Psicologa de la salud: Una clave para comprender el fenmeno de la adherencia teraputica

Health psychology: A key to understand therapeutic adherence

Manuel Ortiz P1a, Eugenia Ortiz P2.

1

Facultad de Psicologa. Universidad Mayor, Temuco. 2Facultad Universidad del Desarrolo Clnica a Psiclogo, Magster en Psicologa Direccin para correspondencia

de

Medicina, Alemana.

The lack of compliance with treatment is a public health problem that affects the patient's quality of life, avoids an objective assessment of therapeutic effectiveness and may even cause death. Non compliance can be considered an one-dimensional problem that only depends of patients's responsibility. However, Health Psychology has generated theoretical models that allow the prediction and understanding of therapeutic compliance. It also expands the responsibility to other agents involved in the therapeutic process, specifically health care providers and health systems. (Key words: Behavioral medicine; Compliance; Psychology, medical)

La

irrupcin de nuevas tecnologas y tratamientos farmacolgicos han posibilitado contar cada da con mejores y ms variadas prescripciones mdicas. Esto, a su vez, debiera significar un aumento tanto en la efectividad de los tratamientos, as como tambin incidir directamente en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, para que esto ocurra debieran existir al menos dos condiciones: una adecuada prescripcin por parte del equipo mdico y un correcto cumplimiento de la misma. Debido a que la prescripcin mdica es un tema que corresponde slo a competencias de mdicos, esta revisin se centrar en la adherencia a los tratamientos mdicos, aspecto conductual en el cual la psicologa de la salud tiene mucho que aportar.

LA IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LA ADHERENCIA TERAPUTICA

Varios son los motivos por los cuales estudiar la adherencia a los tratamientos. En primer lugar, gran parte de las indicaciones teraputicas no pueden ser supervisadas cotidianamente por una agente externo al paciente y, al contrario, quedan bajo su directa responsabilidad, entonces, es el paciente quien en definitiva decide si cumplir o no. En efecto, las bajas tasas de adherencia comunicadas, parecieran apoyar la idea de que el paciente mayoritariamente no cumple con el tratamiento. Por ejemplo, el National Heart, Lung and Blood Institute1 seala que entre 30% y 70% de los pacientes no cumple con los consejos entregados por sus mdicos. Martn y

Grau2 informan que, en general, 40% de los pacientes no cumplen las recomendaciones teraputicas; en el caso de las enfermedades agudas este porcentaje llega a 20%, mientras que en enfermedades crnicas el inclumplimiento alcanzara a 45%. Cuando los tratamientos generan cambios en los hbitos de vida e invaden diversas reas (laboral, social, familiar), los porcentajes de no adherencia aumentan significativamente3. Por ejemplo, para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, se han encontrado tasas de no adherencia cercanas a 50%4,5 y adems, se ha informado una relativa independencia entre los elementos pilares de la terapia, lo que significa que en parte los adolescentes diabticos tipo 1 tienden a adherir ms o menos bien a la dieta, al ejercicio o a la insulinote-rapia6 sin que el cumplimiento de uno implique el de los otros. Por otra parte, si un paciente no cumple con las indicaciones mdicas es imposible estimar el efecto del tratamiento, lo que a su vez puede contribuir a prolongar la terapia y perpetuar enfermedades o problemas de salud e incluso conducir a la muerte, con el consecuente costo econmico para el estado, tanto en materias relativas a prdida de productividad y costos asociados a rehabilitacin y pensiones de invalidez (por ejemplo, el costo asociado al tratamiento de la hipertensin y sus complicaciones represent 12,6% del gasto total de atencin de salud en Estados Unidos de Norteamrica en 1998)7.

FACTORES QUE DETERMINAN LA NO ADHERENCIA TERAPUTICA

Varios son los factores que se relacionan con este problema. Existen factores personales, del sistema o equipo de asistencia sanitaria y de la enfermedad y del tratamiento. Dentro de los factores personales, mltiples variables pueden mencionarse: falta de motivacin, desconocimiento, baja autoestima, etc 8. La depresin frecuentemente ha sido asociada con los resultados que se alcanzan en las enfermedades crnicas9. En relacin a la DM1, al parecer, cuando la depresin est presente, existe evidencia de un peor control metablico, disminucin de la actividad fsica, mayor obesidad, y potencialmente mayores complicaciones derivadas de la patologa10. Sobre los factores del sistema de salud y los prestadores, pocos estudios se han realizado, no obstante esto, bien documentada est la relacin entre adherencia y satisfaccin con el equipo mdico, al igual que el rol que desempea la relacin mdico paciente. Cada da se ha ido estableciendo que una relacin de colaboracin entre el paciente y el o los prestadores, puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento en enfermedades crnicas11, adems esta variable parecera asociarse con mejoras en la participacin del paciente en su cuidado, con disminucin de cancelaciones a las visitas mdicas e incrementos en el compromiso del paciente con su tratamiento. A su vez, se ha demostrado que la satisfaccin12 y la comunicacin del paciente con el equipo de atencin en salud, son variables que pueden contribuir a la adherencia al tratamiento en pacientes crnicos3. Respecto a la enfermedad y su tratamiento, y tal como ya se ha mencionado, las tasas de adherencia parecen ser diferentes si se trata de una patologa aguda versus una crnica2. Del mismo modo, cuando el tratamiento de la enfermedad consiste en un patrn complejo de conductas e invade diferentes aspectos del paciente o sus resultados son invalidantes, tiende a afectar la adherencia teraputica. Se podra establecer la siguiente relacin: a mayor complejidad del tratamiento, menos adherencia teraputica.

ROL DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD EN EL FENMENO DE LA ADHERENCIA TERAPUTICA

Pese a que el fenmeno de la adherencia teraputica involucra a todos los profesionales de la salud, la psicologa de la salud proporciona un cuerpo de teoras y modelos conceptuales que han demostrado ser tiles para el pronstico e intervencin sobre la conducta de adherencia. A saber, la Teora Social Cognitiva 13, la Teora de la Accin Razonada14, el Modelo de Creencias en Salud15 el Modelo Transterico16 y el Modelo de Informacin-Motivacin-Habilidades Conductuales17. A continuacin se presenta una breve descripcin de cada una. Teora Social Cognitiva. Sugiere que cualquier cambio de conducta (por ejemplo, volverse adhe-rente) se fundamenta sobre la creencia de que una persona puede alcanzar exitosamente la conducta deseada. Esta creencia en la habilidad o capacidad de alcanzar lo deseado se denomina autoeficacia percibida. De acuerdo a la teora, esta creencia es esencial para predecir la conducta de adherencia, aun cuando otros predictores estn presentes. Es as como una persona puede sentirse vulnerable ante una enfermedad, entender y conocer cules son los comportamientos especficos que requiere el tratamiento, creer que la adopcin de tal conducta saludable disminuir la probabilidad de enfermar y tener apoyo social. Sin embargo, si la persona no est convencida que tiene la habilidad para ejecutar la conducta, es poco probable que la lleve a cabo. Esta teora ha sido probada con pacientes diabticos, informndose que para afrontar efectivamente las demandas conductuales impuestas por el tratamiento, se requiere un buen sentido de autoeficacia18. Asimismo, un estudio efectuado por Anderson19, indica que la autoeficacia es una variable que puede conducir a mejorar el control de las glicemias de los pacientes. Adems, seala que esta variable correlaciona positivamente con las conductas de salud deseadas en el tratamiento de la diabetes. Finalmente, se informa que la variable autoeficacia, incrementa la habilidad del paciente para guiar su tratamiento, de modo independiente al equipo mdico, lo que a su vez podra conllevar menos visitas a los centros de salud. Teora de la Accin Razonada. Relaciona las creencias, actitudes, intenciones y conducta. Seala especficamente que el mejor predictor de la conducta es la intencin de llevarla a cabo. A su vez, la intencin es predicha por la actitud hacia ejecutar tal conducta y factores sociales, tales como la percepcin que los sujetos significativos para el paciente tienen acerca de tal conducta. Tomando en consideracin lo sugerido por la teora, se podra predecir con mayor exactitud que una persona se involucre en conductas saludables indagando sobre la intencin que tenga de realizarlas. Modelo de Creencias en Salud. Integra teoras cognitivas y conductuales para explicar porqu la gente falla en adherir a conductas saludables, considerando el impacto de las consecuencias y expectativas relacionadas con la conducta. Especficamente, la probabilidad que una persona adopte o mantenga una conducta para prevenir o controlar una enfermedad depender de: (a) grado de motivacin e informacin que tenga sobre su salud, (b) autopercepcin como poten-cialmente vulnerable ante la enfermedad, (c) percibir la condicin como amenazante, (d) estar convencido que la intervencin o tratamiento es eficaz y (e) percepcin de poca dificultad en la puesta en marcha de la conducta de salud. Apoyo emprico a esta teora ha sido reportado por varios autores. McCord y Brandenburg20, informaron que aquellos diabticos que toman en serio su enfermedad, tienen ms probabilidad de adherir a su tratamiento. Tambin se ha sealado que aquellos pacientes no adherentes, creen que la enfermedad no afectar sus vidas. Estos pacientes presentaron al mismo tiempo

menor intencin de cumplir las instrucciones del mdico. Contrariamente, una fuerte creencia en la medicina convencional aumentara la probabilidad de adherir 21. Modelo transterico. Propone etapas de cambio para explicar la adquisicin de conductas saludables o la reduccin de conductas de riesgo. Se distingue cinco etapas diferentes para el cambio: 1) Precontemplacin (el individuo no tiene intencin para cambiar en el corto plazo, usualmente medido en los prximos 6 meses); 2) Contemplacin (el sujeto no est preparado para tomar acciones en el presente, pero podra intentarlo en el corto plazo de aqu a 6 meses); 3) Preparacin (el individuo est considerando activamente cambiar su conducta en el futuro inmediato, dentro del prximo mes); 4) Accin (el sujeto ha hecho un cambio en el pasado reciente, pero este cambio no est bien establecido); 5) Mantenimiento (se ha cambiado la conducta por ms de 6 meses y se est activamente involucrado para sostenerla) 22. De acuerdo a este modelo es posible predecir que los pacientes con alguna enfermedad crnica que se encuentren en las etapas de accin (accin y mantenimiento) en contraposicin de aquellos que se encuentren en las etapas de preaccin (precontemplacin, contemplacin y preparacin) ingieran menos alimentos hipercal-ricos, coman durante el da ms frutas y vegetales, hayan tenido ms visitas al mdico, as como tambin hayan fumado menos, presenten menos problemas psicolgicos, etc 23. Modelo de Informacin-Motivacin-Habilidades Conductuales. Sometido a rigurosa investigacin emprica, tanto en estudios prospectivos como correlacinales, este modelo demuestra que en conjunto la informacin, la motivacin y las habilidades conductuales explican 33% de la varianza del cambio conductual. Especficamente, demuestra que la informacin es un prerrequisito pero por s sola no es suficiente para alterar la conducta. Adems provee evidencia que la motivacin y las habilidades conductuales son determinantes crticos que son independientes del cambio conductual. La informacin y la motivacin afectaran la conducta por medio de las habilidades conductuales. Sin embargo, cuando las habilidades conductuales son familiares o no complicadas, la informacin y la motivacin pueden actuar directamente sobre la conducta. En este caso, un paciente puede seguir una prescripcin basado en la informacin entregada por el mdico. En el modelo, la relacin entre motivacin e informacin es dbil. Sin embargo, la presencia de ambos aumenta el poder predictivo del modelo.

DESAFOS QUE IMPONE EL FENMENO DE LA ADHERENCIA TERAPUTICA A LOS PROFESIONALES DEL REA DE LA SALUD
Por tratarse de un problema de salud pblica que incluye mltiples factores y que adems posee una naturaleza compleja donde los factores comporta-mentales y los subjetivos desempean un rol importante, se considera a la adherencia a los tratamientos un problema an no resuelto. En este sentido, los desafos que impone el fenmeno de la adherencia teraputica podran agruparse en las siguientes reas: definicin del concepto de adherencia, evaluacin o medicin de la adherencia teraputica e intervencin para incrementarla, todas las cuales se encuentran ntimamente relacionadas. Cmo se debe entender la adherencia teraputica. Actualmente no existe acuerdo an sobre una definicin unvoca del concepto. Es frecuente encontrarse en la literatura con conceptos tales como cumplimiento, adherencia, cooperacin, colaboracin, obediencia, observancia, alianza teraputica, seguimiento, adhesin y concordancia 24. Sin embargo, una definicin bien difundida es la de Sackett y Haynes 25, quienes

conceptualizan la adherencia como una situacin en que la conducta del paciente se corresponde con las instrucciones clnicas entregadas. Haynes26 define adherencia como la magnitud en cual la conducta de una persona coincide con las recomendaciones hechas por el equipo de salud. Detractores de esta definicin, argumentan que otorga un rol paternalista y coercitivo al equipo mdico, limitando la posibilidad que el paciente asuma un rol ms relevante. En este contexto, Hentinen y Kyngs27 definen el concepto como un proceso activo, intencional y responsable de cuidado, en el cual el sujeto trabaja para mantener su salud en estrecha colaboracin con el personal de salud. Una de las definiciones ms aceptadas es la propuesta por Di Mateo y Di Nicola28, quienes conceptualizan la adherencia como una implicacin activa y de colaboracin voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado preventivo o teraputico deseado. Esta definicin tiene la virtud de otorgar una mayor participacin del paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud. En este caso el paciente debe adherirse a un plan que acepta y ha acordado con el mdico tratante y en el cual se supone ha podido participar en su elaboracin. Ahora bien, la dificultad de consensuar una definicin nica de adherencia hace difcil su operacionalizacin y medicin. Como un concepto conductual, la adherencia implica acciones complejas, emociones y fenmenos que pueden no ser directamente observables29. Los mtodos directos para evaluar adherencia, tales como los exmenes de sangre y de orina son cuestionados pues miden resultados ms que el proceso de adherencia. De este modo, mtodos indirectos, como las entrevistas, son generalmente utilizados, debido a que poseen la ventaja de presentar la propia evaluacin del paciente respecto de su adherencia. La observacin de la conducta del paciente no es usualmente relevante, debido a que es un proceso muy complicado e incluso resulta imposible seguir al paciente durante todo el da 30. La evaluacin realizada por enfermeras y mdicos ha sido usualmente realizada sobre la base de los resultados obtenidos a travs de exmenes de sangre u orina o de entrevistas. Sin embargo, resulta ser poco confiable en la evaluacin de la adherencia, debido a que no considera la conducta del paciente30. Todo indicara que al parecer sera interesante desarrollar mecanismos o instrumentos que tiendan a considerar la integracin de mtodos directos e indirectos para evaluar la adherencia teraputica, y por el momento complementar ambos mtodos. Finalmente, sobran argumentos para efectuar intervenciones que contribuyan a la adherencia teraputica y se justifican por s mismos. Sin embargo, parece necesario reflexionar que por tratarse de un fenmeno multidimensional, las intervenciones deben dirigirse a todos los estamentos involucrados, vale decir, pacientes, prestadores de salud y sistemas de salud.

Anexo ADHERENCIA TERAPUTICA Proceso a travs del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del terapeuta, es decir, cuando cumple con las prescripciones recibidas. Es un problema altamente relevante en las enfermedades crnicas.

 Determina su eficacia y mejora la calidad de vida.TIPOS DE CONDUCTA EN LA FALTA DE ADHERENCIA Fallas o dificultades para iniciar un tratamiento. Fallas por suspensin prematura de la terapia. Implementacin incompleta o deficiente de las indicaciones del terapeuta.PRINCIPALES PROBLEMAS EN LA ADHERENCIA A MEDICAMENTOS Errores de omisin Errores de dosis Errores en el tiempo Errores de propsito AutomedicacinFACTORES PREDICTIVOS Reconocimiento del paciente de la gravedad de su padecimiento. Reconocimiento de las implicaciones y consecuencias de no recibir tratamiento adecuado. El grado de estabilidad familiar. El grado de cumplimiento del sujeto en otras reas de su vida. Grado de satisfaccin del paciente con los resultados obtenidos con el tratamiento Supervisin cercana del mdico o terapeuta.EMOCIONES QUE PUEDEN INTERVENIR Negacin y rechazo a la enfermedad Sentimientos y pensamientos de muerte Conflictos de dependencia-independencia Desinters Manipulacin Ansiedad Depresin EMOCIONES QUE PUEDEN INTERVENIR Demanda exagerada de atencin Agresividad Sentimientos de culpa Autoagresin Sentimientos y pensamientos de invalidez Miedo al abandono Hostilidad Autoestima devaluada Necesidad de aprobacin y atencinINDICADORES DE INDAGACIN INTELECTUALES: El paciente entendi realmente la indicacin de su mdico? COGNOSCITIVOS: Qu tanto se encuentra o no en discrepancia la informacin recibida con las normas y valores que el sujeto mantiene? Cul es el concepto del manejo del tiempo del paciente?INDICADORES DE INDAGACIN Cul es la capacidad del sujeto para poder planear cundo se requieren tratamientos por tiempos prolongados? Qu tan doloroso emocionalmente resulta para el paciente y sus familiares la presencia de una enfermedad incurable?INFLUENCIA DE LA RELACIN TERAPEUTA-PACIENTE

 A mayor satisfaccin del paciente en la relacin con su terapeuta, habr un mayor y mejor cumplimiento a los programas de tratamiento. A mayor satisfaccin en el paciente, habr menor probabilidad de desercin. A mayor duracin, mejor ser el cumplimiento.