SUMARIO

REVISIN

Osteoporosis en Atencin Primaria (III)

E. GARCA CRIADO*, B. GALN SNCHEZ**, P. CARPINTERO BENTEZ***
* Mdico de Atencin Primaria de Salud. Servicio de Urgencias. Ambulatorio Avenida de Amrica (Crdoba). Profesor Colaborador del Departamento de Especialidades Mdico-Quirrgicas. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba. ** Mdico de Familia. Director de la Zona Bsica de Salud de Fuente Palmera (Crdoba). *** Traumatlogo. Servicio de Traumatologa y Ortopedia Hospital Universitario Reina Sofa . Profesor Titular de Traumatologa y Ortopedia. Jefe de Departamento de Especialidades Mdico-Quirrgicas. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba. * y *** Miembros integrantes del Grupo de Investigacin sobre Osteoporosis, Alcohol y Corticoides en Experimentacin. Financiado por Ayudas para la Consolidacin de Grupos de Investigacin y Desarrollo Tecnolgico Consejera de Educacin y Ciencia (Direccin General de Universidades e Investigacin ), de la Junta de Andaluca (BOJA n 84 21-12-88.). * y *** Miembros del Ensayo Clnico con Calcitonina sobre el tema Estudio clnico sobre la eficacia de la teraputica combinada de calcitonina de salmn ms estroncio en el tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. Financiado por Laboratorios SANDOZ S.A.E. durante 1990.

Semergen 24 (3): 204-215.

s Prevencin de la osteoporosis
Es inevitable que con la edad haya una prdida fisiolgica de masa sea. Lo que podemos prevenir es la prdida precoz o excesiva capaz de producir un fallo estructural de los huesos frente a traumatismos mnimos. Si valoramos la magnitud e importancia del problema de la osteoporosis, el nico sistema efectivo en funcin del costo sera la prevencin de la osteoporosis. Con todo, el problema de la prevencin de la osteoporosis dista mucho de estar resuelto y cualquier conclusin que se pueda presentar con el actual estado de los conocimientos puede considerarse provisional. Para llevar a cabo una prevencin adecuada deberemos valorar varios conceptos como son: Cambios de masa sea relacionados con la edad. Bases para una prevencin eficaz En el transcurso de nuestra infancia y en la juventud se desarrolla nuestra masa sea para, a los 35 aos aproximadamente, llegar a lo que conocemos como pico de masa sea. De aqu en adelante se produce una prdida progresiva en ambos sexos segn avanza en edad y que es continua durante toda la vida. Si bien en la mujeres, durante los aos siguientes a la menopausia, esta prdida se acelera, por lo que un mayor nmero de ellas llegarn a un nivel de masa sea por debajo del umbral de fractura y la incidencia de osteoporosis ser en ellas mayor que en el varn (Figura 17). Podemos por ello padecer osteoporosis por diversos mecanismos: Alcanzando un bajo pico de masa sea, aunque posteriormente tengamos una prdida normal. Con prdida de masa precoz aunque el pico de masa sea sea normal.

Con prdidas bruscas de masa sea aunque no sea de modo precoz y pico de masa normal. Haremos prevencin de la osteoporosis en el momento que consigamos un buen pico de masa sea, o intentemos que la prdida posterior no sea muy brusca y se retrase lo ms posible. Es por ello imprescindible conocer a fondo los factores que actan en los diversos estadios de evolucin de la masa sea a lo largo de la vida, pudiendo as influir sobre ellos. Dichos factores se esquematizan en la Figura 18. Medidas para conseguir un adecuado pico de masa sea Como hemos observado en la figura la herencia juega un papel muy importante en el pico de masa sea, si bien en este campo poco podemos influir. No obstante, a lo largo del crecimiento existen otros factores ambientales que pueden modificar parcialmente el potencial gentico; entre estos factores encontramos: 1) La alimentacin. Existen una serie de hbitos que suponen factores de riesgo para la osteoporosis como son: tabaco, alcohol, caf y dietas ricas en protenas, etc., (mencionados en el diagnstico de la osteoporosis), que habr que corregir en la alimentacin. De calcio es necesaria una ingesta adecuada ya que constituye un elemento esencial del esqueleto. Durante una etapa de crecimiento y consolidacin sea la ingesta de calcio no debe ser inferior a 1 g/da, que deber obtenerse de fuentes naturales como la leche, yogur, quesos, vegetales, etc. Una vez alcanzada la consolidacin del esqueleto la ingesta sigue siendo importante, si bien para que dicho calcio sea aprovechado es necesario un aporte adecuado de vitamina D, por lo que es til y suficiente, en la mayor parte de las regiones espaolas, con la exposicin a los rayos solares.

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Figura 17. Evolucin de la masa sea en varn y hembra a lo largo de la vida.

La elevada ingesta de protenas produce hipercalciuria sin modificar la absorcin intestinal del calcio, lo que nos lleva a un dficit del mismo. Lo mismo ocurre con la ingesta excesiva de sodio. El fsforo resulta tambin fundamental para la formacin del esqueleto, por representar junto con el calcio el 90% del contenido mineral del mismo, si bien su dficit es menos frecuente. Por ltimo comentar que el magnesio, cobre y cinc, son elementos importantes para la formacin del esqueleto, y aunque tomados en mnimas cantidades cubren las necesidades del organismo. 2) El ejercicio fsico. Se ha dicho que el ejercicio fsico previene la prdida de masa sea y aumenta el contenido mineral seo. Es por ello importante evitar la inmovilizacin y el sedentarismo, realizndose un ejercicio fsico reglado para la edad y situacin de cada persona. 3) Los estrgenos. La prdida de hormonas ovricas es el determinante ms importante de la posterior prdida de masa sea y el consiguiente riesgo de fracturas. Esto no es problema en la poblacin joven a excepcin de los hipogonadismos (en ambos sexos). De igual modo se conoce que la menarquia muy tarda y los largos periodos amenorreicos resultan perjudiciales, mientras tienen un efecto protector los embarazos y la lactancia. Medidas para evitar la prdida despus de alcanzar el pico mximo de masa sea Junto con las normas generales expresadas con anterioridad y mantenidas de por vida realizaremos una actividad fsica acorde con la edad y los requerimientos personales de cada paciente.

Si la ingesta de calcio es fundamental, no existe acuerdo en la cantidad necesaria durante la vida adulta, variando sta entre los 400 y 1500 mg/da. La prdida de estrgenos en la menopausia altera el balance del calcio incrementando las necesidades del mismo, por disminuir su absorcin intestinal e incrementar la excrecin urinaria. El balance negativo se cifra en 25 mg/da (40). De igual modo tendremos en cuenta los niveles de vitamina D, aunque en nuestro medio la exposicin solar habitual es suficiente. No obstante la tendremos en cuenta en pacientes mayores con pocas horas de exposicin solar. Tras una medicin de niveles de vitamina D consideraremos normales valores por encima de 25 ng/ml e insuficientes por debajo de 10 ng/ml. Otras circunstancias seran las dietas ricas en sodio, protenas y cafena y posmenopusicas sin terapia estrognica, etc.. Prevencin de la prdida de masa sea en la posmenopausia Los primeros aos tras la menopausia marcarn un riesgo especial, siendo los aos venideros los determinantes de la velocidad en la prdida de masa sea (pasarn de un prdida del 1% anual al 5 10% anual en algunos casos). As pues del 45% de la masa sea que pierda una mujer en su vida, ms de la mitad lo har en la primera dcada despus de la menopausia. Dicha prdida es independiente de la edad, nutricin etc., debindose solo al dficit de estrgenos, de aqu la importancia de la prevencin. 1) Los estrgenos. Actan disminuyendo el turnover seo y frenando la actividad osteoclstica, mejorando la absorcin intestinal de calcio y disminuyendo su excrecin urinaria. Por ello su mxima eficacia es en el periodo postmenopusico, antes de que la osteoporosis sea irreversible. Con su uso se puede ayudar a prevenir la prdida sea en mujeres que han sido sometidas a intervenciones quirrgicas que induzcan menopausia. Es importante sealar que los estrgenos no tienen receptores en el hueso lo que indica una falta de accin de los mismos sobre dicho hueso. Necesitaran mediatizar su accin inhibidora de la resorcin sobre algn mecanismo y ste parece encontrarse en el aumento de la secrecin de calcitonina (2). Es aconsejable comenzar lo antes posible con la terapia sustitutiva hormonal, aunque se ha comprobado su efecto beneficioso si se administran hasta cinco aos despus de la menopausia. A largo plazo conseguimos descender el nmero de fracturas vertebrales.

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Figura 18. Factores determinantes de evolucin de masa sea en la vida y riesgo de padecer fractura.

La dosis ptima se cifra en 0,625 mg/da de estrgenos equinos conjugados (Equin), equivalentes a 2 mg de 17 beta-estradiol o 50 microgramos de estradiol trasdrmico dos veces en semana. Aunque se pueden reducir a la mitad con el mismo beneficio si los acompaamos de una ingesta de 1.500 mg/da de calcio. Como efectos secundarios presentan: el incremento en la incidencia del carcinoma de endometrio; tambin parece relacionarse con el carcinoma de mama y con alteraciones de la coagulacin dando tromboembolismos (ms con los productos estrognicos sintticos que con los naturales). De igual modo incrementan los niveles de bilis sin aumentar por ello el riesgo de padecer colelitiasis y tampoco el de sufrir hipertensin arterial aunque estimulen la produccin de enzima convertidora de la angiotensina. La utilizacin de la presentacin de estrgenos va trasdrmica evita los riesgos dependientes del paso por el hgado. El riesgo descrito de padecer cncer endometrial se soslaya mediante el empleo conjunto con progestgenos, ya que estos disminuyen el nmero de receptores estrognicos en el endometrio y evitan el riesgo de carcinoma. Para ello se utilizara acetato de medroxiprogesterona en dosis de 5-12 mg durante al menos 10-12 das del ciclo o 2,5 mg diarios durante todo el ciclo (41). Las contraindicaciones absolutas del uso de terapia hormonal son: existencia o sospecha de carcinoma de endometrio o mama, hiperplasia endometrial y metrorragias sin diagnosticar, aparte de historia de tromboflebitis

activa, trombosis venosa profunda y otras alteraciones tromboemblicas de importancia. La contraindicaciones relativas son: existencia de varices, obesidad, fumadora excesiva, cardiopata isqumica, hiperlipemia familiar, o historia familiar de carcinoma de mama. Es por ello importante realizar revisiones peridicas por el gineclogo (42). 2) Calcitonina. Es una hormona peptdica secretada por la glndula tiroides e inhibidora de la resorcin sea. Se introdujo como frmaco para el tratamiento de la menopausia, siendo posterior su utilizacin como agente previsor de la prdida sea en los aos siguientes a la menopausia. Su utilidad se ve aumentada en pacientes que tengan contraindicada la terapia sustitutiva hormonal por cualquier causa. Aunque su justificacin de uso es controvertida, el hecho de que la mujer tenga menos niveles basales y menos reserva que el hombre de calcitonina, que se produzca un dficit de ella en los primeros aos posmenopausia, junto con la potente accin inhibidora de la actividad osteoclstica que la calcitonina tiene, nos hace pensar que es de utilidad para prevenir la osteoporosis (42). La utilizacin de calcitonina como prevencin de osteoporosis tiene dos inconvenientes: su caresta y la va de administracin. El precio es un factor limitante muy importante y la va de administracin parenteral tambin era un inconveniente, resuelto por la nueva gama de productos va nasal que existen en la actualidad, con los consiguientes descensos en los efectos secundarios (nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, calor facial, reacciones

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drmicas, mareos etc.) y reacciones adversas anteriores y adecuando la dosis ideal para cada caso, (50 o 100 UI), as como el tipo de calcitonina (salmn, humana, anguila, etc). Existe una terapia conocida por la siglas ADFR que consiste: A: Frmaco activador de las unidades de remodelamiento seo (fsforo, para estimular la secrecin de PTH). Se dara 1,5 g/da de fsforo durante 3 das. D: Frmaco depresor de los osteoclastos, como calcitonina, estrgenos o difosfonatos. Calcitonina a razn de 50-100 UI/da durante 10 das. F: Periodo libre (de free en ingls), que permita la accin reparadora de los osteoblastos en el hueso, 20 das de descanso. R: Repetir el ciclo. A esto se le suele aadir una dosis de Ca++ de 1 g/da y a veces algn antiinflamatorio no esteroideo tipo Indometacina para evitar las reacciones adversas media hora antes de la administracin de la calcitonina (cuando se da va parenteral ya que va inhalatoria tiene menos reacciones adversas). La Tabla 1 muestra los perfiles de riesgo para la osteoporosis y la Figura 19 las recomendaciones para la mujer postmenopusica con perfil de riesgo.

TABLA I
Perfiles de riesgo de padecer osteoporosis A) Durante la menopausia Menopausia precoz Menopausia normal cuando adems se unan alguno de los factores siguientes: * Bebedora habitual * Fumadora * Dieta pobre en calcio * Malnutricin * Tratamiento con corticosteroides * Nuliparidad * Sedentarismo * Delgadez * Antecedentes familiares de osteoporosis B) En otras circunstancias Mujeres con tratamientos de esteroides a altas dosis y de modo prolongado Mujeres jvenes con amenorrea Hipogonadismo masculino Hombres que ingieran de forma mantenida esteroides a altas dosis Cualquier enfermedad que se reconozca como causa secundaria de osteoporosis

s Tratamiento de la osteoporosis una vez

establecida
Tratamiento Mdico Deberemos utilizar tres estrategias conjuntas: A) Tratamiento no farmacolgico Lo dirigiremos a toda la poblacin, independiente de la edad. Como sabemos el pico de masa sea viene determinado de modo gentico no pudindose actuar sobre l, si bien, est influenciado por factores de riesgo (enumerados en el diagnstico de la osteoporosis), y el estilo de vida. As pues, observaremos unas medidas higinico-posturales, como dormir en cama dura, evitar levantar pesos que puedan contribuir al aplastamiento vertebral, etc. 1) Alimentacin. Deberemos evitar la desnutricin en los ancianos, sustancias nocivas como alcohol, tabaco, exceso de cafena, e incrementar la ingesta de vitamina D (pescados, etc.) y mayor nmero de exposicin a los rayos solares. 2) Ejercicio fsico. Debemos mantener una actividad fsica adecuada, ya que con ella estimulamos la formacin sea, la masa y fuerza muscular junto con la coordinacin motora. Los ejercicios ms recomendados son: andar, hacer footing, tenis, natacin, baile, voleivol o baloncesto (para los ms jvenes), etc. unas horas/da. Se podr completar con

levantamiento de pesos moderados para fortalecer los miembros superiores. Es de vital importancia en los ancianos el mantener las actividades instrumentales y de la vida diaria. Con ello les permitimos una mejor integracin social y en el medio, disminuyendo el riesgo de cadas y, lo que es ms importante, aumentando su autoconfianza (43). Cuidar las plantas, ciclismo o golf sern adecuados siempre que no provoquen tensiones sobre la espalda, sobre todo en la regin dorsal y lumbar alta. El ejercicio deber ser personalizado a cada caso concreto, y si recientemente ha existido una fractura deber ser precoz para evitar un sndrome de inmovilizacin. De igual modo se aconseja ejercicio en grupos, por estimularse unos a otros, y creativo para romper la tendencia del paciente a la inaccin o apata y aburrimiento. Se contraindica cualquier tipo de sobreesfuerzo que pueda conllevar un riesgo de fractura. De igual modo no se recomiendan clases de break dance o aerobic por enfatizar la movilidad amplia y ser contraproducentes. 3) Prevencin de las cadas y de las complicaciones de las fracturas. Deberemos valorar los factores de riesgo personales;

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Figura 19. Recomendaciones para la mujer posmenopusica con perfil de riesgo de padecer osteoporosis.

estos son: incapacidad fsica (vivir en soledad, caminar sin ayuda etc..), deterioro psquico (hiperreactividad, demencias seniles, desorientacin) y dficit sensorial (alteracin de la visin y del odo). De igual modo valoraremos los factores ambientales: entorno hostil (mobiliario, alfombras, puertas, cuartos de bao, baeras, etc.), medio urbano no adaptado (eliminacin de barreras arquitectnicas, bordillos, vallas, seales de trfico. etc.). En prevencin de fracturas relacionas con las actividades, mantendremos una buena actitud postural y una higiene postural adecuada. El tratamiento de las fracturas en relacin con las complicaciones ser: el tratamiento del dolor local o irradiado, con reposo, medicacin analgsica, electroterapia, hidroterapia, etc., el tratamiento de las rigideces y deformidades, de las flebitis y edemas postraumticos que se puedan producir y de un sin fin de complicaciones como algiodistrofias, infecciones respiratorias, etc.. Para evitarlas utilizaremos una prevencin especial de las complicaciones de las fracturas respecto al encamamiento, sedestacin y bipedestacin y en la inmovilizacin de los pacientes con dichas fracturas.

B) Tratamiento del dolor. Los analgsicos ms utilizados son el paracetamol y el cido acetilsaliclico. El dolor se suele acompaar de contracturas musculares por lo que son muy tiles los relajantes musculares. Cuando el dolor es muy intenso es preciso recurrir al reposo en cama, si bien debemos movilizar al paciente lo antes posible. La calcitonina tambin tiene actividad analgsica importante por incrementar los niveles plasmticos de endorfinas (50 UI i.v. de calcitonina de salmn), inhibir la sntesis de protaglandinas (PGE2 ), aumentar el flujo trasmembrana del calcio, especialmente en el cerebro y tener efecto local sobre el hueso, impidiendo la salida masiva de hidrogeniones y calcio que irritan las terminaciones nerviosas. De aqu su utilidad en el caso de osteoporosis aguda con fracturas, en los que el dolor domina el cuadro clnico del paciente. C) Tratamiento farmacolgico. Comprendera el uso de frmacos tiles en la osteoporosis. Para ello debemos cerciorarnos de que estamos ante una verdadera osteoporosis y no ante otra patologa; para ello realizaremos un buen diagnstico de la enfermedad utilizando los mejores medios a nuestro alcance o bien pasando a un nivel ms especializado.

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1) Adultos jvenes: Recomendaremos dieta equilibrada con un mnimo de 1.000 mg/da de calcio y ejercicio fsico regular y adecuado a la edad. Evitar el exceso de tabaco, alcohol y toda situacin que provoque prdida de masa sea (hipertiroidismo e hipogonadismo en ambos sexos). Se deber evitar a cualquier edad el uso indiscriminado de corticosteroides a largo plazo, y si son necesarios utilizarlos a dosis bajas. 2) Mujeres premenopusicas y osteoporosis idioptica: Se debern evitar los factores de riesgo comentados con anterioridad y tratar las osteoporosis secundarias a otras causas. Adems del suplemento de calcio se puede usar calcitonina si se evidencia aumento de actividad osteoclstica, mediante parmetros bioqumicos. La utilizacin de frmacos estimulantes de la formacin sea deben de quedar reservada a casos especiales y bajo el estricto control del especialista. 3) Mujeres posmenopusicas: Algunos autores aconsejan el tratamiento tras realizar una densitometra para valorar la masa sea, otros aconsejan realizar el tratamiento en pacientes con factores de riesgo. De todos modos se deber comenzar con un primer escaln que lo constituye el calcio. La dosis recomendada de calcio elemental es de 1.000 mg/da en pacientes posmenopusicas con terapia sustitutiva hormonal (TSH), 1,500 mg/da en aquellas pacientes que no siguen TSH y en todos los pacientes (incluidos varones) con osteoporosis, continuando de por vida. Lo ms indicado es que estas cifras se ingieran junto a la dieta (productos lcteos, pescado, verduras, nueces), recurriendo a los suplementos cuando la dieta sea inadecuada. El TSH es el indicado para la prevencin de la osteoporosis, obteniendo su mximo beneficio cuanto antes comience. En pacientes con contraindicacin de TSH administraremos calcitonina. Respecto a la pauta no existe acuerdo, utilizndose 100 UI/das alternos, o 100 UI/2 veces en semana o 100 UI/da durante 10 das cada mes descansando 20 das. Los efectos adversos ya fueron enumerados en la prevencin. En la actualidad se recomienda la ltima pauta (100 UI/da 10 das de cada mes y descansar los 20 restantes), existiendo un acuerdo general en la unin de sta a un suplemento de calcio a las 4 horas (entre 800 y 1500 mg/da va oral). Existe la posibilidad de administrar otro tipo da calcitonina que es la carbocalcitonina (anlogo aminosubrico de la calcitonina de anguila: Elcatonina), la cual dio buenos resultados en el tratamiento de Paget, atrofia de Sudeck y osteoporosis postmenopusica (44). Otra posibilidad teraputica seran los bifosfonatos, que presentan la ventaja, respecto a las calcitoninas, de tener un coste ms reducido. Son sustancias de similar estructura y accin que los pirofosfatos y al administrarse y no

ser hidrolizados por el organismo continan circulando. Impiden la resorcin sea y se oponen a la accin de la PTH; adems inhiben la secrecin de cido y enzima de las osteoclastos (45). Por un mecanismo mal conocido pueden producir retraso de la mineralizacin del osteoide, lo que puede conllevar a osteomalacia. Los bifosfonatos son el etiodronato, clodronato, tiludronato, pamidronato, resindronato y alendronato. Este ltimo a dosis de 10 mg/da aumenta la captacin sea y la densitometra en cadera y columna vertebral en pacientes posmenopusicas con osteoporosis, siendo mejor tolerado y sin tantos efectos adversos como los daran dosis de 20 y 40 mg/da segn algunos estudios realizados (46). No obstante la dosis recomendada de estos frmacos es de 20 mg/da (10 mg cada 12 horas), precisando de unos cuidados especiales para su administracin lo que los hacen complejos de utilizar, si bien se presentan como alternativa a la calcitonina. 4) Mujeres de 65-75 aos y varones menores de 75 aos: Actualmente no existe consenso en administrar TSH a estas edades tan separadas de la menopausia; no obstante cada vez se prescriben ms, sobre todo si la masa sea est disminuida. Como frmaco de clara indicacin a estas edades es el suplemento de calcio con la posologa antes expuesta y de por vida, medida aplicable a los varones de dicha edad. Se podr utilizar en caso de necesidad, calcitonina (ciclos de 100 UI/da durante 10 das, con 20 posteriores de descanso), adems del suplemento de calcio. Podemos asociar algn agente estimulante de la formacin sea como el flor, que posee un efecto directo sobre el osteoblasto, activndolo. Puede existir en su utilizacin un riesgo de osteomalacia (por producir osteoide ms rpido que el proceso de mineralizacin posterior), que quedara anulado con la administracin conjunta de calcio y vitamina D. Los efectos los condiciona la dosis; as pues dosis bajas de flor (1-2 mg/da) previenen la caries dental y dosis altas (superiores a 50 mg/da) no reducen la tasa de fracturas vertebrales aunque s aumentan la densitometra sea (DMO). Dosis moderadas (entre 25-50 mg/da), inducen un aumento importante de la DMO de la columna vertebral y una disminucin de la tasa de fracturas. Por ello deberemos dar dosis de 25-50 mg/da para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis, junto con calcio, el cual debe de ingerirse separado en dos horas como mnimo para evitar la formacin de una sal no absorbible. Como efectos adversos sealaremos los dolores seos (preferentemente en extremidades inferiores), causados por microfracturas por estrs, siendo estas microfracturas dosis dependientes (por encima de 60 mg/da). Tambin pueden dar vmito, nuseas al ingerir el flor y hemorragias digestivas por gastritis erosiva (47).

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Figura 21. Tratamiento de fractura bilateral de cuello de fmur desplazado mediante dos artroplastias parciales de cadera.

Figura 20. Tratamiento de una fractura pertrocanterea con clavoplaca en paciente con osteoporosis.

5) Ancianos mayores de 75 aos: Si la calciuria muestra un dficit en la absorcin de calcio administraremos suplementos de calcio junto con 0,25 microgramos de calcitriol (43). El calcitriol es la forma metablicamente activa de la vitamina D3. Su utilidad en el tratamiento de la osteoporosis est justificada por aumentar la absorcin intestinal de calcio. Sobre el hueso, induce el aumento tanto de la formacin como de la resorcin, si bien el objetivo fundamental se piensa sea facilitar el remodelado seo. Clnicamente los metabolitos activos de la vitamina D3 utilizados en el tratamiento de la osteporosis son el 1,25 (OH)2 D3 o calcitriol y el 1-alfa-OH D3 o alfacalcidiol. La dosis empleada est entre 0,5-1 microgramos/da (47). Junto a la anterior potenciaremos la prescripcin de medidas para evitar cadas. Para ello, adems de los consejos higinicos, se postula la utilizacin de tratamientos sustitutivos con testosterona en pacientes con hipogonadismo, toda vez que estabiliza la masa sea a nivel prximo al que tena sta cuando se inici el tratamiento (como hacen los estrgenos en la mujer), disminuye

el riesgo de cadas por incrementar la fuerza muscular, el equilibrio y la coordinacin y tiene efectos significativos sobre la incidencia de fracturas vertebrales o de cadera. Por ltimo nos preguntamos sobre los efectos potenciadores de las hormonas andrognicas sobre la apnea del sueo. Todo ello deja un sin fin de dudas a la hora de utilizar terapia sustitutiva hormonal en varones. Si bien, en caso de utilizarla aconsejamos administrar cipionato de testosterona i.m. (200 mg cada 2 3 semanas), ya que administrar 17-alfa-andrgenos sustitutivos, p.o. se ha asociado a colestasis, hepatoma y peliosis heptica (48). 6) Osteoporosis en el varn joven: Nos encontramos con osteoporosis secundaria en un 50% de los casos, por lo que la bsqueda centra la atencin del mdico de forma especial. En un alto porcentaje estos pacientes sufrirn de hipogonadismo que tendremos que tratar de forma adecuada con hormonoterapia sustitutiva (como alternativa a lo anterior con enautato de testosterona 200-400 mg/mes junto a suplementos de calcio). Valoraremos el turnover seo por parmetros bioqumicos, valorando la respuesta al tratamiento siempre que sea posible con medidas peridicas de masa sea. Adems de los frmacos antes mencionados existen otros como los derivados del complejo osena-hidroxiapatita para el tratamiento de la osteoporosis, aunque no est completamente demostrada su eficacia. Tratamiento ortopdico de las fracturas osteoporticas Destacaremos algunos puntos fundamentales: En las fracturas vertebrales, al igual que en las de pelvis, es fundamental el reposo durante al menos una semana, unido a una analgesia que debe proseguir por dos o

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TABLA II
Tratamientos fsico-rehabilitadores recomendados en pacientes que sufren osteoporosis Normas posturales Riesgo de osteoporosis Osteoporosis con dolor Actividad fsica Ejercicios extensin Hidroterapia Electrotermoterapia Otros

Indicado

Indicado

Conviene

Natacin

No aconsejable

No

Indicado

Indicado

Indicado

Natacin Chorro-masaje

Indicado

Masaje rtesis

Osteoporosis asintomtica Osteoporosis con fractura de vrtebras

Indicado

Indicado

Conviene

Natacin

No aconsejable

No

Indicado

Indicado

Indicado

Natacin Chorro-masaje Ejer. Extensin

Indicado

Masaje rtesis

(Adaptado de Pea Arrebola A. y cols. CREO, 1988.)

tres semanas despus de la fractura. Podemos utilizar corss lumbares para reducir el dolor de la fractura vertebral. La fractura de cadera, si se interviene dentro de las 24-48 horas, disminuye su mortalidad de modo importante (Figura 20 y 21). Tomaremos precauciones administrando pautas de heparina de bajo peso molecular para evitar complicaciones tromboemblicas, movilidad temprana y buen nivel nutricional, evitando el estreimiento, etc.. Algunos pacientes con demencia senil severa, o pacientes terminales, no se benefician de un tratamiento quirrgico en cuanto a su situacin funcional, mental y social, por lo que debemos realizar un tratamiento mdico de la fractura con analgesia y reposo, hasta la estabilizacin y alta hospitalaria (43). Tratamiento rehabilitador de la osteoporosis Un paciente osteoportico puede llegar a un servicio de rehabilitacin por cualquier motivo. Si bien la causa fundamental de su consulta ser el dolor. No obstante podra ser evidente una deformidad manifiesta o bien la recuperacin funcional de una secuela de fractura. Dentro de las posibilidades rehabilitadoras podemos mencionar la cineseterapia que trata tanto la prevencin como la patologa osteoportica en s. Al utilizarla aumentamos la masa sea por el estmulo osteognico del ejercicio y potencia-

mos la musculatura global. Esta cineseterapia puede utilizarse para aliviar algias vertebrales, de charnela dorsolumbar, secundaria a hipercifosis e hiperlordosis, etc. Junto a la cineseterapia disponemos de una serie de ejercicios de correccin postural y tcnicas de hidroterapia, termoterapia, masoterapia y utilizacin de rtesis, cuyo nico fin es el tratamiento rehabilitador de la osteoporosis (49) (Tabla II).

s Asistencia social y sanitaria del paciente osteoportico

Los equipos multidisciplinarios deben saber, de acuerdo a los marcadores pronsticos de rehabilitacin, cul va a ser la mejor ubicacin del paciente. Si existe un buen soporte social el paciente deber volver a su domicilio con una buena rehabilitacin ambulatoria. Si por el contrario no se dispone de ese soporte y el paciente rene las condiciones para volver a su domicilio, deberemos ubicarle en la unidad de media estancia geritrica, recibiendo cuidados rehabilitadores entre 1 y 3 meses. Cuando reciba el alta volver al domicilio y continuar con cuidados dentro del centro de da u hospital de da de la zona.

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Si no disponemos de soporte social y el paciente requiere cuidados de residencia, se iniciar la rehabilitacin en la unidad de media estancia, pasando luego a la residencia si est tiene unidad de rehabilitacin.

Por ltimo, si el paciente no es candidato a rehabilitacin, ser ubicado segn el soporte social en domicilio con programa de ayudas a domicilio especfico, o bien en residencia asistida si no disponemos de dicho soporte (50). t

Bibliografa
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Correspondencia: Emilio Garca Criado. Avda. Olleras n 53 5 E. 14001 Crdoba.