EL MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE: SEGN MAYOR MARTNEZ LUIS Y LPEZ CAMPS ROQUE1

Se presenta un modelo de cambio para cualquier tipo de conducta que cuenta, adems con un soporte emprico, basado sobre todo en estudios sobre tabaquismo y en menor medida con alcohlicos. El modelo intenta dar respuesta a cuestionamientos en el curso de modificacin de una conducta adictiva: a) Cundo se puede cambiar?: Estadios de cambio. Subyace a esta pregunta la cuestin de si todos los individuos estn preparados para cambiar en cualquier momento y, tambin, qu condiciones ha de reunir un individuo para desear cambiar realmente su conducta. De forma intuitiva, la primera respuesta que viene a la mente es que una persona querr cambiar su comportamiento cuando suponga un problema para ella. El modelo de Prochaska y DiClemente plantea que hay variables del sujeto que intervienen en esta situacin: motivacin inadecuada, resistencia a la terapia, capacidad para relacionarse... y, tambin variables del tratamiento que tengan que ver con el hecho de que la modificacin de la conducta adictiva no se produzca en los primeros intentos: tcnicas inadecuadas, falta de habilidad por parte del terapeuta... Se trata, por tanto, de descubrir, los aspectos relativos al sujeto as como referencia a aquellos individuos que modifican su comportamiento adictivo, teniendo en cuenta que en determinadas adicciones se cambia generalmente sin la ayuda de un profesional, es decir, un gran nmero de fumadores dejan su hbito por s mismos). Las fases o estadios que distinguen son los siguientes: 1. Precontemplacin: Se sitan en este estadio aquellas personas que no manifiestan deseo de cambiar de conducta a corto plazo, en los seis meses siguientes. Adems, no creen tener un problema de adiccin igual al de otros adictos. Es comn en este estadio que las personas que rodean al adicto observen con ms claridad el comportamiento adictivo que los propios interesados, lo que les lleva muchas veces a tratar de convencerles para que abandonen su conducta adictiva. Por tanto, las tareas psicolgicas fundamentales que corresponden a esta fase son: propiciar la duda e incrementar la percepcin que tiene el sujeto de los riesgos y problemas de su conducta actual. ________________________
1 MAYOR MARTNEZ Lus y LPEZ CAMPS Roque. Procesos Psicolgicos y Adicciones - Procesos de Cambio. Proceso Teraputico de Cambio. El Modelo de Prochaska y DiClemente. C.S.V. Valencia 1998, Pgs. 8 - 45.

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Pese a no tener conciencia del problema, algunos de ellos acuden a tratamiento por presiones familiares, sociales, judiciales, laborales, etc. Este hecho es una oportunidad que el terapeuta no debe dejar pasar, ya que puede suponer que algunos de los individuos que estn en esta fase se planteen otros objetivos y puedan, a largo plazo, modificar su conducta. Por este motivo, el terapeuta ha de acudir a la entrevista sin ningn juicio preconcebido, dispuesto a escuchar con empata a la persona, para poder detectar aspectos personales que puedan servir de punto de encuentro o de vinculacin a la terapia. Ha de estar tambin atento a las demandas del sujeto y no pedirle compromisos que no pueda cumplir. Muchas veces el hecho de que acuda semanalmente a las sesiones, aunque sea a regaadientes, es un paso tan importante como que deje de consumir determinada sustancia o de frecuentar determinados lugares asociados a su adiccin. Esta tipologa en ningn modo puede utilizarse para etiquetar a una persona de antemano, la recogemos a efectos puramente descriptivos del estadio de precontemplacin del cambio. El terapeuta ha de ser paciente y comprensivo con los sujetos que se encuentran en esta fase, sin tratar de forzar los cambios y considerndolos en todo momento personas con caractersticas propias que hay que explorar y conocer. Se persigue, en cualquier caso, que se hagan conscientes de su adiccin y de esta forma pueda plantearse el cambio. 2. Contemplacin: Esta etapa se define como aquella en la cual los individuos son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero an no se han comprometido a pasar a la accin. Esta conciencia sobre su problema adictivo se observa en el hecho de que muchos de los adictos que acuden a tratamiento lo hacen en esta etapa, si bien son reacios al compromiso. En otras palabras, contemplacin es saber donde quiere ir pero no encontrarse todava preparado. La palabra clave en este estadio es la ambivalencia. Por un lado, los sujetos son conscientes de su adiccin y piensan en cambiar, por otro, no tienen demasiada conciencia de que este cambio o, mejor dicho, los esfuerzos necesarios para cambiar, vayan a reportarles beneficios. Esta duda hace que la

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mayora de adictos se queden constantemente en esta fase y no se decidan a transitar hacia el cambio. Los sujetos se muestran receptivos a la informacin sobre su conducta adictiva y muestran inters sobre las diferentes formas en que pueden cambiarla; adems, dan los primeros pasos para empezar a modificar su conducta. Sin embargo, pese a asimilar esta informacin y racionalizarla, no pasan de ah. Son los tpicos quemadores de programas de tratamiento, es decir, sujetos que recaen una y otra vez y pasan de un tratamiento a otro buscando el que les pueda solucionar su problema. Pensamos que, tras este deambular, existe una baja motivacin al cambio. Esta, sin embargo, debe entenderse como una variable dinmica, que se operativiza en el modelo como resultado de los beneficios y costes (pros y contras) de mantener o modificar determinada conducta. En esta fase, los individuos pensaran que son mayores los pros para continuar con su adiccin, que los contras. Sin embargo, el hecho de que un contemplador no pase a otro estadio puede deberse en parte a la poca sensibilidad de los programas tradicionales para detectar esta situacin de desamparo y duda y ofrecer al adicto la ayuda que necesita en este momento. 3. Preparacin: A este estadio tambin se le llama determinacin o toma de decisiones. Descrito en pocas palabras, es el momento en que el adicto se dispone o prepara para actuar. En trminos motivacionales, los sujetos que se preparan para actuar manifiestan ser ms contrarios que favorables al consumo, inclinndose la balanza y aumentando su disposicin al cambio. El terapeuta ha de considerar este estadio como un momento de transicin en el cual el adicto comienza a conseguir la abstinencia, por ejemplo baja la dosis de herona o de cigarrillos diarios, deja de ir a ciertos lugares que le puedan incitar al consumo, se distancia de ciertas personas relacionadas con el mundo anterior, etc. Esto, sin embargo, no significa que el sujeto haya tomado una decisin firme sobre un cambio de comportamiento, simplemente ha empezado a dar pequeos pasos que puedan ayudarle al cambio estable de su conducta en estadios posteriores. El hecho de que un individuo se est preparando para

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actuar, no tiene como consecuencia inmediata la actuacin para el cambio, pero es ms probable que pase a modificar directamente su conducta, que quien ni siquiera se la plantea como problema. La tarea fundamental en esta fase es determinar el mejor curso de accin para buscar el cambio, en funcin de la preparacin que demuestre el sujeto. 4. Accin: Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios ms visibles para modificar su comportamiento, sus experiencias o su entorno con el fin de superar sus problemas. Estos cambios suponen un claro reconocimiento por parte de las personas de su alrededor y requieren una gran cantidad de esfuerzos. Se considera que los individuos que estn en este estadio llevan hasta 6 meses sin manifestar su conducta adictiva, por ejemplo un adicto a la herona que llevara cinco meses sin consumir una sola dosis se encontrara en esta etapa. A menudo se confunde accin con cambio, lo que hace que no se tengan en cuentan los estadios anteriores, ni los esfuerzos por mantener esta accin. La mayor parte de los programas tradicionales estn diseados hacia la accin, es decir, asumen que los individuos que llegan a tratamiento estn preparados para actuar cuando, no ocurre as en una gran mayora de adictos. Algunos datos significativos pueden clarificar esta situacin: de un 7 a un 10% de fumadores preparados para la accin, un 25/35% son contempladores y un 60/65% se encuentran en el estadio de precontemplacin, es decir, casi el 90% de los fumadores no se encuentra preparado para la accin. El estadio en el que se encuentra el adicto cuando llega al tratamiento es mejor predictor del abandono prematuro del programa que las variables usadas comnmente (educacin, sexo, edad, etc.). Poner a una persona que no se encuentra preparada para adquirir un compromiso firme de abstinencia, en una situacin que le hace sentirse forzada puede explicar las altas tasas de abandono de los tratamientos basados en la accin. 5. Mantenimiento:

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Para situarlas en este estadio, las personas han de ser capaces de mantenerse alejadas del comportamiento adictivo y de comprometerse consistentemente en su nuevo estilo de vida durante ms de seis meses. Esta fase no tiene una duracin determinada, aunque se sugiere que despus de ella habra otro estadio de finalizacin, caracterizado por la ausencia total de tentaciones. No conocemos datos que revelen que despus de un tiempo determinado sin desarrollar la conducta adictiva, los adictos dejan de verse tentados por ella, por lo tanto, consideramos la fase de mantenimiento como una fase abierta, ilimitada en el tiempo. Los adictos realizan continuamente esfuerzos para evitar volver a su comportamiento adictivo y, en este sentido, el cambio no ha de darse por concluido en la fase de mantenimiento, sino al contrario: este momento conlleva una utilizacin continuada de estrategias para mantener el patrn de comportamiento alcanzado. La identificacin de situaciones de riesgo y la prevencin de recadas son las tareas que van a ayudar al adicto a mantenerse en esta fase. 6. Recada (con salvedades): En funcin de la definicin de recada que se adopte puede entenderse la misma como una situacin ms dentro de un proceso, o como una fase diferenciada que pone fin al mismo. As, Marlatt (1993) reflexiona sobre dos definiciones opuestas de recada:

Recada es una recidiva de los sntomas de una enfermedad tras un perodo de mejora. Esta definicin se basa en el modelo mdico de
enfermedad: el sujeto o est curado o enfermo. Se trata de una dicotoma en la que slo cabe o la mejora de los sntomas o la recidiva (es decir, la enfermedad). Segn esta definicin, la recada es una fase que supone el fin de un proceso, vamos a llamarlo positivo, que llevaba hacia el mantenimiento en la abstinencia y, adems, en principio de otro, llammosle negativo, que va a llevar irremisiblemente a los mismos comportamientos que al comienzo del cambio hacia la modificacin de la conducta adictiva. Con lo cual, el hecho de consumir una sustancia o realizar una accin adictiva despus de llevar un tiempo sin hacerlo, supone que todos los pasos anteriores no han servido para nada.

Recada es el hecho o instancia de reincidir, empeorar o regresar.

Esta definicin sugiere que la recada no tiene por qu ser un acto

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finalista, sino que puede entenderse mejor como un fallo, descuido o tropiezo, en definitiva un empeoramiento temporal de los sntomas que causaban la enfermedad, pero sin que suponga volver a todos los sntomas de la misma. De este planteamiento se deduce, por ejemplo, que para un alcohlico que est en proceso de curacin el hecho de volver a consumir una copa o coger una borrachera puntualmente, no tiene por qu suponer el abandono del proceso, sino una situacin ms dentro del mismo, que no por indeseable deja de ser normal. En un primer momento el modelo consideraba la fase de recada como un estadio deferente, en consonancia con la primera definicin. En las versiones ms recientes, la recada es una parte ms del proceso que el terapeuta y el paciente deben saber manejar para prevenir futuras recadas, dotando al adicto de estrategias e informacin que le ayuden a no desmoralizarse y a retomar el proceso en el punto que lo dej. La recada se produce en los estadios de actuacin y de mantenimiento (recordemos que en los estadios anteriores an haba consumos) y supone el retroceso a algn estadio anterior. Lo ideal sera que los recados se resituaran en el estadio de contemplacin o de preparacin, ya que podran volver a retomar el proceso. Esto no siempre ocurre, pero la mayora de adictos que sufren una recada no abandonan el tratamiento sino que se mantienen en l y vuelven al estadio de contemplacin. b) Cmo se produce el cambio?: Procesos de cambio. Desde el modelo no se puede saber qu sujetos pasarn de precontempladores a contempladores. Sin embargo, Prochaska y DiClemente consiguieron aislar los procesos bsicos que utilizan la mayora de adictos, sea cambiando por s mismos o a travs de un tratamiento formal por profesionales. Los autores del modelo consideran que los procesos representan un nivel de abstraccin entre las presunciones tericas bsicas de un sistema teraputico y las tcnicas propuestas por la teora. Por decirlo de forma ms sencilla: independientemente del modelo terico de terapia que se adopte (conductismo, psicoanlisis, psicoterapia existencialista, etc.), cada una con sus presupuestos claramente diferenciados y con unas tcnicas de intervencin relacionadas tambin diferentes, van a darse una serie de procesos comunes a todas ellas. En este sentido el modelo de cambio es transterico o, mejor, metaterico, ya

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que va ms all de cualquier teora concreta al describir cmo cambia la gente. Adems, orientado como est a la prctica, busca dotar a los terapeutas de un referente comn para la intervencin. Los procesos de cambio seran este marco de referencia, es decir, indicaran al terapeuta qu procesos intervienen en la modificacin de una conducta de modo que pueda emplear de la forma ms conveniente aquellas tcnicas con las est ms familiarizado o identificado. Para llegar a esta conclusin realizaron un anlisis de los principales procedimientos psicoteraputicos e identificaron en ellos doce procesos bsicos de cambio comunes. De estos, al final se quedaron los 10 siguientes, que obtenan mayor respaldo terico y prctico: Procesos de cambio bsicos: 1. Concienciacin: Se trata de obtener ms informacin sobre uno mismo y su problema (observaciones, confrontaciones...). 2. Autoreevaluacin: Evaluacin afectiva y cognitiva por parte del adicto de los costes y beneficios, que le supone mantener sus valores y cambiarlos por otros. 3. Reevaluacin ambiental: Anlisis cognitivo y afectivo del impacto que su conducta tiene en su entorno y relaciones interpersonales, as como de las consecuencias, tanto positivas como negativas, que supondra el cambio. 4. Relieve dramtico: Consiste en practicar y expresar sentimientos ante los problemas asociados a su conducta adictiva (psicodrama, representacin de roles...). 5. Auto-liberacin: Este proceso se caracteriza por el compromiso del adicto en actuar o creer en la propia capacidad de cambio. Se fundamenta en la sensacin de autoeficacia y la creencia de que los propios esfuerzos representan un papel crtico en la superacin del problema an en momentos difciles. 6. Liberacin social: Consiste en el incremento de alternativas para desarrollar conductas no problemticas y acordes con la sociedad en que vive. 7. Manejo de contingencias: Estrategia conductual que consiste en aumentar la probabilidad de ocurrencia de determinada conducta a travs del refuerzo de los dems o del auto-refuerzo; tambin se hace residir en la vigilancia de los cambios por uno mismo o los dems.

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8. Relaciones de ayuda: Se trata fundamentalmente de confiar en personas que puedan ayudar al cambio. 9. Contracondicionamiento: Es un cambio esencialmente conductual que consiste en generar respuestas alternativas ante los estmulos condicionados a la conducta adictiva. 10. Control de estmulos: Se trata de evitar la exposicin a los estmulos que recuerden la conducta adictiva.

c) Qu es lo que se necesita cambiar?: Niveles de cambio. Esta pregunta se podra reformular de otra manera: En qu reas del funcionamiento humano hay que centrar la intervencin para modificar una conducta adictiva?; o tambin: Qu problemas psicolgicos se deben tratar?. Para resolver esta cuestin desde el modelo que describimos, lo primero que hay que tomar en consideracin es el carcter profundamente individualizador del mismo, esto es, cada individuo realiza este proceso de una forma diferente. Algunos sujetos, los menos, detectarn que tienen un problema de adiccin, tomarn inmediatamente la decisin de cambiar su conducta y lo conseguirn en el primer intento; otros tambin decidirn cambiar, pero tal vez no lo consigan a la primera y necesiten numerosos intentos para lograrlo; otros tardarn ms tiempo en darse cuenta de que existe el problema; algunos incluso, no se darn cuenta nunca y, consiguientemente, no se plantearn cambiar. Adems hay que tener en cuenta que las adicciones son el resultado de la interrelacin entre una determinada sustancia o actividad y un individuo que vive en un medio determinado. En esta interaccin el sujeto toma parte activamente, de forma que cada situacin nueva va a producir unos determinados efectos, tanto para el individuo como para el medio (familia, trabajo, amigos, etc.), que sern una fuente de conocimiento sobre la forma en que maneja esta interrelacin. Esto a su vez va a influir en la forma en que el individuo se enfrente a las diferentes situaciones, y as sucesivamente. Hay que tener en cuenta tambin la dificultad aportada por la variabilidad que suponen las caractersticas de cada uno de los componentes de este conjunto, es decir, las diferentes sustancias o actividades, con diferentes caractersticas

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qumicas o morfolgicas, los diferentes sujetos, con factores genticos, psicolgicos, etc. Particulares, y los diferentes medios con estructuras socioculturales diversas. Otras circunstancias o variables que van a influir de una forma u otra en esta relacin son los motivos por los que un sujeto consume determinada sustancia o realiza una actividad, la forma y frecuencia en que lo hace, etc. Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, pensar en un tratamiento como solucin sencilla no parece ni realista ni adecuada. Los problemas psicolgicos deben tratarse atendiendo a cinco niveles jerrquicos de cambio: 1. 2. 3. 4. 5. Sntoma/situacin. Cogniciones desadaptativas. Conflictos interpersonales actuales. Conflictos de familia/sistemas. Conflictos intrapersonales.

En el proceso de cambio, terapeuta y cliente han de ponerse de acuerdo acerca de los motivos a los que atribuyen los problemas y el nivel o niveles en los que van a trabajar. Desde este modelo, generalmente se trata de actuar primero en el nivel sntoma/situacin, ya que en l se puede observar cambios ms rpidamente y dar solucin a los problemas inmediatos que, adems, suelen ser los que han hecho que el adicto acuda al tratamiento. Con la descripcin de los niveles de cambio se cierra el marco de un programa de intervencin en el mbito de las conductas adictivas, consistente en la aplicacin diferencial de los procesos de cambio en cada uno de los estadios dependiendo del nivel de problema que est siendo tratado. Abogan en concreto por la integracin de las aportaciones y mtodos de los principales sistemas teraputicos (conductismo, psicoanlisis, cognitivismo, existencialismo) con el fin de adecuar los tratamientos y obtener el mximo rendimiento para cada individuo, en funcin de los elementos considerados: los niveles, procesos y estadios de cambio.

d) Quin puede cambiar durante un tratamiento?

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La respuesta a esta pregunta se desdobla en otras dos cuestiones: (1) Qu sujetos van a poder cambiar y quines no, lo que nos llevara a plantear las variables que pueden discriminar entre estos dos grupos, es decir, las respectivas caractersticas de los individuos; y (2) Qu tipo de tratamiento es ms adecuado para cada individuo. En cuanto a la primera cuestin, los autores defienden que las variables estudiadas tradicionalmente (personalidad, variables sociodemogrficas, nivel intelectual, variables de consumo, etc.) son de tipo rasgo y, por tanto, poco sensibles al cambio, lo que contradice el planteamiento dinmico del modelo, por tanto les han prestado poca atencin. Sugieren como variables compatibles con el modelo la motivacin al cambio o toma de decisiones y las expectativas de autoeficacia, por ser las de mayor poder explicativo y predictivo. En lo que se refiere al segundo aspecto, la adecuacin entre tratamiento e individuo, concluyen que hasta el momento las investigaciones en el campo de la psicoterapia no han proporcionado evidencias significativas que permitan definir la mejor forma de intervencin. Demoran la respuesta a esta cuestin hasta el momento en que se creen programas de tratamiento basados en modelos globales de cambio. En definitiva, apuntan que los intentos por hacer pronsticos sobre el camino que toma un adicto en su proceso de cambio han resultado poco alentadores. De hecho sostienen que el estadio en el que se encuentra un sujeto a la hora de comenzar un tratamiento es mejor predictor que las variables utilizadas comnmente: edad, sexo, educacin, etc. Tal vez se deba a que las variables utilizadas no son susceptibles de modificacin, ni de intervencin, de tal forma que el sujeto puede presentar las mismas caractersticas antes, durante y despus del tratamiento (por ejemplo el sexo, el nivel socioeconmico, educacin recibida). Con este tipo de estudios a lo ms que se puede aspirar es a describir las caractersticas de los adictos que concluyen con xito un programa de intervencin, pero no nos dicen nada de los que no lo consiguen, ni de la forma en que a stos se les puede ayudar, lo que les condena a se etiquetados como malos pronsticos, al no cumplir intervencin para todos los adictos, sin tener en cuenta la mejor forma de ayudarles en cada momento, no se podrn sacar conclusiones sobre qu procedimientos son ms adecuados para cada persona, en cada situacin, teniendo en cuenta la fase del proceso en la que se encuentra.

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e) Dnde realizar estos cambios? La respuesta a esta pregunta supone determinar qu tipo de programa es el ms indicado para que se produzca el cambio. En apartados anteriores se ha respondido a esta cuestin poniendo de manifiesto que lo ideal sera un programa que atendiera a los distintos elementos a tener en cuenta: estadios, procesos y niveles. Adems, sta no es una variable crtica a la hora de plantearse un modelo global de cambio. f) Conclusiones: El modelo que acabamos de desarrollar parte de una descripcin de aquellos adictos que han concluido con xito el cambio de la conducta. Esto significa que los adictos que hacen el proceso de cambio pasan por los estadios descritos, utilizan de forma diferenciada los procesos de cambio, solucionan sus problemas psicolgicos en diferentes niveles de intervencin, aumentan en ellos las expectativas de eficacia y disminuyen las tentaciones y, por ltimo, alcanzan una decisin firme contraria a continuar con sus conductas. Sin embargo, esto no nos puede llevar a pensar que todos los adictos realizan este proceso de cambio; de hecho, la mayora de ellos no cambian nunca o cambian muy poco. Para ilustrar el alcance y las limitaciones del modelo podemos poner de ejemplo un escalador que alcanza la cumbre del Everest. Para llegar a ella ha pasado por diferentes fases, ha ido montando diferentes campamentos a lo largo de la falta de la montaa, ha utilizado diferentes materiales para encarar con xito el paso de un campamento a otro, adems sabe en qu tramos hay que realizar mayor esfuerzo, algunas de las inclemencias meteorolgicas ms frecuentes en cada poca del ao, etc. Cuando est arriba sabe que quien quiera subir ha de tener en cuenta todos estos factores y pasar por los mismos puntos que l, pero no puede saber ni quienes de los que esperan abajo lo conseguiran, ni cunto tardarn los que lo logren. El que esta situacin se d, va a depender de diferentes factores externos a los individuos (climatologa) y de factores propios (cansancio, motivacin, etc.) imprevisibles en la mayora de las ocasiones. Siguiendo este smil, podemos concluir que el modelo Transterico de Prochaska y DiClemente est elaborado desde la perspectiva del escalador, por tanto va a encontrarse con las mismas dificultades que ste: Describe los estadios por los que pasa el

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adicto para modificar su conducta adictiva, pero no puede saber quienes de ellos se decidirn a modificarla, ni quienes pasarn de un estadio a otro. Los procesos de cambio, el equilibrio en la toma de decisiones, y las expectativas de autoeficacia, pueden dar alguna informacin complementaria sobre los factores que estn presentes y facilitan el cambio, pero slo para los sujetos que se deciden a cambiar. Qu ocurre con aquellos que no pasan nunca de un estadio de precontemplacin o contemplacin?, por qu algunos adictos cambian y otros no? La informacin que proporciona el modelo no permite responder realmente a estas cuestiones. Sin embargo, la descripcin sistmica que realiza del proceso de cambio de las conductas adictivas, proporciona una slida base para tratar de dar solucin a estas preguntas.