Esquizofrenia.

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Esquizofrenia

Marta Graber M.

La esquizofrenia es un trastorno psiquitrico que presenta una gran variedad de sintomatologa siendo esto uno de sus mayores problemas para su diagnstico precoz y posterior tratamiento. Algunos la llaman enfermedad polittica pues, como lo veremos ms adelante, involucra alteracin en la percepcin, pensamiento, lenguaje, conducta, afecto y volicin.

-Estudios de riesgo familiar de pacientes con esquizofrenia -Estudios de gemelaridad y estudios de adopcin -Estudios de modos de herencia . A pesar de todo aun no se conoce con exactitud el papel de los factores genticos ni el tipo de herencia. Pero es claro que este no constituye un factor nico y suficiente para desarrollar la enfermedad.

Epidemiologa
Tiene una prevalencia de 1,4 a 4,6 por 1000 personas en riesgo y una incidencia de 0,17 a 0,54 por 1000 personas al ao. Su riesgo mrbido es de un 1% (esto es, la probabilidad de que un individuo de una poblacin dada desarrolle la enfermedad ). La edad de inicio para los hombres est entre los 15 y 25 aos. Para las mujeres es algo ms tarda y se ubica entre los 25 y los 35 aos. En los pacientes de sexo masculino la enfermedad no slo puede comenzar en forma ms temprana, sino tambin tener un curso ms delirante. El 75% de los casos tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35 aos. Se hospitaliza el 62% de los casos. Su riesgo de muerte es 1,5-2,0 veces mayor que el de la poblacin general, sin contar con el ndice de suicidio que es alrededor de 15%. Otras variables psicosociales observadas son, por ejemplo, el estado civil, en que predomina el porcentaje de solteros y separados en los individuos portadores de este trastorno, y una cierta tendencia a observar ms proporcin de esta enfermedad en clases sociales bajas, pero esto puede deberse a una prdida de nivel pues el costo econmico de la enfermedad y el sufrimiento individual y familiar es altsimo.

Anormalidades biolgicas y hallazgos anatmicos

Se ha demostrado una serie de anormalidades biolgicas, anatmicas, histolgicas y funcionales en el cerebro de los esquizofrnicos. - Aumento del tamao ventricular. - Aumento de los surcos corticales. - Reduccin bilateral de los lbulos temporales, amgdala e hipocampo. - Disminucin del tamao global del cerebro. - Alteracin de la densidad neuronal en segmentos prefrontales. - Frecuente disfuncin del hemisferio izquierdo. - Hiperactividad dopaminrgica subcortical. - Hipoactividad dopaminrgica prefrontal. - Disfuncin serotoninrgica. - Disfuncin de aminocidos neuroexitatorios (glutamato).

Hiptesis del neurodesarrollo anormal (encefalopata del neurodesarrollo)

Esta es una hiptesis comprensiva de la enfermedad, que sugiere que existe una alteracin en el programa que regula la formacin normal da las sinapsis y la migracin neuronal durante la formacin del cerebro y sus conexiones en el periodo prenatal y en los primeros aos de la infancia. Durante el desarrollo existe un sistema de seleccin neuronal mediante un mecanismo de apoptosis (muerte neuronal programada) que permite la eliminacin de neuronas desechadas, permaneciendo las conexiones sinpticas ms eficientes (se le ha llamado poda sinptica). Esto es importante en la etapa de la adolescencia postulndose que en este trastorno habra una

Etiopatogenia
La etiologa de la esquizofrenia es aun desconocida. Lo que si existe es un consenso que ha validado un modelo multifactorial.

Factores genticos
La heredabilidad de la esquizofrenia es un hecho ya aceptado. Diferentes tipos de estudios han desarrollado este tema

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poda ms crtica o apoptosis inapropiada quedando conexiones aberrantes, que no procesan bien la informacin.

deterioro atencional

Vulnerabilidad y estrs
El trastorno ocurrira en sujetos vulnerables (como se explic anteriormente ya sea por su bioqumica, gentica). Cuando el estrs sobrepasa el umbral de vulnerabilidad aparece el episodio de esquizofrenia. El estrs desestabiliza el funcionamiento cognitivo y surge la psicosis. Caractersticas de los sujetos en riesgo
hiperreactivos al estrs desconectados malhumorados ansiosos excitables fcilmente frustrables ms aislados, no participan, con permanente ansiedad. capacidad disminuida de placer

Sntomas del estado de nimo

disforia (irritabilidad, preocupacin, tensin, etc.) humor depresivo desesperanza ideas e intentos suicidas.

Sntomas cognitivos
dficit de atencin dficit en el procesamiento de la informacin trastorno asociativo pobreza ideativa (dificultad en elaborar nuevas ideas) dificultad en el aprendizaje en serie trastornos en las funciones ejecutivas (problemas para concentrarse, priorizar, ordenar, adaptarse)

Subtipos de esquizofrenias

Clnica
Actualmente los sntomas se clasifican en cinco dimensiones (se sugiere revisar el captulo de sntomas y signos): sntomas positivos sntomas negativos sntomas cognitivos sntomas del estado de nimo disfuncin social/ocupacional (hostilidad, impulsividad, conducta antisocial , etc.)

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: se caracteriza por el predominio de los sntomas positivos con ideas delirantes que van desde una sensacin de ser observado hasta una franca persecucin; sus interpretaciones delirantes son autorreferenciales, alucinaciones auditivas (voces que comentan lo que hace, lo insultan) y cenestsicas. ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA: Se dice que esta es la forma clnica de peor pronstico, as como la anterior es de mejor pronstico, porque aqu predomina la desorganizacin como eje central. Hay un grave trastorno en la afectividad y deterioro cognitivo. Los pacientes se muestran con conductas inadecuadas: chanceros, con un discurso desorganizado, con delirios poco consistentes, pobreza del pensamiento y nula capacidad de relacionarse. Generalmente se observa en pacientes cuyo episodio comienza en su adolescencia. ESQUIZOFRENIA CATATNICA:

Sntomas positivos
ideas delirantes alucinaciones discurso desorganizado conducta desorganizada sntomas catatnicos agitacin afecto embotado o aplanamiento afectivo retraimiento emocional retraimiento social aptico pasivo falta de espontaneidad pensamiento estereotipado alogia (limitacin en la fluidez y la productividad del discurso y pensamiento) avolicin (restriccin en la iniciacin de la conducta frente a un objeto) anhedonia

predominan los trastornos motores, como por ejemplo los manierismos o la inhibicin que puede llegar hasta el estupor, el negativismo, la acinesia, Existen otros subtipos que varan segn la clasificacin que este vigente (DSM-IV o CIE-10). Por lo dems en la misma evolucin de la enfermedad puede haber una combinacin de estos subtipos o simplemente pasar de uno a otro (esquizofrenia indiferenciada; esquizofrenia simple) o simplemente predominar el deterioro que provoca las formas ms graves de la enfermedad (esquizofrenia residual).

Sntomas negativos

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Diagnstico
Como en la mayora de los cuadros psiquitricos, el diagnstico de la esquizofrenia es clnico y no etiolgico. Por eso puede parecer algo impreciso. Lo propio de la enfermedad es su variabilidad y su reconocimiento se hace observando su evolucin. Por esto, lo importante es la observacin longitudinal ms que el cuadro de estado, pues su presentacin es desigual entre uno y otro individuo y los sntomas varan con el tiempo. A lo largo de los aos el nmero de pacientes a los que se les diagnostica esquizofrenia vara segn la concepcin que se tenga de esta. Se han determinado tres etapas histricas en la evolucin del concepto: Esquizofrenia clsica (Kraepelin, Bleuler) Psicopatologa fenomenolgica (Schneider) Psicofarmacologa , Neurociencias
KRAEPELIN: le llam demencia precoz (dementia praecox), por afectar a jvenes y tener curso deteriorante. Determin una gran variedad de sntomas. Tena muchos ejemplos: su conexin interna slo es reconocible por su presentacin en algn momento de la evolucin. Le otorg especial importancia a los sntomas que en la actualidad denominamos negativos: debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo, se aniquila la posibilidad del desarrollo personal, slo permanecen las adquisiciones previas que tambin se pierden. Describi algunas formas clnicas: hebefrnica, paranoide.

sntomas de diagnsticos.

primer

orden

y sugiri los criterios

Sntomas de primer orden

Sonorizacin del pensamiento Or voces que dialogan entre s Or voces que comentan los propios actos Robo y otras influencias sobre el pensamiento Divulgacin del pensamiento Percepciones delirantes Influencia corporal (todo lo vivido como hecho o influenciado por otros)

Su principal ventaja es la de mejorar la precisin y confiabilidad diagnstica sin llegar a un reduccionismo objetivizante como algunos lo interpretaron. De hecho se usan hasta la fecha como guas para los DSM.
CROW:

Propuso la distincin entre esquizofrenia tipo I y tipo II para facilitar el estudio, el abordaje etiolgico y la patogenia de la enfermedad.

Tipo I : muestran sntomas positivos, son potencialmente reversibles, tienen buena respuesta a los neurolpticos, se asocian a disfuncin dopaminrgica. Tipo II : muestran sntomas negativos, son irreversibles , no responden bien a los neurolpticos
ANDREASEN:

Habra un continuo entre los sntomas positivos y negativos, agregando la esquizofrenia mixta. Se refiere a los sntomas deficitarios, como aquellos sntomas negativos que no son explicados por depresin, ansiedad, secundario a los frmacos o por institucionalizacin.

Le llam esquizofrenia, dividi los sntomas en fundamentales y accesorios dependiendo si estaban o no presentes en todos los casos y a lo largo de toda la enfermedad.
Sntomas fundamentales (las cuatro A)

BLEULER:

CARPENTER:

La esquizofrenia en la actualidad
En la actualidad se ha llegado a determinar una historia natural de la enfermedad (Lieberman), con una evolucin clnica ms o menos tpica. Esta considera un perodo premrbido entre los 0 y los 10 aos. A continuacin existe un perodo prodrmico entre los 10 y los 20 aos. Muchas veces en este perodo ya aparece sintomatologa negativa y se produce una interrupcin de su funcionamiento habitual (social, educacional y/o laboral). Luego viene el perodo de progresin de la enfermedad que va de los 20 a los 40 aos. Es en este perodo donde surgen los sntomas ms llamativos de la enfermedad. Me refiero con llamativo a los estados alucinatorios y/o delirantes y patologa dual (consumo de drogas), aunque no necesariamente son estos los ms importantes para determinar el pronstico y la evolucin del trastorno. La aparicin de los sntomas se da en brotes con

Perturbacin de la Asociacin Trastorno de la Afectividad Ambivalencia Autismo Ideas delirantes Alucinaciones Alteraciones del lenguaje y la escritura Sntomas somticos y catatnicos Sntomas.agudos (estados maniacos, confusionales, crepusculares)

Sntomas accesorios

SCHNEIDER: Seguidor de Jaspers (psiquiatra y filsofo, iniciador de la psicopatologa moderna) le dio importancia a las vivencias del yo, a las vivencias de los pacientes y el sentido de pertenencia de los propios actos. Destac algunos sntomas para el diagnstico de esquizofrenia que llam

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exacerbaciones y remisiones parciales y un deterioro progresivo. Por ltimo viene el perodo de estabilizacin y/o agotamiento entre los 40 y los 60 aos. Comienza a predominar la sintomatologa negativa y los dficit cognitivos (aunque estos estn desde un principio) pues por un lado son los ms resistentes a responder al tratamiento y por otro aumentan de severidad como historia natural de la enfermedad. El llamado primer episodio puede ser : brusco: primer brote caracterizado por sintomatologa positiva. insidioso: sintomatologa gradual, aqu se observa ms claramente la fase prodrmica, hay retraimiento social, desmotivacin, deterioro de higiene y descuido personal, conductas extraas, alteracin del estado de nimo (humor delirante).

Tratamiento
Debe considerarse que el tratamiento de la esquizofrenia es integral. Hay que evaluar una serie de parmetros antes de decidir el tratamiento, tales como : - Estado actual del paciente (requiere de manejo ambulatorio en consultorio o en un servicio especializado, necesita hospitalizacin diurna o completa, etc.) - Estado evolutivo ( es un primer brote, es una fase residual, etc.) - Subtipo de esquizofrenia y patologa concomitante, por ejemplo, consumo de drogas (patologa dual). - Tratamientos anteriores y respuesta a estos. - Redes del paciente (apoyo familiar, educacional, laboral) - Disponibilidad de recursos teraputicos.
Objetivos del Tratamiento

Mejora de todos los sntomas positivos y negativos Prevencin de la hospitalizacin Capacidad de vivir independiente Capacidad de establecer y perseguir objetivos ocupacionales Ausencias de efectos relacionados a los medicamentos Una adecuada calidad de vida en general e interaccin social

Dra. Marta Graber M Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. Apuntes para uso exclusivo de docencia. Marzo2003