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Vous-mme
Madame
logo CG
18 X 34 maxi
xxxxx*xx
Madame
Monsieur
oui
non
N allocataire : ______________________________________
Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous t inscrit(e) un autre organisme ?
oui
la Caf
MSA
Autre
non
dans le dpartement
oui
non
N allocataire : ______________________________________
Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) t inscrit(e) un autre organisme ?
oui
la Caf
MSA
Autre
non
dans le dpartement
Votre logement
Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire
Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hbergement payant...)
Vous remboursez un prt immobilier
Vous tes propritaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier
Vous tes log(e) gratuitement chez :
un parent
un enfant
autres
Vous tes dans un autre cas. Prcisez lequel : ___________________________________________________________________
Emplacement rserv
Date de la demande
N de demande
DRSA
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NE PAS REMPLIR
Service instructeur N
2 Demande de RSA
Lien de parent
Date et lieu
de naissance
Nationalit
N de Scurit
sociale
Date darrive
au foyer
Situation*
* scolaris, apprenti, salari, en formation professionnelle, demandeur demploi, en chmage indemnis, sans activit, autre.
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3 Demande de RSA
Vous-mme
Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
depuis le ____________________
depuis le ___________________
oui
non
oui
non
depuis le ____________________
depuis le ___________________
CDI
CDD
Intrim
CDI
CDD
Intrim
Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Cirma/Cav/Contrat unique dinsertion
Autre (Cec, Cie, Cae, ...)
Autre (Cec, Cie, Cae, ...)
depuis le ____________________
depuis le ____________________
depuis le ____________________
oui
non
______________________________
______________________________
______________________________
depuis le ___________________
depuis le ___________________
depuis le ___________________
oui
non
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________________
____________________________________
lUrssaf
ou Cgss
la MSA
lUrssaf
ou Cgss
la MSA
____________________________________
depuis le ___________________
______________________________
depuis le ___________________
______________________________
______________________________
depuis le : __________________
______________________________
oui
non
depuis le ___________________
oui
non
depuis le ___________________
depuis le ___________________
depuis le ___________________
oui
non
depuis le ___________________
_______________________________
______________________________
depuis le ____________________
_______________________________
depuis le ___________________
______________________________
Emplacement rserv
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4 Demande de RSA
Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits Rsa
Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perues pour les mois de mars, avril et mai.
Nindiquez pas les prestations familiales verses par la Caf ou la MSA, la prime de retour lemploi, laide personnalise de retour
lemploi.
Indiquez toutes les ressources rellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dclarer le montant de la
pension alimentaire reue en mars et le salaire net de fvrier pay dbut mars). Attention, vos dclarations seront systmatiquement
vrifies lanne suivante auprs du service des impts. Dclarez les revenus perus ltranger mme non imposables en France.
Vous-mme
1er mois
2me mois
3me mois
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5 Demande de RSA
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Articles L.262-50 L.262-53 du code de laction sociale et des familles - Article
441-1 du code pnal). Lexactitude de vos dclarations peut tre vrifie, notamment par un agent de contrle asserment de la Caf/MSA ou directement auprs des
organismes ou services cits ci-dessus (Article L 114-19 du Code de la scurit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux
fichiers et aux liberts, sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la
Caf/MSA qui a trait votre demande.
Emplacement rserv
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Pices joindre
si vous ne les avez pas dj fournies, pour chaque
membre de la famille indiqu par une croix
Etat civil
De nationalit :
- franaise ou
ressortissant de
lEEE* ou suisse
X
- n en France
- g de plus de 18 ans
de nationalit trangre La photocopie lisible de son titre de sjour
et n ltranger
- trangre hors EEE
X
- g de moins de 18 ans
de nationalit trangre Un extrait dacte de naissance
et n en France
- g de moins de 18 ans Le certificat de lOFII (ex. Anaem) dlivr dans le
de nationalit trangre cadre du regroupement familial
et n ltranger
- rfugi ou apatride
- bnficiaire de la
protection subsidiaire
Domicili(e), auprs
dun organisme agr
Lattestation de lorganisme
Situation
professionnelle
X
- pensionn, retrait
- travailleur saisonnier
Propritaire dun
terrain ou logement
non lou autre que
lhabitation principale
X
Ag de
18 24 ans
X
Ag de
18 24 ans
Paiement du Rsa
- travailleur non
salari (y compris
exploitant agricole)
Age
Les pays de lEspace conomique europen : Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne
Estonie Finlande Grce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays
Bas Pologne Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.