Obstetricia y afecciones ms frecuentes

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OBSTETRICIA Y AFECCIONES MS FRECUENTES

Alberto I. Erice Candelario Verena Ulloa Cruz Liset Romn Fernndez

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Anamnesis La gestante refiere contracciones uterinas acompaadas de dolor en el hipogastrio o no que se irradia hacia la regin lumbosacra, y aumentan en frecuencia, intensidad y tiempo de duracin. Puede referir expulsin de flemas, a veces sanguinolentas, que correspondera con la eliminacin del tapn mucoso cervical. Ocasionalmente, puede haber prdida de lquido amnitico.

DIAGNSTICO Y PRONSTICO DEL PARTO

El trabajo de parto puede definirse como el borramiento y la dilatacin progresiva del cuello uterino por accin de las contracciones uterinas, que normalmente llevan a la expulsin del feto viable. Podemos considerar que una gestante est en trabajo de parto cuando elcuello uterino alcanza una dilatacin de 2 cm o ms, y hay contracciones con frecuencia de 2 o ms en 10 min, con 30 s de duracin y capaces de dilatar el crvix. Es necesario recordar que puede haber cierto grado de dilatacin, sin que exista trabajo de parto, o incluso alguna dilatacin sin borramiento del cuello, como ocurre en las multparas.

Examen fsico Se realizar examen fisco general y regional minucioso: 1. Palpacin abdominal. Se comprueba la existencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 2 o ms en 10 min, con una duracin de 30 s o ms, de carcter rtmico y progresivo en frecuencia, duracin e intensidad.

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Temas de Medicina General Integral po promedio hasta la aparicin de la primera menstruacin casi siempre es de 40 das (6 semanas), pero durante la lactancia, por lo general, no aparece sangramiento genital y, por supuesto, la glndula mamaria no ha involucionado, de manera que se mantiene produciendo leche materna por 3 a 6 meses. El puerperio se divide en: inmediato, comprende las primeras 24 h; mediato, dura 10 das y tardo, comprende del 11no. a los 40 das. La involucin total del organismo se describe sobre la base de fenmenos locales y generales.

2. Examen vaginal. Con espculo o por tacto vaginal, segn el caso.

Pronstico El pronstico del parto en condiciones normales es favorable para el binomio madre-feto. Por el seguimiento realizado a la gestante y las circunstancias presentes en la mujer edad, paridad, caractersticas de los partos anteriores, tamao del feto, presentacin y variedad de la presentacin, caractersticas del cuello, estado de las membranas, caractersticas del lquido amnitico, caractersticas de la dinmica uterina, dimetros de la pelvis y sus relaciones con el feto, se puede realizar un pronstico bastante acertado. La duracin de una labor de parto se puede calcular con bastante exactitud, y se conoce que consta de dos etapas: 1. Etapa de dilatacin. Con dos fases: a) Fase latente (de preparacin): comprende desde el inicio de las contracciones hasta una dilatacin de 2,5 cm. Su pendiente es poco pronunciada. Su duracin en la nulpara es de 8 a 10 h y nunca llega a 20 h; en las multparas es menor de 14 h. b) Fase activa: tiene una duracin de 6 a 7 h y comprende: - Fase de aceleracin inicial: comienza con el ascenso de la curva hasta que llega a 4 cm. Su pendiente es pronunciada y dura 2 h aproximadamente. - Fase de mxima inclinacin: desde los 4 cm de dilatacin hasta los 9 cm. Su pendiente es muy pronunciada y dura algo menos de 2 h. - Fase de desaceleracin: desde los 9 cm hasta alcanzar los 10 cm (dilatacin completa). Su pendiente es poco pronunciada y dura menos de 2 h. 2. Etapa de descenso. Tiene dos fases: a) Fase latente: desde el grado de penetracin inicial, hasta que la curva de dilatacin ha entrado en la etapa de mxima aceleracin. b) Fase activa: se inicia al comienzo de la fase de inclinacin mxima de dilatacin, el descenso alcanza el mximo al comenzar la etapa de desaceleracin y termina con la expulsin.

Cambios locales
1. Involucin uterina. Despus del alumbramiento el tero se encuentra dos traveses de dedos por encima del ombligo, de consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard. Al prximo da est dos traveses de dedos por debajo del ombligo, al 2do. da desciende tres traveses y de ah en adelante, un travs de dedo diario; hasta los 10 a 12 das que se encuentra por debajo de la snfisis del pubis. El segmento inferior que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al 3er. da. La decidua que recubre la cavidad uterina despus del alumbramiento, inicia la proliferacin del endometrio a partir del 10mo. da del puerperio y ya el da 25 est revestida toda la cavidad. Antes de completarse la regeneracin se ha formado una barrera leucocitaria a nivel de la herida placentaria que impide el paso de los grmenes, que desde el 4to. da posparto han invadido el tero. El cuello uterino est descendido, edematoso y permeable dos o tres dedos, pero a los 3 das se encuentra reconstruido y permeable a los loquios solamente, y al 10mo. da est cerrado con aspecto normal. 2. Loquios. Duran aproximadamente 14 das. El 1er. y 2do. das son rojos y sin cogulos. El 3er. y 4to. das se tornan achocolatados y ms espesos. Al 5to. da se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento); con el transcurso de los das se van tornando mucosos, transparentes, hasta desaparecer a los 14 das. A partir del 4to. da tienen gran cantidad de grmenes saprfitos, pero pueden tener grmenes patgenos atenuados, que aumentan su poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutricin. 3. Vagina y vulva. Por su estado edematoso pierden la rugosidad, el tono y la elasticidad habitual, fcilmente se traumatizan y sangran. Su restitucin demora varios meses y no se obtiene una total recuperacin. 4. Mamas. La mama responde a la accin de los estrgenos, la progesterona y la prolactina. Los estrgenos proliferan los conductos galactforos y la progesterona, los acinos glandulares, y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF). Con la expulsin de la placenta, se

PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO Puerperio normal

Se denomina puerperio al perodo comprendido entre el final del parto y la total involucin de los rganos genitales y sus funciones. Cuando la mujer no lacta, el tiem-

Obstetricia y afecciones ms frecuentes pierde la fuente ms importante de estrgenos, y al no actuar el PIF, la prolactina se vierte a la circulacin para comenzar la lactancia, que consta de tres fases: a) Lactognesis origen o inicio de la secrecin lctea: luego de preparada la mama durante la lactancia por los estrgenos, la progesterona y la hormona lactgeno placentaria, la prolactina y la somatotropina ejercen una accin armnica en el inicio y mantenimiento de la lactancia. b) Lactopoyesis (mantenedora): requiere un buen funcionamiento de la glndula suprarrenal, por accin de los glucocorticoides, la tirosina, la insulina y los factores nerviosos. El vaciamiento de la glndula tambin estimula la lactopoyesis. c) Eyeccin lctea: por estmulos nerviosos mediante la succin de la boca del nio sobre el pezn, se descarga la oxitocina que acta sobre las clulas mioepiteliales de los conductos galactforos, los cuales se contraen, y contribuyen a la eyaculacin y expulsin de su contenido.

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cin de lquidos, as como la involucin del tero, hgado y corazn. 6. Endocrino. Durante la lactancia se produce amenorrea secundaria a la inhibicin de la hormona FSH y LH por la prolactina, seguida del estmulo de la succin del pezn con la ayuda de la hormona pituitaria adrenocorticotrpica (ACTH) y la tiroestimulante (TSH).

Puerperio morboso
Infeccin puerperal. Es la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales durante o despus del parto, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas etapas.

Patogenia Cambios generales

1. Temperatura. Despus del parto y hasta el 4to. da puede haber escalofros y un incremento fisiolgico de 1 oC en la temperatura corporal. El primero se debe al paso de una cantidad mnima de lquido amnitico, vrnix caseoso y fragmentos microscpicos de membranas a travs del lecho placentario, que actan como micrombolos y producen escalofros; el segundo, a la invasin del tero por grmenes que sin atravesar la herida placentaria desprenden toxinas que provocan un estado febril transitorio. Durante esta elevacin trmica, no se modifican el pulso ni el estado general de la purpera. 2. Pulso. Con la expulsin del feto, la deplecin brusca del vientre provoca una reaccin vagal con bradicardia (60 a 70 latidos/min). Por tanto, ante una taquicardia hay que pensar en anemia, infeccin o enfermedad cardaca. 3. Sangre. Normalmente hay una disminucin de la citemia por las prdidas hemticas (normal hasta 500 mL de sangre). Tambin pasa lquido del espacio extravascular al torrente circulatorio (pltora plasmtica). Por tanto, hay una anemia real por la disminucin de la citemia y una aparente debido a la pltora plasmtica. La leucocitosis de hasta 13 000 es fisiolgica. 4. Metabolismo. Aumenta el metabolismo y puede encontrarse hiperglicemia. Existe cierta tendencia a la acidosis y cetosis de ayuno. La diuresis aumenta hasta 200 mL en 24 h. 5. Peso. Hay una disminucin del peso materno de aproximadamente 8 kg, dada por la ausencia del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares, la reabsorLa infeccin tiene carcter endgeno con interaccin de los mecanismos de defensa y la participacin de microorganismos gramnegativos aerobios y anaerobios que casi siempre constituyen el 75 % de los casos; aunque, por lo general, se aslan dos microorganismos o ms. 1. Factores predisponentes: a) Relacionados con el riesgo general de infeccin: anemia, control prenatal deficiente, bajo nivel socioeconmico, obesidad, infeccin cervicovaginal y relaciones sexuales en las ltimas cuatro semanas del embarazo. b) Relacionados con el parto: trabajo de parto prolongado, corioamnioritis, exploraciones vaginales mltiples y rotura prematura de membrana (RPM). c) Relacionados con la intervencin obsttrica: episiotoma, instrumentaciones obsttricas, desgarros cervicales y/o vaginoperineales, en la cesrea urgencia, experiencia del operador, duracin, prdidas hemticas o extraccin manual de la placenta. 2. Vas de penetracin: a) Herida placentaria y donde hay sangre, que es un medio de cultivo excelente. b) Heridas abiertas del cuello uterino, vagina, vulva y perineo. c) Decidua fina con orificios abiertos. 3. Grmenes causales. Los ms frecuentes son la E. coli (50 %) y los estreptococos anaerobios. Adems, pueden observarse estreptococos hemolticos (beta y alfa), Estaphylococcus aureus, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, enterobacter, Pseudomonas spp, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroides fragilis y otros.

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Temas de Medicina General Integral y paracolpitis. Se tratarn igual, con antibiticos de amplio espectro. 2. Generalizada a) Hemtica: - Tromboflebitis plvica: se caracteriza por fiebre alta, taquicardia, dolor plvico y sensacin de masa. Puede presentarse como trombosis de la vena ovrica o como un cuadro de fiebre enigmtica, generalmente subclnica. Se trata con antimicrobianos y heparina de 7,5 a 12 U/kg/h, en venoclisis continua. - mbolos (piohemia o septicemia): la penetracin directa de bacterias al torrente sanguneo recibe el nombre de septicemia, y si penetran englobadas en leucocitos o fragmentos de trombos sanguneos se denomina piohemia. Se manifiesta por fiebre alta seguida de sudacin profusa, escalofros, palidez, ictericia, colapso y gravedad extrema a pesar del estado general conservado. Los hemocultivos son positivos en dos de cada tres casos. Se trata con medidas generales, oxigenoterapia, expansores de volumen y antibioticoterapia dirigida combinada. - Shock bacteriano: clnicamente se caracteriza por las afecciones siguientes: . Respiratorias: sndrome de dificultad respiratoria del adulto, hipoxemia y edema pulmonar con infiltrado difuso bilateral. . Renales: dadas por oligoanuria, necrosis tubular aguda y glomerulonefritis proliferativa difusa. . Hematolgicas: dadas por una coagulacin intravascular diseminada (CID), lesin endotelial directa, activacin del factor Hageman por endotoxinas, neutrofilia intensa o leucopenia. . Sistema nervioso central (SNC): cambios psquicos, somnolencia, hipoxia cerebral y fiebre por el efecto endotxico del factor de necrosis hstica. . Cardiovasculares: manifestaciones tempranas de shock aumento del gasto cardaco, disminucin de la resistencia vascular perifrica, hipotensin y poca respuesta a los expansores de volumen; y tardas ndice cardaco reducido, resistencia vascular perifrica muy aumentada, y riego hstico inadecuado. Se tratar con las medidas generales, antibioticoterapia dirigida y frmacos inotrpicos activos para mantener la tensin arterial. b) Linftica: - Celulitis plvica. - Parametritis. Aparecen cuando no se logran controlar las infecciones locales y los grmenes penetran por el tejido conjuntivo y los intersticios, y progresan al interior de la pelvis. Se caracteriza por fiebre continua, prolongada, de difcil explicacin, con dolor muy acentuado en el hipogastrio que se irradia al sacro,

Diagnstico positivo
Puede haber toma del estado general, escalofros, fiebre por la tarde y noche temprana, taquisfigmia, hipotensin arterial, subinvolucin uterina, loquios ftidos, dolor y engrosamiento de los parametrios y/o de los anejos, retencin de membranas y tejidos placentarios, infeccin local del cuello uterino, vagina, vulva o el perineo, o de la incisin quirrgica.

EXMENES COMPLEMENTARIOS En el hemograma con diferencial generalmente habr leucocitosis. Se indicarn hemocultivos con cultivo de los loquios, para determinar su germen causal, y ultrasonografa, que ayuda al diagnstico de endometritis y otras afecciones de los genitales internos.

Diagnstico diferencial
1. Enfermedad tromboemblica. Trombosis venosa superficial y profunda de los miembros inferiores, trombosis venosa plvica y embolismo pulmonar. 2. Enfermedades del tracto urinario. 3. Alteraciones de la mama. Ingurgitacin o mastitis. 4. Enfermedades virales y respiratorias. Los tipos de infeccin a considerar en el diagnstico diferencial se clasifican en: 1. Localizada: a) Lesiones del cuello, vagina, vulva y perineo: se caracterizan por edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor y dolor local, y/o dehiscencia de suturas. Se trata aplicando las medidas generales, antibiticos de amplio espectro y curas locales. b) Endometritis y endomiometritis: es la forma ms comn de complicacin; se inicia despus del 3er. da y se caracteriza por fiebre elevada con escalofros, taquicardia con hipertermia, toma del estado general, astenia, anorexia e insomnio; al examen se aprecia tero subinvolucionado, blando y doloroso al tacto, con el cuello entreabierto y secrecin loquial abundante, gris, seropurulenta, achocolatada y ftida. Se indicar el ultrasonido para confirmar si existen restos. Se trata aplicando las medidas generales y antibiticos de amplio espectro. Por va ascendente puede penetrar la infeccin a los genitales internos y al peritoneo, y originar una salpingitis, ooforitis, pelviperitonitis, paracistitis, paraproctitis

Obstetricia y afecciones ms frecuentes con taquicardia y escalofros. Al examen fsico el tero es doloroso a la movilizacin, est fijo a la pelvis, el tejido que lo rodea est indurado y existe un plastrn inflamatorio parauterino. Su tratamiento en la fase no supurada incluye antitrmicos, antiinflamatorios, antimicrobianos y, en ocasiones, anticoagulantes. En la fase supurada es quirrgico con colpotoma o laparotoma exploradora.

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intrauterinas, el coito, la amniocentesis y la biopsia de la vellosidad corial, los favorecen. 4. Deficiencia materna de vitaminas y oligoelementos. El dficit de vitamina C, cobre y zinc inhiben la maduracin y crecimiento del tejido conectivo de las membranas ovulares. 5. Otros. Condiciones que aumenten la presin intrauterina como el embarazo mltiple, polihidramnios, situaciones transversas, presentaciones podlicas, as como el hbito de fumar. Las gestantes de mayor riesgo son las que ingieren drogas inmunosupresoras, diabticas tipo I, sicklmicas, con cardiopata reumtica o prtesis valvulares, inflamaciones plvicas repetidas y gestantes con VIH.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la rotura espontnea de las membranas ovulares, antes del inicio del trabajo de parto. Suele ocurrir ms en horas de la noche y cuando se produce es usual que se inicie de forma espontnea el trabajo de parto en las 24 h siguientes. Es responsable del 38 % de los recin nacidos con bajo peso y se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino.

Diagnstico positivo
CUADRO CLNICO Anamnesis

Patogenia
Las membranas ovulares en condiciones normales soportan presiones hasta de 393 mmHg; sin embargo, a nivel del orificio cervical interno, por su menor desarrollo y nutricin, la mayor tensin por ausencia de pared uterina y el contacto directo con el moco cervical y los elementos de la vagina, pueden facilitar su ruptura. Entre los factores causales estn: 1. Infeccin local. Se relaciona con la corioamnioritis y la endometritis que aparece cuando la infeccin persiste por ms de 24 h; aunque puede complicarse y originar una septisemia, CID, insuficiencia renal y muerte. Los grmenes ms frecuentes son los aerobios positivos: estreptococos, Staphylococcus aureus y enterococos; seguidos por los gramnegativos: E. coli, Klebsiella spp y Proteus spp, as como los aerobios grampositivos: peptococos y peptoestreptococos, y los gramnegativos: Bacteroides fragilis. Se asocian adems, a otros grmenes como Mycoplasma spp, Ureaplasma y Chlamydia trachomatis. 2. Dilatacin cervical. La incompetencia cervical y la contractilidad uterina aumentada, producen herniacin del saco ovular y facilitan su contacto con microorganismos vaginales. 3. Traumatismos. Los tactos vaginales repetidos, uso de amnioscopios, catteres para registro de presiones

La paciente refiere prdida de lquido que le corre por las piernas y no se corresponde con orina; debe precisar la hora, color, olor y cantidad.

Examen fsico Se puede observar la salida por la vulva del lquido amnitico y comprobarse al examen con espculo, al realizar incluso maniobras que aumenten la presin intraabdominal como la tos, compresin del fondo uterino o desplazamiento de la presentacin. Se puede comprobar al inyectar por amniocentesis 5 mL de colorante inyeccin intraamnitica de azul de Evans. El tacto vaginal solo se realizar si existe contractilidad uterina que haga pensar que la paciente se encuentre en trabajo de parto.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Prueba de cristalizacin del lquido amnitico. Se confirma cuando cristaliza en forma de hojas de helecho. 2. Determinacin del pH vaginal: El lquido amnitico (LA) tiene un pH alcalino, el de la vagina es cido, y al colocar un papel de nitracina en el fondo del

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Temas de Medicina General Integral

saco vaginal posterior se tornar azul de existir una RPM. Ambas pruebas pueden ser falso negativas, si han transcurrido ms de 4 h de la RPM, y falso positivas, si existen soluciones alcalinas como el semen, orina y sangre, aunque su efectividad es cercana al ciento por ciento. 3. Presencia de elementos fetales. Al teir una gota del contenido vaginal con sulfato de azul de Nilo, y observar las clulas cebceas que se tien de color naranja, as como el lanugo y las escamas cutneas. 4. Determinacin de los niveles de glucosa, fructosa y prolactina. Estudio bacteriolgico del LA y de la madurez pulmonar, si se trata de un embarazo pretrmino (prueba de Clements). 5. Examen ultrasonogrfico. Para la determinacin cuantitativa del LA.

Tratamiento
PROFILCTICO 1. Disminuir la actividad fsica y sexual en el embarazo mltiple o el polihidramnios. 2. Indicar tratamiento precoz de la anemia y administrar suplementos vitamnicos, fundamentalmente de vitamina C. 3. Imponer tratamiento de las infecciones cervicovaginales. 4. Ordenar terapia precoz de las infecciones urinarias sintomticas o asintomticas. 5. Evitar los traumatismos cervicales. 6. Corregir quirrgicamente la incompetencia cervical y las malformaciones uterinas.

Diagnstico diferencial
1. Leucorrea. Segn el germen causal puede observarse un flujo genital blanco, amarillento, grisceo o verde. 2. Incontinencia urinaria. Se puede observar en multparas y en la segunda mitad del embarazo, se relaciona con los esfuerzos fsicos. 3. Expulsin del tapn mucoso. Es una secrecin mucoide que se comprueba al examen fsico. 4. Rotura de un quiste vaginal. Se caracteriza por una prdida brusca y transitoria de un lquido cristalino, y se observa una cavidad pequea en una de las paredes vaginales. 5. Hidrorrea residual. Hay una prdida de lquido amarillento, a veces sanguinolento, en la primera mitad de la gestacin, que proviene del espacio ubicado entre la decidua parietal y la refleja, que se fusionan entre las 16 y 18 semanas de gestacin. 6. Rotura de la prebolsa de las membranas ovulares. Se caracteriza por una prdida transitoria y nica de lquido, que proviene del espacio virtual existente entre el corion y el amnios.

MDICO 1. Indicar ingreso hospitalario con el diagnstico confirmado o sospechado, y colocar un apsito vulvar estril. 2. Controlar signos vitales cada 4 h de: pulso radial, temperatura y dinmica uterina. 3. Realizar leucograma seriado: cifras por encima de 12 000 se relacionan con infeccin desde el 60 al 70 % de los casos. 4. Ordenar traslado de la paciente en camilla a la sala de cuidados especiales perinatales o de preparto, con notificacin al jefe de la guardia o de sala, quien valorar el caso y decidir la conducta obsttrica en dependencia del tiempo de gestacin, grado de madurez fetal y la existencia de infeccin o no. 5. Descartar por examen obsttrico la presencia de crecimiento intrauterino retardado (CIUR), en cuyo caso no est indicada la conducta expectante, as como precisar la presentacin y el grado de encajamiento de esta. 6. Considerar que el uso de corticoides se puede acompaar de leucocitosis, la ausencia de movimientos respiratorios fetales no es diagnstico de certeza de infeccin, sino una alerta para el estudio y control; las desaceleraciones variables diagnosticarn un sufrimiento fetal agudo, y la prdida de variabilidad ser expresin de infeccin ovular. La conducta obsttrica depende del tiempo de gestacin de la paciente: 1. Pacientes con 37 semanas de gestacin o ms: a) Espera el perodo de latencia si corresponde el tiempo de embarazo con la amenorrea y el ultrasonido. b) Termina el embarazo y comienza teraputica antibitica, si hay signos de infeccin ovular o genital.

Complicaciones
Despus de las 34 semanas de embarazo, segn el tiempo de RPM, la infeccin puede comprometer a la madre, al feto y posteriormente al recin nacido; en el pretrmino, aunque el riesgo de infeccin estar presente, la enfermedad deriva de su prematuridad. Otras complicaciones son el aborto, prolapso del cordn umbilical, asfixia fetal intraparto, distocias de presentacin y el desprendimiento prematuro de la placenta normoincerta.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes 2. Pacientes con 36 semanas de gestacin: a) Indicar reposo para prevenir el prolapso del cordn y el parto pretrmino. b) Realizar aseo vulvar y colocacin de un apsito vulvar estril. c) Controlar pulso radial y temperatura cada 4 h. d) Ordenar hemograma y leucograma al ingreso y cada 48 h, as como eritrosedimentacin. e) Indicar protena C reactiva. f) Ordenar ultrasonografa para biometra fetal, ndice de LA, grado de madurez placentaria y perfil biofsico. g) Realizar pruebas de madurez pulmonar como fosfatidilglicerol o ndice de lecitina-esfingomielina. h) Proscribir los tactos vaginales. i) Vigilar con cardiotocografa la frecuencia cardaca fetal. j) No emplear uteroinhibidores ante la simple sospecha de infeccin. 3. Pacientes con 34 a 36 semanas: a) Determinar madurez pulmonar si el ultrasonido es acorde conla amenorrea. b) Realizar induccin del parto si hay madurez, luego de una espera de 12 a 36 h. c) Vigilar hasta la semana 36 si hay inmadurez, y seguir las recomendaciones antes citadas. 4. Pacientes con 27 a 33 semanas: a) Emplear inductores como betametazona, si hay inmadurez pulmonar. b) Se podr provocar el parto a partir de la semana 32, si hay madurez espontnea o inducida. 5. Pacientes con menos de 27 semanas. Las probabilidades de alcanzar la viabilidad son muy escasas y el riesgo de infeccin muy grande, lo que se debe explicar a la pareja para que participe en la decisin de interrupcin del embarazo, de ser necesario. Se vigilar la aparicin de signos de infeccin y se determinar el estado fetal para actuar en consecuencia. La aparicin de signos de infeccin ovular, cualquiera que sea la edad gestacional, necesita el empleo de antimicrobianos por va endovenosa, y la interrupcin inmediata de la gestacin. El neonatlogo estar presente en el nacimiento de un nio cuya madre tenga una RPM.

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Se entiende por infeccin urinaria alta, aquella que se localiza a nivel del parnquima renal, sistema pielocalicial y urter; mientras que la infeccin urinaria baja, es aquella que se localiza a nivel de la uretra, vejiga y porcin inferior del urter. En la bacteriuria asintomtica se presenta una activa multiplicacin de las bacterias en el tracto urinario, desprovista de sntomas de infeccin urinaria.

Patogenia
Se deben considerar tres factores: 1. Germen. El ms frecuente es la E. coli, entre el 80 y 90 %, seguido por la Klebsiella spp, Aerobacter spp, Proteus spp y Pseudomonas spp. Los estafilococos pueden encontrarse tambin, especialmente en las embarazadas diabticas. 2. Local. Se analiza el factor gravdico, ya que el embarazo produce disminucin de las defensas orgnicas, y el aumento de la progesterona disminuye el peristaltismo y la dilatacin del urter, lo que favorece la estasis urinaria y el reflujo vesicouretral; a esto se suman los fenmenos compresivos en la segunda mitad del embarazo. adems de existir un factor urolgico relacionado con la disminucin del flujo sanguneo renal por isquemia renal, diabetes, nefropatas y obstruccin tubular renal. 3. Focal. El sistema urinario puede afectarse por va hemtica de un foco sptico localizado a cualquier nivel del organismo como amigdalitis, dermatitis u osteomielitis; por va ascendente desde las vas urinarias hasta el intersticio renal y por contigidad en el caso de neoplasias. Se recomienda estudiar en el captulo 24, afecciones urinarias ms frecuentes, el tema de infeccin urinaria.

Bacteriuria asintomtica
Es una forma de infeccin que ocurre entre el 2 y 7 %, y se define como la presencia en la orina de ms de 100 000 colonias de bacterias/mL, sin leucocituria ni sntomas urinarios. Esta bacteriuria se asocia con severas complicaciones del embarazo como el bajo peso al nacer, prdida fetal o preeclampsia. Lo ms importante en ella es que puede evolucionar hacia la infeccin sintomtica en ms del 40 % de las embarazadas, por lo que todas deben ser tratadas, y con seguimiento riguroso para detectar y eliminar cualquier recurrencia de la infeccin.

INFECCION URINARIA Y EMBARAZO

La infeccin urinaria engloba una gran variedad de entidades clnicas, cuyo denominador comn es la invasin y la proliferacin de diversos agentes microbianos, en cualesquiera de los tejidos del tracto urinario.

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Temas de Medicina General Integral

Diagnstico positivo
Dado que es un proceso asintomtico, debe pesquisarse por el interrogatorio cuidadoso en busca de antecedentes de sntomas urinarios en la infancia, sndromes febriles y otros; as como por examen directo de la orina y el urocultivo.

Diagnstico positivo
ANAMNESIS La enfermedad es de aparicin brusca con fiebre, escalofros, nuseas, vmitos, taquifigmia, dolor lumbar uni o bilateral, calor en la uretra, disuria, oliguria, tenesmo vesical, polaquiuria y hematuria si hay cistitis.

Tratamiento
Se realizar luego de dos tomas de muestra de la orina, para cultivo y comprende: 1. Profilctico. Erradicacin de los focos spticos, evitar la constipacin, evitar o tratar la anemia, insistir en la ingestin de lquidos, no contener el deseo de orinar y hacerlo hasta completar la miccin. 2. Farmacolgico. Se emplearn por 7 das, y los de eleccin son: a) Sulfisoxasol (tab. de 500 mg): 3 4 g al da. b) Sulfametoxipiridacina o sulfapiracina (tab. de 500 mg): 2 tab. el primer da, seguida de 1 tab. diaria y despus en das alternos. c) Ampicilina (tab. de 250 mg): de 1,5 a 3 g al da. d) Nitrofurantona (tab. de 100 mg): de400 a 600 mg al da. Las sulfas estn contraindicadas despus de la semana 36 de gestacin, porque su unin con la albmina desplaza la bilirrubina de los sitios de conjugacin y aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia en el feto y el recin nacido; tampoco se emplea en los primeros meses de embarazo por el riesgo de teratogenicidad. EXAMEN FSICO El mdico encontrar los puntos pieloureterales dolorosos mediante este examen.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Comprende el parcial de orina, cituria, urocultivo, antibiograma de ser necesario, hemograma que orientar a una leucocitosis o anemia, y la ultrasonografa para descartar afecciones renales previas.

Diagnstico diferencial
Debe establecerse con la hiperemesis gravdica, la apendicitis aguda, colecistitis aguda, nefritis intersticial, aborto sptico, embarazo ectpico, sicklemia y la enfermedad inflamatoria plvica.

Infeccin urinaria sintomtica

Incluye dos entidades: 1. Cistitis aguda. Es un cuadro agudo que se caracteriza por dolor ligero en el hipogastrio con sntomas urinarios bajos: urgencia de orinar, polaquiuria, disuria y piuria. Con cituria patolgica y cultivo de la orina que mostrar la presencia de grmenes patgenos. Su tratamiento ser similar al de la bacteriuria asintomtica, por 7 das. 2. Pielonefritis aguda. Es un proceso infeccioso inespecfico del intersticio renal, producido por la colonizacin local de grmenes patgenos.

Tratamiento
1. Ordenar ingreso en el hogar u hospitalario. 2. Indicar reposo en decbito lateral. 3. Controlar signos vitales cada 8 h y medir diuresis. 4. Administrar abundantes lquidos y alimentacin adecuada. 5. Eliminar los focos infecciosos orofarngeos, digestivos o ginecolgicos con antimicrobianos, luego de la toma del urocultivo, por va parenteral durante 2 semanas: a) Ampicilina (bb. de 250 y 500 mg): 2 a 4 g al da. b) Nitrofurantona (bb. de 180 mg): 1 bb. cada 8 a 12 h en venoclisis.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes c) Ceporn (bb. de 500 mg): 1 g cada 6 a 8 h. d) Aminoglucsidos. Slo se usan si no queda otra alternativa, debido a su potencial efecto ototxico y nefrotxico. 6. Indicar antitrmicos, analgsicos y antiespasmdicos, por va oral o parenteral. Despus de terminada la teraputica se har otro urocultivo, para comprobar que se ha eliminado la infeccin; de persistir, se realizar antibiograma y volver a tratarse con el frmaco adecuado; se repetir el urocultivo al terminar esta serie y si contina desfavorable, debe pensarse en un factor predisponente: orina residual, mala tcnica de aseo, prctica sexual inadecuada, malformaciones, litiasis, obstruccin o reflujo, e interconsultar con los especialistas en nefrologa; y de ser necesario, interrumpir el embarazo en beneficio materno. Se realizar tratamiento quirrgico despus del parto, para eliminar o corregir las anomalas del tracto urinario.

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8. Antecedente de amenaza de aborto en el embarazo actual. 9. Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. 10. Malnutricin materna. 11. Infecciones TORCHS: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple y sfilis. 12. Malformaciones congnitas fetales. 13. Embarazo mltiple. 14. Drogadiccin y alcoholismo. 15. Vivir a grandes alturas. 16. Exposicin a radiaciones. 17. Ganancia inadecuada de peso materno durante el embarazo.

Clasificacin
ASIMTRICO (WINICK) O DISARMNICO (KLOOS) Comprende alrededor del 75 % de todos los casos. Aparece, por lo general, en el tercer trimestre del embarazo. Los recin nacidos tienen aspecto distrfico parece que han perdido peso, les sobra piel, con la cabeza desproporcionadamente grande para su tronco y aunque el nmero de clulas de sus rganos es normal, la masa celular es reducida; se presentan trastornos neurolgicos por la hipoxia perinatal. Al ser examinados por examen ultrasonogrfico, muestran una curva definida por Campbell como de aplanamiento tardo. Su origen parece estar relacionado con el aporte inadecuado de sustratos y de oxgeno como consecuencia de la deficiencia del riego placentario, causado por: 1. Alteraciones placentarias. 2. Disminucin en la presin de perfusin. 3. Enfermedades renales. 4. Cardiopatas. 5. Enfermedad hipertensiva. 6. Diabetes mellitus grave. 7. Colagenopatas. 8. Incremento de la resistencia vascular. 9. Insuficiencia placentaria. 10. Disminucin de la superficie vascular de intercambio. 11. Desprendimiento parcial. 12. Insuficiencia placentaria por embarazo prolongado. 13. Anomalas de implantacin (insercin baja). 14. Desnutricin materna. 15. Dficit de ingestin de alimentos. 16. Dieta no balanceada. 17. Tabaquismo. 18. Hiperinsulinismo materno. 19. Anemia severa (drepanocitemia).

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO Concepto

Se considera que hay un retardo del crecimiento fetal (hipotrofia o distrofia prenatal), cuando se produce un dficit general del crecimiento corporal durante la vida intrauterina. El peso de estos nios es inferior al normal y se encuentra por debajo del 10mo. percentil o la segunda desviacin estndar para su edad gestacional, en las curvas de peso aceptadas como normales. La tasa de mortalidad en ellos es 4 a 10 veces mayor que los de peso adecuado, con mayor riesgo de asfixia, hipo-glicemia neonatal, policitemia, y trastornos neurolgicos y del desarrollo. Alrededor del 60 % de las gestantes con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) se asocian a factores de riesgo como: 1. Gestantes menores de 16 y mayores de 35 aos. 2. Multparas con intervalo intergensico corto (menos de 1 ao). 3. Infertilidad de causa uterina. 4. Bajo peso al nacer en partos anteriores. 5. Fumadora habitual ms de 10 cigarrillos por da. 6. Bajo estado socioeconmico. 7. Enfermedades maternas anteriores o dependientes del embarazo.

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Temas de Medicina General Integral 4. Circunferencia ceflica (CC). Establece la relacin con el dimetro abdominal, que hasta la semana 34 no debe ser mayor que 5 mm. 5. Clculo de peso. Existen muchas frmulas para calcularlo, y el error estimado se encuentra entre 5 y 10 % cuando el peso calculado es inferior a los 2 000 g. 6. Relacin entre CC y CA. Tiene valor en el diagnstico del CIUR simtrico, y es mayor que 1 hasta las 36 38 semanas, fecha en que se transforma en 1 o menos hasta el parto. 7. Cociente LF/CA x 100. Es independiente de la edad gestacional, el normal es de 22 (2 %), y si es igual al 24 %, se debe sospechar el asimtrico. 8. ndice ponderal fetal. Independiente de la edad gestacional, diagnostica el asimtrico si es mayor que 7, segn la frmula: peso estimado/LF 3. 9. ndice de lquido amnitico (ILA). El CIUR guarda relacin con el oligohidramnios. 10. Medicin de la grasa subcutnea de la pared anterior del abdomen. Normal de 6 a 10 mm. 11. Evaluacin de la madurez placentaria. La maduracin acelerada puede sugerirlo. 12. Flujometra Doppler. Aporta datos en el CIUR asimtrico. Se considera normal si: a) ndice de pulsatibilidad (PI) menor que 1. b) ndice de resistencia (RI) menor que 0,5. c) Relacin S/D menor que 3. Se consideran anormales la ausencia de distole y su inversin .

SIMTRICO (WINICK) O ARMNICO (KLOOS) Se estima su frecuencia en el 25 % del total de casos. Aparece antes de la semana 28 de embarazo. Por su inicio precoz se afecta el peso, la talla y el permetro craneal, con una morfologa armnica (hipoplsico eutrfico) y todos sus rganos tienen reducido su nmero de clulas; lo que se demuestra con una evolucin cerebral anormal y un desarrollo fsico y psicomotor inadecuados. Campbell denomin esta curva como perfil bajo de crecimiento. Las principales condiciones que lo causan son: 1. Herencia. 2. Cromosomopatas. 3. Infecciones TORCHS. 4. Txicas (drogadiccin y alcoholismo). 5. Radiaciones.

Diagnstico
EXAMEN FSICO Aunque resulta difcil se sospecha si hay: 1. Discrepancia entre la altura uterina y la edad gestacional (signo de menos). Los resultados normales sern la medida en centmetros igual a las semanas de gestacin, con una desviacin de 4 cm entre las 20 y las 34 semanas. 2. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo menos de 0,5 kg semanales. 3. Disminucin o detencin del crecimiento uterino. 4. Impresin clnica de lquido amnitico escaso.

Tratamiento
Estar orientado al tratamiento mdico durante la gestacin. Las pacientes con CIUR simtrico de causa hereditaria no tienen solucin y solo se deben mejorar las condiciones de vida y nutricin de estas gestantes. Si se debe a una cromosomopata el diagnstico ha de ser precoz, para ofrecer la alternativa de interrupcin. Las infecciones deben ser prevenidas. Los txicos deben ser suspendidos. Si existe una disminucin de la circulacin placentaria, se impone tratamiento de la enfermedad; si se debe a incremento de la resistencia vascular, se indica cido acetil saliclico, de 60 a 80 mg diarios. Se tratar, adems, la desnutricin materna de forma adecuada. Asimismo, se tomarn otras medidas como: 1. Ingreso hospitalario. 2. Reposo en decbito lateral izquierdo. 3. Determinacin peridica del bienestar fetal por recuento de movimientos fetales, cardiotocografa simple, perfil biofsico, cardiotocografa estresada y flujometra Doppler. 4. Interrupcin del embarazo en el momento preciso. Se decidir la extraccin fetal cuando se considere que el

EXMENES COMPLEMENTARIOS La ultrasonografa constituye el mtodo ms eficaz, mediante la cual se demuestra: 1. Dimetro biparietal (DBP). Aunque de poca sensibilidad, diferencia los dos tipos de CIUR cuando se encuentra por debajo del 10mo. percentil o la segunda desviacin estndar. 2. Longitud del fmur (LF). Tiene poca sensibilidad, pero es de gran valor para el diagnstico de edad gestacional a partir de las 14 semanas. 3. Circunferencia abdominal (CA). Es uno de los mejores parmetros; cuando es menor que 10 mm en 15 das, sugiere fuerte retardo del crecimiento.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes medio intrauterino constituye un riesgo mayor que la vida fuera del tero, aunque cuando se diagnostique no debe sobrepasar las 40 semanas. 5. Vigilancia adecuada del parto. El CIUR asimtrico tolera mal el trabajo de parto; puede intentarse la induccin segn el estado del cuello y las condiciones fetales, aunque si son desfavorables en un pretrmino con presentacin pelviana, debe valorarse seriamente la cesrea. 6. Atencin correcta al recin nacido. El neonatlogo debe estar presente en todo parto de un feto con CIUR. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEPENDIENTES DEL EMBARAZO (PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA)

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Es una afeccin propia del embarazo que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o en los primeros das del puerperio, en una mujer con apariencia sana. Se caracteriza por hipertensin y proteinuria con edema o sin l. Puede evolucionar hacia formas severas y llegar a presentar convulsiones y coma. Los factores de riesgo de hipertensin arterial son: 1. Antecedentes familiares de hipertensin arterial. 2. Multiparidad. 3. Obesidad. 4. Antecedentes de hipertensin arterial en embarazo previo. 5. Pielonefritis crnica y diabetes mellitus. 6. Edad avanzada (35 aos o ms). 7. Presin arterial media mayor o igual que 90 mmHg en la primera mitad del embarazo o una TA de 120/80 mmHg en ese momento. Entre los factores de riesgo de preeclampsia-eclampsia estn: 1. Nuliparidad o multpara con un nuevo cnyuge. 2. Antecedentes de madre o hermana con preeclampsia-eclampsia. 3. Aumento exagerado de peso entre las 20 y 28 semanas (ms de 0,75 kg semanales). 4. Prueba de cambio postural positiva entre las 28 y 32 semanas.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO Concepto

El trmino hipertensin se aplica, segn la edad, cuando se compruebe: 1. Con 10 a 12 aos, 126/82 mmHg. 2. Con 13 a 15 aos, 136/86 mmHg. 3. Con 16 aos o ms 140/90 mmHg o una presin arterial media (PAM) de 105 mmHg, que se calcula como sigue: Presin sistlica PAM = 3 Se debe considerar hipertensin arterial cuando, mediante una tcnica correcta, se encuentran estos valores en dos ocasiones con un intervalo de 6 h; cuando la tensin arterial (TA) es 160/110 mmHg no se repite la medicin. Tambin, si la TA sistlica y la diastlica son superiores a 30 y 15 mmHg, respectivamente sobre la basal, o se incrementa por encima de 20 mmHg de la TA media. + 2 presin diastlica

Preeclampsia leve El diagnstico se establece por la hipertensin no superior a 160/110 mmHg, proteinuria de 2 g o ms/24 h, y la presencia o no de edemas localizados fundamentalmente en los miembros inferiores, las manos y prpados; el aumento brusco o exagerado de peso puede ser el signo ms precoz. Se diferenciar del edema cardiognico, el renal, de la insuficiencia venosa, la obesidad pregestacional o transgestacional, la hipoproteinemia y la malnutricin. El tratamiento contempla el procedimiento siguiente: 1. Ordenar el ingreso de la paciente, en una habitacin cmoda y tranquila, con vigiliancia mdica permanente para controlar: a) Reposo en decbito lateral izquierdo. b) Dieta normosdica con 1 L de leche diario. c) Tensin arterial cada 8 h.

Clasificacin
1. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo: a) Preeclampsia. b) Eclampsia. 2. Hipertensin arterial crnica. 3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia o eclampsia sobreaadida. 4. Hipertensin arterial transitoria o tarda.

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Temas de Medicina General Integral El examen cardiovascular no muestra alteraciones cardacas; solo una taquicardia, ya que el tiempo de evolucin de la enfermedad es corto. El examen oftalmolgico muestra que en el 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal, pero en el resto se comporta como: el 60 % de los casos con espasmos, en el 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina. El tratamiento contempla las indicaciones siguientes: 1. Ordenar la hospitalizacin inmediata, con reposo estricto y reducir la alimentacin a la va parenteral. 2. Garantizar la vigilancia mdica y de enfermera que comprende: a) Control de la TA y signos vitales cada 1 h hasta que se estabilice; luego cada 4 h. b) Balance hidromineral cada 6 h. c) Diuresis horaria. d) Fondo de ojo diario o en das alternos. e) ECG al ingreso. f) Radiografa de trax. g) Medir la p resin venosa central (PVC), de ser necesario. 3. Realizar exmenes complementarios: Igual que en la preeclampsia leve, pero se suma el aclaramiento de creatinina. Se repetirn cada 24 h si es necesario. Tambin se realizarn pruebas de bienestar fetal: CTG diario y perfil con ndice LA cada 72 h. 4. Aplicar tratamiento farmacolgico: a) Antihipertensivo: si la presin diastlica es mayor o igual que 110 mmHg, comprende: - Hidralazina: mp. de 20 y 25 mg, diluir en 8 10 mL de suero fisiogico, respectivamente, y administrar 5 mg cada 30 min, si la TA se mantiene elevada, hasta 20 mg. Se debe tratar que la TA nunca descienda por debajo del 20 % de su valor inicial. - Nifedipina: 10 20 mg sublingual o por v.o., y repetir cada 30 min o 1 h por 3 dosis. b) Diurticos: Se emplean en el edema agudo del pulmn o cuando hay compromiso cardiovascular. - Furosemida, de 20 a 40 mg por va e.v. - Sulfato de magnesio: debe emplearse en las formas ms severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No se debe asociar con nifedipina, porque potencializa su accin. Debe prevenirse al anestesilogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succinilcolina. c) Evaluar la PVC, presin osmtica y presin onctica, para determinar la cantidad y calidad de los lquidos en el tratamiento. Si se presenta hipoproteinuria (< 6 g) y presin onctica baja, administrar albmina o plasma en dependencia de la PVC. 5. Indicar tratamiento obsttrico: a) Si el embarazo est a trmino, esperar su terminacin.

d) Peso y diuresis diariamente. 2. Realizar exmenes complementarios cada 5 das: a) Hemograma. b) Creatinina y aclaramiento de creatinina (disminuidos). c) cido rico (elevado). d) Proteinuria de 24 h superior a 2 g/L. e) Coagulograma. f) Pruebas hepticas (elevadas). g) Protenas totales (disminuidas). h) Pruebas de bienestar fetal: cardiotocografa (CTG) cada 48 h, ndice LA y perfil cada 5 das, y biometras cada 7 das. 4. Aplicar tratamiento farmacolgico: a) Antihipertensivos: si la TA diastlica es superior a 95 mmHg, se puede emplear: - Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al da. - Alfametildopa: 750 mg a 2 g/da. - Betabloqueador: atenolol de 50 a 150 mg/da. - Anticlcico: nifedipina de 30 a 120 mg/da. b) Sedacin: se puede utilizar en las pacientes ansiosas o con insomnio. 5. Ordenar tratamiento obsttrico: a) Si la TA regresa a la normalidad, vigilar hasta las 41 semanas e inducir el parto si el cuello est maduro. b) Si la TA aumenta con hipotensores o sin ellos, interrumpir el embarazo antes de las 40 semanas. c) Si hay riesgo materno, interrumpir el embarazo en dependencia de la madurez fetal. d) Si se presenta riesgo fetal con signos de disfuncin placentaria a trmino, interrumpir el embarazo; en el pretrmino depender de la madurez fetal.

Preeclampsia grave El diagnstico se caracteriza por hipertensin (superior a 160/110 mmHg), proteinuria y puede estar presente o no el edema. Clnicamente muestra signos y sntomas de: 1. Trastornos neurolgicos. Cefalea, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, fiebre e hiperreflexia patelar con clono. 2. Trastornos sensoriales. Zumbido de odos, vrtigos, sordera y alteraciones del olfato, del gusto o de la vista hemianopsia, escotomas y amaurosis. 3. Trastornos gastrointestinales. Nuseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, hematemesis e ictericia. 4. Trastornos renales. Oliguria, hematuria y excepcionalmente hemoglobinuria. El examen clnico revela a una paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada, que ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados. A veces hay fiebre y disnea.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes b) Si existe riesgo materno, terminar el embarazo luego de inducir la madurez fetal. c) Si el embarazo est a pretrmino, valorar la madurez fetal para terminar o continuar la vigilancia con PBF. d) El parto por va transpelviana es preferido, lo que depende de las condiciones obsttricas: madurez del cuello y urgencia del caso. Si el cuello no est maduro, probablemente ser necesaria la cesrea. e) Mantener vigilancia en la sala de cuidados perinatales por 48 a 72 h despus del parto.

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pupilas midriticas. Se debe a la anoxia, trombosis o hemorragia cerebral; si persiste es un signo muy grave. El diagnstico diferencial debe establecerse con otras causas de convulsiones como la epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragias subaracnoideas, trombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales, el aneurisma cerebral roto y el coma barbitrico o hipoglicmico. El tratamiento contempla los aspectos siguientes: 1. Ordenar hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo observacin constante del mdico y enfermera para garantizar: a) Reposo en decbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial. b) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento, sujecin relativa y depresor de lengua para evitar mordeduras. c) Catter para determinar PVC y trocar o catter para administrar medicamentos endovenosos. d) Oxigenacin. e) Tener preparado equipo de intubacin endotraqueal y de traqueostoma. f) Sonda vesical permanente. g) Suspender la va oral, la hidratacin ser por va endovenosa y se llevar hoja de balance hidromineral. h) Fondo de ojo cada 12 h. i) Auscultacin de los aparatos respiratorio y cardiovascular, para buscar signos de insuficiencia cardaca y focos bronconeumnicos. j) Medir cada 1 h la diuresis, tensin arterial, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. k) Realizar exmenes de los reflejos y observar el desarrollo de cianosis o ictericia. 2. Indicar exmenes complementarios de hematcrito, cido rico, creatinina, ionograma, gasometra, glicemia, protenas totales, coagulograma, transaminasas y orina. 3. Aplicar tratamiento farmacolgico: a) Anticonvulsivos: se puede emplear: - Sulfato de magnesio: mp. de 1g al 10 %, de 2 g al 20 % y de 5 g al 50 %. Se emplea el mtodo de Zuspan: 6 g por va e.v, lentamente durante 3 a 5 min; y despus 1 2 g/h o en bomba de infusin a 41 mL/h o 14 gotas/min, de una solucin con 24 g al 10 % de SO4Mg en 760 mL de dextrosa al 5 %. Cuando se utiliza este medicamento debe vigilarse la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis; as como dosificar el magnesio y el calcio cada 4 h. Si la FR es de 15, si existe hiporreflexia y la diuresis es de 30 mL/h, y la dosificacin de magnesio de 10 mmol/L o ms, debe suspenderse el medicamento y administrar gluconato de calcio, 1 mp. (2 g) por va e.v.

Eclampsia Es la presencia de convulsiones, coma o ambas, despus de las 20 semanas de gestacin, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio, y esto obliga a diagnosticar la eclampsia. Se acompaa de hipertensin en el 85 % de los casos, edema en el 75 % y proteinuria, con oliguria que puede llegar a la anuria. Clnicamente la paciente se muestra ms excitada o estuporosa, y se manifiesta por cuatro perodos: 1. Invasin. Dura 10 s, hay contracciones fibrilares de los msculos de la cara, parpadeo, movimientos oculogiros, risa sardnica y toda la cabeza se ve afectada por movimientos de negacin. 2. Contraccin tnica. Dura de 20 a 30 s. Los msculos de la nuca y el tronco se contraen, es decir, hay espasmo en opisttonos; los pulgares estn cogidos por los otros dedos, con las manos en pronacin y los brazos pegados al cuerpo. Hay tetania de los msculos respiratorios que origina cianosis. Entre los labios amoratados aparece espuma y hay protrusin de los globos oculares. Parece que la paciente va a sucumbir, pero luego de 30 s sobreviene el otro perodo. 3. Contracciones clnicas. Dura de 2 a 20 min. Comienza con una inspiracin profunda y estertorosa, seguida de una espiracin ms ruidosa y la enferma se anima de violentas sacudidas. Reaparecen las contracciones de los msculos oculares y la boca, con mordeduras de la lengua. Los movimientos ms caractersticos son en los antebrazos, que en semiflexin y pronacin forzada se agitan por delante del abdomen (redoblando el tambor). Los miembros inferiores solo tienen pequeas sacudidas. Puede caerse de la cama y producirse lesiones. Progresivamente se distancia, queda inmvil y entra en coma. 4. Coma. Dura minutos, horas o das. La crisis deja un estado de obnubilacin ligera o profunda, pasajera o duradera, hasta llegar al coma. Hay prdida total del conocimiento, reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen movimientos bruscos. Los reflejos corneales estarn abolidos y las

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Temas de Medicina General Integral tre es signo de buen pronstico, y si al inicio es de 180/110 mmHg o ms, el pronstico es grave. 3. Exmenes complementarios. Excluirn las dems causas de hipertensin. El tratamiento recomienda que en los casos graves y etapas tempranas, debe plantearse el aborto, de continuar, evaluar en dependencia de su gravedad. Adems se indicar: 1. Ingreso si TA es de 160/110 mmHg o ms. 2. Limitar las actividades fsicas. 3. Dieta normosdica. 4. Sedacin solamente si es necesario. 5. Tratamiento farmacolgico. Mantener el tratamiento previo menos los diurticos, y los hipotensores se emplearn igual que en la hipertensin gestacional. 6. Tratamiento obsttrico: a) En casos graves, al inicio de la gestacin, debe proponerse el aborto. b) La conducta ulterior depender del estado materno y el estado fetal. c) Slo se interrumpe la gestacin si: - TA que se eleva y persiste por encima de 180/110 mmHg. - Signos de preeclampsia sobreaadida. - Crecimiento intrauterino retardado. - Sufrimiento fetal.

- Thiopental sdico por va e.v. (250 500 mg): debe cuidarse el efecto depresor sobre el feto. En su lugar puede usarse el diazepam, 10 mg por va e.v., y repetir la dosis de acuerdo con el cuadro clnico o continuar con 40 mg en 500 mL de dextrosa al 5 %, regulando el goteo, segn la respuesta de la paciente. - Succinilcolina (60 a 80 mg) si continan las convulsiones se puede aadir, pero solo si est presente el anestesilogo y hay ventiladores mecnicos. b) Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la presin arterial mnima llega a 110 mmHg o ms, podemos indicar hidralazina por va e.v.: 5 mg a repetir hasta 20 mg o venoclisis de 80 mg en 500 mL de solucin salina. c) Digitlicos: se administrarn ante cualquier signo de insuficiencia cardaca. d) Diurticos: furosemida de 20 a 80 mg por va e.v, si existe edema pulmonar o insuficiencia cardaca. e) Antimicrobianos en dosis profilctica. 4. Ordenar tratamiento obsttrico. Es necesario el vaciamiento del tero, pero es peligroso durante la crisis, por lo que un perodo de 4 h bajo oxigenacin y tratamiento puede ser aceptado como suficiente para lograr la compensacin materna. Algunas veces el parto se inicia espontneamente y si no progresa con rapidez, se indicar cesrea, asimismo, si no est en trabajo de parto.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA A esta corresponde el 30 % o ms de las gestantes que son hipertensas. Es muy probable que la hipertensin arterial que aparece en la gestante multpara o en la que tuvo hipertensin antes, sea crnica; al igual, la que presenta retinopata arteriosclertica; tambin es evidente si la hipertensin era conocida antes del embarazo o en las primeras 20 semanas de gestacin, o cuando la TA en la primera mitad del embarazo es de 120/80 mmHg o la PAM mayor que 90 mmHg. La HTA esencial es la ms frecuente en este grupo, ms que todas las otras causas como la coartacin de la aorta, el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma, las pielonefritis y las glomerulonefritis. En el diagnstico los aspectos que se deben considerar son: 1. Anamnesis. Los antecedentes familiares de HTA y obesidad hacen pensar en ella, as como el tiempo de embarazo en que aparece. 2. Examen fsico. Precisa la toma de la TA, que en una tercera parte de las embarazadas no se modifica, en la otra aumenta sin aadir proteinuria ni edema, y en el tercio restante se aadir uno de estos sntomas o ambos. El descenso de la TA en el segundo trimes-

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAADIDA Este grupo incluye las embarazadas con hipertensin crnica vascular o renal que aaden una preeclampsia a su proceso. El diagnstico se comprobar cuando aumenta la TA sistlica de 30 mmHg o 15 mmHg la diastlica. La proteinuria y el edema confirman el diagnstico de la hipertensin vascular, y en la renal, el aumento de la proteinuria. Las cifras de TA pueden llegar a 200/130 mmHg, y aparecer oliguria y retencin nitrogenada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos hemorrgicos y exudados algodonosos. A veces se presentan convulsiones. El tratamiento es semejante al de la preeclampsia grave. Debe evacuarse el tero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de gestacin, y proponer la esterilizacin definitiva.

HIPERTENSIN ARTERIAL TRANSITORIA O TARDA Es el aumento de la TA a 140/90 mmHg en la segunda mitad del embarazo, en pacientes anteriormente normotensas, que no se acompaa de proteinuria. Es asintomtica,

Obstetricia y afecciones ms frecuentes pues el cuadro clnico es transitorio. Las cifras tensionales regresan a la normalidad en el posparto inmediato y la mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes de la hallada entre gestantes normotensas. Su tratamiento ser similar al de la preeclampsia leve, aunque el simple reposo puede hacer ceder y desaparecer el sntoma. La gestante puede seguirse por el rea de salud, aunque hay que buscar los signos de preeclampsia por el interrogatorio, toma de la TA y el peso, y el examen de orina para buscar proteinuria.

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DIABETES GESTACIONAL Concepto

La diabetes gestacional (DG) es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El trmino se aplica independientemente de que se requiera insulina o de que la alteracin persista despus del embarazo.

una PTG entre las 28 y 32 semanas. Se realizar una PTG siempre que la glicemia sea mayor que 4,4 mmol/L (80 mg/dL), en ese momento. Los factores de riesgo son: a) Antecedentes genticos: diabetes en familiares de primer grado. b) Antecedentes obsttricos: polihidramnios y mortalidad perinatal inexplicable (fetal y neonatal). c) Factores fetales: malformaciones congnitas, macrosoma fetal (> 4 200 g al nacer) y hallazgos necrpsicos fetales hiperplasia o hipertrofia de los islotes pancreticos en ausencia de conflicto Rh. d) Factores metablicos: sobrepeso u obesidad, DG en embarazos anteriores y glucosuria en la maana. e) Edad materna de 30 aos o ms.

Tratamiento
1. Educacin. Para aceptar la enfermedad y modificar hbitos para alcanzar un control metablico adecuado, hay que educar sobre: a) Importancia del control metablico para prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales. b) Tcnicas de automonitoreo glicmico y cetonrico. c) Insulinoterapia: tcnicas de inyeccin e hipoglicemias, entre otras. d) Posibilidad de desarrollar diabetes en el futuro y cmo prevenir o retardar su aparicin. 2. Alimentacin. Considerando cada caso en particular, se encamina a evitar la cetosis de ayuno, prevenir hiperglicemias posprandiales e hipoglicemias, y favorecer la lactancia. Se acepta una ganancia de peso de 12 kg si se parte del peso normal, con variaciones de 5 a 15 kg. Aproximadamente se gana 1 kg de peso mensual en el primer trimestre y 1/2 kg de peso semanal en el segundo y el tercero. 3. Actividad fsica. Las mujeres que previamente al embarazo realizaban ejercicios fsicos pueden continuar hacindolos, de forma moderada. A las que no los realizaban, no se recomienda que durante la gestacin realicen ejercicios que demanden esfuerzos. Los ejercicios ms adecuados son los que activan la parte superior del cuerpo y producen actividad moderada en los msculos del tronco. Se contraindican si aumentan las contracciones uterinas, en el embarazo mltiple, durante hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis, si hay antecedente de infarto o arritmia y en la hipertensin inducida por el embarazo. 4. Apoyo psicolgico. Se indica insulinoterapia si presentan hiperglicemias reiteradas en ayuna (100 mg/dL) y/o posprandial (120 mg/dL).

Diagnstico positivo
Se establece cuando se comprueban: 1. Dos o ms glicemias en ayunas superiores a 140 mg/dL (7,7 mmol/L). 2. Normoglicemia en ayuna y PTG anormal segn los criterios de OSullivan y Mahan y los de la OMS: a) Criterios de OSullivan y Mahan: Ayuna : 105 mg/dL (5,7 mmol/L) 1 h : 190 mg/dL (10,4 mmol/L) 2 h : 165 mg/dL (9,1 mmol/L) 3 h : 145 mg/dL (7,9 mmol/L) b) Criterios de la OMS: Ayuna: 140 mg/dL (7,7 mmol/L) 2 h: 140 mg/dL (7,7 mmol/L)

DETECCIN 1. En las gestantes que no presentan factores de riesgo, se realizar glicemia aleatoria en la captacin y entre las 28 y 32 semanas. 2. En las embarazadas con factores de riesgo, se indicar una glicemia a la captacin y otra a las 24 semanas, y

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Temas de Medicina General Integral damos control glicmico peridico, mantener el peso ideal, realizar actividades fsicas, alimentacin adecuada y evitar medicamentos que puedan alterar el metabolismo de los carbohidratos.

INGRESOS El primero, al diagnosticar la diabetes gestacional; el segundo, a las 24 semanas puede obviarse si hay automonitoreo glicmico y el tercero a las 34 semanas.

RECLASIFICACIN

Seguimiento
1. Diabetolgico. La consulta ser cada 15 das hasta las 32 semanas. En la primera consulta se realizar anamnesis, examen clnico y de laboratorio, que incluir el de orina. En las siguientes se evaluar el estado nutricional y metablico; se considerar controlada si: a) Glicemia en ayuna de 100 mg/dL. b) Glicemia posprandial de 120 mg/dL. c) Ganancia de peso adecuada. d) Cetonuria negativa. e) Hemoglobina glicosilada (HbA1) y/o fructosamina normales. f) Que no ocurran hipoglicemias. 2. Obsttrico. Ser mensual hasta las 28 semanas y luego cada 15 das. Se controlar el crecimiento fetal por la altura uterina y la ecografa mensual en pacientes tratadas con insulina, y al diagnstico y a las 34 semanas las controladas con dieta. Se diagnostica diabetes mellitus si despus de terminado el embarazo presenta en ms de una oportunidad glicemias en ayuna de 140 mg/dL. Si la glicemia en ayuna es menor que 140 mg/dL, se realizar a las 6 semanas una PTG y se valora a las 2 h; si el resultado es normal, se clasificar como anomala previa a la glucosa y si resulta alterada, como tolerancia a la glucosa alterada o diabetes mellitus.

Diabetes pregestacional Concepto

La diabetes mellitus pregestacional (DPG) incluye a toda paciente diabtica insulinodependiente o no con intolerancia a la glucosa, que queda embarazada.

TERMINACIN DEL EMBARAZO Cuando hay un adecuado control metablico y las pruebas de bienestar fetal (PBF) son normales, se espera el parto espontneo, aunque no debe sobrepasar las 40 semanas. De haber mal control metablico, macrosoma fetal u otra complicacin, debe planificarse la interrupcin segn la madurez fetal y lo ms cercano posible al trmino. La va del parto vaginal puede seleccionarse cuando la salud fetal y las condiciones obsttricas son favorables, y no hay contraindicaciones para la induccin. Si no cumple esto, fracasa la induccin o aparece sufrimiento fetal agudo, en cuyo caso se realizar la cesrea. En todos los casos, se indicarn antimicrobianos de forma profilctica. El control metablico durante el parto o la cesrea debe mantener glicemias entre 60 y 120 mg/dL, que se realizarn cada 2 a 4 h.

Clasificacin
Clasificacin segn Priscilla White (1965), modificada por Hare (1977): A1. Intolerancia a la glucosa previa al embarazo y/o diabetes gestacional. B. Diabetes de inicio en la madurez. Enfermedad de corta duracin (menos de 10 aos) y sin evidencias de dao vascular. C1. Inicio de la diabetes entre 10 y 19 aos. C2. Duracin de la diabetes entre 10 y 19 aos. D1. Diabetes de inicio antes de los 10 aos. D2. Diabetes de ms de 20 aos de duracin. D3. Calcificacin de los vasos de las piernas (macroangiopata). D4. Retinopata benigna (microangiopata). D5. Hipertensin arterial. E. Calcificacin plvica de los vasos ilacos o uterinos. G. Historia de embarazos previos perdidos. Se aade a las anteriores. Por ejemplo: AG, CG, etc. Cardiopata, puede ser asintomtica y descubierta por electrocardiograma o angiografa.

CONTROL METABLICO EN EL PUERPERIO En gran nmero de pacientes la DG revierte luego del parto, entonces se realizarn glicemias cada 12 h durante las primeras 72 h del puerperio. Si se normaliza, recomen-

Obstetricia y afecciones ms frecuentes R. Retinopata proliferativa. F-R. Nefropata ms retinopata proliferativa. T. Despus del trasplante renal.

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Programacin del embarazo

Los objetivos del embarazo programado son: 1. Prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales, en especial malformaciones congnitas y abortos espontneos. 2. Evitar la evolucin desfavorable de las afecciones preexistentes en la madre.

Contraindicaciones del embarazo

1. Retinopata proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mcula. 2. Nefropata con insuficiencia renal: creatinina (2 mg/dL) o aclaramiento de creatinina (50 mL/min). 3. Cardiopata isqumica comprobada. 4. Hipertensin arterial mayo que 140/90 mmHg que no responda al tratamiento. 5. Gastroenteropata severa: nuseas, vmitos y diarreas.

Evaluacin mdica de la embarazada diabtica

1. Estado nutricional normalizado antes de la gestacin. 2. Buen control metablico si presenta: a) Glicemia en ayuna entre 60 y 100 mg/dL. b) Glicemia posprandial (2 h) de 120 mg/dL. c) Cetonuria negativa. d) Hemoglobina glicosilada normal (8 %). e) Fructosamina normal (285). f) Ausencia de hipoglicemias severas.

c) Prevencin y tratamiento de las hipoglicemias. d) Tcnicas de aplicacin de la insulina. e) Importancia de los controles frecuentes. 2. Dieta: a) Se adecua segn los hbitos, actividad fsica y nivel econmico. b) Recomendaciones calricas y ganancia de peso igual a la DG y la embarazada no diabtica. c) Fraccionamiento de los carbohidratos de acuerdo con el esquema insulnico. d) Evitar ayuno prolongado. En obesas no dar dietas menores a 1 500 cal para mantener una ganancia de peso de 7 kg. 3. Tratar la hipoglicemia: a) Leve (perspiracin, frialdad y taquicardia): una taza de leche e indicar glicemia. Si es inferior a 60 mg/ /dL (3,3 mmol/L) administrar otra taza de leche. Si faltan ms de 2 h para la prxima comida administrar dextrosa al 5 % por va e.v, 200 mL (10 g). b) Severa (prdida de la conciencia): administrar glucagn por va i.m. 0,20 mg (20 U de una jeringuilla de insulina) que elevar la glicemia a 35 mg/dL (2,0 mmol/L) en 15 min. Si faltan ms de 2 h para la prxima comida, administrar dextrosa al 5 %, 100 mL (10 g). En ambos casos se debe valorar el esquema insulnico y disminuir en 2 U la dosis de insulina que provoc el accidente. 4. Ejercicios fsicos. Si se indican ser de forma lenta y progresiva, con cuidado de que no produzcan cansancio o hipoglicemias. Los ejercicios ms aconsejables son aquellos que activan la parte superior del cuerpo. Se contraindican si se incrementan las contracciones uterinas, en la hipertensin gestacional, si existen antecedentes de infarto o arritmias, si hay retinopata proliferativa, embarazo mltiple y nefropata. 5. Insulinoterapia. Implica un mnimo de 3 4 inyecciones de insulina diaria y automonitoreo preprandial al menos 4 veces al da para adecuar la dosis de insulina. 6. Control del bienestar fetal. Se realiza para evitar la muerte intratero y la prematuridad, con el control de los movimientos fetales, el volumen del lquido amnitico, la FCF, la ultrasonografa con perfil biofsico, y ms recientemente la flujometra Doppler.

Tratamiento
1. Educacin. Comprende: a) Importancia del buen control metablico para prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales. b) Automonitoreo de la dosis de insulina de acuerdo con los valores de glicemia.

Terminacin del embarazo

Se efectuar en un centro hospitalario y depende de: 1. Sin tener en cuenta la madurez pulmonar comprobada: a) Sufrimiento fetal. b) Preeclampsia grave o eclampsia. c) CIUR.

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Temas de Medicina General Integral d) Prdidas perinatales anteriores o fetos pequeos. e) Manifestaciones de HTA, insuficiencia placentaria, retinopata y neuropata, as como vasculopata perifrica. f) Ttulos de anticuerpos antiinsulnicos detectables. g) Necesidades insulnicas superiores a 50 U. h) Mala cooperacin de la paciente y bajo nivel intelectual. 3. Mal pronstico materno: a) Insuficiencia coronaria y renal, y retinopata proliferativa. b) Ausencia absoluta de cooperacin y con nivel intelectual mnimo.

d) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo. e) Nefropata con evolucin desfavorable. 2. Comprobada la madurez pulmonar fetal: a) Labilidad metablica. b) Cetoacidosis estabilizada. c) Retinopata proliferativa. d) Preeclampsia grave. e) Macrosoma fetal. f) RPM. g) Coronariopata. h) Otras: alteraciones de la presentacin fetal (pelviana). El momento de trmino en una paciente controlada no debe sobrepasar la semana 40 de amenorrea confirmada; si hay alteraciones que comprometan al feto se indica terminar acelerando la madurez fetal con corticoides de ser necesario, y empleando insulina en infusin intravenosa para evitar descompensacin metablica. La va de terminacin del embarazo ser igual que para las pacientes no diabticas, con profilaxis antimicrobiana. El control del recin nacido se realizar de forma inmediata por el neonatlogo, para considerar el mayor riesgo de anomalas congnitas, alteraciones metablicas y menor edad gestacional.

Efectos del embarazo sobre la diabetes

1. Variaciones del control metablico: a) Primer trimestre: se mantienen los requerimientos insulnicos, aunque puede aumentar la sensibilidad a la insulina y disminuir las necesidades con tendencia a los accidentes hipoglicmicos. b) Segundo trimestre: aumentan las necesidades de insulina entre las 24 y 28 semanas, con tendencia a la hiperglicemia y acidosis diabtica. c) Tercer trimestre: se mantienen elevadas las necesidades, aunque al final pueden disminuir gradual o bruscamente. d) Parto: tendencia a la acidosis por hambre, que puede convertirse rpidamente en acidosis diabtica. e) Puerperio: al expulsarse la placenta disminuyen las necesidades de insulina y se requiere la mitad de la dosis del embarazo. 2. Progresin de la lesin vascular. Se discute hoy, y se debe al control de la diabetes con insulina; comprende la retinopata, nefropata, neuropata y cardiopata coronaria. 3. Exteriorizacin de la lesin metablica. Producto del efecto diabetgeno del embarazo, lo que explica que muchas pacientes hacen su debut durante este. 4. Progresin de la lesin metablica. Fundamentalmente si existe poco control.

Seguimiento
Los controles se harn cada 15 das hasta la semana 28 y luego cada 7 das, con evaluacin del estado nutricional, control metablico, tensin arterial y adems, se anotar el perfil glicmico, dosis de insulina y presencia de hipoglicemias.

Clasificacin pronstica
1. Buen pronstico maternofetal: a) Diabetes menor de 10 aos de evolucin. b) Menos de 30 aos de edad. c) Gestante normo o sobrepeso. d) Fetos anteriores vivos normo o sobrepesos. e) Ausencia de HTA, insuficiencia coronaria, dao renal, vasculopata y neuropata. f) Anticuerpos antiinsulina no detectables. g) Tratamiento con hipoglicemiantes orales o insulina en dosis menores de 50 U. h) Buena cooperacin de la paciente. 2. Mal pronstico maternofetal: a) Diabetes mayor de 10 aos de evolucin. b) Ms de 30 aos de edad. c) Gestante bajo peso.

Efectos de la diabetes sobre el embarazo

1. Sobre el producto de la concepcin: a) Macrosoma fetal: aparece cuando no existe insuficiencia vascular severa; se debe a un exceso de la hormona del crecimiento, de la actividad insulnica y de la hormona lactognica. b) Abortos y prematuridad: se invoca debido al dao vascular a nivel placentario y del msculo uterino.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes c) Malformaciones congnitas: se considera que intervienen factores genticos, enzimticos, vasculares y metablicos. d) Sufrimiento fetal. e) Aumento de la mortalidad perinatal. f) Aumento de la morbilidad por mayor incidencia de membrana hialina, atelectasia, sndrome de dificultad respiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y policitemia. 2. Sobre la embarazada: a) Toxemia: debida a la isquemia uterina por microangiopata diabtica. b) Hidramnios: como consecuencia de la diuresis fetal secundaria al nivel de glicemia. c) Infecciones urinarias: por las mismas condiciones de las no diabticas, que pueden alterar los resultados de las pruebas de Benedict. d) Infecciones respiratorias y cutneas. e) Aumento de la mortalidad materna. 3. Sobre el parto: a) Aumenta la incidencia de RPM. b) Aumentan las distocias de hombros y los traumas obsttricos. c) Lesiones del canal blando del parto. d) Alumbramiento demorado por la hipodinamia y la sobredistensin. c) Rotura uterina. d) Sangramiento del borde placentario.

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Aborto
Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin o, si no se conoce la fecha de la ltima menstruacin, cuando el peso del producto es menor que 500 g. Si la interrupcin del embarazo ocurre antes de las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardo.

Patogenia
Aunque no se conocen las causas de la mayor parte de los abortos espontneos, en ocasiones interviene ms de una, y pueden dividirse en: 1. Causas ovulares: a) Alteraciones endocrinas del trofoblasto. b) Huevos abortivos, que se deben a alteraciones del trofoblasto y cromosmicas del embrin. 2. Causas maternas: a) De orden local: - Procesos inflamatorios del endometrio. - Malformaciones uterinas. - Hipoplasias uterinas. - Tumores uterinos. - Incompetencia cervical. b) De orden sistmico: - Enfermedades infecciosas y parasitarias (Cytomegalovirus, Pseudomonas aeruginosa y Treponema pallidum). - Intoxicaciones exgenas: plomo, mercurio, arsnico, morfina y otros alcaloides. - Trastornos endocrinos y metablicos: afecciones hepticas, enfermedades renales, obesidad, diabetes e hipotiroidismo. - Carencias alimentarias: estados de caquexia y dficit de cido flico. - Traumatismos y emociones.

GESTORRAGIAS Concepto
Son los sangramientos que ocurren a consecuencia de un trastorno de la gestacin, y que pueden atentar no solo contra el producto de la concepcin, sino tambin contra la gestante.

Clasificacin
Segn el momento del embarazo en que se producen, se diferencian en sangramientos de la primera o la segunda mitad de la gestacin. 1. Sangramiento de la primera mitad: a) Aborto. b) Embarazo ectpico. c) Enfermedad trofoblstica. 2. Sangramiento de la segunda mitad: a) Placenta previa. b) Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta.

Clasificacin y diagnstico
1. Amenaza de aborto. Sugiere que el embarazo amenaza interrumpirse, se caracteriza por sangramiento indoloro sin modificaciones cervicales y, a veces, dolor de tipo clico o en la regin lumbar. El ultrasonido confirmar la

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Temas de Medicina General Integral 5. Aborto sptico. Como consecuencia de una manipulacin o maniobra abortiva, puede asociarse la infeccin a un aborto, que suele tomar inicialmente el tero (metritis) y progresar a una parametritis, peritonitis, septicemia y shock sptico. La observacin del cuello uterino con un espculo puede detectar trastornos en la circulacin del tero o una coagulopata, al mostrarse con equimosis, palidez y cianosis. Por lo general es una infeccin polimicrobiana, en la que predominan los grmenes gramnegativos aerbicos y/o anaerbicos, o los de la flora vaginal e intestinal. El tratamiento constar de: a) Antimicrobianos combinados de amplio espectro y en altas dosis. b) Legrado uterino para extraer todo el tejido necrtico de inmediato, por una persona bien entrenada, y lograr la evacuacin completa sin que se produzcan perforaciones. c) Vigilancia rigurosa de las alteraciones hemodinmicas o hemorrgicas y del shock sptico. La histerectoma total con doble anexectoma estar indicada si hay: - Shock dependiente de infeccin y no de hemorragia. - Shock despus del legrado y la teraputica mdica adecuada. - Perforacin uterina. - Insuficiencia renal aguda. - Absceso tuboovrico. - Embarazo o tero mayor de 14 semanas. 6. Aborto habitual. Es el aborto que se presenta en tres ocasiones consecutivas o ms de forma espontnea. Ocurre con ms frecuencia en el primer trimestre y tiende a producirse en la misma poca gestacional. Sus principales causas son: a) Alteraciones cromosmicas, dadas con mayor frecuencia por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en uno de los componentes de la pareja. b) Incompetencia cervical, cuando el aborto siguiente es de menor edad gestacional que el anterior. c) Incompetencia de la cavidad uterina, dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias, que se caracteriza por abortos de mayor edad gestacional cada vez. Con el examen clnico y algunos complementarios como ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que lo expliquen; por lo que ante la dificultad de detectar anomalas cromosmicas, se aconseja el estudio de un nuevo producto en los padres, y dar el consejo gentico, que incluye la recomendacin de inseminacin heterloga o la adopcin de un nio.

integridad y vitalidad del huevo, y la ausencia de modificaciones cervicales. La dosificacin seriada de la gonadotropina corinica confirmar la normalidad o no del huevo. Se tratar con reposo fsico, psquico y sexual; se explicar a la paciente y sus familiares que podra corresponder a un huevo con afecciones genticas o cromosmicas, que es rechazado por el organismo. 2. Aborto inminente. Al sangramiento, que por lo general es escaso, y al dolor se le suma la dilatacin del orificio cervical interno, pero sin salida del tejido ovular. La ultrasonografa comprobar la vitalidad fetal. Su tratamiento consiste en la evacuacin completa del tero por curetaje o aspiracin con cnula, aunque si es mayor de 12 semanas y no existen modificaciones cervicales importantes, puede indicarse la oxitocina en dosis altas 10 a 40 U en 500 1 000 mL de solucin fisiolgica para estimular la actividad uterina, y luego de la expulsin revisar la cavidad. 3. Aborto consumado: a) Incompleto: hay sangramiento activo en mayor o menor intensidad, y existe dilatacin cervical con salida de una parte del tejido ovular, que se puede palpar a travs del cuello al realizar el tacto. Se tendr en cuenta la cantidad de sangre perdida segn lo referido por la paciente, la frecuencia del pulso, tensin arterial y temperatura corporal. Se tratar con la evacuacin inmediata del tero, para lo cual se ingresa, previo chequeo de hemograma, grupo sanguneo y factor Rh, y de ser necesario se restituyen los lquidos con electrlitos, hemoderivados o ambos. b) Completo: comprende la expulsin del huevo completo incluido el saco ntegro, o cuando despus de una salida de abundante material ovular cesan las hemorragias, el dolor y se cierra el cuello. El ultrasonido confirmar si la cavidad uterina est vaca. Se recomienda revisar la cavidad uterina de persistir algn tipo de sangrado, y valorar la cantidad de sangre perdida para reponer si fuese necesario. 4. Aborto diferido. Es la muerte del huevo sin que se produzca su expulsin. Se diagnostica por la aparicin de un signo de menos y la desaparicin precoz de los sntomas subjetivos de embarazo. El ultrasonido confirma la ausencia de latido cardaco. Se tratar con la evacuacin del tero mediante legrado u otra tcnica de forma inmediata, pues si evoluciona por ms de 6 semanas pueden producirse trastornos de la coagulacin, que aparecen con ms rapidez mientras mayor es el embarazo. Aunque si el embarazo es mayor de 14 semanas, deben utilizarse otras tcnicas como el mtodo de rivanol, la oxitocina por va endovenosa o las prostaglandinas.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes EXMENES COMPLEMENTARIOS Otros exmenes son: 1. Dosificacin de gonadotropina corinica humana. Los niveles de la subunidad beta descienden a valores no detec-tables cuando cesa la funcin trofoblstica, y disminuyen o no aumentan lo suficiente tiempo de duplicacin prolongado en la amenaza de aborto con mal pronstico. 2. Lactgeno placentario humano. Sus niveles bajos tambin orientan sobre un mal pronstico, aunque no es un indicador fiel; pero despus de las 15 semanas es mejor indicador del bito fetal que la gonadotropina corinica humana. 3. Progesterona. La disminucin de sus niveles es ms bien una causa que una consecuencia del aborto. 4. Estrgenos. Fundamentalmente el estradiol desciende en la amenaza de aborto. 5. Alfafetoprotena. Sus niveles elevados en suero materno sugieren un aborto diferido o un pronstico desfavorable en la amenaza de aborto. 6. Fosfatasa alcalina leucocitaria. La ausencia de su aumento gradual puede expresar una inadecuada funcin de la placenta, lo que implica un signo de mal pronstico en la amenaza de aborto. 7. Curva de temperatura basal. Es de utilidad para el diagnstico precoz de la insuficiencia ltea. 8. Ultrasonografa. Permite diagnosticar un huevo anembrinico, la normalidad o irregularidad del saco y la existencia de latidos. En los embarazos mayores se observa evolutivamente la disminucin del lquido amnitico. 9. Estudio de la funcin tiroidea y PTG.

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rros o alteraciones de la coagulacin, puede ser necesaria la histerectoma e, incluso, la ligadura de las arterias hipogstricas. b) Infeccin: se controla con un tratamiento antimicrobiano adecuado si no qued tejido residual, por lo que es importante revisar la cavidad del tero mediante ultrasonografa, para evitar que se formen colecciones de pus. c) Retencin de restos ovulares. Con la evacuacin y teraputica antibitica ser suficiente. d) Shock endotxico. Secundario a una sepsis. 2. Tardas: a) Trastornos psicolgicos. b) Isoinmunizacin. c) Sndrome de Ascherman. d) Riesgo de parto pretrmino y RPM.

Embarazo ectpico
Comprende la implantacin del blastocito fuera de su lugar, y el 98 % corresponde a la localizacin tubaria, que se distribuye as: 60 % es ampular, 30 % tsmico, 5 % fmbrico y 3 % intersticial; el 2 % restante corresponde a otras localizaciones como ovricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales.

Grupos de riesgo
1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, fundamentalmente por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. 2. Operaciones sobre las trompas. 3. Embarazo ectpico anterior. 4. Esterilizacin tubrica. 5. Pacientes con dispositivos intrauterinos. 6 Pacientes con tratamiento anticonceptivo hormonal por va oral. 7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. 8. Fumadoras.

Diagnstico diferencial
Debe establecerse con la hemorragia de implantacin, el embarazo ectpico, el embarazo molar, el mioma submucoso, los plipos y la hemorragia uterina disfuncional.

Complicaciones
1. Inmediatas: a) Sangramiento: que debe ser resuelto con la evacuacin del tero lo ms rpido posible, y complementar con oxitcicos por va endovenosa. Si no se logra la hemostasia, debido a laceraciones, desga-

Sntomas y signos
1. Retraso o irregularidad menstrual. 2. Sntomas subjetivos de embarazo. 3. Dolor. 4. Tumoracin anexial. 5. tero con signos de gravidez.

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Temas de Medicina General Integral que forma con el tero un reloj de arena; y que desde el punto de vista clnico se manifiesta como una metrorragia indolora tras una amenorrea. El tratamiento habitual (80 %) es la histerectoma total abdominal, en excepciones se realizarn curetaje y taponamiento hemosttico con gasa. ltimamente se han recomendado los citostticos en casos bien seleccionados y con seguimiento adecuado. 5. Embarazo ovrico. Puede ser primario o secundario, y en ocasiones puede conservarse si se localiza en un fragmento del ovario.

Clasificacin
1. Embarazo tubrico. Puede ser: a) No complicado: es el momento ideal para diagnosticarlo, pues se evitan los riesgos de la ruptura, hace factible la ciruga endoscpica y posibilita efectuar tratamiento mdico con citostticos intraovular. b) Complicado: - Con estabilidad hemodinmica: . Hay pequeas lipotimias, nuseas, vrtigo y zumbido en los odos. . El dolor se intensifica y se irradia al abdomen, con signos de irritacin peritoneal o al hombro (signo de Lafont). . El sangramiento no vara, en ocasiones es oscuro, como borra de caf. . La palpacin de la tumoracin abdominal es muy dolorosa, as como el fondo de saco de Douglas que puede estar abombado. . Debe realizarse la puncin del fondo de saco de Douglas para confirmarse. . Ante la sospecha debe realizarse una laparoscopia confirmativa, que puede ser seguida de ciruga laparoscpica o laparotoma. - Con signos de descompensacin hemodinmica o shock: . La sudacin, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensin estarn presentes. . La puncin del fondo de saco de Douglas o del abdomen hacen el diagnstico, al extraer la sangre que no coagula. Su solucin ser quirrgica por laparotoma, acompaada de la reposicin de volumen. 2. Embarazo ectpico intraligamentario. Suele tener los mismos signos y sntomasdel embarazo ectpico, pero la tcnica quirrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de daar los vasos ilacos y el urter. 3. Embarazo ectpico abdominal. Por lo general alcanza mayor tamao que los localizados en la trompa. Al examen se palpa un tero pequeo y se pueden palpar las partes fetales a travs del abdomen. Ser tratado de inmediato por laparotoma. Requiere, antes de la ciruga, garantizar los hemoderivados y precisar por ultrasonografa el sitio de implantacin de la placenta, y extraerla siempre que sea posible, pero si est sobre los vasos de la pelvis o el abdomen, es preferible dejarla por el peligro de sangramiento importante. 4. Embarazo ectpico cervical. Por fortuna es poco frecuente, se observa cuando existen adherencias intrauterinas, miomas, DIU y operaciones uterinas; al examen vaginal el orificio cervical interno est cerrado y el externo abierto, con un cuello blando, engrosado,

Diagnstico
Se establece por pruebas que pueden ser: 1. No invasivas: a) Dosificacin de gonadotropina corinica: en el embarazo ectpico su produccin es menor, lo que alarga el tiempo de duplicacin. b) Ultrasonografa abdominal y vaginal: logra, en ocasiones, mltiples signos de valor diagnstico. 2. Invasivas: a) Puncin del fondo de saco de Douglas: es muy til para diferenciar el embarazo complicado del que no lo est. b) Puncin abdominal: es valiosa cuando se sospecha rotura. c) Legrado diagnstico: permite conocer si existe influjo de gonadotropina corinica sobre el endometrio, y descartar el aborto de encontrarse vellosidades. d) Laparoscopia: no es solo el mtodo diagnstico por excelencia, sino que es la forma ideal de tratar la mayor parte de los embarazos tubricos.

Diagnstico diferencial
1. Aborto, en cualquiera de sus variedades. 2. Folculo persistente o hemorrgico. 3. Quistes del cuerpo amarillo. 4. Inflamacin plvica aguda. 5. Endometriosis. 6. Embarazo intrauterino asociado a otra afeccin. 7. Apendicitis aguda. 8. Miomas complicados. 9. Torcin de un pedculo.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes

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Enfermedad trofoblstica gestacional

El trofoblasto humano, por sus caractersticas de tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplsicos y tiene cualidades similares, como la tendencia invasora, que le facilita su implantacin dentro de la decidua. El trmino enfermedad trofoblstica se ha sustituido por neoplasia trofoblstica gestacional para enfatizar la benignidad -cuando la evolucin clnica es hacia la curacin- o la malignidad cuando esto no ocurre.

b) Grupo sanguneo y factor Rh. c) TGP, creatinina y cido rico. d) Estriol plasmtico y urinario disminuidos. e) Progesterona y pregnandiol disminuidos. f) Diecisiete cetosteroides en orina por encima de 2 veces sus valores normales, sugiere quistes lutenicos. g) Determinacin de la HCG o preferiblemente su fraccin beta. h) Ultrasonido de pelvis. Se observar una imagen tpica intratero en copos de nieve o panal de abejas. i) Radiografa de trax. j) TAC. La sospecha de malignidad se basa en una curva anormal de regresin de la gonadotropina corinica siempre que se incremente durante 2 semanas consecutivas, se mantenga igual durante 3 semanas, aumenten despus de normalizados o no se negativice despus de 12 semanas. Tambin se puede tener sospecha de metstasis en la radiografa de trax o en la subinvolucin uterina y hemorragia uterina anormal. Para su confirmacin debe completarse el estudio con otros exmenes como: 1. Ttulo de gonadotropina corinica o su subunidad beta. 2. Radiografa de trax y ultrasonido evolutivos. 3. Urografa endovenosa. 4. Gammagrafa heptica. 5. TAC, para buscar tumoraciones plvicas y metstasis cerebral o heptica. 6. Biometra hemtica completa y recuento de plaquetas. 7. Pruebas de funcionamiento heptico y renal. 8. Examen clnico y ginecolgico minucioso.

Clasificacin
1. No metastsica. No tiene un pronstico muy definido, pues puede evolucionar a una forma clnica metastsica. Comprende: a) Mola hidatiforme. b) Mola invasora. c) Coriocarcinoma limitado al tero. 2. Metastsica. Comprende: a) Metastsica de bajo riesgo (de buen pronstico): - Corta duracin (< 4 meses). - Ttulo bajo de HCG (< 100 000 UI/mL) o de beta HCG (< 40 000 UI/mL). - Metstasis pulmonar o vaginal. b) Metastsica de alto riesgo (mal pronstico): - Larga duracin (> 4 meses). - Ttulo alto de HCG (> 10 000 UI/mL) o de beta HCG (> 40 000 UI/mL). c) Metstasis a otros niveles: incluye sistema nervioso central, hgado y tracto digestivo: - Empleo de quimioterapia previa. - Antecedente de un embarazo a trmino.

Diagnstico diferencial Diagnstico positivo

1. Anamnesis. Puede referir la salida de vesculas entre el tejido expulsado a continuacin de los sntomas de aborto (fundamentalmente el sangramiento), y se acentan las nuseas y los vmitos. 2. Examen fsico. Puede haber toma del estado general. Sonmucho ms frecuentes, el signo de ms, el hallazgo de masas anexiales que correspondern a los quistes tecalutenicos, manifestaciones de anemia, preeclampsia precoz e hipertiroidismo. 3. Exmenes complementarios: a) Hemograma con leucograma y plaquetas. Debe realizarse con el embarazo mltiple, polihidramnios, tumores uterinos y quiste dermoide del ovario.

Tratamiento
El mtodo ideal para tratar las neoplasias trofoblsticas es la evacuacin por aspiracin con vaccumaborto con una cnula gruesa, y comenzar simultneamente la administracin endovenosa a goteo rpido de oxitocina (30 UI/1 000 mL de dextrosa al 5 %). Cuando se

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considere el tero vaco, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada y se deposita este tejido en un frasco aparte. Se continuar la venoclisis con oxitocina y se administrar ergonovina v.o. por 2 das cada 6 h. Transcurridos 7 10 das de evacuada la mola, se realiza un segundo curetaje del tero, para extraer el posible tejido trofoblstico residual. Si no se desea conservar la fertilidad, se puede realizar de entrada la histerectoma por la tcnica de vasos cerrados. Los quistes tecalutenicos involucionan de forma espontnea; a menos que persistan de 6 a 7 meses despus o presenten alguna complicacin (torsin o ruptura), se indica la ciruga.

Neoplasia trofoblstica gestacional metastsica

Diagnstico. Actualmente se consideran dos grupos: 1. De bajo riesgo o buen pronstico: a) Sin metstasis cerebrales, intestinales o hepticas. b) Ttulo de HCG urinaria < 100 000 UI/24 h o de la subunidad beta srica < 40 000 UI/mL. c) Duracin de la enfermedad, menos de 4 meses. d) El diagnstico puede ser una mola invasora y ocasionalmente un coriocarcinoma. 2. De alto riesgo o mal pronstico: a) Con metstasis cerebrales, intestinales o hepticas. b) Ttulo de HCG urinaria > 100 000 UI/24 h o de la subunidad beta srica > 40 000 UI/mL. c) Duracin de la enfermedad mayor de 4 meses. d) Histolgicamente siempre son coriocarcinomas. e) Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia. f) Inicio posterior a una gestacin a trmino. Tratamiento: 1. Farmacolgico. Quimioterapia por lo general combinada en ciclos de 5 das de duracin con: a) Methotrexate: de 10 a 15 mg/da, por va i.v. e.v. b) Actinomicn D: de 8 a 10 mg/kg/da, por va e.v. c) Clorambucil: de 8 a 10 mg/da, v.o.; o ciclofosfamida de 3 a 5 mg/kg/da, por va e.v. d) Radiaciones: concomitando con la quimioterapia, cerebral y heptica, por 10 a 14 das. 2. Quirrgica. Puede incluir histerectoma tarda por persistencia de enfermedad residual en el tero, reseccin quirrgica de las metstasis y hepatectoma parcial. Complicaciones. Perforacin uterina, rotura uterina, hemorragias, metstasis y tumor ulcerado de vagina.

Neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica

Para realizar el diagnstico es necesario considerar que la enfermedad est confinada al tero. Por lo general, es precedida por un embarazo molar e histolgicamente corresponde a una mola invasora en la mayora de los casos. En ocasiones, se trata de un coriocarcinoma. El tero es grande, blando y pastoso; adems, hay prdida persistente de sangre por la vagina. La tasa de curacin por quimioterapia es casi del 100 %. La ultrasonografa diagnostica el tamao y la localizacin de la invasin. La evolucin de la enfermedad a la forma metastsica ocurre dentro del ao que sigue a la evacuacin de la mola. El tratamiento puede ser: 1. Farmacolgico. Se indica quimioterapia con methotrexate 0,4 mg/kg/da (20 a 30 mg/da), por va i.m. e.v., en ciclos de 5 das de duracin, con un intervalo de 7 a 10 das, que pueden repetirse (promedio de 3 a 4) hasta negativizarse la HCG. Cambiar a un medicamento alternativo (actinomicn D, 8 a 10 mg/kg/da, por va e.v.), de igual forma que el methotrexate, si los ttulos se mantienen o aumentan, o aparecen nuevas metstasis. Suspender el methotrexate si hay signos de toxicidad ulceraciones cutaneomucosas, clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis y cuadro febril y reanudarlo cuando stos desaparezcan. Se proceder del mismo modo si los leucocitos son < 3 000/mL, granulocitos inferior a 1 500/mL, plaquetas < 100 000/mL y si hay elevacin significativa de las pruebas hepticas. 2. Quirrgico. El tratamiento quimioterpico se combina con una histerectoma total y anexectoma bilateral, cuando no interesa conservar la funcin reproductiva o ante el fracaso con el tratamiento medicamentoso. Entre las complicaciones puede presentarse hemorragia antes, durante y posterior al vaciamiento uterino, sepsis, perforacin o rotura uterina y degeneracin maligna.

Placenta previa Concepto

Es la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior. Se consideran tres variedades: 1. Placenta previa lateral (insercin baja). Es la que se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno. 2. Placenta previa marginal. Su superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno.

Obstetricia y afecciones ms frecuentes 3. Placenta previa oclusiva. Es la que su superficie placentaria cubre el orificio cervical interno y puede ser: a) Parcial: si ocupa slo parte del orificio cervical interno. b) Total: si ocupa totalmente el rea de dilatacin cervical.

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Diagnstico positivo
Anamnesis Se consideran factores predisponentes la multiparidad, el embarazo mltiple, las alteraciones del endometrio endometritis crnica o legrados repetidos, los miomas uterinos o una cesrea anterior. Suele presentarse como un sangrado rojo, sin cogulos, de aparicin brusca e inesperada, en el ms absoluto reposo, indoloro, intermitente y progresivo; cuanto ms precoz, ms baja suele ser la implantacin placentaria.

1. Controlar reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta. 2. Valorar la cuanta del sangramiento: por pulso, tensin arterial y valores de hemoglobina. 3. Reponer la sangre si es necesario. 4. Evitar las contracciones uterinas. 5. Indicar inductores de la maduracin pulmonar de ser necesario y prolongarlos hasta la madurez o viabilidad, de no presentarse sangramiento, pero si se repite, se realizar cesrea hemosttica. Si la placenta es oclusiva total y aparece sangramiento en un embarazo a trmino, sin estar en trabajo de parto, se interrumpe mediante cesrea. Si est en trabajo de parto y no es oclusiva total, se realiza amniotoma para cesar el tironeamiento sobre el borde placentario, que descienda la presentacin y la placenta se comprima contra la pared uterina, con lo que debe cesar el sangrado. Se estimular la dinmica uterina con oxitocina y se tratar de hacer el parto transpelviano, pero si a pesar de esto contina el sangramiento, se realizar cesrea. Despus del alumbramiento se sugiere revisin manual de la cavidad y algunos recomiendan la extraccin manual de la placenta seguida de ergonovina por va endovenosa. El neonatlogo debe estar presente para la atencin al recin nacido, y se tomar una muestra de sangre del cordn umbilical para determinar la hemoglobina. El tratamiento quirrgico comprende: cesrea en todos los casos con sangramiento abundante, variedades oclusivas, sufrimiento fetal, presentaciones anmalas o falta de progreso en el trabajo de parto. La histerotoma ser segmento-corprea, si la placenta est en la cara anterior o existen situaciones viciosas. Se practicar histerectoma si hay acretismo placentario, atona mantenida, o ante la imposibilidad de suturar desgarros del cuello o ms altos.

Examen fsico El estado general corresponder con la cantidad de sangre perdida. La palpacin revela un tero de tamao y consistencia normales, en relacin con la edad gestacional. Pueden haber presentaciones altas y viciosas. Por su parte, la auscultacin denota una frecuencia cardaca fetal presente. Se utilizar espculo para precisar de dnde procede el sangramiento, y el tacto vaginal est contraindicado por el peligro de aumentar el sangramiento y/o provocar infeccin.

EXMENES COMPLEMENTARIOS 1. Ultrasonografa. Es el mtodo ms preciso, sencillo e inocuo. 2. Istopos radiactivos. Son poco empleados. 3. RMN. Es ms fiable, pero muy costosa.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta Concepto

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del parto. Es una de las complicaciones ms graves en obstetricia, con un mal pronstico e incremento de la mortalidad materna y fetal.

Tratamiento
Toda paciente con sospecha de placenta previa debe remitirse para ingreso hospitalario, donde se tomarn las medidas siguientes:

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Temas de Medicina General Integral b) Realizar examen abdominal cuidadoso para determinar el tamao, la sensibilidad e irritabilidad del tero, asimismo, examen vaginal y del cuello con espculo, para descartar otras causas. c) Ordenar ultrasonografa para localizar la placenta y evidenciar su separacin o insercin baja, y confirmar la actividad cardaca fetal. d) Canalizar dos venas con trcares gruesos. e) Medir y anotar la diuresis horaria. f) Administrar volumen con soluciones cristaloides y hemoderivados. g) Chequear signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente. h) Aplicar oxigenoterapia. 2. Tratamiento obsttrico. Comprende: a) Con feto vivo no viable, se aplicar: - Medidas generales anteriores. - Induccin del parto, pero se tratar que sea por va transpelviana, si en su transcurso se incrementa el sangrado con repercusin materna o aparecen alteraciones en el coagulograma con condiciones cervicales desfavorables, se realizar la cesrea. - Amniotoma siempre que el cuello lo permita. - Sedacin de la paciente. b) Con feto vivo viable, se aplicar: - Medidas generales anteriores. - Amniotoma, si las condiciones del cuello lo permiten. - Cesrea, si hay sufrimiento fetal, condiciones desfavorables para el parto vaginal, desprendimiento severo con sangrado importante, falta de progreso en el trabajo de parto, u otra circunstancia materna o fetal que la indique.

Diagnstico positivo
Los sntomas varan segn la forma clnica: 1. Forma leve. Puede haber una hemorragia externa escasa, oscura, con pequeos cogulos, aunque puede faltar. El tero es de consistencia normal, con ligera hipertona o polisistolia, y los tonos cardacos fetales estn normales o taquicrdicos. Hay respuesta a la oxitocina. 2. Forma moderada. La hemorragia vaginal es discreta o ausente (sangre oculta). Hay dolor abdominal moderado e hipertona uterina moderada; adems, cambios en la frecuencia cardaca fetal que sugieren hipoxia; a veces hay muerte fetal. 3. Forma grave. Se presentan hemorragia externa, de inicio sbito, que no guarda relacin con el estado general de la paciente, y dolor espontneo del abdomen y/o a la palpacin de este. Se aprecia un tero de consistencia leosa, no se palpan las partes fetales. La altura uterina est en desproporcin con la amenorrea (signo de ms). Se deja de percibir los movimientos fetales y no hay latidos cardacos. No hay respuesta a la oxitocina. Hay shock materno, con trastornos de la hemostasia o si ellos. Al tacto vaginal las membranas estn tensas y se alcanza fcilmente la presentacin.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Comprenden la ultrasonografa y el estudio de la coagulacin.

Rotura uterina
Aunque toda solucin de continuidad no quirrgica del tero es una rotura uterina, es necesario adems que asiente por encima del cuello lo que descarta los desgarros y las secundarias a maniobras, es decir, las perforaciones y que se produzca despus de alcanzar la viabilidad fetal. La rotura uterina durante el embarazo es el accidente ms grave y dramtico de la prctica obsttrica, que se acompaa de altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Diagnstico diferencial
Debe establecerse con las lesiones del cuello y vagina, la placenta previa, vasa previa, rotura del seno marginal, rotura uterina, polihidramnios, necrobiosis de un mioma, abdomen agudo e hiperdinamia.

Tratamiento
1. Medidas generales: a) Indicar ingreso en un centro hospitalario con posibilidades quirrgicas.

Clasificacin
Se clasifica de diversas formas, segn:

Obstetricia y afecciones ms frecuentes 1. El momento de ocurrencia. Durante el embarazo o el parto. 2. El grado. Completa o incompleta. 3. La localizacin. En el segmento inferior o en el cuerpo. 4. La causa. Traumtica o espontnea. Existen factores predisponentes como: multiparidad, deformidades del tero, tumores uterinos, legrados, cicatrices anteriores, embarazos mltiples, seguimiento inadecuado del trabajo de parto, instrumentaciones cruentas, uso inadecuado de oxitcicos, subvaloracin del peso fetal y otros.

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Diagnstico positivo
1. Signos de inminencia de rotura uterina. No hay signos seguros de la inminencia de rotura uterina. En general se trata de una gestante multpara, intranquila, excitada, con un trabajo de parto prolongado, desproporcin cefaloplvica no diagnosticada, presentacin viciosa o bajo el uso de oxitocina. Hay contracciones enrgicas sin progreso de la presentacin, y dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente a nivel del segmento inferior apenas permite que se le toque. A la palpacin se puede percibir un surco oblicuo a travs del abdomen, entre el cuerpo del tero contrado y el segmento inferior adelgazado (tero en reloj de arena). Se presenta distensin excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Bandl hasta las proximidades del ombligo. Aparece tensin de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de Frommel), y puede haber hematuria. El tacto vaginal comprueba un cuello estrechamente ceido alrededor de la presentacin, engrosado y a veces elevado, que tensa la vagina; en ocasiones existe una bolsa serosangunea que puede llegar al perineo cuando la cabeza est todava en el estrecho superior. 2. Rotura consumada completa. En el acm de una fuerte contraccin, la paciente experimenta un dolor agudo en la porcin inferior del abdomen, y aparecen los signos y sntomas de shock. El segmento inferior se hace ms sensible. Cesan las contracciones uterinas y la paciente pasa de la fase de dolor a un estado de gran alivio. En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta que el feto muere; luego cesan del todo. Despus aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante y una hemorragia inter-

na mucho mayor. Se establece una disarmona entre el mal estado general de la paciente y la escasa hemorragia externa. Al examen se nota un deslizamiento de la presentacin en sentido ascendente. Si el feto sale fuera del tero, se palparn con facilidad las partes fetales a travs de la pared abdominal. La intensidad del cuadro clnico vara, en dependencia de si se trata de un tero con cicatriz de incisin anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la herida produce un cuadro clnico poco florido y a veces silencioso. En las roturas traumticas existe el antecedente de un golpe, una versin interna, la aplicacin de frceps u otra instrumentacin. 3. Rotura uterina incompleta. En ocasiones, la rotura del tero es subperitoneal. El cuadro clnico puede estar enmascarado, por lo que se realizar una revisin manual de la cavidad uterina y del canal de parto en todo caso con distensin exagerada del segmento inferior, trabajo de parto prolongado o distcico, parto operatorio, o en un tero con cicatrices, as como en la hemorragia vaginal posparto.

Tratamiento
1. Profilctico. Toda paciente con riesgo de rotura uterina, debe remitirse antes del trmino a un centro hospitalario. Las pacientes con antecedentes de cesrea u otro tipo de cicatriz uterina deben vigilarse estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del trmino de la gestacin. Adems, se debe realizar el diagnstico precoz de la desproporcin cefaloplvica y las presentaciones viciosas. La versin interna es una maniobra peligrosa que solo encuentra indicacin en el segundo gemelar en posicin transversa. Debe prestarse atencin esmerada a: a) El seguimiento correcto del trabajo de parto. b) La adecuada utilizacin y control de los oxitcicos. c) La aplicacin correcta del frceps y de las esptulas. No debe utilizarse la maniobra de Kristeller. 2. Especfico. Ante la inminencia de rotura uterina, lo primero es la rpida paralizacin de la actividad uterina con tocolticos, que puede asociarse con la anestesia general profunda, y poder realizar as la intervencin quirrgica que resolver la distocia. En esta estn contraindicadas las instrumentaciones o cualquier otra maniobra obsttrica. En caso de la rotura consumada, se tomarn las medidas siguientes: a) Canalizar dos venas con trocar y administrar electrlitos y hemoderivados.

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Temas de Medicina General Integral b) Atencin directa por el facultativo de mayor calificacin. c) Si no estuviera en un medio quirrgico adecuado, ser trasladada con las mejores condiciones posibles. d) La intervencin quirrgica ser la laparotoma urgente, y se valorar: - Histerorrafia: precisa que la lesin sea susceptible de una reparacin que asegure una buena hemostasia y no exista infeccin. - Histerectoma total o parcial: su seleccin depende del tipo de rotura, la localizacin y la existencia o no de hematomas del lecho vesical o de los parame-trios. Esta garantiza una hemostasia ms segura y rpida, y la eliminacin de posibles focos spticos. Se aconseja siempre que sea total; solo se har parcial, si la vida de la paciente depende de la rapidez de la operacin. Si existe dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o cervicovaginales, si el sangramiento ha sido muy cuantioso o si hay trastornos de la coagulacin, debe valorarse la ligadura de las arterias hipogstricas.

Clasificacin
LESIONES DE LOS TEGUMENTOS

TRAUMATISMOS DEL PARTO Concepto

Es el conjunto de afecciones anatmicas del perodo neonatal debidas a ciertas alteraciones acaecidas durante el parto, por lo que el seguimiento adecuado del trabajo de parto y la manipulacin obsttrica contribuyen a su disminucin.

1. Petequias y equimosis en la piel. Se deben a sangramientos en las capas ms superficiales de la piel y son producidas por una lesin directa mecnica que conduce a una rotura capilar ms frecuente en los pretrminos por la mayor fragilidad capilar. 2. Escoriaciones y heridas de la piel. Se producen en el curso de instrumentaciones o por compresin de partes fetales. Se tratarn mediante curas locales con antispticos. 3. Bolsa serosangunea o caput succedaneum. Es la infiltracin serohemtica de tegumentos y tejidos subyacentes en el sitio de la presentacin, es difusa y a la palpacin deja godet. Est presente desde el momento del nacimiento, desaparece en horas y no tiene significacin patolgica. 4. Hematoma subcutneo del cuero cabelludo (de Jahier). Es la infiltracin hemorrgica por debajo de la piel del crneo en las horas siguientes al nacimiento, por encima de la frente y detrs de las orejas, con un color azul intenso. Se relaciona con los traumatismos y el aumento de la fragilidad capilar. Requiere diagnstico precoz por la anemia severa secundaria que precisa transfusin de sangre fresca. 5. Esteatonecrosis subcutnea. Se debe a la presin producida contra la pelvis sea o por la aplicacin de frceps, aparece entre el tercer y dcimo das, y se observan como placas induradas de color violceo, bien delimitadas, que no dejan godet, a nivel de las mejillas, mentn, borde inferior del maxilar, espalda, nalgas, brazos y piernas. Desaparecen en varios das y no tienen significado patolgico.

Factores predisponentes
LESIONES DEL CRNEO 1. Prematuridad. 2. Posmadurez. 3. Macrosoma fetal. 4. Parto prolongado. 5. Parto muy rpido. 6. Desproporcin cefaloplvica. 7. Distocias. 8. Presentacin pelviana. 9. Instrumentaciones. 10. Primiparidad. 1. Deformacin o modelaje del crneo. Se produce durante el acomodamiento del polo ceflico al canal del parto y desaparece antes de las 72 h de nacido. 2. Cefalohematoma. Es una coleccin hemtica subperistica que respeta la lnea media y se localiza generalmente en un parietal, aunque puede ser biparietal y con menor frecuencia frontal u occipital. Aparece entre las 24 a 48 h de nacido y desaparece al cabo de 2 a 4 semanas, aunque hay ocasiones en que se

Obstetricia y afecciones ms frecuentes calcifica. No requiere tratamiento, aunque si es muy voluminoso puede presentarse anemia e hiperbilirrubinemia al reabsorverse la sangre extravasada y requerir entonces sangre fresca y fototerapia. 3. Fracturas craneales. Son excepcionales y se relacionan con los frceps medios o altos, proscritos en nuestros das. Pueden ser lineales o acompaarse de hundimientos, las primeras se sospechan por el llanto intenso y agudo al presionar una zona con equimosis; las segundas son resultado de presiones intensas y prolongadas, que desaparecen de forma espontnea, aunque en ocasiones requieren ciruga.

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LESIONES OCULARES La mayora son menores y no producen secuelas, como el edema palpebral, la hemorragia subconjuntival y la hemorragia retiniana. Sin embargo, existen otras ms serias y muy poco frecuentes relacionadas con partos instrumentados como el hifema, que a modo secuela puede aparecer el glaucoma, y la erosin de la crnea con absceso secundario por estafilococo.

FRACTURAS DE LOS HUESOS LARGOS 1. Fractura de la clavcula. Es la ms comn, se produce en el punto de unin del tercio externo y medio, en las distocias de hombros, que son ms frecuentes en macrosmicos. Consolida espontneamente en 2 semanas. 2. Fracturas del hmero y del fmur. Son poco frecuentes y se diagnostican por un aumento de volumen del miembro afectado y de coloracin azulada, requieren tratamiento con inmovilizacin y traccin.

LESIONES AL NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO 1. Sistema nervioso central. Ocurren por traumatismo o hipoxia. La hemorragia intracraneal por hipoxia se produce en los ventrculos de los recin nacidos pretrminos, y en el espacio subaracnoideo de los a trminos. La hemorragia por traumatismos es intracerebral o subdural. Los sntomas son variables y se relacionan

con la magnitud de la hemorragia; se presentan convulsiones, hipotona, irritabilidad, vmitos, coma y shock, acompaados o precedidos por taquicardia, palidez y cianosis. En los partos con presentacin pelviana se producen lesiones a nivel de la mdula espinal, por rotura del cordn medular o de vasos, y se manifiesta como parlisis. 2. Sistema nervioso perifrico: a) Parlisis facial: se debe a la presin sobre el nervio al salir por el agujero estilomastoideo. Tambin a una compresin sobre la pelvis sea materna, frceps o ambos. Se diagnostica por una facies de llanto asimtrico, con desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. Su pronstico es bueno y desaparece espontneamente en la mayora de los casos. b) Parlisis braquial: por lo general, se debe a una hemorragia o edema, o a un desgarro de los troncos nerviosos, y con menos frecuencia a una seccin de estos por traumatismos. En la presentacin ceflica, ocurre por flexin exagerada hacia uno de los hombros y se lesiona el plexo del lado contrario; en la pelviana, cuando el cuerpo se flexiona lateralmente poco antes de la expulsin de la cabeza. Puede ser: - Alta o superior, o de Erb-Duchenne, es frecuente y de mejor pronstico; se afectan los troncos de las races C-5 y C-6, y se manifiesta por lesin en los msculos del brazo y del hombro, conserva el reflejo de prehensin pero el de Moro no, del lado afecto. Puede estar asociada a parlisis frnica, si lesiona las races C-3 y C-4. - Baja o inferior, o de Klumpke: afecta los troncos de las races C-8 y D-1, se conserva el reflejo de Moro, pero los dedos permanecen flcidos y no hay reflejo de prehensin. - Total: es poco frecuente y su cuadro se caracteriza por una sumatoria de las dos anteriores y gran prdida de sensibilidad. Es importante la fisioterapia precoz y no confiarse solo a la inmovilizacin; la correccin quirrgica se llevar a cabo slo en contados casos. c) Parlisis frnica: afecta las races nerviosas C-3, C-4 y C-5, que forman el nervio frnico. Se observa entre 5 y 9 % de las parlisis braquiales por hiperextensin lateral del cuello. Puede provocar dificultad respiratoria o no. Su diagnstico se obtiene mediente radiografa, por la elevacin del hemidiafragma. El 60 % se recupera espontneamente.

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Temas de Medicina General Integral

LESIONES VISCERALES Pueden pasar inadvertidas al nacer y hacerse el diagnstico segn la evolucin del paciente. Son poco frecuentes y afectan el hgado, bazo, riones y las glndulas suprarrenales; estos dos ltimos con mayor frecuencia, y se manifiestan por hematuria y aumento de tamao de la glndula, respectivamente. La ruptura heptica provoca un hematoma subcapsular, que se manifiesta por anemia, poca vitalidad o irritabilidad en el neonato y aumento de tamao del hgado, que es doloroso a la palpacin. Su tratamiento consiste en realizar una exanguinotransfusin para aportar sangre fresca rica en factores de coagulacin; el quirrgico se realiza eventualmente y su pronstico ser siempre reservado por la elevada mortalidad. La rotura esplnica siempre es quirrgica y el shock hipovolmico es muy intenso, por lo que la supervivencia es muy baja.

Bibliografa consultada
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