Bloqueantes Neuromusculares/ Anestsico local.

Los bloqueantes Neuromusculares son drogas que actuan a nivel de la placa motora y producen bloqueo de la transmisin colinrgica que esta implicada en los movimientos del organismo, en la actividad de los diferentes grupos musculares que se activan con diferentes propsitos. Recuento de la Fisiologa de la Transmisin Neuromuscular. Basicamente el proceso comienza con una intencin bien sea voluntaria o por va refleja con la activacin de una motoneurona , que emergen de las astas anteriores de la mdula. Esto por va refleja pudo haber sido un estmulo doloroso que a travs de fibras C, fibras A delta, que se encuentran inmersas dentro del S.N.A., llega el estmulo nervioso a las astas dorsales medulares y de all hay una serie de conexiones, que finalizan con el estmulo de una motoneurona. La transmisin a travs de esa motoneurona est relacionada con potenciales de accin y cuando las neuronas tienen vaina mielinica la transmisin se acelera enormemente, gracias a los nodos de ranvier, lugar donde se reanuda el potencial de Accin. Basicamente este es el fenmeno mediante el cual llega un impulso nervioso a un terminal axnico de esa motoneurona. Todo potencial de accin genera entrada y salida de iones, entrada de iones Na y salida de iones K, que se mueven por diferencias de concentracin. En el terminal axnico ocurre lo mismo se produce una despolarizacin de la clula que est relacionada con una entrada de Na y una salida de K. Este efecto despolarizante conlleva a la activacin de unos canales de calcio, haciendo que entre calcio al axoplasma, este Ca intraneuronal activa al aparato microtubular, que hace que se genere como una especie de rieles, haciendo que una vescula que tiene una cantidad de Ach, se lleve hacia la membrana neuronal y se libere su contenido de Ach al espacio neuromuscular, esa liberacin por un mecanismo de exocitosis conlleva a un aumento de las concentraciones de Ach en el espacio entre el terminal axnico y la membrana muscular, este espacio se denomina Placa motora. El contenido de una vescula se denomina Quantum Una vez que se libera Ach por todo el proceso antes mencionado, esa Ach empieza a actuar sobre unos receptores que se encuentran en la membrana muscular (nicotinico muscular: N2). El tipo N1 se encuentra en Ganglios Simpticos. Es importante saber que existen receptores nicotnicos en la placa motora y en el Ganglio, son diferentes subtipos de receptores, sin embargo, mientras una droga es menos selectiva por un receptor pueden producirse efectos a nivel de otros subtipos de receptores nicotnicos, es decir, que cuando uno administra una droga que en teora tiene un efecto bloqueante, porque es un antagonista total del receptor nicotinico de los subtipos N2, se debera unir a ese receptor e impedir que ocurra un efecto porque no se une el transmisor normal. Pero si esa droga no tiene una afinidad exclusiva por el receptor N2, si no que tambin tiene un poquito de afinidad por el N1 tambin se va a unir a nivel del ganglio Autonmico en el receptor N1 y por ende va a bloquear la conduccin colinrgica del ganglio y por eso se pueden producir efectos autonmicos especficos dependiendo de la droga que s este utilizando. Una vez que se une la Ach al receptor nicotnico N2; a nivel de la placa vamos a tener una cantidad de receptores nicotnicos que estn unidos a la Ach. El receptor N2 tiene 5 subunidades: 2 , 1, 1 , 1 delta y 1 . Pero se han nombrado 6 subunidades,

la razn de que sean 6, es que hay un tipo de receptor que es el UNIONAL, es decir, el que sta especficamente pegado donde esta el axn nervioso, entonces elUNIONAL tiene un receptor de tipo Gamma y el receptor EXTRAUNIONAL, es decir, que no est directamente donde llega el axn, sino en la periferia, presenta un receptor de tipo epsilon. Lo importante es saber que existen diferentes tipos de receptores:

El UNIONAL El EXTRAUNIONAL. Y los dos siguen siendo receptores de tipo N2. Ellos funcionan diferentes: una de las caractersticas, es que el conducto cuando se abre, el receptor es una protena de tipo transmembrana que en el momento en que se une un agonista se abre, cambia la conformacin de esa protena y permite el paso de iones. En la medida en que permita la entrada de Na, tambin permite la liberacin de K. El tiempo en que permanece abierto el receptor vara:

El UNIONAL: permanece menos tiempo abierto. El EXTRAUNIONAL: permanece ms tiempo abierto que el UNIONAL, por lo tanto, en este entra ms Na y sale ms K. Esa es la razn por la cual los pacientes quemados o encamados durante mucho tiempo, en los cuales prolifera los receptores extraunionales, por una serie de razones, conlleva muchas veces a la presencia de Hipercalemia. Es decir, la actividad muscular asociada a un paciente quemado se acompaa de Hipercalemia. Normalmente la salida de K aumenta en el plasma en 0,5 miliequivalentes, eso es lo normal; en un paciente quemado la salida de potasio es mucho mayor y puede llegar a una salida de 2-3 miliequivalentes, que cuando se esta hablando de un paciente que suponiendo tenia una base de 5 de potasio y le aumenta 2.5 a 3, eso se acompaa con la posibilidad de alteraciones cardiovasculares importantes. Lo importante es saber que:

La Ach se une tanto al Unional como al extraunional. Que el Unional y el Extraunional tienen 5 subunidades, siendo la diferencia que uno tiene una subunidad Gamma y el otro una psilon. Y el mayor tiempo de apertura del extraunional que el uional. Ahora, vamos al receptor, la Ach se uni a la subunidad , todos los antagonistas y por supuesto los agonistas se unen a una subunidad , tiene dos subunidades el receptor. En lo que la Ach se une, siendo imprescindible que exista Ach en las dos subunidades para que realmente se produzca el efecto deseado, es decir, si se tiene ocupado una subunidad con un bloqueante as la otra subunidad este ocupada por Ach no se va obtener un efecto. Entonces una vez que se une la Ach a las 2 subunidades obtenemos un influjo de Na y una salida de K, ese influjo de Na genera una subida en la cantidad de sodio intracelular que despolariza a la clula, sin embargo, no produce un potencial de Accin, en forma individual en cada unidad que esta siendo estimulada. Cuando se despolariza la curva no es igual a la del potencial de accin clsica sino es como

una especie de meseta esa meseta se denomina PPSE Potenciales Postsinapticos Excitatorios. La sumatoria de los PPSE que se han producido por la interaccin de la Ach con cada uno de los receptores puede llegar a una respuesta umbral y puede generar un potencial de accin, es solamente en ese momento cuando se genera un potencial de accin. Esa es la razn que explica la conducta de los pacientes miastnicos, ellos tienen alteracin del receptor por un efecto antgeno-anticuerpo; entonces ese dao de ese receptor conlleva a que disminuya la cantidad de receptores disponibles lo que hace que a pesar de que se libera la suficiente cantidad de Ach normal puede ser que los PPSE que se producen no lleguen a generar un potencial de Accin en algunas placas motoras, por ende hay debilidad muscular. Si yo a ese paciente miastenico le agrego un bloqueante neuromuscular lo termin de matar, pero si le doy una droga que haga que l produzca ms Ach se libere ms Ach que esa Ach se tienda a cumular se puede lograr mejorar la condicin del paciente, porque hay ms Ach disponible y durante mucho ms tiempo lo que puede hacer que de alguna u otra forma entre los unionales y los extraunionales podamos llegar a producir un Potencial de Accin o se tendr una probabilidad mayor de que se produzca un potencial de Accin en ella. Esa es la razn por la cual se utilizan drogas como Fisostigmine, el piridostigmine, etc.,etc... En la Anestesia no se utilizan ninguna de estas dos drogas por va oral como lo usan los miastnicos, pero si se utiliza una droga que hace mas o menos lo mismo, pero que se utiliza por va parenteral que es el neostigmine, este se utiliza como un bloqueante de la Acetilcolinesterasa, la Achesterasa es la responsable de degradar la Ach en la unin. De manera que esa Ach que se liber y se uni al receptor hizo que se produjeran los PPSE. Como se estimularon un 40-50% de los receptores se lleg al umbral para el dispar de un Potencial de Accin, ese potencial de Accin por ende comienza a conducirse normalmente como cualquier membrana, en lo que empieza a conducirse sale de la unin de la placa y va hacia las zonas laterales de la placa en donde tiene conductos ionicos de sodio que trasmite potenciales de accin. Ese Conducto inico que es una protena Transmembrana tiene dos compuertas:

Una compuerta dependiente de voltaje. Una compuerta dependiente de tiempo. El potencial de accin y la despolarizacin hace que la compuerta dependiente de voltaje se abra y entra Na; cuando pasa el potencial de accin y la membrana se repolariza la compuerta dependiente de voltaje se cierra y queda libre para que otro potencial de Accin lo active, sin embargo se condujo el impulso nervioso. Si se coloca una droga o algo que haga que la membrana permanezca despolarizada por ms tiempo, la compuerta dependiente de voltaje quedar abierta y no se va a cerrar, lo que no significa que va a estar continuamente estimilandose el msculo, porque la compuerta dependiente de tiempo dice oye ha pasado 1 segundo y todava sigue abierta la compuerta dependiente de voltaje, yo como que mejor me cierro y se cierra, entonces se bloquea all la conduccin del estmulo nervioso. Ahora volviendo a la parte fisiolgica decimos se trasmiti el potencial de Accin, se fueron abriendo compuertas de voltaje y nunca se abri ni se cerr la compuerta dependiente de tiempo, es decir que siempre est abierta y sencillamente va

pasando el impulso. El impulso llega a los tubulos T, son unos tubulos de membrana que comunican el aparato de golgi, el retculo sarcoplasmatico con la membrana externa y por all baja el impulso nervioso. Una vez que llega al retculo sarcoplasmtico se produce la liberacin de Calcio al sarcoplasma(citoplasma de la clula Muscular), en lo que se produce la liberacin de calcio, ah s se activan todos los microfilamentos de actina y miosina, y se produce en conjunto con otros reactivos una Contraccin Muscular. Por qu cuando nos movemos no sigue el msculo contrado todo el tiempo? Porque la Ach que se libera al espacio se une a los receptores pero rpidamente es degradada por la Acetilcolinesterasa, sta degrada toda esa Ach y va a producir colina y succinilcolina. La colina es nuevamente recaptada por las clulas nerviosas, este proceso de racaptacin es por transporte activo, requiere de energa. Se recapta y nuevamente dentro del citoplasma de la clula nerviosa se sintetiza nuevamente Ach a travs de una enzima que es la Acetilcoenzima A. El que la Ach sea degradada o no depende por supuesto de la existencia de una Achesterasa que sea eficiente, depende del tiempo de vida media de esa Ach unida a su receptor y ese tiempo de vida media es muy corto, donde rapidamente ella sale y se pasa al plasma. De que depende el que la Ach sea degradada o no? De la cantidad de Ach que exista, si hay ms Ach va a estar ms tiempo unida al receptor y por ende va haber ms disponibilidad de Ach para degradar y vamos a tardar ms en volver a la normalidad. Qu son los Bloqueantes neuromusculares? Son drogas que son utilizadas en una serie de propsitos en la prctica anstesica diaria. Los Indios Amaznicos utilizaban extractos de curare, que no es ms que la d-tubocurarina, que es un bloqueante neuromuscular, para producir parlisis en sus presas y luego comrselas. Qu hacen los bloqueantes Neuromusculares (BN)? Los bloqueantes neuromusculares se unen a los receptores y bloqueen la transmisin nerviosa a nivel de la placa. Existen distintos tipos de bloqueantes neuromusculares(BN):

bloqueantes neuromusculares despolarizantes. No despolarizantes. La diferencia de los dos es que uno despolariza y el otro no despolariza. Pero entonces el que despolariza, qu es lo que despolariza?. Se recuerdan de los receptores unionales en la placa motora donde terminaba el axn y comenzaba el msculo, estos tienen una subunidad , bueno todos los BN se unen a la subunidad alfa. Bloqueantes Despolarizantes: De los BN despolarizantes el que tiene implicacin clnica es la Succinilcolina (Succsametonio) La succinilcolina no son ms que dos molculas de Ach unidas por un enlace covalente.

Cmo es posible que dos molculas de Ach produzcan Bloqueo neuromuscular, cuando ms molculas de Ach ms transmisin nerviosa hay? R: Esas dos molculas de Ach son molculas comunes y silvestre, el problema est en que el que exista esa estructura de dos molculas de Ach hace que la unin a la subunidad alfa del receptor N2 se prolongue en el tiempo. Entonces, se prolonga en el tiempo pero estimula, de hecho uno de los efectos colaterales que se observa con la utilizacin de succinilcolina son fasciculaciones porque es un despolarizante, despolariza la placa, viene la molcula de succinilcolina y se une a la subunidad alfa del receptor nicotnico, produce lo mismo que la Ach, apertura de un conducto inico, entrada de Na y salida de K. El problema que tiene es que no se despega tan fcil como la Ach, se que da all pegada y por ende sigue estimulando y se siguen produciendo PPSE suficientes para producir potenciales de Accin y empiezan a conducirse por los laterales, pero recurdense la conduccin a nivel lateral, abra una compuerta del canal de Na dependiente de voltaje, hay despolarizacin, se abre y entra Na, pero cuando la despolarizacin persiste en el tiempo la compuerta dependiente de tiempo se cierra, en lo que se cierra la compuerta dependiente de tiempo no hay ms conduccin, sin embargo la placa neuromuscular sigue estando despolarizada y mientras ms tiempo siga despolarizada que es el tiempo que tengo la succinilcolina all le da ms chance a la bomba NakATPasa a empezar a sacar Na y meter K en la placa, hasta que llega un momento en el cual ya est repolarizada la placa, entonces en ese momento estamos en presencia de succinilcolina. Eso tarde mucho ms tiempo tenia que haber mucho oferta de succinilcolina pero ya est la placa repolarizada, no haba conduccin desde el principio, desde los 30 a 60 segundos ya no haba conduccin por ende haba flacidez muscular, haba un bloqueo de la conduccin neuromuscular, hay una parlisis muscular, pero en la placa estamos despolarizados hasta que la BombaNaK empieza a sacar y sacar y se repolariza. Esta es la razn del Bloque neuromuscular por la Succinilcolina. La Ach: estimula liberacin de Histamina. Uso de los BN:

Facilita la intubacin. Mejora el campo quirrgico, es importante porque es ms dificil abrir un abdomen con tono muscular que un abdomen flcido, al igual que cerrarlo. Ventilacin Mecnica, garantizar un adecuado intercambio gaseoso a travs de la ventilacin mecnica. No es la nica porque yo puedo profundizar un paciente con anestsicos generales lo suficiente, pierde los reflejos ventilatorios y en ese momento yo lo puedo ventilar, porque adems todos los anestsicos generales, producen bloqueo de canales de Calcio y al bloquear los canales de Ca produce cierto grado de relajacin muscular, no tan acentuado como un BN. Las Drogas que mas complicaciones tienen en la prctica anstesica son:

BN Analgsicos Opioides. Las muertes por anestesia no son directamente relacionadas a los anestsicos, son relacionadas a hipoxia, porque al colocarle un BN, se le coloc tiopental sdico, perdi la conciencia, coloc BN y la paciente empieza a perder la respuesta ventilatoria, porque se le relajan todos los msculos inclusive el diafragma, entonces el anestesilogo es el responsable de la respiracin de la paciente. Al

hacerle la laringoscopia es importante ver la glotis para poder pasar el tubo. Se le coloca una mascara para ventilarla cuando no se puede hacer la laringoscopia. La succinilcolina se administra por va parenteral, Scoline nombre comercial, la dosificacin que se utiliza 1-1.5mg por Kg. A la placa llega solo un 10% de la droga. Entonces se habla de una biodisponibilidad del 10%, el metabolismo de esta droga ocurre a travs de una enzima la pseudocolinestera (butirilcolinestera falsa colinesterasa) que se encuentra en plasma. De hecho todos los BN no tienen tiempo de redistribucin, su volumen de distribucin es aproximadamente igual al volumen plasmtico, es decir, que cuando hablamos de esquemas compartamentales en BN se habla del compartimiento Central y de uno perifrico que sera la placa. Cuando aumenta la concentracin en el compartimiento central, empieza a aumentar la concentracin en la placa paulatinamente. Una vez que ya se ha bloqueado la placa esa succinilcolina al igual que la Ach empieza a desprenderse de los receptores dependiendo de la concentracin en receptores unida y la de la placa, si baja la cantidad en la placa empieza a despegarse la droga de los receptores.

El efecto de la Succinilcolina cesa a los 6-12 minutos, esto significa que la persona pueda recuperarse a los 8 minutos aproximadamente. Inicio de efecto muy rpido: 30-60 segundos. Razn por la cual se utiliza en pacientes con estomago lleno, porque hay que hacer de que pierda consciencia o a menos que los relaje antes que pierda consciencia, pero el va a estar consciente relajado y esa no es la idea, la idea es inconsciencia y luego lo relajo, pero cuando se genera inconsciencia y luego lo relajo, cuanto tiempo tarda ese BN hasta que yo obtenga condiciones optimas de intubacin? 6 minutos es mucho, hasta ms, entonces en esos 6 minutos no puedo intubarla pero tengo que ventilarla, con el estomago lleno, pero puede broncoaspirar, entonces se busca un BN que tenga una accin ms rpida como es el caso de la Succinilcolina. La succinilcolina es muy econmica. Preoxigenacin: antes de la anestesia se le sella la boca con una cmara de O2, obteniendo 100% de O2 en su sistema y durante 10 a 12 minutos no requiere atencin respiratoria con succinilcolina, manteniendo una saturacin importante. Efectos colaterales de la Succinilcolina

Fasciculaciones cefalo-caudal: por estimulacin de la placa y empieza a producir contracciones. Dolores osteomusculares en el post-operatorio: por las fasciculaciones. Estimula por mucho ms tiempo el receptor entra Na y sale K produce Hipercalemia (0,5-1 Miliequivalente) contraindicado entonces en pacientes con nefropatas. En pacientes encamados y quemados hay mucho ms, hipercalemia. Aumenta la presin Intraocular: por fasciculaciones de los msculos extraoculares. Aumenta la presin intraabdominal e intragastrica: por las fasciculaciones de los msculos abdominales. Estimula al receptor nicotinico ganglionar y por ende genera una descarga simptica a la periferia vindose taquicardia e HTA. En nios donde el sistema autonmico tiene cierto grado de inmadurez puede acompaarse de bradicardia. Ventajas: Periodo de latencia corto para evitar el perodo en el cual el paciente esta inconsciente y sin reflejos protectores.

Bloqueante neuromuscular no despolarizante o Competitivo con la Ach: La Succinilcolina no compite con la Ach, de hecho son dos molculas de Ach, el Bromuro de rocunorio si compite con la Ach, mientras ms carga de Ach genero ms se desplaza la unin de ese antagonista al receptor, porque ese es un verdadero antagonista, el se une a una subunidad alfa igualito que la Ach, antagonizando el efecto de la Ach, entonces el Bloqueo neuromuscular no despolarizante es fcil de entender, sabiendo toda la fisiologa ya explicada para la produccin del potencial de Accin. Entonces si yo bloqueo la unin de la Ach al receptor no se generan PPSE, no llegndose al potencial de accin y eso es bsicamente lo que hace el BN no despolarizante. Existen muchos tipos de BN no despolarizantes, son los que ms usos clnicos tienen y se clasifican segn tiempo de inicio de accin y segn duracin del efecto. Segn inicio de Accin:

De inicio de Accin UltraCorto: 60-90 seg. Bromuro de Rocunorio. De inicio de Accin corto: 90 seg-2 min. Mibacurio. De inicio de Accin Intermedio: 2min. a 6 min. Bromuro de Brecunorio. De inicio de Accin Largo: > de 6 min. Doxacurio, Pipecuronio. Segn duracin:

Ultra corta: hasta 10 min.Succinilcolina.No existe ninguno de tipo no despolarizante Corta: 10-20min. Bexilato de Atracurio y Mibacurio. Intermedio: 20-40 min. Bromuro de Rocunorio. Larga: >40 min. Doxacurio y Pipecuronio. bloqueantes Neuromusculares no despolarizantes segn grupo: Grupo amino esteroideos: rocuronio, becuronio, pipecuronios. Terminan en onio. Grupo Benzil isolinoleico: atracurio, amivacurio, doxacurio. Terminan en urio. Es importante tener cuidado en la administracin del amivacurio ya que libera muchisima histamina, pudiendo producir un shock. El Cisatracurio: no libera histamina. El Atracurio: Existe un BN de tipo no despolarizante que es el Atracurio que tiene las siguientes propiedades: inicio de accin intermedia, pero una duracin de accin corta. Esta droga tiene una gran ventaja que, sufre un metabolismo por la va de Hoffman, este es un metabolismo automtico, una incisin de la molcula que se produce a unas condiciones de temperatura y de pH especficos, a las condiciones fisiolgicas del organismo pH de 7.4 y 37C de temperatura, el atracurio se escinde, lo que hace que rpidamente se empiece a metabolizar, sin necesidad de metabolismo heptico o renal, lo que permite la utilizacin de la droga en pacientes con hepatopatas o nefropatias. El problema del Atracurio es que libera mucha Histamina. Bromuro de Pancuronio (clsico amino esteroideo):

Tiene efectos autonomicos, no tiene selectividad por el receptor nicotnico N2, actuando tambin sobre los receptores N1. Tiene una estructura similar a la Atropina, actuando entonces sobre los receptores muscarinicos, provocando efectos atropino similares: taquicardia. Y al bloquear los N1 produce bradicardia, porque se interrumpe la transmisin simptica, en el ganglio, compitiendo as con la Ach pero en el ganglio. La idea de un BN es que no me altere el Sistema nervioso Autnomo, que genere estabilidad cardiovascular. Los del grupo amino esteroideos tienen ciertos efectos autonmicos a diferencia de los benzil isoleinicos, aunque el Bromuro de brecuronio (amino esteroideo) carece de actividad autonmica. Bromuro de Rocunorio:

Inicio de Accin entre 60 y 90 seg. Similar al de la Succinilcolina. Duracin del efecto intermedia, es decir que si yo no puedo intubar a ese paciente y no puedo ventilarlo con mscara facial, yo tengo que ver que voy hacer, porque ese paciente va a estar relajado por lo menos 30 minutos, a diferencia con la succinilcolina, que en promedio de 8 minutos hay una recuperacin clnica lo que hace que un paciente que este bien oxigenado previamente a la induccin, que este desnitrogenizado podamos esperar que si no se pudo intubar por cualquier causa probablemente l se recupere antes de que ocurra una hipoxia importante. Si ya se tiene al paciente bloqueado, relajado Qu es lo que se va hacer para que ese paciente se recupere de ese bloqueo Neuromuscular? :

Que pase el tiempo, porque segn la dur 25, que ser explicada despus, me va a decir que
en X tiempo se va a tener al paciente recuperado, lo que no significa que el ya no tenga BN en el organismo, lo que no va a existir es lo suficiente en la placa para producir un bloqueo importante.

Colocar una droga que bloquee la Acetilcolinesterasa, el Neostigmine, esta droga bloquea a
la Achesterasa de forma reversible, as bloqueada, no metabolizada a la Ach, y as la Ach se acumula, y desplaza por un mecanismo de competitividad al BN no despolarizante. Reinstalndose as la conduccin neuromuscular. Si por ejemplo se coloca un BN como el Bromuro de brecuronio y luego Succinilcolina, existe competitividad entre los dos BN, por ende hay algunas tcnicas en donde yo debo colocar una dosis inicial del BN no despolarizante, una pequea dosis previa, para disminuir las fasciculaciones por Succinilcolina y luego le coloco una dosis de Succinilcolina mayor para desplazar al BN no despolarizante, ya que los dos bloqueantes empiezan a competir. 2 Hora. Dr. Velasco. Anestesia Local (AL) La cocana fue utilizada como anestsico local y como anestsico general, por lo tanto para hacer anestesia general en odontologa y ciruga general, por supuesto no era el anestsico ms adecuado. Hasta el ao de 1905, que se sintetiza una sustancia llamada Procana, en este momento comienzan la aparicin de los anestsicos locales. Por mucho tiempo se ha utilizado la procana y actualmente se utiliza la Lidocana, siendo uno de los anestsicos locales ms efectivos.

El problema que tiene la Procana es que es Ester. En lineas generales los AL estn compuestos por tres estructuras: una estructura aromtica que es hidrfoba, otra estructura de cadena lateral que es hidrofilica y en el medio esta unido en la cadena aliftica por el ncleo aromtico que generalmente es un benceno, por un Ester o por una amida. El problema que tiene la Procana es que es Ester y la anestesia local dura poco, porque las enzimas esterasas que se encuentran en el plasma, se encargan de hidrolizar a la procana e inactivarla, mientras que las amidas, por ejemplo la Lidocana es una amida, tiene una vida media mayor. La amida tiene que ir al hgado, pasando por un metabolismo heptico, a nivel de los microsomas, utilizando entonces un metabolismo ms lento que la Procana. Los AL fundamentalmente trabajan en los canales de Na. Las membranas celulares tanto de msculo liso vascular, estriado, cardaco, neuronal, tienen componentes lipoprotreicos, en ellas se encuentran receptores y canales. Los canales son como unas hendiduras que tienen las membranas para dejar pasar los diferentes iones Na, K, Ca. El concepto de canal de Na y K, viene del ao de 1950, que revolucionaron completamente con una tecnica de clap de Voltaje, utilizando el axn gigante del Calamar, siendo las tcnicas de medicin de voltaje y potenciales muy rudimentarias. Con esta tcnica se consigui que con cualquier estmulo bien sea nervioso, qumico que llegue a una neurona lo primero que hace ese estimulo es permitir que los canales de Na se abran, haciendo que el Na entra de afuera hacia adentro (por diferencias de concentracin). La clula nerviosa normalmente se encuentra a -90 milivoltios, para poder hacer que la clula se despolarice es necesario que entre una corriente de Na a la clula, positivizando el potencial, podemos decir que a la altura de -45 a -50 milivoltios comienza a despolarizarse la membrana. Luego tiene que repolarizarse, con ayuda del K. Existen diferentes estmulos: qumico, nervioso, trmico. bloqueantes de los canales de Na:

Tetrodotoxina (TTX) Saxitoxina (STX) Son anestsicos locales poderosos irreversibles. Presentan el problema de ser muy txicos. Estas sustancias se encuentran en bacterias que contienen ciertos peces, el pez Globo, estos peces tienen estas toxinas en las vsceras, y al consumirlo puede el individuo puede morirse, con apenas 0,5 mg en una persona de 70 Kg. Entonces, al bloquear los canales Na se observaba solamente el potencial de K. El K tambin se puede bloquear con Tetraetilamonio, desapareciendo as el potencial de K y observndose el potencial de Na, esto se realiz para demostrar que existan dos corrientes la de K y la de Na. Desde el punto de vista Bioqumico los canales de Na, K, Ca son:

Son protenas.

Tiene varias subunidades, la alfa es la ms importante y tiene 4 dominios proteicos. Cada dominio tiene 6 hlices (s1, S2, S3, S4, S5, S6). La importancia de saber estos dominios es que el anestsico local se une a S5 y S6. Maneras de bloquear el canal de Na:

Metindose el AL en la estructura proteica en S5 y S6, unindose all de forma reversible. Modificando la entrada de Na, haciendo que este no pase. Modificadores en el control de la entrada de Na:

Beratridina es un alcaloide del beratro. Batracotoxina Piretroides son insecticidas.

Los AL que actuan en la subunidad alfa son fundamentalmente estructuras que tienen tres partes: un anillo aromtico hidrfobo, una cadena lateral, radicales aminicos y en el centro un ster o una amida. Ya hablamos que los que tienen ster tienen una vida media muy corta por eso se utilizan para intervenciones relativamente cortas. Los AL son bases dbiles, tienen un pK entre 8-9, en medio cido se ionizan y en medio alcalino se encuentra en su forma no ionizada. Los Al son ms potentes en medio alcalino. Los AL cuaternarios son muy ionizados y por lo tanto no penetran, siendo el problema fundamental que al tener un nervio recubierto de mielina, el AL tiene que atravesar la mielina primero y luego llega a la membrana del axn, y para que atraviese el nervio el AL debe ser una molcula altamente asociada poco ionizada. El anestsico local es ms potente en fibras mas delgadas, mientras ms delgada la fibra mejor entra el anestsico local. Las fibras gruesas de las motoneuronas son fibras A y las delgadas son las F, siendo stas las fibras del dolor. Lo primero que quita un AL es el dolor, luego la sensacin de tacto (nocicepcin) y por supuesto el msculo se relaja. Al emplear un AL Peridural lo primero que se siente es Adormecimiento de las piernas, insensibilidad al tacto (nocicepcin) y por ultimo pierde la propiocepcin. Anestsicos Locales tipo esteres:

Procana (1905). Cocana , ya no utilizada como anestsico Tetracana. Benzocana, es una pastillita muy utilizada para el dolor de garganta.
Anestsicos Tipo Amidas:

Lidocana Bibucaino Bupicaina

 Prilocana
Complicaciones de los Analgsicos Locales:

Estimulan el S.N.C., deprimen zonas inhibidas. Las manifestaciones son: convulsiones. Vasodilatacin perifrica y depresin miocardica, muy frecuentemente la anestesia local peridural produce hipotensin arterial, depresin miocrdica, con disminucin del gasto cardaco. En pacientes hipotensos es preferible colocarle un anestsico general, en vez de AL. Una hipotensin arterial sostenida, lleva a la hipoxia, pudiendo conllevar a un paro cardaco. Alergia al anestsico local, hay personas que se han muerto por una alergia a la lidocaina o a la procana. Esto no es muy frecuente. Tipos de anestesia local: infiltrativa, troncular (en el nervio, por ejemplo en problemas dentarios), peridural y la intramedular. Es importante saber que los anestsicos locales no se utilizan como anestsico general, porque la toxicidad, tendra que darse una dosis relativamente elevada del AL y por supuesto tendr ms posibilidad de generar ms problemas en el S.N.C, corazn y vasos sanguneos. AL FIN...