DIREZIONE AMMINISTRATIVA AREA DIDATTICA E SERVIZI AGLI STUDENTI

DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE
(CORSI DI STUDIO MAGISTRALI DI SECONDO LIVELLO)

IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE (Aut. Int. Fin. di PD del 20/2/91 n. 4443/91/2T)

Al Rettore Magnifico Il/La sottoscritto/a nel presentare domanda di immatricolazione per lanno accademico 2012/2013 al Corso di Studio: _____________________________________________________________________________________________________ Curriculum (se previsto) _______________________________________________________________________________

Sede (se diversa da Padova) _______________________________________________________________________________ DICHIARA

( DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE resa ai sensi dellart. 46, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa )

COGNOME NOME DATA DI NASCITA

Giorno Mese Anno Sesso (Prov.)(Nazione)

RISERVATO ALLA SEGRETERIA N. DI MATRICOLA M F DATA IMMATRICOLAZIONE __/__/___

COMUNE DI NASCITA__________________________________________________________________ CITTADINANZA________________________________________________________________________ CODICE FISCALE

(OBBLIGATORIO)

CODICE CDS

RESIDENZA

_____________________________________
(Via e numero civico)

__________________________
(Localit)

ANNO ORDINAMENTO

____________________________________________________________________
(Comune di residenza) (Prov.)

__________

___________________
(C.A.P. )

__________________________________________
(Nazione)

Priorit 1

ANNO DI AMMISSIONE

DOMICILIO (solo se diverso dalla residenza)

_____________________________________
(Via e numero civico)

__________________________
(Localit)

_________

____________________________________________________________________
(Comune di residenza) (Prov.)

___________________
(C.A.P. )

__________________________________________
(Nazione)

Priorit 1

RECAPITO TELEFONICO

1 Telefono_________________________ 2 Telefono_________________________

ANNO ACCADEMICO DI PRIMA IMMATRICOLAZIONE AL SISTEMA UNIVERSITARIO NAZIONALE

/
(OBBLIGATORIO)

MATURITA CONSEGUITA

_______________________________________________________________
(Indicare il tipo di maturit/esame di stato conseguiti)

_______________
(Anno di conseguimento)

/ 6 0
(votazione)

oppure

/ 1 0 0

LICEO/ ISTITUTO

_______________________________________________________________
(Nome del liceo/istituto)

________________________________________________________________
(Via e numero civico) (Localit)

________________________________________________________________
(Comune) (Nazione)

DIPLOMA DI LAUREA

Triennale Magistrale A Ciclo Unico Diploma Universitario Altro Titolo in __ ________________________________________________________________

(indicare denominazione del titolo) ________________________________________________________________________________________________________________ (indicare la classe se prevista)

_ _ /_ _ /_ _ _ _
(data conseguimento)

_ _ _ /110
(votazione)

Conseguito presso ___________________________________________________

Dichiara di essere consapevole delle responsabilit e delle sanzioni penali stabilite dalla legge (art.76, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000.) in caso di dichiarazioni non veritiere e falsit in atti che, se riscontrate a seguito di controlli da parte dell'Amministrazione, comporteranno anche la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti. Dichiara di essere in possesso dei codici di accesso ai servizi telematici dell'Ateneo e di essere consapevole che le istanze e le dichiarazioni effettuate all'interno del portale UNIWEB sono equivalenti alle istanze e alle dichiarazioni sottoscritte con firma autografa alla presenza del dipendente addetto al procedimento (art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 e art. 65 del D.lgs. n. 82/2005) Padova, ______________
(data)

__________________________________________
(firma dellinteressato)

Dichiara, infine, di essere a conoscenza che in base allart. 11, comma 3 del Regolamento Didattico di Ateneo non ammessa la iscrizione contemporanea a pi corsi di laurea, di laurea magistrale, di specializzazione e per master dell'Universit degli Studi di Padova o di altri Atenei.

Padova, FOTO

______________
(data)

__________________________________________
(firma dellinteressato)

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi dell'art. 13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 i dati personali forniti dallo studente saranno trattati dall'Universit degli Studi di Padova per le finalit di gestione della carriera universitaria, anche su informatico, nel rispetto dei diritti che supporto

lart.7 del decreto medesimo riconosce in capo allinteressato.

SOLO PER CANDIDATE DI SESSO FEMMINILE: La sottoscritta, presa visione di quanto disposto dal "Regolamento per la frequenza dei laboratori da parte delle studentesse in stato di gravidanza", disponibile al seguente indirizzo: http://www.unipd.it/universita/statuto-e-regolamenti/regolamenti/studenti, dichiara che, in caso di accertamento dello stato di gravidanza, ne dar tempestiva comunicazione al Presidente del Consiglio di corso di laurea/laurea magistrale, sollevando lUniversit da responsabilit civile e penale per omessa dichiarazione o nel caso di dichiarazioni false e mendaci. Padova, ______________
(data)

__________________________________________
(firma dellinteressato)

AVVERTENZE
COMPILAZIONE DELLA DOMANDA: deve essere compilata in ogni sua parte con scrittura a stampatello, datata e firmata, allegando due foto formato tessera identiche tra loro e fotocopia del documento di riconoscimento. Inoltre, devessere esibita la ricevuta originale del versamento del bonifico della prima rata delle tasse universitarie. Se non stata effettuata precedentemente la registrazione dei propri dati nel portale di Ateneo necessario procedere come segue collegandosi al link www.uniweb.unipd.it e cliccando sulle voci: Area riservata -> Registrazione. Al termine della procedura di registrazione si ricevono un nome utente e un codice attivazione da utilizzare per collegarsi al sito https://uniweb.unipd.it/password/index.php/it/utenti/identifica/azione/a, per selezionare le 3 domande di sicurezza ed impostare una password che permetter laccesso al portale. Dopo il perfezionamento dellimmatricolazione da parte delle Segreterie Studenti lo username numerico verr sostituito dallindirizzo e-mail associato allo studente composto come segue nome.cognome@studenti.unipd.it.

SEGNALAZIONE DELLA DISABILITA- DISLESSIA: in caso di segnalazione, linteressato dovr compilare il modulo stampabile su http://www.unipd.it/servizi/supporto-allo-studio/studenti-con-dislessia?target=Futuri studenti e consegnarlo al Servizio Disabilit.

PRIMA RATA TASSE UNIVERSITARIE: il versamento del contributo va effettuato, mediante bonifico bancario, secondo le coordinate riportate nellapposito modulo prestampato. Il bonifico bancario pu essere eseguito presso qualsiasi Agenzia della Cassa di Risparmio del Veneto (senza commissioni) oppure presso altro Istituto di Credito (con commissioni a carico dello studente). Informazioni sulle filiali della Cassa di Risparmio del Veneto sono consultabili all'indirizzo Internet www.crveneto.it.