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longitudinales se acompaan de una sustitucin del tejido seo por estructuras fibrosas no extensibles lo que provoca retraccin, desviaciones y rigideces extrarticulares: agenesia de tibia o peron, agenesia de cbito o radio. De forma inmediata se altera el crecimiento del esqueleto y aparecen desalineaciones desde el momento de nacer, que progresan rpidamente y que se deben corregir en cuanto se diagnostican. El pie equino-varo grave se acompaa de fibrosis muscular y atrofia de la pantorrilla. La artrogriposis provoca fibrosis en los grupos musculares de todo un segmento (extremidades inferiores ms frecuentemente) dejando las articulaciones sin movimiento y con deformidad permanente.
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
Las enfermedades infecciosa, sean artritis u osteomielitis, van a alterar rpidamente el perfil articular con destruccin y rigidez. La osteomielitis involucra las partes blandas, junto con las fstulas y provoca graves fibrosis de msculos, tendones, aponeurosis y tejido subcutneo. La piomiositis (infeccin grave intramuscular) llega a dejar las articulaciones prximas completamente rgidas y posteriormente afecta el perfil articular. La enfermedad inflamatoria crnica es por definicin la inflamacin de los tejidos articulares y frecuentemente con destruccin articular y de los sistemas estabilizadores, calcificacin o deposito de sales de pirofosfatos. Las de tipo degenerativo provocan laminacin del cartlago, irritacin de la sinovial, derrame y aparicin de osteofitos. La parlisis es una afectacin neuromuscular con prdida de la funcin motora, desequilibrio articular, retraccin de cpsula y ligamentos,
existiendo tambin laxitud si la parlisis es importante. Si ocurren durante el crecimiento (poliomielitis) provocar, adems, alteracin del crecimiento seo. Las articulaciones paralizadas deben mantenerse con todo su rango de movilidad en espera de la recuperacin nerviosa o de la ciruga reparadora o reconstructiva (sutura o injerto nervioso o transplante tendinoso). El traumatismo tanto de partes blandas como el osteoarticular tiene dos vertientes. Por un lado la propia lesin, alteracin de la continuidad muscular o fracturas, y por otro la subsiguiente inmovilizacin a que se debe someter el segmento para su cicatrizacin o la formacin del callo seo. En ambos casos la rigidez est asegurada llegando a ser mixta con mucha frecuencia. La luxacin representa la ruptura de cpsula y ligamentos de la articulacin. Tanto la cicatrizacin como la inmovilizacin, siempre superior a las tres semanas, deja alguna prdida de movimiento. La fractura luxacin es ms grave ya que la lesin sea que le acompaa y el tiempo que requiere su consolidacin (superior a la curacin de los ligamentos) llega siempre a una rigidez que puede llegar a ser incapacitante. La inmovilizacin produce proliferacin del tejido conectivo intrarticular favoreciendo la formacin de adherencias. La carga durante la
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
inmovilizacin provoca lesiones compresivas del cartlago acelerando los procesos degenerativos. La inmovilizacin tambin afectar la estructura muscular que participar como causa secundaria en la rigidez articular. Mientras que los cambios histolgicos de los tejidos articulares son linealmente progresivos, los cambios musculares son marcados durante las primeras semanas pero posteriormente se estabilizan. Una lesin muscular da una cicatriz fibrosa interna, que disminuye la capacidad contrctil del msculo y su longitud, favoreciendo la rigidez segmentaria. Es mucho mayor el tiempo necesario para la recuperacin que para la produccin de la lesin.
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Prevencin y tratamiento
La prevencin se basa en minimizar los efectos nocivos de la inmovilizacin. La biomecnica articular requiere que las articulaciones se mantengan tan mviles como sea posible durante el periodo de tratamiento. Las estructuras musculoesquelticas estn a menudo intactas por lo que el programa de
tratamiento se centrar en ejercicios para recuperar el rango de movilidad articular y el uso de yesos o frulas funcionales. Cada vez ms se disminuye el tiempo y el grado de inmovilizacin mediante yeso.
Hombro
Tras un periodo de inmovilizacin el movimiento ms limitado del hombro es el de la rotacin externa, seguido de la abduccin y de la rotacin
interna. La porcin inferior y anterior de la cpsula est ms acortada limitando los movimientos hacia abajo y hacia delante de la cabeza humeral durante los movimientos de abduccin y rotacin externa. El estiramiento manual mantenido de la cpsula es particularmente efectivo.
La artritis del hombro en el nio es una lesin que como mnimo deja rigidez e incluso se produce la destruccin total de la articulacin. La ruptura del tendn supraespinoso no tratada, o tratada tardamente deja una rigidez por capsulitas adhesiva. La capsulitis se caracteriza por una progresiva e insidiosa prdida de movilidad activa y pasiva de la gleno-humeral debido al plegamiento de la capsula inferior. Los sntomas se desarrollan durante seis meses, se mantienen durante dos aos aproximadamente y remiten progresivamente
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de forma espontnea. Existen situaciones que predisponen como la diabetes y la hemipleja. La parlisis de los msculos del hombro, como la lesin obsttrica, la parlisis poliomieltica o el traumatismo del plexo braquial del adulto y las fracturas y
luxaciones del hombro tambin produce rigidez, as como la necrosis de la cabeza del hmero.
Codo
La rigidez es una secuela frecuente de la articulacin del codo. El principal movimiento limitado es la flexin ms que la extensin y con afectacin de la pronosupinacin solo en los casos ms graves.
La afectacin articular como las infecciones o la artrosis pueden provocan la rigidez, as como la osificacin heterotpica. La limitacin de la movilidad del codo afectar a las tareas de aproximacin y alejamiento de la mano del cuerpo. Se necesitan de 30 a 130 de flexin del codo para realizar las actividades de la vida diaria y 100 de pronosupinacin, aunque algunas actividades precisen mayor demanda en una direccin que en la otra. La rigidez de codo es incapacitante ya que dificulta la colocacin de la mano en el espacio. La artroplastia por interposicin es una buena indicacin en caso de anquilosis pero debe ser seguida de una intensa fisioterapia.
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Limitacin de la pronosupinacin
La fractura de los huesos del antebrazo provoca la limitacin de la pronosupinacin debido al traumatismo seo, lesin de la membrana intersea o por falta de
La secuela de la fractura de Colles con desviacin dorsal y radial provoca una incongruencia en la articulacin radiocubital distal y limitacin en la pronosupinacin. La operacin de Darrach (extirpacin de extremo distal del cbito) o la de Sauv Kapandji permiten mejorar la movilidad pero deja una inestabilidad del extremo distal del cbito que generalmente se desplaza hacia el dorso.
La rigidez que se establece en el sndrome compartamental es muy importante y de difcil solucin. Puede mejorar con tratamiento de fisioterapia y despegando los msculos flexo-pronadores de la epitrclea, del antebrazo y de la membrana intersea.
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extensin.
fracturas y luxaciones de los dedos dejan cicatrices con adherencias de los sistemas tendinosos al plano seo. Por eso las reducciones deben ser precisas, las inmovilizaciones en posicin funcional y de la menor duracin posible. Se debe evitar el edema persistente y realizar una movilizacin analtica de forma precoz. Cualquier artritis crnica puede provocar rigidez de las articulaciones de los dedos. Las tenosinovitis supuradas provocan la destruccin de los sistemas flexores y la afectacin articular con prdida del movimiento. La artrosis de la interfalngica distal provoca destruccin articular con desviacin y rigidez.
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La contractura de las interfalngicas proximales requiere habitualmente artrodesis o artroplastias que mejoran la funcin de la mano.
Cadera
Los motivos ms frecuentes de rigidez de la cadera son la artritis infecciosa, las fracturas y luxaciones, la necrosis y la artrosis. Las secuelas de fracturas y luxaciones que provocan rigidez son las fracturas a nivel de la pelvis y del cotilo que no tienen indicacin quirrgica o que se tratan inadecuadamente. Las fracturas articulares proximales de fmur (intracapsulares) como tienen un tratamiento quirrgico muy eficaz no acostumbran a dar problemas, salvo que ocurra un fallo de la osteosntesis y se pierda la reduccin. Con las fracturas pertrocantreas y subtrocantreas sucede lo mismo, no acostumbrando a dar rigidez si se tratan mediante osteosntesis. En cambio las luxaciones y especialmente la fractura-luxacin de cadera siempre dejan algn tipo de rigidez. En la artrosis la rigidez progresiva forma parte tambin de la propia patologa. En los alargamientos de fmur puede quedar algn tipo de rigidez.
La rigidez puede dejar una buena alineacin con lo que postura no se ver comprometida y no se establecen grandes compensaciones para mantener los ejes. Las tres grandes desviaciones son la cadera en aduccin, en abduccin y en flexo. Las dos primeras comprometen la alineacin en el plano frontal y la ltima en el plano sagital. La cadera en aduccin se compensa para mantener los hombros
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acortamiento aparente que al ponerse en bipedestacin sobrecarga la rodilla que se compensa valguizandose, descendiendo la pelvis y con escoliosis hacia el lado afecto. La cadera en abduccin provoca un alargamiento aparente del lado afecto pero se compensa flexionando la rodilla con lo que se provoca una artrosis femoropatelar. El flexo de cadera pasa desapercibido ya que se compensa con la hiperlordosis, lo que provoca una artrosis con clnica de dolor articular. Para valorar el verdadero flexo se debe realizar la maniobra de Thomas.
El tratamiento es la reduccin y estabilizacin correcta de las lesiones y la fisioterapia precoz. En casos de rigidez importante la artrolisis puede estar indicada. La rigidez o anquilosis de la cadera repercute sobre la columna, la rodilla del mismo lado y la cadera y rodilla contralateral, dependiendo del grado de movimiento restante. Si el grado de anquilosis es grande y la postura en que ha quedado es incompatible con la marcha est indicada la osteotoma subtrocantrea de alineacin y de forma excepcional, o en pacientes muy jvenes, la artrodesis. Puede ser muy til la distraccin articular mediante fijador
externo realizando en el momento de la ciruga una separacin de 5 mm. El fijador debe permitir la flexin, la extensin y la movilidad en abd-add. Se mantendr durante 6-10 semanas realizando fisioterapia progresiva e intensa.
Rodilla
La anquilosis de rodilla, tanto la de origen intrarticular como extrarticular, adopta tres posturas ms frecuentes, en flexin o en extensin, o en flexin y valgo-rotacin externa. La rigidez de origen intrarticular se debe a infecciones o secuela de traumatismo tanto seos como ligamentosos o sus cirugas, especialmente la reconstruccin del cruzado anterior.
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Cuando es extrarticular acostumbra haber un cierto grado de movimiento y el aspecto radiogrfico del espacio articular es aparentemente normal. La anquilosis en extensin es frecuentemente debida a fracturas de fmur o graves traumatismos en el cuadriceps que provocan una fibrosis cicatricial importante. Se deben a la fibrosis del vasto intermedio, a la fijacin de la rtula a los cndilos, a fibrosis y acortamiento de la aleta rotuliana interna y acortamiento del recto femoral. En la piomiositis de la musculatura del muslo se produce una rigidez grave en extensin y la artroplastia por interposicin puede solucionarlo.
Las parlisis no tratadas, o no recuperadas (poliomielitis), dejan graves contracturas en flexin. El tratamiento consiste en realizar una liberacin de la musculatura del fmur, cuadriceplastia, pudiendo aadir una liberacin articular. Cuando no est afectado el recto anterior se obtienen mejores resultados. La anquilosis extrarticular en flexin es mucho ms comn que la anquilosis en extensin y se complica con la presencia de una subluxacin y rotacin externa de la tibia debido a la accin de los isquiotibiales. Todos los tejidos de la zona popltea estn fibrosados.
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La contractura en flexin se trata inicialmente de forma conservadora mediante traccin y ortesis fijas o dinmicas antes de la ciruga.
Tobillo y pie
El motivo ms frecuente son las escuelas traumticas, sean fracturas luxaciones del tobillo o tanto como
de los huesos del pie, por la propia fractura o por los propios procedimientos de
Con
una
frecuencia menor de la es la
necrosis
parlisis. La tumefaccin postraumtica persistente del pie es un grave riesgo de rigidez, lo mismo que una inmovilizacin muy prolongada en las fracturas de tibia. Las infecciones de partes blandas u seas, especialmente aquellas en las que no son habituales (tuberculosis, micosis) dan graves rigideces. En el pie equinovaro no corregido o corregido de forma insuficiente la rigidez del pie es importante en incapacitante.
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