Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Abuso e Dependncia do lcool Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral

Associao Brasileira de Neurologia Academia Psiquiatria

Elaborao Final: 24 de Julho de 2001 21 Agosto de 2002 Autoria: GagliardiACPR, Ribeiro M. Marques RJ, Raffin CN, Fbio SRC Grupo Assessor: Bacellar A,R. - coordenador. Alves, Arajo MR, Colaboradores: Laranjeira Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, Baltieri DA, Bernardo WM, Castro Yamamoto FI, Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, LAGP, Karniol IG, Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Romano MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloFukujimaM, Seibel SD, Silva CJ. Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade eeao estado clnico de cada paciente. a ser seguida, frente realidade ao estado clnico de cada paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista, nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia do lcool foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver ou que j apresenta abuso ou dependncia do lcool. PROCEDIMENTOS: Avaliao do padro de consumo; Rastreamento do risco associado ao uso; Diagnstico da intoxicao aguda; Diagnstico da sndrome de abstinncia; Escolha do local de atendimento; Tratamento medicamentoso.

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INTRODUO Os problemas relacionados ao consumo do lcool s podem ser comparados queles causados pelo consumo do tabaco e pela prtica de sexo sem proteo1(D). As complicaes relacionadas ao consumo de lcool no esto necessariamente relacionadas ao uso crnico2(B). Intoxicaes agudas, alm de trazer riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes3(D). Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades. Eles devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses indivduos4(D). Aqueles que possuem um padro nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinncia ou a adoo de padres mais razoveis de consumo. Para aqueles que possuem diagnstico de dependncia de lcool, o encaminhamento para um servio de tratamento especializado deve ser recomendado. A dependncia de lcool acomete de 10% a 12% da populao mundial1(D) e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades do pas, segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas5(B). por isso, ao lado da dependncia de tabaco, a forma de dependncia que recebe maior ateno dos pesquisadores6(B). Muitas caractersticas, tais como gnero, etnia, idade, ocupao, grau de instruo e estado civil podem influenciar o uso nocivo de lcool, bem como o desenvolvimento da dependncia ao lcool7(A). A incidncia de alcoolismo maior entre os homens do que entre as mulheres8(D). O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etria dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade9(C). Os dados citados acima esto em consonncia com pesquisas conduzidas no Brasil: o lcool responsvel por cerca de 60% dos acidentes de trnsito e aparece em 70% dos laudos cadavricos das mortes violentas10(D). De acordo com a ltima pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) entre estudantes do 10 e 20 graus de 10 capitais brasileiras, as bebidas alcolicas so consumidas por mais de 65% dos entrevistados, estando bem frente do tabaco. Dentre esses, 50% iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade11(B).

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AVALIAO

INICIAL, TRIAGEM E

DIAGNSTICO

e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e dependncia lcool. PADRO DE CONSUMO O padro de consumo de lcool um aspecto relevante na avaliao inicial de qualquer paciente. A investigao detalhada do

H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno da prtica clnica diria (Quadro 1). Para que sejam contempladas, faz-se necessria a implementao de procedimentos de avaliaes

Figura 1 Algoritmo da avaliao inicial, triagem e diagnstico

Anammese Geral

Anammese especfica

Hbitos Alimentares Orientao Intoxicao x servio especializado CAGE + Aconselhamento Interveno breve SEGUIMENTO Consumo no Ano Consumo no Ms Consumo no Dia Anterior Problemas Relacionados SAA x encaminhamento para servio especializado

CAGE CAGE embutido

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Quadro 1 Consideraes importantes acerca do consumo de lcool No existe consumo de lcool isento de riscos12(D). O uso nocivo e a dependncia de lcool so pouco diagnosticados13(D). A nfase prtica clnica geral diria est dirigida apenas s complicaes clnicas do consumo14(D). A demora em fazer o diagnstico piora o prognstico15(D).

padro de consumo, alm de detectar os nveis de gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias de mudanas. O Quadro 2 possibilita essa investigao. O consumo de lcool medido por unidades. Uma unidade equivale a 10 gramas de lcool. Para obter as unidades-equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar a quantidade da mesma por sua concentrao alcolica. Assim, chegase quantidade absoluta de lcool da bebida. Em seguida, feita a converso: uma unidade para cada 10g de lcool da bebida (Tabela 1). Evidncias a partir de registros populacionais e revises sistemticas de estudos de
Tabela 1

coorte e caso-controle mostram que qualquer dose de bebida alcolica, por menor que ela seja, aumenta o risco de morte entre adolescentes e adultos jovens, numa relao dose dependente, ou seja, com o aumento da dose de bebida consumida, a mortalidade por todas as causas tambm aumenta entre os 16 e 34 anos de idade, tanto nas mulheres, como nos homens. Nas mulheres e homens mais velhos o consumo de doses menores est associado com menor mortalidade quando comparado com as pessoas da mesma idade que no bebem, ou bebem em maior quantidade. Os benefcios de sobrevida associados ao lcool devem-se reduo da morbimortalidade por doenas cardiovasculares16(A). Os valores foram calculados tomando-se como base as informaes coletadas na Inglaterra e

Unidades de lcool em cada dose de bebida Bebida Vinho tinto Cerveja Destilado Volume 90ml 350 ml 50ml Concentrao 12% 5% 40% Quantidade de lcool (volume x concentrao) 11g 17g 20g Unidade (Quantidade: 10) 1,1u 1,7u 2,0u

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Quadro 2 Equivalncia das bebidas alcolicas

350 ml

80-140ml

40-50ml

Dose da bebida alcolica

Concentrao sangnea equivalente dose de lcool ingerida de acordo com o peso corporal(*) 60 kg 70 kg 80 kg

1 lata de cerveja 1 copo de vinho tinto 1 dose de usque 2 latas de cerveja 2 copos de vinho 2 doses de usque 3 latas de cerveja 3 copos de vinho 3 doses de usque
(*) (**)

0,27 g

0,22 g

0,19 g

0,54 g

0,44 g

0,38 g

0,81 g(**)

0,66 g(**)

0,57 g

Concentrao sangnea de lcool meia hora aps a ingesto da bebida alcolica. Dosagem j superior ao limite permitido por lei (0,57 g de lcool por litro de sangue)

Fonte: Formigoni et al (1992). A Interveno Breve na Dependncia de Drogas. Adaptado do Manual de triagem e avaliao inicial do Addiction Research Foundation, Toronto, Canad.

Pas de Gales, no ano de 1997; em pases como o Brasil, onde a mortalidade por doena cardiovascular menor do que no Reino Unido, provvel que as doses de baixo risco sejam ainda menores. TRIAGEM OU RASTREAMENTO Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de question-

rios de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (Quadro 3) um dos mais indicados. Este instrumento de fcil aplicao 15(D). Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma inter veno. O CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas17(D). Acrescentandose perguntas simples como: 1) voc j teve problemas relacionados ao uso de lcool? e 2) voc

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Quadro 3 Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE) O consumo de lcool considerado de risco a partir de duas respostas afirmativas. 1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? 3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? 4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 0- NO 0 0 0 0 1- SIM 1 1 1 1

bebeu nas ltimas 24 horas?, h um aumento da sensibilidade deste questionrio para 92%18(B). A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao Internacional das Doenas (CID 10)19(D) podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso e dependncia de lcool. A dosagem das enzimas hepticas GGT, TGO e TGP, o volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT) foram propostos como possveis marcadores biolgicos da dependncia de lcool. Todas estas etapas da avaliao fazem parte da fase mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional. Dele depender o planejamento do tratamento e a interveno subseqente20(B). INTOXICAO
AGUDA

ria leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenao motora, passando para confuso e desorientao, e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma 21(D). A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a alcoolemia22(D) (Quadro 4). O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao21(D). A partir de 150 mg% de alcoolemia devese intervir22(D). A maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e sinais, deve-se conduzir medidas gerais de suporte vida (Quadro 4). SNDROME CONCEITO A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desDE ABSTINNCIA DO LCOOL

Intoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tolervel para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por nveis crescentes de depresso do sistema nervoso central. Inicialmente h sintomas de eufo-

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Quadro 4 Nveis plasmticos de lcool (mg%), sintomatologia relacionada e condutas Alcoolemia mg% 30 Quadro clnico euforia e excitao alteraes leves da ateno incoordenao motora discreta alterao do humor personalidade e comportamento incoordenao motora pronunciada com ataxia diminuio da concentrao piora dos reflexos sensitivos piora do humor Conduta Ambiente calmo Monitoramento dos sinais vitais Ambiente calmo Monitoramento dos sinais vitais Monitoramento dos sinais vitais Cuidados intensivos manuteno das vias areas livres Observar risco de aspirao do vmito Internao Cuidados manuteno das vias areas livres Observar risco de aspirao Administrao intramuscular de tiamina. Internao Cuidados gerais para a manuteno da vida Administrao intramuscular de tiamina Emergncia mdica Cuidados intensivos para a manuteno da vida Seguir diretriz apropriada para a abordagem do coma

50

100

200

piora da ataxia nuseas e vmitos

300

disartria amnsia hipotermia anestesia (estgio I)

400

coma morte (bloqueio respiratrio central)

conforto definidos pela CID-1019(D) e pelo DSM-IV23(D) como sndrome de abstinncia do lcool (SAA). BASES NEUROBIOLGICAS A sndrome resulta de um processo neuroadaptativo do sistema nervoso central24(D). H dois tipos de adaptao25(D). Frente presena constante da substncia, elas se estabelecem em busca de um novo equilbrio (Figura 2). A adaptao de prejuzo a

diminuio do efeito da droga sobre a clula. A adaptao de oposio a instituio de uma fora no interior da clula, antagnica ao efeito da droga. A sndrome de abstinncia aparece quando da remoo do lcool (Figura 3). QUADRO CLNICO A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, in-

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Figura 2 Hiptese de Himmelsbach de neuroadaptao presena de substncias psicoativas

Fonte: Littleton JM (1998)26 (D).

Figura 3 As bases neurobiolgicas e a sintomatologia da SAA

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snia, agitao e inquietao psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de manuteno geral dos sinais vitais so aplicadas nesses casos27(B). Por volta de 5% dos dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave28(B). A SAA autolimitada, com durao mdia de 7 a 10 dias29(D) (Figura 4). Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico30(D). A mortalidade gira em torno de1%28(B). A relao entre a interrupo do uso de bebida alcolica e o aparecimento dos sintomas de tremores, alucinaes e delirium tremens esto demonstrados na Figura 5.

O sintoma de abstinncia mais comum o tremor 31(D), acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais obser vados no perodo da manh. Acompanham os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C). Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (CID-10)19(D), encontram-se listados no Quadro 5.

Figura 4 Gravidade e durao dos sinais e sintomas da SAA

Fonte: Freeland et al. (1993)29(D)

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Figura 5 Perodos da SAA mais provveis para o aparecimento de tremores, hiperatividade e convulses

Quadro 5 Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS Estado de abstinncia (F10.3) A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses. B. Trs dos sinais devem estar presentes: (1) tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas; (2) sudorese; (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) nusea, nsia de vmitos ou vmitos; taquicardia ou hipertenso; agitao psicomotora; cefalia; insnia; mal-estar ou fraqueza; alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias, convulses tipo grande mal.

Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia alcolica com delirium (delirium tremens) (F10.4). Sem e com convulses (F10.40 e 41).

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Quadro 6 Clinical Withdrawal Assessment Revised CIWA-Ar Nome: Pulso ou FC:

1.

Data: PA: Hora: 7. Voc se sente nervoso (a)? (observao)

0 1 4 7 No Muito leve Leve Ansiedade grave, um estado de pnico, semelhante a um episdio psictico agudo?

Voc sente um mal-estar no estmago (enjo)? Voc tem vomitado? 0 1 4 7 No Nusea leve e sem vmito Nusea recorrente com nsia de vmito Nusea constante, nsia de vmito e vmito

2.

Tremor com os braos estendidos e os dedos separados: 0 1 4 7 No No visvel, mas sente Moderado, com os braos estendidos Severo, mesmo com os braos estendidos No Facial Profusa

8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento? 0 1 2 3 4 5 6 7 No Muito leve Leve Moderado Moderado / grave Grave Muito grave Extremamente grave (observao)

3.

Sudorese: 0 4 7

4.

Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes?

9. Agitao: 0 Normal 1 4 7

5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto?
6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que no esto presentes?

Um pouco mais que a atividade normal Moderadamente Constante

0 1 2 3 4 5 6 7

No Muito leve Leve Moderado Alucinaes moderadas Alucinaes graves Extremamente graves Contnua

10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao) 0 Orientado 1 Incerto sobre a data, no responde seguramente 2 Desorientado com a data, mas no mais do que 2 dias 3 4 Desorientado com a data, com mais de 2 dias Desorientado com o lugar e pessoa

Escore total Critrios Diagnsticos: 0 9 SAA leve; 10 18 SAA moderada; > 18 SAA grave

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CRITRIOS DE GRAVIDADE DA SAA Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at outros, marcadamente autonmicos, com delirium e crises convulsivas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avanada32(B). Quando o indivduo apresenta a SAA aconselhvel aplicar a Clinical Withdrawal
Quadro 7

Assessment Revised (CIWA-Ar). Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e fornece subsdios para o planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala requer de 2 a 5 minutos (Quadro 6). SAA Nvel I Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca, pulso e temperatura. Alucinaes so raras (Quadro 7).

Conjunto de sintomas e sinais da SAA nvel I Nvel I Leve/Moderada Leve agitao piscomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta, relata episdios de cefalia, nusea sem vmitos, sensibilidade visual; sem alterao da sensibilidade ttil e auditiva. O contato com o profissional de sade est preservado; encontra-se orientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est mantido; apresenta uma ansiedade leve; no relata qualquer episdio de violncia dirigido a si ou a outrem. Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa.

Regular

Domiciliar

COMORBIDOS

SOCIAL

PSICO

Ambulatrio

BIO

Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

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SAA Nvel II a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao temporo-espacial (Quadro 8). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estgio II chegam ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao entardecer (sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que
Quadro 8

no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande mal33(A). Esta psicose orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes. TRATAMENTO Alm do diagnstico de cada caso, necessria a checagem sobre a disponibilidade dos servios de sade em cada local. O ambulatrio,

Conjunto de sintomas e sinais da SAA nvel II Nvel II Grave Agitao piscomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profunda; com cefalia, nuseas com vmitos, hipersensibilidade visual; quadro epileptiformes recentes ou descritos a partir da histria pregressa. O contato com o profissional de sade est alterado; encontrase desorientado no tempo e espao; o juzo crtico da realidade est comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com episdio de violncia contra si ou outrem; apresenta-se delirante, com pensamento descontnuo, rpido e de contedo desagradvel; observam-se alucinaes tteis e/ou auditivas. Refere-se estar morando s ou com familiares ou amigos, mas esse relacionamento est ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de exercer atividade produtiva; a rede social inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substncia.

Dia

Integral

COMORBIDOS

SOCIAL

PSICO

Hospital

BIO

Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.

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alm de menos custoso, no interrompe a vida do indivduo, favorecendo sua permanncia no trabalho e na vida familiar. A abordagem hospitalar destina-se queles com SAA nvel II, por tratar-se de um ambiente protegido e mais seguro para manejar complicaes. Neste local a recuperao pode ser mais rpida, em funo do controle e dos recursos disponveis. O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergncia) para internao.
Quadro 9

Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial, dependendo dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local. Manejo clnico e medicamentoso da SAA O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial. As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua famlia devem ser orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala de emergncia caso haja agravamento clnico (Quadro 9).

Tratamento da SAA nvel I Ambulatrio e internao domiciliar Cuidados gerais Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares. Retornos freqentes ou visitas da equipe no domiclio por 3 a 4 semanas. Contra-indicar a conduo de veculos durante o uso de benzodiazepnicos. Dieta leve ou restrita e hidratao adequada. Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulao audio-visual. Superviso de familiar. Encaminhamento para emergncia se observar alterao da orientao temporo-espacial e/ou do nvel de conscincia.

1 SEMANA

Farmacoterapia Tiamina/dia: 300 mg intramuscular; Sedativos: depende do caso; Diazepam: de 20 a 40 mg dia/oral ou Clordiazepxido: de 100 a 200 mg/dia/oral ou Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 a 8 mg/dia/oral

2 E 3 SEMANAS

Cuidados gerais Reduo gradual dos cuidados gerais. Farmacoterapia Tiamina: 300 mg/dia/oral; Sedativos reduo gradual.

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O tratamento da SAA nvel II obrigatoriamente hospitalar. Isso deve-se ao estado confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos (Quadro 10).

Internao hospitalar Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 11).

Quadro 10 Tratamento da SAA nvel II Internao hospitalar Cuidados gerais Repouso absoluto. Reduo do estmulo audio-visual. Monitorizao da glicemia, eletrlitos e hidratao. Dieta leve ou jejum. Monitorizao da evoluo sintomatolgica pela CIWA-Ar. Farmacoterapia Tiamina/dia: 300 mg intramuscular Farmacoterapia Tiamina/dia: 300 mg intramuscular Aumentar a dose em caso de confuso mental, ataxia, nistgmo (sndrome de Wernicke). Sedativos: Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou Clordiazepxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora Se necessrio, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em quatro minutos com retaguarda para o manejo de parada respiratria.

1 SEMANA

2 E 3 SEMANAS

Cuidados gerais Reduo gradual dos cuidados gerais. Farmacoterapia Tiamina: 300 mg/dia/oral; Sedativos reduo gradual.

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Quadro 11 Cuidados com a SAA O que no fazer Hidratar indiscriminadamente. Administrar glicose. Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantona. Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possvel parada respiratria. Manejo das complicaes CONVULSES Diazepam: de 10 a 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise. DELIRIUM TREMENS Diazepam: 60 mg/dia oral ou Lorazepam 12 mg/dia oral. Associar, se necessrio, haloperidol: 5 mg/dia oral ou Clonidina: 0,1 a 0,2 mg/dia oral. ALUCINOSE ALCOLICA Haloperidol: 5 mg/dia

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