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ASPECTOS GENERALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Queridos aprendices, ya hemos visto la conformación del

ASPECTOS GENERALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Queridos aprendices, ya hemos visto la conformación del Sistema General de Seguridad Social integral y los Riesgos Laborales, esta semana abordaremos todo lo referente al Sistema General de Salud.

Resultado de Aprendizaje:

Dominar los elementos del Sistema de Seguridad social en salud a partir de la normativa

vigente y el ámbito de su aplicación.

Indicadores:

Conocimiento:

Comprende los conceptos básicos de planes de beneficios de la Seguridad social en salud.

Diferencia los integrantes de la Seguridad Social en Salud.

Habilidades:

Ejecuta acciones aplicando los planes de beneficios de la seguridad social en salud. Identifica los integrantes de la seguridad social en salud.

Valores:

Aplica de forma idónea los conceptos de la Seguridad Social en Salud, basándose en la normatividad vigente.

Resumen de Contenido

Queridos aprendices, esta semana veremos las características de la Seguridad Social en Salud, donde revisaremos cuales son los planes de beneficios, quienes integran el sistema de salud y cuál es el Plan de Salud Publica actual, así podremos afianzar los conocimientos sobre el sistema.

ASPECTOS GENERALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La seguridad social en salud, es el derecho que tienen todas las personas a protegerse in- tegralmente contra los riesgos que perturben sus condiciones de vida, en especial los que afecten la salud y la capacidad económica, con el fin de lograr el bienestar individual y el de la comunidad.

Planes de Beneficios

Existen 6 planes de beneficios que son:

1. Plan Obligatorio de Salud contributivo (POS) y subsidiado (POS-S): Son planes de salud para todos los colombianos, los cuales brindan la protección integral de la salud de las personas, ofreciendo servicios de prevención de la enfermedad, promoción y fomento

de la salud, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades que afecten a la población. 2.

de la salud, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades que afecten a la población.

  • 2. Plan de atención básica (PAB): complementa el plan obligatorio de salud y las ac-

ciones de saneamiento ambiental, es gratuito y obligatorio. Este plan está constituido por la información pública, la educación y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la

tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.

  • 3. Atención materno infantil: para las mujeres embarazadas cubre el control prenatal, la

atención del parto, el control del posparto y la atención de las afecciones relacionadas di- rectamente con la lactancia, para los menores de un año cubrirá la educación, información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de urgencia, incluidos los medicamentos esenciales; y la

rehabilitación cuando sea necesaria.

  • 4. Riesgos catastróficos y accidentes de tránsito: En eventos generados por

accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos, los afiliados al sistema tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

  • 5. Atención inicial de urgencias: Este servicio debe ser prestado obligatoriamente

por las entidades públicas y privadas de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago.

  • 6. Planes de Atención Complementaria (PAC): Son planes alternativos al Plan

Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepagada. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en hotelería, tecnología, accesibilidad y oportunidad.

Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El sistema está bajo la orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Gobierno Nacional y el Ministerio de Protección social.

El sistema general de seguridad social en salud está integrado por:

1 -a. Comisión de Regulación en Salud (CRES): Define y modifica el POS y POSS, define el valor de la unidad de pago por capitación (UPC), definir el valor de los pagos moderadores, establecer y actualizar un manual tarifario, entre otros.

b. El consejo nacional de seguridad social en salud: Asesor y consultor del Ministerio de Protección
  • b. El consejo nacional de seguridad social en salud: Asesor y consultor del Ministerio

de Protección social y de la comisión de regulación en salud.

  • c. La superintendencia nacional en salud: Inspección, vigilancia y control del Sistema

de Salud.

  • 2. Los organismos de administración y financiación que son las entidades promotoras

de salud (EPS), las direcciones seccionales, distritales y locales de salud y el fondo de solidaridad y garantía.

  • 3. Las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), públicas, mixtas o

privadas.

  • 4. Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores

independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados.

  • 5. Los beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud en todas sus

modalidades.

  • 6. Los comités de participación comunitaria “Copacos” y las organizaciones

comunales que participen en los subsidios de salud.

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Características

Este régimen se caracteriza por regular la vinculación de los individuos y sus familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando ésta se hace a través del aporte económico del afiliado si es trabajador independiente o pensionado, o en concurrencia de éste con el empleador cuando existe una relación laboral.

Beneficiarios

Son beneficiarios del sistema el (o la) cónyuge (casados con acta de matrimonio o cuya unión sea superior a 2 años en unión libre); los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente

o aquéllos con menos de 25 años y que se encuentren estudiando con dedicación exclusiva, dependiendo económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado que no estén pensionados y que dependan económicamente de éste.

Plan Obligatorio de Salud (POS) El POS incluye servicios como:

Programas de prevención de enfermedades.

Urgencias de cualquier orden, inmediata.

es decir, necesidades que requieren atención

• Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. • Consulta

Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.

Consulta

y

tratamientos

odontológicos

(excluyendo

ortodoncia,

periodoncia

y

prótesis). Exámenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera. Consulta médica en psicología, optometría y terapias.

Medicamentos esenciales en su denominación genérica.

Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido. Estos servicios de atención que garantiza el POS, cubren las necesidades de salud de los colombianos, incluida la atención de enfermedades graves como problemas cardiacos, diabetes, problemas neurológicos, enfermedades mentales, SIDA y cáncer, sin preexistencias, es decir, sin importar que las haya tenido o contraído antes de realizar su afiliación. Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS. Algunos son:

Cirugía estética con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines estéticos, tratamiento de várices con fines estéticos, curas del sueño, tratamiento o medicamentos experimentales.

Trámite de afiliación para los empleados

En la empresa los trabajadores deberán inscribirse a la Entidad Promotora de Salud (EPS.) de su preferencia e inscribir a cada uno de los integrantes que componen su grupo familiar, diligenciando el formulario que suministra la respectiva EPS, adjuntando las pruebas de parentesco y dependencia económica respectivas; al tratarse de personas vinculadas por contrato de trabajo o como servidores públicos, el empleador es el encargado de llevar el formulario y realizar los trámites de afiliación directamente con la EPS. Ingreso base de liquidación Para los trabajadores vinculados mediante contrato de trabajo, la cotización se calculará con base en el salario mensual que aquellos devenguen. La cotización al Régimen Contributivo de Salud es del 12,5% del ingreso o salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo. La cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4%.

Tablas de cotización (empleador- empleado)

Las cotizaciones se deben realizar teniendo en cuenta las siguientes tablas:

Empleadores con más de 200 trabajadores Los empleadores cuyas nóminas de trabajadores activos o pensionados contengan 200 o más cotizantes, efectuarán sus aportes en las fechas que se indican a continuación:

Empleadores con menos de 200 trabajadores Los empleadores cuyas nóminas de trabajadores activos o pensionados tengan

Empleadores con menos de 200 trabajadores

Empleadores con menos de 200 trabajadores Los empleadores cuyas nóminas de trabajadores activos o pensionados tengan

Los empleadores cuyas nóminas de trabajadores activos o pensionados tengan menos de 200 cotizantes efectuarán sus aportes en las fechas que se indican a continuación:

Empleadores con menos de 200 trabajadores Los empleadores cuyas nóminas de trabajadores activos o pensionados tengan
Empleadores con 10 o menos trabajadores e independientes Aportantes y pagadores de pensiones que cuenten con

Empleadores con 10 o menos trabajadores e independientes Aportantes y pagadores de pensiones que cuenten con 10 o menos cotizantes, y

trabajadores independientes realizarán los aportes según la siguiente tabla:

Empleadores con 10 o menos trabajadores e independientes Aportantes y pagadores de pensiones que cuenten con

Novedades (incapacidades- licencias)

• Incapacidades: Para los afiliados en el régimen contributivo se reconocerán las incapacidades por enfermedad general, por un valor de 2/3 partes del salario (66.6%), siempre y cuando el trabajador no reciba por cada día de incapacidad, una suma inferior a un salario mínimo diario mensual legal vigente. Ejemplo: las únicas incapacidades que se pagan sobre el 66.6% o 2/3 partes del salario base de cotización, son aquellas que coticen a seguridad social con salarios superiores a $ 746.100 en el 2009, para los que coticen con salarios inferiores a dicha suma, la incapacidad no puede ser inferior al salario mínimo legal según los días de incapacidad.

• Licencia de maternidad: El régimen contributivo reconocerá y pagará la licencia

por maternidad, este derecho requiere que la afiliada haya cotizado como mínimo por un período igual al período de gestación. El cumplimiento de esta obligación será financiado por el fondo de solidaridad, de su subcuenta de compensación. La licencia es por 84 días de salario, y el monto es igual al salario base de cotización.

Licencia de Paternidad: La EPS pagara al afiliado cotizante 8 días de salario, igual al salario base de cotización.

• Incapacidad por accidentes de trabajo y la enfermedad profesional: La aseguradora de riesgos profesionales deberá

Incapacidad por accidentes de trabajo y la enfermedad profesional: La aseguradora de riesgos profesionales deberá pagar la incapacidad con un monto igual al salario base de cotización.

Régimen Subsidiado.

Características

Este régimen se caracteriza por el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al sistema general de seguridad social en salud, cuando esta afiliación se hace a través del pago total o parcial de la unidad de pago por capitación subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad.

Beneficiarios

Toda persona pobre y vulnerable del territorio nacional y su familia, identificada en los niveles 1 y 2 de pobreza por el SISBEN, que no tienen capacidad de cotizar al régimen contributivo y en consecuencia, reciben un subsidio total o parcial del Estado. Además las personas pertenecientes a la población especial como son, miembros de comunidades indígenas, habitantes de la calle, reinsertados, desmovilizados, niños del bienestar familiar (ICBF), desplazados, entre otros.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S)

Programas y servicios sobre promoción de la Salud y prevención de la enfermedad orientados a capacitar e informar a la comunidad sobre enfermedades respiratorias y diarreicas, crear hábitos de higiene oral y nutricionales, planificación familiar, prevención de enfermedades de transmisión sexual, programas de prevención de alteraciones sensoriales, (visual y auditiva) a menores; controles necesarios durante el embarazo, incluyendo las ecografías.

Programas y servicios orientados a la prevención de enfermedades: vacunación, control de crecimiento y desarrollo, salud oral y valoración auditiva para menores, control de tensión alta, entre otros. Acciones de recuperación de la salud: consulta médica, odontológica, atención médica ambulatoria, cirugía de apéndice, vesícula, útero y hernias; exámenes clínicos y radiológicos, entrega de medicamentos, entre otros. Oftalmología y optometría incluidas gafas, cirugía de cataratas y estrabismo, atención de ortopedia y traumatología.

Atención de enfermedades de alto costo: cirugía del corazón, sistema nervioso central, reemplazo de rodilla y cadera, insuficiencia renal, trasplante de riñón, quemaduras graves, sida, cáncer, Patologías cardiacas como la hipertensión arterial (HTA), enfermedades del sistema nervioso central, unidad de cuidado intensivo, etc.

Afiliación Las entidades territoriales a través de las direcciones departamentales, municipales o distritales de salud, convocarán

Afiliación

Las entidades territoriales a través de las direcciones departamentales, municipales o distritales de salud, convocarán a los potenciales beneficiarios de los subsidios a participar del proceso de libre elección, la población se inscribe a una EPSS que ha

elegido y se otorga y legaliza el subsidio entre el ente territorial y la entidad promotora a través de la contratación, para luego realizar la respectiva carnetización de la población.

Cotización

Las personas afiliadas al régimen subsidiado, no deben realizar pagos mensuales al sistema como en el régimen contributivo, pero sí deben hacer un aporte económico, denominado

COPAGO de acuerdo al nivel SISBEN, así:

Afiliación Las entidades territoriales a través de las direcciones departamentales, municipales o distritales de salud, convocarán

Cuando el beneficiario requiera procedimientos que no estén contemplados en el POS-S estos servicios le serán prestados en los hospitales de la Red Pública con cargo a la Secretaria Distrital de Salud; pero el Copago y/o cuota de recuperación que debe cancelar será de acuerdo a lo establecido para la población vinculada, así:

Afiliación Las entidades territoriales a través de las direcciones departamentales, municipales o distritales de salud, convocarán
Cuando una persona esté clasificada en nivel SISBEN 1 ó 2 y aún no haya elegido

Cuando una persona esté clasificada en nivel SISBEN 1 ó 2 y aún no haya elegido EPSS, será atendida en los hospitales de la red adscrita como participante vinculado transitoriamente, cancelando la cuota de recuperación correspondiente.

Cobertura

La cobertura se realiza a las personas clasificadas con SISBEN nivel 1 y 2 y su grupo familiar, sin embargo se autorizó la asignación de subsidios a población ya carnetizada mediante estratificación por servicios públicos 1 y 2, con prelación a la población materno infantil, residentes en áreas rurales, indígenas y ancianos.

PLAN NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

Es importante que definamos la salud pública como el conjunto de políticas y acciones, que buscan garantizar la salud integral de la población. Estas acciones se realizan bajo la dirección del Estado y promueven la participación de todos los sectores de la comunidad.

De allí la necesidad de crear el Plan Nacional de Salud Pública, cuyo objetivo es la atención y

prevención de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción de estilos de vida saludables. El cual quedará formulado en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo.

Características y beneficiarios

El plan beneficia a todas las personas del territorio colombiano, buscando el bienestar individual y colectivo. Se caracteriza porque busca:

  • 1. Mejorar el estado de salud de la población Colombiana.

  • 2. Evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad.

  • 3. Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica.

  • 4. Disminuir las inequidades en salud de la población colombiana.

Cobertura

El plan nacional de salud pública actual busca cobertura en:

Nutrición de la población Salud infantil Salud Sexual Salud ocupacional

• Medio ambiente Salud oral • Salud mental y lesiones • Control de enfermedades transmisibles Con

Medio ambiente

Salud oral Salud mental y lesiones Control de enfermedades transmisibles

Con este contenido sobre el Plan Nacional de salud Pública, terminamos la tercera semana del Curso “Actualización en Seguridad Social”, estimados aprendices de su esfuerzo y dedicación dependen los resultados en la apropiación de esta información, así que adelante con entusiasmo.

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