UNIDAD DIDCTICA IV TELERRADIOLOGA

1. TELERRADIOLOGA. INTRODUCCIN
Las Nuevas Tecnologas de Informacin y Comunicacin (NTIC) nos proporcionan el acceso a esa informacin, transformada en una las materias primas, sobre las cuales la sociedad contempornea basa su actividad y desarrollo. La Radiologa y el Diagnstico por la Imagen no se encuentran aislados en esta revolucin de las Tecnologas de la Informacin, sabemos: Que en las ltimas dos dcadas, el diagnstico por la imagen se ha revolucionado con la utilizacin de nuevas formas de energas para la obtencin de imgenes con informacin anatmica y funcional. Que la posibilidad de que aparezcan nuevas modalidades de obtencin de imgenes en los prximos aos parece bastante remota. Que la comunidad del diagnstico por la imagen se esta enfrentando a nuevos retos.

Multimodalidad en imgenes mdicas: Contiene el peso de la informacin cualitativa y cuantitativa del diagnstico, y no es explotada como rutina en la prctica clnica. El desarrollo de sistemas avanzados de fusin, sintonizacin y visualizacin de imgenes mdicas es un reto ya resuelto desde hace algunos aos. El tratamiento eficiente e inteligente de un gran volumen de informacin multimedia del paciente: La informacin de un mismo paciente generada en diferentes departamentos u hospitales, incluso separados geogrficamente, puede ser tratada y estudiada, de forma efectiva, en funcin de los diferentes servicios de salud que lo requieran. El desarrollo de mtodos y herramientas que permitan trabajar con dichas imgenes, y navegar en modalidades 3D, puede tener un gran impacto para el diagnstico mdico, la toma de decisiones teraputicas, y la enseanza mdica. Las investigaciones actuales utilizando la realidad virtual, el tratamiento tridimensional, la terapia guiada por imgenes, y la navegacin quirrgica son soluciones, ya aplicadas, en determinadas reas de la salud. La utilizacin de la tecnologa y las telecomunicaciones en funcin de la Telemtica, los servicios de salud y los pacientes: Determinados servicios o expertos de salud no existen en zonas rurales, en sitios aislados (pequeas islas, montaas, barcos, etc.) e incluso en zonas urbanas con un adecuado nivel de salud. La efectividad y la eficiencia que han demostrados los estudios realizados con la aplicacin de los servicios Telemticos en estas zonas, permite justificar claramente la utilizacin de estas tecnologas a pesar de su costo inicial elevado. La Telerradiologa, como instancia predominante de la Telemedicina, tiene particular importancia debido a la utilizacin de las imgenes mdicas por diferentes especialidades.

2. TELERRADIOGRAFA EN TELEMEDICINA
La Telemedicina es el uso de las redes electrnicas de comunicacin para la transmisin de informacin y datos relacionados con el diagnstico y tratamiento de patologa mdica. Desde el punto de vista tcnico, el trmino Telemedicina es aplicado con dos significados diferentes Uno es el significado amplio de utilizacin de las telecomunicaciones en la Sanidad, relacionado con las aplicaciones de base de datos de pacientes, utilizacin de redes intrahospitalarias para la transmisin de datos (lo que se conoce como Sistemas de Informacin Hospitalaria (HIS) que facilitan el almacenamiento, recuperacin y diseminacin de la informacin entre distintos lugares, o en el mismo lugar; incluyendo la Historia Clnica Informatizada, que permite integrar toda la informacin y datos personales del paciente, dentro una base de datos nica) y su conexin con otras instituciones. El otro, es la utilizacin especfica de las telecomunicaciones para asistir al conocimiento mdico, la educacin y la consulta de datos entre lugares diferentes. Cuando hablamos de conocimiento mdico en este entorno, nos basamos en la informacin de referencia que tanto los profesionales sanitarios, como los pacientes utilizan para la toma de decisiones en atencin sanitaria. Debido a la gran variedad de significados y aplicaciones de la Telemedicina en la era moderna, sus aplicaciones se han agrupado de muy diversas maneras. Por ejemplo, en estas tres categoras:

1. Servicios de consultas clnicas (Teleconsulta): Las consultas telemdicas permiten, que los profesionales sanitarios situados en un lugar distinto al del paciente, puedan participar directamente en el proceso de atencin sanitaria. 2. Educacin del personal sanitario e informacin: Parte de la telemedicina consiste en educacin del personal sanitario a distancia, y una funcin relacionada a esta, es la de proporcionar informacin en un formato electrnico a los profesionales sanitarios, a los pacientes y que pueda ayudarles en la toma de decisiones. 3. Aplicaciones automticas de registros: Son sistemas informatizados que permiten almacenar, recuperar y analizar en un ordenador la informacin sobre la historia del paciente. El sistema de informacin responsable de la adquisicin, almacenamiento, comunicacin, presentacin y manipulacin de las imgenes mdicas, y los datos relativos a los pacientes, constituyen un importante componente de todo el sistema integrado de informacin hospitalaria. La Telerradiologa, al extenderse en forma de departamentos virtuales de diagnstico por la imagen, permite tambin extender el resto de los servicios Telemticos a otras zonas o regiones, pudiendo ser el motor impulsor de los mecanismos de integracin de toda una red virtual de servicios Telemticos. De esta forma, se puede crear, en inters de lograr una buena relacin costo-efectividad, una triple interconexin entre los sistemas HIS y RIS instalados en muchos centros de salud con todas las aplicaciones Telemticas.

3. COMPONENTES
Toda la infraestructura requerida para llevar a cabo un servicio de Telerradiologa deber estar compuesta por los equipos de imagen mdica, las estaciones de trabajo, la red de telecomunicacin, las herramientas para manejo de redes y otros recursos. En general, es aceptado que la infraestructura de Telerradiologa incluya sistemas responsables del almacenamiento temporal y el manejo de datos multimedia. Para empezar diremos que un sistema de Telerradiologa est constituido por tres componentes principales: Sistemas de captura y envo de imgenes. Redes de transmisin. Sistemas de recepcin e interpretacin de las imgenes. Primero la imagen es convertida o capturada en un formato digital, que puede ser DICOM 3.0 o transferida a este formato. Se transmite utilizando lneas regulares de telfono, lneas digitales, ATM, o ADSL. Generalmente, las imgenes son comprimidas antes de ser enviadas. Est compresin, llamada compresin "lossless" (sin prdida), debe tener tasas de compresin no mayor de 2 3:1 para no perder nada de ellas. Sabemos, que una vez pasada esta tasa de compresin, se producen prdidas de informacin, independientemente de la tcnica utilizada. Se recomienda como norma que, el diagnstico primario debe realizarse sobre imgenes no comprimidas o que solamente se les haya aplicado algoritmos de compresin sin prdida. Cuando las imgenes son recibidas en la estacin receptora, estas son descomprimidas y colocadas en sistemas de archivo, desde los cuales pueden ser visualizadas con la aplicacin existente en la estacin receptora y as proceder al diagnostico de los estudios recibidos. La Estacin Emisora deber estar compuesta por: - Sistema de Adquisicin de imgenes. - Dispositivo de conexin a la red de transmisin.

La Estacin Receptora deber estar compuesta por: - Dispositivo de conexin a la red de transmisin. - Sistema de almacenamiento. - Sistema de visualizacin e informes. - De forma opcional poseer un sistema de impresin.

4. CAPTURA DE IMGENES
stas son las diferentes formas de captura de imgenes que son utilizadas en radiologa: 1) Digitalizacin de radiografas. 2) Convertidor de seal de consola ("frame grabbers"). 3) Captura directa mediante conexin DICOM. Segn las normativas de estandarizacin, para la captura de imgenes digitales en Telerradiologa, se deben cumplir los siguientes requisitos: Captura Directa: Est recomendado la comunicacin DICOM como estndar para la adquisicin de imgenes destinadas al diagnstico primario. Captura Secundaria: Imgenes de Matrices pequeas. Las imgenes debern ser digitalizadas en el mismo formato que las originales, con profundidad de niveles de grises de 8 bits por pxel o mayor. La digitalizacin mediante escneres digitales CCD o Lser y "frame grabber" es aceptada como estndar. Imgenes de Matrices grandes. Estas imgenes debern ser digitalizadas con resolucin de 2.5 lp/mm o mayor, y deben ser digitalizadas con una profundidad de 10 bits por pxel o mayor. Requerimientos Generales: Al mismo tiempo que se realiza la adquisicin de las imgenes, el sistema deber incluir: anotaciones del paciente, nmero de identificacin, fecha y hora del examen, nombre de la institucin donde se realiza la adquisicin, tipo de examen, orientacin del paciente y zona examinada, tipo de compresin utilizada y la posibilidad de grabar un resumen de la historia clnica del paciente. Toda esta informacin es obligatoria en el estndar DICOM 3.0.

Los sistemas debern cumplir las siguientes caractersticas: 1. El sistema de Telerradiologa debe estar provisto de almacenamiento, con capacidad suficiente para permitir la fcil recuperacin de los estudios de pacientes, de acuerdo con las normativas de registros mdicos de la regin o el estado donde se instale. Las imgenes y los informes debern ser almacenados en los dos puntos de la red, en el Centro Emisor y en el Centro Receptor. 2. Cada examen deber recoger los datos correspondientes del paciente al que se le ha realizado la prueba: nombre del paciente, nmero identificacin, fecha del examen, tipo de examen e informacin general sobre la historia clnica del paciente. 3. Los exmenes realizados deben ser recuperables durante un tiempo lgico, segn necesidades de los centros remotos y del colectivo de mdicos. 4. La proteccin sobre las imgenes almacenadas deber cumplir las normativas sobre proteccin y conservacin de registros mdicos del lugar donde se ha instalado el centro de Telerradiologa.

5. SOFTWARE DE VISUALIZACIN Y TRATAMIENTO DE IMGENES.

1. Capacidad de seleccionar secuencias de imgenes. 2. Capacidad de asociar los datos del paciente y de las imgenes del estudio.

3. Poder efectuar cambios de ajuste en el nivel y ancho de ventana en el sistema de colores de la imagen ("window width and level"). 4. Trabajar con funciones de magnificacin ("zoom"). 5. Posibilidad de presentar las imgenes y los datos en el monitor. 6. Posibilidad de rotacin e inversin en espejo de imgenes, conservando la orientacin del paciente respecto a la imagen. 7. Poder realizar mediciones sobre la imagen, obtener valores del pxel en el sistema de coordenadas de la imagen y el valor fsico del pxel segn la modalidad (ejemplo: Unidades Hounsfield para imgenes de TC). Adems de estas propiedades el sistema de visualizacin de imgenes radiolgicas 2D y 3D, deber permitir la seleccin de imgenes de los pacientes, de forma sencilla y utilizando el estndar DICOM.

5.1. NORMATIVAS DE VISIN GLOBAL La interfaz de un sistema de visualizacin de imgenes mdicas 2D y 3D para Telerradiologa, deber incluir procesos relacionados con la metodologa habitual de presentacin de las placas radiolgicas, para la realizacin de informes mdicos. Deber incluir Grupo de Visores, que permitan la presentacin y el agrupamiento de forma lgica de las diferentes series y modalidades de imgenes. "Agrupacin": Habilidad de agrupar las imgenes para su visualizacin simultnea. Proporciona un control flexible de la localizacin y la visibilidad de los grupos de imgenes en el monitor.

Presentacin de algunas propiedades de los sistemas de visualizacin de imgenes. A- Agrupacin; BRecuperacin; C - Foco y contexto. "Recuperacin": Habilidad para colocar y recolocar grupos de imgenes y poder utilizar determinadas imgenes en el diagnstico. Permite visualizar imgenes en el conjunto de otro grupo de imgenes con el objetivo de facilitar la comparacin. "Foco y Contexto": Habilidad de visualizar una o ms imgenes, sin necesidad de tener otras imgenes del mismo grupo. Permite presentar los detalles de aquella imagen de mayor inters en el contexto de otras. "La representacin secuencial" de las imgenes en grupos lgicos como medida de volumen de imgenes planas, es una informacin crucial a la hora de interpretar dichos estudios.

Ortogonalidad de los comandos de desplazamiento de las imgenes por el rea de trabajo, es otra de las caractersticas que se exige a la interfaz del sistema de informes. El desplazamiento de las imgenes por el rea de trabajo se debe realizar siguiendo su orden lgico de posicionamiento: Izquierda/Derecha y Arriba/Abajo (Ortogonalidad en la alineacin y colocacin de las imgenes). Single Focal Bifocal Display": La interfaz debe tener la posibilidad de presentar diferentes formatos de imgenes en el rea de trabajo. Para sistemas multimonitor esta propiedad permite conjugar diferentes modalidades de presentacin visual y focal de las imgenes en cada uno de los monitores. reas obligatorias: El rea de trabajo debe estar provisto de otra funcionalidad, que es la posibilidad de realizar Ajustes de Zoom a las imgenes, sin que la reduccin o magnificacin de la imagen conlleve a distorsin de la misma. Ello permite ajustar el tamao de la imagen al tamao de los diferentes visores en el rea de trabajo, sin cambio en la relacin ancho/altura de la imagen. Escala de propagacin mnima: Si la imagen sobrepasa el tamao del rea activa del visor, debe ser posible el desplazamiento de la imagen dentro del visor. Posibilidad de cambiar el histograma de colores, transferir de un tipo de histograma a otro, invertir el histograma, principalmente en tonalidades de gris, etc. Debe ser capaz de trabajar con paletas de diferentes escalas de Gris, RGB, HLS, HSV, ARGB, CMYK e YBR. Colocar puntos y lneas. Seleccionar Regiones de Inters (ROI). Medir permetros, reas o volmenes. Anotaciones (Textos) sobre las imgenes. En secuencias de imgenes, poder realizar reconstrucciones multiplanares segn el tipo de imgenes. Tener la capacidad de realizar reconstrucciones en vistas panormicas. En estudios multiseriados, poder utilizar herramientas de navegacin 3D. En estudios temporales poder realizar vdeo-cine.

6. SEGURIDAD DE LOS SISTEMAS

La seguridad fsica: Es la parte fundamental del programa de seguridad. Incluye dos aspectos, la seguridad fsica propiamente dicha y la seguridad lgica. La seguridad lgica, se refiere a los sistemas de software y controles automticos. La seguridad fsica, se refiere a sistemas de puertas, llaves, sensores y cercos elctricos, que debe tener en cuenta, no solo a los intrusos, sino extender la seguridad hacia otras causas medioambientales como fuego, agua, cada de tensin elctrica, calor y de ser posibles desastres naturales. Control de Accesos: Despus de cubrir los aspectos de seguridad fsica, se debe revisar el sistema de control de acceso a la informacin almacenada y a los sistemas de transmisin. Se debern tener mltiples capas de control de acceso. Un Gerente, por citar un ejemplo, podr tener acceso a la informacin financiera, pero no a la informacin mdica confidencial. Otras personas, podrn tener acceso a las cuestiones administrativas, agendas de turnos, etc., pero no podrn tener acceso a los datos de pacientes. Encriptacin: La encriptacin es una forma de encubrir los datos bajos algoritmos matemticos bien definidos. Independientemente de los identificadores y las claves de acceso, los sistemas encriptacin tienen la particularidad de que requieren de un software especializado para esa funcin o de llaves de desencriptacin, que pueden ser fsicas (hardware). Dentro de una red de Telerradiologa (y de Telemedicina en general), tanto el emisor, como el receptor, poseen los mismos cdigos de encriptacin/desencriptacin, agilizando la tarea de la comunicacin de los datos, imgenes, informes, etc. Autentificacin y firmas electrnicas: El esquema de autentificacin es una forma de verificar si el mensaje o informe enviado no ha sido modificado durante y despus de su transferencia. Sirve para verificar, que dicho mensaje o informe, pertenece a determinado especialista. La firma electrnica puede acabar con gran cantidad de falsificaciones y fraudes que ocurren dentro de las redes, principalmente cuando se utiliza Internet. Lo que no debemos confundir es la firma electrnica con la encriptacin de los contenidos. En estos momentos existe una fuerte tendencia a definir la firma electrnica y los medios para que sea efectiva en sistemas telemdicos.

7. ARQUITECTURAS EN TELERRADIOLOGA
1. Arquitectura Centralizada. 2. Arquitectura Cliente Servidor. 3. Arquitectura Distribuida. De las tres arquitecturas las dos ltimas son las ms utilizadas para redes de Telerradiologa en zonas de poblacin dispersa y en zonas rurales. Son arquitecturas muy atractivas por su bajo coste de instalacin y la posibilidad de utilizacin de lneas telefnicas (incluso la utilizacin de Internet), permitiendo el intercambio entre radilogos y otros especialistas. Las arquitecturas descentralizadas, permiten realizar un diagnstico primario de calidad, rpido y con un alto grado de eficiencia. La integracin de los servicios de Telerradiologa, dentro de la mecnica del funcionamiento clnico, permite tomar decisiones rpidas y descartar estudios complementarios innecesarios. Los objetivos de las arquitecturas de red cliente-servidor descentralizadas en Telerradiologa son: - Mayor disponibilidad de la red. - Reducir el coste operativo de la red. - Reducir atascos en la red. - Incrementar la integracin y flexibilidad de operacin. - Mejorar la eficiencia. - Facilidad de uso. Como podemos ver, la Red de Telerradiologa se concibe como una extensin virtual de los departamentos de radiologa y los servicios que estos brindan, pudindose compartir los recursos humanos, los procedimientos diagnsticos y la base de conocimientos entre diferentes centros de salud. Atendiendo a los escenarios donde se implante una Red de Telerradiologa y su localizacin geogrfica, se puede clasificar en: - Servicio de rea local. - Servicios de rea metropolitana. - Servicios de rea extensa o globales.

8. CONTROL DE CALIDAD EN TELERRADIOGRAFA

El control de calidad en Telerradiologa est directamente relacionado con el ideal de la Telerradiologa: - Alta resolucin - No-compresin de imgenes - Altos niveles de transmisin con el adecuado ancho de banda En las aplicaciones telemticas se plantean problemas tales como: - Intimidad y confidencialidad - Responsabilidad profesional - Estndares ticos - Cuotas de pago - Temas legales

Los informes de radiologa no digitales estn siendo destruidos progresivamente segn los informes electrnicos van tomando terreno. En el futuro las radiografas solicitadas se iniciaran de forma electrnica. Mientras tanto, es importante considerar si el papel solicitado debera guardarse o digitalizarse en sistemas PACS, RIS o HIS.

8.1. SISTEMAS REQUERIDOS Telerradiologa y Radiologa convencional (Rayos x) La radiologa convencional quizs sea el mtodo de imgenes ms utilizado. El diagnstico de fracturas, neumonas, clculos renales, obstrucciones intestinales, desplazamiento de catteres son algunas de las muchas indicaciones de los estudios radiolgicos. Hardware requerido: a partir de una radiografa convencional, se puede emitir un diagnstico preliminar. Las imgenes de Rayos x, son generalmente imgenes de matrices grandes, cuya resolucin es de 2048x2560 pxeles con 10 12 bits por punto (hasta 4096 niveles de gris) y para imgenes donde es necesario un gran detalle, pueden llegar hasta los 5120x6144 pxeles, lo que indican que tienen mayor tiempo de transmisin. Para capturar las imgenes de radiologa convencional, es necesario poseer un sistema de captura de digital (Sistemas CR, Flat Panel o Digitalizadores ya sean Lser o CCD). Si de urgencias se tratase, la lnea de comunicacin, deber tener el ancho de banda que corresponda con las necesidades de ambas entidades: emisora y receptora. Software requerido: Las limitaciones que generalmente encontramos en las radiografas son: demasiado brillo (poco penetradas), con muy poco brillo (sobre expuestas) y mal posicionado del paciente. Dejando aparte estos problemas, el sistema de tratamiento de imgenes, deber ser capaz de poder ver toda la imagen, desplazarla por el monitor y tener todas las funciones de ventana, brillo y contraste, marcar regiones de inters, zoom, resaltado de bordes, rotaciones, mediciones, etc Telerradiologa, TC y RM El escenario tpico, que nos podemos encontrar, es el de un paciente que llega al hospital inconsciente producto de un accidente automovilstico a las 2 de la madrugada. En la sala de urgencia el mdico indica la realizacin de un TAC de crneo, para determinar la posible causa del traumatismo craneoenceflico. Hardware requerido: Adquisicin del estudio. El estudio realizado puede constar de 25 a 40 imgenes de CT en matrices de 512x512 a 10 12 bits por punto (2048 4096 niveles de gris). Existen dos posibilidades, que las imgenes sean capturadas directamente del equipo radiolgico, o que sean digitalizadas. En la primera, solamente ser necesaria la comunicacin compatible DICOM IP, en la segunda, un sistema digitalizador de radiografas. Despus de capturadas las imgenes, debern ser enviadas al radilogo para su interpretacin. Dicho radilogo, podra estar, en su casa de guardia localizable, o en presencia fsica en un centro hospitalario. En el lugar donde se encuentre dicho especialista, deber existir un sistema para procesamiento de las imgenes y realizacin del informe diagnstico. Adems, de existir una va de comunicacin entre la entidad emisora y la receptora. Software requerido: En situaciones de emergencia, la mayora de los especialistas manipulan poco las imgenes mdicas transmitidas, debido a la rapidez con la que se debe realizar el informe. El sistema de software debe estar diseado para utilizar las funciones mnimas indispensables en dicho momento, "zoom", niveles de ventana, reconstrucciones multiplanares, rotaciones, etc. Estas funciones, son las que normalmente poseen los sistemas de procesamiento de imgenes radiolgicas. Adems, el sistema, debe poseer la capacidad de salvar, borrar, enviar y recibir informacin necesaria de otros sistemas con datos relativos al paciente. Telerradiologa, MN y PET La Medicina Nuclear es una rama del diagnstico por imagen, en el que se utilizan pequeas cantidades de istopos radiactivos, alguno de ellos vinculados a radiofrmacos. La imagen obtenida, es producto de la deteccin espacial de la cantidad de estas sustancias acumuladas en el tejido estudiado.

Hardware requerido: La mayora de las imgenes de Medicina Nuclear son de matrices de 128x128 y en algunos estudios de 256x256. En estudios dinmicos se realiza la adquisicin de imgenes cada 2 segundos con matrices de 64x64. En la mayora de los casos se utilizan hasta 256 niveles de color. Una de las formas de adquisicin de la informacin, es con utilizacin de "frame grabbers", otra la captura directa de los dispositivos de salida y una tercera la digitalizacin de las imgenes del estudio. En todos los casos los requerimientos grficos para las imgenes de Medicina Nuclear, son bastante ms sencillos que los requeridos para los estudios de CT y CR/FD. Software requerido: Una de las exigencias que se imponen a los sistemas para procesamiento de imgenes de Medicina Nuclear es la posibilidad de comparar diferentes regiones de inters en las imgenes o en toda la serie temporal, realizar mediciones absolutas, relativas y la posibilidad de realizar curvas de actividad en el tiempo, la medicin de parmetros fisiolgicos, etc. Tambin se exige, que en el procesamiento de las imgenes exista posibilidad de "zoom", contraste, brillantez, rotaciones, anlisis de convolucin y fourier de curvas e imgenes, etc. Telerradiologa y Ultrasonido (US). Las imgenes de ultrasonido son producidas por la emisin-recepcin de las ondas ultrasnicas. Como la forma de adquisicin depende en gran medida del especialista, la colocacin del transductor, la amplitud de la seal, el tipo de estudio, etc. lo utilizado generalmente son sistemas "frame grabber". Si el equipo de US es DICOM Compatible y se encuentra conectado a una red DICOM IP, la captura se realiza de forma directa por conexin IP. Las imgenes producidas pueden llegar a ser de 640x480 pxel con 8 bits por punto (256 niveles de gris). Tambin, las hay que son generadas con 24 bits por punto. En ambos casos el sistema hardware y software requerido no difiere del necesario para imgenes de CT y MR. Estudio Mamog rafa Radiografa Computada Fluoroscopia Digital Cine Digital TC US MR MN Tamao de la Matrz 4000 x 6000 2000 x 2500 1000x1000 1000x500 512x512 512x512 256 x 256 128x 128

9. TELERRADIOGRAFA E INTERNET
Por lo general para que un sistema PACS/Telerradiologa apoyado en tecnologa Internet, el flujo de trabajo sea eficiente, el mismo debe parecerse al guin de un sistema de Telerradiologa: 1. El Tcnico Especialista/Superior en Imagen para el Diagnstico realiza en examen "in situ", digitaliza y/o adquiere la imagen y la enva. 2. En pantalla las imgenes digitalizadas se etiquetan y son enviadas al servidor. 3. Cuando se determine, las imgenes son encriptadas, comprimidas y enviadas al especialista remoto. Esto se realiza con el simple clic del ratn en la estacin de revisin del sistema PACS. 4. Los datos clnicos del paciente necesarios acompaan a la imagen en formato digital. 5. La transmisin real de imgenes, que no requieren reportes en tiempo real, se realiza de forma automtica, generalmente en horas de menor congestin de las lneas telefnicas. 6. En el otro extremo (unidad receptora), las imgenes se congregan automticamente en carpetas por pacientes, que podran incluir otros estudios anteriores.

7. En el programa de la estacin de diagnstico los estudios se colocan en tablas de forma automtica, segn preferencias del radilogo: por los casos, fecha y tiempo, diagnstico, etc. 8. Entonces y slo entonces, el radilogo es avisado mediante mensajes en pantalla o por medio sonoro, que las imgenes han llegado y que estn listas para la interpretacin. 9. En dicha estacin de diagnstico, pueden estudiarse las imgenes al igual que se realiza en el PACS. 10. Al terminar, el radilogo dicta la interpretacin, quizs a un sistema del reconocimiento de voz. 11. El informe dictado puede ser revisado o inspeccionado para valorar su exactitud, y entonces puede enviarse automticamente por la misma va al mdico u hospital emisor del estudio. 12. Para completar el ciclo, los estudios se almacena en un sistema de almacenamiento de corto plazo, para que despus, puedan ser enviados a sistemas de almacenamiento de largo plazo segn los perodos de tiempo especificado. 13. Con suerte, todo este proceso se puede realizar en formato DICOM 3.0, as el radilogo podr remitir una imagen, a cualquier otro lugar para su discusin diagnstica o recibir indicaciones y anotaciones.

UNIDAD DIDCTICA V ESTUDIO DEL APARATO DIGESTIVO

1. INTRODUCCIN
El tcnico es responsable de realizar los exmenes radiogrficos de acuerdo con el procedimiento estndar. El radilogo delegar al tcnico la fase tcnica. Esta responsabilidad obligar al tcnico conocer: 1 La anatoma normal y sus variaciones anatmicas para poder colocar al paciente correctamente. 2 Las caractersticas radiogrficas de un gran nmero de afecciones, es decir, su efecto sobre la radiopacidad normal de sus estructuras. No tenemos la responsabilidad de explicar el por que pero si somos responsables de demostrar esas alteraciones. En la peticin que el tcnico recibe debe de figurar la regin exacta que se desea radiografiar y el presunto diagnstico. Esto debe de hacerse as, ya que de esta forma el tcnico entender el porque del examen, y de esta forma obtendremos el estudio radiogrfico con el valor diagnstico necesario. Una vez claro esto, se colocar al paciente y se ajustarn los factores de exposicin necesarios. Las proyecciones que se le efecten al paciente tendrn que ser las mnimas posibles y siempre necesarias. El paciente es lgico que se encuentre preocupado y nos harn preguntas. El tcnico a de comunicarle con mucho tacto que el mdico recibir el informe tan pronto como el radilogo haya interpretado las radiografas. La Radiologa Digital es de un incalculable valor y gran ayuda para el trabajo mdico en el diagnstico de las afecciones, tanto funcionales como orgnicas, de la regin cervical del esfago y de la faringe. Esta es una zona difcil para la exploracin endoscpica y a la que el radilogo a veces rehsa, sobre todo por la dificultad para demostrar sus alteraciones mediante imgenes fijas.

2. CUIDADO DE LA SALA DE EXAMEN

La sala debe de estar escrupulosamente limpia, al igual que cualquier sala de radiodiagnstico (camilla, soporte del tubo, etc.) Se debe de limpiar a diario una vez terminada la jornada de trabajo y se deben de desinfectar peridicamente todos los sistemas elctricos con alcohol o con un pao seco. Nunca con agua. Hay accesorios que e deben de limpiar a diario (conos, protectores, etc.) y los chasis se desinfectarn despus de su uso. La sala debe de estar preparada antes de que llegue el paciente. Habr que colocar a mano los accesorios que se vayan a utilizar en el examen radiogrfico. Una vez concluida esta tarea se pasar al paciente y se le dar una serie de instrucciones.

3. INSTRUCCIONES AL PACIENTE
En los exmenes que requieren preparacin como en los estudios renales o gastrointestinales, debemos de instruir al paciente cuidadosamente. Hay que recordar que todo eso que nos parece lgico, para el paciente, algo profano en la materia, no lo es. Tenemos que comprobar que todas esas explicaciones que le damos, tambin las comprende y la razn para hacerlo, de esa forma le ser ms fcil. Si las instrucciones son complicadas se le darn por escrito y con todo detalle, (ej: como administrarse un enema.)

En el aparato digestivo podemos encontrar las siguientes partes: Tubo Digestivo: Cavidad bucal Faringe Esfago Estmago I.delgado; duodeno, yeyuno (25 m), ileon (3,5m) I.grueso; ciego, colon ascendente, transversal, colon descendente, colon sigmoideo y recto. Glndulas anexas: G. Salivares Hgado y Vas Biliares Pncreas

Pautas a seguir en el Tracto Superior: Medicacin. Suspender toda la medicacin que est tomando el paciente dos horas antes. (Bismuto, calcio, etc.).Podr entorpecer el estudio ya que son radiopacos (falsean y enmascaran las imgenes) Ayunas No fumar. La nicotina aumenta la secrecin gstrica

Estudio del Colon: Sin fumar y en ayunas Dieta baja en residuos das antes Laxantes Enemas Mucho lquido Silicona antiespumante

Caractersticas que debe reunir un buen Bario: Como sabemos las sales de bario que se utilizan no deben de ser absorbibles, debido a su toxicidad (solo agua y aditivos). Que no irrite la mucosa. Debe de ser un contraste que se adhiera muy bien a la superficie de la mucosa, si no es as se perder calidad diagnstica. Que sea contraste estable y que no se pueda modificar (fragmentar) en el transcurso del estudio. Ausencia de aditivos fuertemente aromticos ya que pueden enmascarar imgenes patolgicas. La sacarina sdica puede servir para la correccin del sabor (ejercen influencia sobre la motilidad y secrecin y acelera el trnsito. El tiempo de trnsito debe de ser lo ms parecido al de un alimento normal que rena los tres principios inmediatos. (Protenas, carbohidratos y grasas).Debemos de saber que la velocidad del trnsito no es igual en todo el tracto.

En el estudio del aparato digestivo, podemos encontrar tres tcnicas diferentes y una farmacodinmica: 1. Mucografa en capa fina: para visualizar el patrn mucoso (grosor, morfologa y distribucin y la mucosa del colon en post-evacuacin (gastritis, neoplasias, etc.) 2. Estudio a replecin total: para ver la luz o hueco del segmento a estudiar (patologa intraluminar como por ejemplo, defectos de replecin.) 3. 4. Estudio con doble contraste: diferenciacin de la densidad entre pared y la luz del segmento. Farmacodinmica: acta sobre la motilidad del tubo digestivo.

En todos los casos se puede grabar una secuencia de imgenes en movimiento de la zona afectada con la ayuda del equipo de radiologa digital y, posteriormente, seleccionar el cuadro ms demostrativo para ser procesado y plasmado en una pelcula radiogrfica o papel fotogrfico. Mediante la tcnica radiolgica digital, slo un reducido grupo de pacientes necesitar otros estudios ms invasivos y por tanto ms molestos para ellos, como la endoscopia.

4. ESFAGO
Recuerdo Anatmico: El esfago es la parte del canal digestivo que conecta la faringe con el estomago. Se trata de un tubo musculomembranoso, su longitud media es de unos 25 cm. que se extiende desde el msculo cricofarngeo, a nivel de los cuerpos vertebrales C5-C6 hasta la unin gastroesofgica. Siguiendo las curvas de la columna vertebral, el esfago desciende a travs de la parte posterior del mediastino, corre despus por la parte anterior y pasa a travs del hiato esofgico del diafragma. El esfago suele tener dos reas estrechas: una en su extremo superior, donde entra en el trax, y la otra en su extremo inferior, en el hiato diafragmtico. Presenta tambin dos indentaciones: una en el cayado artico y otra en el punto de cruce del bronquio izquierdo. El esfago esta situado inmediatamente pro delante de la columna vertebral, con su superficie anterior en intima relacin con la traquea, el cayado artico y el corazn, por lo que es til en ciertos exmenes cardiacos. Cuando se llena el esfago con una suspensin de sulfato brico, se delinean bien el borde posterior del corazn y la aorta en las proyecciones oblicua y lateral. Por convencin, se divide en tres segmentos: - Esfago cervical - Esfago torcico - Esfago abdominal La musculatura esofgica se compone de una capa externa, longitudinal, y una capa interna, circula. El tercio proximal est predominantemente compuesto de msculo estriado y los dos tercios dstales de msculo liso. El esfago contiene 2 plexos nerviosos principales: - Plexo de Auerbach: o mientrico, situado entre las capas circular y longitudinal de la musculatura esofgica. - Plexo de Meissner: que se encuentra en la submucosa del esfago.

Deglucin y motilidad normal El proceso de la deglucin puede dividirse en tres fases: - Oral - Farngea - Esofgica La fase oral implica el transporte voluntario del alimento desde la cavidad oral hasta la faringe. Durante la fase farngea, el paladar blando se eleva y la lengua se deprime para canalizar el bolo alimenticio dentro de la orofaringe. La respiracin se detiene mientras la laringe se eleva, el vestbulo larngeo se cierra y la epiglotis y los pliegues aritenoepiglticos se cierran sobre la abertura larngea y desvan el bolo a travs de los senos piriformes laterales. Una vez que el bolo se encuentra en el esfago comienza la fase esofgica. El esfnter esofgico superior (EES), formado por el msculo cricofarngeo y otros msculos farngeos se abre para recibir el bolo.

4.1. ESOFAGOGRAMA Se usa cuando se sospecha que existe una patologa concreta (ej. varices). Debemos de saber que el esfago, se puede explorar realizando un estudio de opacificacin completa(contraste nico)con bario, y otra que sera la tcnica de doble contraste, en el que intervienen dos agentes, el bario y los cristales de dixido de carbono(liberan dixido de carbono). En este caso el paciente no necesita ninguna preparacin. El bario debe de ser de poca viscosidad y alta densidad. Lo importante es que el contraste sea el suficientemente fluido como para cubrir las paredes del esfago. Para ver cuerpos extraos en el esfago (parte superior) no es necesario el medio de contraste, solo basta hacer una radiografa lateral de cuello. Hay ocasiones en los que se pueden utilizar bolas de algodn, impregnadas con contraste, para detectar cuerpos extraos, que no son opacos o para detectar alguna obstruccin. Tcnica Con fluoroscopia se inicia la exploracin con una radiografa rpida, con el paciente en bipedestacin. Despus se pueden hacer en posicin horizontal y en Trendelemburg, si estn indicadas. En este estudio se realizaran unas radiografas estndar que son la PA oblicua y la lateral. En la proyeccin oblicua se puede optar por la OAD (por el gran espacio libre entre dorsales y corazn).El estudio se realizar con el paciente tumbado, ya que as el llenado del esfago con contraste ser mayor en la regin proximal, puesto que as no se lucha contra la gravedad. Este llenado se puede conseguir con una espiracin forzada o una maniobra del Valsalva. Instrucciones al paciente: - Se le comunicar al paciente que sujete el vaso con la papilla baritada. Le pediremos que trague unos sorbos, y el resto lo mantenga el la boca hasta empezar la exploracin. - Si queremos ver varices esofgicas le pedimos al paciente que haga una espiracin forzada y trague el bario e intente no respirar, hasta despus de hacer la radiografa; hay otra forma y es haciendo una inspiracin profunda, mantenga el aire, trague el bario y luego realice una maniobra de Valsalva. - Hay ocasiones que hace falta hacer exposiciones mientras est tragando el bario el paciente. - El rayo central perpendicular a la placa.

- Como ya hemos dicho tenemos que ver desde la parte inferior del cuello hasta el cardias. - El paciente nunca debe de estar rotado. - En la proyeccin AP o PA el esfago se debe de ver a travs de las vrtebras dorsales - En la oblicua deben de verse el esfago entre las vrtebras y el corazn, si la rotacin es adecuada. - En la lateral los brazos no deben del interferir delante del esfago. - Y para saber si el paciente no est rotado, las costillas posteriores a las vrtebras, deben de superponerse.

4.2. MTODOS DE ESTUDIO Radiografa simple: en condiciones normales, el esfago no es visible en radiologa convencional. En ocasiones, cuando aparece dilatado por patologa (p.ej. acalasia) puede verse como una columna area situada en el mediastino, a veces con un nivel hidroareo. Estudio baritado: consiste en la exploracin con bario del esfago, lo que permite valorar su luz, su morfologa, la mucosa esofgica y las alteraciones en la motilidad. Generalmente se administra un agente efervescente asociado a una suspensin de contraste baritado, y se observa la deglucin mediante fluoroscopia. En el estudio baritado el esfago aparece como una estructura tubular en la que se aprecian una serie de impresiones en provocadas por el arco artico, el bronquio principal izquierdo y la aurcula izquierda. La unin gastroesofgica est marcada por una lnea irregular llamada lnea Z. TAC: la TAC no es adecuada para la valoracin de la mucosa esofgica, pero s es til en el estudio de la pared y las estructuras adyacentes, de tal forma que es una herramienta muy til para demostrar la extensin de la enfermedad esofgica. En los cortes axiales el esfago aparece como una estructura ovalada o circular rodeada de grasa. Puede contener aire en el centro en condiciones normales. La pared del esfago distendido no debe medir ms de 3 mm. RM: es una alternativa a la TAC para mostrar la extensin de la enfermedad esofgica, al mostrar el esfago en toda su longitud. La clara visualizacin de los vasos sanguneos con esta tcnica la hace til para estudiar patologas como las varices esofgicas.

4.3. PATOLOGAS MS FRECUENTES DEL ESFAGO Deglucin y Motilidad Normal La peristalsis transporta el material ingerido a travs del esfago hasta el estmago. La peristalsis primaria est compuesta de una rpida onda de inhibicin que abre los esfnteres, seguida de una onda de contraccin que mueve el bolo. Radiolgicamente, la peristalsis primaria aparece como una onda que atraviesa completamente el esfago, desde su principio hasta el fin. La peristalsis secundaria comienza con la distensin de la luz esofgica. La onda peristltica comienza en el esfago medio y se extiende simultneamente hacia arriba y abajo para limpiar el reflujo o algn resto de bolo. Las ondas secundarias tienen el mismo aspecto que las primarias, salvo que empiezan en el punto donde el bolo de bario ha quedado retenido. Las ondas terciarias son contracciones no productivas asociadas con desrdenes de la motilidad. Son contracciones irregulares con un intervalo corto entre unas y otras que van desde la parte superior a la inferior del esfago. Estas contracciones producen un aspecto en sacacorchos de la columna de bario.

El esfnter esofgico inferior se abre como respuesta a la deglucin, a la peristalsis primaria y a la dilatacin esofgica proximal. La mejor manera de valorar radiolgicamente la motilidad esofgica es mediante la observacin fluoroscpica de, al menos, cinco degluciones de bario separadas y con el paciente en prono. Esofagitis Esofagitis es el trmino utilizado para referirse a la inflamacin de la mucosa esofgica. Dicha inflamacin puede provocarse por mltiples causas, como veremos a continuacin. Sin embargo, sea cual sea la causa (infeccin, cido del estmago, frmacos,) el resultado es siempre una alteracin inflamatoria mucosa. Los sntomas de la esofagitis suelen ser dolor retroesternal, de tipo quemazn, as como dificultad a la deglucin (disfagia), nuseas. Si bien la endoscopia muestra de manera directa la mucosa inflamada y permite la toma de biopsias el primer escaln en el diagnstico de la esofagitis suele ser el estudio baritado, mucho ms barato y menos incmodo para el paciente. La TAC, RM y ecografa no tienen papel alguno en el diagnstico de la esofagitis. Para realizar un estudio baritado esofgico - gstrico se administran grnulos efervescentes y contraste baritado por va oral. A continuacin se obtienen placas en las siguientes posiciones: - Oblicua posterior izquierda (bipedestacin) - Decbito lateral derecho - Oblicua anterior derecha (decbito prono) - Decbito lateral derecho (bajo fluoroscopia para valorar reflujo gastroesofgico) Esofagitis por Reflujo Producida en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, en la que existe una incompetencia del esfnter esofgico superior que permite el paso de jugo gstrico al esfago. Es la afectacin inflamatoria del esfago ms frecuente. El hallazgo ms frecuente en el estudio baritado es la presencia de una mucosa esofgica de aspecto nodular que se extiende desde la unin gastroesofgica. En ocasiones pueden observarse la presencia de lceras poco profundas en la mucosa esofgica distal o engrosamiento de los pliegues de la mucosa esofgica debido al edema. La presencia de reflujo gastroesofgico de manera continuada puede provocar una metaplasia de la mucosa esofgica distal conocida como esfago de Barret, que provoca un aspecto reticular de la mucosa. Esofagitis Infecciosas Esofagitis por Cndida: Cndida albicans es la causa ms frecuente de esofagitis infecciosa. Se trata de un hongo que afecta fundamentalmente a pacientes inmunodeprimidos (SIDA, adictos a drogas por va parenteral,) aunque tambin afecta a pacientes con alteraciones en la motilidad esofgica (p.ej acalasia) Se manifiesta en el estudio baritado como defectos de llenado lineales e irregulares que se orientan longitudinalmente y que estn separados por mucosa normal Esofagitis por Herpes: Es otro tipo frecuente de esofagitis infecciosa, generalmente en pacientes inmunocomprometidos. Su apariencia en el estudio baritado es la de mltiples lceras de pequeo tamao en la mucosa esofgica separadas por mucosa normal, localizadas en el esfago medio con mayor frecuencia. Esofagitis por Citomegalovirus Afecta sobre todo a pacientes con SIDA. Su imagen radiolgica tpica es la de una o ms lceras gigantes y poco profundas, de varios centmetros de dimetro.

Esofagitis por Frmacos: Diversos frmacos como la doxiciclina, tetraciclina o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden afectar a la mucosa esofgica. El aspecto radiolgico es inespecfico, aprecindose pequeas lceras en la mucosa esofgica Esofagitis Custica: La ingesta accidental o intencionada de productos custicos (p.ej leja) provoca una Esofagitis importante, a veces evolucionando a la formacin de estenosis esofgica. Los hallazgos varan desde irregularidades mucosas, pequeas lceras hasta signos de perforacin esofgica. Neoplasias: - Tumores Benignos: Los tumores benignos representan el 20% de todas las neoplasias del esfago, detectndose la gran mayora de forma casual en un paciente asintomtico. Los tipos de tumores benignos ms frecuentes son el papiloma escamoso, que aparece en los estudios baritados como una lesin polipoidea de contorno liso o lobulado y el leiomioma, que aparece como una masa lisa que forma un ngulo obtuso con la pared esofgica adyacente en las proyecciones laterales. - Tumores Malignos: Carcinoma esofgico: El carcinoma esofgico representa el 7% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Su principal caracterstica es la rpida extensin al mediastino que presenta, ya que el esfago se trata de un rgano sin serosa, por lo cual no existe barrera anatmica que impida esta extensin. Como consecuencia de esto, la mayor parte de los pacientes se presentan con lesiones avanzadas en el momento del diagnstico, ya que el tumor no da sintomatologa hasta que ha estenosado un porcentaje importante de la luz esofgica. Por tanto la supervivencia a los 5 aos es inferior al 10%. Los dos tipos histolgicos ms importantes son el carcinoma epidermide (cuyos factores de riesgo principales son el alcohol y el tabaco) y el adenocarcinoma (que suele aparecer sobre un esfago de Barret previo) En el estudio baritado las lesiones precoces aparecen como lesiones sobreelevadas en forma de placa en la mucosa esofgica, de menos de 35 cm. De dimetro y con una ulceracin central. Tambin pueden aparecer como zonas de irregularidad de la mucosa esofgica. Las lesiones avanzadas aparecen como lesiones irregulares, infiltrantes, ulceradas y que provocan un estrechamiento irregular de la luz esofgica Otros tumores: El linfoma (Hodgkin y no Hodgkin) pueden afectar al esfago en forma de lesiones polipoides con engrosamiento de pliegues. Otros tumores ms raros son el leiomiosarcoma, melanoma y sarcoma de Kaposi. Acalasia La acalasia es un trastorno en la motilidad esofgica que puede ser primaria (por una alteracin en el plexo nervioso mientrico esofgico) o secundaria (generalmente producida por un tumor situado en la unin gastroesofgica). La acalasia primaria se caracteriza por ausencia de peristalsis primaria en el esfago y una ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior. Esto se manifiesta en los estudios baritados como un estrechamiento (descrito como en forma de pico de pjaro o cola de ratn) de la luz esofgica cercana a la unin gastroesofgica. En estadios avanzados el esfago puede presentar una dilatacin importante con retencin de la papilla baritada en la regin proximal al estrechamiento. La acalasia secundaria presenta una imagen similar a la primaria. No obstante, el estrechamiento cercano a la unin gastroesofgica suele ser mayor y puede presentar ulceraciones e irregularidad.

Divertculos Los divertculos son saculaciones que aparecen en la pared del esfago y que poseen todas las capas histolgicas de sta. Cuando alguna de las capas no est presente se habla de pseudodivertculos. Podemos encontrar varios tipos: Divertculos por pulsin: que tienden a localizarse en el esfago distal en pacientes asintomticos. Se presentan en los estudios baritados como fondos de saco que conectan con la luz esofgica y que se rellenan de contraste. Divertculos por traccin: localizados generalmente en el tercio medio esofgico. Se producen tras tuberculosis o histoplasmosis que afecta a ganglios linfticos mediastnicos, los cuales al cicatrizar traccionan de la pared esofgica. Su imagen es similar a los anteriores, con la salvedad de que su apariencia es ms triangular, con el vrtice apuntando hacia el mediastino.

5. ESTMAGO
El estmago es la porcin dilatada situada entre el esfago y el intestino delgado. Su pared esta formada por cuatro capas: Mucosa, la ms interna que forma numerosos pliegues gstricos cuando el rgano se contrae. Submucosa, que aporta la vascularizacin y las ramas nerviosas. Muscular, formada por fibras oblicuas, circulares y longitudinales. Serosa, membrana que lo recubre. El estomago tiene una cara anterior y otra posterior. El borde derecho se denomina curvadura menor, comienza en la unin gastroesofgica y termina en forma cncava en el ploro. A la altura de los dos tercios de la curvatura menor, se encuentra una identificacin denominada cisura angular. Los bordes izquierdo e inferior del estomago se conocen como curvadura mayor. Comienza en el ngulo agudo de la unin gastroesofgica, la hendidura cardial, y sigue la curvadura superior del fundus y luego la curvadura convexa del cuerpo hasta el ploro. La curvadura mayor es 4-5 veces mas larga que la menor. El estomago se divide en cuatro partes: 1) El cardias (adyacente a la unin gastroesofgica), es la seccin que rodea la apertura esofgica. 2) El fundus, es la porcin superior del estomago que se extiende hacia arriba y llena la cpula del diafragma izquierdo. En bipedestacin, el fundus suele estar lleno de gas, y en la radiografa se denomina burbuja gstrica. 3) El cuerpo, se encuentra bajando desde el fundus y comenzando en la fisura cardial y termina en el plano que une la cisura angular con el surco intermedio. 4) Porcin pilrica, esta formada por el vestbulo pilrico y el antro pilrico, situado inmediatamente a la derecha de la cisura angular y que termina en el esfnter del ploro. El ploro es una regin de pared muscular muy hipertrofiada que rodea una estrecha zona de luz denominada canal pilrico. El estmago tiene dos aperturas, cada una de ellas controlada por un esfnter muscular. El orificio que comunica el esfago y el estmago se conoce como orificio del cardias. El msculo que controla este orificio se denomina esfnter del cardias. La apertura entre el estmago y el intestino delgado es el orificio pilrico y los msculos que lo controlan forman el esfnter del ploro. El borde derecho del esfago se contina con la curvatura menor, mientras que el izquierdo lo hace con la mayor a nivel de la cisura cardial. La regin dilatada del extremo abdominal del esfago se denomina antro cardial.

El tamao, forma y posicin del estmago depende del hbito corporal y pueden modificarse con la postura y con la cantidad de contenidos gstricos. En las personas de hbito hiperestnico, el estmago es casi horizontal y alto, y su punto ms bajo est muy por encima del ombligo. En el extremo opuesto, el hbito estnico, el estomago adquiere una posicin vertical y baja y su punto ms inferior esta situado bien por debajo de la lnea interespinosa. Entre estos dos extremos existen muchos tipos intermedios de hbito corporal, con las correspondientes variaciones en la forma y posicin del estmago.

5.1. TCNICA HABITUAL a. Paciente en supino sin contraste para delimitar: hgado, bazo, riones, psoas, estructuras y calcificaciones. b. Exploracin inicial con contraste y estudio fluoroscpico con radiografas seriadas de esfago, estmago y duodeno. c. Si est indicado, radiografas obtenidas a intervalos durante el paso del contraste por intestino, pudiendo estudiar el apndice y regin ileocecal Preparacin: El estmago totalmente vaco. Colon libre de gas y heces. Se le puede administrar un laxante. Dieta blanda durante dos das, baja en residuos, para evitar la formacin de Gases por la fermentacin de estos. Enemas de limpieza para que el colon est limpio No tomar ni agua ni lquido 8 9 horas antes al estudio. No fumar (la nicotina aumenta la secrecin gstrica). La secrecin gstrica se diluye con el bario e interfiere a la hora de recubrir la mucosa

Se pueden diferenciar dos estudios con contraste: Con contraste nico y con doble contraste.

TCNICA SIMPLE

- Se pueden hacer proyecciones en PA, AP, lateral y oblicua, con el paciente tumbado o de pi, segn los hallazgos. - Proyeccin PA en bipedestacin para demostrar la posicin del estmago. Una lateral izquierda de pi para ver el espacio retro-gstrico izquierdo. - Proyeccin PA tumbado, para ver las superficies gastroduodenal en el plano frontal. Inclinacin ceflica de 20 a 25 en los nios y de 35 a 45 en los adultos. - Una o ms proyecciones OAD en decbito. El peristaltismo en decbito es ms activo, as que se hace un estudio seriado en intervalos de 30 a 40 segundos (para ver el canal pilrico y el bulbo). - Una L derecha, tumbado, para ver asa duodenal y ngulo de Treitz (duodeno-yeyunal). - Podramos hacer una proyeccin AP tumbado y supino y si el paciente se rota hacia la izquierda, el contraste fluye hacia el fundus gstrico haciendo que el aire que hay en l, forme un doble contraste con el bario y as veremos lesiones si las hay, de la parte anterior y posterior. Al desplazarse el estmago tambin veremos la porcin retrogstrica del duodeno y yeyuno.

- Otras variaciones sera la OPI descendiendo la cabeza para ver hernias hiatales (20 a 30) y la otra, que sera la OPD, descendiendo la cabeza de 10 a 15 para ver la unin gastroesofgicas de perfil. Es un mtodo a seguir para estudiar la regurgitacin.

TCNICA DE DOBLE CONTRASTE

Ventajas: No se omiten con tanta facilidad las lesiones pequeas Se ve mejor el tapizado mucoso del estmago . Condicin indispensable es que el paciente se puede mover con relativa facilidad.

Tcnica: Paciente de pi en la mesa fluoroscpica. El tcnico le administra una solucin productora de gas, como (dixido de carbono). Antiguamente, exista un mtodo, que era beber con pajita, y sta estaba llena de agujeritos, as ingera aire mientras beba. Anteriormente dijimos que el contraste tena que ser poco viscoso para cubrir bien la capa mucosa. Una vez hecho todo esto, tumbamos al paciente, explicndole que se mueva de lado a lado. Esto se hace para que se cubra bien de bario toda la mucosa y el aire al mismo tiempo se

expanda. Si el paciente tiene ganas de eructar, hay que explicarle que debe de contenerse hasta que finalice. Antes de la exploracin se le puede suministrar al paciente algn medicamento, como por ejemplo Glucagn, para relajar el tracto y as se distiende el estmago y el duodeno y se visualiza mejor. Todo esto se har a peticin del radilogo y nunca por iniciativa propia. Las proyecciones son prcticamente las mismas que en el estudio con contraste nico, que se hacen a criterio del radilogo.

5.2. DUODENOGRAFA HIPOTNICA Esta tcnica ha decado mucho en los ltimos aos. Se realiza mediante sonda naso gstrica y con la administracin de un frmaco que produce un estado atnico. De esta forma el duodeno se distiende al doble de su tamao, presionando contra el pncreas, permitiendo ver alguna anomala en la cabeza de ste.

6. INTESTINO DELGADO
6.1. TRNSITO DE INTESTINO DELGADO Se realiza con una preparacin de sulfato de bario por boca. Existen otras tcnicas que vamos a nombran pero sin profundizar en ellas. Una por relleno mediante reflujo completo y otra, inyectando directamente en el intestino, ese contraste a travs de un tubo intestinal. Estas tcnicas se usan cuando la informacin recibida con la oral no es suficiente. Preparacin: - Dieta blanda, baja en residuos, durante 2 das antes al estudio. - Tambin se puede hacer, suspendiendo la cena y el desayuno anterior a la exploracin. - Se puede administrar un enema de limpieza para evacuar el colon. No siempre est indicado, como por ejemplo en la enterocolitis, ya que el lquido puede quedar retenido en el intestino delgado

Tcnica La primera placa a realizar ser una placa simple de abdomen. Cada una de las radiografas se identificar con el tiempo transcurrido entre la ingesta de bario y la exposicin. Estos estudios se realizan con el paciente en decbito supino. Primero para poder visualizar la porcin retrogstrica del duodeno y yeyuno, aprovechando el desplazamiento superior y lateral del estmago. Segundo para evitar la superposicin compresiva de las asas intestinales.

En sujetos delgados se angular la mesa en Trendelemburg, para visualizar las asas ileales bajas y superpuestas, para verlas desplazadas. La primera radiografa se har a los 15 minutos despus de haber bebido el paciente; las siguientes radiografas se realizarn cada 15 a 30 minutos. Variar el procedimiento segn las necesidades de cada paciente. La exploracin puede durar varias horas, dependiendo de las radiografas que tengamos que realizar. El examen se dar por terminado cuando el bario alcance la vlvula ileocecal (Bauhin).

7. INTESTINO GRUESO
7.1. ENEM A OPACO Estudio radiolgico del intestino grueso, con contraste de sulfato de bario. Existen dos mtodos radiolgicos: - Con contraste nico - Con doble contraste

El estudio con doble contraste, se puede realizar en uno o dos tiempos. En la tcnica con dos tiempos, se explora el colon, primero con el enema de sulfato de bario e inmediatamente despus de haberlo evacuado, se la administrar un enema de aire u otro elemento gaseoso. Cuando el estudio se realiza en un solo tiempo, el radilogo inyecta a la vez la suspensin de bario y el gas. Con el enema opaco, lo que queremos ver, es toda la anatoma del colon y su tono, as como muchas lesiones que en el pueden aparecer. Con el medio gaseoso, se distiende la luz del intestino, as como pequeas lesiones como tumores polipoides.

Medio de contraste: Generalmente, se utiliza para este estudio retrgrado de colon, preparado comercializado de sulfato de bario. Los productos mas actuales son los sulfatos de bario de alta densidad, es decir, absorben ms radiacin. Su principal ventaja, en la tcnica de doble contraste, es la capacidad de recubrimiento del tracto (recubrimiento uniforme). Hay ocasiones que el estudio de colon con repleccin retrgrada, est contraindicada, entonces se recubrir con una solucin yodada hidrosoluble, que se administra por va oral. Desventaja: evacuacin insuficiente, para poder visualizar el patrn mucoso, con tcnica de doble contraste

Ventajas: con esta tcnica el tiempo d trnsito, desde la ingesta hasta el relleno total es de 3 a 4 horas. Estas sustancias al no absorberse por la mucosa gastrointestinal, esta dosis recubre toda la mucosa del colon. El contraste yodado a diferencia del bario, es que no se precipita, ni se distribuye irregularmente en el colon. Lo que quiere decir, es que con una dosis oral se puede explorar la mucosa del colon, casi lo mismo que con la solucin baritada.

Preparacin: El colon debe de estar completamente vaco, para poder ver todas las regiones de su pared interna. Si en su interior quedasen masas fecales, al ser recubiertas por el bario, podran dar el aspecto de una masa tumoral polipoide.

Por esta razn es imprescindible, la buena limpieza del colon; dependiendo del paciente, la preparacin se ver limitada,(cuadros diarreicos, hemorragias microscpicas, etc.) Por lo general, la preparacin se realiza con restricciones proceder, a la limpieza del tracto, mediante enemas. en la dieta, y laxantes. Tambin se

Se comercializan diferentes puntas blandas de plstico, y de bolsas. En pacientes con alteraciones en el ano, se utilizan puntas de goma blanda, y de muy pequeo calibre. Existe otro tipo de sondas, que son las sondas rectales de retencin desechables, utilizadas en pacientes que no pueden retener el enema. (Relajacin del esfnter anal). Estas sondas, se deben utilizar, con mucho cuidado, ya que son sondas de doble luz, con un baln de goma en el extremo distal. Este baln va pegado al contorno de la sonda; en el momento antes y despus de hincharlo, con lo cual, se puede colocar con mnima molestia. Se utiliza una pera de goma para hinchar el baln, con una capacidad de 90 CC. Solo es necesario apretar una vez para hinchar el baln, con lo cual, no se corre el riesgo de inflarlo excesivamente. Inmediatamente despus de hinchar el baln, se har una comprobacin fluoroscpica. Esta sonda, sirve igual para la tcnica de doble contraste, que para la de contraste nico. La bolsa de enema tiene una capacidad de unos 3000ml, marcados en el exterior, para saber en todo momento, la capacidad real. El tubo tiene aproximadamente una longitud de unos 20 cm. Hay preparados comerciales ya premezclados, y otro bario en forma de polvo, que basta con aadirle agua y agitarlo. En este caos, lo mejor, es seguir las instrucciones del fabricante. La temperatura deber de ser, de 29 a 30.Si estuviera muy caliente, adems de ser agresivo, sera prcticamente imposible, el estudio ya que el paciente, no podra retenerlo el tiempo suficiente. Hay autores que recomiendan, que la suspensin de bario, sea fra,(a uno 5c) debido a que hace un efecto anestsico, que relaja el colon, con lo que al paciente le resulta mas fcil retenerlo. Se prepara la suspensin de bario un da antes y se guarda en el frigorfico. Preparacin y cuidado del paciente: Hay que asegurarle al paciente que la retencin del enema va a ser relativamente fcil, ya que el radilogo lo controla mediante control fluoroscpico. Le explicaremos que mantenga el esfnter anal, contrado contra la sonda, para que no se mueva. Que mantenga el abdomen relajado. Que mantenga una respiracin profunda oral (mnima incidencia de espasmos y retortijones) Hay que decirle que en cualquier momento que haya un retortijn, se parar el flujo del enema

Se le debe de cubrir el cuerpo, para que no sienta vergenza. En un gesto de amabilidad, le diremos que no debe de sentir vergenza, si en algn momento no puede retener el enema. Tenemos que tener a mano una cua, para pacientes que no pueden retener el enema, antes de llegar al servicio. Una vez que el paciente va al aseo, hay que preguntar al paciente en todo momento, como se encuentra. Insercin de la sonda:

Colocaremos al paciente en decbito lateral izquierdo y la rodilla derecha, descansa flexionada sobre la mesa, por delante y por encima de la izquierda, menos flexionada, (posicin de Sims). Con esta postura el esfnter, se encuentra ms relajado ya la presin intraluminal rectal es menor. La bolsa con el enema, debe de estar unos 40 cm. por encima del nivel del ano. Tendremos que tener una visin clara, suficiente del orificio, para poder introducir la cnula, posibles hemorroides). Deberemos de lubricar la cnula, (lubricante hidrosoluble).

Le pediremos al paciente que se relaje, para que no sienta molestias. No debe de introducirse ms de 8 a 10 cm. de sonda rectal, pues podra producir lesiones, y siempre en direccin anterior 2-4 cm. y seguidamente, despus de la curva del recto, en direccin superior. Nunca deberemos de forzar el tubo ya que el paciente, puede tener hemorroides internas y podramos producirle una hemorragia. Una vez introducida la cnula, debemos de mantenerla en posicin, para que no se deslice al ponerse el paciente en supino o prono, dependiendo de las preferencias del radilogo. Nos aseguraremos de que el tubo, no sufra ninguna presin, para que el enema fluya libremente. Hecho esto, quitaremos la pinza, para que se llene la ampolla rectal lentamente. Si no detenemos en ese momento el flujo, el bario se extender, a travs del sigmoideo y el colon descendente muy rpidamente y dar lugar a tener retortijones ye impulsos de defecacin, por eso hay que detener el flujo del enema, varias veces durante algunos segundos (siempre bajo control fluoroscpico).Una vez que el radilogo ha comenzado la exploracin, le realizar la paciente las radiografas necesarias en posiciones diferentes, por supuesto una vez introducido todo el contraste, retiraremos la punta de la sonda, para evitar el posible desplazamiento de la cnula, la cual, no se retirar hasta haber concluido con el estudio.

Una vez concluido este, se le pide al paciente, que vaya al aseo y expulse todo el enema posible. Seguidamente se le realizar una radiografa post-evacuacin.

Esto se hace para poder ver bien la mucosa. Si la evacuacin no es suficiente par el estudio (postevacuacin) se le dar al paciente una bebida caliente para estimularlo. Las proyecciones a seguir: - PA o AP - OAI - OAD - L. - En la lateral y en la oblicua se observa muy bien el recto. - En la OAD se ve el sigmoide. Tcnica de doble contraste Dos tcnicas: en una etapa y en dos etapas. Welin o en dos etapas. Despus de evacuar se le inyecta aire u otro medio gaseoso en el colon. En una etapa: hay dos condiciones indispensables, la primera es que el colon debe de estar muy limpio y la segundo es que el bario sea el adecuado. Preferible mezcla comercial, ya que no trae grumos. Bario de alta densidad (200% del peso del volumen) y que cubra las paredes del colon. Para esta tcnica, en un solo tiempo, hay un mtodo, que es el llamado el de los 7 bombeos, (Miller). Un bombeo equivale a un estrujamiento completo de una pera de esfigmomanmetro. Se le administrar glucagn al paciente (como relajante del peristaltismo). Colocaremos al paciente como hemos mencionado anteriormente y se le introducir 300ml de bario; si fuera necesario se le introducirn 50ml ms. Seguidamente se le inyectar el aire. Como?: 1 2 3 4 5 6 7 7 bombeos en LI 7 bombeos en OAI 7 bombeos en DECUBITO SUPINO 7 bombeos en OAD 7 bombeos en LD 7 bombeos en OPD 7 bombeos en DECUBITO SUPINO

Proyecciones: AP con angulacin 30 ceflico. Para una correcta visualizacin del sigma. PA con angulacin 30 caudal. Se ve tambin es sigma (a eleccin del radilogo). Con el paciente en prono, se eleva la cabeza y se drena el recto y el sigma. De nuevo en horizontal y se introducen otra vez otros 7 bombeos con el paciente en prono y otros 7 en LI. Se comprueba fluoroscpica mente el bario y se introduce ms aire bajo control de escopia. Entonces se rota al paciente suavemente 360 y se coloca en supino para realizar rx seriados y generales. Se realizan 10 radiografas. AP para flexuras LI para recto AP con angulacin de 15 a 25 par recto OAI con angulacin de 15 a 25 para ver ngulo esplnico, recto y sigma. LD para ver recto PA para flexuras PA con angulacin caudal para ver recto OPI para ngulo heptico OAD AP con rotacin oblicua de 2 a 3 para ver regin ileocecal RX horizontal para control de flexuras y recto lateral.

Tambin se puede hacer radiografas en DL para demostrar el rea situada entre el ngulo esplnico y el recto.

Posicin Axial (CHASSART- LAPIN) Esta tcnica se utiliza para ver el recto, el sigma y la unin recto-sigmoidea. A travs de esta posicin veremos la regin sigmoidea sin superposiciones.

El paciente, se sienta en el filo de la mesa y separa los muslos lo mximo posible, para que exista una buena flexin. El paciente flexiona el cuerpo hacia delante lo mximo posible, sujeta los tobillos con las manos para una mejor estabilidad y centramos el rayo en la lnea media de la pelvis y el paciente suspende la respiracin.

Fistulografa - Fstulas son vas anormales establecidas entre dos rganos. Trayectos fistulosos son canales anormales que conducen a abscesos. Tcnica: Se rellena el tracto con contraste radiopaco, siempre bajo control fluoroscpico, y con rayo vertical. En ocasiones es necesario hacer una proyeccin oblicua para ver todo el trayecto fistuloso. En las fstulas de la regin abdominal, es necesario que el intestino est lo mas limpio posible de heces y gas fecal. Se har una radiografa simple de abdomen, para ver el estado de ste. Si existe ms de una abertura, se taponar con gasas estriles, para no perder encontraste, identificando las diferentes bocas con un plomo, colocado sobre las gasas. Si en algn momento existe reflujo de contraste, se limpiar muy bien antes de radiografiar. Cuando no se utilice fluoroscopia, se colocar al paciente en posicin, antes de inyectar el contraste para no perderlo con movimientos innecesarios. Emplearemos una tcnica gastrointestinal modificada, para detectar el origen de las fstulas fecales. Se utiliza un aceite yodado, junto con una solucin diluida de sulfato de bario, ya que el aceite formar glbulos, que se visualizarn al alcanzar el bario, situado en la luz intestinal. Para demostrar la existencia de una fstula colnica, rellenaremos el colon con un enema compuesto por una proporcin habitual de agua y 1/3 de bario. El mdico inyectar el contraste de aceite yodado, por el trayecto fistuloso y localizar su origen en la pared del intestino al flocular el aceite. Para demostrar una fstula en el intestino delgado, el paciente ingiere una solucin de bario diluida, mientras el radilogo observar con fluoroscopia y radiografas el momento en que alcanza la zona sospechosa. Es cuando inyecta el aceite yodado en el trayecto fistuloso; se realizar bajo fluoroscopia y se observarn las radiografas que se hayan indicado.

8. GLNDULAS SALIVARES
La boca es la primera porcin del aparato digestivo. En ella se engloba las arcadas dentarias y la cavidad bucal se divide en: Vestbulo oral. Cavidad oral, recibe la saliva que segregan las glndulas.

El vestbulo oral es el espacio comprendido entre los dientes y las mejillas. La cavidad oral es el espacio comprendido en el interior de las arcadas dentarias. El techo de la cavidad oral, est formado por el paladar blando y paladar duro mientras que el suelo, lo forma la lengua, que, se comunica hacia atrs con la faringe, mediante un espacio, denominado istmo de las fauces. La bveda del paladar duro, est formado por los huesos maxilar y palatino. El paladar blando, llamado comnmente velo del paladar, comienza justo por detrs del ltimo molar y se suspende del borde posterior del paladar duro. El paladar blando es una estructura msculo-membranosa mvil, y sirve como cierre parcial, entre la boca y la faringe. El paladar blando se prolonga, hasta un pequeo proceso pedunculado, llamado vula o campanilla. Los arcos del par anterior, se dirigen hacia delante, hasta las laterales de la base de la lengua. Los arcos posteriores, se dirigen hacia atrs y se unen a las paredes posteriores y lateral de la faringe. El espacio que queda, entre los arcos posteriores y anteriores, est ocupado por las amgdalas palatinas. La lengua est situada en el suelo de la cavidad bucal, con su base dirigida, hacia atrs y su vrtice hacia delante. La lengua est compuesta por un gran nmero de msculos de gran movilidad, cubierta por una membrana mucosa, la cual es diferente en cada una de sus regiones. La membrana que recubre la superficie inferior de la lengua, se extiende hasta las encas. Esta regin est situada debajo, lateral y anterior a la lengua, y se denomina regin sublingual. El movimiento hacia atrs de esta regin libre de la lengua, est limitada por un pliegue que se denomina frenillo de la lengua y va desde la superficie inferior de la lengua, hasta el espacio sublingual. A cada lado del frenillo y sobre las glndulas salivares subyacentes, la mucosa se eleva en forma de cresta formando el pliegue sublingual. Cuando est relajada es ms prominente y est en contacto con las encas.

Existen tres pares de glndulas salivares: Partidas Submandibulares o submaxilares Sublinguales

Las glndulas estn formadas por numerosos glbulos y estos a su vez, por otros ms pequeos. El conjunto est rodeado de una fina red de vasos sanguneos y conductos. Todos estos se unirn, a una ms grande, para formar el conducto eferente que transporta la saliva, desde la glndula a la boca. La glndula partida, es la mayor de las tres glndulas y se divide en una regin plana y otra profunda en forma de cua. La regin superficial nace inmediatamente por debajo y por delante del odo externo, solapado sobre la rama mandibular y la mastoides y se extiende desde el mesto acstico externo, hacia abajo, hasta el ngulo de la mandbula. La porcin retromandibular, se extiende medial mente hacia la faringe. El conducto partido (Stensen) se dirige anterior y medial mente, abrindose en el vestbulo oral opuesto al 2 molar superior. La glndula submanddibular tiene una forma irregular, grande, y se dirige posteriormente, por debajo del primer molar, hasta el ngulo de la mandbula. La parte superior de la glndula, descansa contra la cara interna del cuerpo mandibular, en su mayora, se proyecta por debajo de la mandbula. El conducto submandibular (Warton), se dirige hacia delante y hacia arriba, abrindose en la boca en una pequea papila, que se sita al lado del frenillo de la lengua, llamado carncula sublingual. La glndula sublingual est compuesta por un grupo de pequeas glndulas. Es estrecha y alargada. Entra en contacto lateralmente con la mandbula, y se extiende hacia atrs, desde los lados del frenillo, hasta la glndula submaxilar. Existen pequeos conductos sublinguales (Rinivus) los cuales se abren, en el suelo de la boca, a lo largo de la cresta del pliegue sublingual y otros lo hacen, en el conducto submandibular. El conducto principal, recibe el nombre de (conducto de Barhtolin) y se abre por detrs del orificio del conducto submandibular (Wharton).

8.1. SIALOGRAFA Es la exploracin radiolgica de las glndulas y conductos salivares, con un medio de contraste, generalmente yodado hidrosoluble. La realizacin de esta tcnica, ha dejado de ser de primera eleccin, en estos ltimos aos, debido a las nuevas tcnicas como la TAC y la RM. Para el estudio de una sospecha de clculo o lesin salivar, la tcnica de eleccin, ser la TAC o la RM. De todas formas si el diagnstico definitivo, afecta a uno de las conductos salivares, la sialografa, sera el estudio de eleccin ms til. Tcnica Para realizar la tcnica, se inyectar el medio de contraste, en el conducto principal, fluyendo hasta los conductos intraglandulares. Permite ver de esta forma, el parnquima intraglandular y el sistema de canalculos. Se utiliza para estudiar, lesiones inflamatorias o tumorales, o para ver fstulas, localizacin de divertculos, clculos, estenosis, etc. La sialografa solo permite ver una nica glndula cada vez, debido a su proximidad y por ser pares. Se realizarn radiografas previas, para demostrar sin necesidad de contraste, el rgimen de exposicin adecuado. Antes de la hialografa, habr que administrar al paciente, un estimulante, para abrir los conductos y poder identificar los orificios, con facilidad y facilitar el paso del catter. Un mtodo fcil y muy empleado, sera chupar una rodaja de limn fresco, administrando otro para estimular la salida mas tarde del contraste inyectado. El contraste se podr inyectar, mediante una presin manual, con una jeringa, que se fija al catter. Otra forma, sera, con una jeringa, con el mbolo extrado y sujeto a un pi de gotero, a unos 80 cm. por encima de la boca del paciente. Se puede controlar el proceso, mediante fluoroscopia y con radiografas rpidas. Proyecciones: Glndula partida Posicin tangencial AP o PA Debido a su posicin medial, se podr realizar, proyeccin tangencial AP o PA. AP Paciente supino Cabeza rotada hacia el lado a explorar Se centra en el rea parotdea Se apoya el occipucio y rama mandibular, paralela al eje longitudinal de la placa. PA Paciente prono Se rota la cabeza de manera que el rea parotdea a explorar, sea perpendicular a la placa Centrado en la partida Cabeza apoyada sobre la barbilla. Rama mandibular paralela, al eje longitudinal de la placa Se apoya sobre la frente y la nariz, si no se quiere visualizar el conducto Stensen parotdeo. El paciente llena la boca de aire, e hincha las mejillas, para el estudio de la glndula partida (clculos). Rayo perpendicular a la placa, centrado en la superficie lateral de la rama.

Visin: Glndula y conducto parotdeo, en posicin tangencial. Criterios de evaluacin: Los tejidos blandos deben de verse. Glndula partida lateralmente a la rama mandibular. La mastoides se solapa, con la porcin superior de la partida. Glndula partida y submaxilar Posicin lateral Posicin semi-prona o sentada Para la glndula partida, extensin del cuello. Espacio entre c. cervical y rama mandibular libre Rayo perpendicular al chasis, a 2,5 cm. por encima del ngulo mandibular Cabeza plano medio sagital, rotado 15 hacia delante, desde la posicin lateral. Para la glndula submaxilar, se centra en el borde inferior del ngulo de la mandbula Cabeza en posicin lateral neutra. Se suspende la respiracin Rx central, perpendicular al centro del chasis en: 2,5 cm. por encima del ngulo mandibular, para mostrar la glndula parotdea y en el borde inferior de ngulo mandibular, para ver glndula submandibular. Visin: Posicin lateral: Estructuras seas y depsitos de calcio, inflacin en zona parotdea. Rama mandibular no solapada con la columna, para Criterios para las glndulas submandibulares mejor visin de la partida superpuesta con la rama. Ramas y ngulos superpuestos, si no se utiliza angulacin del tubo o rotacin de cabeza para glndula submandibular. Glndula submaxilar Posicin intraoral: Paciente en supino, elevacin del trax, con almohadas duras y flexionando las rodillas, para relajar el abdomen y as extender el cuello completamente. Vrtex del paciente apoyado. Se marca lado derecho o izquierdo del chasis oclusivo. Se coloca en la boca, con eje el mayor en direccin transversal. Se introduce con suavidad tocando con los bordes anteriores de las ramas mandibulares. Se cierra la boca suavemente par sujetar el chasis. Se suspende la respiracin. Rx central, perpendicular al chasis. Se dirige el rayo, para que pase justo en medio de los segundos molares. Visin: Representacin oclusiva del suelo de la boca. Se ve la glndula sublingual y conducto. Se ve la regin antero lateral de la glndula submandibular. Criterios Tejidos blandos del suelo de la boca. Ambas mandbulas y arcadas simtricas. Glndula sublingual y submaxilar (solo parte) cuando se incluye los molares inferiores.

CUESTIONARIO

1. A diferencia de la radiologa convencional, la radiologa digital utiliza, seala la opcin correcta: a) Un chasis sin pelcula b) Una placa de captacin de imagen c) Una pantalla de refuerzo especial reutilizable que utiliza fsforos fotoestimulables d) Todas son correctas 2. Los chasis especiales para Radiologa Digital.Seala la opcin falsa: a) Externamente son muy diferentes a los chasis de radiologa convencional b) En el interior del chasis no hay pelcula c) No contiene pantallas de refuerzo d) El fsforo radiosensible que contienen proporcionan una mayor tolerancia a la sobre y subexposicin 3. La estacin de visualizacin y procesado.Seala la opcin correcta: a) Optimiza los criterios de visualizacin b) Aplica funciones que de realce de la imagen c) Edita la informacin de imagen d) Todas son correctas 4. La funcin que nos permite cambiar las caractersticas de la imagen, para aclarar u oscurecer la imagen mediante el brillo y el contraste as como resaltar las partes blandas, el hueso, el parnquima, etcSe denomina: a) Window Level b) M.U.S.I.C.A c) Amplification rast Amplification d) Contrast Amplification 5. Los principales objetivos de la Radiologa Digital son: a) Disminuir los costes econmicos del Servicio de Radiodiagnstico, a pesar de la fuente inversin social b) Disminuir la radiacin al paciente c) Acceder rpidamente a radiografas o informes radiolgicos desde cualquier ordenador conectado a la red d) Todas son correctas 6. Los monitores ms recomendados tienen las siguientes caractersticasSeala la opcin correcta: a) Monocromos con resolucin de 2048x2560 b) Resolucin de 800x600 c) Color con resoluciones de 1800x1440 d) Ninguna es correcta 7. La fidelidad de la imagen est expresada en trminos de: a) Resolucin espacial b) Resolucin de niveles de gris c) Linearidad de los niveles y el ruido de la imagen d) Todas son correctas

8. El tamao de archivo de una imagen est determinado por: a) El nmero de pxeles horizontales por el nmero de pxeles verticales b) El nmero de pxeles horizontales por el nmero de pxeles verticales y el nmero de bits de profundidad de la escala de gris c) Por el nmero de bits de profundidad de la escala de gris y va de 8 bits a 256 d) Ninguna es correcta 9. Las redes de comunicacin para transportar informacin e imgenes pueden ordenarse: a) De forma centralizada b) Cliente servidor c) De forma distribuida d) Todas son correctas 10. El sistema CCD es: a) Recoge la informacin mediante detectores b) Presentan el denominado Bleeding c) Es una forma de grabacin de CD d) Ninguna es correcta 11. La fuente de luz utilizada en los escneres de pelculas lser es: a) Fotosensible b) Infrarroja c) Ultravioleta d) Polarizada 12. Para estandarizar al manejo y transmisin de imgenes mdicas digitales, con el fin de compatibilizar las diferentes modalidades de imgenes, equipos, etc Qu tipo de archivo de imagen se emplea en Radiologa Digital? a) DICOM b) TIFF c) JPEG d) SICOM 13. Los Sistemas de Informacin de Radiologa, se conocen con las siglas a) TIFF b) DICOM c) RIS d) PAC 14. Los Sistemas de Informacin Hospitalaria se conocen con las siglas a) DICOM b) DICORP c) HIS d) PAC 15. Un dispositivo DICOM es a) Una estacin lectora b) Una estacin de revisin c) Un TAC o una RM d) Todas son completas

16. Las impresoras empleadas en la Radiologa Digital son: a) Por impresin trmica b) Por barrido de lser c) Por inyeccin d) A y B son correctas 17. La resolucin espacial de las copias obtenida mediante una impresora lser es de: a) Hasta 400x5000 puntos b) 1200 puntos c) Hasta 60.000 puntos d) 256 puntos 18. Un PACS es: a) Un sistema de capturar, gestionar , trasmitir, y exhibir imgenes mdicas b) Es una forma de intercambiar informacin c) Generalmente est encargado de la Gestin Econmica Administrativa del Hospital d) Todas son correctas 19. Qu papel tiene el T.S en Imagen para el Diagnstico en la gestin de un PACS? a) Es el usuario operacional del sistema b) Planifica y estructura el Servicio c) Define las necesidades del Servicio d) Gestiona el Sistema 20. De las siguientes afirmaciones, seala la opcin correcta: a) Los PACS incrementan la productividad del Radilogo y el Tcnico b) El empleo del PACS, reduce la exposicin, relacionada con segundas tomas por errores y posicionamiento c) Disminuye los puestos de trabajo d) Todas son correctas 21. De las siguientes afirmaciones, seala la opcin correcta: a) Un PACS est compuesto por seis partes esenciales b) Los PACS no disminuyen la estancia hospitalaria c) Virtualmente elimina la utilizacin de las placas, exceptuando la mamografa d) Ninguna es correcta 22. Cmo podemos obtener una imagen digital? a) De forma directa, mediante Sistemas de TAC Y RM digitales b) Digitalizando o convirtiendo la imagen en analgica c) A y B son correctas d) Ninguna es correcta 23. Los Sistemas de almacenamiento de las imgenes digitales se realiza a tres niveles: a) Nivel primario, secundario y terciario b) Nivel de acceso inmediato, de acceso indirecto y de acceso a largo plazo c) A nivel de usuario, profesional y estndar d) Ninguna es correcta

24. El almacenamiento al corto plazo se caracteriza por. a) Se puede acceder a las imgenes en un perodo no menor a quince das b) Tiene una capacidad de transferencia de ms de 30 estudios por minuto c) No se almacena a corto plazo d) A y B son correctas 25. De las siguientes afirmaciones, seala la opcin correcta: a) La Compresin Reversible de archivos no pierde informacin b) La Compresin Irreversible de archivos no es recomendable c) La compresin de imgenes se puede emplear para multiplicar el espacio en el disco d) Todas son correctas 26. La instalacin de la Radiologa Digital tiene la ventaja de: a) Requiere menos dosis de radiaciones para el paciente y el T.S en Imagen para el Diagnstico b) Requiere menos cantidad de material contaminante c) Se ahorra en la compra de reveladores y fijadores d) Todas son correctas 27. De las siguientes afirmaciones sobre la Radiologa Digital y los PACS, seala la opcin correcta: a) El alto contraste de las imgenes digitales facilita el diagnstico imagenolgico por parte del Tcnico b) Permite el envo de los resultados obtenidos y de las imgenes en archivos va Internet con gran rapidez c) Disminuye el espacio para guardar imgenes d) Todas son correctas 28. De las siguientes afirmaciones, seala la opcin correcta: a) Radiografas Digitales son ms fciles de modificar que las Radiografas convencionales b) En la radiologa digital, los dos elementos que influyen en la dosis son el amplio rango dinmico y la aparicin de ruido c) Al reducir las dosis, el moteado cuntico se incrementa d) Todas son correctas 29. Una sobreexposicin en Radiologa Digital: a) Aumenta el moteado cuntico b) Disminuye la calidad de la imagen, al igual que en Radiologa Convencional c) Aumenta el ruido de la imagen d) Ninguna es correcta 30. Una sobreexposicin en Radiologa Digital: a) No disminuye la calidad de la imagen b) Disminuye el moteado cuntico, si no se rebasa el rango dinmico c) El Tcnico es el responsable de la dosis suministrada al paciente d) Todas son correctas

31. La Teleconsulta es: a) Son consultas telemdicas que permiten, a lo profesionales sanitarios situados en un lugar distinto al del paciente, puedan participar directamente en el proceso de atencin sanitaria b) Proporciona informacin en un formato electrnico a los profesionales sanitarios que estn en el mismo servicio c) Son sistemas informatizados que permiten almacenar, recuperar y analizar en un ordenador la informacin sobre la historia del paciente d) Ninguna es correcta 32. La Telerradiologa est constituida por: a) Sistemas de captura y envo de imgenes b) Redes de transmisin c) Sistemas de recepcin e interpretacin de las imgenes d) Todas son correctas 33. En Telerradiologa Seala la opcin correcta: a) La imagen es convertida a un formato digital, que puede ser DICOM 3.0 o cualquier otro b) La imagen debe ser capturada en formato digital HIS c) La imagen debe ser convertida o capturada en DICOM d) No es necesario comprimir para enviar imgenes en formato DICOM 34. Cuando las imgenes son recibidas en la Estacin Receptora: a) Deben ser comprimidas b) Deben ser capturadas c) Deben ser descomprimidas d) Deben ser convertidas a DICOM 35. El Sistema de Adquisicin se imgenes se halla: a) En la Estacin Emisora b) En la Estacin Receptora c) En el puesto RIS d) En la conexin a red 36. El Sistema de Almacenamiento de imgenes se halla: a) En la Estacin Emisora b) En la Estacin Receptora c) En el puesto RIS d) En la conexin a redes 37. Las imgenes que poseen matrices grandes deben ser digitalizadas con una resolucin de: a) 2.5 lp/mm b) 25 lp/mm c) 250 lp/mm d) 1200 puntos

38. Al mismo tiempo que se realiza la adquisicin de las imgenes, el sistema deber incluir. Seala la opcin falsa a) Anotaciones del paciente b) Fecha y hora del examen c) Nombre de la institucin donde se realiza la adquisicin d) Ninguna es correcta 39. De las siguientes afirmaciones, seala la opcin falsa: a) El sistema de Telerradiologa debe estar provisto de almacenamiento, con capacidad suficiente para permitir la fcil eliminacin de los estudios de pacientes b) Cada examen deber recoger los datos correspondientes del paciente al que se le ha realizado la prueba c) La proteccin sobre las imgenes almacenadas deber cumplir las normativas sobre Proteccin y Conservacin de Registros Mdicos del lugar donde se ha instalado el centro de Telerradiologa d) Las imgenes y los informes debern ser almacenados en los dos puntos de la red, en el Centro Emisor y en el Centro Receptor 40. El software o programa informtico para visualizacin y tratamiento de imgenesSeala la opcin falsa: a) Debe ser capaz de seleccionar secuencias de imgenes b) Debe imposibilitar la rotacin e inversin en espejo de imgenes, conservando la orientacin del paciente respecto a la imagen c) Podremos realizar mediciones sobre la imagen d) Todas son falsas 41. La representacin secuencial es: a) La habilidad para colocar y recolocar grupos de imgenes y poder utilizar determinadas imgenes en el diagnstico b) Es la agrupacin llgica como medida de volumen de imgenes planas c) La habilidad de visualizar una o ms imgenes, sin necesidad de tener otras imgenes del mismo grupo d) La habilidad de agrupar las imgenes para su visualizacin simultnea 42. El desplazamiento de las imgenes por el rea de trabajo siguiendo su orden lgico de posicionamiento, se denomina: a) reas obligatorias b) Foco y Contexto c) Ortogonalidad d) Escala de propagacin mnima 43. Qu definen las siglas ROI ? a) Seleccionar Regiones de inters b) Histograma de colores c) Secuencia de Imgenes d) Estudios multiseriados

44. Encubrir los datos bajos algoritmos matemticos, con el fin de aumentar la seguridad de los mismos, se denomina: a) Encriptacin b) Autentificacin c) Control de Accesos d) Desencriptacin 45. El control de Calidad en Telerradiologa est relacionado con: a) Alta resolucin b) No comprimir las imgenes c) Altos niveles de trasmisin con el adecuado ancho de banda d) Todas son correctas 46. Seala de los siguientes, qu Sistemas no son de Captura Digital: a) CRC b) CCD c) Flat Panel d) Lser 47. La preparacin previa del paciente, en el caso de un estudio del tracto digestivo superiorSeala la opcin correcta: a) Debe estar en ayunas b) Se debe suspender toda medicacin que est tomando dos horas antes c) No fumar. La nicotina aumenta la secrecin gstrica d) Todas son correctas 48. La preparacin previa del paciente, en el caso de un estudio del tracto digestivo inferiorSeala la opcin correcta: a) Sin fumar y en ayunas b) Dieta baja en residuos das antes c) Administracin de laxantes d) Todas son correctas 49. Seala qu caracterstica debe tener un buen Sulfato de Bario: a) Debe ser antiespumante b) Que no se adhiera a la superficie mucosa c) Que no irrite la mucosa d) Que no contenga aditivos como el Bismuto 50. La Tcnica para visualizar el patrn mucoso de las paredes del colon se denomina: a) Fistulografa b) Mucografa en capa fina c) Estudio de doble contraste d) Replecin total

51. Cal es la principal ventaja del estudio del aparato digestivo mediante Radiologa Digital, frente a estudios convencionales? a) Generalmente no se necesitarn estudios ms invasivos, como la endoscopia b) Se puede grabar una secuencia de imgenes en movimiento de la zona afectada c) A y B son correctas d) Ninguna es correcta 52. Dnde estn situadas las indentaciones que posee el esfago? a) En su extremo superior b) En al hiato diafragmtico c) Una a nivel del I cayado artico y otra en el punto de cruce del bronquio izquierdo d) Ninguna es correcta 53. Cuando se llena el esfago con una suspensin de sulfato de bario a) Se delinea el borde posterior del corazn b) Se puede observar la lnea de la aorta en las proyecciones oblicua y lateral c) A y B son correctas d) Slo B es correcta 54. En caso de realizar un esfagograma. Seala la opcin correcta: a) El paciente requiere preparacin previa b) El bario debe ser de poca viscosidad c) El bario debe ser de poca viscosidad y baja densidad d) El bario debe ser de poca fluidez y alta densidad 55. El ngulo de Treitz se obseva en: a) Lateral derecha b) Lateral izquierda c) OPD d) OPI 56. Si queremos que el contraste fluya hacia el fundus gstrico, cual es la posicin ms adecuada: a) AP b) PA c) LI d) LD 57. El paciente en decbito lateral izquierdo y la rodilla derecha, descansando flexionada sobre la mesa, por delante y por encima de la izquierda, un poco menos flexionada se denomina a) Posicin de Sims b) Posicin de Tredelenburg c) Posicin de Wats d) Ninguna es correcta 58. Para una correcta visualizacin del recto, la posicin ms indicada es: a) Lateral y oblicua b) OAD c) DS d) DP

59. La tcnica de Welin se caracteriza: a) Es una Tcnica de Contraste Simple b) Es una Tcnica de Doble Contraste c) Es una Tcnica de Doble Contraste en dos etapas d) Ninguna es correcta 60. Para una correcta visualizacin del Sigma: a) AP 30 Ceflicos b) PA 30 Caudal c) OAD d) OPI