Artculos de Revisin

Manejo
del

Paciente Quemado

CARLOS RAMREZ RIVERO1 CARLOS RAMREZ BLANCO2 MONICA A. RAMIREZ BLANCO3 NATALIA RAMIREZ BLANCO4 Correspondencia: Dr. Carlos Ramrez Rivero. Departamento de Ciruga Plstica y Unidad de Quemados, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga. Colombia Recibido: 13 de noviembre 2007 Aceptado: 19 de diciembre de 2007 RESUMEN El paciente quemado presenta uno de los traumas ms severos al cual se puede ver enfrentado un individuo. Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados requieren un manejo especial, rpido y oportuno desde el mismo momento en que ocurre el trauma. Basados en la literatura mundial y la evidencia, se ha diseado una base para el diagnostico y manejo integral de los pacientes quemados del Hospital Universitario de Santander; desde el momento en que el paciente se quema (manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de urgencias y hasta cuando se encuentra hospitalizado en la unidad de quemados. Palabras clave: quemadura, quemado, trauma, urgencia ABSTRACT The Burned patient presents one of the most severe traumas to which an individual can be exposed. Because of the severity of the trauma, these type of patient needs special treatment, fast and available at the right moment, immediately after the trauma occurs. Based on world wide literature and on evidence, some bases for diagnostic and treatment of the burned patients from the Hospital Universitario de Santander, have been designed; since the moment on which the 1 MD Cirujano Plstico. Jefe Departamento de Ciruga Plstica y Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander. Docente Ciruga Plstica. Universidad Industrial de Santander. 2 MD Mdico y Cirujano. Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander. 3 Mdica y Cirujana. Universidad Industrial de Santander. 4 Mdica Interna. Universidad Industrial de Santander. Hospital Universitario de Santander.
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patient gets burned (extrainstitutional treatment), passing through the emergency room, up to the time were the patient is hospitalized on the burned unit. Keywords: burns, burned, trauma, emergency

INTRODUCCIN
El paciente quemado presenta uno de los traumas ms severos al cual se puede ver enfrentado un individuo. Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados requieren un manejo especial, rpido y oportuno desde el mismo momento en que ocurre el trauma. Este texto comprende los lineamientos de manejo para los pacientes quemados que son tratados en el Hospital Universitario de Santander. El objetivo de este texto es estandarizar el manejo que recibe el paciente quemado del hospital Universitario de Santander de una manera racional, para conseguir un tratamiento que se acerque a lo ideal en este tipo de trauma. Se dan recomendaciones de manejo desde el momento en que el paciente se quema (manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de urgencias y hasta cuando se encuentra hospitalizado en la unidad de quemados.

MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Como en cualquier tipo de trauma, lo primero que debe atender el mdico de urgencias es el ABC de trauma, 5 donde: A = (va area), verificar que la va area del paciente este permeable. B = (breathing), determine si hay o no respiracin y si esta es adecuada o no. C = (circulacin), verifique los signos de circulacin, entre ellos la presencia de pulso. Durante la evaluacin inicial se debe descartar traumatismos asociados que puedan poner en peligro la vida del paciente. (Ej. Trauma cerrado de trax, trauma cerrado de abdomen, trauma craneoenceflico, fracturas de columna vertebral, fracturas de huesos largos, etc.). La historia clnica completa debe contener como mnimo: 1. Edad del paciente 2. Fecha y hora de la quemadura 3. Agente causal de la quemadura (Ej. liquido hirviente, gasolina, llama, gas, explosin, agentes qumicos, elctrica, friccin, etc.) 4. Mecanismo del trauma 5. Lugar de la quemadura (recinto abierto o cerrado) 6. C u a l q u i e r t i p o d e m a n e j o r e c i b i d o extrahospitalariamente 7. Estado de conciencia 8. Antecedentes de importancia Entre los antecedentes de importancia se deben reportar enfermedades sobreagregadas (Ej. Antecedentes cardiacos, renales, pulmonares, diabetes, hipertensin), antecedentes farmacolgicos y el estado de vacunacin contra el ttanos. Al examinar la quemadura se debe determinar la extensin de la quemadura y la profundidad de la misma. 6 No siempre es posible valorar adecuadamente la profundidad de la quemadura en la evaluacin inicial. 7

MANEJO INMEDIATO POST QUEMADURA

Durante los primeros segundos posteriores a una quemadura se debe retirar la ropa o prendas quemadas, se debe enfriar la quemadura, si es posible con solucin salina fra o agua fra, teniendo gran precaucin de no producir hipotermia.1-2-3 (nivel de evidencia III, recomendacin tipo C) Se debe cubrir al paciente con una sabana limpia y trasladarlo lo antes posible a un centro mdico. No se debe aplicar ningn tipo de ungento o tratamiento casero sobre el paciente quemado, esto solo predispone an mas al paciente quemado a la infeccin. Si se sospecha intoxicacin por monxido de carbono, dixido de carbono o quemadura de la va area (Ej. quemaduras producidas en incendios, o en recintos cerrados, o en explosiones de gas) se debe administrar oxigeno. En caso de quemaduras producidas por cidos o lcali, es de gran importancia un lavado copioso con solucin salina entre 30 minutos y 1 hora como mnimo. 4
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Para determinar la extensin de la quemadura se puede usar la regla de los nueves. Esta escala es aceptable en adultos, pero en nios menores de 10 aos requiere una pequea modificacin explicada mas adelante. La regla de los 9 da valores en mltiplos de 9 a diferentes reas del cuerpo:

El cuello y la cabeza contando desde las clavculas hacia arriba equivale al 9% de la superficie corporal total (SCT). Cada miembro superior equivale al 9% de SCT. Cada miembro inferior equivale al 18% de SCT. Trax anterior y abdomen equivalen al 18% de SCT. Espalda y nalgas equivalen al 18% de SCT. Genitales equivalen al 1% de SCT.

FIGURA 1. Grfica de Lund-Browder. Tomado de: Manejo de quemados, proyecto ISS-ASCOFAME 1997

En caso de pacientes menores de 10 aos se debe realizar un factor de conversin para calcular la superpie corporal de la cabeza y cuello, y de los miembros inferiores. Factor de conversin = 10 edad Una vez obtenido el factor de conversin, este nmero se

suma al 9% de superficie corporal correspondiente para cabeza y cuello. Este mismo factor de conversin se resta al 36% de superficie corporal correspondiente a AMBOS miembros inferiores.

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Ejemplo: Para un paciente de 6 aos, 10 6 = 4, por lo cual el factor de conversin en este caso es = 4. 9 + 4 = 13 por lo cual la superficie corporal correspondiente para cabeza y cuello en este paciente es de 13% de SCT. 36 4 = 32 esto quiere decir que AMBOS miembros inferiores equivalen al 32% de SCT, cada miembro inferior equivale al 16% de SCT. Esto es lgico debido a que los nios tienen la cabeza ms grande, y los miembros inferiores ms pequeos en relacin con los adultos. Una forma fcil y rpida de determinar la extensin de la quemadura en nios o adultos es considerar la palma de la mano del paciente como equivalente al 1% de su SCT, y

sobreponer un rea correspondiente a la palma de la mano sobre el rea quemada para calcular su extensin. De acuerdo a la profundidad de la quemadura esta se puede clasificar en 3 grados: Primer grado: Comprometen solamente la epidermis. Segundo grado: Destruyen toda la epidermis y parcialmente la dermis. Tercer grado: Destruyen la epidermis y dermis completamente. Para determinar la profundidad de la quemadura se utilizan varios datos clnicos:

GRADO PRIMER SEGUNDO TERCER

ASPECTO Superficie seca, sin ampollas Superficie hmeda, Presencia de ampollas Superficie seca, Escaras, vasos carbonizados.

COLOR Eritematosa. Intenso

DOLOR

Del rojo cereza hasta el Muy intenso blanco. Blanco, Gris, nacarado, Poco o caqui, hasta negro. ningn dolor

Se recomienda al personal de urgencias seguir las siguientes indicaciones en el manejo de pacientes quemados, sin importar el nivel de atencin: Usar guantes estriles y tapabocas Retirar la ropa o prendas quemadas Colocar al paciente en sabanas estriles y abrigarlo Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas - Seguir el ABC de trauma - Si es necesario usar oxigeno, administrarlo humidificado con FI02 40% con mascara. - Catter intravenoso de buen calibre en zona de piel sana - Pesar al paciente - Analgsicos potentes (opioides):8 Morfina 0.1 0.2 mg/Kg/dosis Meperidina 1-2mg/Kg/dosis Nivel de evidencia I, recomendacin A - Definir si el paciente requiere o no profilaxis antitetnica como se explicara ms adelante - Pasar sonda naso-gstrica si hay evidencia de distensin abdominal - NO USAR ANTIBITICOS si no hay foco infeccioso detectado.9-10 (Nivel de evidencia III, Recomendacin tipo C) - - - -
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En quemaduras qumicas se debe realizar irrigacin profusa con solucin salina normal o con el agente neutralizante especifico si esa disponible. 4 En quemaduras elctricas se debe tomar un electrocardiograma en busca de arritmias; se debe forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de ser necesario usar diurticos como el manitol. Se debe pasar sonda vesical para realizar una cuantificaron de diuresis horaria exacta. En caso de presentar sndrome compartimental, se debe realizar fasciotoma.11-12-13 (realizada por especialista) Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros, se deben evaluar los pulsos perifricos cada 30 minutos. En caso de disminucin o ausencia de los pulsos distales, se debe evaluar la necesidad de una escarotoma. Algunas quemaduras de tercer grado, circulares en trax pueden llegar a impedir la expansin torcica adecuada, alterando la respiracin y pueden llegar a necesitar escarotomias. En quemaduras oculares se realiza lavado con solucin salina abundante y se solicita valoracin y manejo por oftalmologa.

En pacientes con quemaduras graves por extensin, adicional a las indicaciones mencionadas previamente se debe:

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Pasar sonda vesical para un control de diuresis horario exacto Pasar un catter venoso central Ranitidina 50mg EV cada 8 horas, luego se puede pasar a va oral. El tratamiento debe darse por 5 das o segn criterio mdico.14-15 (nivel de evidencia tipo I, recomendacin tipo A Solicitar exmenes de laboratorio como mnimo de Hematocrito, hemoglobina, sodio, potasio, BUN, creatinina srica, glicemia y parcial de orina. Gases arteriales si hay compromiso de va area. Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicacin por monxido de carbono.

Para la reanimacin con lquidos en el hospital universitario de Santander se utiliza la formula de Brooke modificada. 24 (Nivel de evidencia tipo I, recomendacin A) DIA 1: Lactato de ringer: Adultos: 2 cc/kg/% Q + necesidades basales; Nios: 3 cc/kg/% Q + necesidades basales. Se pasa la mitad de los requerimientos calculados en la primeras 8 horas postquemadura, y la otra mitad en las siguientes 16 horas. El objetivo es mantener diuresis a 1cc/kg/hora en nios y a 70 cc/hora en adultos No se usan coloides. DIA 2: Lactato de ringer Adultos 1 cc/kg/% + necesidades basales; Nios 1.5 cc/kg/% + necesidades basales. En pacientes con quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3 a 0.5cc/kg/% de quemadura. 25-262728-29 Se debe tener en cuenta que al clculo de lquidos para el segundo da, se le resta el clculo de coloides a administrar. Esto quiere decir que los coloides reemplazan parte de los cristaloides que se van a pasar. DIA 3: Necesidades Basales + Prdidas por evaporacin O sea Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q Se dan en Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%). Para el tercer da ya se debe haber iniciado la va oral, si el paciente no la acepta o no la tolera, se debe pasar una sonda preferiblemente al yeyuno para iniciar alimentacin enteral idealmente en las primeras 48 horas.30 Se ira aumentando progresivamente el volumen pasado por sonda hasta que el paciente tolere por esta va el volumen necesario. En este momento se retiran los LEV. Necesidades calricas: Adultos: 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/%Q Nios: 40 Kcal/Kg + 40 Kcal/% Q Repartidas: 60% Carbohidratos 25 % Protenas 15 % Grasas

La profilaxis antitetnica en pacientes quemados se debe administrar en los siguientes casos y de la siguiente forma: Si el estado de inmunizacin del paciente es desconocido o a cumplido menos de 3 dosis, se debe aplicar el toxoide tetnico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS Inmunoglobulina humana antitetnica 250 500 UI intramuscular. El toxoide y la inmunoglobulina deben ser aplicados en sitios separados y utilizando jeringas individuales.16-17 Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) solo requiere aplicacin de toxoide tetnico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 aos. En caso contrario, no requiere profilaxis antitetnica. 16-17 REANIMACIN CON LQUIDOS Algunos pacientes requieren reanimacin con lquidos.
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Siempre que sea posible se debe realizar la reanimacin va oral. Indicaciones de reanimacin con lquidos endovenosos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Adultos con quemaduras >20% de SCT 23 Nios con quemaduras >10% de SCT Quemaduras elctricas Quemaduras de va area Edades extremas Pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar o renal previa

La reanimacin con lquidos es individualmente para cada paciente y puede modificarse de acuerdo con la respuesta individual y las circunstancias particulares de cada paciente.

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DIA 4 y Posteriores: Igual al da 3. Clculo de las Necesidades Bsales: 100 cc por cada kilo de peso de 1 a 10 kg 50 cc por cada kilo de peso de 11 a 20 kg 20 cc por kilo por encima de 20 kg

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA

Una vez valorado el paciente y luego de llevado a cabo el manejo inicial, se debe determinar la gravedad de la quemadura, para definir donde debe ser manejado el paciente. Las quemaduras pueden ser consideradas como leves, moderadas o graves. 31 Quemaduras leves: - Todas las quemaduras de primer grado sin importar su extensin. - Quemaduras de segundo grado >15% SCT en adultos o >10 SCT en nios. - Quemaduras de tercer grado >2% SCT en adultos y nios. Quemaduras moderadas: - Quemaduras de segundo grado 15-25% SCT en adultos o 10-20% SCT en nios. - Quemaduras de tercer grado 2-10% SCT en adultos o nios. Quemaduras graves: - Quemaduras de segundo grado >25% SCT en adultos o >20% SCT en nios. - Quemaduras de tercer grado >10% SCT en adultos o nios. - Quemaduras elctricas. - Quemaduras qumicas. - Quemaduras de la va area. - Quemaduras por congelacin. - Quemaduras que comprometan zonas especiales como cara, cuello, manos, pies, genitales o pliegues. - Quemaduras en paciente con enfermedad sobreagregada importante (diabetes, enfermedad pulmonar, cardiaca, etc.). - Quemaduras asociadas a politraumatismo o fracturas. En general, los pacientes pueden ser manejados en 3 lugares: manejo ambulatorio, manejo en hospital de nivel II o manejo por un centro especializado en manejo de quemados.
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Quemaduras leves pueden ser manejadas ambulatoriamente en unidades de atencin bsica. Quemaduras moderadas pueden ser manejadas en hospitales de nivel II. Quemaduras graves deben ser manejadas en centros especializados en manejo de quemados.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
a. Pacientes con quemaduras >80% SCT requieren volmenes mayores a los calculados.32-33-34 Se debe prestar especial importancia a la funcin renal y al desequilibrio hidro-electroltico. Luego de la quemadura, las clulas destruidas liberan grandes cantidades de mioglobina y potasio al especio extracelular. La mioglobina producir mioglobinura y puede llegar a producir lesin a los tbulos renales. Se debe tener encuenta los altos niveles de potasio y la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada. b. Pacientes con quemaduras elctrica y/o trauma por aplastamiento asociados presentan mionecrosis y mioglobinura, esto puede llevar al paciente a falla renal aguda. Estos pacientes requieren mantener una diuresis alta. Si es necesario se debe usar diurticos como el manitol. 35 c. Pacientes politraumatizados generalmente requieren mayor cantidad de lquidos que los calculados.36 d. Pacientes con quemaduras de va area requieren mayor cantidad de lquidos que los calculados. e. Se debe tener especial cuidado con pacientes que presenten enfermedades cardiacas o pulmonares sobreagregadas. Se debe evitar la sobrecarga de lquidos que sobrepase las limitadas reservas de estos pacientes. En caso de estar en tratamiento con glucsidos cardiacos o diurticos que promuevan la prdida de potasio, pueden llegar a tener niveles peligrosamente bajos y requieren suplemento de potasio. f. Los nios muy pequeos tiene un sistema renal inmaduro, son ms sensibles a las prdidas por evaporacin y sus reservas de glucgeno se pierden muy rpidamente que los pueden llevar a hipoglicemia severa. Por esto se deben administrar lquidos abundantes y realizar controles de glicemia minuciosos. Algunas veces requieren administracin temprana de DAD 5%. 37-38-39-40-41

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g. Pacientes diabticos requieren un cuidado especial. La hiperglicemia y la intolerancia a la glucosa propia de las quemaduras se ven agravadas por la hiperglicemia propia de la diabetes. Su manejo requiere insulina.42 Las soluciones hipertnicas son muy peligrosas debido al riesgo de coma hiperosmolar. Cuando se administra glucosa e insulina se debe llevar control de los niveles sricos de potasio. h. Pacientes con reanimacin tarda y en hipoperfusin y acidosis, requieren mayor volumen de lquidos que los calculados. i. Pacientes con falla renal, el manejo de lquidos no puede regirse por diuresis.

vaselinadas o bacteriosttico tpico (sulfadiazina de plata al 1%), y se cubren con apsitos y vendajes elsticos. En caso de ser requerido, se realizan las escarotomias o fasciotomias correspondientes. Si lo requiere, se usaran frulas antideformantes. La nica zona que no debe ser cubierta es la cara.

MONITORIA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

La monitorizacin que requiere un paciente quemado vara ampliamente de acuerdo con la gravedad de la misma. Puede ir desde una monitoria mnima, el la cual se revisan por horario los signos vitales y se observa el estado general del paciente, hasta una monitoria invasiva, con electrocardiogramas continuos, control horario de signos vitales, diuresis, estado neurolgico, signos de compromiso respiratorio y paraclnicos de control. Si es necesario se deben solicitar Radiografa de trax. Existen 3 reas que deben ser monitorizadas diariamente con observacin clnica y datos de laboratorio dependiendo de cada caso particular: 1. Lquidos y electrolitos: Evaluar diuresis, estabilizacin de los parmetros hemodinmicas, vigilar la aparicin de edema pulmonar o insuficiencia cardiaca producida por la movilizacin de lquidos, vigilancia de BUN y creatinina (su elevacin sugiere necrosis tubular), hiponatremia sugiere sobrehidratacin, hipernatremia sugiere deshidratacin. La monitoria invasiva con presin venosa central y catter se Swan-Ganz solo se usa en pacientes con quemaduras graves por extensin resistentes al tratamiento inicial o pacientes que no puedan manejar adecuadamente volmenes debido a enfermedad cardiaca, renal o pulmonar preexistente.43 2. Condicin de la quemadura: De acuerdo a la disponibilidad y capacidad del servicio, en la mayora de los casos se debe evolucionar diariamente las condiciones de la quemadura, identificando su progreso hacia la epitelizacin en quemaduras de segundo grado y al desprendimiento de la escara en quemaduras de tercer grado. Se debe evaluar el color, presencia de petequias, secreciones, profundizacin o hemorragia. 3. Infeccin y sepsis: Se debe evaluar clnicamente al paciente en busca de signos de infeccin, empezando por las zonas quemadas y evaluando tambin signos
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MONITORIZACIN DE LA REANIMACIN
La efectividad de la reanimacin con lquidos se evala siguiendo ciertos parmetros: - Volumen orina: se debe evaluar la diuresis cada hora. La oliguria (<0.5 cc/kg/hora) indica que debemos aumentar el aporte de lquidos. Se debe mantener una diuresis >1 cc/kg/hora. Hematocrito: En la fase inicial el paciente se encuentra hemoconcentrado. Una reanimacin adecuada con lquidos har que el hematocrito disminuya gradualmente hasta niveles normales o inferiores al normal. La presencia de hematocrito bajos antes de la reanimacin indica hemorragia o anemia preexistente. En estos casos se recomienda evaluar la necesidad de transfundir glbulos rojos empaquetados. Electrolitos sricos: Se debe medir sodio, potasio, cloro y bicarbonato. BUN, creatinina srica, glicemia y osmolaridad. Sodio en orina; bajo al comienzo, luego asciende a mas de 20 mEq/L. pH bajo al comienzo por acidosis metablica, evoluciona gradualmente a una alcalosis respiratoria leve. Esto es un indicador de mejora. El sensorio inicialmente esta claro, luego un poco confuso y luego aclara progresivamente.

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Solo cuando el paciente este estable hemodinmicamente, el paciente es llevado ha lavado quirrgico. Bajo anestesia, se retiran las ampollas, se retiran los elementos extraos y se limpian las quemaduras con solucin salina y jabn quirrgico suave. Luego de un buen lavado de las quemaduras, sobre las zonas quemadas se colocan gasas

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y sntomas urinarios, respiratorios y en sitios de venopuncin o catteres (se recomienda que los sitios de venopuncin sean cambiados por lo menos cada 3 das). Se debe estar siempre atentos a la aparicin de respuesta inflamatorio sistmica (SIRS) o sepsis, que se manifiesta con distermias, taquicardia, taquipnea y un conteo de leucocitos menor de 4000 c/mm3 o mayor a 12000 c/mm3, puede hallarse trombicitopenia, hipoxia, hiper o hipoglicemia y acidosis o alcalosis. En caso de sospecha de infeccin, se debe buscar el foco infeccioso. Segn la clnica se solicitaran pruebas sricas, Rx de trax, parcial de orina, urocultivos, toma de biopsias de la superficie quemada, etc. En caso de sospecha de SIRS, se debe buscar un foco infeccioso, tomar las ayudas diagnosticas ya mencionadas segn la clnica y tomar hemocultivos seriados; cuando hay sospecha de SIRS se debe iniciar manejo antibitico buscando cubrir los grmenes mas frecuentes.

desbridamiento enzimtico.52-53-54 (Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A)

QUEMADURA DE LA VA AREA
Tambin llamadas quemaduras por inhalacin, este tipo de lesin es comn en quemaduras dentro de un recinto cerrado. La combinacin de quemaduras y lesin por inhalacin aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad.55-56 Adems presenta una inestabilidad hemodinmica ms temprana y un aumento de los requerimientos de lquidos.57 En la historia clnica es muy importante destacar si la quemadura fue en recinto cerrado y si el paciente estuvo inconsciente. La mayora de las lesiones se produce por inhalacin de productos de combustin incompleta que llevan a una neumonitis qumica y puede llegar hasta una falla respiratoria. La lesin trmica directa de la va area es muy rara, y en caso de presentarse la muerte se produce generalmente en el sitio del accidente.58 Las quemaduras de la va area pueden ser divididas en quemadura de la va area superior (cavidad nasal, faringe, laringe, glotis, traquea y bronquios principales) y quemaduras de va area inferior (bronquios pequeos, bronquiolos y alvolos). La evaluacin de un paciente con quemadura de va area generalmente presenta: - - - - - - Quemadura en cara Labios inflamados Lesiones en mucosa oral y nasal Vibrisas quemadas Esputo carbonaceo, ronquera y estridor (indican quemadura de laringe) Disnea y roncus (indican quemadura de va area inferior y son de muy mal pronostico)

MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA

El objetivo teraputico con las quemaduras de segundo grado es permitir que estas epitelicen espontneamente a partir de los apndices epidrmicos que se encuentran en la dermis (folculos pilosos y glndulas sebceas y sudoripadas ). En las quemaduras de tercer grado, el objetivo es remover rpidamente la escara para poderlas injertar. En general, el cuidado de las quemaduras en si se instaura despus de la resucitacin, exceptuando el enfriamiento de la quemadura y la escarotomia en caso de ser necesaria. Las curaciones se realizan con bacteriosttico tpico (la primera eleccin debe ser sulfadiazina de plata al 1%, 44-45-46-47-48 en caso de resistencia se pueden usar otros bacteriostticos tpicos como nitrato de plata o nitrofurazona).49-50 (nivel de evidencia I, recomendacin tipo A). Las curaciones se realizaran diariamente, segn disponibilidad y condiciones aplicables. El uso de apsitos biosintticos (duoderm), se recomienda para el manejo de zonas donantes de injerto o para quemaduras superficiales pequeas en manejo ambulatorio.51 No deben utilizarse en quemaduras profundas, quemaduras de tercer grado ni en quemaduras infectadas. (Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A). En cualquier caso, el tejido desvitalizado debe ser removido, por cualquier va, ya sea desbridamiento mecnico con curaciones, escarectomia tangencial o
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Si hay sospecha de quemadura de la va area el paciente ser valorado por neumologa, y si se considera conveniente se realizara una broncoscopia. Las lesiones moderadas sin signos obstructivos requieren manejo con oxigeno humidificado y observacin permanente.

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En lesiones mas severas con va area permeable, se debe considerar el uso de corticoides y nebulizaciones cada 6 horas.59 Si se observan signos progresivos de obstruccin de la va area, y sobre todo si el paciente es gran quemado con grandes requerimientos de lquidos se recomienda la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.60 Las lesiones de va area inferior generalmente se complican con neumona o edema pulmonar, clnicamente solo es evidente 4 a 7 das despus de la quemadura. La radiografa de trax inicial no muestra cambios evidentes, sin embargo debe solicitarse y usarse como parmetro de comparacin con radiografas subsiguientes. En caso de presentar intoxicacin con monxido de carbono, esta ser manejada con oxigeno al 100%, con mascara si el paciente esta consiente o con intubacin endotraqueal si el paciente esta inconsciente. El diagnostico se hace por determinacin directa de niveles de carboxihemoglobina por espectrofotometria.

QUEMADURAS QUMICAS
Se debe determinar el agente causal, si es cido o lcali. EL manejo es igual que en otras quemaduras, sin embargo, se debe irrigar masivamente la lesin. Prestar atencin a la absorcin del qumico y a sus posibles efectos sistmicos.65

MANEJO DE LA INFECCIN EN EL PACIENTE QUEMADO

Los grmenes predominantes en la sepsis en los pacientes quemados son la Pseudomona aeruginosa y el staphylococcus aureus, sin embargo tambin se puede encontrar klebsiella, enterobacterias, hongos como la cndida y rara vez virus como el herpes virus.66-67 El tratamiento de la sepsis consiste en hallar el foco infeccioso y eliminarlo. Si el foco infeccioso es la quemadura,68-69 se debe realizar escisin quirrgica de la escara infectada, drenar abscesos si estn presentes y se retira el tejido desvitalizado.70 (Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A). Si es posible se toma biopsia de la escara infectada y se enva a laboratorio para cultivo y antibiograma. Cuando hay sospecha de sepsis, se inicia manejo antibitico emprico mientras llega el reporte del cultivo y antibiograma especifico. Generalmente se empieza con una combinacin de cefalosporina o penicilina penicilinaza resistente + un aminoglucsido. Tan pronto como se tenga confirmacin del germen y su sensibilidad se inicia manejo antibitico especfico.71-72 Cuando se inicia el tratamiento antibitico este no se debe interrumpir tempranamente o mantener por largos periodos. Se recomienda darlo por 5 a 7 das. En caso de Estafilococo darlo por 10 a 14 das. En caso de osteomielitis o endocarditis, se da por 4 a 6 semanas.72 Cuando la infeccin es causada por un hongo, se da tratamiento con Anfotericina B, a 0.5 mg/kg/dia por 12 a 14 das. (la administracin de anfotericina B debe ser supervisada por un especialista en enfermedades infecciosas). Se puede dar tratamiento tpico adyuvante con nistatina.73 La infeccin por catteres vasculares es frecuente, la ms comn es la flebitis supurativa que se manifiesta por material purulento en la luz de la vena. Tiene gran incidencia en la sepsis.74-75 El cultivo rutinario de punta de
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QUEMADURAS ELCTRICAS
Los paciente con quemaduras elctricas, presentan un punto de entrada y uno de salida, en los cuales se encuentran los mayores daos. Cualquier rgano o tejido que se encuentre entre el punto de entrada y el punto de salida pueden estar comprometidos. La resistencia al paso de la corriente no es igual en todos los tejidos;61 se incremente progresivamente desde nervios, vasos sanguneos, msculo, piel, grasa y finalmente hueso, este ltimo por tener la mayor resistencia genera mas calor y por lo tanto mas dao se aprecia en los tejidos que lo rodean. Los vasos sanguneos pueden trombosarse progresivamente y producir necrosis secundaria.62-63 Debido a que es comn la asociacin de las quemaduras elctricas con cadas desde sitios elevados, se debe descartar fracturas, trauma cerrado de trax, trauma abdominal y trauma craneoenceflico.64 La administracin de lquidos debe ser agresiva y por encima de los niveles calculados para la quemadura. Se debe prestar especial cuidado a la funcin renal. Las quemaduras elctricas presentan mionecrosis y mioglobinura, esto puede llevar al paciente a falla renal aguda. Se debe mantener una diuresis alta, aproximadamente 1.5cc/kg/ hora. Si es necesario se debe usar diurticos como el manitol. Se debe tomar electrocardiograma para descartar arritmias cardiacas.

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catter NO ofrece informacin til para el diagnostico de la bacteriemia. Y un cultivo positivo de punta de catter NO debe ser usado como criterio para tratar pacientes con bacteriemia y NO sirve como diagnostico. Por lo expuesto anteriormente NO se debe cultivar la punta de catter.76 (Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A)

Inmediatamente despus de la quemadura el paciente entra en un estado de hipercatabolia, caracterizada por una elevada rata metablica, aumento en la movilizacin de protenas y gluconeognesis. El soporte nutricional del paciente quemado se hace de la mano con el grupo de nutricin. Las necesidades calricas del paciente quemado: 79-80 ADULTOS Kilocaloras (25 x kg) + (40 x kg) NIOS (40 x kg ) + (40 x kg)

MANEJO DE INJERTOS DE PIEL

Las quemaduras que han sido injertadas requieren un manejo especialmente cuidadoso. Principalmente, se debe evitar el trauma mecnico y la infeccin del injerto, especialmente en los primeros das de injertada la quemadura. Los vendajes se remueven de acuerdo a las condiciones locales. Si no esta en condiciones ideales, o los vendajes estn muy hmedos, estos pueden removerse a las 24 horas. Si las condiciones para injertar fueron ideales, se puede esperar desde 3 das hasta 1 semana, de acuerdo a las observaciones y experiencia del cirujano. Se debe administrar antibiticos profilcticos para reducir el riesgo de perdida del injerto por infeccin (generalmente causada por grmenes grampositivos). Se recomienda administrar 3 dosis de cefalosporina (Cefazolina 15mg/ kg/dosis).77 - Primera dosis se da con la premedicacin - Segunda dosis se da con la incisin - Tercera dosis se da 4 horas despus de la incisin (Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A) El uso de bacteriostticos tpicos como la sulfadiazina de plata reduce la perdida de injertos de piel debido a infeccin en un 20 40%.77 (Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A)

La distribucin calrica recomendada para el paciente quemado es: 79-80 Carbohidratos Protenas Lpidos 60% 25% 15%

(Nivel de evidencia I, recomendacin tipo A)

NIVEL DE EVIDENCIA Y TIPO DE RECOMENDACIN

NIVEL DE EVIDENCIA: 1. NIVEL I: Ensayos clnicos aleatorisados con bajo falsos positivos (error alpha) y bajo falsos negativos (error beta). Poder alto. O un meta anlisis de alta calidad 2. NIVEL II: Ensayos clnicos aleatorisados con alto falsos positivos (error alpha) y alto falsos negativos (error beta). 3. NIVEL III: Evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados pero no aleatorisados, pero bien diseados en los otros aspectos; estudios analticos de naturaleza observacional. Cohortes concurrentes no aleatorizadas; Cohortes histricas no aleatorizadas. Series de casos tratados. 4. NIVEL IV: Opiniones de autoridades respetadas en el tema, basada en experiencia clnica no cuantificada o reporte de comit de expertos. 5. NIVEL V: Serie de casos sin sujetos control.

SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUEMADO

Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetablica, que es directamente proporcional al grado de la lesin y las necesidades nutricionales pueden llegar a ser 2 a 3 veces mayores a las normales.78 A partir del 40% de SCT quemada ya se alcanza la mxima respuesta metablica y se incrementa solo mnimamente en quemaduras ms grandes.

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Manejo del Paciente Quemado

TIPO DE RECOMENDACIN: 1. TIPO A: Respaldado por evidencia NIVEL I 2. TIPO B: Respaldado por evidencia NIVEL II 3. TIPO C: Respaldado por evidencia NIVEL III, IV o V

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