SEMIOLOGIA DE LA EXPECTORACION DEFINICIN Expectorar: (del latn expectorare; ex, fuera de, y pectus, -oris, pecho) tr.

Literalmente , expulsar por la boca las secreciones contenidas en los rganos que componen el aparato respiratorio. Expectoracin es el acto y efecto de expectorar pero tambin define a la substancia que se expectora (1), y que en condiciones normales esta compuesta por moco y por mltiples elementos descamados y secretados por los alveolos, las clulas y las glndulas del epitelio respiratorio. El trmino esputo se utiliza comunmente para referirse a la expectoracin que contiene elementos patolgicos como pueden ser: exudados, trasudados, grmenes, pus, sangre, escurrimiento mucopurulento proveniente de las vas areas superiores, partculas extraas y cuerpos extraos. (2) El aspecto y las caractersticas fsicas de la expectoracin y del esputo sugieren el trastorno o la enfermedad de base y por ello son materia de estudio en la propedetica y semiologa mdica. FISIOPATOLOGA Las secreciones bronquiales estan formadas esencialmente por un gel viscoso y elstico llamado moco, que es secretado por las clulas epiteliales que se abren a la luz de la va area en forma de copa y tambien por clulas serosas que se encuentran en posicin intermedia o en posicin distal llamadas celulas de clara, y por glndulas mucosas subepiteliales. Estos elementos se extienden por todo el aparato respiratorio excepto la farnge y el tercio anterior de la narz, hasta el inicio de los bronquiolos terminales. (3)

El moco esta compuesto por agua en una proporcin de 95%, y por carbohidratos, protenas, lpidos, electrolitos y clulas descamadas en el restante 5%. El acido silico es el elemento forme que contribuye de manera ms importante a la viscosidad del esputo. Los proteoglicanos son carbohidratos complejos en forma de macromolculas particularmente abundantes en las secreciones bronquiales. Reducen la presin osmtica de las clulas. Su concentracin aumenta en los estados de inflamacin de la va area. Las mucinas son glucoprotenas de elevado peso molecular que favorecen la viscoelasticidad del moco, degradan los radicales libres de oxgeno y protegen la mucosa respiratoria contra agentes irritantes como son el frio y el humo del tabaco, y contra microorganismos patgenos como Pseudomonas aeuruginosa. (4) El surfactante es una lipoprotena rica en fosfolpidos secretada por los neumocitos tipo II, cuya propiedad detergente disminuye la tensin superficial de la capa lquida que reviste los alveolos primitivos manteniendo la permeabilidad de los espacios areos terminales y evitando de esta manera la atelectasia. (3) Inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora que impide la adherencia de virus y bacterias a la mucosa y estimula la fijacin de las bacterias a la mucina. Otras proteinas presentes en el moco son la albmina, fibringeno, lizosima, lactoferrina, antileucoproteasas y peroxidasas que contribuyen a la proteccin del epitelio, lisando las paredes celulares de algunas bacterias.

Electrolitos como el cloro, modulan la viscosidad del moco en el proceso de transporte activo de iones y agua a travs del epitelio respiratorio De igual manera se encuentran en el moco celulas residentes o reclutadas en los procesos inflamatorios, eosinfilos, neutrfilos, mastocitos, macrfagos, linfocitos y clulas epiteliales de descamacin. Las capas de moco que recubren la superficie epitelial, junto con las clulas ciliadas conforman el llamado manto mucociliar donde los cilios al batirse de manera armnica en sentido centrfugo desplazan la capa mas superficial de moco, que de esta manera funciona como una banda sin fin que arrastra las secreciones y las impurezas hasta la orofarnge donde finalmente son deglutidas. (5) La va area alta se coloniza a partir de las primeras horas de vida extrauterina conteniendo, en condiciones normales, elevadas concentraciones de grmenes aerobios y anaerobios en tanto que la va area baja se encuentra libre de grmenes a partir de las cuerdas vocales, lo cual obedece a los poderosos mecnismos de defensa inmunolgicos y no inmunolgicos del aparato respiratorio, cuya condicin para funcionar de manera ptima es la integridad anatmica y funcional de las vas areas de conduccin y del parnquima pulmonar. (6) La invasin de las vas areas bajas por virus, bacterias o particulas extraas, ocurre directamente por inhalacin o aspiracin de inoculos masivos, por aspiracin repetida de alimentos y de contenido gstrico y por via linfohematgena.

La cantidad y la calidad del moco se ve alterada por agentes fsicos, quimicos e infecciosos que determinan inflamacin de la mucosa que responde con broncorrea, y por factores fsicos, mecanicos, inmunologicos, alergicos, genticos y traumaticos. (7) La deshidratacin reseca las secresiones traqueobronquiales y nasofaringeas dificultando su expectoracin. La inhalacin o aspiracin de particulas extraas, cuerpos extraos metlicos o biolgicos, polvos, humos, sustancias quimicas, quemaduras por calor, agentes infecciosos virales o bacterianos, trauma por oxigeno e hiperpresin, trauma por intubacin y procedimientos anestesicos, infecciones virales o bacterianas y reaccin alergica, determinan hipersecresin. Los trastornos mecnicos por hipoproteinemia, aumento de la presin hidraulica en la vasculatura arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y trastornos hemodinamicos con edema pulmonar, eventualmente trasudan a la via aerea. Los trastornos en el transporte activo de agua y cloro a traves de la mucosa respiratoria dan lugar a la secresin de moco particularmente espeso y adherente ESTUDIO CLNICO Las caracteristicas fsicas de la expectoracin en cuanto a aspecto, cantidad, olor, color, consistencia, horario de presentacin, exmen citologico, bacteriologico y bioquimico, sugieren el trastorno fisiopatologico de la via aerea y permiten una primera aproximacin diagnstica.

La expectoracin hialina, filante, es propia de los fenomenos alrgicos. El esputo mucopurulento amarillo o verdoso sugiere contaminacin bacteriana y se asocia con bronconeumonia infecciosa, bronquitis crnica, bronquiectasia, absceso pulmonar, cuerpo extrao alojado en vias aereas y/o digestivas, fistulizacin y destruccin de organos y tejidos. El esputo mucopurulento asociado con halitosis, voz nasal y rinorrea sugiere rinitis, sinusitis y adenoiditis crnica, infecciosa. El esputo hemoptoico sugiere lesin granulomatosa, bronquiectasia, cavitacin tuberculosa, hemosiderosis. El esputo rosaceo, espumoso es propio del edema pulmonar agudo. Las secresiones bronquiales blanquecinas, grumosas, no filantes, no purulentas, sugieren proteinosis alveolar pulmonar. Las secresiones bronquiales francamente purulentas, amarillas, que afectan todos los lobulos y segmentos y particularmente abundantes, son propias de la fibrosis quistica, pero son indistinguibles de las secresiones que se observan en la disquinecia ciliar primaria. El olor ftido, fecaloide de las secresiones purulentas se asocia con infeccin por grmenes anaerobios productores de gas y absceso pulmonar crnico.

Con todo, el primer problema que se confronta consiste en que el nio no expectora. El lavado gstrico que pudiera ser su equivalente no constituye una prctica sistemtica, por esta razn se han ideado diferentes tcnicas para obtener secresiones nasofaringeas y traqueobronquiales de manera simple, segura, e idealmente sin contaminacin. Los nios con edad de cinco o ms aos son capaces de aprender a toser y a expectorar, sin embargo, las muestra asi obtenidas de manera fcil y segura, se encuentran naturalmente contaminadas con flora de las vias respiratorias altas. La introduccin de una sonda por la nariz hasta alcanzar las estructuras supragloticas desencadena el reflejo de la tos, con lo cual se obtiene facilmente una muestra de secresiones predominantemente nasofaringeas. (8) La nebulizacin del paciente con solucin salina hipertnica al 5% durante un lapso de cuatro horas y posterior estimulacin de la tos por aspirado nasofaringeo se conoce como esputo inducido. Se indica en pacientes con supuracin broncopulmonar crnica y pobre reflejo tusigeno. Lo productos asi obtenidos se consideran adecuados para su analisis bacteriolgico cuando muestran menos de 25 leucocitos por campo y ms de 10 celulas epiteliales. (9) La aspiracin endotraqueal directa por medio de sondas, cateteres o cepillos bronquiales protegidos requiere de habilidad tcnica y de instrumentacin minimas. Proporciona muestras altamente sensibles pero poco especificas en pacientes con procesos neumnicos. (10)

En la experiencia Institucional los procedimientos invasivos especializados del tipo de la broncoscopia rigida o flexible para la obtencin directa y selectiva de muestras por cepillado bronquial protegido y lavado bronquioalveolar han mostrado que en pacientes con fibrosis quistica, y dao pulmonar importante evaluado mediante la escala de Bransfield el germen mas frecuentemente aislado fue Pseudomonas aeruginosa. (11) El lavado gstrico se practica con el paciente en ayuno, antes de iniciar la deambulacin, introduciendo al estomago una sonda orogstrica para una primera aspiracin del contenido total del estomago; una segunda muestra se obtiene despues de instilar solucin salina fisiologica. Esta tecnica ha sido particularmente util en la investigacin de bacilos acido alcohol resistentes, donde se muestra ms sensible que las tecnicas invasivas para lavado y aspirado bronquial.