Captulo 1

Introduccin a la anatoma del cuello uterino

El cuello uterino, la parte fibromuscular inferior del tero, mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm de dimetro, aunque su tamao vara segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo menstrual de la mujer. El exocrvix es la parte ms fcilmente visualizable del cuello uterino; el endocrvix, en gran parte no visualizable, es contiguo al orificio cervical externo. El ectocrvix est recubierto por un epitelio escamoso estratificado rosado, de mltiples capas celulares, mientras que un epitelio cilndrico rojizo de una nica capa celular recubre el endocrvix. Las capas celulares intermedia y superficial del epitelio escamoso contienen glucgeno. La ubicacin de la unin escamoso-cilndrica con relacin al orificio cervical externo vara segn la edad, el momento del ciclo menstrual y otros factores como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales. Por ectropin entendemos la eversin del epitelio cilndrico sobre el exocrvix, cuando el cuello uterino crece rpidamente y se agranda por influencia estrognica, a partir de la menarquia y en el embarazo. La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido al exocrvix por un epitelio escamoso neoformado de clulas de reserva subyacentes a las cilndricas. La parte del cuello uterino en la que se produce metaplasia escamosa se denomina zona de transformacin. Identificar la zona de transformacin tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las manifestaciones de carcinognesis cervical ocurren en esta zona.

La comprensin profunda de la anatoma y la fisiologa del cuello uterino es totalmente esencial para la prctica colposcpica eficaz. Este captulo trata la anatoma macroscpica y microscpica del cuello uterino y la fisiologa de la zona de transformacin. El cuello uterino es la parte fibromuscular inferior del tero. De forma cilndrica o cnica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de dimetro. Lo sostienen el ligamento redondo y los ligamentos uterosacros, que van de las partes laterales y posterior del cuello uterino a las paredes de la pelvis sea; la mitad inferior del cuello uterino, llamada hocico de tenca o porcin vaginal, penetra en la vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior queda por encima

de la vagina (figura 1.1). El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo. El tamao y la forma del cuello uterino varan segn la edad, el nmero de partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer. El de las mujeres que han tenido algn hijo es voluminoso, y el orificio externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cervical externo de las nulparas presenta el aspecto de una pequea abertura circular en el centro del cuello uterino. La porcin supravaginal se une al cuerpo muscular del tero en el orificio cervical interno. La porcin del cuello uterino exterior al orificio externo se llama exocrvix. Es la parte ms

Captulo 1

Fondo uterino Trompa de Falopio Cuerpo del tero Porcin supravaginal Orificio cervical interno Porcin vaginal Conducto cervical Endocrvix Fondo de saco lateral Orificio cervical externo Exocrvix Vagina

Cuello uterino Vejiga Fondo de saco anterior Pubis Uretra

tero Fondo de saco posterior Recto Sacro Vagina

FIGURA 1.1: Anatoma macroscpica del cuello del tero

fcilmente visualizable en la exploracin con espculo. La porcin del cuello uterino interior al orificio externo se denomina endocrvix, para cuya visualizacin es preciso estirar o dilatar el orificio externo. El conducto cervical, que atraviesa el endocrvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se extiende del orificio interno al externo, por el que

desemboca en la vagina. Su longitud y anchura varan segn la edad y el momento del ciclo hormonal de la mujer. Es ms ancho en las mujeres en edad fecunda: alcanza de 6 a 8 mm de anchura. El espacio de la cavidad vaginal que rodea el cuello uterino se denomina fondo de saco vaginal, y se subdivide anatmicamente en fondos de saco

Introduccin a la anatoma del cuello uterino

laterales, fondo de saco anterior y fondo de saco posterior. El estroma del cuello uterino consiste en un tejido denso, fibromuscular, atravesado por la compleja trama de un plexo vascular, linftico y nervioso. La vascularizacin arterial del cuello uterino procede de las arterias ilacas internas, a travs de las divisiones cervical y vaginal de las arterias uterinas. Las ramas cervicales de las arterias uterinas descienden por las paredes laterales del cuello uterino en posicin de las 3 y las 9 del reloj. Las venas del cuello uterino discurren paralelamente a las arterias y desembocan en la vena hipogstrica. Los vasos linfticos del cuello uterino desembocan en los ganglios ilacos comunes, externo e interno, obturador y parametriales. La inervacin del cuello uterino procede del plexo hipogstrico. El endocrvix tiene muchas terminaciones nerviosas, que son escasas en el exocrvix. En consecuencia, la mayora de las mujeres toleran bien procedimientos como la biopsia, la electrocoagulacin y la crioterapia sin anestesia local. Como en el endocrvix tambin abundan las fibras simpticas y parasimpticas, el legrado endocervical puede a veces producir una reaccin vasovagal. El cuello uterino est recubierto por epitelio escamoso estratificado no queratinizante y por epitelio cilndrico. Estos dos tipos de epitelio confluyen en la unin escamoso-cilndrica.

Epitelio escamoso estratificado no queratinizante

Normalmente el exocrvix est recubierto en gran parte por epitelio escamoso estratificado no queratinizante que contiene glucgeno. Es opaco, tiene muchas capas celulares (de 15 a 20, figura 1.2) y es de color rosado plido. Este epitelio puede corresponder al de origen, formado durante la vida embrionaria, o ser una neoformacin metaplsica de los primeros aos adultos. En las mujeres premenopusicas el epitelio escamoso original es rosado, mientras que el de nueva formacin presenta un aspecto rosado blanquecino a la exploracin. La arquitectura histolgica del epitelio escamoso del cuello uterino presenta, en el fondo, una nica capa de clulas basales redondas, con ncleos grandes de coloracin oscura y poco citoplasma, pegadas a la membrana basal (figura 1.2), que separa el epitelio del estroma subyacente. La unin epitelioestromal suele ser rectilnea. A veces es ligeramente ondulada, con cortas proyecciones de estroma a intervalos regulares denominadas papilas. Las partes del epitelio introducidas entre las papilas se denominan invaginaciones. Las clulas basales se dividen y maduran para formar las siguientes capas celulares, llamadas parabasales, que tambin tienen ncleos relativamente grandes y oscuros, y citoplasma basfilo de color azul verdoso. Estas clulas siguen diferencindose y madurando hasta constituir capas

Estrato superficial

Estrato intermedio

Estrato parabasal Papila estrmica

Membrana basal

Estrato basal

Estroma

FIGURA 1.2 : Epitelio escamoso estratificado (x 20)

Captulo 1

intermedias de clulas poligonales con citoplasma abundante y ncleos redondos pequeos que forman un entramado como una cesta. Al proseguir la maduracin, se forman las clulas grandes y sensiblemente planas, de ncleo pequeo, denso y picntico y citoplasma transparente, de las capas superficiales. En trminos generales, de la capa basal a la superficial, estas clulas aumentan de tamao mientras se reduce el de su ncleo. Las clulas de las capas intermedia y superficial contienen glucgeno abundante en su citoplasma, que se tie intensamente de color pardo-caoba o negro tras aplicar la solucin yodoyodurada de Lugol con cido perydico de Schiff en los cortes histolgicos. La presencia de glucgeno en las capas intermedia y superficial es signo de maduracin normal y de desarrollo del epitelio escamoso. La maduracin anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de glucognesis.

La maduracin del epitelio escamoso del cuello uterino depende de la presencia de estrgeno, la hormona femenina. En ausencia de estrgeno no se producen maduracin ni glucognesis totales. En consecuencia, despus de la menopausia, las clulas no maduran ms all de la capa parabasal y no se acumulan en capas mltiples de clulas planas. El epitelio se vuelve delgado y atrfico. A la inspeccin visual aparece plido, con manchas petequiales subepiteliales, por ser muy propenso a los traumatismos.

Epitelio cilndrico
El conducto cervical est recubierto de epitelio cilndrico (a veces denominado epitelio mucparo o glandular). Est compuesto de una nica capa de clulas altas, con ncleos oscuros, cerca de la membrana basal (figura 1.3). Por tratarse de una nica capa celular, su altura es mucho menor que la del epitelio escamoso estratificado del cuello uterino.

Clulas cilndricas

Estroma Membrana basal

FIGURA 1.3: Epitelio cilndrico (x 40)

Orificio glandular

Clulas cilndricas

Cripta

FIGURA 1.4: Criptas del epitelio cilndrico (x 10)

Introduccin a la anatoma del cuello uterino

Plipo

FIGURA 1.5: Plipo cervical

A la inspeccin visual su color es rojizo, pues una sola y delgada capa celular permite que aparezca la coloracin de la vascularizacin subyacente del estroma. En su lmite distal o superior se fusiona con el epitelio endometrial en la parte inferior del cuerpo del tero. En su lmite proximal o inferior se fusiona con el epitelio escamoso en la unin escamosocilndrica. Cubre un grado variable del exocrvix segn la edad, el nmero de partos y el momento hormonal de la mujer, fecunda o menopusica. El epitelio cilndrico no forma una superficie aplanada en el conducto cervical, sino que forma pliegues longitudinales mltiples que sobresalen en la luz del conducto, dando lugar a proyecciones papilares. Tambin forma invaginaciones en el estroma cervical, dando lugar a la formacin de

criptas endocervicales (a veces llamadas glndulas endocervicales) (figura 1.4). Las criptas pueden llegar a tener entre 5 y 8 mm desde la superficie del cuello uterino. Esta arquitectura compleja, con pliegues mucosos y criptas, da al epitelio cilndrico una apariencia granular a la inspeccin visual. El crecimiento localizado del epitelio cilndrico endocervical puede verse a veces como una masa rojiza que sobresale por el orificio externo. Esto es lo que se llama un plipo cervical (figura 1.5). Empieza generalmente con el engrosamiento localizado de una nica papila cilndrica, que se presenta como una masa conforme aumenta de volumen. Est compuesto por una parte central del estroma endocervical revestida de epitelio cilndrico con sus criptas subyacentes. A veces pueden surgir plipos mltiples del epitelio cilndrico. En el epitelio cilndrico no se produce glucognesis ni mitosis. Debido a la falta de glucgeno citoplasmtico, el epitelio cilndrico no cambia de color tras aplicacin de Lugol, o retiene una leve capa de la solucin yodoyodurada.

Unin escamoso-cilndrica (UEC)

La unin escamoso-cilndrica (figuras 1.6 y 1.7) se presenta como una lnea bien trazada con un escaln, por la diferente altura del epitelio pavimentoso y del cilndrico. La ubicacin de la unin escamosocilndrica con relacin al orificio cervical externo vara en la vida de una mujer y depende de factores como la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto, el uso de anticonceptivos orales o el embarazo (figuras 1.6 y 1.7). La unin escamoso-cilndrica visualizable en la

Epitelio escamoso

UEC

Epitelio cilndrico

FIGURA 1.6: Unin escamoso-cilndrica (UEC) (x 10)

Captulo 1

a
UEC original

Epitelio cilndrico UEC original

Epitelio cilndrico Zona de transformacin UEC original UEC nueva Orificio cervical externo

d
UEC nueva UEC original Zona de transformacin

UEC nueva Zona de transformacin UEC original

FIGURA 1.7: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC) y la zona de transformacin: a) antes de la menarquia; b) tras la pubertad y al principio del perodo reproductivo; c) hacia los 30 aos; d) hacia la menopausia; e) despus de la menopausia.

Introduccin a la anatoma del cuello uterino

UEC original Ectropin Orificio cervical externo Epitelio cilndrico Epitelio escamoso original

Epitelio escamoso metaplsico

UEC nueva

Epitelio cilndrico Orificio cervical externo

Epitelio escamoso metaplsico maduro

Orificio cervical UEC nueva externo

Orificio cervical externo

Epitelio escamoso metaplsico maduro

FIGURA 1.8: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC) a) Unin escamoso-cilndrica (UEC) original en los primeros tiempos del perodo reproductivo. La UEC se encuentra alejada del orificio cervical externo. Obsrvese que el epitelio cilndrico evertido ocupa una gran parte del exocrvix, produciendo ectropin. b) La nueva UEC se ha aproximado mucho al orificio cervical externo en una mujer de 30 aos. La UEC se visualiza como una lnea blanca bien diferenciada, despus de aplicar cido actico al 5%, por la presencia de epitelio escamoso metaplsico inmaduro junto a la nueva UEC. c) La nueva UEC se sita en el orificio cervical externo en una menopusica. d) La nueva UEC no se visualiza, por situarse en el endocrvix despus de la menopausia. El epitelio escamoso metaplsico maduro ocupa la mayor parte del exocrvix.

niez, perimenarquia, pospubertad y primeros tiempos del perodo reproductivo se denomina UEC original, pues representa el empalme entre el epitelio cilndrico y el epitelio pavimentoso original de la embriognesis y la vida intrauterina. Durante la niez y la perimenarquia, la UEC original se encuentra en el orificio cervical externo, o muy cerca de l (figura 1.7a). Tras la pubertad y durante el perodo

reproductivo, los genitales femeninos crecen por influencia estrognica. El cuello uterino se hincha y agranda y el conducto cervical se alarga. Esto conlleva la eversin del epitelio cilndrico de la parte inferior del conducto cervical hacia el exocrvix (figura 1.7b). Esto es lo que se llama ectropin o ectopia, visualizable como un exocrvix francamente rojizo (figura 1.8a). A veces se le llama erosin o lcera,

Captulo 1

que son nombres poco apropiados y no deben usarse para esto. As, la UEC original est ubicada en el exocrvix, muy lejos del orificio externo (figuras 1.7b y 1.8 a ). El ectropin se hace mucho ms pronunciado durante el embarazo. La accin del tampn del moco que cubre las clulas cilndricas se perturba cuando el epitelio cilndrico del ectropin se ve expuesto al entorno vaginal cido. Esto conduce a la destruccin y, en ltimo trmino, al reemplazo del epitelio cilndrico por epitelio escamoso metaplsico neoformado. Por metaplasia entendemos el cambio o reemplazo de un tipo de epitelio por otro. El proceso metaplsico suele comenzar en la UEC original y desplazarse centrpetamente hacia el orificio externo durante el perodo reproductivo hasta la perimenopausia. De este modo se forma una nueva UEC entre el epitelio escamoso metaplsico neoformado y el epitelio cilndrico persistente en el exocrvix (figuras 1.7c y 1.8b). Conforme la mujer se acerca a la menopausia, la nueva UEC va avanzando en el exocrvix hacia el orificio externo (figuras 1.7c, 1.7d, 1.7e y 1.8) y se va posicionando a distancias variables del mismo, como resultado de la formacin progresiva del nuevo epitelio escamoso metaplsico en las zonas expuestas del epitelio cilndrico en el exocrvix. A partir del perodo perimenopusico, el cuello uterino va reducindose por la falta de estrgeno, con lo cual se acelera el desplazamiento de la nueva UEC por el conducto cervical hacia el orificio externo (figuras 1.7d y 1.8c). En las mujeres posmenopusicas, la nueva UEC suele no poderse visualizar (figuras 1.7e y 1.8d). A esta nueva UEC es a la que nos referiremos de aqu en adelante en este manual cuando hablemos simplemente de unin escamoso-cilndrica (UEC). Para referirnos a la UEC original la mencionaremos explcitamente como UEC original.

de las criptas y el estroma subyacente. En esta zona se produce la transformacin fisiolgica a metaplasia escamosa, as como la transformacin anormal en el cncer cervicouterino.

Metaplasia escamosa
El reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado se denomina metaplasia escamosa. El medio vaginal es cido en los aos fecundos y durante el embarazo. Se piensa que la acidez desempea una funcin en la metaplasia escamosa. Cuando la acidez vaginal destruye reiteradamente las clulas del epitelio cilndrico en una zona del ectropin, con el tiempo las clulas son reemplazadas por un epitelio metaplsico neoformado. La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio cilndrico expuesto produce la aparicin de las clulas de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando el epitelio escamoso metaplsico. Como ya se ha dicho, el proceso metaplsico requiere la aparicin de esas clulas indiferenciadas, cbicas, subcilndricas llamadas clulas de reserva (figura 1.9a), pues el epitelio escamoso metaplsico surge de la multiplicacin y la diferenciacin de estas clulas que, con el tiempo, despegan el resto del epitelio cilndrico (figuras 1.9b y 1.9c). No se conoce el origen exacto de las clulas de reserva, aunque suele considerarse que proceden del epitelio cilndrico, en respuesta a la irritacin por la acidez vaginal. El primer signo de metaplasia escamosa es la aparicin y proliferacin de las clulas de reserva (figuras 1.9a y 1.9b). Esto se ve inicialmente como una nica capa de clulas pequeas, redondas, de ncleos oscuros, situados muy cerca de los ncleos de las clulas cilndricas, que prolifera y llega a la hiperplasia de clulas de reserva (figura 1.9b). Morfolgicamente, las clulas de reserva tienen una apariencia similar a las clulas basales del epitelio escamoso original, con ncleos redondos y poco citoplasma. Segn progresa el proceso metaplsico, las clulas de reserva proliferan y se diferencian, formando un epitelio delgado, multicelular, de clulas escamosas inmaduras sin que se observe estratificacin (figura 1.9c). El epitelio metaplsico escamoso, delgado y neoformado, se denomina inmaduro cuando presenta poca o ninguna estratificacin. Las clulas del epitelio metaplsico escamoso inmaduro no producen glucgeno y, en consecuencia, no se tien de marrn o negro con la solucin yodoyodurada de Lugol. En esta fase pueden verse grupos de clulas cilndricas mucinosas incluidas

Ectropin o ectopia
El ectropin o ectopia se define como la eversin del epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix. Se presenta como una zona rojiza grande en el exocrvix que rodea el orificio externo (figuras 1.7b y 1.8a). La eversin del epitelio cilndrico es ms pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocrvix y menos en los laterales. Es un proceso normal, fisiolgico, en la vida de una mujer. A veces, el epitelio cilndrico se extiende hacia el fondo de saco vaginal. En el ectropin se desplaza toda la mucosa, con inclusin

Introduccin a la anatoma del cuello uterino

(x40)

(x20)

(x10)

(x10)

Metaplasia escamosa incipiente

Epitelio escamoso metaplsico inmaduro

Epitelio escamoso metaplsico maduro

Epitelio escamoso original

FIGURA 1.9: Desarrollo del epitelio metaplsico escamoso a) Las flechas indican la aparicin de clulas de la reserva subcilndrica. b) Las clulas de la reserva proliferan hasta formar dos capas hiperplsicas por debajo de la capa de epitelio cilndrico. c) Las clulas de la reserva proliferan ms y se diferencian hasta formar un epitelio metaplsico escamoso inmaduro. No hay indicios de produccin de glucgeno. d) A efectos prcticos, el epitelio escamoso metaplsico maduro no puede distinguirse del epitelio escamoso original.

en el epitelio metaplsico escamoso inmaduro. Pueden surgir a la vez muchos campos, aislados o contiguos, o focos de metaplasia escamosa incipiente. Se ha sugerido que la membrana basal del epitelio cilndrico original se disuelve y vuelve a formarse entre las clulas de reserva, que estn proliferando y diferencindose, y el estroma cervical. La metaplasia escamosa suele comenzar en la unin escamosocilndrica original, en el borde distal de la ectopia, pero tambin puede producirse en el epitelio cilndrico cercano a la UEC, o como islotes esparcidos en el

epitelio cilndrico expuesto. A medida que contina el proceso, las clulas escamosas metaplsicas inmaduras evolucionan a epitelio metaplsico estratificado maduro (figura 1.9d). Para efectos prcticos, este ltimo se asemeja al epitelio escamoso estratificado original. Pueden verse algunas clulas cilndricas residuales o vacuolas de moco en el epitelio metaplsico escamoso evolucionado, que contiene glucgeno a partir de la capa celular intermedia, por lo que se tie de marrn o negro con el Lugol. En el epitelio escamoso

Captulo 1

Acidez vaginal Epitelio cilndrico Papilas

Metaplasia escamosa

Orificio glandular

Quistes de Naboth

Epitelio cilndrico

Criptas

FIGURA 1.10: El epitelio escamoso metaplsico recubre los orificios glandulares, lo que lleva a la formacin de quistes de Naboth por retencin.

Quistes de Naboth

FIGURA 1.11: Mltiples quistes de Naboth, en un epitelio escamoso metaplsico maduro, ocupan el exocrvix.

metaplsico maduro pueden verse unos folculos, los llamados quistes de Naboth (figuras 1.10 y 1.11). Los quistes de Naboth se forman por retencin de moco, como resultado de la oclusin de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se superpone (figura 1.10). El epitelio cilndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo llena y distiende el quiste. El moco atrapado confiere al quiste un color blanco marfil amarillento visualizable (figura 1.11). El epitelio cilndrico de la pared del quiste se aplana y acaba destruyndose por la presin del moco. Las criptas del epitelio cilndrico an no recubiertas de epitelio metaplsico siguen abiertas. La mejor manera de evaluar el lmite ms lejano del epitelio metaplsico del exocrvix es localizar la cripta que se abre ms lejos de la unin escamoso-cilndrica.

La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; el epitelio transformado (que ahora es pavimentoso) no puede volver a convertirse en cilndrico. El proceso metaplsico del cuello uterino se denomina a veces metaplasia indirecta, pues las clulas cilndricas no se transforman en clulas escamosas, sino que son reemplazadas por la proliferacin de las clulas cbicas, subcilndricas, de reserva. La metaplasia escamosa puede avanzar en grados diversos en distintas zonas del mismo cuello uterino, por lo que pueden visualizarse mltiples zonas de madurez muy dispar en el epitelio escamoso metaplsico, con o sin islotes de epitelio cilndrico. El epitelio metaplsico adyacente a la UEC es inmaduro, mientras que el epitelio metaplsico maduro se encuentra cerca de la UEC original. El epitelio metaplsico incipiente puede evolucionar de dos modos (figura 1.12). En la gran mayora de las mujeres, se convierte en epitelio metaplsico escamoso maduro, similar, para todos los efectos prcticos, al epitelio escamoso original normal que contiene glucgeno. En una minora muy pequea de las mujeres, puede evolucionar a epitelio atpico displsico. Algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH) oncgenos pueden infectar persistentemente las clulas metaplsicas escamosas basales inmaduras y transformarlas en clulas atpicas con anomalas nucleares y citoplasmticas. La proliferacin y la expansin no controladas de estas clulas atpicas pueden conducir a la formacin de un epitelio displsico anormal que puede volver a su estado normal, persistir como displasia o evolucionar a cncer invasor al cabo de varios aos.

10

Introduccin a la anatoma del cuello uterino

Epitelio cilndrico

Tambin se piensa que alguna metaplasia puede surgir por endocrecimiento a partir del epitelio escamoso del exocrvix.

Metaplasia escamosa incipiente Infeccin por tipos oncgenos de VPH

Zona de transformacin
La zona del cuello uterino donde el epitelio cilndrico ha sido reemplazado o est reemplazndose con el nuevo epitelio escamoso metaplsico se denomina zona de transformacin (ZT). Corresponde al rea del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y proximalmente por el lmite ms lejano del epitelio metaplsico, definido por la nueva UEC (figuras 1.7, 1.13 y 1.14). En las mujeres premenopusicas, la zona de transformacin est plenamente ubicada en el exocrvix. A partir de la menopausia, el cuello uterino se reduce de tamao, conforme descienden los niveles de estrgeno. En consecuencia, la zona de transformacin puede desplazarse, primero parcialmente y luego plenamente, al conducto cervical.
Epitelio escamoso original Unin escamoso-cilndrica original Epitelio escamoso metaplsico Epitelio cilndrico OCE Nueva unin escamoso-cilndrica Zona de transformacin

Epitelio escamoso metaplsico maduro normal que contiene glucgeno

Epitelio escamoso atpico o displsico

FIGURA 1.12: Diagrama esquemtico de cmo sigue madurando la metaplasia escamosa incipiente.

FIGURA 1.13: Diagrama esquemtico de la zona de transformacin

Epitelio escamoso original UEC original Metaplasia escamosa madura UEC nueva Metaplasia escamosa incipiente Zona acetoblanca indicativa de displasia

FIGURA 1.14: a) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin normal; b) Diagrama esquemtico de la zona de transformacin anormal o atpica, con displasia.

11

Captulo 1

La zona de transformacin puede considerarse normal cuando presenta metaplasia escamosa, incipiente o evolucionada, junto con zonas o islotes de epitelio cilndrico, sin signos de carcinognesis cervical (figura 1.14a). Se denomina zona de transformacin anormal o atpica (ZTA) cuando en ella se observan signos de carcinognesis cervical, como cambios displsicos (figura 1.14b). Identificar la zona de transformacin tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las manifestaciones de carcinognesis cervical ocurren en esta zona.

Zona de transformacin congnita

Al principio de la vida embrionaria, el epitelio cbico del tubo vaginal es reemplazado por epitelio escamoso, que empieza en el extremo caudal del seno urogenital. Este proceso se completa mucho antes del nacimiento, de modo que la vagina y el exocrvix queden totalmente cubiertos por epitelio escamoso. El proceso avanza muy rpidamente a lo largo de las paredes laterales y, despus, de las paredes vaginales anterior y posterior. Si la epitelizacin se produce normalmente, en el momento del nacimiento la UEC original estar situada en el orificio cervical externo.

En cambio, si se detiene este proceso o queda incompleto, la UEC original se situar distalmente del orificio cervical externo o, en casos raros, en las paredes vaginales, en particular en los fondos de saco anterior y posterior. El epitelio cbico que queda aqu sufrir metaplasia escamosa. Esta ltima conversin a epitelio pavimentoso en las paredes vaginales anterior y posterior y en el exocrvix conduce a la formacin de la zona de transformacin congnita. Se trata, pues, de una variante de la metaplasia escamosa intrauterina, en la cual una interferencia de la maduracin normal impide que se complete la diferenciacin del epitelio escamoso. En superficie se observa una maduracin excesiva (que pone de manifiesto la queratinizacin), mientras las capas ms profundas presentan maduracin retardada, incompleta. Clnicamente, se visualiza un rea gris blanquecina, hiperqueratsica, que va de los labios anterior y posterior del cuello uterino a los fondos de saco vaginales. Puede producirse maduracin gradual del epitelio durante varios aos. Este tipo de zona de transformacin se ve en menos del 5% de las mujeres y es una variante de la zona de transformacin normal.

12