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DEFECTO MESENTERICO CONGENITO COMO CAUSA DE OBSTRUCCION INTESTINAL. A PROPOSITO DE UN CASO. FERNNDEZ, C.*, ZAPATA, F.**, LUCES, O.***, GIL, C.***, GONZLEZ, J. L.****
*Residente de 3er ao de Postgrado de Ciruga Peditrica CHLUR. **Residente de 2do ao de Postgrado de Ciruga Peditrica CHLUR. ***Cirujano Pediatra, adjunto al servicio de Ciruga Peditrica CHLUR. ****Jefe del Servicio de Ciruga Peditrica HJGH, Catia. (Correlator, colaborador)

RESUMEN Las hernias internas y los defectos congnitos del mesenterio como causa de obstruccin intestinal son entidades raras, con una incidencia del 0,2 al 0,9%. El diagnostico por imgenes es difcil, pero presentan signos que pueden sugerir el diagnstico. La resolucin es siempre quirrgica. Se presenta el caso de una lactante menor femenino de 6 meses quien, por un defecto congnito amplio del mesenterio, present herniacin y volvulacin de leon, ciego y ascendente, cursando inicialmente con sintomatologa errtica de obstruccin intestinal, ameritando intervencin quirrgica de emergencia. Palabras Clave: hernia interna, defecto congnito del mesenterio.

SUMMARY The internal hernias and the congenital defects of the mesentery as a cause of intestinal obstruction are rare entities, with an incidence of 0.2 to 0.9%. Diagnostic imaging is difficult, but signs may suggest the diagnosis. The resolution is always surgical. We report the case of a female infant under 6 months who, for a wide congenital defect of the mesentery, presented herniation and volvulus of ileum, cecum and ascending colon, initially presenting with symptoms of intestinal obstruction erratic, meriting emergency surgery.

Keywords: internal hernia, congenital defect of the mesentery.

INTRODUCCIN La obstruccin intestinal relacionada con una hernia interna del intestino delgado ocurre rara vez, con una incidencia reportada del 1-4%.1,2 Una hernia interna implica la protrusin de una vscera hueca, ms frecuentemente el intestino delgado, por un orificio natural o no natural. Estos defectos pueden ser congnitos o adquiridos, con manifestaciones clnicas continuas o intermitentes y pueden asociarse con anomalas en la rotacin intestinal y de las fijaciones peritoneales que causan hernias internas.3,4 Generalmente, es considerada una condicin severa por el alto riesgo de estrangulamiento y perforacin del contenido herniado, aun en hernias pequeas.

PRESENTACIN DEL CASO Se trata de lactante menor de sexo femenino de 6 meses de edad, natural y procedente de Puerto Pritu, quien inicia enfermedad actual el 07/07/12, presentando vmitos abundantes, de carcter alimentario y precedidos por nauseas, en numero de 3. Fue llevada a un ambulatorio de su localidad donde administran hidratacin parenteral y metoclopramida, logrando mejora clnica. Al da siguiente reaparecen los vmitos en nmero de 5, por lo que consulta de nuevo a centro de salud, realizndosele perfil paraclnico que reportan patolgico. Le indican tratamiento ambulatorio. Al da siguiente se asocia distensin abdominal siendo llevada nuevamente al centro asistencial, donde deciden referirla al Hospital de nios de Barcelona, donde previa valoracin se ingres. Sin antecedentes personales ni familiares resaltantes y/o contributorios.

Al examen fsico de ingreso luca en aparentes regulares condiciones generales. Piel con turgor y elasticidad disminuidos, llenado capilar de 3 segundos, signo del pliegue positivo. Fontanela anterior deprimida. Saliva escasa y espesa. Abdomen globoso, blando, deprimible, timpanizado, permetro abdominal de 53 cms. Ruidos hidroaereos no reportados. Resto del examen fsico sin alteraciones. Se ingresa con Impresin Diagnstica de: 1. Abdomen agudo medico: leo metablico. 2. Deshidratacin severa sin shock 3. Trastorno Hidroelectroltico por clnica 4. Trastorno cido-base por clnica 5. Sndrome emtico. A su ingreso se realizan radiografa de abdomen simple de pie donde se evidencian niveles hidroaereos a predominio del marco clico izquierdo. Permanece en observacin peditrica con manejo mdico, sonda nasogstrica con escaso residuo bilioso y una evacuacin diarreica amarillenta. Al segundo da de su ingreso, por mejora clnica se le indic inicio de la via oral, reapareciendo los vmitos y la distensin abdominal no dolorosa, progresiva, por lo que se recoloc sonda nasogstrica con salida de 450 cc de residuo amarillo, de olor fecaloide. Se solicita nueva Rx de abdomen simple de pie, la cual no fue evaluable por mala calidad, disminuyendo el gasto por sonda nasogstrica, hacindose ms fluido y amarillento. Evaluada por ciruga peditrica, se realiz tacto rectal que report esfnter normotnico, heces liquidas en ampolla. Se plantea que se haya tratado de una invaginacin intestinal laxa, sin criterios quirrgicos, por lo cual se mantiene manejo y se solicitan correcciones electrolticas.

Se realiza nuevo control radiolgico, donde se evidencia mejor distribucin area, con progresin de aire hacia ampolla, discretos niveles hidroareos. Clnicamente, expulsin de flatos y eructos, disminucin de residuo por SNG, el cual se hace hialino tenido de bilis, y al examen fsico de abdomen ste es blando, deprimible, con ruidos universales. Persiste con clnica de distensin abdominal alternante y con cambios en el residuo por la sonda, cuyas caractersticas pasan de hialino a bilioso. El da 6 de su ingreso se solicita ecosonograma abdominal, que reporta: dilatacin de asas intestinales con abundante liquido intraasas por probable obstruccin intestinal; reevaluado por ciruga peditrica con control radiolgico donde se aprecian signos de obstruccin intestinal, dados por velamiento de hemiabdomen inferior y niveles hidroareos, se decide su intervencin quirrgica con impresin diagnstica de: Obstruccin Intestinal baja. Se realiza laparotoma exploradora con hallazgo de: 1. Gran defecto mesentrico a travs del cual se introducan asas delgadas de yeyuno-leon. 2. Gran dilatacin de asas delgadas, con coloracin violcea. 3. Vlvulo de leon terminal con ciego y colon ascendente. Se realiz evisceracin completa, desvolvulacin, colocacin de solucin salina tibia, evidencindose recuperacin de vitalidad de las asas, cierre de gran defecto del meso con crmico 2-0 y prolene 4-0 y apendicectoma picobasal profilctica. Es trasladada en su postoperatorio inmediato a UCIP, donde permanece durante 48 hs con alteraciones electrolticas tipo hipokalemia, con correcciones en NPT. Posteriormente, es trasladada a Servicio de Ciruga Peditrica, donde permanece durante 7 das. Por excelente evolucin, egres y contina en control por consulta externa.

DISCUSION El vlvulo de intestino delgado es una entidad infrecuente en ciruga. Cuando se presenta, est asociado a alteraciones del desarrollo que van desde fenmenos de no fijacin, mal rotacin o mal fijacin intestinal. Cuando adems est ligado a defectos mesentricos de tipo orificial hacen que su diagnstico sea an ms difcil. La mayora de las veces su diagnstico es intraoperatorio, y poco sospechado. La sintomatologa es inespecfica, pudiendo ir desde intolerancia leve a la va oral hasta franca clnica de obstruccin intestinal, como en el caso que se refleja. Ms del 50% de las hernias internas descritas en la literatura son paraduodenales.6,7 Diferentes tipos de hernias internas han sido descritas, entre ellas las transmesentricas,8,9 supra o perivesical o ambas,10 intersigmoidea, del hiato de Winslow y las transomentales.9 Las hernias internas son difciles de diagnosticar clnica y radiolgicamente. Frecuentemente los diagnsticos son hallazgos de autopsia o intraoperatorios, y tras un perodo prolongado de sintomatologa y complicaciones como la isquemia intestinal. Los orificios responsables de la formacin de la hernia interna son habitualmente espacios anatmicos preexistentes que corresponden a formenes, recesos y fosas. Los defectos mesentricos y del peritoneo visceral son comnmente secundarios a defectos congnitos, traumticos, vasculares, inflamatorios o quirrgicos. En el caso que nos ocupa, la causa obedeci a un defecto amplio en el meso de intestino delgado que favoreci la aparicin de sntomas intermitentes. En este caso, se puede plantear que la paciente presento mltiples episodios de volvulacin y herniacin de resolucin espontnea, hasta producirse la obstruccin intestinal que debi resolverse quirrgicamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXOS FOTOGRFICOS