependiente de renina, a infeccin de las vas urinarias o infeccin resistente al tratamiento. Las infecciones a repeticin, sin causa aparente, sugieren obstrucciones; a su vez, la infeccin es frecuente si hay obstruccin de las vas urinarias inferiores, debido a la disminucin de eliminacin bacteriana y el aumento de la adherencia de la bacteria a la mucosa vesical, mas an con infeccin, es difcil erradicar la obstruccin. En pacientes sin instrumentaciones el cultivo de grmenes poco comunes sugiere la presencia de obstruccin. e) Valores altos de nitrgeno de la urea sangunea y la creatinina srica. 5.Obstruccin de las vas urinarias. Puede ocurrir en pa-

Fisiopatologa de la obstruccin ureteral bilateral

Los efectos fisiopatolgicos y las caractersticas clnicas de la obstruccin uninateral bilateral se resumen en el cuadro 24.3.

Diagnstico positivo
Las manifestaciones clnicas dependen de: 1. Localizacin de la obstruccin. Vas urinarias altas o bajas. 2. Grado de la obstruccin. Parcial o completo. 3. Duracin de la obstruccin. Aguda o crnica. La obstruccin uretral en el feto puede dar lugar a un uraco potente. Se puede apreciar dilatacin uretral e hipertrofia del detrusor; con frecuencia la obstruccin uretral congnita se complica con reflujo vesicoureteral. Adems, a presiones elevadas puede producirse escape de orina del sistema colector intrarrenal hacia los espacios subcapsular o perirrenal (urinoma) o hacia la cavidad abdominal ascitis de orina. La obstruccin ureteral bilateral y la obstruccin uretral pueden dar lugar a oligohidramnios y a hipoplasia pulmonar. El recin nacido presenta las caractersticas faciales y estigmas de la insuficiencia renal prenatal grave; el pronstico est ms relacionado con el grado de insuficiencia pulmonar que con el de lesin renal. Habitualmente la funcin renal se recupera despus del alivio de la obstruccin; en casos crnicos esto depende del grado de dao renal irreversible. Los pacientes con obstruccin completa aguda pueden presentar insuficiencia renal aguda; los que presenten una obstruccin parcial crnica (hidronefrosis crnica) pueden: 1. No tener sntomas. 2. Tener dolor intermitente. 3. Sntomas y datos de laboratorio de deterioro de la funcin renal: incapacidad para concentrar orina, nicturia, poliuria o ambas, con valores normales o altos del nitrgeno de la urea sangunea blood urea nitrogen (BUN) y de la creatinina srica. El dolor es uno de los sntomas de presentacin, y se produce por distensin del sistema colector o de la cpsula renal; suele llamrsele clico nefrtico y es un dolor atroz, intenso, firme, constante, con escasa fluctuacin en su intensidad; se localiza en flanco y a menudo se irradia al hipogastrio, ingle, labios y testculos. El ataque agudo puede durar menos de30 min o hasta 1 da. Se dice que el dolor

Afecciones urinarias ms frecuentes cientes con afeccin del parnquima renal, y acelerar su progresin. Por ltimo, los pacientes con obstruccin pudieran presentarse con acidosis metablica, disminucin de la fuerza y calibre del chorro y otros sntomas de vas urinarias inferiores intermitencia, incontinencia, goteo posmiccin y urgencia. En caso de uropata obstructiva son esenciales el diagnstico y tratamiento precoz para prevencin del deterioro renal. En los nios, las obstrucciones pueden ser asintomticas y presentar lesiones avanzadas. Las masas abdominales palpables en recin nacidos pueden corresponder a rin hidronefrtico. En el perodo neonatal pueden diagnosticarse las obstrucciones con la ecografa; casos graves de obstruccin uretral se asocian con oligohidramnios y grado variable de hipoplasia pulmonar. La sepsis puede constituir indicios de lesin obstructiva en nios y lactantes, por lo que es necesario realizar ecografa renal en todos los nios duran-

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Enfoque diagnstico de la obstruccin de vas urinarias en casos de insuficiencia renal inexplicada

El anlisis parcial de orina puede revelar presencia de hematuria, piuria, bacteriuria; a menudo es normal, incluso con hiperazoemia y marcada lesin estructural. Se indicar rayos X simple de abdomen, para evaluar posibilidades de nefrocalicidosis o un clculo radiopaco en cualquier nivel del sistema colector urinario. La ecografa renal tiene especificidad y sensibilidad del 90 % en la deteccin de hidronefrosis, aunque esta ltima puede omitirse en la ecografa, si la obstruccin se acompaa de una contraccin de volumen, clculos de asta de venado o fibrosis retroperitoneal. La pielografa intravenosa sirve para localizar el lugar exacto de la obstruccin. Si hay obstruccin, habr retraso de aparicin del nefrograma, imagen renal ms densa y mayor concentracin de contraste en los tbulos; si la obstruccin es aguda, puede haber aumento del tamao renal, dilatacin de los clices, pelvis y urter por encima del proceso obstructivo, pero el urter no es tortuoso como en la obstruccin crnica. En comparacin con la ecografa, el urograma puede ser dbil si la pelvis renal est dilatada y hay dilucin del medio de contraste. Las gammagrafas definen menos detalles anatmicos que las pielografas y son de escaso valor si la funcin renal es mala; no obstante, es sensible a la obstruccin y de valor si hay reaccin a medios de contraste. En cuanto a la pielografa retrgrada o antergrada, se utiliza para visualizar lesin en urter o pelvis renal. Es preferible a la pielografa intravenosa en enfermos con mala funcin excretora, riesgo de insuficiencia renal inducida por sustancias de contraste en pa-

te la fase aguda de las infecciones urinarias febriles, as como durante el estudio de un dolor abdominal.

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Temas de Medicina General Integral 7 mm, solo se elimina el 50 % y los mayores de 7 mm, no suelen eliminarse espontneamente. En la actualidad para su extraccin hay tres alternativas: 1. La litrotricia extracorprea. 2. La litrotricia ultrasnica percutnea. 3. La litrotricia con lser a travs de un ureteroscopio. En la primera se produce la fragmentacin local de los clculos, exponindolos a ondas de choque. Las ondas se transmiten al paciente usando agua como medio conductor, para lo cual se coloca al enfermo en una baera, o bien se introducen almohadas rellenas de agua, entre el enfermo y los generadores de ondas de choque; los refractores enfocan las ondas, atraviesan al paciente y rompen el clculo al pasar. La segunda requiere el paso de un instrumento parecido al cistoscopio hasta la pelvis renal, a travs de una pequea incisin en flanco. Los clculos son pulverizados con un transductor ultrasnico. La tercera es para extraer clculos ureterales. Sin embargo, es necesario vigilar a los pacientes con recurrencia de calculosis, administrrsele tratamiento preventivo y vigilar, adems, la hipertensin postratamiento. Los diurticos tiacdicos reducen el calcio en orina y evitan la formacin de clculos; las dietas bajas en purinas procedentes de carne, pescado y aves de corral evitan la formacin de oxalato clcico e hiperuricosuria. En pacientes con clculos de fosfato clcico, la administracin de bicarbonato de sodio de 0,5 a 2,0 mmol/kg de peso corporal al da, en 4 6 dosis puede resultar beneficiosa y prevenir la recurrencia. En caso de que la obstruccin parcial se haga crnica est indicado el alivio inmediato si: 1. Hay episodios repetidos de infeccin urinaria. 2. El paciente tiene sntomas importantes disuria, disfuncin de la miccin, dolor en el flanco. 3. Hay retencin urinaria. 4. Existe prueba de alteracin renal recurrente o progresiva. La obstruccin secundaria a hiperplasia prosttica benigna no siempre es progresiva, por lo que un paciente con sntomas mnimos, sin infecciones y vas urinarias superiores normales, puede vigilarse hasta que l y el mdico acuerden que es aconsejable la ciruga. Posterior a la obstruccin bilateral completa, una vez resuelta, se produce siempre una diuresis posobstructiva que se explica por excrecin de urea retenida que actua como soluto poco absorbible y disminuye la reabsorcin de sal y agua.

cientes diabticos o con mieloma mltiple. La cistouretrografa miccional es til para descartar reflujo vesicouretral, obtrucciones del cuello vesi-cal y uretral. La visualizacin en-doscpica revela lesiones di-rectamente. Los estudios de flujo y presin constituyen otro mo-do para establecer diagns-tico de obstruccin prueba de Whitakes. Consiste en medir las diferencias de presin entre la pelvis renal y la vejiga durante la infusin, a un ritmo conocido de lquido en la pelvis renal. Tambin se usa la debimetra, que mide la interrelacin entre la fuerza de expulsin del msculo detrusor y la resistencia uretral; as como la cistometrografa fuerza del msculo detrusor en la vejiga. La tomografa computarizada es til en el diagnstico de causas especficas intraabdominales y retroperitoneales, pero menos prctica como prueba inicial. La resonancia magntica nuclear y la renografa con istopos tambin pueden prestar utilidad.

Tratamiento
Estar encaminado a satisfacer los objetivos siguientes: 1. Restablecer o conservar la funcin renal. 2. Aliviar el dolor y otros sntomas obstructivos. 3. Prevenir o erradicar la infeccin. Cuando la uropata obstructiva presenta una insuficiencia renal aguda requiere de intervencin rpida; segn el sitio de obstruccin, as ser la conducta teraputica. La intervencin vara desde uso de sonda uretral, cistostoma suprapbica, sonda de nefrostoma para drenaje de orina e instalacin local de frmacos hasta dilisis, previa instrumentacin o ciruga. Si la causa de la obstruccin son los clculos, el tratamiento ir encaminado al alivio del dolor, eliminar la obstruccin, tratamiento de las infecciones y una valoracin de los trastornos metablicos que lo han llevado a la nefrolitiasis, ya que el tratamiento especfico depende del tipo de clculo. Es aconsejable en estos pacientes evitar la deshidratacin y beber agua suficiente para eliminar 2 L diarios de orina. Se recomienda recoger orina de 24 h en 2 3 ocasiones, con su correspondiente muestra de sangre y medir calcio, cido rico, electrlitos, creatinina en suero y orina, as como pH, oxalato y citrato en orina. En el alivio del dolor se recomienda inyeccin por va intramuscular de un analgsico narctico. Los clculos menores de 5 mm de dimetro no requieren intervencin, el 90 % se eliminan espontneamente; si tienen entre 5 y

Afecciones urinarias ms frecuentes

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Pronstico
Liberada la obstruccin, el pronstico de la funcin renal depende de si la obstruccin es completa o incompleta, uni o bilateral y si hay infeccin sobreaadida de va urinaria. La gammagrafa renal radioisotpica, despus de un largo perodo de descompresin, ayuda a predecir la reversibilidad de la funcin renal.

glomerulopatas (7 %); de acuerdo con estudios realizados en el pas, su prevalencia se estima entre 2,5 y 3,5 pacientes/1 000 habitantes, en contraste con la cantidad de pacientes dispensarizados que apenas alcanza 0,7/1 000 habitantes, de lo que resulta evidente, pues, el enorme trabajo por realizar para detectar a los pacientes con ERC e IRC en nuestra poblacin e impactar sobre los factores de riesgo y causas de ambas entidades, a travs de un uso correcto del Programa. La prevencin de las ERC se ha instrumentado en tres niveles, a los que corresponde una accin determinada.

PREVENCIN DE LAS ENFERMEDADES RENALES EN LA COMUNIDAD

IvnTeuma Corts Niurka Taureaux Daz
Las enfermedades crnicas constituyen una verdadera epidemia no solo en los pases desarrollados, sino tambin en aquellos que avanzan hacia el desarrollo, y entre ellas ocupan un importante lugar las enfermedades renales crnicas (ERC). En las ltimas cuatro dcadas, el espectacular desarrollo de la ciencia y la tcnica permiti cambiar el trgico final de los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) terminal, punto de comn trmino en las ERC, gracias a la incorporacin de tratamientos sustitutivos eficaces como la dilisis y el trasplante renal; comenz as un perodo en el que se puso mayor nfasis en lo considerado como la etapa ms avanzada de la enfermedad. La aplicacin de estos tratamientos y sus elevados costos preocupan no solo a los ms poderosos econmicamente, ya que cada ao se incrementa el nmero de pacientes incluidos en los programas de dilisis y trasplante, que cada vez son ms caros, como tambin es ms escaso el nmero de rganos necesarios para el tratamiento definitivo, por lo que los nefrlogos de estos pases adoptan polticas para la deteccin precoz de las ERC y de la IRC, como nica posibilidad de lograr cambios sustanciales en un problema de salud tan importante. En nuestro pas, con una cobertura de salud para el 100 % de la poblacin, gracias a la experiencia del plan mdico y enfermera de familia y una atencin primaria nica en el mundo, tenemos probadas razones para hacer cumplir las estrategias aprobadas por el Ministerio de Salud Pblica, a travs del Programa de Prevencin de la IRC. La mortalidad por IRC en Cuba presenta una tasa de 101 a 132 fallecidos/1 000 000 de habitantes y de 7/ /1 000 000 en nios menores de 15 aos. Las principales causas de IRC son la diabetes mellitus (30 %), enfermedad hipertensiva (18 %), enfermedades urolgicas (9 %) y

Prevencin primaria
Est orientada a evitar el surgimiento de enfermedad renal, pero resulta difcil en la gran mayora de las enfermedades por el origen multifactorial de estas, ya que existen nefropatas en las que esta prevencin no debe ser excluida nunca, como son: 1. Glomerulonefritis posinfecciosa. 2. Nefropatas hereditarias. 3. Nefropatas por radiaciones. 4. Nefropatas por medicamentos. 5. Nefropatas congnitas. 6. Nefropata diabtica. 7. Nefropata hipertensiva. En sentido general, se debe divulgar entre la poblacin la necesidad del cambio hacia estilos de vida saludables, a travs de medidas de promocin que contribuyan a la prevencin de la ERC, entre ellas: 1. Incrementar el consumo de grasas polisaturadas. 2. Evitar la alimentacin hipercalrica. 3. Evitar el hbito de fumar. 4. Disminuir la ingestin de sal comn. 5. Aumentar la ingestin de alimentos ricos en potasio. 6. Ingerir, al menos, 2 L de agua al da. 7. Practicar ejercicios fsicos de forma sistemtica. Para prevenir la glomerulonefritis posinfecciosa, resulta de vital importancia la aplicacin correcta del esquema de vacunacin, as como la prevencin o deteccin temprana de enfermedades infecciosas o parasitarias y su adecuado tratamiento. En el caso de las nefropatas hereditarias es importante la asistencia a la consulta de gentica de portadores de enfermedades, tales como riones poliqusticos, enfermedad de Alport, etc., para recibir consejo gentico y el adecuado seguimiento de la embarazada, con la indicacin del ultrasonido de pesquisaje entre las 20 y 24 semanas, para,

760

Temas de Medicina General Integral 2. Aumento de volumen de los prpados, manos y pies. 3. Alteracin en el volumen de orina. 4. Anemia de causa no bien precisada. 5. Hallazgo de alteraciones en anlisis de orina, proteinuria, leucocituria, hematuria. 6. Nicturia. 7. Orinas espumosas. 8. Retardo en el crecimiento y peso del nio. En el Programa para la Prevencin de la IRC estn definidas las actividades a realizar con los grupos de riesgo segn el nivel de atencin (cuadro 24.4) y es importante el conocimiento cabal de estas por parte del mdico de familia ya que, en su mayora, las actividades deben desarrollarse en el nivel primario de atencin. El estudio de proteinuria al que se hace referencia es al de carcter cualitativo (prueba de sulfosaliclico) y de resultar este positivo, realizaremos proteinuria cuantitativa. En las ERC como: glomerulonefritis crnica, nefritis intersticial crnica, nefroangioesclerosis maligna, riones poliqusticos, uropata obstructiva, reflujo vesicouretral, nefritis familiar, litiasis renal e hidronefrosis, anomalas congnitas renales, nefropata diabtica y otras, debemos realizar el diagnstico temprano de la IRC y considerar as a todos aquellos pacientes con creatinina superior a 1,5 mg/dL o 133 mmol/L. de modo permanente; en estos casos se deber realizar, entonces, las interconsultas necesarias para confirmar el diagnstico y clasificarlos segn FGT (taTabla 24.2 Normal 100 30 (mL/min /1,73 m2) 70-50 49-30 29-10 < 10

de esta forma, detectar malformaciones renales congnitas. Adems, procurar en ella un estado nutricional adecuado, prevenir la prematuridad y el bajo peso al nacer en el recin nacido, estimular la lactancia materna y promover una adecuada adaptacin del nio, son medidas para contribuir al adecuado desarrollo de las estructuras renales, para prevenir el riesgo de ERC en el nuevo ser. El control de la exposicin a radiaciones y el uso correcto de nefrotxicos, en especial en pacientes con riesgo (ancianos, diabticos, etc.), pueden prevenir la aparicin de nefropatas asociadas. La hipertensin arterial y la diabetes mellitus tienen una alta prevalencia en nuestra poblacin y constituyen las principales causas de ERC e IRC en nuestro pas, por lo que se hace necesaria su dispensarizacin adecuada, adems del control de las cifras de tensin arterial por debajo de130/85 mmHg, con un tratamiento individualizado de ambas entidades, mantenimiento de la glicemia por debajo de 7,8 mmol/L y de hemoglobina glicosilada menor que el 8 %, con esquemas teraputicos agresivos (insulnicos o no), as como el tratamiento de las dislipidemias asociadas o no a ambas entidades y la eliminacin del resto de los factores de riesgo, que permite la prevencin de las nefropatas diabtica e hipertensiva, respectivamente.

Prevencin secundaria
Su principal objetivo es evitar la evolucin de la ERC hacia la IRC y su fase terminal (ClCr < 10 mL/min); y para lograrlo, es vital tener identificados a los pacientes con ERC por medio de pesquisajes activos en los grupos de riesgo y el reconocimiento precoz de los sntomas y signos sospechosos de ERC, como por ejemplo: 1. Hipertensin arterial.

I II III IV

Cuadro 24.4
Grupo de riesgo Historia familiar de ERC Nios con bajo peso al nacer y menores de 5 aos Hombres mayores de 50 aos Embarazadas Diabticos Infeccin urinaria Hipertensin arterial Lupus eritematoso Enfermedades renales crnicas Actividad Estudio de proteinuria (anual) Estudio de proteinuria y urocultivo (anual) Tacto rectal y estudio de proteinuria (anual) US prenatal (20-23 sem) y estudio de proteinuria (mensual) Microalbuminuria y proteinuria (anual) Estudio de proteinuria (anual) Estudio de proteinuria (anual) Estudio de proteinuria (anual) Creatinina srica (anual) Nivel de atencin Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Primaria Tres niveles

Afecciones urinarias ms frecuentes bla 24.2) por medio del aclaramiento terico de creatinina, mediante la frmula siguiente:
Filtrado glomerular terico (FGT) (140 edad en aos) x peso en kg 72 x creatinina en mg/dL

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Para convertir de mmol/L en mg/dL, se realiza esta operacin: Creatinina en mmol/L = Creatinina en mg/dL 88,4 Si los pacientes son del sexo femenino, el resultado del FGT se debe multiplicar por 0,85. La clasificacin de las IRC segn FGT se expresa en la tabla 24.2 Cuando se ha diagnosticado la IRC debemos identificar y tratar los factores de riesgo que contribuirn a su progresin y estos son los siguientes: 1. Diabetes mellitus. 2. Hipertensin arterial. 3. Sndrome nefrtico. 4. Proteinuria persistente. 5. Dieta hiperproteica. 6. Dislipidemia. 7. Obstruccin de las vas urinarias. 8. Infecciones urinarias. 9. Uso de nefrotxicos. 10. Hiperuricemia. 11. Obesidad. Como parte de nuestro trabajo con estos pacientes est incluida la rehabilitacin, con el objetivo de limitar secuelas, discapacidades y facilitar la adaptacin de estos a su enfermedad, para incorporarlos a la realizacin de su vida afectiva, laboral y social, y mejorar as su calidad de vida e incluirlos en consultas multidisciplinarias, donde el papel fundamental lo desempean el mdico y la enfermera de familia.

Cuando el enfermo con IRC terminal ingresa en los servicios de nefrologa, para dilisis o trasplante, no deja de ser importante el papel del mdico y la enfermera de familia en la atencin directa a estos pacientes, ya que con la misma facilitara la disminucin o eliminacin de los factores de riesgo que incrementan la morbilidad y mortalidad en estos casos.

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Prevencin terciaria