UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMN V."

Osteognesis imperfecta Aspectos Fisiopatologicos y su tratamiento.

REVISIN BIBLIOGRFICA 1983-1984

TESIS
OUE PARA OBTENER EL TITULO DE

Mdico Cirujano
P R E S E N T A

FEDERICO PALAPOX RODRGUEZ

IRACRUZ. VER.

1986

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMN V."

Osteognesis imperfecta Aspectos Fisiopatolgicos y su tratamiento.

REVISIN BIBLIOGRFICA 1 9 8 3 - 1 9 8 4

T E S I S
OUE PARA OBTENER EL TITULO DE

Mdico Cirujano
P R E S E N T A PEDERICO PALAPOX RODRGUEZ

H. VERACRUZ. VER.

1986

A mis padree Sr. Federico Palafox Pompeaos .

Sra. Elda Rodrigues Pereda . A loa cuales ai eterno y profundo agradecimiento por haberse permitido lograr una de laa metaa ms anhel das, y as obtener mi formacin como profesional persona. Gracias. y

Con gratitud a mis abuelitoa Sr Sra. . Ramn Rodrguez Pereda . Consuelo Perdeda Mojica.

Por el apoyo y ayuda incondicional que siempre me brindaron para que pudiera culminar una da mis mayores ilusiones.

A la memoria da mis abuelltoa Sr. Roberto Palafox Oareu .

Sra. Retalla Pomperosa Prieto .

MD6711

Con carino para na hermanas Srita. Hara Natalia Palafox Rodrigues. Srita. Consuelo Palafox Rodrigues. Por el estimulo que siempre na dieron para que saliera adelante .

A ala tos oon profundo agradecimiento Sr. Sr. Sr. Sr. Ramn Rodrigues Parada . Jorge Rodrigues Pereda . Roberto Rodrigues Pereda . Roberto Palafox Poaperosa .

Sra. Iras Parias de Rodrigues .

Sra. Varia de Jess Uscanga de Palafox . Sra. Valia Palafox Poaperosa . En espeoial a al ta Sra. Teresa Rodrigue* Pereda Por haberme aotlrado y apoyado en todoa loa omentos difcilee, as como ls ooapreneln qus aiaapre as ha taido .

Con afecto para ala primos Tereslta Jorca

Ral

Ricardo.

Con taucho cario p*r& mi novia Srita. Luz del Canten Campos Cabada . Tu estimulo y ayuda fueron la baee de est meta lograda, por tu comprensin , gracias .

A mis amigos con sincero efecto Sr. Adolfo Delgado Panto ja

MVZ. Tiberio A. Cuevas Cnstro. Bio. Roberto Hernndez Pacheco. LAB. Arturo Cazarin Cestro. Sr. Alberto Zanata Pitol . Profr.Alfredo Berthely hopz Lio. Victor Lara Uscanga . Dr. Jess Rafael Montesano Delfin . Dra. Ana Hara Guzman Crdoba . Dr. Carlos Torrecilla Ronzalves. .

Con especial carino y respeto 3r. Tomasa loman V. Sra. Ofelia Delfn Roan .

A al dlraetor do tala Dr. Rayaando Fernandas Chacn Agradasco la ayuda 7 los conoelalantoa aportados para qua aata trabajo llegara a au culminacin.

A ai honorable jurado Dr. Kayanmdo Fmntts Chacn . Dr. Jorga Lopis Buatlllea . Dr. Kanual Anselmo Lira . Con raapato .

I H D I C E

INTRODUCCIN DEFINICIN T GENERALIDADES ANTECEDENTES HISTRICOS STIOLOOIA FISIOPATOLOGIA CUADRO CLNICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLICACIONES TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO TRATAMIENTO QUIRRGICO DB LA TIBIA TRATAMIENTO QUIRRGICO DB LA COLUMNA VERTEBRAL CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA

WTROUOCCIO La Oetegeaesis Imperfecta aa ua padecimiento qua aunque aa aa auy comn taapaca aa rara 1/600 a 1/1000 personan aoa identificadas coa aata padecimiento. Aunque existes estudias da laa probables csuaa,aataa aua ao aoa blaa dllucldPdse. Sus manifestaciones elaloaa soa blam definidas y caractersticos,presente ademtfa uaa

serta de aapectaa fiaiepatelogioae interesmtes que sern encismados en esta trabaja. Kl tratamiento slstemlco seraaaclaaado aclarando ciertas dudaa al respecto aa cuanto al valor del misao. Kl anejo quirrgica da eataa pacientes y au posterioras jornlente depender da varios factores aatra loa culeo aa encuentran,tamao dal huesa,deformidad da la fractura en tra otras. Da un valar lmouaatloaabla ea la ortoala v movilidad da estes pacientes despu'a dal tratamiento quirrgico ya qua eeto permitir al aillo deambular y au cemalgulente edspta. clon a la aecleded.

DKPINICIO* T OHJBRALXIUDBS. La Oeteogenesls Imperfecta aa un desorden hereditario dol metabolismo on ol tejido conectivo do loa huesos,cnrocterltodo por fragilidad do loa misnoo.y dando coao resultado mltiple* fractura. So describe tradicioaalaonto como lo "enfermedad dol hueao quebradizo" sus prlaoipales caractersticas aoa fracturaomultiplos en conjunto con muchas otraa manifestaciones clnicas, incluyendo osteoporosi generalizada, esclerd'tioas azuleov laxitud da ligamento. EL tratamiento nidlco para ol dofocto bioqumico subyacente que la ocasiona ea a base de dragos cuyos oefectoe aa son do much credibilidad debida realizaron coa grupos de control. La mayorfa da paciaates presente una altr frecuencia de fracturas asi como algunos sufren severo lncnpecidndea por parlisis. Ha habido varios intentes de tratamiento Pstenle pora reducir la fragilidad aoa usando calcltonlne,fluoruro,actdoaoco'rbico y mucho otros agontoa farmacolgico que cerne ao na endona antea na han alda probado. Si estaa investigaciones sobra estas drogas continuaran quizs so podra llegar a e n contrar alivia para la Osteegeaesis Imperfecta. a que aa ae

AKTECEDRNTSS HISTRICOS Los prlaaroo aataaadamtaa que sa aaaaloaaa da asta padealaieato soa da Malabraaaha que deseubri eata eadroae aa 1678. Despus aparecieron otros reportas an 1768 por Eekaen an su tesis realizada,en la eul estudi a una familia an 3 da sus generaciones, en la eul habla anteeedentes da fraetu ras mltiples. En 1833 Lobstein tambin la describi,posteriormente en 1849 Vrallck not que machos bebes afectados por este padecimiento moran pocas horas despus da su nacimiento. 8n 1906 Looser fu al que clasific eata padecimiento en Osteogenesis Imperfecta congnita y tarda. Las primeras observaciones hechas sobre el defecto b sico de colgeno da asta enfermedad fueron hechas por Bdowe en 1906. Aunque tiene anchoa afloe da haberse Identificado eata padecimiento,hoy an da sigue alendo un enigma para la Oan d a mdica ya que su origen no ha aldo determinado y aa me nejo adloo-qulrrgioo no aporta datoa preceos que demueetren su efectividad.

BTIOLOOIA.

Aumqua aa ha* eaoentrade defectos aa la afataala da ce la>e*e aa auehaa caaoa da Oateogaaeals Iaperfeeta laa iecaalsaaa axaetss saa ua daacaaaddas. Bstudlae realizadas aa paelaataa eaa Oateageaesis Iaper faeta y otras sujetes da coatrol dasuestraa fibrillas da ce lgeao caasistsataaaata mis pequeas aa pecisates enferme*-

qua laa da caatral. Bata dafacta pueda debaraa a la blaslataala da colgena clase III, que aa aa aacuaatra aeraalaenta aa al hueso laaalar adulta, a aaa M e a a urna falla aa la madurado, da fibrillas clase I aa sus diaaetros aaraalea,pasiblaaaate dablaadaaa a laa aivalea iacraaaafadaa da hi draxlllsiaa previeaeate rapartadoa aa al ce-lageae da Oateogsaasis Imperfecta, ua factar caaocido osaa inversamente r laclaaada al diaaetra da laa fibrillas. La calcificadas dal huasa as normal,poro la esteeparesls generalizada as indicativa da ua dafacta primarla de la metrir. osea. La enfermedad aa claica y fanticamente heterognea. La consistente enorme11dad da celAgeao saa puede cunada esos aa parta, sar raspoasabla dal estlgm* olalaa da la Osteegeaesis Iaparfaota.

5 FISI0PAT0L0G1A Como aa sabe los pacientes con Oeteogeneaia Imperfecta presentan un crecimiento seo normal, aparta da laa fraoturma y da laa deformidades siguientes: loa huesos de las extremidades tienden a ser largos y delgados; los msculos esquelticos estn mal desarrollados. Sa dice que el crneo es deforme,estos abultamientoe craneales se explicarn como resultado de la falta de oal ficacin del crneo membranoso. Aunque laa caractersticas ms destacadaa de este padecimiento son las fracturas patolgicas, la incapacidad para producir componentes normales de matrfc intercelular se manifiesta en otras reglones. El color de laa esclerticas vara desde un tinte blanco azulado hasta un celeste intenso. Algunos observadores Insistan en que eate tono no ea constante y que au variacin flucta en el mismo pacienta. Otros descubrieron un "anillo da saturno",conaletente en un halo blanco alrededor de la crnea. Esta color asul parece deberse al pigmento infraocular que aa va a tsavea de la esclertica . Algunas veces los dientes tienen defactoa por malformacin da la dentina. Suelan exhibir una dlacroma gris salada o pardo amarillenta y a menudo aon opalescente. H esmalte, en cambio por aar un producto da clulas ectodermlcae y no mesenquimticas, aa normal pero como descanse en una base de dentina ds ass calidad, aa rasque braja y as probable que los dientes ae pierdan al llagar a loa 30 afloa. En otras ocasiones ae menciona a la aordara como ras-

6
go caracterstico d e esta enfermedad, algunos autores creen aa daba a la compresin del V I H par craneal, y

otros que ocurran por proliferacin anormales da cartfl go, qoe aa calcifica y acarrea esclerosis del pefiaaco del temporal. La hipermoTilidad da laa articulaciones, aobre todo muecas y tobillos, quites aa daba a un trastorno da la produccin da los componentes colgenoa da tandonaa y 11 gamentoa . En un examen microecpico de la pial, mediante un 10 tudio con tincin espacial aa comprob la presencia da colgeno fatal en la forma adulta madura. En lo que respecta a laa hemorragias maculares en ~

los tejidos, la prueba da Rumpel-Leede pueda aer positiva y esto tambin aa deberla a incapacidad da producir sustancia colgena normal para aoatener a la pared capilar . Loa cortea da huaao deaminerallsado en pacientes con este padecimiento revelan un trastorno de la formacin sea andocondral e lntramembranoaa. Las apfiala cartilgineaaa aon normales y loa c a n troe do osificacin eecundarla surgen en la apoca o r 1 . La proliferacin condroblaetica aa ordenada y la maduracin da las clalas,con eu columnacin a imbibicin da g l u o gano, no paraca alterada. En la lnea da calcificacin

provisional aa depositan aalaa mineralea y a forma al en rejado de condroide, paro al llagar aqu al crecimiento andocondral aa detiene. No aa encuentran cantidadea auficientes da oateoblastoa a partir de la masa oelular indi faranclada y por conaiguiento, laa droide calcificada quedan digltaaionaa da con-

desnudes a no aa

cobran bien

7 porque se deposita muy poco oeteoide . Los oeteoclaetoe son muy pocos, pero no se sabe si esto ocurre porque no tienen aplicacin o por la escases muy escasa . Con el tiempo se forma una fina cpula de osteolde mineralizado que cierra a 1 linea epifisiaria, con lo que impide toda osteogenesis adicional. Tambin es deficiente la formacin de osteoide por loa osteoblaatos peristicos . Aunque se deposita un poco de hueso primitivo, hay mala transicin hacia hueso adulto y de osteoblaatos de los que derivaran , la esponjosa es as -

por consiguiente , mala formacin de laminillas y sisteme* haverslanoB. Bl resultado en una corteza deficiente que ca rece de continuidad. Bl extremo que se forma sigue siendo_ fibroso grueso y nunca llega a ordenarse siguiendo las lineas de fuerza normales, si parecer, no hay defecto de la minerallzacin porque la osteolde se mineraliza rpido y bien. Betos datos son de pacientes felleoldos por Osteogenesla Imperfecta congenlta . En casos de Osteogenesis Imperfecta tarda , ae ven todos los grados de produccin sea, pero casi siempre la esponjosa as escasa y la compacta inadecuada.

CUA2R0

CLIHICO

Exlaten variaciones extramae que oscurecen la presentacin clnica da la Osteogenesis Imperfecta, en un final da casos son pacientes con fractura naltiplea y severas d e formidades, en otro final son individuos completamente normales. Independientemente da la severidad da la enfermedad la presentacin tradicional incluyas oeteoporosis con fracturas mltiples da trauaa poco importante,esclerticas aso las y anormalidades dentales con diantaa opalescentee gris verdosos ( dentinogeneeie imperfecta ) . La presencia de dos da astas anormalidades nucen 1 diagnstico . Numerosas manifestaciones son asnos notorias y relativamente no especficas . Muchos investigadoras reportan que al 40 a 60 ds astos pacientas oon Osteogenesls Imperfecta tienen laxitud da ligamentos ( ususlaente determinados por una gran tan ain articular ) . Otras caractersticas incluyan eacollala,anormalidades plaqueta ras,fragilidad capilar,perdida prematura da la audicin,audoracin excesiva (dlaforele),cleetrlaee . hipertrficas,formacin ds calloa seos,hemorraglaa eub unguealee,rpido oracimiento te la* wftae (oon hlperootrvexidad y ufla encarnada). Los pacientes con Osteogenesia Imperfecta con usual.. aente individuos alegres quienea rara ve experimentan un cambio da humor. La frecuencia ds fracturas en forma usual disminuya repentinamente despus ds la pubertad , estn sisado r e portados sumentos en mujeres postasnopsusieaa.

9 ppj anomalas cardl oras culera I son un sndrome reconocido de desordenes conglnitoe del tejido eonectlro,en Osteogenesis Imperfecta tambin existen reportes bien doou sentados de regurgitaciones de la aorta y velvula nitral , e costo hipertensin en algunos casos de estudios ecooardlograficos, aunque esta ltimo en realidad no ee muy concluiente debido a los pocos nmeros que existen en eete dato.

10 DIAGNOSTICO Bl diagnstico da aata padecimiento puede hacerse mediante un adecuado anllala clnico, radiolgico y gene tico da estos pacientas. Clnicamente basndose en datos como t esclerticas acules, fracturas mltiples y deformidad aaa. La Osteogenesia Imperfecta afecta a todo al esqueleto . Las imgenes radiogrficas varan da acuerdo con la gravedad de la enfermedad, paro de ordinario loa huesos poseen una masa sea subnormal y presentan signos de fra turas viejas o recientes . Las alteraciones seas quisas no se adviertan en los primeros silos de la vida y adems, ovando se presentan , progresan con lentitud. La osteopenla refleja actividad osteoblstica inadecuada. Las trabeoulas son finas y aacaaas y la crtete ea f na . Como la osificacin endocondral solo aporta un peque o porcentaje de la masa sea total, los huesos cilindricos suelen ser de longitud normal, pero su dimetro tiende a ser menor por el trastorno de la Osteogenesls parios. tica. Los extremos de los huesos cilindricos parecen anchos comparados con las difisis y como laa trsbeculae aon escasas, la tona da osificacin provisional aparecer ms opaca de lo normal; amparo , en la forma grave da la en fermedad.que ocurra en al neonato, loa huesos puedan sar anchos y cortos a causa de laa fracturas mltiples, parolas cortesas son finas . En raros casos se reconocen dantro de las metflsis unas reas lcidaa semejantes a qulg tes. Bn la forma infantil grave de la enfermedad, el aspe to radiogrfico del crneo suele ser notable, ya qua se

11 advierten mltiples centros de osificacin menos opacos de lo normal, que agrandan poco a poco a los huesos craneales formando una imagen en mosaico. El astillamianto y splaa tamiento de loa dientes da por lo comn imgenes radiogrficas parecidas a laa caries. Las fracturas compresivas de los cuerpos vertebrales son comunes y se manifiestan por perdida da la talla. Se observan a menudo, deformidades bi cncavas da laa vertebras. Los centros epifisiarlos son de configuracin normal, pero posean una cortesa fina y traba culaa escasas. Laa fracturas y las deformidades son parte integrantede las Imgenes radiogrficas. Puede ocurrir talla subnormal porque las mltiples fractura? pequeas de les metfisis, as como tambin lee diafininrins, ntentan contra al crecimiento longitudinal. Bn ocasionen se ven deformldsdes por la traccin muscular. Bn las fo?m*s menos serlas de la enfermedad, las fracturas frecuentes constituiran el rasgo dominante,con escasa anormalidad reconocible de la corteza y la esponjosa. Genticamente se sabr al otros mlembroa de la familia estn afectados, se podr determinar al modo de herencia y ser posible diferenciar la relativa forma autosomal benigna 6 la recesiva autoaomal esvara de los diferentes tipos de Osteogeneeis Imperfecta. El siguiente aso para el reconocimiento de entidadesseparadas dentro del sndrome caern en la determinacin de anomalas bloqumieas,ultrpestructuralea moleculares. Descubrimientos de laboratorio a menudo demuestran ele vade la fosfatase srica alcalina y pirofosfato srico. El calcio srico y al fsforo son normales.

12 Sin embargo un diagnstico preciso no es siempre fcil y los casos tpicos, especialmente si son espordicos puy_ den convertirse en dilema.

13
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Bl dia^-nstico diferencial de la Osteogenesis Imperfecta debe hacerse con las siguientes enfermedades: Sndrome del nio t>ltratPdo; le enfemed^d del hueoo o.u bradizo, fcilmente 3imula las lesiones no BI icit l>s sures tivps del nio maltratado. Un diagnstico equivoclo de Ostro gnesis Imperfecta puede tenei serins co secuencias p :rn 1 nio, pero un diagnstico equivocado de nio mr<ltrrtf-'io puede conducir a un d"o irreparable a los familiares. 0steoporo8is Juvenil Uiopticp; d evidencias radiogr*'-ficas de ostaoporo3is prematura pero no est complicada cot fracturas mltiples, solo deformaciones seas. Hemocistinuria; ee observa como en el anterior dato r.'-dio grfico con osteoporosis, y est nrocifda coa un* limitacin en el movimiento articular. Enfermedad de Msrfpn; pon individuos altos, delgados da poca musculatura, con racnodactilia y articulaciones laxa aunque son raras las facturas, ln ca' es dominante sutoprr.ica. Enfermedad de Ehlers-Danlos; es una colgenosla tpica au caracterstica principal es la hiperlaxitud articular, no existen tampoco fracturas. Raquitismo; los encurvamientos vi atoe en las extremidades de estos pacientes no son causados por deformaciones de fracturas sino por carencias vitamnicas. Osteosarcoma; la formacin hiperplsica de callo aeo fue confundida con este padecimiento en el pasado. -eratlca gentica

14
COMPLICACIONES Peditrica.- Una ratn an 1 retramo al andar da un nio visto aparentemente seno, an nios normales puede ser resultado da una significativa laxitud de ligamentos presentan do retraso an el desarrollo motor secundario a la dificultad en la fijacin da las articulaciones para caminar. En ocasiones al retraso an el andar es cauaado tambin por fracturaa. Biomecnicas.- Muchos con Osteogenesia Imperfecta aa pre santan con una laxitud generalizad da ligamentos, severa elasticidad an pies planos y genu recurvatun, causad por -

una tensin prenotoria, produciendo dolor an la rodilla i n termedis, dolor al arquearse y fascitis plantar. El valgua tibial traumticamente inducido es el resultado da la unin da un pequeo encorvamiento anterior y l a t a ral da la tibia. Aumentando el peso a nivel intermedio aade significativamente la tensin pranotorla ya evidente en la laxitud de ligamentos. El Hallux Valgus abducto y otros problemae con deformida dea digitales y flacidaz an la superposicin an loa dadoa de loa plaa ( quizs cauaado por falta da paao regular 6 por la deformidad da la fractura ) no aon muy comunes, aunque muchoe nios eatn enterados de su presencia. Ortopdica Traumatolgicae.- l i a talos ertenalble oamaa fracturaa da huesos largos. Fracturaa da tobillos, metatarsoa y falange aon frecuentemente observadas.

15 Batas usualmente son transversas, oblicuas espirales. A menudo al dao as mnimo en tejidos blandos, probablente por al hacho da que solo se necesita un pequeo trauma para realisar la fractura. Una fractura mal tratada puede fornar una paeudoartroais. Los esguinces en tobillos aon comunes ( porque loa liga aentos aon inestables ), especialmente en personas activas, pero afecta a un pequeo numero de pacientes. Una complicacin de inmvilisacin da alguna parte daa da en pacientes con Osteogeneais Imperfecta da aumento en la perdida de densidad sea. Bata potencial se presenta como un crculo vicioso da dao, inmovilizacin, aumento de oateoporosis, disminucin sea, volvindose a repetir lo mismo. Ciruga.- Estn siendo tomndaa precauciones especiales para cirugas peditricas que requieren anestesia general en pacientes con Osteogeneais Imperfecta. La escoliosis torcida puede comprometer la respiracin. La temperatura corporal presenta a menudo altoa valorea or alea, y hay tendencia a la diaforala. Aunque aata hlpertermla suele no aparecer en ningn tipo maligno, merece especial atencin la doaifoacln da dro gaa, la aaoaaldad da lquidos y reemplatamlento da electrolitos aa oomo la monitorisacio da tsapereturae antes, turante y/o posterior a la ciruga. a un estudio realisado con 153 pacientes sudsfrlcmonos oon Osteogeneais Imperfecta enmarcadas an cinco categoras da diagnatioo aa observaron las siguientes complicaciones aaasi Vracturacion.- Loa pacientes oon tipo 1 de Osteogeneais Imperfecta tienen un tendencia moderada a la fraoturscln

16 mientras que el tipo 111 de Osteogenesis Imperfecta tiene una marcada fragilidad sea. Sin embargo, en ajabas formas se suscitaron pocas fra turas despus de la pubertad. Ocasionalmente los pacan tes tenan una mayor 6 menor tendencia a las fracturas -

que otros miembros afectados de su familia, pero intrafamilisrmente la consistencia era regla general. Las formaciones hiperplssicss de callos eran infre cuentes y aun cuando los cambios sarcomstosos haban sido documentados como muestra de Osteogenesis Imperfecta, nin guno de estos pacientes sufra esta, complicacin. Las fracturas generalmente empezaban en la nias temprana pero en 2 ( 15< ) de los pacientes con tipo 1 de 0 teogenesis Imperfecta los huesos rotos haban sido recono cidos al nacer. Una historia de manejo prenatal por mal posicin uterina se obtuvo en 4 de estos casos y esta maniobra es la responsable de la proporcin de estaa fracturas. Mal alineamiento de miembros.- De entre los pacientes con tipo 1 de Osteogenesis Imperfecta, 15H hnban tenido operaciones para miembros mal alineados debido a fraotu ras. 921C de los pacientes oon tipo 111 de Osteogenesis -

Imperfecta tenan una marcada osteoporosls en loa miembros incluyendo una anterior curvatura oaracterstioa de la tibia. En estos casos la deformidad era el resultado de una combinacin de fragilidad sea y encorvamiento en la a u sencia de trauma.

17 TRATAMIENTO MSDICO

Mltiples formas de tratamiento han sido usadas en pacientes con Osteogenesls Imperfecta,incluyendo varias dietas,rayos X y alrededor de 25 diferentes medicamentos,ninguno ha sido probado efectivo hasta ahora. Si este trabajo mencionara varios agentes usados en el tratamiento de esta enfermedad . En 1897 Oriffith reporta mejoramiento en un pacienta con Osteogenesls Imperfecta tratado con fsforo,scelte hgado de bacalao,aire fresco y ejercicio. Desde entonces un gran numero de artculos sobre el tratamiento han aparecido y en la mayora de ellos repor tando mejoramiento . 67 (705l) de 96 reportes encontrados del tratamiento en estudio fueron benficos, solo 19 (20jl) han indicado claramente que no ocurre beneficio, mientras que el lO* fueron inconclusos . Actualmente el porcentaje de reportes positivos ha aumentado, sugiriendo que las apreciaciones de los investi^ gadores modernos no han discernido mas que aquellas en el pasado. En conjunto , 8 diferentes hormonas,por lo manoa 6 compuestos minerales ( incluyendo callo ), 3 vitaminas y mltiplas y variados agentas han sido tratados. Kl inters ha sido enfocado a la actividad de un med camento por periodos da 20 a aftas, seguidos en turno por un cambio de espacio a un agente nuevo. Por ejemplo , 21 artculos de vitamina D aparecieron de 1911 a 1940,6 artculos sobra timo entre 1927-1947 , 17 artculos sobre andrgenos y estrgenos entre 1930 1968, 8 artculos sobre fluoruro 1966-1975 y 17 ertou los sobra calcitonina deade 1972 . Sin embargo ningn de

18 otro tratamiento ha setedo presenta tanto tiempo cono la vitamina D,la cual en una u otra forma ha ai do usada daada al reporte da Oriffith. En diaa recientes al tratamiento da la Oateogenesis Imperfecta fu comunmente reportado mal abundante luz, grandes do?ls de fsforo,aire fresco,rico an vitamina J y aceita de hgado da bacalao produciendo resultados benficos,aunque loa pacientes tratados an aae tiempo tuvieron raquitismo concomitante . En estoa pacientes la vitamina D fu benfica,aunque no todos los reportes han aido favorables . El inters por la vitamina D se ha suscitado debido a la habilidad de sua metsbolitoa,particularmente intermitentes usados en conjunto con otros agentes talea como fluoruro. El papel de la hormona paratiroidea ha sido sujeto a con siderable inters a travz de los aos ya sea an exceso o d e _ ficiencia es considerado como etlolgicamente importante. El tratamiento ha sido alineado a partir de la adnlnis trncin de hormona paratiroidea a irradiacin extirpacin de glndula paratiroidea. El nico teme recurrente en loa ltimos afloa ha sido que el hiperpnratiroldiamo agravara problemas esquelticos da hoy. Fu probablemente inevitable que la crlcltonlna alando la hormona,descubierta me recientemente con un efecto directo aobre el huaao fuera ornada an al tratamiento do la Oateogenesia Imperfecta . La terapia con caleltonina sa ha reportado que es efetlve decreciendo el promedio da fracturas oseas en este tipo de pa cientea cono Be ha visto en un estudio realizado. Laa razones para asta afectividad clnica da la oaloito nina no son hasta la facha conocidas .

19 Lo expuesto con anterioridad podrs generar un optimismo quize injustificado hacia al valor dal tratamiento medico, sin embargo algunos agentes,tales como fluoru ro , vitamina C, calcitonins igual que combinaciones de agentes deban T considerados como reparedores de poten cial valioao,aunque ninguno ha aido aceptado o rechazado en forma concluyante, en loa ltimos 10 anos reportas fuertemente positivos han sostenido el uso de 3 de aatoa medicamentos, pero no han sido incluidoa en estudios control. Adems,conclusiones comunmente bnsndas sobre los cea bios en el estado clnico del paciente y la proporcin de las fracturas, aon parmetros importantes por lo que ea sumamente difcil su anillis . Esto es aparente precisando la interpretacin de resultados en un nmero adecuado de pacientea, ms aa comparable en un grupo de control el cual debe ser seguido por varios aos ms . Como un ejemplo,la proporcin de la fractura en un estudio de 13 pacientes tratadoa con fluoruro disminuye da 2.44 fracturaa por aflo por un periodo de loa 24 meaaa inmeiatoB al tratamiento , a 0.96 fracturaa por aflo por un lapso comparable poaterior al tratamiento seguido. ate deecenao pueda no ser atribuido al fluoruro ; estas no aon estadsticas importantes debido al pequeo numero da pacientes ni a cambios notables en al aetado clnico da loa alamos. Ka necesario que al mdico tome an cuanta loa reportas del tratamiento con excepticismo , todoa loa eatudloa que no contengan metodoa encaminados a eliminar de

20 predisposicionee tales controles a ciegas deben ser

COBO

rechazados ; los reportes que contengan controles aportu nos y en loa cuales se observan resultados benficos deben ser inspeccionados para determinar al han aldo Inclu doa suficiente? pacientes, y si loa paclantaa a encontr ban en observacin para tener cortesa del efecto y si el efecto es de la magnitud suficiente par* justificar el so clnico del agente. La determinante final debe ser el grado de beneficio clnico realisado por el paciento.

?l

TRATAMIENTO QUIRRGICO En loa nios con Osteogenesis Imperfecta, el caminar no ea el resultado principal ni el objetivo primordial de la fragmentacin ,realineacin y de la fijacin del hueso en las axtremidadea inferioras mediante clavos intramedularea, laa metae pricipales da este procedimiento aon controlar laa fracturas y corregir Isa deformidades. La probabilidad de que un nio camina depende de la gra vedad da la complicacin ms que del control quirrgico y es vital que al cirujano,los padres y el nio entiendan y recuerden esto para evitar futuras decepcionas e interven cionea quirrgicas innecesarias. Por lo general, laa extremidades auperiores funcionan bien a pasar de una deformidad grave. Laa fracturas aon menos comunes y el desplazamiento menos severo; por lo tanto as menos evidente la necesidad de la fijacin intramedular. Originalmente es el fmur proximal el que comunmente ae quiebra o encorva causando una deformidad significativa y fracturas recurrentes. Posteriormente, coao resultado de un trauma, las fracturas diafialarlaa dlatalaa llegan a eer mas frecuentes. La tibia tianda a sufrir un ancurva- miento anterior progresivo debido a un tirn en al msculo lo que favorece las fracturas y de asta modo as ms oomun la necesidad da la fijacin en las extremidades inferioras. Entre los factores determinantes para poder llevar a cabo la fijacin intramedular ee incluyen a las activlda des funcionales del nio, el tamao dsl hueso, ls frecuencia ds las fracturas, la gravedad de la deformidad del hue so y la experiencia del cirujano.

22

La parta as difcil da la operacin as la colocacin dal clavo diatal (al arfa pequeo),que deber! eer insertedo a trave de una inclain anteroaedia un poco diatal a la articulaoln del tobillo. Despus da poner al deaeufcleg to la superficie articular de la tibia,es poaibla introducir el claro en al fragmento diatal mediante una flexin foreada dal tobillo. SI claro tiene que avansar hasta que aparases en el lugar da la osteotoma del fragmento aetafialario. Bh este punto el extremo deber ser introducido en al manguito y en las partea unidas. Ambos extremos del clavo, partiem larmante el diatal, deber colocarse dentro del cartlago de la tibia, cuidando no penetrar el hueso aubcondral, ya que el clavo puede emigrar con el crecimiento haola dentro de la tibia y de esta asnera no se llevara a cabo la elongacin,adeass se debern tener cuidado de no doblar el clavo interno,durante la insercin 6 el ajuste quedar tan apretado que no ae llevar a cabo la elongacin ade cuada durante al crecimiento. Por lo regular no ea poaibla cerrar completamente al periostio, ai se ha encontrado necesario,para aa podar
utilizar drenes por aspiracin .

Deber aplicarse un vendaje enyeaado alto- en la pierna con la rodilla en flexin. 81 aa conveniente una estabilidad mayor, como on la presencie dal tejido adiposo ex ceaivo, podr aplicares un vendaje aaneillo. Bn la mayora de los casos la recuperacin de las partea intervenidas sern en 8 e 12 semanas y se podr remover el yeso y paciente podr deambular con la ayuda de bragueros el cor-

2i

tos o largos. KL refuerzo puede continuar hasta la maduracin esqueltica y a menudo hasta la edad adulta. La valoracin de la posicin final del clavo se facili tara si esta se are an al extremo proximal da la abertura para indicar la posicin final an al fragmento proximal. Luego mientras se aplica la traccin al pie, al segmento final puada eer desusado hacia adentro por una abertura longitudinal, tan ancha como al clavo que ha aido hacha a lo largo de un lado, una o dos aberturas an forma de circunferencia aseguraran al fragmento sobre el clavo. El articulo mencionado con anterioridad tambin serial i la tcnica de aplicacin da clavoa extanaiblea, la oual mencionara, asi como haca comparaciones entra loa clavos slidos y loa extensibles . Para insertar un clavo extensibla, al componente slido que es el componente menor, sirve como gua provisional. Debe aar pasado an forma invertida an el fragmento proximal para que salga de la coyuntura enterior de le rodille a la espina de la tibia . La articulacin da la rodilla se abre mediente una pequena incisin ( 1 pulgada ) anteromedie o anterolateral y se identifica el extremo del clavo. Luego ae selecciona y se ajusta el manguito de longitud adecuada sobre el olevo ms pequeo, que puede aar apartado cuando al manguito aparece en el extremo distal del fragmento proximal. Bl extremo separado que tiene forma de T se une al manguito y ae ajusta firmemente. Conforme el manguito avansa loa fragmen tos de la tibia ss unen sobre el clavo. Al unirse estos podr notarse que las prolongaciones,-

2A

ocupan BU lugar. Si no puede lograrse la prolongacin oompleta ein una mayor tensin del tejido blando, loa fragmentos de ban ser da. La decisin de usar un clavo slido o uso axtensible deba ser determinada en gran parte por la preferencia personal. SI claro axtensible ea ms difcil da insertar an la tibia que . en al fmur, debido al problema de la obtensin de la posicin dlatal adecuada, en consecuencia, uno slido es mucho ms f~ cil de insertar y adamas es considerablemente ama fuerte. La mayor desventaja del uso de un elevo slido en niflos se debe al crecimiento continuo, ya que con al tiempo el extremo distal del hueeo llegara a estar desprotegido ,y debia esto la deformidad recurrente ser probable.' an consecuencia, frecuentemente se requerir una nueva operacin a los ? 2 1/2 anos despus de la primera intervencin. Bn contraste un clavo slido as por completo satisfactorio an loa nios que han alcanzado la madurez esqueltica. Por otra parte, si un clavo axtanaible est correctamente colocado, prolongar y mantendr una posicin satisfactoria durante al crecmien to.For consiguiente, los principales faetorea que as deben tomar en cuenta al elegir entre un clavo slido y uno a x tensible incluyen! insercin fcil,solid* (fuerza) y mantenimiento de la posicin durante el crecimiento. Con los clavos extena ibles,le alineacin puede a menudo mantenerse indefinidamente. Sin embargo, pueden surgir va ras complicaciones, si el extremo T del manguito no se i atornilla ajustadamente en su lugar, puede desatornillarse y situarse libremente en el tejido blando. acortados adecuadamente;por otro lado, puede uaaree una fuersa mayor para tratar de obtener una reduccin adeca

25

En alguna, ocasin un nio puede fracturarse una extremidad que tanga clavos y doblarlos. Si la deformidad as mnima probablemente aea mejor no tocarlos. Con una angulacion mas

severa, pueda ser posible enderezar al clavo manualmente y tambin el hueso, aunqua as peligroso porqua puadan causarse fracturas adicinalas, si la angulecin es excesiva sera necesario remover y colocar nuevamente el clavo, aato puede r e _ sultar difcil pero se facilitar en gran parte ai el clavo se corta en el lugar de la fractura o si se practican mltiples osteotomas antes da remover el clavo.

?6
TRAfAJUBKTO QUIRRGICO DE LA TIBIA El requisito fundemental pare el tratamiento quirrgico aa un Hueso de caractersticas adecuadas para soportar un clavo. Si el nifio ha estado deambulando,y* sea en forma indepen diente o con bragueros aa pueda suponer que el hueso est lo suficiente fuerte para ser intervenido. A veces, al hueeo de un niflo muy pequeo puede tener una apnrloncie espumosa pero , la experiencia ha demostrado que este hueso no tiene ls s u f i ciente fortaleza para soportar loa aparatos da la fijacin . La indicacin as frecuente pera intervenir quirurglcemente ee el encurvamiento progresivo suficientemente pavero que lapida la capacidad de movimiento. El punto exacto en al que debera basarse una operacin vara n cada caso y no puede ex presarss en . trminos abaolutoe. Algunoa autores oreen que una operacin debera considerarse, cuando al ngulo formado por el plano de la articulacin de la rodilla con la del tobillo se aproxima a los 30 6 40 , ye qus la deformidad progreasr -

invariablemente con el crecimiento y las fracturas sern mas probables . El enfoque quirrgico bsico ea alailar en el uso de cualquiera de^ los dos clavos. La tibia ss aborda enterlaterelmen te por medio de una Incisin suflciantemente larga para poner al descubierto ls tercera parte del hueso, aunque frecuentemen te debera alargarse de una metaflsls a otra. EL periostio ss

oorta longitudinalmente y ss levanta, paro no ha pareeldo nece sarlo para remover habitualaente a loo fragmentos ds sus basas perlaticas. Lea osteotomas deben haceras donde quiere que -

sean necesarias para mantener el clavo dentro dsl hueso. La ae_

dida del canal se estisa mediante la valoracin del dimetro intercortical en su punto as estrecho a fin de que al dlanse tro mayor pueda ajustarse. Despus los fragmentos se barrenan, A estas piezas se le puede dar vuelta un poco para facili tar la perforacin sin removerlo completamente de sus toases perlsticas . Con los clavos slidos talas como los da Steinmann 6 los Rush, debera utilitarse un dimetro mayor que ha sido aceptado por el canal medular, y al clavo deber ser lo suflolsn teniente largo pera colocarse, si no penetra les placas eplfl siariss no lo ser . Si el clavo ss coloes proximal ( se introduce proximal a travs ds ls cortera anterior de ls tibis ), deber encorvarse un gar.cho en su extremo proximal para prevenir ls eali^ ds . Un clavo slido brindara un soporte mximo el an su p o sicin final est completamente dentro del hueso y si su l->n gltud es mxima, preferentemente si sus extraaos estn ceroa del hueso subcondral. Bato puede llevarse a cabo rrediinte el rv*HCa del elavo en forma invertida s travs del fragmento proximal para salir en la parte anterior de ls articulacin de la rodilla. Despus,el clavo avnnr.a distalmente.mi entiae se colocan las secciones diaflslaries previamente osteotomlsedss y perforadas. Una da las seccionas deber extar oolooe cada a un lado hasta que el clavo haya avenado hastr sicin final en el fragmento dietal . El relajamiento que ss crea de este mener* peralte que el clavo sea controlao .,or una aguja e soporte " .cr unas pinzas en el lng*r >onde falte el segmento. ru p

28

Aunque dichos procedimientos ss hsn realizado a los ssls eses da edad, ss sugisrs particularmente sn si ni f i o afectado sn forma severa, qus sstos ss pilquen por lo asnos hasta loa docs asaaa da preferencia a loa doa afloa. Un auslo rus. ao y peuqeo con una sngulacin y un hueso blando, con frecuencia, resulta un dsaaflo aun para el cirujano aaa experimentado. La tibia es mmom difcil y #t poria aar un buen hueso para empatar; si seleccionar al hueoo asnos dlffoil da tambin la oportunidad do evaluar qus si nio tolsrari la n tervencin quirrgica . Cuando si dimetro dsl hueso ss pequeo, la deformidad grave y al nio frgil lo mas enasto SS recurrir a la oeteo elasis manual seguida ds una fijacin mediante clavos ntreasdularss . Uno podra slsgir fragmentar y fijar un fmur, y sn c a sos no complicados,una tibia en aaa intervencin, pero ni 1 cirujano mas sxpsriaantsdo deber llevar s eabo una oparaeldn abierta n ambos fmures durante una sola intervencin. La aplicacin ds los clavos slidos tales eoao los de Stelnaann de lueh, va a depender del hueeo afectado,el tamao de este (especlalasnts su forma transversal),1a propoj,
cin del crecimiento lineal y ds nuevo ls experiencia el -

cirujano. En un artculo publicado en 1980 por la Universidad de Alabaaa, sn Biralnghan, ss mencionan los clavos sxtsnslblse loe cuales presentan un componente slido menor qus va a ser vir de gue para la Introduccin del mismo. El cirujano prudente se ayuda a el aisao con una saplla variedad de clavoa olidoe y extensiblss sdeaas tador ds un cor-

29

da tubos la alta .

y pernos , aa usual la presencia da alteraciones

La fragmentacin y la fijacin exitosa da loa clavoe . lntramedularea aa incrementada por la adecuada exposicin, la heaoetaeia meticulosa, la preservacin da loa auaouloa y al control radiogrfico. Aunque ha satisfecho una necesidad, al clavo intraaedular tambin ha creado probleaao . Pueda presentarse una significativa atrofia cortical, particularmente en la dl fala, qua podra revelar la eliminacin da la tensin que normalmente ocurra en al hueso. Adems, la reapuesta perletlea y posiblemente la andoetlal podra aar afectada por repetidas lnterveneloneaqulrrglcas y por consiguiente la cortere podra de a apare, ear. Ka aata caso la continua actividad aa muy importante.

30
TRATAMIENTO QUIRRGICO DB LA COLUMNA VERTEBRAL La deformidad da la columna vertebral oael siempre se presenta en pacientas con Osteogenesls Imperfecta al al cansar la madures . Probablemente la etiologa de la deformidad de la columna vertabral contenga una combinacin de factorea. La

debilidad 6 fragilidad del hueso y la marca del proceso de la enfermedad dan lugar a las fracturas estrechas del colapso vertebral. Bsto puede ocurrir lateral y/o anterlermente, creando el encorvamiento de la columna. La deformidad caracterstica es una combinacin de cifosis y taconala. La laxitud de los ligamento de la co-

lumna en la Oateogeneaia Imperfecta juega un papel, en la falta de estabilidad do laa vertebras. Tradlclonalmente, al tratamiento recomendado para la deformidad de la columna en la Osteogenesls Imperfecta se inclin por laa tcnicas ms conssrvsdorss de bregue ros,aunque poco efectivas puedan ayudar a presionar bien la caja de las costillas dbiles oon ostsoporosla pero no controla en el encorvamiento de la columna,sdems el compromiso pulmonar croado por la eacolloaia est compuse to por la deformidad da la oaja del peoho que resulta del uso de bragueros. Las indicaciones para la ciruga varan ontre los paciemtes oon Oateogeneaia Imperfecta congenita y aquellos que padecen la tarda. Kl grupo tarda presenta un espectro en la soldlx del hueso,da normal a dbil. Cuando as considere a un paciente con Osteogenesls

Imperfecta para la ciruga, las indicaciones son las mininas que para aquellas que se van a emplear en pacientes con escoliosis idioptica.

31
Los pacientes con el tipo congenlto de esta enfermedad no puedan aceptar un tratamiento que no ees quirrgico, un encorvamiento en progreso, requiera por lo tanto la estaM litacin completa. Retrasar la ciruga para permitir al -

crecimiento dal tronco no es adecuado debido a que estos nios puedan tener estatura muy baja con < 5 sin la interven clon. La correccin preoperativa en la variedad tarda es al gunRs veces conveniente, pero no para el tipo congenlto. Al Iniciar le ciruga se debe cuidado da no violar la cortesa da les laminillas donde aeran colocadoa loa gnenos. Los ganchos cortantes y los voltesdoa hacia arriba no sa tasen. La fuerte pilcada durante la traccin no puede determinarse antes da la operacin debido a la fortalece dal hua so, ceta daba ser determinada por al cirujano durante al

procedimiento. De vez en cuando, al aetllaetaerlleto pueda usarse para aumentar la fijacin dal gsncho. Lae fueionea anteriores con intrumentacln Dwyer pueden considerarse taa bien para al tratamiento da estos paclentee. 11 cemento para hueeo ya mencionado puede emplearse para complementar la fijacin dal tornillo. La tcnica para la fueln poeterlor aanolonada en este trabajo vara un poco del procedimiento para la escoliosis idiopatica. EL injerto del hueso derivado ds al mismo no sa utiliea puesta que no exista lugar del cual obtenerlos los procesos ds la oolumna aeran desproporcionadamente largos y solamente nos brindaran una fuerte da Injertos. Las facetas ds las eoyunturae deben destruirs aetlculoaa y cuidadosamente, y luego compransadae con un injerto da loa procesos ya mencionados.

32 Hacho a mano sin utiliaar artillo, al dacortatamiento cuidadoso produce una considerable cantidad da hueco para complementar al injerto 11aitedo. Ko aa utilizan loa ganchos cortantes y h a d a arriba, el gancho superior (alto), aa colocan habitualaente dentro del canal da la columna. Kl aaipleo de uno o doa clavos ae decide durante la operacin. Aunque tendamos a uear doa clavo ( uno para cada enourvamiento ) en la escoliosis -

ldlopstlcs, B9 prefiere el claro slido, para el tratealen to da la Oeteogeneais Imperfecta Congenita debido a que d chos pacientes son pequeos, ae utillsaron loa clavoe pedl trieos o da compresin para poder aeoaodarlos mejor. I n v a riablemente el clavo debe aer doblado para ajustarlo en la coluans, prestando especial atencin a la cifosis para vitar que las fuertes aa dirijan al dorso. Actualmente ocal siempre ae complemente la fijacin del gancho con al metilaetecrilato, protegiendo por lo manos la altad dsl procaso ds la columna, en la vertebra donde ss co locar' si gancho y ss emplea tambin dicho cemento arriba y ebajo de la vertebra. La decorticacin de la laminilla en 1 ledo opuesto al dsl gancho as lleve a cebo cuidadosamente y as colocan en ss lugar les tiras dsl injerto, deepua de lo cual s i n serta el clavo sin tratar ds obtener une correccin mejor de la lograda mediente la colocacin del pacienta en d e c bito ventral en la mas de operaciones; ss prepara entonces el cemento y se coloca alrededor del gancho, oprimindolo firmemente alrededor de la laminilla y bajo el reato dsl -

proceso de la columna al nivel ya mencionado y se haoa de igual manera arriba y abajo de la vertebra (una de ellas) para obtener tanta como eee posibls un res de apoyo, ambos ganchos pueden ciaentsrss fecilmente al mismo tiempo. De -

33
vea an cuando se cimenta priaaro el gancho alto ( que es el as inseguro ) y luego se tira da la columna suavemente antea de ci^ mentar al gancho ms bajo. Despus de la operacin, se pone al paelanta an una cama regular y ae permite el rodamiento dal tron eo. Cuando el pacienta est estable, tolerando una dieta regular y la herida tiene un color claro ( usualaente al aaptlao u octavo dia ), aa le aplica un coraet que usar durante aleta aeaea. Lo ultimo ea hacer un molda dal cuerpo del paciente antea de la operacin para elaborar un coraet de plstico que sea usado despus da la Intervencin, facilitando da eata manera loe culdadoa da laa enfermeras.

34

CONCLUSIONES. Sa observ* que este padecimiento presenta un diagnstico fcil relativamente ya que su cuadro clnico presenta datoa que lo Identifican. La causa aparente que pueda ocasionar eate padecimiento solo as una hiptesis aun no comprobada En la misma situacin ae encuentre la flalopetolofra, e to aa debido a que los estudios realisedoa hasta la fecha o* recen de valor por falta de continuidad en loa mismos, el -

tratamiento mdico debido a la obscuridad en torno a la causa da la enfermedad eolo menciona ciertas droras que catn siendo probadas y da las cules no aa tiame certera en su efectividad. El manejo quirrgico da e:>tos pacientas va a depender da varios factores coao son primero de acuardo a la variedad del padecimiento (congnita trdfa), y ata intervencin no es con al fin da ncar caminar si enfermo alno corregir fracturas y deformidades. El valor de aate trstsmlento mencionado al final depende r en cierto modo del manejo ortopdico poatarlor dal enfermo que facilitar au deambulacin y s la ves producir mayor pro teccln, aa har nfasis en lograr su mxima independencia y su integracin a la sociedad.

35 BIBLIOGRAFA 1.. Jaaaa A.Albright, H.D. Systemic traataant of Osteogeneeie Imperfecta. Cllnlcal Ortbopaadloa 1983, aep, 159, 88-96. 2.- Jaaaa A.Albrigh, M.D. Management overview of Osteogenesis Imperfecta. Cllnlcal Orthopaedics 1933, 159, 80-87. 3 Bugene B. Black, M.D. Noaeperatlva traataant of Oateogeneala Imperfecta. Orthotlc and Mobility aanageaent. Cllnlcal Orthapaedloa 1983, aap, 159, 111-12. 4.- Carolyn J.P.Johaa P.H.D. Chrlatlaa Cuaalnga. John Bell, M.D. V.I.C. Path, and Peter. Beghton, M.O. P.M.D., a.E.C.P., O.C.R. Colagen Oefect of bone ln Oateogeneala Imperfecta. ( type 1 ) and electrn microscopio etudy. Cllnlcal Osthopaedlea 1984, aar (183), 209-214. 5 I.V.0. Middleton. Cloaad Intraaedullary roddlng for Oataogeneala Iaparfaeta. The Journal of boaa and Joint aurgary, 1984, 66, (5). 652-655. 6.- Edwar A. Millar, M.O. Obaareatlon on the aurglcal aanageaent of Oeteogeneeie Iaparfaeta*

36 C l i n l c a l Orthopaadlca, 1983 api ( 1 5 9 ) . 154-156. 7 Daniel C.ewnan, M.D. Daniel R.Benaon, R.D. Th apie and eurglcal trataant l o Oataoftanaala h|iifiiili. Clinlcal Orthopaedics, 1983 aapj 159 147-153. 8.- Kurt M.W. Niemann, M.D. Surgical traataant of tha tibia in Oataofanaala Iaparfacta. Clinlcal Orthopaadlca, 1983 aapt 159; 134-140. 9 D. Fhll, M.R.S.S. (UT).t M.J. hita, B SB.( M.R.3.D. ( W ) , C.O. Wlnearla, and R Salta, B.D., f.R.P.C. Lond, Headington, Oxford, Rnclaad. Cardiovascular Abnoraalltlaa ln Oataefaaeala Iaparfacta. Aaarloan Haart Journal 1983 dlcj (106)? 1416.1420. 10.- R. Rico. Tha use of caleltoaln aa ntioateoljrtic druff. Oalolflad tlaaua Intamaclonal 1985, 37: 105-108. 1 1 0. Varavald., J. Strangar., P. Balghton. Skeletal coaplloatlona ln Ostaogaaeala Iaparfacta. 8,fr. Madloal Journal, 1983 octi (M)i 565-568. 1 2 John H. Waltar, Jr D.P.M. Patrele J. Caputo. Oataoganasia Imperfecta. Journal of tha aaarican padiatrlo aaaoclattlon. 1984 aap; 73 (9), 456-460. 13>- John Whiffan, M.D. Ronald L. Dawald, M.D. Stavan Oitells., M.D. The traataant of severa ecolloaia ln Oateoganeala Imperfecta. Caca raport.

37 14.- Kanji Yamaoka, M.D., Ksuyori Yoahimitfni, M.D., Kunihico Sawano, H.O. Toaofuaa Usui, M.D., Yoahikaau lfhisi and Yoahiki Saino, H.D. Vitaain D Matabolisa in Oataoganeaia Imperfecta during Calcitonin Therapy. Podiatrica 1984 abr, 73 (4), 538-542. 15.- I. Zorzin and M. Capona. Postmenopaueal oataoporoaia tharapautic and aida effecte of diffarant calcitonina. Curr. Thar. Baa., 1984, (36), 473-482. 16.- Aegerter - KirVpatritc Enfermedades Ortopdica* Flalologfa-Patologa-Radlologfa tditorial Radica- Panamericana, 1978.