You are on page 1of 11

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

6.1. Rigideces articulares


La rigidez de las articulaciones es la disminucin de sus movimientos que puede darse en diverso grado y para diverso rango del movimiento, pudiendo estar la articulacin en flexin, en extensin, en varo o valgo o en rotacin. Tiene multitud de etiologas, siendo las ms frecuentes las congnitas, las inflamatorias, las postraumticas y las que se dan en las parlisis. En la India el 50% de los gravemente discapacitados (1,8% de la poblacin) son del aparato locomotor y todos ellos tienen algn tipo de rigidez articular con una gran diferencia entre las zonas rurales, en que hay ms, de las zonas urbanas que tienen mejor acceso y medios al tratamiento. La prdida del movimiento y la retraccin de partes blandas acostumbran a colocar la articulacin en desalineacin con el eje de la extremidad lo que provoca una dismetra aparente. Si esto ocurre durante el crecimiento la dismetra es real. Todo ello lleva a una prdida de la funcionalidad del segmento y de la extremidad. La disminucin del rango articular puede tener origen dentro de la articulacin (intrarticulares) o en los tejidos que la rodean como ligamento, msculos, tendones y piel (extrarticulares), pero finalmente acostumbran a ser mixtas. Entre las enfermedades congnitas, todas las que provocan agenesias

longitudinales se acompaan de una sustitucin del tejido seo por estructuras fibrosas no extensibles lo que provoca retraccin, desviaciones y rigideces extrarticulares: agenesia de tibia o peron, agenesia de cbito o radio. De forma inmediata se altera el crecimiento del esqueleto y aparecen desalineaciones desde el momento de nacer, que progresan rpidamente y que se deben corregir en cuanto se diagnostican. El pie equino-varo grave se acompaa de fibrosis muscular y atrofia de la pantorrilla. La artrogriposis provoca fibrosis en los grupos musculares de todo un segmento (extremidades inferiores ms frecuentemente) dejando las articulaciones sin movimiento y con deformidad permanente.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Las enfermedades infecciosa, sean artritis u osteomielitis, van a alterar rpidamente el perfil articular con destruccin y rigidez. La osteomielitis involucra las partes blandas, junto con las fstulas y provoca graves fibrosis de msculos, tendones, aponeurosis y tejido subcutneo. La piomiositis (infeccin grave intramuscular) llega a dejar las articulaciones prximas completamente rgidas y posteriormente afecta el perfil articular. La enfermedad inflamatoria crnica es por definicin la inflamacin de los tejidos articulares y frecuentemente con destruccin articular y de los sistemas estabilizadores, calcificacin o deposito de sales de pirofosfatos. Las de tipo degenerativo provocan laminacin del cartlago, irritacin de la sinovial, derrame y aparicin de osteofitos. La parlisis es una afectacin neuromuscular con prdida de la funcin motora, desequilibrio articular, retraccin de cpsula y ligamentos,

existiendo tambin laxitud si la parlisis es importante. Si ocurren durante el crecimiento (poliomielitis) provocar, adems, alteracin del crecimiento seo. Las articulaciones paralizadas deben mantenerse con todo su rango de movilidad en espera de la recuperacin nerviosa o de la ciruga reparadora o reconstructiva (sutura o injerto nervioso o transplante tendinoso). El traumatismo tanto de partes blandas como el osteoarticular tiene dos vertientes. Por un lado la propia lesin, alteracin de la continuidad muscular o fracturas, y por otro la subsiguiente inmovilizacin a que se debe someter el segmento para su cicatrizacin o la formacin del callo seo. En ambos casos la rigidez est asegurada llegando a ser mixta con mucha frecuencia. La luxacin representa la ruptura de cpsula y ligamentos de la articulacin. Tanto la cicatrizacin como la inmovilizacin, siempre superior a las tres semanas, deja alguna prdida de movimiento. La fractura luxacin es ms grave ya que la lesin sea que le acompaa y el tiempo que requiere su consolidacin (superior a la curacin de los ligamentos) llega siempre a una rigidez que puede llegar a ser incapacitante. La inmovilizacin produce proliferacin del tejido conectivo intrarticular favoreciendo la formacin de adherencias. La carga durante la

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

inmovilizacin provoca lesiones compresivas del cartlago acelerando los procesos degenerativos. La inmovilizacin tambin afectar la estructura muscular que participar como causa secundaria en la rigidez articular. Mientras que los cambios histolgicos de los tejidos articulares son linealmente progresivos, los cambios musculares son marcados durante las primeras semanas pero posteriormente se estabilizan. Una lesin muscular da una cicatriz fibrosa interna, que disminuye la capacidad contrctil del msculo y su longitud, favoreciendo la rigidez segmentaria. Es mucho mayor el tiempo necesario para la recuperacin que para la produccin de la lesin.

Evolucin y repercusin de la rigidez


El momento de aparicin y el tipo de lesin marcar el futuro de la rigidez. En el caso de una rigidez de tipo congnito, como el pie equino-varo o la artrogriposis, la repercusin sobre el crecimiento del esqueleto es inmediata y progresiva provocando graves desalineaciones. Si aparece durante el crecimiento la repercusin sea ser menor, dependiendo de la edad, pero pueden ser graves como en las artritis y la osteomielitis. Un traumatismo grave de partes blandas, lesiones articulares como fracturas pueden dejar rigideces propias de la lesin y del tiempo de inmovilizacin. Cuando finaliza el crecimiento la repercusin es menor pero depende del mecanismo. Una quemadura en el dorso de la mano puede dejar incapacitada la flexin de los dedos de forma permanente. Es evidente que en cualquier caso la gravedad, extensin y profundidad de la lesin ser decisiva en cuanto a las secuelas que provocan. La mejor forma de tratar las secuelas es evitarlas. Una vez detectadas la posicin funcional de las articulaciones es importante para mantener el equilibrio msculo-tendinoso y el recorrido articular. Puede ser necesario desde el primer momento, para lograr una posicin aceptable, el efectuar grandes movilizaciones, e incluso liberaciones musculares. Lo ms habitual es comenzar con ortsis y fisioterapia intensa.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Prevencin y tratamiento
La prevencin se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilizacin. La biomecnica articular requiere que las articulaciones se mantengan tan mviles como sea posible durante el periodo de tratamiento. Las estructuras musculoesquelticas estn a menudo intactas por lo que el programa de

tratamiento se centrar en ejercicios para recuperar el rango de movilidad articular y el uso de yesos o frulas funcionales. Cada vez ms se disminuye el tiempo y el grado de inmovilizacin mediante yeso.

Hombro
Tras un periodo de inmovilizacin el movimiento ms limitado del hombro es el de la rotacin externa, seguido de la abduccin y de la rotacin

interna. La porcin inferior y anterior de la cpsula est ms acortada limitando los movimientos hacia abajo y hacia delante de la cabeza humeral durante los movimientos de abduccin y rotacin externa. El estiramiento manual mantenido de la cpsula es particularmente efectivo.

La artritis del hombro en el nio es una lesin que como mnimo deja rigidez e incluso se produce la destruccin total de la articulacin. La ruptura del tendn supraespinoso no tratada, o tratada tardamente deja una rigidez por capsulitas adhesiva. La capsulitis se caracteriza por una progresiva e insidiosa prdida de movilidad activa y pasiva de la gleno-humeral debido al plegamiento de la capsula inferior. Los sntomas se desarrollan durante seis meses, se mantienen durante dos aos aproximadamente y remiten progresivamente

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

de forma espontnea. Existen situaciones que predisponen como la diabetes y la hemipleja. La parlisis de los msculos del hombro, como la lesin obsttrica, la parlisis poliomieltica o el traumatismo del plexo braquial del adulto y las fracturas y

luxaciones del hombro tambin produce rigidez, as como la necrosis de la cabeza del hmero.

Codo
La rigidez es una secuela frecuente de la articulacin del codo. El principal movimiento limitado es la flexin ms que la extensin y con afectacin de la pronosupinacin solo en los casos ms graves.

La afectacin articular como las infecciones o la artrosis pueden provocan la rigidez, as como la osificacin heterotpica. La limitacin de la movilidad del codo afectar a las tareas de aproximacin y alejamiento de la mano del cuerpo. Se necesitan de 30 a 130 de flexin del codo para realizar las actividades de la vida diaria y 100 de pronosupinacin, aunque algunas actividades precisen mayor demanda en una direccin que en la otra. La rigidez de codo es incapacitante ya que dificulta la colocacin de la mano en el espacio. La artroplastia por interposicin es una buena indicacin en caso de anquilosis pero debe ser seguida de una intensa fisioterapia.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Limitacin de la pronosupinacin
La fractura de los huesos del antebrazo provoca la limitacin de la pronosupinacin debido al traumatismo seo, lesin de la membrana intersea o por falta de

reduccin perfecta de las desviaciones.

La secuela de la fractura de Colles con desviacin dorsal y radial provoca una incongruencia en la articulacin radiocubital distal y limitacin en la pronosupinacin. La operacin de Darrach (extirpacin de extremo distal del cbito) o la de Sauv Kapandji permiten mejorar la movilidad pero deja una inestabilidad del extremo distal del cbito que generalmente se desplaza hacia el dorso.

La rigidez que se establece en el sndrome compartamental es muy importante y de difcil solucin. Puede mejorar con tratamiento de fisioterapia y despegando los msculos flexo-pronadores de la epitrclea, del antebrazo y de la membrana intersea.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Rigidez del carpo


Las fracturas y luxaciones provocan frecuentes rigideces tanto por su lesin como por la inmovilizacin, lo mismo que la seudartrosis de escafoides, las lesiones ligamentosas y la necrosis del semilunar. La consecuencia de estas lesiones es la artrosis, con desalineacin del carpo y rigidez, frecuentemente dolorosa. Tanto la flexin dorsal como la palmar estn igualmente limitadas. La rpida organizacin del edema dar una inmediata restriccin de la movilidad.

Rigidez de los dedos


A nivel de los dedos es ms frecuente la limitacin en flexin de las interfalgnicas y MTCF que en Las

extensin.

fracturas y luxaciones de los dedos dejan cicatrices con adherencias de los sistemas tendinosos al plano seo. Por eso las reducciones deben ser precisas, las inmovilizaciones en posicin funcional y de la menor duracin posible. Se debe evitar el edema persistente y realizar una movilizacin analtica de forma precoz. Cualquier artritis crnica puede provocar rigidez de las articulaciones de los dedos. Las tenosinovitis supuradas provocan la destruccin de los sistemas flexores y la afectacin articular con prdida del movimiento. La artrosis de la interfalngica distal provoca destruccin articular con desviacin y rigidez.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

La contractura de las interfalngicas proximales requiere habitualmente artrodesis o artroplastias que mejoran la funcin de la mano.

Cadera
Los motivos ms frecuentes de rigidez de la cadera son la artritis infecciosa, las fracturas y luxaciones, la necrosis y la artrosis. Las secuelas de fracturas y luxaciones que provocan rigidez son las fracturas a nivel de la pelvis y del cotilo que no tienen indicacin quirrgica o que se tratan inadecuadamente. Las fracturas articulares proximales de fmur (intracapsulares) como tienen un tratamiento quirrgico muy eficaz no acostumbran a dar problemas, salvo que ocurra un fallo de la osteosntesis y se pierda la reduccin. Con las fracturas pertrocantreas y subtrocantreas sucede lo mismo, no acostumbrando a dar rigidez si se tratan mediante osteosntesis. En cambio las luxaciones y especialmente la fractura-luxacin de cadera siempre dejan algn tipo de rigidez. En la artrosis la rigidez progresiva forma parte tambin de la propia patologa. En los alargamientos de fmur puede quedar algn tipo de rigidez.

La rigidez puede dejar una buena alineacin con lo que postura no se ver comprometida y no se establecen grandes compensaciones para mantener los ejes. Las tres grandes desviaciones son la cadera en aduccin, en abduccin y en flexo. Las dos primeras comprometen la alineacin en el plano frontal y la ltima en el plano sagital. La cadera en aduccin se compensa para mantener los hombros

horizontales y la cabeza vertical. Se provoca una bscula de pelvis y un

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

acortamiento aparente que al ponerse en bipedestacin sobrecarga la rodilla que se compensa valguizandose, descendiendo la pelvis y con escoliosis hacia el lado afecto. La cadera en abduccin provoca un alargamiento aparente del lado afecto pero se compensa flexionando la rodilla con lo que se provoca una artrosis femoropatelar. El flexo de cadera pasa desapercibido ya que se compensa con la hiperlordosis, lo que provoca una artrosis con clnica de dolor articular. Para valorar el verdadero flexo se debe realizar la maniobra de Thomas.

El tratamiento es la reduccin y estabilizacin correcta de las lesiones y la fisioterapia precoz. En casos de rigidez importante la artrolisis puede estar indicada. La rigidez o anquilosis de la cadera repercute sobre la columna, la rodilla del mismo lado y la cadera y rodilla contralateral, dependiendo del grado de movimiento restante. Si el grado de anquilosis es grande y la postura en que ha quedado es incompatible con la marcha est indicada la osteotoma subtrocantrea de alineacin y de forma excepcional, o en pacientes muy jvenes, la artrodesis. Puede ser muy til la distraccin articular mediante fijador

externo realizando en el momento de la ciruga una separacin de 5 mm. El fijador debe permitir la flexin, la extensin y la movilidad en abd-add. Se mantendr durante 6-10 semanas realizando fisioterapia progresiva e intensa.

Rodilla
La anquilosis de rodilla, tanto la de origen intrarticular como extrarticular, adopta tres posturas ms frecuentes, en flexin o en extensin, o en flexin y valgo-rotacin externa. La rigidez de origen intrarticular se debe a infecciones o secuela de traumatismo tanto seos como ligamentosos o sus cirugas, especialmente la reconstruccin del cruzado anterior.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Cuando es extrarticular acostumbra haber un cierto grado de movimiento y el aspecto radiogrfico del espacio articular es aparentemente normal. La anquilosis en extensin es frecuentemente debida a fracturas de fmur o graves traumatismos en el cuadriceps que provocan una fibrosis cicatricial importante. Se deben a la fibrosis del vasto intermedio, a la fijacin de la rtula a los cndilos, a fibrosis y acortamiento de la aleta rotuliana interna y acortamiento del recto femoral. En la piomiositis de la musculatura del muslo se produce una rigidez grave en extensin y la artroplastia por interposicin puede solucionarlo.

Las parlisis no tratadas, o no recuperadas (poliomielitis), dejan graves contracturas en flexin. El tratamiento consiste en realizar una liberacin de la musculatura del fmur, cuadriceplastia, pudiendo aadir una liberacin articular. Cuando no est afectado el recto anterior se obtienen mejores resultados. La anquilosis extrarticular en flexin es mucho ms comn que la anquilosis en extensin y se complica con la presencia de una subluxacin y rotacin externa de la tibia debido a la accin de los isquiotibiales. Todos los tejidos de la zona popltea estn fibrosados.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

10

Secuelas Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

La contractura en flexin se trata inicialmente de forma conservadora mediante traccin y ortesis fijas o dinmicas antes de la ciruga.

Tobillo y pie
El motivo ms frecuente son las escuelas traumticas, sean fracturas luxaciones del tobillo o tanto como

de los huesos del pie, por la propia fractura o por los propios procedimientos de

inmovilizacin, especialmente el vendaje enyesado.

Con

una

frecuencia menor de la es la

mucho producto artrosis,

necrosis

del astrgalo o de los huesos del pie, al pie equinovaro o las

parlisis. La tumefaccin postraumtica persistente del pie es un grave riesgo de rigidez, lo mismo que una inmovilizacin muy prolongada en las fracturas de tibia. Las infecciones de partes blandas u seas, especialmente aquellas en las que no son habituales (tuberculosis, micosis) dan graves rigideces. En el pie equinovaro no corregido o corregido de forma insuficiente la rigidez del pie es importante en incapacitante.

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

11

You might also like