Diretrizes Assistenciais

Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em Outubro 2011

Outubro-2011

ndice Introduo Triagem Acionamento do cdigo AVC Atendimento a suspeita AVC Suporte avanado de vida e condutas clnicas iniciais Avaliao Inicial A e B - Monitorizao respiratria C - Monitorizao cardaca e de presso arterial Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI D- Avaliao neurolgica inicial Controle de Glicemia Controle da temperatura Exames laboratoriais Atendimento ao AVC intra-hospitalar Neuroimagem Tomografia de crnio Angiotomografia Ressonncia Magntica Transporte intra-hospitalar Atendimento nas Unidades Externas Terapia tromboltica endovenosa Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa Critrios de excluso Tromblise: contra-indicaes / risco Contra-indicaes relativas Fatores de risco para sangramento Doppler transcraniano Dose e manejo Tratamento Endovascular do AVC Indicaes Tcnica Complicaes Indicaes Critrios de excluso Contra-indicaes Contra-indicaes relativas Fatores de risco para sangramento Recomendaes aps rtPA Manejo das complicaes aps rtPA Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA Protocolo Sangramento ps rtPA Condutas
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 Reocluso arterial Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI Avaliao Neurolgica nvestigao etiolgica AVCI Preveno secundria para alta hospitalar Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Atendimento inicial Tratamento clnico do Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia Intracerebral Espontnea Intubao Orotraqueal Correo de Coagulopatia Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva Controle da Temperatura Controle da glicemia Protocolo de Insulina endovenosa Contnua Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC) Profilaxia de Crises Epilpticas Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse Profilaxia de trombose venosa profunda Tratamento cirrgico do AVCH Reabilitao do paciente com AVC Imunizao do paciente com AVC Escalas para avaliao do paciente com AVC

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Introduo O atendimento do paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) deve ser sincronizado e gil, porm evitando-se precipitaes. O ganho de tempo no atendimento crucial para o tratamento e prognstico destes pacientes. Para atender as recomendaes nacionais e internacionais para o atendimento ao AVC, em 2004, foi desenvolvido o Protocolo de Acidente Vascular Cerebral Isqumico (AVCI), com alteraes na infra-estrutura de rea fsica especfica e adaptada, materiais, equipamentos e incremento de recursos humanos para o atendimento da doena cerebrovascular. Aps o processo de certificao do Centro de Atendimento ao paciente com AVC pela Joint Commission, ocorrida em 30 de maro de 2007, foi desenvolvido o Protocolo gerenciado de Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH). Diante das atualizaes da literatura, em novembro de 2009, os protocolos de AVCI e AVCH foram revisados e, desenvolvido o Protocolo Gerenciado de Ataque Isqumico Transitrio (AIT).

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Triagem

A principal finalidade de uma triagem em servios de emergncia determinar a prioridade do atendimento dos pacientes, isto , encaminhar para atendimento mdico os pacientes mais graves. O enfermeiro o profissional preparado para fazer esta funo. Nos pacientes com doena cerebrovascular a triagem tem um papel essencial, pois o reconhecimento precoce de um sinal ou sintoma sugestivo de AVC pode resultar no tratamento imediato com repercusso no prognstico. Para aumentar a acercea da suspeita diagnstica de AVC na triagem, escalas validadas para o reconhecimento dos sinais e sintomas devem ser utilizadas nos servios de emergncia. A escala utilizada no Hospital Israelita Albert Einstein, a Los Angeles Prehospital Stroke Screen (Escalas para avaliao do paciente com AVC). Com o intuito de aumentar a sensibilidade da escala para o diagnstico de eventos isqumicos em circulao posterior, foi acrescentada uma triagem que inclui sinais e sintomas neurolgicos previamente escala. A escala Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) deve ser aplicada na triagem das Unidades de Primeiro Atendimento pelo enfermeiro e no atendimento prhospitalar realizado na ambulncia pelo mdico, diante da suspeita de AVC. A suspeita clnica inicial deve ocorrer sempre que o paciente apresentar dficit neurolgico sbito, com ou sem sinais de rebaixamento do nvel de conscincia. Os sinais e sintomas mais comuns so:

Desvio de rima labial; Dificuldade para falar ou entender comandos simples; Confuso mental; Perda visual em ambos ou dois olhos; Crise convulsiva; Perda de fora e/ou sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo;
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Perda de equilbrio, coordenao ou dificuldade para andar; Cefalia intensa

A escala considerada positiva caso o paciente apresente desvio de rima e ou perda de fora motora em membros superiores. Diante da escala positiva ou suspeita clnica de AVC (presena de sinais e sintomas no verificados pela escala), o paciente triado como nvel 1 (vermelho) e encaminhado sala de emergncia. Caso haja dvidas do enfermeiro na triagem, o mdico emergencista deve ser chamado para avaliar o paciente.

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Atendimento a suspeita de AVC

Para o atendimento a suspeita de AVC, foi institudo o cdigo AVC. O cdigo tem o objetivo de priorizar o atendimento dos pacientes com AVC nas Unidades de Primeiro Atendimento (UPA) atravs do alerta e comunicao com as reas envolvidas no tratamento de emergncia. Na UPA Morumbi o cdigo AVC uma cadeia de bips qual aciona a tomografia, o transporte de pacientes, a hemodinmica, a ressonncia, o anestesiologista, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e a gerenciadora de prticas. Nas Unidades Externas, existe um alerta AVC, porm no so utilizados bips. Este alerta tambm disparado pelo enfermeiro (campainha e telefonemas). O acionamento do cdigo AVC visa a quebrar as paredes do hospital. Ao acionar o alerta, simultaneamente, todos os setores envolvidos no atendimento de urgncia so comunicados e so responsveis por priorizar o atendimento deste paciente. A priorizao visa reduzir o tempo entre a admisso e a confirmao diagnstica favorecendo o sucesso do tratamento. O responsvel pelo acionamento do cdigo o enfermeiro em consenso com o mdico assistente imediatamente aps a admisso do paciente na sala de emergncia e suspeita clnica de AVC. O critrio para acionamento do cdigo AVC paciente com suspeita clnica de AVC com tempo de incio dos sinais e sintomas inferior a 12 horas. O tempo de at 12 horas foi estabelecido baseado em estudos mostrando algum benefcio da terapia tromboltica intra-arterial em pacientes bem selecionados com evento isqumico de instalao lentamente progressiva envolvendo o territrio vrtebro-basilar.

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Acionamento Cdigo AVC- Unidade Morumbi

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Suporte Avanado de Vida e Condutas Clnicas iniciais

As medidas iniciais, abaixo descritas, so aplicadas a todos os pacientes com suspeita clnica ou confirmao diagnstica de AVC. So necessrias para estabilizao hemodinmica e permitem o tratamento tromboltico na fase aguda do AVCI. Estes cuidados so prestados na sala de emergncia de maneira sistematizada.

Avaliao Inicial

A avaliao inicial de um paciente com suspeita de AVC similar a qualquer outra emergncia e segue a regra mnemnica do ABCDE. A avaliao neurolgica visa a identificar sinais e sintomas do paciente com AVC, seus diagnsticos diferenciais e suas complicaes imediatas. A informao mais importante da histria clnica o horrio de incio dos sintomas. A definio atual do incio dos sintomas o momento que o paciente foi visto pela ltima vez em seu estado usual de sade ou assintomtico. Para pacientes incapazes de fornecer informaes (afsicos ou com rebaixamento do nvel de conscincia) ou que acordam com os sintomas de AVC, o horrio de incio dos sintomas definido como aquele em que o paciente foi visto assintomtico pela ltima vez. Para pacientes que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente apresentaram instalao de novo dficit, o incio dos sintomas considerado como o incio do novo dficit. A presena de fatores de risco para aterosclerose e doena cardaca deve ser determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca, infeco, trauma ou gravidez. O exame clnico deve incluir oximetria de pulso e mensurao de temperatura, avaliao de coluna cervical em casos de trauma e da presena de rigidez de nuca, ausculta de cartidas, observao das jugulares, ausculta pulmonar e avaliao do padro respiratrio, ausculta e palpao abdominal e avaliao de pulso e edema em membros superiores e inferiores.

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A B C D E

Vias areas Respirao Circulao Exame Neurolgico Exposio

A e B - Monitorizao respiratria

Em casos de trauma cervical realizar a imobilizao da coluna com colar e protetor lateral de cabea. A manuteno da oxigenao adequada importante nos casos de AVC isqumico, prevenindo a hipxia. As causas mais freqentes de hipxia em pacientes com AVC so obstruo parcial das vias areas, edema agudo de pulmo, pneumonias, atelectasias, hipoventilao, dentre outras. Pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia (Escala de Coma de Glasgow menor que 8) ou com sinais de comprometimento de tronco cerebral a intubao orotraqueal deve ser considerada. A oferta de oxignio suplementar deve ser realizada quando a saturao de oxignio ilustrada pelo oxmetro de pulso for < 92%, porm se a gasometria arterial mostrar hipxia a administrao de oxignio deve ser realizada.

C - Monitorizao cardaca e de presso arterial Sabidamente os pacientes com doenas cardiovasculares tm risco aumentado para desenvolver AVC. Arritmias e infarto so complicaes comuns de doenas cerebrovasculares agudas. A monitorizao cardaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos nas primeiras 24 horas de instalao do AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada. A presso arterial (PA) deve ser monitorada continuamente (PA no invasiva). O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico pode ser transitrio e, em parte das vezes, no necessrio tratamento medicamentoso inicial. Recomenda-

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se a monitorizao da presso arterial atravs de tcnica no invasiva com os seguintes intervalos de tempo:

Intervalo Primeiras 2 horas aps rtpa De 2 a 6 horas aps rtpa 6 a 24 horas aps rtpa

Freqncia A cada 15 minutos A cada 30 minutos A cada hora

A utilizao da tcnica invasiva para monitorizao da presso arterial recomendada quando h instabilidade hemodinmica e necessria a administrao de drogas vasoativas. Nos pacientes que na admisso apresentarem hipotenso arterial, devem ser avaliadas as possibilidades de infarto agudo do miocrdio e de disseco de aorta. Deve-se evitar a hipotenso arterial em pacientes instveis com associao de drogas vasoativas e volume.

Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI

A hipertenso arterial freqente e ocorre em 80% dos casos, sendo na maioria das vezes transitria e com retorno aos nveis prvios na primeira semana aps o evento. A reduo inadvertida dos nveis pressricos pode ser deletria na fase aguda do AVC por aumentar o infarto na rea de penumbra cerebral. O uso de medicamentos como morfina e outros analgsicos deve ser criterioso e sob monitorizao constante pelo seu efeito vasodilatador e risco de hipotenso.

Pacientes candidatos terapia fibrinoltica endovenosa ou intra-arterial

Presso sistlica >185 mmHg ou diastlica > 110 mmHg: administrar nitroprussiato endovenoso a 0,5 mcg/kg/min em dose inicial ou esmolol. Caso a presso no for mantida < 185/110 mmHg no administrar rtPA.
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Manejo da presso arterial em pacientes elegveis para tratamento tromboltico Presso arterial Medicamento Intervalo verificao PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg Betabloqueador 5 minutos ou Nitroprussiato PAS>185 mmHg e ou PAD>110 sem resposta ao betabloqueador PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos mmHg Nitroprussiato 5 minutos para

Manejo da presso arterial aps o tratamento tromboltico Presso arterial Medicamento Intervalo verificao PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg Betabloqueador 5 minutos ou Nitroprussiato PAS>180 mmHg e ou PAD>105 sem resposta ao betabloqueador PAD>140 mmHg Nitroprussiato 5 minutos mmHg Nitroprussiato 5 minutos para

Pacientes no candidatos terapia fibrinoltica

Presso sistlica < 220mmHg ou diastlica < 120 mmHg: tratamento conservador, exceto nos casos de infarto agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas como nuseas e vmitos, cefalia, agitao. Se presso arterial sistlica maior que 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir em torno de 15% o valor da presso arterial em um perodo de 24 horas.

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Presso arterial (PA) PAS<220 mmHg PAD <120 mmHg PAM < 130 mmHg PAS > 220 mmHg PAD > 120 mmHg PAM > 130 mmHg PAD>140

Medicamento No tratar

Intervalo para verificao De acordo com a tabela de intervalo e freqncia de

verificao de PA Nitroprussiato 5 minutos

Nitroprussiato

5 minutos

D- Avaliao neurolgica inicial A informao inicial mais importante da histria clinica do paciente o horrio preciso da instalao dos sintomas, se esta informao no for obtida deve ser considerado o horrio como a ltima vez que o paciente foi visto sem queixas ou sem dficits. As informaes adicionais incluem comorbidades prvias, passado cirrgico, uso de frmacos como os anticoagulantes, alm de histria familiar. O exame neurolgico deve ser breve e direcionado, so utilizadas as escalas: Escala de Coma de Glasgow e escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS).

Comando Abertura Ocular

Melhor Motora

Melhor Verbal

Total

Escala de Coma de Glasgow Resposta Nenhuma dor Ao comando verbal Espontnea Resposta Nenhuma Extenso (descerebrao) Flexo (decorticao) Retirada (flexo inespecfica) Localiza a dor Obedece a comandos Resposta Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inapropriadas Confuso Pontuao

Pontuao 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 3 a 15

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O NIHSS (escalas para avaliao do paciente com AVC) a escala mais utilizada para avaliao da gravidade e para acompanhamento da evoluo clnica do AVC (ver escalas de avaliao). Enfatiza os mais importantes tpicos do exame neurolgico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de sade e tem sido relacionada com gravidade, definio de tratamento e prognstico. A escala varia de 0 a 42 pontos. Deve ser aplicada na admisso do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas.

Controle de Glicemia

Evidncias mostram que hiperglicemia nas primeiras 24 horas aps o AVC isqumico associada com piora do prognstico. recomendado o monitoramento intensivo da glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e preveno da hipoglicemia (administrao de glicose e potssio quando necessrio). O nvel de glicemia que deve levar ao tratamento com insulina influenciado pelos nveis aplicados em terapia intensiva, uma vez que no h estudos clnicos randomizados especficos para AVC. O ltimo consenso americano de tratamento da fase aguda do AVC isqumico recomenda que a glicemia capilar seja mantida entre 80 e 140 mg/dL. Caso o paciente esteja com infuso continua de insulina endovenosa, recomendada quando a glicemia capilar > 250mg/dl, a monitorizao dos controles glicmicos devem ser de hora em hora.

Se hipoglicemia (< 60 mg/dl): Administrar 30ml de glicose a 50% Se Hiperglicemia (>140 mg/dl): Administrar insulina rpida subcutnea

conforme esquema. Deve-se ter bastante ateno para que a hipoglicemia seja evitada.

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Esquema para uso escalonado de insulina rpida subcutnea Glicemia (mg/dl) 141-180 Esquema dose Esquema dose Esquema dose Esquema baixa 2 unidades moderada 4 unidades alta 6 unidades individualizado Conforme prescrio mdica (c.p.m) 181-240 241-300 301-350 351-400 > 400 4 unidades 6 unidades 8 unidades 10 unidades 12 unidades 8 unidades 10 unidades 12 unidades 16 unidades 20 unidades 10 unidades 12 unidades 14 unidades 18 unidades 22 unidades c.p.m. c.p.m. c.p.m. c.p.m. c.p.m.

Dose baixa: indicada para pacientes magros e idosos ou em uso de nutrio parenteral. Dose moderada: indicada para tratamento inicial de pacientes de idade mdia. Dose alta: indicado para pacientes com infeces ou que estejam recebendo corticides.

Controle da temperatura O aumento da temperatura associado a um pior prognstico em pacientes com AVC isqumico. Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8C com dipirona ou acetaminofen.

Exames laboratoriais Exames diagnsticos so realizados a partir da suspeita clinica de AVC para identificar condies sistmicas que so diagnsticos diferenciais e contribuir com dados para a deciso das opes de tratamento. A tabela abaixo ilustra os exames necessrios a todos os pacientes e outros designados a grupos especficos de pacientes com condies individualizadas de acordo com a histria clnica.
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Perfil protocolo AVC 1 Tomografia de crnio sem contraste Sdio, Potssio, Uria, creatinina, Glicemia Marcadores cardacos Hemograma completo Coagulograma completo (com RNI) Eletrocardiograma de 12 derivaes Perfil protocolo AVC 2 Tomografia de crnio sem contraste com acompanhamento anestsico Sdio, Potssio, Uria, creatinina, Glicemia Marcadores cardacos Hemograma completo Coagulograma completo (com RNI) Eletrocardiograma de 12 derivaes Pacientes selecionados Funo heptica Perfil toxicolgico Etanol srico BHCG srico Gasometria arterial (quando existir suspeita de hipxia) Radiografia de trax (quando existir suspeita de doena pulmonar) Puno lombar (quando existir suspeita de hemorragia subaracnidea e tomografia negativa) Eletroencefalograma (quando existir suspeita de epilepsia) Exames pr-transfusionais (quando houver rebaixamento do nvel de conscincia ou NIHSS>22)

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Atendimento ao AVC intra-hospitalar

Os pacientes internados que apresentarem sinais e sintomas de AVC devem ser atendidos pelo time de resposta rpida de acordo com o setor que esto internados: Clnica mdica-cirrgica: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do mdico do cdigo e posteriormente do neurologista UPA; Centro de terapia intensiva: avaliao do mdico intensivista e acionamento do neurologista UPA caso o mdico titular no seja neurologista ou neurocirurgio. Bloco cirrgico: acionamento do cdigo amarelo pelo enfermeiro, avaliao do mdico do cdigo e posteriormente do neurologista UPA; Hemodinmica (cardiologia e neurologia): acionamento do neurologista UPA. Pacientes externos: acionamento do cdigo amarelo, avaliao do mdico do cdigo e posteriormente do neurologista UPA;

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Neuroimagem

Os resultados do estudo de imagem no devem ser tomados como indicao ou no de modalidades de tratamento escolhidas de maneira isolada. Esta escolha dever ser ponderada pelo mdico responsvel pelo paciente levando em conta todas as circunstncias clnicas.

Tomografia de crnio A tomografia de crnio est disponvel na maioria dos hospitais e seus achados na fase aguda do AVC so elementos chave na deciso teraputica. A tomografia de crnio possibilita:

1) Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnsticos diferenciais A tomografia de crnio possibilita fazer o diagnstico das principais doenas intracranianas que podem mimetizar um AVCI. Se houver suspeita de HSA, considerar puno lombar e no indicar tromblise.

2) Afastar infarto definido e edema cerebral importante Em alguns casos, apesar do tempo de incio dos sintomas referido ter sido menor que 3 horas, a tomografia j mostra uma rea hipodensa (isqumica) bem definida. Nesses casos provavelmente no haver mais beneficio com o tratamento tromboltico e o risco de transformao hemorrgica pode ser maior.

3) Avaliar a presena de sinais precoces de isquemia cerebral. Consideram-se como sinais de alerta: 1) Apagamento de sulcos 2) Perda da diferenciao da substncia branca / cinzenta Maro - 209 Recomenda-se precauo nos casos em que esses sinais estejam presentes em mais de 1/3 do territrio da artria cerebral mdia. Em casos muito favorveis, como pacientes
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com menos de 1 hora de sintomas, alguns autores defendem ampliar a recomendao para at 50% do territrio da artria cerebral media.

4) Sinal da artria cerebral mdia hiperdensa Em alguns casos a tomografia no mostra alteraes no parnquima cerebral, porm identifica-se uma hiperdensidade proximal na topografia da artria cerebral mdia sugestiva de ocluso arterial naquele local. Em cerca de 20% dos casos esse achado decorrente de calcificao local, constituindo um pseudo-sinal.

5) Quantificao ASPECTS A quantificao de leso dividindo o corte tomogrfico em diferentes territrios pode colaborar na estratificao do risco de hemorragia cerebral, aumentando a segurana do tratamento. Se o ASPECTS for menor que sete o risco de hemorragia maior.

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LAUDO ESTRUTURADO DE TOMOGRAFIA DE CRNIO AVC 1- SINAIS TOMOGRFICOS QUE SUGIRAM HEMORRAGIAS RECENTES: Hemorragia Subaracnidea Hemorragia Intraparenquimatosa Hemorragia Subdural Hemorragia Extra-dural ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No

2- SINAIS TOMOGRFICOS QUE SUGIRAM ISQUEMIA RECENTE: Apagamento Insular Hipoatenuao N. da Base Artria Densa Pontilhado ACM (ramos silvianos) Assimetria de sulcos 3- ASPECTS Territrio M1 Territrio M2 Territrio M3 Territrio M4 Territrio M5 Territrio M6 Territrio Insula Territrio Caudado Territrio Capsula Interna Territrio lentiforme Territrio Circulao Anterior Territrio Circulao Posterior Territrio Ncleos da Base Total:________________________ 4 - SINAIS DE ISQUEMIA ANTIGA Territrio Artria Cerebral Mdia Territrio Artria Cerebral Anterior Territrio Artria Cerebral Posterior Territrio Tronco Territrio Cerebelo ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No

Angiotomografia A angiotomografia de artria intracranianas e cervicais pode ser realizada em casos selecionados. A realizao da angiotomografia, no entanto, no deve retardar o tratamento com tromboltico em pacientes que se encontram dentro da janela teraputica.

Ressonncia Magntica Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterizao de leses de fossa posterior e demonstrao precoce de leses atravs da tcnica de restrio difuso. A maioria dos servios que utilizam ressonncia na fase aguda dispe de um protocolo composto por seqncias de difuso, perfuso, Fluir, T1, T2 gradiente (possibilita
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melhor definio de leses hemorrgicas) e angiorressonncia intracraniana. O Mismatch dado pela diferena entre a hipoperfuso verificada na perfuso e a leso na difuso. Pacientes com Mismatch > 20% respondem melhor a terapias de reperfuso, no entanto a presena de Mismatch no constitui critrio para tratamento com tromblise endovenosa em pacientes dentro da janela teraputica. No Hospital Israelita Albert Einstein h ressonncia 24 horas nos sete dias da semana. Um protocolo rpido, composto por Difuso, T1, T2, FLAIR, perfuso e angioressonncia intracraniana foi desenvolvido para avaliao dos pacientes com suspeita de doena cerebrovascular na fase aguda. Os critrios para encaminhamento para ressonncia em carter de emergncia (encaminhamento imediato aps confirmao do exame- somente na unidade morumbi) so: Realizao de tomografia de crnio com leitura at o abdome; O critrio de emergncia destina-se apenas para pacientes elegveis para terapia tromboltica com dvida diagnstica; Quando h suspeita de territrio vertebro-basilar at 12 horas do incio dos sintomas; Deve sempre haver acompanhamento mdico no transporte e realizao do exame (neuro ou anestesista). Nos pacientes que receberam terapia tromboltica endovenosa e no se obteve sinais recanalizao, sugerida por ausncia de melhora na escala de AVC do NIH e pelo exame de Doppler transcraniano, sugere-se a realizao de ressonncia magntica ou angiotomografia. Nesses pacientes, se o mismatch for maior que 20%, avaliar a possibilidade e indicao do resgate intra-arterial. Os principais casos em que se sugere protocolo de imagem com ressonncia na fase aguda em carter de urgncia (priorizao) so: Pacientes que apresentaram melhora total dos dficits em que a suspeita principal de ataque isqumico transitrio. Pacientes com mais de 4 horas e 30 minutos do incio dos sinais e sintomas.
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Transporte intra-hospitalar O encaminhamento dos pacientes para tomografia de crnio, ressonncia ou centro de terapia intensiva deve ser realizado com acompanhamento mdico emergencista, sendo responsabilidade do mdico da UPA e/ou do anestesiologista. obrigatrio o uso do monitor cardaco de transporte bem como da maleta de transporte intrahospitalar (equipada com medicamentos e materiais para atender a parada cardiorrespiratria).

Atendimento nas Unidades Externas

O atendimento inicial segue os mesmos passos do atendimento da UPA Morumbi, porm a avaliao inicial realizada por um mdico emergencista. A transferncia deve ser realizada aps o contato com a equipe da UPA-Morumbi, neurologista e enfermeira da sala de emergncia. O transporte do paciente das unidades de primeiro atendimento Alphaville, PerdizesHIgienpolis e Ibirapuera deve ser realizado em ambulncia UTI. Aps a confirmao diagnstica de AVC o paciente pode ser transferido para Unidade Morumbi ou para outro servio. Caso o paciente seja elegvel para terapia tromboltica endovenosa, o alteplase deve ser iniciado na unidade e o paciente deve ser transportado durante a infuso. O fluxograma abaixo ilustra a comunicao entre as equipes nos casos de pacientes elegveis para terapia tromboltica endovenosa.

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Na unidade Alphaville, considerando o tempo de transferncia 40 minutos, sero considerados pacientes elegveis para terapia tromboltica intra-arterial os pacientes que estiverem prontos para transferncia em at 5 horas do incio dos sintomas Na unidade Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia 10 minutos, sero considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes que estiverem prontos para a transferncia em at 5 horas e 30 minutos do incio dos sintomas. Na unidade Perdizes-Ibirapuera, considerando o tempo de transferncia de 20 minutos, sero considerados elegveis para terapia tromboltica intra-arterial, aqueles pacientes que estiverem prontos para a transferncia em at 5 horas do incio dos sintomas Ao ser admitido na UPA Morumbi, todos os pacientes com hiptese ou confirmao diagnstica de AVC devem ser reavaliados pelo neurologista.

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Terapia tromboltica endovenosa

A tromblise endovenosa deve ser realizada com o paciente sob monitorizao cardiolgica e neurolgica (oximetria, eletrocardiograma, PA no-invasiva e neurolgica clnica) na sala de emergncia da UPA ou UTI, acompanhado pelo mdico da UPA, Intensivista ou mdico titular. A deciso da indicao ou contra-indicao da tromblise tomada com base no conjunto de informaes clnicas, radiolgicas e laboratoriais pelo mdico emergencista e mdico titular. Os critrios de incluso e excluso devem ser revistos antes da administrao do alteplase e os riscos e benefcios do tratamento devem ser esclarecidos com participao dos familiares e registrados na ficha clnica de acompanhamento de caso, anexada ao pronturio.

Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa

Incio dos sintomas entre 0 e 3 horas; Incio dos sintomas at 4 horas e 30 minutos e NIHSS <25, na ausncia de

histria prvia de diabetes e em pacientes com menos de 80 anos.

NIH inicial maior que 4 (exceto afasia); Tomografia Computadorizada de crnio sem evidncias de hemorragia; ASPECTS Score 7; Sintomas neurolgicos persistentes; Ausncia de contra-indicaes tromblise.

Critrios de excluso Incio dos sintomas > 4 horas e 30 minutos. Desconhecimento do horrio do inicio dos sintomas ou despertar com os

sintomas (desde que o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dficits for superior a 4 horas e 30 minutos);
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Tromblise: contra-indicaes / risco Hemorragia intracraniana prvia (independente do tempo) ou histria de

malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso); Neoplasia intracraniana maligna; AVC isqumico ou infarto agudo do miocrdio < 3 meses; Suspeita de disseco de aorta; Puno de LCR em menos de 7 dias; Puno recente em vaso no compressvel; Sangramento ativo (exceto menstruao); Sangramento gastrointestinal ou gnito-urinrio nos ltimos 21 dias. Crise epilptica na instalao dos sintomas. Poder receber tromblise caso

mdico emergencista/neurologista julgue que no se trate de Paralisia de Todd. Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ltimas 48

horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP (INR>1.5); Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses. Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.

Contra-indicaes relativas HAS grave e no controlada; Admisso c/ PAS > 180 ou PAD; Ressucitao Cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; Demncia ou outras patologias intratveis; Cirurgia de grande porte < 3 semanas; Gravidez ou puerprio; lcera pptica ativa; Uso de cocana.

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Fatores de risco para sangramento AVC prvio; NIHSS > 22; Glicemia capilar > 400 mg/dL; Uso de cocana; Insuficincia Renal; Leucaraiose importante; Pericardite ou endocardite bacteriana; Retinopatia diabtica.

Doppler Transcraniano O Doppler Transcraniano (DTC) uma importante ferramenta para acompanhamento do tratamento agudo e na evoluo do AVCI. recomendado que seja utilizado durante o tratamento agudo para monitorizao da tromblise.

Dose e manejo O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a dose do rt-PA (alteplase) 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de dose total. Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma hora. O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve ser controlada atravs da bomba de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser administrada na bureta compatvel com a bomba de infuso institucional. A escala do NIH deve ser realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas nas primeiras 24 horas e a presena do mdico emergencista ou o mdico do paciente deve ser obrigatria. A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia at o 10 dia de internao e na alta pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em impresso prprio. Na presena de efeitos colaterais como hipotenso ou piora clnica, a infuso deve ser diminuda ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio deve ser considerada imediatamente.
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Tabela 1. Dose do alteplase de acordo com o peso do paciente

Peso do paciente (kg) 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Dose total (mg) Bolus (mg) 90% (mg) 40,5 4,05 36,45 41,4 4,14 37,26 42,3 4,23 38,07 43,2 4,32 38,88 44,1 4,41 39,69 45 4,5 40,5 45,9 4,59 41,31 46,8 4,68 42,12 47,7 4,77 42,93 48,6 4,86 43,74 49,5 4,95 44,55 50,4 5,04 45,36 51,3 5,13 46,17 52,2 5,22 46,98 53,1 5,31 47,79 54 5,4 48,6 54,9 5,49 49,41 55,8 5,58 50,22 56,7 5,67 51,03 57,6 5,76 51,84 58,5 5,85 52,65 59,4 5,94 53,46 60,3 6,03 54,27 61,2 6,12 55,08 62,1 6,21 55,89 63 6,3 56,7 63,9 6,39 57,51 64,8 6,48 58,32 65,7 6,57 59,13 66,6 6,66 59,94 67,5 6,75 60,75 68,4 6,84 61,56 69,3 6,93 62,37 70,2 7,02 63,18 71,1 7,11 63,99 72 7,2 64,8 72,9 7,29 65,61 73,8 7,38 66,42 74,7 7,47 67,23 75,6 7,56 68,04 76,5 7,65 68,85 77,4 7,74 69,66 78,3 7,83 70,47 79,2 7,92 71,28 80,1 8,01 72,09 81 8,1 72,9 81,9 8,19 73,71 82,8 8,28 74,52 83,7 8,37 75,33 84,6 8,46 76,14 85,5 8,55 76,95 86,4 8,64 77,76 87,3 8,73 78,57 88,2 8,82 79,38 89,1 8,91 80,19 90 9 81

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Fluxograma para atendimento ao paciente com AVC 0 a 4 horas e 30 minutos de evoluo

Acidente Vascular Cerebral Isqumico Tratamento tromboltico endovenoso

Suspeita de AVC entre 0 e 4 horas e 30 minutos de evoluo Escala LAPSS Cdigo AVC Avaliao do Neurologista Escala do NIHSS Estabilizao A,B,C,D e E

Eletrocardiograma

Normal Perfil AVC 1 ou 2

Alteraes Isqumicas

IAM excludo

IAM confirmado

Protocolo IAM

CT de crnio sem contraste

Sinais de Hemorragia Existe contraindicao para tromblise?

Sim

No Tratamento no tromboltico Consenso com mdico titular Consentimento da famlia Registro no pronturio

Tromblise Endovenosa

Admisso na CTI

Admisso na UTI

Perfil Protocolo AVC1 : Tomografia de crnio, eletrocardiograma, Hemograma e Coagulograma completo; Sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia e troponina Perfil Protocolo AVC : Tomografia de crnio com acompanhamento anestsico, eletrocardiograma, Hemograma e Coagulograma completo; Sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia e troponina

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Tratamento Endovascular do AVC

A injeo de drogas fibrinolticas por via intra-arterial utilizada para recanalizao pela dissoluo do trombo/mbolo, atravs de sua ao local com menor dose. A retirada mecnica do trombo com novos cateteres e instrumentos especficos permite a recanalizao arterial com melhora da perfuso no territrio isqumico. Estudos mostraram que a recanalizao utilizando instrumentos especficos como o MERCI ou Penumbra, pode beneficiar pacientes com at oito horas de incio dos sintomas A janela teraputica para incio do tratamento com drogas fibrinolticas de at 6 horas, a partir do incio dos sintomas neurolgicos, em territrio carotdeo estendendo-se h at 12 horas em territrio vrtebro-basilar. At oito horas de incio dos sintomas, a recanalizao com instrumentos especficos como o MERCI e o Penumbra parece ser benfica.

Indicaes Nos pacientes com ocluso arterial aguda por trombose ou embolia na circulao carotdea entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas do incio dos sintomas neurolgicos (ou at 8 horas caso apenas instrumentos como o MERCI ou Penumbra sejam utilizados), ou no sistema vrtebro-basilar at 12 horas aps o incio dos sintomas. Devem ser considerados os achados dos exames por imagem T.C e/ou R. M., idade do paciente, magnitude dos dficits neurolgicos e a extenso do territrio comprometido. Maro - 2009 Tcnica Atualmente as principais drogas fibrinolticas utilizadas na circulao intracraniana, em nosso meio: rtpa (Actilyse) e UK (urokinase). A dose habitual de rtpa intra-arterial de 0,3 MG. /kg diludos em soro fisiolgico 0,9%. atravs de injeo lenta aps recanalizao mecnica do trombo. Este volume distribudo pr, ps e intra-trombo. Heparina em baixas doses pode ser utilizada pelo introdutor arterial. A associao de fibrinoltico e antiagregante plaquetrio questionada e necessita melhor avaliao.
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Complicaes Hemorragias decorrentes da transformao de infarto cerebral isqumico em hemorrgico podem ocorrer e devem ser consideradas quando da utilizao de drogas fibrinolticas em pacientes com isquemia cerebral. O tempo do incio dos sintomas neurolgicos at o incio da teraputica endovascular (janela teraputica) e a extenso da rea comprometida so os principais fatores a serem considerados.

Indicaes

Incio dos sintomas entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas; NIH inicial entre 4 (exceto afasia) e 22; Sintomas neurolgicos persistentes; Ausncia de contra-indicaes tromblise.

Critrios de excluso Incio dos sintomas > 6 horas (exceto territrio posterior at 12 horas); Acordar com os sintomas (se o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dficits for superior a seis horas); No saber o tempo de evoluo dos sintomas; Existncia de contra-indicao absoluta tromblise.

Contra-indicaes Hemorragia intracraniana prvia (independente do tempo) ou histria de

malformao arteriovenosa ou aneurisma cerebral (leses com baixo risco de sangramento com aneurismas no rotos devem ser avaliadas caso a caso); Neoplasia intracraniana maligna; AVC isqumico ou infarto agudo do miocrdio < 3 meses; Suspeita de disseco de aorta; Puno de LCR em menos de 7 dias;* Puno recente em vaso no compressvel;*
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Sangramento ativo (exceto menstruao); Sangramento gastrointestinal ou gnito-urinrio nos ltimos 21 dias.* Coagulopatias: plaquetas < 100.000/mm3, uso de heparina nas ultimas 48

horas e TTPA> limite superior ou uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP (INR>1.5);* Trauma craniano fechado e/ou trauma de face < 3 meses. Presso arterial > 185/110mmHg apesar de tratamento. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias.*
*No so contra-indicaes tromblise mecnica.

Contra-indicaes relativas Insuficincia renal crnica; Alergia ao contraste iodado; HAS grave e no controlada; Admisso c/ PAS > 180 ou PAD; Ressuscitao cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; AVCI < 3 meses; Demncia ou outras patologias sem alcance de cura; Cirurgia de grande porte < 3 semanas; Sangramento interno recente < 2 semanas; Puno vascular em sitio no compressvel; Gravidez; lcera pptica ativa; Uso de cocana.

Fatores de risco para sangramento AVC prvio; NIHSS > 22; Glicemia capilar > 400 mg/dL; Uso de cocana; Insuficincia Renal;
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Leucaraiose importante; Pericardite ou endocardite bacteriana; Retinopatia diabtica.

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Recomendaes aps rtpa

1.

No utilizar antiagregante plaquetrio ou anticoagulante nas primeiras 24 horas

aps administrao rtpa. 2. horas 3. No passar sonda vesical at 30 minutos aps o trmino do rtpa. Se possvel No realizar cateterizao arterial ou puno venosa profunda nas primeiras 24

evitar sonda vesical nas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica. 4. 5. Evitar SNG nas primeiras 24 horas aps a terapia tromboltica. Realizar tomografia de crnio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para

controle evolutivo. 6. O controle da presso arterial deve ser realizado nos seguintes intervalos de

tempo: 7. Intervalo Primeiras 2 horas aps rtpa De 2 a 6 horas aps rtpa 6 a 24 horas aps rtpa Freqncia A cada 15 minutos A cada 30 minutos A cada hora

Deve-se manter os nveis menores que 180 X 105 mmHg e evitar nveis sistlicos menores que 140mmHg. 8. O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e

institudo medidas para hipertermia. 9. O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo mnimo de

quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora. 10. Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a

compresso pneumtica e meias elsticas.

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Manejo das complicaes aps rtpa

A hipotenso arterial responde na maioria das vezes infuso de cristalides. Caso a hipotenso arterial persista aps dois litros de infuso endovenosa de soluo salina ou ocorram sinais de congesto pulmonar o uso de drogas vasoativas deve ser cogitado.

1) Hemorragia cerebral aps administrao do rtPA Existem dois tipos de hemorragia cerebral: petequial e intraparenquimatosa. A hemorragia petequial subdividida em dois tipos: petquias apenas na margem do infarto (HT1) e petquias dentro da rea de infarto, mas sem efeito de massa (HT2). As hemorragias intraparenquimatosas so tambm subdivididas em dois tipos: hemorragia que envolve < 30% da rea infartada (HP1) e hemorragia que envolve > 30% da rea infartada envolvida com efeito de massa (HP2). denominada hemorragia cerebral sintomtica quando a hemorragia acompanhada por piora de quatro pontos na escala de AVC do NIH.

Protocolo Sangramento Ps rtpa Se piora neurolgica: Suspender administrao do rtpa. Realizar tomografia de crnio urgente. Prosseguir para protocolo de sangramento.

Se sangramento (ou suspeita): Cessar infuso do rtpa diante das seguintes situaes: Piora do dficit neurolgico com diminuio do nvel de conscincia, cefalia, nusea e vmito e ou sinais sugestivos de hemorragia intracraniana. Quando h aumento importante da presso arterial.

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Condutas Garantir dois acessos venosos perifricos calibrosos (>18F) e administrar soluo fisiolgica. Solicitar exames urgentes: Hematcrito (Htc) e hemoglobina, tempo de protrombina e tempo de protrombina parcial ativada, plaquetas, fibrinognio e exames pr-transfusionais. Solicitar avaliao da equipe de neurocirurgia se sangramento intracraniano. Infundir: 6 a 10 unidades de crioprecipitado, 2 a 3 unidades de plasma fresco (se RNI> 1.5) ou ainda 6 a 8 unidades de plaquetas ou concentrado de hemcias e reavaliar se Htc adequado..

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Reocluso arterial Na vigncia de reocluso arterial em pacientes com menos de 6 horas de evento isqumico em territrio da artria cerebral mdia evidenciada por Doppler transcraniano ou angiografia por tomografia ou por ressonncia, pode-se tentar a tromblise intra-arterial de resgate. Evitar hipotenso arterial aps a terapia tromboltica parece ser uma recomendao interessante para reduzir a freqncia de reocluso.

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Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI

A avaliao da equipe de neurocirurgia deve ser solicitada precocemente. Nos infartos que envolvem > 50% do territrio da artria cerebral mdia deve ser considerada a hemicraniectomia descompressiva. Em infartos cerebelares, em pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia, a craniectomia suboccipital pode ser necessria. Os critrios que sugerem avaliao rpida quanto necessidade de hemicraniectomia descompressiva so: Envolvimento de >50% do territrio da artria cerebral mdia. Presena de sinais de neuroimagem sugestivos de herniao. Pacientes com menos de 60 anos. Infarto com volume 145cm3 pela RM.

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Avaliao Neurolgica

Os pacientes com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo, isto , tempo de evoluo inferior a 24 horas, devem ser avaliados nas primeiras 24 horas seguindo os mnimos intervalos:

Todos os pacientes: Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;

Pacientes trombolisados Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas; Escala de AVC do NIHSS a cada hora nas primeiras 6 horas e a cada 6 horas nas prximas 18 horas.

Pacientes no trombolisados Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas; Escala de AVC do NIHSS uma vez ao dia.

Aps as primeiras 24 horas o enfermeiro assistencial responsvel por avaliar o paciente atravs da escala de AVC do NIH uma vez ao dia at o 10 dia de internao.

Na alta hospitalar os pacientes devem ser avaliados pelo enfermeiro assistencial atravs da escala de AVC do NIHSS e pelo enfermeiro do programa de acordo com a Escala Modificada de Rankin.

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Investigao etiolgica AVCI

A investigao etiolgica precoce um elemento essencial na investigao do paciente com AVC. A definio precoce do mecanismo resulta em uma abordagem diferenciada e especfica melhorando a ateno ao paciente. A classificao mais utilizada at ento a de TOAST. Nessa classificao os mecanismos possveis so: doena aterosclertica de grandes artrias, doena de pequenas artrias, cardioembolia, outras etiologias e os casos em que no se determina uma etiologia.

Classificao do AVCI TOAST

Aterosclerose de grandes artrias Evidncia clnica de envolvimento cortical (afasias, negligncia) ou tronco cerebral e cerebelo AIT no mesmo territrio, sopro cervical Tomografia ou ressonncia com infarto hemisfrico > 15 mm, leses cerebelares ou corticais Angiografia convencional ou por ressonncia ou Doppler cervical ou transcraniano sugestivo de estenose > 50% no territrio envolvido.

Doena de pequenas artrias (lacuna) Evidncia clnica de sndrome lacunar Histria de hipertenso arterial sistmica e diabetes Ausncia de envolvimento cortical Tomografia ou ressonncia normais ou com infarto < 15 mm (mais comumente no territrio dominante das pequenas artrias perfurantes)

Cardioemblico Fonte de alto risco Prtese valvar metlica, fibrilao atrial com ou sem estenose mitral, Trombo atrial ou ventricular, sndrome do no sinusal, infarto
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do miocrdio com menos de 4 semanas, miocardiopatia dilatada, parede acintica de ventrculo esquerdo, mixoma atrial e endocardite bacteriana. Fonte de mdio risco: Prolapso de vlvula mitral, calcificao ou estenose mitral, turbulncia atrial (smoke), aneurisma atrial septal, forame oval patente, parede hipocintica de ventrculo esquerdo, infarto do miocrdio entre 4 semanas e 6 meses.

Outras etiologias Vasculopatias no aterosclerticas como disseco de vasos cervicais, trombofilias

Indeterminado No cumpre os critrios anteriores aps exaustiva investigao

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Preveno secundria para alta hospitalar

1. 2. 3. 4.

Rever diagnstico da etiologia do AVCI para preveno secundria Avaliar dieta com nutrio e necessidade de sonda nasoenteral ou gastrostomia Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha (AAS ou clopidogrel) Nos casos em uso do Protocolo de heparina para pacientes neurolgicos, iniciar

warfarin (manter RNI entre 2-3) 5. Rever se h alguma complicao clnica, realizar exames de rotina (eletrlitos e

hemograma) 6. Rever se h piora do dficit neurolgico relacionada etiologia ou complicao

secundria como edema. 7. 8. Reavaliar orientao para reabilitao aps a alta hospitalar. Alta com definio etiolgica e uso de antiagregante plaquetrio ou

anticoagulante oral de acordo com etiologia. 9. Avaliar a indicao da vacinao contra pneumococo ou influenza (fluxogramas

vacinao). 10. 11. Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar. Preveno dos fatores de risco vascular: Hipertenso arterial (preferncia por inibidores da ECA, losartan) Dislipidemia: iniciar estatina Cessao do tabagismo e etilismo Avaliao com fisiatra para exerccios regulares Reviso de hbito nutricional Controle da obesidade e controle da circunferncia abdominal Terapia de reposio hormonal no indicada Estenoses carotdeas sintomticas > 50% devem ser avaliadas para tratamento cirrgico ou endovascular aps a fase aguda Uso de vitamina B12 e acido flico se hiperhomocisteinemia

Acompanhamento com mdico titular ambulatorial aps a alta hospitalar agendado, bem como reabilitao
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Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico

A hemorragia intracerebral espontnea ou Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH) definida como um sangramento espontneo resultante da ruptura de pequenas artrias cerebrais penetrantes em diferentes localizaes. O AVCH corresponde a 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais, representando, nos Estados Unidos da Amrica, cerca de 50.000 novos casos por ano. A mortalidade dessa doena de cerca de 35 a 56% ao final de 30 dias e somente 20% dos sobreviventes estaro independentes em 6 meses. Nesses pacientes, o volume do hematoma intracerebral um importante preditor de morbidade e mortalidade. Hematomas com volume maior que 30 cm se associam com prognsticos desfavorveis e aqueles com volume maior que 60 cm geralmente so fatais. Sabe-se que em at 1/3 dos casos, os hematomas podem aumentar seu volume aps o evento inicial, especialmente nas primeiras trs a seis horas, ocasionando deteriorao neurolgica progressiva. O uso do fator VII recombinante administrado nas primeiras trs horas do incio dos sintomas em pacientes com AVCH causou grande expectativa na comunidade neurolgica aps a publicao dos resultados de um estudo de fase II que mostrou que a medicao capaz de prevenir a expanso do hematoma intracraniano. Infelizmente, em estudo de fase III, a preveno da expanso do hematoma no se traduziu em benefcios clnicos. O National Institute of Neurolgica Disorders and Stroke (NINDS) desenvolveu um consenso sobre as prioridades em pesquisa em AVCH, a saber: estratificao da gravidade da doena, escolha dos parmetros mais relevantes de desfecho, estratgias para diminuir o risco de aumento do hematoma e indicaes de tratamento cirrgico. Dentro deste panorama, vrios estudos esto em andamento, incluindo as indicaes e resultados das intervenes cirrgicas, o controle da presso arterial e o uso precoce de hemostticos. Entretanto, os papis destas intervenes no tratamento do AVCH ainda no foram completamente estabelecidos, sendo, portanto de grande importncia o rigoroso acompanhamento e a monitorizao intensiva
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desses pacientes na fase aguda, alm do controle de comorbidades para evitar as complicaes inerentes a enfermidade e facilitar a reabilitao. Outro foco de investigao em pacientes com AVCH a identificao atravs de exames de neuroimagem dos hematomas que apresentam uma chance maior de expanso. Caractersticas de neuroimagem como o spot sign, observados com a realizao de angiotomografia de crnio na fase hiperaguda do AVCH podem no futuro ajudar a selecionar pacientes que se beneficiam de terapia hemosttica precoce. O tratamento de diferentes enfermidades de alta prevalncia com auxlio de protocolos importante por estarem respaldados nas melhores prticas baseadas em evidncias cientficas, alm de poderem ser monitorados por indicadores de qualidade que nortear os resultados e seus ajustes (Figura 1). O estabelecimento de diretrizes facilitam o manejo clnico de doenas potencialmente graves e com prognstico muitas vezes reservado, como caso do AVCH.

Atendimento inicial

Aps a evidncia de sangramento intracraniano de origem no traumtica no exame de imagem, a equipe deve seguir as diretrizes para o tratamento do AVCH ou Hemorragia subaracnidea. O mdico emergencista deve aplicar a escala de Coma de Glasgow e escala de AVC do NIHSS na avaliao inicial de todos os pacientes e em casos de AVCH a ICH score e, em casos de Hemorragia Subaracnidea (HSA) a escala de Fisher e Hunt Hess (escalas para avaliao dos pacientes com AVC).

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Tratamento Clnico do AVCH

O tratamento clnico do AVCH baseia-se no controle das complicaes das doenas pr-existentes como hipertenso arterial, diabetes melitus e coagulopatias, bem como no manejo adequado da hipertenso intracraniana e das eventuais crises convulsivas.

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Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia Intracerebral Espontnea

Sabe-se que os nveis de presso arterial (PA) correlacionam-se diretamente com a gravidade e o prognstico da hemorragia intracerebral. Entretanto, ainda incerto se o controle da PA muda o prognstico final do paciente e quais seriam os nveis pressricos desejados para este objetivo. At o momento, a relao entre presso arterial sistmica, prognstico e aumento do hematoma ainda no est completamente definida.

Quando tratar a HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral ?

Nas emergncias hipertensivas: Edema Agudo de Pulmo Insuficincia Cardaca Congestiva Isquemia Miocrdica Disseco Artica Encefalopatia Hipertensiva Eclampsia Insuficincia renal aguda.

Na Hipertenso Arterial Grave, definida como: PAM maior que130 mmHg PAS maior que 180 mmHg PAD maior que 105 mmHg

Como realizar a monitorizao a Presso Arterial? PA no Invasiva Cada 15 minutos nas primeiras 2 horas; Cada 30 minutos nas prximas 06 horas;
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Cada 60 minutos at 24 horas

PA Invasiva recomendada nos casos graves e quando for necessrio o uso de antihipertensivos intravenosos, como o nitroprussiato de sdio.

Tratamento da HA na fase aguda da Hemorragia Intracerebral.

PAS < 180 mmHg PAD < 105 mmHg PAM < 130 mmHg Esmolol 500 mcg/kg IV em 1 minuto, seguido de 50 a 200 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15% PAS = 180 a 230 mmHg PAD = 105 a 140 mmHg PAM >130 mmHg Nitroprussiato de sdio, se no houver controle com esmolol ou se houver contra-indicao para o uso de beta-bloqueadores. (em duas medidas feitas a cada 5 min.) Dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA. - 20% da PA. No Tratar

PAS > 230 mmHg PAD > 140 mmHg Nitroprussiato de sdio na dose de 0,5 a 10 mcg/kg/min, titulado para o efeito desejado de reduo de 15% - 20% da PA. (em duas medidas feitas a cada 5 min.)

Se PIC disponvel

Manter PPC > 70 mmHg

Diluio Padro:
Nitroprussiato de Sdio: Apresentao: 25 mg/ml (ampolas de 2 ml = 50 mg) Diluio: SG 5% 250 ml Nitroprussiato 1 ampola (50 mg) Concentrao: 0,2 mg/ ml ou 200 mcg/ ml

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O manejo da hipertenso arterial na fase aguda do AVCH descrito acima baseia-se no consenso americano em AVCH publicado em 2007. Dados de pesquisas recentes sugerem um benefcio teraputico com um manejo mais agressivo da PA em pacientes com AVCH. Em estudo observacional, expanso do hematoma ocorreu em 9% dos pacientes com PA sistlica abaixo de 150 mmHg e em 30% dos pacientes com PA acima de 160mmHg. Os estudos clnicos ATACH (The antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage) e INTERACT ( Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage) mostraram que abaixar a PA de pacientes com AVCH para nveis inferiores a 140 mmHg leva a um decrscimo na freqncia da expanso de hematomas sem aumento de eventos adversos. Em ambos os estudos no houve diferena de mortalidade ou disabilidade em trs meses entre o grupo tratado de maneira mais conservadora e o que recebeu manejo agressivo da PA. Como o efeito no prognstico clnico final do manejo mais agressivo da PA ainda no foi determinado, nosso protocolo ainda segue as recomendaes do consenso publicado em 2007.

Intubao Orotraqueal (IOT)

Estudos observacionais mostraram que aproximadamente 30% dos pacientes com AVCH supratentorial e quase todos os pacientes com hemorragia em tronco enceflico ou cerebelo apresentam ou rebaixamento do nvel de conscincia ou fraqueza da musculatura bulbar necessitando de intubao orotraqueal. Quando ocorre a necessidade de IOT de um paciente neurologicamente grave, dois cuidados principais devem ser tomados, alm dos habituais:

Evitar elevao excessiva da presso intracraniana Evitar queda significativa da presso arterial

A ocorrncia de qualquer das situaes acima descritas, acarreta queda da presso de perfuso cerebral (PPC) com conseqncias graves e muitas vezes irreversveis. Existem vrios mtodos para se fazer a IOT nestes pacientes e, desde que sejam
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evitados os eventos acima, poder ser utilizado o procedimento de maior prtica pelo mdico. Variaes do mtodo conhecido como Seqncia Rpida de Intubao so muito utilizadas e apresentam um bom perfil de segurana nestas situaes, a saber:

a- Sempre que possvel, preparare a intubao com alguma antecedncia: Oxignio, mscara-bolsa-reservatrio e aspirador devem estar disponveis. Selecione as drogas e o tubo, prepare o ventilador, designe seus auxiliares, antecipe a possibilidade de uma via area difcil, monitore o paciente (eletrocardiograma, PA, saturao de oxignio), informe-se quanto ao estmago cheio, estabelea um acesso venoso, verifique se um caso de trauma e proteja a coluna cervical.

b- Sempre que possvel, ventile o paciente com mscara e oxignio a 100% por 5 minutos. Nesta fase evite compresses da bolsa, pois aumenta as chances de distenso gstrica.

c- Aplique a droga sedativa Damos preferncia ao etomidato, uma vez que esse frmaco produz pouca alterao hemodinmica. Outras opes: midazolan, propofol (causam hipotenso). Pode-se usar 2 ml de fentanil antes do etomidato, para diminuir o aparecimento de abalos mioclnicos.

Etomidato: Dose 0,1 a 0,3 mg/ kg Ampola de 10ml, com 2mg/ ml

d- Aplique o bloqueador neuromuscular Damos preferncia ao cisatracurium ou ao vecuronio. A princpio, no utilize bloqueadores neuromusculares em casos que se antecipa via area difcil ou quando ventilar com bolsa-mscara no for possvel ou for ineficiente.

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Cisatracurium: Dose: 0,15 0,2 mg/ kg IV Ampola com 2 ou 5 mg/ ml Vecuronium: Dose: 0,1 a 0,2 mg/ kg IV Ampola com 4 ou 10 mg.

e- Realize a manobra de Sellick (compresso cricide)

f- Com o paciente relaxado, realize a laringoscopia e proceda intubao traqueal. (observao: em alguns servios utiliza-se a lidocana 1 a 1,5mg/ kg antes da intubao, nos casos de hipertenso intracraniana.)

g- Confirme o posicionamento do tubo. Ausculta, Inspeo do trax, Saturao de Oxignio e CO2 expirado. Ajuste o ventilador mecnico e avalie a necessidade de sedao adicional

Correo de Coagulopatia

Deve-se colher de imediato coagulograma completo, bem como dosagem de hemoglobina, especialmente se houver suspeita ou relato de uso de anticoagulantes. Nessas situaes, o coagulograma deve ser repetido a cada 4 ou 6 horas, at que se normalize. Os pacientes anticoagulados com dicumarnicos, podem ter a anticoagulao revertida com o uso do Plasma Fresco Congelado (PFC) ou pela vitamina K. O uso de 10 mg IV de vitamina K melhora substancialmente a coagulao dentro de 4 horas. Dependendo do resultado, a dose poder ser repetida at 3 vezes. A dose de PFC para reverter a anticoagulao de 15 ml/ kg (10-20ml/ kg), o que representa para um indivduo de 70kg cerca de 4 a 5 unidades de PFC. Seu efeito
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imediato, mas pode ocasionar sobrecarga volmica em alguns pacientes. Outros possveis tratamentos para reverter a anticoagulao incluem o uso dos concentrados de protrombina ou de fator VII ativado.

Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva

Segue-se a rotina abaixo.

O enfermeiro realiza a avaliao neurolgica a cada hora, que inclui: Escala de Coma de Glasgow, nos pacientes no sedados; Escala de Agitao-Sedao, nos pacientes sedados; Dimetro das pupilas e a pesquisa do reflexo fotomotor; Fora muscular nos quatro membros, nos pacientes conscientes.

Os dados de monitorizao so anotados a cada hora e incluem: Presso arterial mdia (PAM) Presso intracraniana (PIC)* Presso de perfuso cerebral (PPC)* Saturao de Oxignio (SpO2) Concentrao de CO2 expirado(ETCO2) Temperatura Glicemia (se insulina IV) * Em pacientes em monitorizao de presso intracraniana.

Atuao do mdico intensivista: o responsvel pelo diversos aspectos do suporte avanado de vida. Coordena a equipe multiprofissional que atua na UTI. Faz a avaliao neurolgica e geral a cada 6 horas e sempre que for necessrio. Aplicao de outras escalas como: National Institute Health Stroke Scale (NIHSS), e Intracerebral Hemorrhage Scale (ICH).
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Adeso aos protocolos de tratamento gerais e especficos. Comunicao com os mdicos assistentes para discusso de intervenes, evoluo e planejamento do tratamento.

Controle da Temperatura

Tem sido demonstrado que a hipertermia no apenas um marcador de gravidade, mas tambm tem influncia direta no prognstico dos pacientes neurolgicos graves. A febre aumenta a mortalidade precoce e tardia, piora a hipertenso intracraniana e aumenta a quebra da barreira hematoenceflica, entre outros efeitos. Meta: Temperatura Central < ou = a 37, 5 C Temperatura Axilar < ou = a 37 C

So particularmente deletrias as temperaturas centrais maiores que 38 C. Idealmente, a temperatura monitorizada deveria ser a intracraniana. No sendo possvel, dever ser monitorizada a temperatura retal, a esofgica ou a timpnica. A temperatura axilar inadequada e, sempre que possvel, deve ser evitada nos pacientes graves. Aps o primeiro pico febril, o paciente dever ter prescrio de anti-trmicos em horrios fixos. Geralmente, alternamos a cada 3 horas dipirona (100mg/ dose, intravenosa) e acetaminofen (500mg/ dose, via sonda enteral ou oral). Nos pacientes que permanecem febris, no havendo contra-indicaes ao uso de anti-inflamatrios no hormonais, pode ser tentado o uso de naproxeno ou outro anti-inflamatrio .Nos pacientes sedados profundamente, a utilizao de mtodos fsicos de controle da temperatura geralmente eficiente (colcho trmico, compressas frias, dentre outros).

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Controle da Glicemia

A hiperglicemia piora a leso neurolgica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose intracelular e aumentar a produo de radicais livres. Apesar de ainda no existirem estudos definitivos controlando agudamente a glicemia em pacientes com AVCH, a reduo ativa da hiperglicemia pelo uso de insulina recomendada pela maioria das diretrizes publicadas. Na Terapia Intensiva, a glicemia capilar inicialmente medida a cada 4 horas em todos os pacientes nas primeiras 48 horas. Estes intervalos so diminudos ou aumentados de acordo com a obteno do controle glicmico.

Meta: glicemia ao redor de 140 mg/dl.

Valores glicmicos maiores do que 140 mg/dL devero ser reduzidos com o uso de insulina Regular subcutnea (SC). Caso os nveis glicmicos permaneam elevados por mais de 3 medidas, apesar da complementao de insulina SC, o paciente passar a receber infuso contnua de insulina (IV).Sempre necessrio considerar se o aporte calrico est adequado e se o paciente est em uso de drogas hiperglicemiantes. importante enfatizar que no existem evidncias cientficas para o uso de corticosterides no tratamento da hemorragia intracerebral espontnea.

Protocolo de Insulina endovenosa Contnua

Vide captulo de Protocolos de controle clnico do AVC

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Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)

No existem recomendaes definidas para a utilizao da monitorizao da presso intracraniana na hemorragia intracerebral espontnea, mas ela pode ser muito til em pacientes selecionados. Dentre as possveis indicaes esto:

Grandes hematomas, que apresentem efeito de massa. Presena de hemorragia intraventricular. Casos graves com Glasgow menor do que 9. Pacientes sedados, com avaliao neurolgica prejudicada.

Os princpios aplicados no controle da PIC em pacientes com AVCH so semelhantes aos utilizados para pacientes com Trauma Cranioencefilco grave:

Avalie e trate os casos de PIC maior do que 20-25 mmHg por mais de 5-10 min. Sempre que possvel, drene lqor para controlar a PIC. Mantenha a PPC maior que 60-70 mmHg, com expanso volmica e uso de drogas vasoativas, quando necessrio.

Meta: PPC > 60-70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg

Nos casos de hipertenso intracraniana (HIC), mantenha o paciente em

sedao.. A sedao pode e deve ser suspensa periodicamente para apropriada avaliao neurolgica exceto em pacientes com HIC refratria. Como escolhas, pode-se utilizar Midazolan ou Propofol, associados ou no ao Fentanil.

Nos casos em que a PIC permanece elevada apesar da otimizao do

tratamento clnico e cirrgico, considere o uso de Thionembutal.

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Mantenha o paciente normoventilado ou levemente hiperventilado, ou seja,

mantenha a ETCO2 entre 30 e 35 mmHg.

Utilize Manitol 20%, 0,5g/kg/dose, se a PIC no responder a outras medidas.

Reponha a diurese quando necessrio. Acompanhe o gap osmolar previamente a cada tratamento com manitol.

Mantenha a cabeceira da cama a 30 graus, pescoo livre de compresses e a

cabea em posio centrada (neutra).

Controle rapidamente a febre e a hiperglicemia Utilize hiperventilao e manitol se houver deteriorao sbita e comunique o

neurocirurgio.

Considere a utilizao de medidas no convencionais como o uso de soluo

salina hipertnica e hipotermia nos casos refratrios.

Profilaxia de Crises Epilpticas Aproximadamente 8% dos pacientes com AVCH apresentam uma crise epilptica dentro de um ms do incio dos sintomas que so mais freqentes em pacientes com hematomas lobares. No entanto, monitorizao eletroencefalogrfica em um estudo observacional mostrou que 28% dos pacientes com AVCH podem apresentar crise epilptica subclnica dentro das primeiras 72 horas ps admisso. Portanto, o limiar para solicitao de eletroencefalograma em pacientes com AVCH deve ser baixo. Com base na reduo de risco descrita em estudos observacionais, um curto curso de medicao antiepilptica pode ser recomendado para pacientes com hemorragia lobar ou naqueles que apresentam crise epilptica clnica.

Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse

Aproximadamente 30% dos pacientes com hemorragia intracraniana tm hemorragias gstricas. Os pacientes com AVCH devero receber profilaxia para hemorragia digestiva de estresse, em particular aqueles que estiverem com hipertenso intracraniana, ventilao mecnica ou apresentarem coagulopatia.
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Recomenda-se o uso de: Ranitidina 50 mg IV 8/8hs ou Omeprazol (ou similar) 40 mg IV 12/12 hs nas primeiras 48 hs, seguido de 40 mg 1x/dia.

Profilaxia de trombose venosa profunda Nas primeiras duas semanas aps o AVCH, trombose venosa profunda (TVP) pode ser detectada por ultrassonografia em at 40% dos pacientes. Pacientes hemiplgicos e com altos nveis de dmero D apresentam um risco maior. As recomendaes do consenso Americano para manejo do AVCH publicadas em 2007 sugerem que em pacientes hemiparticos ou hemiplgicos aps AVCH, meias de compresso pneumtica intermitente devem ser utilizadas. Depois da documentao de que a hemorragia intracraniana no se encontra em expanso, profilaxia com heparina no fracionada ou heparina de baixo peso molecular pode ser considerada, geralmente no terceiro a quarto dia aps incio dos sintomas. Pacientes com AVCH e TVP proximal, principalmente pacientes com embolia pulmonar subclnica, podem ser avaliados quanto a possibilidade de colocao de um filtro de veia cava inferior

Tratamento cirrgico do AVCH O tratamento cirrgico do AVCH depende do volume e da localizao do hematoma intracerebral, da presena de sangue nos ventrculos e o quadro clnico do paciente (Figura 3). Estudos recentes demonstram a importncia de se incluir mais indicadores nos critrios para interveno neurocirrgica, uma vez que a anlise criteriosa de publicaes de sries de casos de AVCH demonstram no haver diferenas na morbidade e na mortalidade dos pacientes tratados cirurgicamente. Um estudo clnico randomizado (STICH-The surgical trial in Intracerebral Hemorrhage) comparou cirurgia precoce (20 horas do incio dos sintomas) com tratamento conservador, no tendo demonstrado diferena no prognstico entre os grupos. No entanto algumas recomendaes existem quanto ao manejo cirrgico do AVCH:

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1- Pacientes com hemorragia cerebelar > 3 cm que apresentam deteriorao neurolgica, compresso de tronco enceflico ou hidrocefalia devem ser submetidos a procedimento cirrgico de urgncia. 2- Em pacientes com hematomas lobares distantes 1 cm ou menos da superfcie cortical , evacuao do hematoma por craniectomia convencional pode ser considerada. 3- Existem poucos dados de literatura para avaliar o impacto da craniectomia descompressiva no prognstico de pacientes com AVCH. As novas perspectivas do tratamento do AVCH passam por cirurgias menos invasivas, uso de agentes hemostticos na fase precoce da doena e uso de medicao tromboltica atravs de derivao ventricular externa em pacientes com hemorragia intraventricular .

Outubro-2011

Diretrizes Assistenciais Reabilitao dos pacientes com Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em Outubro 2011

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Atuao do Mdico Fisiatra no Centro de Atendimento ao Paciente com AVC

A reabilitao de pacientes portadores de leses neurolgicas um processo que visa recuperao precoce dos dficits, a reintegrao na vida em comunidade com o melhor resultado funcional possvel e a qualidade de vida de pacientes e familiares.

Tem como metas:

Preveno de complicaes fsicas ou cognitivas secundrias; Reduo dos dficits sensrios, motores e cognitivos; Compensao e adaptao s incapacidades fsicas e cognitivas; Aquisio de novos engramas neuromotores (neuroplasticidade e reaprendizado); Aproveitamento mximo do potencial residual das funes corpreas (treino e aperfeioamento); Reaprendizado, mudana e reformulao tambm na esfera social, comportamental, familiar, estudantil e profissional; Independncia e qualidade de vida para pacientes e familiares.

Para isso devemos contar com uma equipe mdica e interdisciplinar capacitada e dedicada ao paciente neurolgico. O mdico fisiatra integra a equipe de assistncia ao paciente com AVC, com a finalidade de otimizar o processo de reabilitao, desde a fase de internao at a alta hospitalar, e posteriormente, com o atendimento no Centro de Reabilitao. A avaliao do mdico fisiatra deve ser realizada atravs da prescrio do mdico titular/ assistente do paciente. Esta avaliao tem como objetivo a qualificao e quantificao das deficincias e incapacidades, a coordenao da equipe interdisciplinar de reabilitao e o planejamento dos objetivos e estratgias ao longo de todo o processo reabilitacional. Em conjunto com o mdico titular e a equipe multiprofissional, e levando em conta o quadro clnico e as atuais necessidades do paciente e de seus familiares e cuidadores,
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sero estabelecidos objetivos e metas a serem atingidos, bem como os prazos necessrios para tal. A atuao do mdico fisiatra visa, portanto, promover reabilitao integrada e contnua, com adoo de metas e objetivos de reabilitao definidos para o estado atual do paciente, de forma a otimizar a indicao e utilizao dos recursos reabilitacionais. Este tambm o mdico responsvel pela aplicao de escalas funcionais de avaliao das incapacidades, como a Medida de Independncia Funcional (MIF), a realizao de bloqueio neuromuscular com toxina botulnica tipo A ou fenol, a aplicao da acupuntura, a prescrio de recursos de tecnologia assistiva como prteses e rteses, entre outros recursos de reabilitao. Na alta hospitalar, ser entregue pelo mdico fisiatra equipe assistencial, uma sugesto de plano de cuidados de reabilitao, que poder ser seguido pelo paciente e seus cuidadores aps a alta, em continuidade ao que j foi iniciado no hospital. Caso haja indicao de prosseguimento do tratamento reabilitacional, o paciente recebe instrues e encaminhamentos para dar continuidade ao trabalho de reabilitao como paciente externo.

Outubro-2011

Fluxograma de Atendimento do Mdico Fisiatra dos Pacientes Inseridos no Protocolo AVC

Mdico titular do paciente solicita avaliao do mdico fisiatra

Enfermeiro responsvel pelo paciente aciona o mdico fisiatra no centro de reabilitao

Mdico fisiatra realiza avaliao inicial

Discute o caso com o mdico titular e aciona as terapias necessrias para continuidade da assistncia

Registros: * Evoluo mdica * Programa de Reabilitao * Ficha clnica de registro de caso

Mdico fisiatra mantm acompanhamento do paciente at a alta ou solicitao do mdico titular

Outubro-2011

Diretrizes Assistenciais Avaliao da deglutio e comunicao Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em Maro 2010

Outubro-2011

Atuao Fonoaudiolgica

A atuao do fonoaudilogo no Protocolo de Acidente Vascular Cerebral pressupe a avaliao da deglutio de todos os pacientes com diagnstico de AVC isqumico e hemorrgico, com ou sem queixas relacionadas deglutio, seguindo critrios de elegibilidade. A continuidade da assistncia, assim como demais avaliaes (comunicao, por exemplo) dependero da necessidade de cada caso.

Deglutio e o AVC Estudos sobre deglutio apontam que o AVC uma das causas mais comuns de disfagia. O dado mais alarmante o fato da disfagia decorrente de AVC poder ser a principal causa de morbidade relacionada s complicaes respiratrias e desnutrio. Entre 30 e 50% dos AVCs resultam em disfagia neurognica orofarngea, podendo aumentar para at 80% nos casos de AVC em tronco cerebral. Os AVCs do tipo isqumico tendem a ter conseqncias mais brandas que o AVC hemorrgico, geralmente mais graves, com maior extenso, mas ambos merecem ateno. Em muitos casos, o paciente pode no apresentar manifestaes clnicas evidentes de disfagia, mas pode ocorrer broncoaspirao silente, ou microaspirao, o que aumenta ainda mais a taxa de morbidade e/ou mortalidade. Outros estudos demonstram que a disfagia manifesta-se especialmente durante os primeiros dias ps-AVC, estando presente em cerca de 51% dos pacientes nos 2 primeiros dias aps o episdio, e reduzindo sua incidncia para 27% dos pacientes nos prximos sete dias. Aps seis meses do episdio inicial, a maioria das dificuldades de deglutio est sanada, mas cerca de 8% dos pacientes ainda mantm disfagia orofarngea, com risco de broncoaspirao.

Atualmente h uma tendncia mundial de crescente preocupao de toda a equipe interdisciplinar, em oferecer ao paciente, o mais precoce possvel, mais do que suporte de vida e estabilidade clnica, investindo-se em procedimentos que minimizem os riscos de complicaes, melhorem a qualidade de vida neste perodo agudo e iniciem o preparo para a reabilitao de seqelas da doena. A avaliao precoce da deglutio em pacientes com AVC em jejum por via oral visa identificao rpida da disfagia e preveno de complicaes clnicas advindas da mesma, o que possibilitar a reduo do tempo de internao. Algumas caractersticas comuns aos pacientes de AVC : Ausncia, prejuzo acentuado ou mnimo atraso no disparo da fase farngea da deglutio. A

aspirao pode ocorrer por escape anterior de alimento ou lquido devido reduo do controle lingual. Prejuzo da movimentao lingual em diferentes graus (leve, moderado ou severo).
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Prejuzo da movimentao farngea em diferentes graus (leve, moderado ou severo), levando

aspirao. Reduo da proteo larngea, principalmente nos casos de AVC de tronco, com aspirao

durante a deglutio.

Acionamento e critrios para avaliao da deglutio para pacientes com AVC Ao ser diagnosticado o AVC, o enfermeiro responsvel pelo paciente comunica ao fonoaudilogo (atravs do bip) a necessidade da realizao da avaliao de deglutio em jejum, isto antes da liberao de lquidos e alimentos e administrao de medicamentos por via oral (fluxograma 1). Os critrios adotados para no realizao da deglutio so: Regresso total do dficit neurolgico ao liberar o jejum por via oral; Pacientes que utilizam durante todo perodo de internao via alternativa de alimentao como sonda nasoenteral, via parenteral e gastrostomia. Obs.A no realizao da avaliao em jejum no exclui a avaliao posterior do paciente. O fonoaudilogo realiza a avaliao clnica do paciente a fim de detectar possveis sinais de disfagia e sugere a continuidade ao tratamento, se necessrio, que s ser realizado aps a anuncia do mdico titular. A avaliao da deglutio engloba a verificao do pronturio, uma breve anamnese com o paciente e/ou familiar, a avaliao morfofuncional da deglutio de saliva e de alimentos, e no caso da presena de disfagia, a caracterizao do grau de severidade da mesma, utilizando a verso adaptada da escala de severidade da disfagia

Verso adaptada da Escala de Severidade da Disfagia (ONeil). Nvel 7 Caractersticas/ Dieta Nvel 6 Normal em todas as situaes Dieta normal; no so necessrias estratgias compensatrias ou tempo maior para a refeio Dentro dos limites funcionais/ independncia modificada Dieta normal; deglutio funcional; pode haver um atraso leve na fase oral ou farngea; paciente pode necessitar de um tempo maior para a refeio; pode Caractersticas/ haver desvios leves, resolvidos espontaneamente pelo paciente, no h sinais de Dieta penetrao ou aspirao com qualquer consistncia. Nutrio completa via oral: dieta normal Disfagia Leve: superviso distante; pode necessitar restrio de uma Nvel 5 consistncia alimentar.

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Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais: Reduo da mastigao e reteno oral de alimento com possibilidade Caractersticas/ Dieta de limpeza espontnea; Reteno de alimento em faringe com limpeza espontnea; Aspirao s de lquidos finos e com reflexo de tosse forte para limpar completamente a laringe. Disfagia Leve/Moderada: superviso intermitente; necessrias pistas e manobras especficas; pode haver restrio de uma ou duas consistncias. Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais: Reteno de alimento em cavidade oral, com necessidade de manobra para limpeza; Caractersticas/ Reteno de alimento em faringe com limpeza aps manobra; Dieta Aspirao de uma consistncia, com reflexo de tosse fraco para limpar completamente a laringe ou penetrao larngea com tosse com 2 consistncias; Disfagia Moderada: total assistncia, superviso; manobras especficas so fundamentais; pode haver restrio de duas ou mais consistncias. Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais: Moderada reteno de alimento em cavidade oral, com necessidade de manobra para limpeza; Moderada reteno de alimento em faringe com limpeza aps Caractersticas/ manobra; Dieta Penetrao larngea sem tosse com uma ou mais consistncias; Aspirao de 2 consistncias, com reflexo de tosse fraco ou sem reflexo; Nutrio completa via oral: dieta modificada e/ou independncia.

Nvel 4

Nvel 3

Disfagia Moderadamente Severa: assistncia mxima ou uso de estratgias Nvel 2 com dieta via oral parcial; tolera apenas uma consistncia de forma segura, porm somente com o uso de manobras especficas. Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais: Severa reteno de alimento em faringe, com necessidade de vrias Caractersticas/ manobras de limpeza ou sem capacidade de faz-la; Dieta Severa perda ou reteno do bolo oral com necessidade de vrias manobras de limpeza ou sem capacidade de faz-la;
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Aspirao de 2 ou mais consistncias, sem reflexo de tosse ou com fraca tosse voluntria Disfagia Severa: dependente de nutrio no oral exclusiva: incapacidade de tolerar qualquer alimento via oral de forma segura. Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais: Caractersticas/ Dieta Severa reteno de alimento em faringe, sem capacidade para limp-la; Severa perda ou reteno do bolo oral, sem capacidade de control-lo; Aspirao silente com uma ou mais consistncias,

Nvel 1

Sendo assim, verifica-se: Aspecto, simetria, fora e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, palato mole,

bochechas,...) que podem interferir diretamente na deglutio; A deglutio de saliva e de alimentos, se possvel, quando so verificadas todas as fases da

deglutio (preparatria, oral e farngea), com exceo da fase esofgica (inconsciente e involuntria). Avalia-se os movimentos isolados e em sincronia de lbios, lngua, laringe, coordenao entre respirao e deglutio, propulso do bolo alimentar, presena ou no de resduos alimentares em cavidade oral ou perdas pela rima labial e, ocorrncia de sinais clnicos sugestivos de aspirao (tosse/engasgo, alterao vocal, dispnia, alterao do ritmo cardaco, aumento de secreo logo aps a deglutio, etc.) Ausculta cervical e qualidade vocal que do indcios de alteraes de deglutio, como

penetrao larngea ou aspirao traqueal de alimentos ou saliva, presena de resduos em orofaringe e/ou laringe, levando ao risco de broncoaspirao e, possivelmente de pneumonia aspirativa;

Finalmente, o enfermeiro responsvel pelo paciente, a famlia e o mdico so informados quanto aos resultados da avaliao e conduta sugerida. A conduta depender do grau de comprometimento do paciente com relao deglutio. H casos com prejuzos de grau moderado que necessita de mudanas temporrias na dieta alimentar, propiciando facilidade e segurana, como por exemplo, a manuteno de uma dieta pastosa por alguns dias at retomar mastigao eficiente, ou ainda a introduo de substncia espessante para facilitar a ingesto de lquidos finos, por exemplo. Da mesma forma, h casos mais graves, onde os pacientes no apresentam deglutio com freqncia e eficincia suficientes e tm aspirao, inclusive da prpria saliva. Nestes casos, faz-se necessria uma interveno mais direta, respeitando-se critrios clnicos excludentes, visando minimizar tal manifestao e reduzir complicaes respiratrias. Caso o paciente apresente condies para retomar sua alimentao via oral, convm que a primeira refeio seja acompanhada por um fonoaudilogo que est habilmente treinado para observar os fatores citados anteriormente e pode oferecer recursos de adaptao caso haja alguma dificuldade,
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por meio de orientao ao paciente e aos acompanhantes sobre o posicionamento correto durante a alimentao, o uso dos utenslios de propores adequadas, a forma correta de ajudar o paciente a se alimentar nesta etapa e a sugesto de consistncias de alimentos mais seguros neste momento bem como, se necessrio, o treino de manobras de deglutio ou de limpeza de vias areas aps a deglutio para evitar aspirao. Todo este cuidado se faz necessrio devido forma agressiva de reao de alguns organismos frente a um episdio de aspirao. Sabemos que a aspirao muitas vezes detectada tardiamente, com a doena j instalada, pode levar o paciente a desenvolver pneumonia e outras complicaes respiratrias que implicam, dentre outras coisas, no aumento do perodo de necessidade de cuidados intensivos.

Avaliaes complementares e terapias Aps a avaliao clnica da deglutio beira do leito, caso haja necessidade de terapia diria ou de exame complementar para avaliao da deglutio, estes devem ser prescritos pelo mdico. Diante da estabilidade clnica do paciente, e em caso de dvidas quanto ao processo de deglutio e a presena de refluxo gastroesofgico, o mdico responsvel pode sugerir a realizao de videodeglutoesofagograma. O videodeglutoesofagograma um exame radiolgico com imagem dinmica, no-invasivo, no qual so oferecidos alimentos ao paciente em diversas consistncias contrastados com sulfato de brio e avalia-se o processo de deglutio desde a fase preparatria oral (captao do alimento, triturao, mastigao, formao do bolo alimentar, controle do bolo, movimento da lngua na propulso para a faringe), fase farngea (elevao do complexo hio-larngeo, anteriorizao da laringe, movimento da epiglote, aduo das pregas vestibulares e das pregas vocais, passagem do alimento pela faringe e abertura da transio faringoesofgica) at a fase esofgica (abertura e relaxamento do EES, ondas peristlticas, passagem pelo EEI para o estmago, presena de anomalias tais como hrnia de hiato, RGE). Sabemos que os AVC extensos, bilaterais, talmicos ou de tronco cerebral so os que atingem mais severamente a deglutio. H estudos mostrando que aproximadamente 98% dos pacientes que sofreram AVC de tronco necessitaram de alimentao enteral por dificuldades de deglutio. Um estudo feito em 2003 pelo Servio de Fonoaudiologia do HIAE analisando retrospectivamente 308 exames de videodeglutograma realizados pelas equipes de Fonoaudiologia e Radiologia, observamos que 86 deles (28%) apresentaram aspirao. Dos exames em que em foi observada aspirao evidente de contraste para via area inferior, foi detectada aspirao silente em 37 exames, que representa 12% do total de exames realizados e 43% dos que aspiraram. Na caracterizao da populao que apresentou aspirao silente, 27 eram portadores de AVC, 4 portadores de TU de cabea e pescoo, 4 portadores de alteraes respiratrias e 2 portadores de Doena do Refluxo Gastroesofgico. Isso nos mostra que 73% dos pacientes que aspiraram

Outubro-2011

silenciosamente, isto , sem sinais clnicos evidentes tais como tosse e engasgo, tinham como etiologia o AVC. Alm da avaliao da deglutio propriamente dita, o fonoaudilogo tambm tem a responsabilidade de estar atento a outros possveis dficits do paciente, como paralisia facial, alteraes de fala (disartrias e/ou apraxias), de linguagem (afasias), de voz (disfonias), mesmo que estas no causem nenhum impacto na deglutio, e pode sugerir ao mdico a realizao de uma avaliao mais especfica. Smithard et al (1999) referem maior prevalncia de aspirao em pacientes com leso de hemisfrio direito, embora estudos recentes tenham tambm referido participao significativa do hemisfrio esquerdo. comum observar influncia de alteraes cognitivas como ateno, capacidade de seguir ordens e orientaes e de alterao de compreenso, no mecanismo de deglutio. Alm disso, a incapacidade para seguir manobras teraputicas e protetoras das vias areas comumente encontrada. Quando, durante a avaliao inicial, observada outra alterao (comunicao) que no somente a de deglutio, esta informao comunicada ao mdico do paciente que decide sobre a prescrio de avaliao especfica e tratamento. H casos especficos nos quais a funo deglutio no foi diretamente afetada, mas o paciente foi submetido traqueostomia, e est consciente e orientado. Se o mdico responsvel julgar adequado, pode ser realizada a avaliao da indicao e adaptao de uma vlvula de fonao. A vlvula de fala ser indicada para os pacientes traqueostomizados e/ou dependentes ou no de ventilao mecnica. A utilizao da vlvula proporciona alm da possibilidade da fonao, melhora no mecanismo da deglutio visto que ela restaura a presso positiva fisiolgica. um pequeno dispositivo que acoplado cnula de traqueostomia com o cuff previamente desinsuflado, interrompe a sada de ar pela traqueostomia devido a uma membrana de fluxo unilateral, desviando assim o fluxo areo para a via area superior permitindo fonao. O pr-requisito bsico para indicao da vlvula o paciente ser capaz de deglutir saliva e ter condies de permanecer com o cuff desinsuflado sem demonstrar sinais de desconforto respiratrio, para tanto ele no pode apresentar aspirao. A vlvula no pode ser utilizada por pacientes em estado clnico grave, com nvel de conscincia rebaixado, muito agitados ou ansiosos, que estejam apresentando aspirao e/ou secreo abundante; tambm no indicada para os casos de laringectomias totais, paralisias bilaterais de pregas vocais em posio mediana, estenoses larngeas e traqueais graves e disartria grave.

Outubro-2011

Outubro-2011

Fluxograma de Avaliao da Comunicao Centro de Atendimento ao paciente com AVC

Mdico Titular, enfermagem, fisiatra ou fonoaudiloga identificam risco para comunicao prejudicada

Prescrio mdica da terapia de comunicao

Fonoaudiloga avisada pelo enfermeiro responsvel pelo paciente

Fonoaudiloga realiza avaliao de comunicao (linguagem/ fala) do paciente

Comunicao alterada?

Orientao equipe multidisciplinar, famlia e/ou cuidadores de acordo com o resultado da avaliao

Paciente apresenta estabilidade clnica e/ou nvel atencional para realizar sesso teraputica? Sim No

Programa de reabilitao no leito ou no Centro de Reabilitao * Prescrio mdica durante internao: * Um atendimento dirio (50 minutos) * Orientao diria famlia e a equpe

Manter visita (10 minutos) ou acompanhamento (25 minutos) diariamente para reavaliar paciente e reforar intervenes

Alta fonoaudiolgica
No

No

Alta hospitalar com necessidade de terapia fonoaudiolgica?

Sim

Orientao para alta Sugesto de continuidade do atendimento no Centro de Reabilitao ou Home Care

Fim

Outubro-2011

Diretrizes Assistenciais

Fisioterapia Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em Maro 2010

Outubro-2011

Atuao da fisioterapia

Os pacientes que sofrerem acidente vascular cerebral (AVC); que apresentarem dficit(s) de motricidade e/ou sensorial sero submetidos ao tratamento fisioteraputico com intuito de reabilitar e/ou recuperar as funes alteradas visando atingir uma melhor qualidade de vida. Antes, porm, da realizao do tratamento propriamente dito, o fisioterapeuta avaliar o nvel de conscincia, a condio cardiorespiratria, sensorial, perceptual, motora e funcional para traar um adequado plano de tratamento.

Objetivos Atuar na preveno de deformidades do sistema osteomioarticular, minimizar as incapacidades e trabalhar visando a independncia funcional fazendo uso, se necessrio, de adaptaes para alcan-la.

Tratamento A abordagem da Fisioterapia contempla desde a mobilizao no leito, mudanas posturais, transferncias, locomoo e treinos funcionais. Dificuldades na realizao dessas atividades podem estar relacionadas :

perda de fora e alteraes de tnus muscular alterao sensorial e/ou perceptual alterao do equilbrio alterao da coordenao motora alterao da cognio complicao cardiorrespiratria condio de participao (nvel e contedo cognitivo)

Outubro-2011

Visando o xito do tratamento o Fisioterapeuta utiliza procedimentos tcnicos apropriados e recursos auxiliares como:

cinesioterapia manual motora cinesioterapia respiratria bastes bolas teraputicas prancha ortosttica stand-table andadores bengalas muletas rteses entre outros recursos

O Fisioterapeuta tambm realizar treinamentos e orientaes complementares ao tratamento, para pacientes, familiares e cuidadores, para que estmulos adequados sejam dados ao longo do dia e, no apenas durantes as sesses de Fisioterapia.

Protocolo no Atendimento do Paciente com AVC

A equipe de Fisioterapia inicia, prontamente, a interveno ao paciente com AVC na unidade de terapia intensiva (UTI) por meio da investigao do nvel de conscincia e quadro respiratrio. Se necessrio, a Fisioterapia respiratria j iniciada. Caso no haja complicaes respiratrias e/ou motoras o paciente seguir em programa de visita sistemtica na UTI (a cada 6 horas). Nas unidades semi-intensiva e clnica mdico-cirrgica a avaliao e tratamento so realizados aps prescrio mdica. A avaliao para identificao de risco realizada

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pelo enfermeiro atravs da avaliao de risco de enfermagem visando rastrear a presena de queixas e alteraes do quadro fisioteraputico do paciente. Aps a estabilidade clnica do quadro inicial, ser investigado o quadro motor e, mediante prescrio mdica, ser iniciado o tratamento das disfunes motoras, quando presentes. A continuidade do tratamento fisioteraputico quanto freqncia diria e semanal depender da evoluo de cada paciente. O acompanhamento do paciente abrange desde o setores de pacientes graves e clinica cirrgica at o centro de reabilitao. O treinamento e orientao aos pacientes, familiares e cuidadores, inerentes ao tratamento, como posicionamento ao leito/cadeira, uso de rteses, risco de queda, transferncias, etc, fazem parte do Plano Educacional desde a internao.

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Diretrizes Assistenciais Terapia Ocupacional Acidente Vascular Cerebral

Verso eletrnica atualizada em Maro 2010
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Atuao da Terapia Ocupacional

O objetivo da Terapia Ocupacional auxiliar o paciente a recuperar seu desempenho ocupacional, compreendido nas reas de atividades de auto-cuidado, atividades instrumentais de vida diria, trabalho, estudo, lazer e participao social. Para tanto, busca alcanar a mxima independncia e satisfao e na execuo das atividades de vida diria, apesar das eventuais seqelas neuropsicomotoras que possam existir, alm de prevenir e corrigir deformidades e perdas funcionais. A interveno do terapeuta ocupacional poder incluir: treino em atividades de vida diria (desde auto-cuidado at as atividades na comunidade), estimulao sensorial, tratamento da mobilidade funcional dos membros superiores, posicionamento e rteses, treinamento de habilidades ocupacionais na vigncia de dficits cognitivos e visuais, adequao ambiental do domiclio preparatria para alta hospitalar ou de outros ambientes na comunidade, adequao postural (indicao de cadeiras de rodas e de outros acessrios para a manuteno de boa postura sentada), indicao e treinamento no uso de outras adaptaes necessrias ao desempenho ocupacional. No fluxo dos pacientes inseridos no protocolo AVC, o terapeuta ocupacional avaliar os pacientes mediante prescrio mdica, aplicando o ndice de Barthel (BI) ou a Medida de Independncia Funcional (MIF), a fim de verificar o status funcional do paciente no incio do tratamento admisso e na alta com foco na independncia para executar atividades de vida diria e o impacto das habilidades de auto-cuidado. Sob avaliao de risco da equipe interdisciplinar e a partir da prescrio do mdico titular, o terapeuta ocupacional poder iniciar a interveno para terapia, confeco de rtese, adequao postural e/ou visita domiciliar preparatria para a alta, contando com a anuncia da famlia para o custo destes procedimentos.

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Fluxograma de Atendimento da Terapia Ocupacional Centro de Atendimento ao Paciente com AVC

Mdico Titular solicita terapia ocupacional em prescrio mdica

Terapeuta ocupacional inicia plano de reabilitao

Registros: * Evoluo multiprofissional * Programa de Reabilitao * Ficha clnica de registro de caso * Plano Teraputico Multiprofissional

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Diretrizes Assistenciais Acidente Vascular Cerebral Servio Social

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SERVIO SOCIAL

Todos os pacientes assistidos no HIAE/ Programa de AVC que apresentam risco social so acompanhados pelo assistente social de forma sistematizada e eficiente, a partir de solicitao da equipe mdica/multidisciplinar e/ou familiar, pela instrumento da avaliao de risco, com o objetivo de identificar aspectos e necessidades especficas de ordem social que possam inibir ou causar impacto no cuidado do paciente durante e aps o perodo de internao, e para estabelecer um plano de atendimento s necessidades identificadas.

Escopo do Servio Social:

Abandono ao paciente; Desconhecido sem documentos, e com dificuldade de comunicao; Necessidade de servios e programas sociais oferecidos por instituies das redes pblica ou privada, sejam elas ONG`S, Instituies Filantrpicas e/ou Entidades da rea da sade.

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Diretrizes Assistenciais Cuidado Nutricional Acidente Vascular Cerebral

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PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL A PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AVC

Introduo A preveno primria fundamental para o controle do AVC e isto pode ser realizado atravs do manejo de vrios fatores, entre eles o cuidado nutricional. Estudos prospectivos mostram que a interveno nutricional adequada tem impacto positivo na diminuio da incidncia do AVC. A desnutrio prediz um resultado ruim na evoluo da doena e as dificuldades para se alimentar, geralmente comum em pacientes com AVC, so determinadas pela extenso da leso e pela rea cerebral afetada. A desnutrio, alm de ser considerada preditor de mortalidade, est geralmente associada presena de infeces pulmonares, presena de incapacidades, perodos mais longos de internao hospitalar e de cuidados institucionais. Pacientes admitidos aps um AVC, com dificuldades de mastigao ou deglutio devem ser imediatamente avaliados quanto ao grau de disfagia para que as intervenes dietticas sejam realizadas da forma mais adequada (o fonoaudilogo pode determinar de maneira mais precisa e segura a consistncia da dieta a ser ofertada). Destes pacientes, aproximadamente 40% apresentam risco de aspirao silenciosa. Em algumas situaes a indicao de terapia nutricional (enteral ou parenteral ) pode ser necessria at que se possa reiniciar a alimentao oral satisfatria. O uso de nutrio enteral em apenas alguns horrios estratgicos pode ser til nos casos em que as exigncias nutricionais no so atendidas, mas se deseja treinar a alimentao oral. Na maioria dos casos o trato gastrintestinal permanece ntegro e a nutrio enteral deve ser o mtodo preferido nutrio parenteral.

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 importante realizar um desmame adequado da nutrio enteral para a nutrio oral, evitando prejudicar a oferta de nutrientes ao paciente, caso este apresente baixa aceitao da dieta. Objetivos Manter ou recuperar o estado nutricional Prover educao nutricional para o paciente e famlia Prevenir complicaes: aspirao da dieta, diarria, obstipao intestinal, nuseas, vmitos, refluxo, entre outras... Promover o auto cuidado Monitorar: peso, evoluo da dieta, hbito intestinal, estado nutricional, exames bioqumicos, dieta prescrita x recebido, aceitao e ingesto alimentar, evoluo clnica, complicaes, oferta nutricional x necessidades nutricionais.

Critrios de Incluso Todos os pacientes com diagnstico de AVC admitidos no Centro de terapia intensiva (CTIA) do Hospital Israelita Albert Einstein.

Critrios de Excluso Paciente abaixo de 18 anos de idade. Paciente e/ou mdico titular recusarem o acompanhamento nutricional.

Critrios de Alta do atendimento nutricional Estado nutricional adequado Ingesta (via oral, via sonda) adequada Complicaes inerentes a terapia nutricional controladas.

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Cuidado nutricional na unidade de internao

Avaliao Inicial Avaliao Paciente: 1.Realizada em 24 horas aps a notificao do risco nutricional pela enfermagem 2. Coleta de dados do paciente com a equipe multiprofissional, verificao da histria clnica. Anotar todos os dados em ficha de avaliao nutricional especfica do Servio Nutrio. Avaliao Nutricional: Ver Manual do Servio de Nutrio. Traar o Plano de Cuidados a Curto e a Longo Prazo conforme normas da JCAHO. Traar Plano Educacional conforme definido pela JCAHO. Notificar Informaes em Pronturio Mdico.

Segunda Avaliao Retorno de acordo com plano de cuidado nutricional, em at 96 horas da avaliao inicial. Adequao dos requerimentos se necessrio. Avaliar evoluo da dieta. Avaliar tolerncia dieta. Checar exames bioqumicos, hbito intestinal, complicaes, peso, ingesto da dieta, oferta nutricional, evoluo clnica. Se aceitao oral no atender necessidades nutricionais, sugerir nutrio enteral . Retornos at alta hospitalar.

Monitorizao De acordo com: A Estado nutricional . B Aderncia ao tratamento. C Complicaes do tipo de Terapia Nutricional adotado. Avaliar a efetividade do tratamento proposto se necessrio refazer plano de tratamento. O planejamento deve incluir recomendaes, solues, plano de ao e plano educacional. A. Dados subjetivos Dieta via oral. 1. Dados relativos ingesto alimentar 2. Dados atuais da ingesto alimentar e alteraes no hbito alimentar aps interveno. 3. Consideraes psicolgicas ou sociais que afetem

Preparo para ps alta A educao ser individual enfocando cada conceito da dieta em relao ao tratamento e possveis complicaes (considerando as necessidades do paciente e/ou famlia). Pacientes recebero instrues quanto aos recursos disponveis na comunidade para continuidade da assistncia. Enviar relatrio se necessrio.

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o consumo alimentar 4. Dieta orientada anteriormente e implicaes no tratamento. 5. Informaes obtidas por outros profissionais da equipe. 6. Reforar o plano educacional se necessrio. Terapia nutricional enteral ou parenteral: Oferta de nutrientes (atual x recomendado) Complicaes B. Dados Objetivos: 1. Reavaliao nutricional segundo antropometria 1. % alteraes recentes de peso 2. Parmetros bioqumicos de rotina 3. Estimativa da ingesto de nutrientes na dieta 4. Dieta orientada, incluindo suplementos ou terapia nutricional

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Consideraes:

1.Antropometria: peso seco na admisso ou peso habitual, peso desejado, peso ajustado para obesidade, altura (pacientes e /ou acompanhantes que no souberem informar este dado, a medida do altura do joelho dever ser coletada atravs do comprimento da perna), NDICE DE MASSA CORPREA (IMC), estimar peso para pacientes amputados, tetraplgico ou paraplgico. 2. Histria diettica 3. Definir a via de administrao da dieta com equipe, evitar jejum prolongado > 48 horas. Nutrio oral: para pacientes que apresentem condies de mastigao e reflexo de deglutio adequados a somente aps avaliao da disfagia realizada pela fonoaudiloga. Nutrio enteral (TNE): indicada para pacientes com trato gastrointestinal funcionante, que apresentem ingesto via oral ausente ou inferior a 60-75% das necessidades nutricionais ou desnutrio. Para pacientes com risco de aspirao o posicionamento da sonda deve ser duodenal ou jejunal. Recomenda-se gastrostomia ou jejunostomia endoscpica percutnea, dependendo do risco de aspirao, para pacientes que permanecero em TNE por perodo superior a 4-6 semanas de acordo com conduta mdica. Nutrio parenteral: indicada somente se o trato gastrointestinal no estiver funcionante Clculo das Necessidades de Nutrientes:

Requerimento nutricional para pacientes internados: Requerimento energtico: 30 Kcal/Kg/dia paciente eutrfico. 20 a 25 Kcal/kg/dia pacientes acima de IMC 27, utilizando peso ajustado. Ou atravs da frmula de Harris Benedict x Fator Injria

Requerimento proteico: 1,0 1,25g protena/kg/dia fase inicial.

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1,0g protena/kg/dia paciente crnico. (ASPEN, 2007)

Oferta protica adicional pode ser necessria para alcanar BALANO NITROGENADO (BN) positivo em pacientes com lceras de presso ou imobilizados, restritos a cadeira de rodas ou leito

Discutir a consistncia da dieta e adequaes necessrias com Equipe de Fonoaudiologia

Cuidado nutricional na Unidade de Reabilitao O processo de reabilitao inicia durante a internao, porm aps a alta os cuidados relacionados nutrio do paciente devem ser abordados de forma contnua e individualizada com os seguintes objetivos: Manter ou recuperar o estado nutricional; Promover o ajuste do peso corporal saudvel; Favorecer o ajuste do perfil lipdico aos valores de referncia; Orientar o tratamento dietoterpico das comorbidades como diabetes e HAS; Prevenir, em conjunto com a equipe de fonoaudiologia, o risco de aspirao ajustando a consistncia da dieta alimentar; Contribuir com a equipe de enfermagem de reabilitao na orientao das alteraes esfincterianas e preveno de escaras; Promover educao nutricional do paciente e/ou familiar/cuidador; Participar da equipe interdisciplinar com o foco em preveno de novos episdios; Melhorar a qualidade de vida do paciente. Aps a prescrio mdica inicia-se o acompanhamento que engloba uma minuciosa anamnese alimentar levantando-se: Alimentao habitual; Horrios de refeio; Via(s) de administrao da dieta; Consistncia dos alimentos;
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Exames bioqumicos de maior importncia ao caso; Coleta de indicadores antropomtricos como peso, altura, IMC, circunferncia abdominal e dobras cutneas; Bioimpedncia eltrica onde se avalia % de gua corporal, % de gordura corporal e alvo para a idade, peso de massa magra (msculos e ossos), peso a perder (se necessrio ajuste), e ainda clculo de taxa metablica com base na massa magra aferida.

Levantamento das atuais desvantagens do paciente com base na rea de leso, e ainda, integrao com os profissionais da equipe que atendem ao paciente para o planejamento do plano de reabilitao integral.

O paciente e ou cuidador/familiar recebe neste momento orientaes preliminares com base na prescrio dietoterpica e diagnstico nutricional. A terapia nutricional individualizada, calculada e adequadas s novas necessidades como treinamento fsico, utilizao de rteses, disfagia, entre outras. Os requerimentos nutricionais devem ser ajustados ao grau de atividade fsica implementado no processo de reabilitao. O paciente e/ou cuidador/familiar retorna para atendimento, sem custo, onde recebe a orientao individualizada. H neste momento um reforo dos pontos de maior relevncia ao tratamento. Metas, objetivos e prazos so estabelecidos para acompanhamento. Os demais retornos podem ser semanais, quinzenais ou ainda mensais a depender da aderncia do paciente e/ou cuidador/familiar s recomendaes. Abordagem Educacional O objetivo da interveno do profissional nutricionista neste programa promover a recuperao ou manuteno do estado nutricional dos pacientes, controlar os fatores de risco, e adequao do planejamento alimentar, atividade fsica e medicamentos atravs da educao nutricional ao paciente e famlia promovendo o auto cuidado, utilizando como recursos educativos disponveis ao paciente e/ou familiares.

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Riscos O programa de atendimento nutricional no oferece riscos ao paciente uma vez que haja aderncia ao tratamento proposto.

Verificao do Aprendizado do Paciente

1. Verificar a aderncia ao tratamento 2. Monitorar controle de peso, parmetros bioqumicos 3. Verificar a integrao entre dieta, exerccio e insulina nos pacientes diabticos 4. Verificar o envolvimento no programa atravs de avaliao aplicada pelo nutricionista e/ou equipe multidisciplinar

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Diretrizes Assistenciais

Enfermagem Reabilitao Acidente Vascular Cerebral

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Atuao do Enfermeiro de Reabilitao no Protocolo de AVC

O papel do enfermeiro de reabilitao no paciente com AVC abrange desde a terapia semi-intensiva at o Centro de Reabilitao. O fisiatra ou o mdico titular do paciente detecta a necessidade do enfermeiro de reabilitao, solicita uma avaliao do paciente . As principais funes do enfermeiro na reabilitao no paciente com AVC so:

Reeducao de funes vesicais e intestinais Preveno de trombose venosa profunda Preveno e tratamento de lceras por Presso Cuidados com higiene e auto cuidado Acompanhamento da evoluo do quadro neurolgico do paciente e do

restabelecimento de suas funes cognitivas e motoras.

Participao na reintegrao deste paciente na sociedade

O enfermeiro desenvolvendo potencialidades do paciente com a famlia

Reeducao em disfunes vesico-intestinais e esfincterianas Manejo de recursos materiais (dispositivos e equipamentos) Conhecimento do tratamento medicamentoso Participao da elaborao do Plano de Alta Preveno e manejo de lceras por Presso Preveno de deformidades Auto-cuidado corporal Percepo do corpo e suas possibilidades Alimentao e manejo de estomas Transferncias e movimentao
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Diretrizes Assistenciais

Imunizao Acidente Vascular Cerebral

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Imunizaes para o paciente com Acidente Vascular Cerebral

Infeces por Influenza e pneumonias por pneumococos so das cinco causas de morte prevenveis por vacinao no mundo. Pacientes com doena cardiovascular e diabetes so particularmente suscetveis aos efeitos deletrios das infeces por influenza e doena pneumoccica, pois o acometimento de vias areas superiores pode desencadear pneumonia viral, pneumonia bacteriana secundria e outras infeces. As vacinas contra Influenza e Pneumococo so indicadas para pacientes com doena cardiovascular como preveno secundria com o mesmo nvel de evidncia que o tratamento de outros fatores de risco modificveis como hipertenso e hiperlipidemia. Estudos clnicos demonstram que a vacinao contra influenza associada reduo de mortes cardiovasculares e eventos no fatais. A vacina contra influenza recomendada pelo Comit Americano de Imunizaes do Centro de controle de doenas (CDC) para todas as pessoas com mais de 50 anos, crianas de 6 a 59 meses, mulheres que ficaro grvidas em perodo sazonal de influenza e para adultos e crianas com condies crnicas como doenas cardiovasculares e diabetes. A vacina contra pneumococo recomendada para pacientes com doenas crnicas como doenas cardiovasculares, diabticos e pacientes com mais de 65 anos. As duas vacinas, portanto so recomendadas para pacientes com doena cardiovascular, incluindo o acidente vascular cerebral (AVC) e diabetes, como preveno secundria (Classe I nvel de evidncia B). Pacientes com AVC Hemorrgico com mais de 65 anos ou portadores de diabetes tambm devem ser encorajados a receber a vacina.

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Vacina contra Influenza

So vacinas de vrus inativados. A vacina composta de vrus da influenza A e um subtipo de vrus da influenza B. A composio da vacina ajustada anualmente.

Eficcia So observadas taxas de soroconverso entre 70 e 80%. A eficcia para a preveno de formas graves para adultos, idosos e pacientes com comorbidades situa-se por volta de 75%.

Persistncia da imunidade Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.

Eventos adversos Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e edema com durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no ultrapassa geralmente 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas, vmitos e astenia at 24 horas aps a administrao. Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite, doena do soro e excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias aps a vacinao e durao de duas semanas.

Uso concomitante de vacinas No h contra-indicao de administrao simultnea de trplice viral, DTP, plio, H. influenzae tipo b, hepatite, influenza ou outras vacinas.

Uso combinado de vacinas No recomendado

Recomendaes para vacinao

Outubro-2011

Indicada para os seguintes grupos:

Pacientes 60 anos; Adultos e crianas acima de dois anos de idade com as seguintes condies

crnicas: insuficincia cardaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus, etilismo e fistula liqurica;

Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem sndrome da

imunodeficincia adquirida (SIDA);

Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem anemia

falciforme, asplenia funcional ou anatmica;

Adultos e crianas acima de dois anos de idade com doenas proliferativas:,

linfoma (Hodgkin ou no Hodgkin), mieloma mltiplo;

Adultos e crianas acima de dois anos de idade submetidos a transplante.

Esquema de imunizao Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente. Indicao Idade acima de 60 anos Revacinao 1 dose aps 5 anos, se foi vacinado antes dos 65 anos Imunodeficincias, transplante, tumores ou aps 1 dose aps 5 anos ou

asplenia

funcional

anatmica, sndrome nefrtica Doenas crnicas cardacas, pulmonares No indicada ou metablicas e fistulas liquricas

No se recomenda vacinao precoce ou numero maior de doses pois pacientes com altos ttulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reaes locais ou sistmicas.

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Contra-indicaes No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou infecciosos. A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio mdico. Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prvios ao tratamento quimioterpico.

Modo de aplicao Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou intramuscular no deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.

Vacina antipneumoccica polissacardica

No Brasil aproximadamente 85% das infeces so causadas por sorotipos contidos nesta vacina.

Eficcia A eficcia para preveno de formas graves para adultos, idosos e pacientes com comorbidades situa-se por volta de 75%.

Persistncia da imunidade Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.

Eventos adversos Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e edema com durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no ultrapassa geralmente 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas, vmitos e astenia at 24 horas aps a administrao.

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Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite, doena do soro e excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias aps a vacinao e durao de duas semanas.

Uso concomitante de vacinas No h contra-indicao de administrao simultnea de trplice viral, DTP, plio, H. influenzae tipo b, hepatite, influenza ou outras vacinas.

Uso combinado de vacinas No recomendado

Recomendaes para vacinao

Indicada para os seguintes grupos:

Pacientes 60 anos; Adultos e crianas acima de dois anos de idade com as seguintes condies

crnicas: insuficincia cardaca, heptica, pulmonar, renal, diabetes mellitus, etilismo e fistula liqurica;

Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem sndrome da

imunodeficincia adquirida (SIDA);

Adultos e crianas acima de dois anos de idade que apresentem anemia

falciforme, asplenia funcional ou anatmica;

Adultos e crianas acima de dois anos de idade com doenas proliferativas:

linfoma (Hodgkin ou no Hodgkin), mieloma mltiplo;

Adultos e crianas acima de dois anos de idade submetidos a transplante.

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Esquema de imunizao Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.

Indicao Idade acima de 60 anos

Revacinao 1 dose aps 5 anos, se foi vacinado antes dos 65 anos

Imunodeficincias, transplante,

tumores

ou

aps 1 dose aps 5 anos ou

asplenia

funcional

anatmica, sndrome nefrtica Doenas crnicas cardacas, pulmonares No indicada ou metablicas e fistulas liquricas

No se recomenda vacinao precoce ou nmero maior de doses pois pacientes com altos ttulos de anticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reaes locais ou sistmicas.

Contra-indicaes No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou infecciosos. A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio mdico. Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prvios ao tratamento quimioterpico.

Modo de aplicao Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou intramuscular no deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.

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Vacina contra influenza

Pacientes com AVCH

Portador de Diabetes? No No Idade 65 anos? Sim Sim J tomou a vacina no ano vigente?

Sim

No Sim

FIM

Registro no pronturio

Existe contraindicao?

Feedback Programa de Neurologia

No

No

Aps a alta Prescrio mdica

Orientaes para vacina ambulatorial

Sim

Paciente recebe vacina durante internao

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Vacina contra influenza

Pacientes com AVCI

Sim

J tomou a vacina no ano vigente?

No Sim

FIM

Registro no pronturio

Existe contraindicao?

Feedback Programa de Neurologia

No

Aps a alta No Prescrio mdica

Orientaes para vacina ambulatorial

Sim

Paciente recebe vacina durante internao

Outubro-2011

Vacina contra pneumococo

Pacientes com AVCI

Sim

J tomou a vacina?

No

FIM

Registro no pronturio

Sim

Existe contraindicao? No

Feedback Programa de Neurologia

No

Aps a alta Prescrio mdica

Orientaes para vacina ambulatorial

Sim

Paciente recebe vacina durante internao

Outubro-2011

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