Investigacion Accidentes SET2011

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO UN SISTEMA DE GESTIN INTEGRAL Modulo IV Sesin VII.
LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES UN PROCESO INTEGRAL
ES UN ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS SISTEMAS DE GESTIN
SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL
RIESGOS vs PELIGRO
SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO
AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL
PELIGRO: Es todo aquello que tiene potencial de causar dao. Cuanto mayor es nuestro control sobre los sistemas, menores son los peligros y menor es el riesgo del incidente.
SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO
AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL
RIESGO: Es la probabilidad de que ocurra un incidente. Por ejemplo: Los aviones en vuelo tienen constantemente la probabilidad de caerse. El riesgo de choque elctrico est directamente ligado a todas las actividades de los sistemas elctricos.
7
Peligro,
es todo aquello con potencial para producir un accidente.
Pueden ser:
Fsicos, Qumicos, Biolgicos, Ergonmicos, Mecnicos, Fisicoqumicos, Psicosociales
Riesgo,
es la probabilidad de que un peligro produzca un accidente.

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SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL
Riesgo = ______Peligro__________ Medidas de control
INCIDENTES
CAUSA HECHO EFECTO
Lesiones a las personas; daos a los equipos, a los materiales y al medio ambiente.
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IDENTIFICACIN DE PELIGROS
Proceso de reconocimiento de una situacin de peligro existente y definicin de sus caractersticas. EVALUACIN DE RIESGOS
Se realiza a partir de la verificacin de los criterios considerados en los factores de riesgo para el lugar o puesto de trabajo. La evaluacin puede ser cualitativa o cuantitativa.
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CRITERIOS DE EVALUACIN
Escalas de valoracin definidos en base a la variedad y particularidades propias de un lugar o puesto de trabajo as como de la organizacin.
PROBABILIDAD
Puede ser determinada mediante factores de riesgo que puedan materializar los daos. Aqu est integrado el criterio de exposicin de las personas al riesgo.
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SEVERIDAD Est referida a la magnitud de los daos o consecuencias. MRL La Magnitud del Riesgo Laboral es el indicador de la significancia del riesgo, orientado a la seguridad y salud ocupacional.
MRL = IP x IS
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Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

Cundo realizar o actualizar el IPER ?
Durante la fase del diseo conceptual de una nueva actividad/instalaciones. Durante el ciclo de vida de cualquier proceso, por revisiones peridicas y como mnimo una vez al ao. Cuando exista cambios en los mtodos de trabajo, equipos o infraestructura. Cuando se modifique o se emita un nuevo requisito legal. Luego de una modificacin significativa del proceso, se revisar o elaborar la identificacin de peligros y evaluacin de riesgos asociados a las tareas involucradas.
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Para la identificacin de peligros y evaluacin de riesgos en seguridad y salud ocupacional se debe tomar en cuenta:
Las actividades rutinarias Las actividades no rutinarias Actividades del personal - contratistas, proveedores y visitantes. Peligros externos identificados fuera del lugar de trabajo.
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Etapas del proceso de evaluacin

1. Identificar las Actividades del Trabajo
2. Identificar las Tareas de las Actividades
3. Identificar los Peligros
(codificar y detallar)
4.
Valorar el Riesgo
(probabilidad x severidad)
5. Calificar el Riesgo
(riesgos tolerables)
6. Determinar las Medidas de Control

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VALORACIN DEL RIESGO

1.-INDICE DE PROBABILIDAD (IP)
IP = ndice Expuestos + ndice Procedimientos Trabajo + ndice Capacitacin Entrenamiento+ ndice Frecuencia Exposicin
2.-INDICE DE SEVERIDAD (IS)
IS
ndice Severidad
3.-MAGNITUD DEL RIESGO LABORAL
MRL
ndice Probabilidad x ndice Severidad

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TABLA 1: INDICE DE PROBABILIDAD (IP)

Valor ndice de Expuestos (IE) ndice de Procedimientos de Trabajo (IPT) ndice de Capacitacin y Entrenamiento (ICE) ndice de Frecuencia de Exposicin (IF)
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Existencia e implementacin satisfactoria Existencia e implementacin Parcial Existe pero no se ha implementado No Existe
Personal entrenado identifica y controla el peligro Personal entrenado identifica pero no controla el peligro Personal entrenado no identifica ni controla el peligro Personal no entrenado
Espordicamente al ao Ocasionalmente al mes Eventualmente a la semana Continuamente diario
48
9 15
> 15
IP
IE
IPT
ICE
+ IF
18
TABLA 2: NDICE DE SEVERIDAD (IS)

Valor del ndice ndice de Severidad (IS)
1 2 3 4
LEVE
(Lesin sin Incapacidad)
MODERADO (Lesin con Incapacidad Temporal) GRAVE MORTAL (Lesin con Incapacidad Permanente) (Fatal)
IS
IS
19
Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER) VALORACIN DEL RIESGO
TABLA 3: MATRIZ DE VALORACIN DE LA MAGNITUD DE RIESGO LABORAL (MRL)
SEVERIDAD 1 2 3 4
PROBABILIDAD
12
16
8
12
8
12
16
24
24
36
32
48
16
16
32
48
64
MRL
IP x IS
20
TABLA 4: CALIFICACIN DE RIESGOS Y PRIORIZACIN DE CONTROL

Magnitud del Riesgo Laboral (MRL) DE 32 A 64 DE 9 A 31 DE 4 A 8 Calificacin del Riesgo
DETERMINACIN DE LA SIGNIFICANCIA DEL RIESGO
Grado de Riesgo
Prioridad
Alto (Inaceptable) Moderado Bajo
I II III
SIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO
Un riesgo es significativo cuando: Cuando MRL es mayor o igual a 32. Cuando la severidad es fatal.
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Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER) MEDIDAS PREVENTIVAS Y CONTROLES
Fuente:
Acciones orientadas a eliminar o reducir el riesgo en el origen. Ejemplos: el diseo, equipos, maquinarias, herramientas y materiales.
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MEDIDAS PREVENTIVAS Y CONTROLES
Medio:
Acciones orientadas a eliminar o reducir el riesgo en el medio de transferencia. Ejemplos: Tcnicas de prevencin (sealizacin), herramientas de gestin (Check list, PETS, PETAR) y ambiente de trabajo.
PG, PETS Estndares
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MEDIDAS PREVENTIVAS Y CONTROLES
Receptor:
Receptor: Acciones orientadas a eliminar o reducir el riesgo a travs de la persona. Ejemplos: uso de equipos de proteccin personal (EPP), capacitaciones, entrenamiento y/o evaluacin del personal.
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JERARQUIA O PRIORIZACIN DE CONTROLES
Eliminacin Sustitucin Controles de ingeniera Sealizacin, alertas y/o controles administrativos Equipos de proteccin personal
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Prevencin de Accidentes
Es el conjunto de actividades medidas adoptadas con el fin de evitar que ocurran accidentes incidentes Para lograr el objetivo se tiene que identificar evaluar y eliminar o controlar los peligros y riesgos
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Incidente
Evento(s) relacionados con el trabajo que dan lugar o tienen el potencial de conducir a lesin, enfermedad (sin importar severidad) o fatalidad. Nota 1: un accidente es un incidente con lesin, enfermedad o fatalidad.
Nota 2: un incidente donde no existe lesin, enfermedad o fatalidad, puede denominarse cuasi-prdida, alerta, evento peligroso.
Nota 3: Una situacin de emergencia es un tipo particular de incidente
Definido en OHSAS 18001:2007
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Qu es un accidente?
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y horas de trabajo.
Definido en la Modificatoria del D.S. 009-2005-TR
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Ejemplos
Peligro
Equipo Electrizado
Riesgo
Descarga Elctrica
Consecuencia
Quemaduras
Ruido mayor a 85dBA
Sobre exposicin al ruido

Atrapamiento
Hipoacusia inducida por ruido

Herida - Amputacin
Maquina sin proteccin
Aspecto Ambiental Significativo

Inadecuada disposicin de un material o desecho
Riesgo
Contaminacin de suelo y/o desechos slidos
Consecuencia
Afectacin al medio ambiente
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Estudios de las proporciones de accidentes F.Bird 1969

1
ACCIDENTE CON LESIN SERIA Y/O FATAL ACCIDENTE CON LESIN LEVE ACCIDENTE CON DAOS A LA PROPIEDAD
10 30
600
CUASI-ACCIDENTES
TAMAO DE LA MUESTRA: 297 compaas 1.750.000 trabajadores 30 1.753.498 accidentes
LOS COSTOS REALES DE LOS ACCIDENTES
$1
COSTOS DE LESION Y ENFERMEDAD MEDICOS COMPENSACIONES

DAOS A : Edificios, materiales, productos, equipos y herramientas. Interrupciones y demoras en la produccin. Gastos Legales. Alquiler de equipos. Tiempo de investigacin . Salarios pagados por prdidas de tiempo. Contratacin y entrenamiento al personal. Sobre tiempos . Tiempos por trmites. Menor produccin del trabajador lesionado. Deterioro de IMAGEN, prdida de prestigio y posibilidad de hacer negocios.
GASTOS DE DAOS A LA PROPIEDAD (Costos sin asegurar)
$5 a $50
COSTOS MISCELANEOS SIN ASEGURAR
$1 a $3
NOTA: En el grfico se observa que los costos no asegurados son bastante 31 mayores que a los asegurados (comparacin con iceberg).
Mtodos de Evaluacin de Riesgos: Anlisis cualitativo

Inspeccin Observacin Listas de verificacin Evaluaciones tcnicas Qu pasa s. ?
Anlisis preliminar de peligros Anlisis de riesgos del proceso

Estudios de impacto ambiental
32 Qu pasa s.?
Mtodos de Evaluacin de Riesgos:

Anlisis cuantitativo
rbol de fallas rbol de eventos
Anlisis de causa - efecto

Anlisis de costo - beneficio Anlisis preliminar de peligros
Anlisis de errores humanos
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Causas bsicas: (problemas reales)

Se encuentran en: Factores personales
Factores de trabajo
34
Causas bsicas: Factores personales

Falta de conocimiento. Falta de habilidad
Falta de experiencia
Falta de concentracin Capacidad fsica y/o psicolgica inadecuada, etc.
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Acto Inseguro
(Actos sub estndares)
Transgresin de un procedimiento aceptado como seguro, el cual provoca determinado tipo de accidentes. Operar equipo sin autorizacin Trabajar a velocidades peligrosas No utilizar dispositivos de seguridad Usar equipos defectuosos No usar equipo de proteccin Levantar cargas incorrectamente Alcohoy y/o drogas Adoptar posicin incorrecta Etc.
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Causas bsicas: Factores del trabajo

Problemas de liderazgo y supervisin Adquisiciones inapropiadas Mantenimiento deficiente Herramientas / equipos defectuosos Estndares inadecuados Abuso y mal uso, etc.
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Condicin Insegura
(Condiciones subestdares)
Es la condicin del agente causante del accidente que pudo y debi protegerse: Equipo defectuoso Iluminacin inadecuada Ropa peligrosa Mala ventilacin Falta de orden y limpieza
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Falta de control (administracin)

Se refiere a la cuarta funcin de un proceso administrativo y que es responsabilidad de toda la lnea, desde el gerente hasta el supervisor. La falta de control nos invita a mirar nuestros programas, procesos, estndares, preguntndonos el porqu? de los factores personales y de trabajo.
39
IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS
40
Identifique y Localice el peligro
41
Evalue el riesgo
C O N S E C U E N C IA S L IG E R A M E N T E D A IN O R IE S G O T R IV IA L R IE S G O TO LERABLE R IE S G O M O DERADO EXTREM ADAM ENTE D A IN O R IE S G O M O DERADO R IE S G O IM P O R T A N T E R IE S G O IN T O L E R A B L E
D A IN O
P R O B A B IL ID A D
B AJA
R IE S G O TO LERABLE R IE S G O M O DERADO R IE S G O IM P O R T A N T E
M E D IA
ALTA
42
Encierre el riesgo
43
Use elementos de proteccin personal
44
Escape
45
PROCEDIMIENTO
1
ANALISIS DE PROCESOS Y LABORES ASI COMO DE LAS ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS
2
IPER EN ACTIVIDADES Y PRODUCTOS DE PROVEEDORES
IDENTIFICACIN DE PELIGROS
4
MEDIDAS DE CONTROL Y RE-EVALUACIN DE RIESGOS EVALUACIN DE RIESGOS
CALCULO DEL NIVEL DE RIESGO
NR
ESCALA DE EVALUACIN DE RIESGOS
ndice de Personas Expuestas
ndice de Frecuencia
IE
IF
IP
ndice de Metods existentes
ndice de Capacitacion
ndice de Severidad
IPE
IC
IS
46
Control de prdidas
En 1970, William Haddon plante su modelo de causalidad donde hace nfasis en el hecho que las lesiones a personas y los daos a la propiedad (mquinas, materiales, edificios, etc.) son el resultado de la liberacin no planeada de fuentes de energa que hacen contacto con seres humanos y cosas vulnerables en general. Igualmente, presenta los conceptos de costos directos e indirectos.
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Modelo de la causalidad de prdidas

por qu? por qu? por qu? por qu?
FALTA DE CONTROL
PROGRAMAS INADECUADOS ESTANDARES INADECUADOS DEL PROGRAMA CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LOS ESTANDARES
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIDENTE
PERDIDAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
CONTACTO CON ENERGIA O SUSTANCIA
PERSONAS PROPIEDAD PROCESO
CAUSAS
EVENTO
EFECTO
48
CAUSALIDAD expresada por medio del domin

1
FALTA DE CONTROL
2
CAUSAS BASICAS
3
CAUSAS INMEDIATAS
4
ACCIDENTE
PRE-CONTACTO
CONTACTO POST-CONTACTO
49
PRDIDAS
FALTA DE CONTROL
CAUSALIDAD
PRE-CONTACTO
CAUSAS BASICAS ACCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS
PRDIDAS
CONTACTO POST-CONTACTO
50
ACCIDENTE
PRDIDAS
51

Incidentes de Seguridad Daos
FALTA DE CONTROL
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
FACTORES PERSONALES
ACTOS SUBESTANDARES
Incidentes de Calidad
Defectos
FACTORES DEL TRABAJO
CONDICIONES SUBESTANDARES
Incidentes de Productividad
Derroches
P E R D I D A S
LA CAUSA BASICA ES CONSECUENCIA DIRECTA DE LA FALTA DE CONTROL ADMINISTRATIVO Y POR LO TANTO DE DIRECTA RESPONSABILIDAD DE LA LINEA DE MANDO 52
Control de los Riesgos y Peligros

Controles de Ingeniera
Eliminacin Sustitucin Controles Administrativos Permisos Procedimientos Comunicacin Sustitucin Entrenamiento Educacin Secuencia de trabajo
Equipo de Proteccin Personal
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Ventajas de la prevencin de riesgos
1. Control de lesiones y enfermedades profesionales a los trabajadores.

2. Control de daos a los bienes de la empresa como instalaciones y materiales. 3. Menores costos de seguros e indemnizaciones. 4. Control en las prdidas de tiempo.
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Ventajas de la prevencin de riesgos

5. Menor rotacin de personal por ausencias al trabajo o licencias mdicas.
6. No se pierde tiempo en cotizaciones para reemplazo de equipos. 7. Involucrarse, liderazgo, imagen. 8. Continuidad del proceso normal de produccin. 9. Ventaja competitiva
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Tcnicas de Actividades Preventivas

Inspecciones Planeadas
Verificar el estado que se encuentran los elementos de proteccin personal (EPPs), equipos, herramientas, instalaciones y materiales
Observaciones Planeadas
Observar el acto o actitud de la persona cuando realiza un trabajo
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Proceso en las Observaciones e Inspecciones Planeadas

Retroalimentacin
PLANIFICACIN
Ayuda, formatos y cronogramas
ANALISIS
Tendencias, indicadores y mejora continua
EJECUCIN
Responsables, plazos de solucin, causas bsicas y medidas de control
CONTROL
SEGUIMIENTO
Solucionado, ejecucin, pendiente y desestimado

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Es un tcnica que
permite la identificacin y control de los hbitos
individuales de la persona en el trabajo,

para PREVENIR ACTOS SUBESTANDARES.
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Importancia de las observaciones

Comprueba efectividad de la capacitacin o entrenamiento Es una tcnica que permite asegurar que las tareas se realizan en forma eficiente y en cumplimiento con los estndares Oportunidad para Mejora:
Felicitar Corregir Refuerzo positivo
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Clases de Observaciones
Observaciones planeadas
*Observaciones completas de tareas * Observaciones parcial o selectiva de tareas (tareas criticas)
Observaciones No Planeadas (Informales)

*Observaciones Ocasional *Observaciones Intencional
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Le permite al supervisor , saber si un trabajador esta haciendo no un trabajo especifico, cumpliendo con los procedimientos de trabajo y estndares; y en casos de NO cumplir se toma acciones correctivas para evitar eventos no deseados.
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Observaciones No Planeadas
Es la que el supervisor realiza en sus actividades de rutina. Se pueden detectar personas trabajando bien y por lo tanto se pueden felicitar o que estn trabajando mal y se les puede corregir de inmediato.
62
Clases de Inspecciones
Inspecciones no planeadas (informales)
Generales Partes Crticas

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Inspecciones Informales
Es la que el supervisor realiza en forma natural (rutina).
En ella se detecta aquellas situaciones muy obvias, las que saltan a la vista.
64
Es una tcnica que permite la
identificacin y control de condiciones de trabajo,
para PREVENIR
CONDICIONES SUBESTANDARES.
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Beneficios de la Inspeccin planeada

EVITAR O MINIMIZAR: Daos a las personas. Prdidas a la propiedad. Herramientas y equipos defectuosos. Incendios incipiente y explosin. Prdida de energa. Espacio desperdiciado o mal utilizado. Etc.
66
Anlisis y Procedimiento de trabajo
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Anlisis y Procedimientos de Trabajo

Es un mtodo para ensear la manera ms sistemtica de hacer un trabajo, con un mximo de eficiencia y asegura que todos los aspectos importantes sean considerados y evaluados, a fin de determinar un procedimiento unificado para hacer el trabajo correctamente.
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Elaboracin de A.S.T
Seleccionar el trabajo. Dividir el trabajo en etapas sucesivas. Identificar riesgos y accidentes potenciales asociados a cada etapa. Determinar medidas preventivas correspondientes. Confeccionar y redactar el procedimiento seguro.
LOS PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO DEBEN CONVERTIRSE EN UNA NORMA O REGLAMENTO DE TRABAJO
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Beneficios de un programa de anlisis del trabajo

Elaboracin de procedimiento de trabajo.
Elaboracin de normas de seguridad en operaciones de alto riesgo. Buena fase de antecedentes operaciones planeadas. para efectuar
Mejorar la instruccin de los trabajadores.

Revisin adecuada de procedimientos de trabajo despus de ocurrido el accidente. Ayuda a mejorar los mtodos de trabajo.
El supervisor aprende a conocer mejor a su gente.

Los trabajadores aprenden seguridad al participar 70 en el A.S.T.
CALIDAD EN LA INVESTIGACIN
QU SIGNIFICA CALIDAD EN LA INVESTIGACIN DE LOS INCIDENTES?
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CALIDAD EN LA INVESTIGACIN
Hacer una buena evaluacin de los hechos. Identificar las causas inmediatas y las bsicas del incidente Conocer cuales elementos del sistema de gestin de seguridad, salud y medio ambiente fallron Verificar si hay situaciones similares en otros ambientes de trabajo. Tomar las medidas correctivas y preventivas Hacer una amplia divulgacin de lo ocurrido para el aprendizaje.
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CAUSAS INMEDIATAS
FALTA DE CONTROL - CAUSAS BSICAS - CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTNDAR
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CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO
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FALTA DE CONTROL
FALTA DE CONTROL - CAUSAS BSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
ITEMS DEL PROGRAMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
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DOMIN
ELEMENTOS DEL PROGRAMA DE GESTIN DE SSMA
FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO
ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTNDAR
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EJEMPLO:
El operador sufri un accidente por no usar su EPP.
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EJEMPLO
El operador sufri un accidente por no usar su EPP.
FALLAS DEL SISTEMA - CAUSAS BSICAS - CAUSAS INMEDIATAS
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EJEMPLO
El operador sufri un accidente por no usar su EPP. Por qu? Porque el supervisor nunca lo orientaba y exiga su uso.
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EJEMPLO
Por qu el supervisor nunca lo orientaba y exiga su uso?
Deficiencia de liderazgo y administracin

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OBJETIVO PRINCIPAL
El objetivo principal del proceso de investigacin es encontrar qu elementos del sistema fallaron para hacer la correccin y evitar su repeticin y de hechos similares.
Esto es obtenido a travs de la identificacin de las causas bsicas y no solamente de las inmediatas.
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EJEMPLO DE FALLAS DEL SISTEMA

FALLAS ELEMENTO DEL SISTEMA QU FALL SITUACIN DE LO OCORRIDO EN RELACIN AL ESTANDAR C
1) presencia de un orifcio en la proteccin de la faja transportadora
Inspeccin de las tareas criticas
P - No es parte de nuestro sistema o no existe S Estndares inadecuados C - Cumplimiento inadecuado de nuestros estndares
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EJEMPLOS DE FALLAS DEL SISTEMA
Falla en las inspecciones Falla del entrenamiento en la operacin del equipo El supervisor permite trabajos de alto riesgo sin evaluar si el empleado tena autorizacin para ejecutar esa tarea crtica. Un nuevo proyecto fue ejecutado sin tener una evaluacin de los riesgos por el equipo de SSMA
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LA INVESTIGACIN
METODOLOGIA DE CONDUCCIN DE UNA INVESTIGACIN El proceso de conduccin de una investigacin debe seguir los siguientes pasos:
- Recoleccin de datos - Anlisis de datos - Elaboracin del plan de accin

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RECOLECCIN DE DATOS
Principal objetivo: Recolectar evidencias para un anlisis posterior
-Identificacin de las condiciones del local del incidente; -Entrevista de testigos y otros. -Descripcin del incidente; -Descripcin de actividades/equipos; -Descripcin de energas presentes
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RECOLECCIN DE DATOS
Identificacin de las condiciones del local del incidente:
-FOTOGRAFAS -SIMULACROS -ENTREVISTAS -ESPECIFICACIONES TCNICAS DE EQUIPOS -ENERGAS Y RIESGOS INVOLUCRADOS
86
Tcnicas de Anlisis de los Incidentes
rbol de Causas
87
DIAGRAMA DEL RBOL DE CAUSAS

Hecho
Ms de una causa ha contribuido para el hecho
ATENCIN: HECHO ES ALGO QUE REALMENTE OCURRE !

88

1. Recolectar las evidencias
2. Listar los hechos
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A B
A C
Y
90
A B C

Y
A
Y
B E
91
DOS PREGUNTAS BSICAS
Eso fue necesario para el hecho? Eso fue suficiente para el hecho?
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CUIDADO CON LA LGICA

Haba aceite en el piso
Resbalo
Cada
Lesin en la columna
93
ENTIENDA HASTA DONDE PODEMOS LLEGAR!

Qu otras causas pueden estar trs del corto-circuito?
Haba gas en el ambiente
Ocurri un
corto-circuito
El sistema de ventilacin estaba en mantenimient o
Intoxicacin
No utilizaba el protector respirador
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PRESIN DE OPERACIN
HUMEDAD
CORROSION
METAL DEBILITADO
RUPTURA DE TANQUE
95
FLUJO DE INVESTIGACIN
RECOLECCIN DE EVIDNCIAS DESCRIPCIN DE LOS HECHOS
INVESTIGAIN ADC + TASC
DEFINIIN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS
GERENCIAMIENTO
GARANTIZAR QUE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS SEAN EFICACES, COMPATIBLES CON LAS NORMAS INTERNAS Y EXIGENCIAS LEGALES Y NO GENEREN NUEVOS PELIGROS. HAGA UNA EVALUACN DE LA CALIDAD DE INVESTIGACIN.
DE RETROALIMENTACIN A LOS INTERESADOS.

98
TIPOS DE INCIDENTES
1.- Incidentes con involucramiento de personas. 1.1. Incidentes con lesin incapacitante 1.2. Incidentes con lesin no incapacitante 1.3. Incidentes con fatalidad 2.- Incidentes sin involucramiento de personas
2.1. Incidentes con dao a equipo/propiedad

2.2. Incidentes ambientales.
3.- Incidentes potenciales.

Ref. Procedimiento VM.PR-SG-002 99
CLASIFICACIN DE LOS INCIDENTES

De acuerdo con nuestro procedimiento tenemos 5 tipos para la clasificacin los incidentes Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
100
CLASIFICACIN DE LOS INCIDENTES CON INVOLUCRAMIENTO DE PERSONAS
Incidente I: Ocurrencia que genera lesin sin riesgo de agravamiento, con poca gravedad y no impide al accidentado continuar ejerciendo su funcin en su totalidad.(primeros auxilios). Incidente II: Ocurrencia que genera lesin con gravedad media, impidiendo que el accidentado ejerza parcial o totalmente su funcin, si pudiendo ejercer actividades afines y/o otras actividades. (incidente con trabajo adecuado).
101

Incidente III: Ocurrencia que genera lesin con alta gravedad, impidiendo que el accidentado ejerza temporalmente su funcin u otras actividades afines y/u otras actividades. (incidente con lesin incapacitante). Incidente IV: Ocurrencia que genera incapacidad permanente, que impide al accidentado ejercer su funcin actual definitivamente, pudiendo ejercer otra actividad despus de un entrenamiento. (incidente incapacitante grave).
102

Incidente V: Ocurrencia que genera lesin con prdida total de la capacidad de trabajo con carcter permanente, como invalidez o fatalidad. (incidente incapacitante gravsimo).
103
RESPONSABLES POR LA INVESTIGACIN DE LOS INCIDENTES
Si hay una ocurrencia de incidente usted DEBE proceder de acuerdo con el procedimiento Investigacin de Incidentes
104
105
Conceptos Generales
Cuales y cuando se investigan los accidentes

Se investigan TODOS y ahora para evitar accidentes en el futuro
Determinar las causas que lo ocasionaron y recomendar las acciones correctivas para evitar recurrencias.
106
107
Conceptos Generales
Y por que investigar accidentes (1) ?
Aprender de lo que sucedi Prevenir futuros accidentes Solucionar problemas antes

de que resulten en prdidas Definir tendencias Cumplimiento legal Determinar los riesgos
108
Conceptos Generales
Y por que investigar accidentes (2) ?
Identificar las causas que originaron el

suceso.
Analizar la informacin para identificar los

factores que contribuyeron. prevenir futuras prdidas
Disear planes apropiados de accin para
109
Conceptos Generales
Quien debe investigar los accidentes ?

El Supervisor Inmediato
Los Supervisores, Jefes de rea, Jefe General, Gerente, etc. Segn sea la magnitud y la severidad de la ocurrencia de estos Y. porqu el supervisor?
Porque es quien tiene la mayor experiencia e informacin de la actividad
110
Conceptos Generales
Y por que ocasionalmente NO se reportan los accidentes?
Falta de Comprensin: no se entiende la importancia
Falta de Motivacin: no se toca el tema

Falta de Responsabilidad: errneamente se piensa que es
problema de otros
Temor a la sancin: nadie quiere involucrarse
Temor a una mala imagen: creen que en lo futuro habr

desconfianza
Burocracia: se cree que el trmite es una prdida de tiempo

111
CONCEPTOS
Incidente de Trnsito Es un evento indeseable que ocurre en una va publica o de uso pblico que causa o no lesiones en las personas, daos a la propiedad, al medio ambiente o prdida del proceso de produccin significando la participacin de vehculos y/o peatones. Accidente de Trnsito Es un evento no deseado en una va pblica o de uso pblico que causa dao a la persona, propiedad, medio ambiente prdida del proceso de produccin.
Casi Accidente de Trnsito Es un evento indeseable que ocurre en una va pblica o de uso pblico que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, 112 podra haber sido un accidente.
CONCEPTOS Prdida Es un costo no planificado resultado de un accidente o falla.

Control
Es un proceso de direccin que realiza lo siguiente:
Establece los estndares.

Disea, implementa y mantienen los procesos para cumplir estos estndares
Peligro
Es una condicin prctica que podra producir un accidente. Riesgo Posibilidad de prdida
113
CONCEPTOS
Fatalidad Accin donde la consecuencia de una lesin produce la muerte a una persona. Accidente con Tiempo Perdido (ACTP) Como resultado de la evaluacin mdica se determina que el accidente no es leve y recomienda que el accidentado al da siguiente no asista al trabajo y continu el tratamiento. Atencin Mdica (AM)
Que requiere tratamiento de un mdico practicante y/o esta mas all del alcance de ayuda de primeros auxilios.
Primeros Auxilios (PA) Protocolos de atencin de emergencia que se brinda a una persona que ha sufrido un accidente. 114
CAUSAS DE LOS INCIDENTES
115
MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS

Frank E. Bird Jr.
Por Qu? Por Qu? Por Qu? Por Qu?
FALTA DE CONTROL
CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIDENTE
LESIONES / DAOS /PERDIDAS
ACTOS Y CONDICIONES SUB - ESTANDAR
FACTORES DEL TRABAJO
CONTACTO CON ENERGIA O SUBSTANCIA
PERSONAS PROPIEDAD PROCESO MEDIO AMBIENTE
CAUSA REAL
ACONTECIMIENTO NO DESEADO
EFECTO
116
117
118
119
Relacin Estadstica De Los Accidentes
1 10 30 600
accidentes con prdida de das (Fatal / Serio) accidentes sin perdida de das (Heridas Menores) Daos A La Propiedad Casi-Accidentes
1200
Riesgos Potenciales
120
EFECTO DOMINO (H.W. HEINRICH)
Incidente
Pre Contacto
Post Contacto
121
Prdida
Contacto
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA PERDIDA

Lesin Personal Lesin o enfermedad grave.
Lesin o enfermedad seria.

Lesin o enfermedad leve.
Dao a la Propiedad y/l Proceso.

Catastrfico. Mayor. Serio. Menor. Dao Al Medio Ambiente. Catastrfico. Mayor. Serio.
Menor
122
ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES
123
Maderas sin asegurar, faltan tijerales, falta lnea de vida
124
Usar enchufes industriales y siempre las herramientas tienen que tener su proteccin o guarda
125
Tableros elctricos sin puesta a tierra y sin seal de peligro 126
?
127
Falta elementos de sujecin de las mangueras de presin
128
Andamio inestable y sin tarjeta de uso
129
Cable de puesta a tierra sin pinza
130
Andamio inestable
131
Andamio inestable
132
REFINERIA DE REPSOL
PUERTOLLANO - ESPAA
133
REFINERIA DE REPSOL
PUERTOLLANO - ESPAA
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REFINERIA DE REPSOL
PUERTOLLANO - ESPAA
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REFINERIA DE REPSOL
PUERTOLLANO - ESPAA
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REFINERIA DE REPSOL
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REFINERIA DE REPSOL
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REFINERIA DE REPSOL
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REFINERIA DE REPSOL
PUERTOLLANO - ESPAA
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REFINERIA DE REPSOL
PUERTOLLANO - ESPAA
142
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

CAPACIDAD INADECUADA
Fsica / Fisiolgica:
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inadecuados. Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visin defectuosa. Audicin defectuosa. Otras deficiencias sensoriales (temperatura, sonido, etc). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades fsicas permanentes. Incapacidades temporales
Mental / Sicolgica:
Temores y fobias. Problemas Emocionales. Enfermedad Mental. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensin. Falta de Juicio. Escasa coordinacin. Bajo tiempo de reaccin. Aptitud mecnica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje. Problemas de memoria.
143

TENSIN Fsica / Fisiolgica:
Lesin o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga a la sobrecarga sensorial. Exposicin a riesgos contra la salud. Exposicin a las temperaturas extremas. Insuficiencia de oxgeno. Variaciones en la presin atmosfrica. Restricciones de movimiento. Insuficiencia de azcar en la sangre. Ingestin de Droga.

Mental / Sicolgica:
Sobrecarga emocional. Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia. Exigencia de una concentracin / percepcin profunda. Actividades insignificantes o degradantes. Ordenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupaciones debido a problemas. Frustraciones. Enfermedad mental.
144

MOTIVACIN INADECUADA FALTA DE CONOCIMIENTOS
Falta de experiencia. Orientacin deficiente. Entrenamiento inicial inadecuado. Reentrenamiento insuficiente. Ordenes mal interpretadas.
FALTA DE HABILIDAD
Instruccin inicial insuficiente. Prctica insuficiente. Operacin espordica. Falta de preparacin.
El desempeo sub estndar es mas gratificante. El desempeo estndar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones. Falta de desafos. No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo. No existe inters para evitar la incomodidad. Sin inters por sobresalir. Presin indebida por los compaeros. Ejemplo deficiente por parte de la supervisin. Retroalimentacin deficiente en relacin al desempeo. Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto. Falta de incentivos de produccin.
145
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
LIDERAZGO O SUPERVISIN INADECUADA

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas. Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas. Delegacin insuficiente o inadecuada. Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas. Formulacin de objetivos, metas, o estndares que ocasionan conflictos. Programacin o planificacin insuficiente del trabajo. Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficientes. Entrega insuficiente de documentos de consulta de instrucciones y de publicaciones guas. Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin. Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo. Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo.
146
INGENIERIA INADECUADA
Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos. Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. Evaluacin deficiente de la condicin. Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
147
ADQUISICIONES INADECUADAS
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes. Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. Manejo inadecuado de los materiales. Almacenamiento inadecuado de los materiales.
148
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
MANTENIMIENTO INADECUADO
Aspectos Preventivos Inadecuados para:
Evaluacin de necesidades. Lubricacin y servicio. Ajuste / Ensamblaje. Limpieza o pulimento.
Aspectos Correctivos Inapropiados para:

Comunicacin de necesidades. Programacin del trabajo. Revisin de las piezas. Reemplazo de partes defectuosas.
HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIALES INADECUADOS
Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos. Estndares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes / reparacin / mantencin deficientes. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales. Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
149

ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
Desarrollo Inadecuado de Normas Para:
Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades. Coordinacin con quienes disean el proceso. Compromiso con el trabajador. Estndares / procedimientos / reglas inconsistentes.
Comunicacin Inadecuada de las normas

Publicacin. Distribucin. Adaptacin a las lenguas respectivas. Entrenamiento. Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo.
Mantencin Inadecuada de las normas

Seguimiento del flujo de trabajo. Actualizacin. Control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.
150
ABUSO Y MAL USO

Permitidos por la Supervisin:
Intencional. No Intencional.
USO Y DESGASTE

No permitidos por la supervisin:

Intencional. No intencional
Planificacin inadecuada del uso. Prolongacin excesiva de la vida til del elemento. Inspeccin y/o control deficientes. Sobrecarga o proporcin de uso excesivo. Mantencin deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin. Empleo inadecuado para otros propsitos.
151
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

FALTA DE CONTROL
Liderazgo y Administracin. Entrenamiento de la Administracin. Inspecciones Planeadas. Anlisis y Procedimientos de Trabajo / Tareas. Investigacin de Accidentes / Incidentes. Observacin Planeada de Trabajo / Tareas. Preparacin Para Emergencias. Reglamento de la Organizacin. Anlisis de Accidentes / Incidentes. Entrenamiento de los Trabajadores.
Equipo de Proteccin Personal.. Controles y Servicios de Salud. Sistemas de Evaluacin del Programa. Controles de Ingeniera. Comunicaciones Personales. Comunicaciones con Grupos. Promocin General. Contratacin y Colocacin. Controles de Adquisicin. Seguridad Fuera del Trabajo. Mantenimiento en Lnea, correctivo y predictivo.
152
QUE DEBEMOS INVESTIGAR
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTION DE LA PREVENCIN, SE DEBE INVESTIGAR TANTO LOS CASI ACCIDENTES COMO LOS ACCIDENTES (INCIDENTES)
153
PORQUE ES IMPORTANTE INVESTIGAR ACCIDENTES E INCIDENTES
La importancia de la investigacin radica en que tanto los casi accidentes como los accidentes nos proporcionan informacin sobre los riesgos no detectados o no corregidos convenientemente y que conocemos a travs de sus consecuencias.
154
QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?
OBTENER INFORMACIN Y DATOS BASICOS

Informacin de los testigos
Condiciones Fsicas:
a) Pistas o Indicios.
b) Documentacin
Analizar los hechos
Factores
Hacer Recomendaciones Para corregir en breve lo que pas para evitar repeticin.
155
QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?
Hechos bsicos Quin?, Dnde?, Cundo?, Qu?. Entrevistar a los testigos por separado y en el lugar del hecho. Inspeccionar el lugar. Realizar preguntas abiertas y no hacer preguntas conducentes. Pregunte si tiene sugerencias que se pudieron hacer para haber evitado el accidente.
156
INVESTIGACIONES EFECTIVAS
Averige qu ocurri y cmo ocurri.

Determine las causas inmediatas.
Analice todos los antecedentes disponibles.

Determine las Causas Bsicas. Desarrolle los controles necesarios.
Enfatice el control de las causas bsicas.

Aplique y/o proponga los controles. Verifique los resultados.
157
COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES
Reacciones en forma positiva. Agradecer la colaboracin, enfatizar lo preventivo.
Resolver los problemas.

No afectar a las personas. Destacar los beneficios.
Entrevista en forma separada.

Haga la entrevista en un lugar apropiado. Loqre que la persona se encuentre tranquila y cmoda.
158
COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES
Obtenga la versin personal del entrevistado.

Haga las preguntas necesarias en el momento justo. Tome nota rpidamente de la informacin crtica.
Use ayudas visuales.

Termine en forma positiva. Deje la comunicacin abierta.
159
Anlisis e Investigacin de Accidentes
Recuerden que Todos los Accidentes son Previsibles y Su Prevencin es responsabilidad de todos
PREMISA Lo importante en la investigacin de accidentes no es buscar ni encontrar culpables, lo principal es encontrar las causas que lo originaron.
160
CADA VEZ QUE LE OCURRA UN ACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR SOBRE LAS POSIBILIDADES QUE TIENEN DE PODER SACARLE PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA
161
Mtodos de Investigacin :
162
Mtodos de Investigacin : ARBOL DE CAUSAS Y EFECTOS
163
Mtodos de Investigacin: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS
Que es?
Un Diagrama de Causa y Efecto es la representacin de varios elementos o probables CAUSAS de un sistema que pueden contribuir al origen de un problema (ACCIDENTE).
Tambin
se
le
denomina
Diagrama
Ishikawa o Diagrama Espina de Pescado
164
Consideraciones para su uso
Se debe recordar que los Diagramas de Causa y Efecto

nicamente identifican causas probables. Aun cuando
todos
estn
de
acuerdo
en
estas
causas
posibles,
solamente los datos apuntan a las causas
El Diagrama de causa y efecto es una forma grfica de

exhibir gran informacin de causas en un espacio
compacto. El uso del Diagrama ayuda a los equipos a
pasar de opiniones a teoras comprobadas.
165
Consideraciones de uso
Identificar el accidente: esta deber ser especfico y

concreto
Registrar el accidente, escribiendo esta en la parte derecha

del diagrama (cabeza del pescado)
Dibujar y marcar las espinas principales; estas representan

el input principal
Realizar una lluvia de ideas de las causas del incidente Identificar las causas ms probables
166
Relacin con otras herramientas
Un Diagrama de causa y Efecto normalmente se relaciona con:
Lluvia de Ideas (brain storm)
Diagrama de interrelaciones
Grfica de Pareto
Multi-votacin
Cinco Por Qus
167
Ejemplo N 1 del Diagrama de Causa y Efecto

Personas Equipo
Pobre capacidad de lectura No puede entender recetas Barrera del Idioma Termostato roto Falla del Horno Vlvula de temperatura errada
Cocina muy pequea
Medidor mal instalado
Medio
Mezcla sin revolver Precalentado por mucho tiempo
La torta se quema en el horno

Recipiente equivocado
Horno sin enfriarse del uso anterior a mayor temperatura
Error en el libro de cocina Instrucciones confusas
Metodos
Materiales
168
169
Problema: Un motor no se detiene cuando alcanza una determinada temperatura

Efecto: Falla el termostato
170
Anotamos las distintas causas en las distintas categoras
Mano de Obra
Material
Materia prima defectuosa Defectos de armado
Falta de capacitacin
Falta de compromiso
Instrumento descalibrado
Falla del termostato
Inspeccin deficiente Falta de instrucciones
Patrn descalibrado
Diseo inadecuado
Soldador inadecuado
Mtodos
Mq/herram.
171
Consideramos las causas ms probables
Mano de Obra
Material
Falta de compromiso
Inspeccin deficiente Falta de instrucciones
Patrn descalibrado
Diseo inadecuado
Soldador inadecuado
Mtodos
Mq/herram.
172
A las elegidas les damos un orden de importancia
Mano de Obra
Material
Falta de compromiso
2
3
Inspeccin deficiente Patrn descalibrado
1
Falta de instrucciones Diseo inadecuado Soldador inadecuado
Mtodos
Mq/herram.
173
Tcnicas de desarrollo de un Sistema de Investigacin
Medicin del rendimiento y la implementacin
GRAFICOS PARETO Tambin llamado comnmente regla 80/20, es una tcnica que separa los pocos vitales de los muchos
triviales.
Una grfica Pareto es utilizada para separar grficamente

los aspectos significativos de un problema (accidente) de
los triviales, de manera que un equipo sepa a dnde dirigir

sus esfuerzos para mejorar.
174
Cundo se utiliza?

Para mejorar la calidad de un producto o servicio.
Cuando existe la necesidad de llamar la atencin a los problemas o causas de una forma sistemtica. Al buscar las causas principales de un problema y establecer la prioridad de soluciones.
Al evaluar los cambios efectuados a un proceso (antes y despus).

Cuando los datos pueden clasificarse por categoras.
175
Cundo y para qu se utiliza

Para analizar las causas
Para estudiar los resultados Para planear una mejora continua Para evaluar los cambios efectuados a un
sistema (antes y despus
176
Cmo se utiliza
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Seleccionar categoras para el tpico de anlisis identificado Reunir datos
Ordenar los datos de mayor categora a menor

Totalizar los datos para todos las categoras Computarizar el porcentaje del total que cada categora representa. Trazar los ejes horizontales y verticales en papel para grficos Trazar la escala de los ejes verticales izquierdos para frecuencias
(de cero al total segn calcul arriba)

177
8.
De izquierda a derecha, trazar una barra para cada categora en orden descendiente. La otra categora siempre ser la ltima sin importar su valor
9.
Trazar la lnea del porcentaje acumulativo que muestra la porcin del total que cada categora de problemas representa
10. 11. 12.
Trazar la lnea de porcentaje acumulativo Dar ttulo a la grfica y agregar fecha de cuando se obtuvo los datos Analizar la grfica para determinar los pocos vitales
178
179
180
181
CINCO POR QUS?
Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizadas durante la fase
de anlisis de problemas para buscar posibles causas principales

de un problema. La tcnica requiere que el equipo participante pregunte Por Que al menos cinco veces, o trabaje a travs de
cinco niveles de detalle. Una vez que sea difcil para el grupo
responder al Por Que, la causa mas probable habr sido identificada.
182
183
Como usarlo
1.
Realizar una sesin de lluvia de ideas, normalmente utilizando el Diagrama
Causa-Efecto.
2.
Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar Por qu as? o Por qu esta pasando esto?.
3.
Continuar preguntando Por Que al menos cinco veces. Esto reta al equipo a
buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas.
4.
Habr ocasiones en las que se podr ir mas all de las cinco veces
preguntando Por Que para poder obtener las causas principales.
5.
Durante este tiempo se debe tener cuidado en No empezar a preguntar Quien.

184
Ejemplo
Se descubri que el monumento de Lincoln se estaba deteriorando mas rpido que cualquiera de los otros monumentos de Washington Por Qu?

Porque se limpiaba con mas frecuencia que otros monumentos. Por qu? Porque haba mas depsitos de pjaros que en cualquier otro monumento. Por qu?
Haba mas pjaros alrededor del monumento que en cualquier otro lugar, en particular gorriones. Por qu?
Haba mas comida preferida por los gorriones, especficamente caros. Por qu? La iluminacin utilizada en el monumento era diferente a la de otros monumentos, esta iluminacin facilitaba la reproduccin de caros.
Solucin: Cambiar la iluminacin
185
CONCLUSIONES
Por qu se investigan los Accidentes?

Para descubrir las causas que lo originaron. Para impedir que se repitan. Para proteger activos de la compaa
186
Recuerden:
EL TIEMPO QUE PASA ES LA VERDAD QUE HUYE

Edmond Loccard
Por ello los accidentes se deben investigar en forma inmediata
GRACIAS
187

Investigacion Accidentes SET2011

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INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO UN SISTEMA DE GESTIN INTEGRAL Modulo IV Sesin VII.

LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES UN PROCESO INTEGRAL

ES UN ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS SISTEMAS DE GESTIN

SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL

SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO

AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL

SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO

AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL

es todo aquello con potencial para producir un accidente.

es la probabilidad de que un peligro produzca un accidente.

SEGURIDAD, CALIDAD, MEDIO AMBIENTE, Y SALUD OCUPACIONAL

Riesgo = ______Peligro__________ Medidas de control

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

Etapas del proceso de evaluacin

2. Identificar las Tareas de las Actividades

3. Identificar los Peligros

6. Determinar las Medidas de Control

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

VALORACIN DEL RIESGO

2.-INDICE DE SEVERIDAD (IS)

3.-MAGNITUD DEL RIESGO LABORAL

ndice Probabilidad x ndice Severidad

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

VALORACIN DEL RIESGO

TABLA 1: INDICE DE PROBABILIDAD (IP)

Espordicamente al ao Ocasionalmente al mes Eventualmente a la semana Continuamente diario

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

VALORACIN DEL RIESGO

TABLA 2: NDICE DE SEVERIDAD (IS)

(Lesin sin Incapacidad)

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

TABLA 4: CALIFICACIN DE RIESGOS Y PRIORIZACIN DE CONTROL

DETERMINACIN DE LA SIGNIFICANCIA DEL RIESGO

Alto (Inaceptable) Moderado Bajo

SIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

PG, PETS Estndares

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

MEDIDAS PREVENTIVAS Y CONTROLES

Identificacin de Peligros, Evaluaciones de Riesgos y Determinacin de Controles (IPER)

JERARQUIA O PRIORIZACIN DE CONTROLES

Definido en OHSAS 18001:2007

Definido en la Modificatoria del D.S. 009-2005-TR

Ruido mayor a 85dBA

Sobre exposicin al ruido

Hipoacusia inducida por ruido

Maquina sin proteccin

Aspecto Ambiental Significativo

Estudios de las proporciones de accidentes F.Bird 1969

LOS COSTOS REALES DE LOS ACCIDENTES

COSTOS DE LESION Y ENFERMEDAD MEDICOS COMPENSACIONES

GASTOS DE DAOS A LA PROPIEDAD (Costos sin asegurar)

COSTOS MISCELANEOS SIN ASEGURAR

Mtodos de Evaluacin de Riesgos: Anlisis cualitativo

Anlisis preliminar de peligros Anlisis de riesgos del proceso

Mtodos de Evaluacin de Riesgos:

Anlisis de causa - efecto

Anlisis de errores humanos

Causas bsicas: (problemas reales)

Causas bsicas: Factores personales

Causas bsicas: Factores del trabajo

Falta de control (administracin)

Riesgo = Peligro____ Medidas de control