PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO Tras asumir que se ha confirmado el diagnstico, cules son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje cientfico (1954) al describir un patrn sigmoideo caracterstico del trabajo de parto mediante la gratificacin de la dilatacin del cuello uterino con respecto al tiempo. Este mtodo grfico basado en observaciones estadsticas cambio la atencin del trabajo de parto. Friedman cre el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo de parto para describir los objetivos fisiolgicos de cada una.

1. Durante el primer preparatorio aunque el cuello se dilata poco sus componentes de tejido conectivo se modifican en grado considerable. La sedacin y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. 2. La divisin de dilatacin, durante la cual la dilatacin avanza a su tasa ms rpida, no se modifica por la sedacin o la analgesia regional. 3. La divisin plvica se inicia con la fase de desaceleracin de la dilatacin del cuello uterino. Los mecanismos comunes del trabajo de parto, incluidos los movimientos cardinales fetales en presentacin ceflica, encajamiento,

flexin, descenso, rotacin interna, extensin y rotacin externa, ocurren sobre todo durante la divisin plvica del trabajo de parto. En la prctica obsttrica actual, rara vez se identifica con claridad el inicio de la divisin plvica. Como se muestra en la figura, el tipo de dilatacin del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatacin del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatacin del cuello uterino. La fase latente corresponde a la divisin preparatoria y la fase activa a la de la dilatacin. Friedman subdividi la fase activa en fase de aceleracin, de mxima pendiente y fase de desaceleracin.

Fase latente El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (19729, corresponde al momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de mujeres termina entre los 3 y 5 cm. De dilatacin, un umbral que puede ser clnicamente til porque

define los lmites de la dilatacin, ms all de los cuales es de esperar un trabajo de parto activo. Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para la compresin del trabajo de parto humano normal, dado que ste es mucho ms prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar menor esto la figura a continuacin muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulparas en quienes se diagnostic el proceso a partir de su ingreso hospitalario, ms que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, se observa una notoria similitud de las curvas individuales.

Fase latente prolongada Friedman y Sachtleben (1963) la definieron como una fase de latencia mayor de 20 h. en la mujer nulpara y de 14 h. en la multpara. Estos tiempos corresponden, al percentil 95. Entre los factores que modifican la duracin de la fase latente se encuentran la sedacin excesiva o la analgesia epidural, la condicin desfavorable del cuello uterino, es decir, la existencia de tejido grueso, sin borramiento o dilatacin, y el trabajo de

parto falso. Despus de sedacin intensa, 85% de las mujeres evoluciona hacia un trabajo de parto activo.

Trabajo de parto activo El avance de trabajo de parto en nulparas tiene importancia particular, ya que estas curvas revelan un cambio rpido en la velocidad de la pendiente de dilatacin del cuello uterino entre los 3 y 5 cm. Por consiguiente, se puede considerar de manera confiable que la dilatacin del cuello uterino de 3 a 5 cm. O mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representacin del umbral del trabajo de parto activo. De modo similar, tales curvas proveen guas tiles para la atencin del trabajo de parto. De nueva cuenta segn Friedman (1995), la duracin promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulparas fue de 4.9 h. Sin embargo, la desviacin estndar de 3.4 h. es amplia; de ah que la fase activa se refera con un mxima estadstica de 11.7 horas. En realidad, los ritmos de dilatacin del cuello uterino variaron desde un mnimo de 1.2 a 6.8 cm. /h. Friedman (1972) tambin observ que las multparas avanzaban algo ms rpido en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad normal mnima de 1.5 cm/h. En su anlisis de la fase del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatacin del cuello uterino. El descenso comienza en la fase tarda de la dilatacin activa, que inicia entre los 7 y 8 cm. En las nulparas y se acelera despus de los 8 cm.

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Esta fase comienza cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. Su duracin promedio se aproxima a 50 min. En nulparas, y alrededor de 20 min. En multparas, pero es muy

variable. En una mujer con paridad mayor que curs antes con dilatacin de a vagina y el perineo, es posible que dos o tres esfuerzos para la expulsin una vez alcanzada la dilatacin del cuello uterino sean suficientes para completar el nacimiento. Por el contrario, la segunda fase puede prolongarse de manera anormal en una mujer con estrechez plvica, un feto grande o esfuerzos para la expulsin inadecuados debido a analgesia de conduccin o sedacin.

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Inmediatamente despus del nacimiento del producto se revisa el tamao del fondo uterino y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia anormal, la prctica habitual incluye una vigilancia cuidadosa hasta que se desprenda la placenta. El masaje no se utiliza , pero es frecuente que el fondo se palpe para asegurar que no presenta atona y est lleno de sangre efecto de la separacin de la placenta.

Signos de separacin placentaria Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes de su desprendimiento son vanos y tal vez peligrosos, los clnicos deben estar alertas ante los siguientes signos de desprendimiento placentario: 1. El tero se torna globular y, como regla, ms firme. 2. Hay casi siempre un borborn de sangre.

3. El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impele el tero hacia arriba. 4. El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

Expulsin de la placenta La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su separacin, a menos que el tero se invierta. No debe recurrirse a la traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. A medida que la placenta atraviesa el introito, se interrumpe la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta y se aleja del introito. Es preciso tener cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con una pinza y se extraen por traccin suave debe revisarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el tero. Extraccin manual de la placenta En ocasiones la placenta no se desprende con rapidez, algo frecuente en especial en casos de parto pretmino. Si existe hemorragia intensa y la placenta no puede extraerse con la tcnica descrita, est indicada su separacin manual.

Atencin de la tercera fase del trabajo de parto Muchos especialistas recomiendan el masaje uterino despus del alumbramiento para prevenir la hemorragia pos-parto. En muchas ocasiones se administra oxitocina, ergonovina y metilergonovina en la

tercera fase del trabajo de parto normal. La oxitocina y en especial la ergonovina que se administran antes del alumbramiento reducen la prdida sangunea. Sin embrago, si se infunden antes del alumbramiento pueden inducir el atrapamiento de un segundo feto no identificado. Si est colocada una infusin intravenosa, la prctica estndar de los autores consiste en agregar 20 U (2 ml) de oxitocina por litro de solucin. Esta solucin se administra despus del alumbramiento, a un ritmo de 10 ml/min. (200 m U/min) durante algunos minutos, hasta que el tero permanece contrado con firmeza y se controla la hemorragia. El ritmo de la infusin se reduce entonces a la 1 a 2 ml/min, hasta que la madre est lista para transferirse al rea de puerperio.

OBJETIVO Identificar las fases del trabajo de parto. CONCLUSIN Son 3 fases, y se caracterizan por: la primera: borramiento y dilatacin progresiva del crvix, segunda: expulsin del feto y tercera: expulsin de la placenta.

BIBLIOGRAFIA

Cunningham FG, et al. El parto. En Obstetricia de Williams. 23a.Ed. Madrid: Mdica Panamericana 2006; Cp. 17; pag: 384 400