Datos generales

Nombre apellido completo: Veneranda Prez Edad: 37 aos Sexo: femenino Raza: mestizo Lugar y fecha de nacimiento: Reytoca, francisco Morazn Lugar de residencia y direccin exacta: col. Sabillo cruz, Chamelecn Estado civil: casada Escolaridad: tercer grado Oficio o profesin: ama de casa Religin: envangelica Informante y crdito de la informacin: Veneranda Prez. Informacin muy confiable. Historiadores: - Angel Chinchilla - Carlos Yassir Fuentes - Iveth Corea - Lucy Alvarado Sala: area respiratoria, emergencias.

Sntoma Principal: Disnea

H.E.A. Paciente ingreso el da 24 de febrero a las 7:00 pm con disnea de pequeos esfuerzos, la cual comenz a las 4:00 am del mismo da acompaada de cefalea tipo pulstil con una intensidad de 10/10, tinnitus, opresin torcica y diaforesis. La paciente refiere tos seca desde hace 4 meses, que estuvo siendo tratada con nebulizaciones de salbutamol 2 veces por da, la cual ha evolucionado a tos con expectoracin, transparente, espumosa, abundante e inodora. Tambin presento alergia tratada con Denvard y Zyrtec. Niega hemoptisis, fiebre, diarrea, edema y vmitos. Ella refiere ortopnea de dos almohadas. Paciente afirma que exposicion constante al humo del tabaco desde hace 3 aos y al humo de hornilla desde su niez. FOG: Antes Despues Apetito disminuido Sed normal Peso Defecacion normal Sueno normal normal normal aumentado normal

Orina normal

normal

ROAS Sntomas Generales: Afirma: astenia, adinamia, febrcula. Niega: alteraciones en el sueno Piel y Faneras: Niega: Pigmentacin, erupciones, ulceraciones, prurito, sequedad, tumores, enfermedades de las uas, enfermedades del pelo, alopecia. Cabeza: Niega traumatismos, alopecia, sinusitis. Ojos: Niega: Alteraciones de la visin, anteojos o lentes de contacto, ltimo examen, ojo rojo, fosfenos, fotofobia, diplopa, trauma, inflamacin, secreciones, lagrimeo, prurito, dolor, glaucoma, cataratas. Odos:

Niega: vrtigo, otalgia, secreciones, trauma, deformaciones, operaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares. Nariz y Senos Paranasales: Niega: alergia, secreciones, trauma, prurito, epistaxis, obstruccin, resfriados frecuentes, sinusitis. Boca y Faringe: Niega: Disfagia, odinofagia, enfermedad de los labios, queilosis,queilitis, prtesis, hemorragia gingival, ulceracin lingual, boca seca, faringitis amigdalitis ronquera. Cuello: Niega: Dolor, rigidez, aumento del tiroides, abscesos, masas, glndulas inflamadas. Mamas: Niega: Dolor o molestias, trauma, masas, secrecin por el pezn, ulceraciones.

Aparato Respirato: Afirma: sudoracin, sibilancias, y contaminacin con humo de tabaco diaria Niega: cianosis, pleuresa, bronquitis, neumona, alrgenos. Aparato Cardiovascular: Niega: ortopnea, disnea paroxstica nocturna, palpitaciones, edema, fiebre reumtica,

hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva. Aparato Digestivo: Afirma: posibles hemorroides. Niega: problemas para deglutir, pirosis, , nauseas, vmitos, evacuaciones intestinales,diarrea, estreimiento, intolerancia alimenticia, dolor abdominal, distencin, eructos, flatulencia excesiva proctorragia, hematoquezia, hematemesis, ictericia, trastornos hepticos o vesiculares, hepatitis. Aparato Urinario: Niega: anuria, oliguria, poliuria, nicturia, disuria, hematuria, piuria, polaquiuria, tenesmo, , goteo terminal, globo vesical, incontinencia, edema, dolor en fosas lumbares, infecciones urinarias, clculos, dolor ureteral. Genitales: Afirma: Dolor al tener relaciones sexuales, tener secreciones abundantes y ftidas. Niega: enfermedades de transmisin sexual, ulceras, hernias, exposicin al VIH, tumor, trauma. Sistema Musculo Esqueltico: Niega: Dolor articular, dolor muscular, artritis, gota, dolor de espalda, inflamacin, enrojecimiento, dolor, sensibilidad, Sistema Nervioso Central: Niega: mareo, vrtigo, traumas, parestesias, paresias, parlisis, temblores, movimiento

involuntario, problemas de coordinacin, lagunas, convulsiones. Aparato Ganglionar: Niega: Aumento de volumen, dolor, inflamacin, fistulas. Hematolgico: Niega: Anemia, equimosis o hemorragias, petequias, transfusiones. Endocrino y Metabolismo: Niega: enfermedades de tiroides, de la suprarrenal, de la hipfisis, diabetes, obesidad. Psiquitricos: Afirma antecedentes depresin hace dos anos Niega: depresin, nerviosismo, tensin, intentos de suicidio. Alucinaciones, alteraciones del sueo.

Antecedentes ginecolgicos y obsttricos * Ginecolgicos: Menstruacin normal, presencia de secreciones vaginales desde hace unos meses de color amarillo y olor ftido que no respondieron a medicamento indicado por mdico del centro de salud. Hace 10 aos tuvo quistes en los ovarios, desaparecieron hace dos aos sin ningn tratamiento. * Obsttricos: - G6, P6, A0, C3.

- Todos sus embarazos fueron a trmino. - Un hijo muerto, de 14 aos. - Planifico con inyeccion de 3 meses. Se realizo Ligadura de Trompas hace dos aos.

Antecedentes Familiares:
-

Padre fallecio de cncer de pulmn.

Examen fsico 1. Apariencia general Paciente consiente y orientada en tiempo, espacio, tranquila, colaboradora, con facies de preocupacin, plida, habla despacio y bajo, aparenta la edad que tiene, participa en el examen. Estado aparente de bienestar normal.

2. Signos vitales P/A: 110/80 Frecuencia cardiaca: 80xminuto Frecuencia respiratoria: 27xminuto Pulso: 72xminuto Temperatura: 37 C

3. Examen fsico de regiones y rganos

Cabeza: Cabeza simtrica, de forma ovalada, proporcional al resto del cuerpo, implantacin si mtrica del pelo, ausencia de parsitos, buen estado de higiene, ausencia de seborrea o cicatrices, cabello negro abundante, grueso seco, buena implantacin, ausencias de zonas dolorosas, masas o depresiones.

Cara: Cara redondeada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, facies de preocupacin, ausencia de xantomas, piel integra, sin movimientos involuntarios ni edemas ausencias de masas y zonas dolorosas, buena consistencia y movilidad

Ojos: Se observan parpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin alteraciones, rima palpebral conservada en ambos ojos, buena implantacin de pestaas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integralidad del aparato lacrimal conservado. Conjuntiva bulbar de color blanco, palpebral rosada, ambas hmedas e integras, esclera integra que conserva su color, cornea integra, transparente, sensibilidad presente, iris de color caf oscuro, pupilas isocricas, redondas, ausencia de miosis y midriasis, reaccin y acomodacin a la luz presente, a la palpacin ocular no

hay masas, ni dolor, la consistencia es blanda y tono ocular conservado.

Odos: Pabelln auricular bien implantado, izquierdo con hlix y antiheliz normal en ambos lados, tamao, blando, sin dolor y mvil.

4. Forma del torax: La columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados.

A la inspeccin, se aprecia respirando tranquila, la frecuencia respiratoria esta aumentada 27xminuto, taquipnea, la expansin torcica de amplitud normal, no presenta aleteo nasal, un leve uso de msculos accesorios y esternocleidomastoideo, ninguna cicatriz por ciruga o traumatismo.

En la palpacin, ausencia de fracturas, fisuras costales, dolor, hay presencia de frmito pleural del pulmn derecho campo medial, se capta mejor en la inspiracin, se explor comparativamente ambos hemitrax hay disminucin de la elasticidad del pulmn izquierdo en su totalidad, se observ una dificultad en la transmisin de las vibraciones vocales en el lbulo izquierdo.

Percusin: presencia de matidez en ambos hemitorax campo medial pulmonar.

Auscultacin: presencia de sibilancias leve, aumentado los roncus, estertores inspiratorios esto en la campo medio del hemitrax derecho no hay alteraciones de la resonancia de la vos ( broncofona, pectoriloquia, egofonia)