T.E.C.

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO (TEC) De click aqu para ver la diapositiva (despus de terminar de ver la presentacin de click sobre el icono de atrs o volver de su navegador para regresar aqu) Tomado del Manual del Participante Actualizacin en Urgencias Mdicas, Centro de Entrenamiento Mdico y Paramdico con Simuladores (CEMPAS) Instituto de Ciencias de la Salud - CES

GENERALIDADES En Estados Unidos hay cada 15 segundos T.E.C. y como consecuencia de ello, cada 12 minutos muere una vctima. El 50% de todas las muertes por trauma est asociada al T.E.C.. En nuestros servicios de urgencias el T.E.C. es el diagnstico de ingreso de casi el 20% del total; de stos el 20% tiene traumas asociados, con hipoxemia o hipovolemia que agravan el pronstico. Debemos recordar al enfrentar un T.E.C.: A. El cuero cabelludo y la cara, vecinos ntimos del crneo, son ricamente vascularizados; por tal motivo los T.E.C. frecuentemente se asocian a prdidas sanguneas significativas, de las cuales el mdico hace a veces caso omiso durante la revisin primaria. B. El crneo est estrechamente relacionado con las vas areas superiores, de aqu que sea la va area la "Prioridad 1-A" durante el examen y estabilizacin del T.E.C.. C. La columna cervical es el apoyo del crneo y en todos los pacientes con T.E.C. debemos considerar la posibilidad de lesin de columna cervical como un riesgo alto. D. En los traumas por desaceleracin se debe sospechar lesin del encfalo, pues la base del crneo es rugosa e irregular, pudiendo causar desgarros por friccin, en tanto que los traumas directos deben centrar nuestra atencin en las regiones temporales que son ms delgadas.

EXAMEN DEL PACIENTE CON TEC

En la revisin primaria la "D" es la cuarta prioridad. Siempre se debe seguir el esquema A - B C - D - E...... Permeabilidad de va area con control de columna cervical: "Van de la mano". Tan importante es el despeje de la va area como el garantizar la estabilizacin de la columna cervical, pues de nada valdra tener un paciente cuadripljico conectado a un respirador indefinidamente. Son la prioridad inicial. Revisar va area y retirar cuerpos extraos, prtesis, vmito, etc., que estuvieran generando obstculo al libre flujo del aire; estabilizar el piso de la boca y cuello. Mantener siempre alineada la columna y evitar movimientos exagerados de flexo-extensin. Son obligatorios el uso de collar rgido (philadelphia) y los Rx lateral de columna cervical en:

Todos los politraumatizados inconscientes

Todos los traumatismos contusos severos supraclaviculares En todos los politraumatismos severos, hasta que se tenga certeza de que no tienen lesin de columna cervical (se puede dar lesin desde 5% hasta 20% segn distintos estudios). Idealmente estos pacientes deben conectarse desde el ingreso a un pulsooxmetro, pues es prioritario, mantenerlos con Pa O2 mayor de 90mm Hg La hipoxemia (Pa O2 < 60m m Hg) se asocia a un incremento de mortalidad del 85%.

Ventilacin - Respiracin: Revisar cuello y trax, para descartar causas graves de compromiso ventilatorio, que son ms urgentes que el mismo TEC (Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardaco, hemotrax masivo etc.) y darle manejo inmediato. Circulacin - control de Hemorragias: Evaluar pulsos centrales (carotdeos), color de piel mucosas y estado de conciencia para tener idea del gasto cardaco - volemia. Descartar hipovolemia crtica (prdida de ms del 30% de la volemia) y buscar sus causas. Para manejo inmediato (traumas cerrados de trax - abdomen - retroperitoneo - fracturas de grandes huesos - heridas vasculares mayores).

La solucin de los problemas A - B - C- tienen prioridad sobre los problemas neurolgicos y se requiere la "Resucitacin" de estos tres parmetros para iniciar la evaluacin Confiable del dficit neurolgico (D). En otras palabras, antes de hacerle una T.A.C. sospechando un Hematoma Extradural debe asegurarse que el paciente no tiene riesgos importantes de muerte por problemas en sus parmetros A - B - C.

Dficit Neurolgico: Durante los pasos previos (A - B - C) ya algunos puntos de la evaluacin neurolgica se dieron tcitamente, pero deben nuevamente ser revisados. En la revisin primaria se buscan tres puntos clave:

1. Tamao y reactividad pupilar 2. Estado de conciencia - calificacin del coma 3. Signos de focalizacin

Para la apreciacin de lo anterior se deben considerar otros dos parmetros:

A. SIGNOS VITALES: a. Respiracin: Mantener saturacin de oxgeno, mayor del 90%. Si es posible conecte a un monitor de pulsoximetra.

Revisar patrones respiratorios: 1. Cheyne - Stokes: Hiperventilacin acelerada y reinicio de la hiperventilacin, indica lesin de MESENCFALO 2. Hiperventilacin Neurgena Central: Hiperventilacin constante sin cambio del ritmo indica lesin de protuberancia. 3. Respiracin de Biot apnusica: Siempre irregular con apneas frecuentes, es casi terminal. Indica lesin del BULBO. Manejo: Revisar "A - B". Aspirar secreciones, retirar cuerpos extraos, levantar mentn, aplicar cnula orofaringea (GUEDEL) cnula nasofarngea y oxgeno por mscara; siempre "con control de columna cervical". Si con lo anterior no mejora la respiracin se debe hacer intubacin orotraqueal considerando: a. Sedacin del paciente con Midazolam ("Dormicum") ampollas de 15mgrs. Iniciar con 5 mgrs I.V.D. e ir aumentando a necesidad. Estar atentos y en caso de apnea o paro cardaco tener a mano Flumazenil ("LANEXAT") para aplicar como antdoto 1 cc I.V.D., respuesta en 30 a 60 segundos. Si persiste paro continuar bolos I.V. cada 30 segundos 1cc Flumazenil, hasta obtener respuesta o agotar la ampolla. b. Recordar ventilar al paciente entre cada uno de los intentos fallidos de intubacin. Tambin puede usarse PENTOTAL 5 mg/Kg. I.V.D. (o sea de 150 a 300 mgrs para un adulto) y asociar Lidocana (1 - 3 mg/kg.) para vencer la resistencia a la intubacin. Recordar la hipotensin que produce el Pentotal. c. Se debe evitar la intubacin contra resistencia del paciente pues est demostrado que ello aumenta la presin intracraneana. Recomendamos usar gua desde el primer intento de intubacin.

b. Presin Arterial: Se considera hipotensin una P.A. sistlica de menos de 90 mm Hg. Un episodio de hipotensin duplica la mortalidad en el T.E.C.. Objetivo: Mantener una Presin Arterial Media de 90 mm Hg. P.A.M. = P.A. sist.+2 (P.A. diast). 3 Ejemplo: P.A. = 130/70 P.A.M. = 130 + 2 (70 = 90 3 Hay que mantener una presin de perfusin cerebral de 70 mm Hg o ms. Esto se consigue cuando la P.A.M. es de 90 mm Hg.

P.P.C. = P.A.M. - P.I.C. P.P.C. = Presin de perfusin cerebral P.I.C. = Presin intracraneana

Recordar: Nunca debe considerarse que una lesin cerebral es causa de hipotensin. Siempre que enfrentamos pacientes con T.E.C. + hipotensin debemos buscar causa diferente de la hipotensin (hipoxemia - hipovolemia crtica) e iniciar L.E.V. a chorro mientras se hace el Diagnstico de la hipovolemia. Los L.E.V. isotnicos no aumentan el edema cerebral. La triada de Cushing (H.T.A., F.C., Frec. Resp.) es respuesta a un aumento sbito de la presin intracraneana, e indicio serio de herniacin cerebral. La Hipertensin aislada, o combinada con hipertermia puede indicar disfuncin cerebral autnoma. La H.T.A. debe ser tratada si la P.A.M. excede 130 - 140 mm Hg (en pacientes sin historia previa de H.T.A.). c. Pulso: La taquicardia nos debe hacer sospechar hipovolemia; la bradicardia nos puede orientar para buscar lesiones medulares o fenmeno de Cushing. La irregularidad del pulso (arritmia) nos obliga a descartar problemas de oxigenacin (A- B). d. Temperatura:

La fiebre causa vasodilatacin y aumenta la produccin de CO2, factores directamente relacionados con la produccin de edema cerebral. Se debe hacer manejo sintomtico de la fiebre (Dipirona y/o medios fsicos) y en casos refractarios usar Clorpromazina ("LARGACTIL") va I.M. La hipotermia es responsable de alteraciones en el estado de conciencia y en casos severos puede llevar a la asistolia, empeorar la acidosis y la hipoxia. El paciente neurolgico debe ser desnudado para su evaluacin, pero luego debe cubrirse para evitar la hipotermia excesiva. La disminucin de la temperatura corporal debe alertarnos para descartar problemas de volemia. En caso de hipotermia pasar L.E.V. tibios, calentndolos en horno microondas a 39c (No se pueden calentar en horno ni la glucosa ni la sangre o sus derivados). B. OTRAS LESIONES: Haciendo la revisin primaria con el A - B - C..... se detectan otras lesiones que son prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e hipovolemia, haya o no T.E.C. asociado.

MINIEXAMEN NEUROLGICO

1. TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR: Evaluar y describir el tamao de las pupilas en mms. Evitar descripciones simples como "anisocoria"; decir "anisocoria por midrasis de tal lado", y consignar clculo del tamao de las pupilas (pupila derecha: 6 mms, izquierda: 4 mms), describir la velocidad de la respuesta. Diferencias de 1mm son significativas; la lentitud de una respuesta pupilar tambin es orientadora. Averige, si es posible, si tal anosocoria es consecuencia del trauma que est Ud. atendiendo, o si es secuela de un traumatismo antiguo. La midriasis ipsilateral al sitio del trauma, sin ningn cambio neurolgico es sugestiva de una contusin del III par craneano y no de una lesin intracraneal

comprensiva, no obstante su presencia indica la necesidad de realizar una TAC, independiente del glasgow y del estado de conciencia, segn algunos autores.

2. ESCALA DE COMA DE GLASGOW: Se realiza cada hora como seguimiento; no debe hacerse sino despus de la resucitacin bsica y estabilizacin hemodinmica del paciente; disminucin del glasgow de 2 puntos es evidencia de deterioro y 3 puntos de "deterioro catastrfico"; para la calificacin se usa la mejor respuesta, pero siempre debe complementarse la informacin de la peor respuesta (Ejemplo: obedece rdenes, mejor respuesta para puntaje - pero est hemipartico derecho - peor respuesta, como complemento de la informacin). En algunos casos la objetividad del puntaje puede ensombrecerse, por ejemplo: sobredosis de alcohol, drogas, dificultades de comunicacin, por idioma desconocido, etc. Casos stos en los cuales hablamos de glasgow no confiable. En otros casos no es posible la realizacin por ejemplo por edema que impide abrir los ojos; tubo orotraqueal que impide el lenguaje, sordera que impide or los mensajes, etc. Y hablamos de glasgow no evaluable. El glasgow no es un clculo, sino una medicin exacta de un puntaje de acuerdo a 3 parmetros. Respuesta OCULAR (E) a. Apertura Ocular Espontanea = 4 El paciente parpadea espontneamente, tiene sus ojos abiertos normalmente. b. Apertura Ocular Al Llamado = 3 Los abra al hablarle, sin pedirle especficamente que los abra. c. Al Dolor = 2 El estmulo doloroso no se debe aplicar en la cara. d. Sin Respuesta Ocular = 1 No abre sus ojos

Respuesta VERBAL (v)

a. Orientado = 5 Conoce su nombre, edad, etc. b. Confuso = 4 Contesta algunas preguntas c. Palabras Inapropiadas = 3 Lenguaje en exclamaciones o incoherencias pero inteligibles

d. Incomprensible = 2 Semejante a quejidos o lamentos y no se reconoce ninguna palabra e. Sin Respuesta = 1

Respuesta Motora (M) a. Obedece A Ordenes = 6 Sin necesidad de estmulo doloroso, mueve 1 extremidad ante 1 orden verbal b. Localiza El Dolor = 5 Al cambiar el sitio del estmulo doloroso, el paciente realizar 1 movimiento al sitio del dolor. c. Retira Se Aleja Del Dolor = 4

Aleja la extremidad que fue estimulada. d. Flexin Anormal = 3 Rigidez flexora (decorticacin) e. Extensin Anormal = 2 Rigidez extensora (decerebracin) Se suman las 3 respuestas: E+ V + M y ese puntaje es el glasgow. Basado en el glasgow se clasifican los TEC en 3 grados: o o o TEC LEVE: Glasgow 13 a 15 puntos TEC MODERADO: Glasgow 9 a 12 puntos TEC SEVERO: Glasgow 8 menos puntos o independiente del Glasgow, cualquier T.E.C. con signos de focalizacin o complicaciones se considera grave.

C. SIGNOS DE FOCALIZACIN COMPLICACIONES:

a. b. c. d. e.

Midriasis unilateral Dficit motor lateralizado (paresia o Plejia) Parlisis facial central Afasia y trastornos del lenguaje Signos de lesin de tallo (Roving, Bobbing, SKEW, mirada divergente, decorticacin, descerebracin, respiracin central; hipertermia, miosis bilateral, diaforesis..)

f.

Signos piramidales: Babinski, clonus, prdida unilateral de reflejos cutneos abdominales. g. Fstulas de L.C.R. salida de masa enceflica. h. Signos de deterioro: Cefalea persistente

Todos los pacientes en coma (glasgow 8) deben ser intubados.

Est indicada la T.A.C. en los pacientes graves e idealmente su manejo debe hacerse en unidades neuroquirrgicas.

D. ESTADO DE CONCIENCIA: Prdidas objetivas del estado de conciencia por perodos de 5 a 15 minutos tienen significado importante y ameritan T.A.C. y manejo hospitalario, para vigilancia neurolgica estricta. "Cualquier alteracin del estado de alerta, aunque sea solo la somnolencia indica disfunsin de los centros reguladores de la conciencia y justifican evaluacin escanogrfica". TIPOS DE LESIONES CRANOENCEFLICAS 1. LESIONES CEREBRALES DIFUSAS: a. Concusin cerebral b. Lesin axonal difusa c. Hemorragia subaracnoidea traumtica

a. Concusin: Prdida transitoria de la funcin neurolgica; puede causar confusin temporal o amnesia, generalmente causa inconciencia transitoria (aunque hay casos ms severos). La caracterstica de la concusin es que casi siempre las anormalidades neurolgicas desaparecen rpidamente, antes del ingreso al hospital. La mayora de los pacientes estn despiertos o despiertan cuando se les evala en urgencias, aunque pueden tener cierto grado de confusin mental. Despus de recuperado, el paciente puede dar detalles de lo sucedido, sin recordar el momento del trauma; pueden quejarse de cefalea, nusea o mareos, pero no tienen signos de focalizacin. Manejo: Observacin hasta que se normalicen completamente, antes de dar alta. Inconsciencia por 5 a 15 minutos requiere hospitalizacin por 24 horas, y eventual TAC. b. Lesin Axonal Difusa: Es la llamada "Lesin de tallo cerebral". Es una forma de concusin severa, con coma prolongado por traumas y no debido a lesiones expansivas ni a isquemia cerebral (descartado por T.A.C.) en otras palabras es 1 paciente comatoso; "grave", sin hallazgos a la TAC que lo expliquen. El dao es por cizallamiento neuronal; habitualmente presentan: fiebre, P.A., sudoracin, Roving, Bobbing, Skew, miosis y respiracin central. Manejo: Evitar dao secundario (control de T, P.A., acidosis, hipoxemia, hipovolemia, etc.), es decir idealmente manejarlos en U.C.I.

c.

Hemorragia Subaracnoidea Traumtica: Su cuadro clnico depende de la regin afectada; su diagnstico es escanogrfico. No se recomienda Puncin Lumbar para hacer el diagnstico.

Manejo: Evitar dao secundario. Puede dar vasoespasmo, aunque menos frecuente que la Hemorragia Subaracnoidea Espontanea. 1). Lesiones Cerebrales Focales: a. Contusin b. Hematomas

a. Contusin cerebral: Puede ser nica o mltiple, de tamao y forma variables, con cuadro clnico no especfico, generalmente se asocian a concusiones severas, pueden darse alejados del sitio de impacto (por contragolpe). Son ms frecuentes en puntas del lbulo frontal y temporal, y en las de gran tamao pueden comportarse con dficit neurolgico y efecto de masa. Todos los pacientes con contusin se deben hospitalizar, ojal en centros neuroquirrgicos; los alcohlicos (agudo - crnicos) tienen mayor incidencia de sangrado tardo dentro de la contusin por disfuncin plaquetaria o por dao heptico. El diagnstico es por T.A.C.; el manejo habitualmente es mdico, pero en algunos casos son quirrgicos. b. Hematomas Intracraneanos: 1. Extradural 2. Subdural 3. Intracerebral

No hay un cuadro clnico patognomnico; el diagnstico diferencial es escanogrfico y el manejo casi siempre es quirrgico, pero en algunos casos puede hacerse tratamiento mdico. La decisin depende del criterio del neurocirujano quien evala el tamao, posicin, accesibilidad, riesgos y pronstico para definir la conducta ms adecuada. 2) Heridas de Crneo: a. Heridas por arma corto - contundente Debe definirse si hubo o no penetracin. En heridas mayores de 8 cmts debe siempre existir la sospecha; en presencia de L.C.R. o exposicin de masa enceflica el diagnstico es obvio. El manejo inicial, sea o no penetrante, es lavado exhaustivo y sutura. No se usan antibiticos profilcticos. Siempre est indicada la profilaxis del ttanos (segn esquemas de vacunacin). Son quirrgicas las penetrantes por A .C.C. con Glasgow mayor de 7 si no comprometen rea adyacente a los grandes senos venosos, adems los que tengan glasgow menor de 7 pero se asocien a hematomas quirrgicos; o

pacientes con heridas por A.C.C. y complicaciones como fstulas de LC.R., ostetis, absceso, trombosis de senos venosos o hundimientos abiertos. RX de crneo: tiles en niveles que no posean escangrafo; donde se disponga de tomgrafo es mejor solicitar de una vez la TAC en los casos que se sospeche sean quirrgicos, aunque son estrictamente indispensables en todos los casos. La importancia del TAC es descartar HIC HSD asociado. b. Heridas de proyectiles de arma de fuego En todos los casos, aunque parezcan no ser penetrantes, se debe hacer confirmacin radiolgica. Manejo quirrgico: Las heridas por proyectil de A. de F. penetrante en pacientes con glasgow mayor de 8 y los glasgow de 7 u 8 con trayectoria favorable (es decir de un solo hemisferio sin compromiso vascular o de tallo o de ventrculos) y los glasgow deteriorado por efecto de hematomas y no por efecto del dao causado por el proyectil. Manejo Mdico: Se manejan mdicamente los pacientes con heridas por proyectil de A de F con las siguientes caractersticas: 1. Glasgow de 6 menos 2. Glasgow de 7 u 8 con trayectoria desfavorable (Transhemisfrica, bihemisfrica) y fosa posterior, heridas senos venosos. 3. Heridas que penetran por debajo de los ojos, sin orificio de salida (hacer TAC para descartar hematomas). Manejo: Lavado, desbridamiento, compresin de los orificios o sutura si el sangrado es significativo; profilaxis del ttanos.

MANEJO DEL PACIENTE CON T.E.C.

1. Revise y haga las maniobras de resucitacin respectivas para los parmetros A - B - C - D E de la revisin primaria. 2. Defina criterios de hospitalizacin - observacin o manejo ambulatorio basado en los hallazgos y respuestas de la resucitacin dados en la revisin primaria. 3. En los pacientes hospitalizados ordene: A. Oxgeno por cnula o ventury del 30 al 40% B. Venoclisis con solucin salina isotnica 0.9% 35 cc/Kg. (1500 cc para 12 horas) No restringir los L.E.V. en pacientes con TEC. Evitar dextrosa. C. Suspender va oral las primeras horas. No se sabe an si el paciente requiere o no ciruga. A las 72 horas recordar que el catabolismo proteico y la ausencia de ingesta exigen el inicio de alimentacin para evitar la consuncin y emaciacin del paciente. Si no es quirrgico inicie alimentacin por gastroclisis si an no es permitida la va oral.

D. De entrada ordenar zona nasogstrica u orogstrica para descompresin y vaciamiento del estmago, con miras a mejorar la incursin del diafragma y prevenir la broncoaspiracin de restos alimentarios. Sonda Vesical: Sirve para evitar la miccin involuntaria en quienes no tienen control del esfnter y para hacer medicin de la diuresis cada hora (mantener diuresis en 50 60 mls/hora). Adems evitar el globo vesical que es causa frecuente de agitacin en pacientes inconscientes. F. Cabecera elevada 20 - 30, para disminuir la presin intracraneana. Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar de Filadelfia y exige Rx lateral de columna cervical para tener certeza de no lesin de cuello. Mantener centrada la cabeza, evitar la lateralizacin pues la comprensin yugular aumenta la presin intracraneana (colocar almohadas laterales) G. Rx trax P.A. en casos graves. Sospechar siempre riesgo de broncoaspiracin. Ordenar drenaje postural, cambios de posicin y segn evolucin nebulizaciones con solucin salina. Gases arteriales peridicamente para control de oxigenacin adecuada u oximetra de pulso permanente. H. Profilaxis del ttanos, en casos requeridos, segn protocolos. NO se usan antibiticos profilcticos en T.E.C. I. Profilaxis de lceras de stress: Se dan hasta en 20% de los pacientes; el ms recomendado es el sucralfate, por sonda nasogstrica 1 gr. c/6 horas, algunos usan en su lugar Ranitidina I.V., pero es discutido por quienes afirman que sta puede dar cambios de PH gstrico suficiente para permitir invasin bacteriana gstrica, que complicara ms el cuadro en caso de broncoaspiracin. J. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar: inconsciente, en reposo absoluto, se debe heparinizar: 5.000 unidades subcutneas cada 12 horas. Basarse en T.P., T.P.T. de ingreso. K. Profilaxis de lceras corneales: pacientes inconscientes requieren lubricante ocular en ungento, para evitar lceras de crnea. L. Profilaxis de escaras: Evitar puntos de presin; cambiar de posicin cada 2 horas al paciente. Evitar posiciones que generen contracturas. M. Evitar cadas: El estado neurolgico de un paciente puede hacer que eventualmente, por agitacin transitoria, se caiga de la camilla. Hacer inmovilizacin segura y evitar traumas focales en muecas o tobillos por isquemia debida a exceso de tensin de la sujecin. N. Manejo del edema cerebral: Hay medidas universales, como la cabecera elevada, pero en algunos casos se requiere ayuda farmacolgica: o Manitol 20%: Idealmente debemos asesorarnos del neurocirujano para utilizarlo. En casos graves se usa un bolo inicial de 100 a 250 cc en adultos. En pacientes ms estables, el manejo es en dosis bolo c/4 a 6 horas (mejor que infusiones continuas), dosis de 0.5 a - 2 gr /da ( el peso del paciente en cc i, e, para 60Kgs de peso: 60cc de manitol al 20% cada 6 horas. Furosemida: si no hay manitol, la furosemida puede ser de utilidad, puede usarse combinada con manitol. Dosis: 1 a 2 mgs/kg/da, I.V. repartido c/6-8 horas.

Corticoesteroides: En nuestro medio no se recomienda para el edema cerebral agudo del T.E.C. No sirven

O. Prevenir la agitacin: Las causas ms frecuentes son hipoxemia hipovolemia crtica y dolor. Proceder siguiendo el A - B - C para determinar y corregir su causa. Ordenar Dipirona 2 grs I.V. c/ 6 horas, inmovilizar - reducir fracturas, evitar globo vesical. La dipirona adems de analgsica evita la hipertermia. Si a pesar de lo anterior hay agitacin, usar Largactl I.M. o haloperidol I.V.

Q.. Prevenir hipotermia: Abrigar adecuadamente y en casos severos usar L.E.V. calentados en horno microondas a 39c (No calentar dextrosa ni sangre o sus derivados). R. Evitar hipovolemia: Las heridas por proyectil de A. de F. se deben suturar por esttica y/o en caso que generen riesgo de hipovolemia. S. Convulsiones: Usar epamin 15mg/kgs en 200 cc de solucin salina para pasar en 20 a 30 minutos. Laboratorio: La gravedad del paciente, las complicaciones del trauma o de su manejo obligan seguimiento con exmenes bsicos: K., Na, hemoleucograma, creatinina, glicemia, T.P, T.P.T., gases arteriales; citoqumico de orina Radiologa: Es una ayuda del manejo pero no es la piedra angular. Nunca remitir para rayos X un paciente que no ha sido estabilizado (revisin primaria y resucitacin segn A - B - C - D...) si usted enva un paciente para TAC, tenga la certeza que no tenga otras lesiones mas graves que han podido pasar sin manejo (Ejemplo: trauma cerrado de trax, abdomen, pelvis, etc.) Las placas de la TAC exigen que el paciente no est movindose, por esto, es necesario hacer sedacin con Midazolam ("Dormicum") I.V., como se indic en la intubacin. Todo paciente sedado debe ser vigilado durante el transporte, en el tomgrafo y despus de las placas pues hay riesgo de depresin cardiorespiratoria que es reversible con medidas bsicas de reanimacin y antdoto (Flumazemil - amp.- "Lanexat"). RX lateral de columna cervical: Obligatorio

RX crneo AP Lateral: En TEC abierto para definir la penetracin, pero si se cuenta con T.A.C. se puede omitir. No es examen de rutina y aporta poco a las decisiones en TEC cerrado.