GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 1.- ACN VULGAR 1.1.

Introduccin: El acn es uno de los padecimientos dermatolgicos ms frecuentes, es una enfermedad crnica de la piel que afecta a todos los seres humanos alguna vez entre los 12 y los 20 aos de edad. Las estadsticas varan en frecuencia oscila entre 20-25% en Mxico. Afecta ligeramente ms al sexo masculino, inicia poco despus de los 10 aos en la mujer y de los 12 en el hombre. Predomina en la segunda dcada de la vida y disminuye en la tercera, en general desaparece antes de los 25 aos. Su fisiopatologa se debe a varios factores entre ellos la hipersecrecin sebcea por la accin andrognica de las hormonas, el taponamiento del folculo piloso por material queratsico, irritacin de la paredes foliculares por sebo y bacterias (principalmente Propionibacterium acnes) y por ltimo se agrega un proceso inflamatorio donde participan el complemento y polimorfonucleares. 1.2. Cdigo CIE-10: Acn vulgar L70.0, acn conglobado L70.1, acne tropical L70.3, acne infantil L70.4, acne excoriado de la mujer joven L70.5.

1.3. Elementos diagnsticos: Se presenta principalmente en la adolescencia. Se localiza a nivel de cara en frente, mejillas, nariz, regiones submaxilares; tronco en ambas caras y rara vez hombros y glteos. Se caracteriza por presentar seborrea, comedones abiertos y cerrados, papulas eritematosas de 1-2 mm, pstulas y abscesos de diferentes tamaos; en casos extremos pueden aparecer nodulos o quistes; adems se presentan manchas eritematosas residuales y cicatrices deprimidas puntiformes o lineales, incluso pueden ser hipertrficas o queloides. Tiene una evolucin crnica por brotes, con remisiones y exacerbaciones. De acuerdo al tipo de lesin que predomine se puede clasificar al acn como comednico, papuloso, pustuloso y conglobata.

1.4. Datos de laboratorio y gabinete especficos: El diagnstico es clnico, sin embargo, se debe diferenciar de otros padecimientos acneiformes como: Roscea, erupciones por medicamentos (corticoesteroides, vitamina B, isoniacida, halgenos, anticonceptivos, hidrocarburos), dermatitis perioral, tuberculides foliculares de la cara, acn del recin nacido.

1.5. Indicaciones teraputicas:

1.5.1. Medicamentos de 1, 2 y 3 lnea: Tiene como objetivo reducir la seborrea, evitar la formacin de nuevos comedones, eliminar los ya formados, disminuir las lesiones inflamatorias y una vez controlado el cuadro disminuir o mejorar las secuelas (manchas y cicatrices), as como evitar o espaciar recadas.

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA Medicamentos de 1 lnea: Es la eleccin en casos de acn leve. Se emplean medicamentos tpicos que se pueden dividir en 2 grupos: 1) Antibiticos y 2) sustancias exfoliantes, que se aplican por separado o en formulaciones combinadas; las presentaciones pueden ser en gel, solucin, crema, espuma o toallas. Actan como antiseborreicos, bactericidas y queratolticos. Dentro del primero se emplean clindamicina 1%, eritromicina 4% y nadifloxacino 1% con aplicacin una o dos veces al da. En el segundo grupo anteriormente se empleaban con mayor soluciones hidroalcohlicas con cido salcilico (5-8%), resorcina (3%), licor de Hoffman (ter sulfrico y alcohol), azufre (3%). Actualmente se cuenta con cido retinoico (0.010%-0.100%), retinaldhedo, perxido de benzoilo (2.5-10%), cido azelaico (20%), adapalene (0.01%) y cido gliclico (6-8%). Es importante informales al paciente que pueden producir una exfoliacin de la piel que en ocasiones llega a ser molesta.

Medicamentos de 2 lnea: Se emplean tratamientos sistmicos en casos de acn inflamatorio moderado o severo. Corresponden al uso de antibiticos que en general se emplean a dosis pequeas pero por tiempo prolongado. Los ms usados son las tetraciclinas (250mg-1g/da) y derivados como la minociclina (50-100mg/da), limeciclina (150-600mg/da), doxiciclina (50-100mg/da) por su efecto sobre P. acnes; otros son el trimetoprim-sulfametoxazol, diamino difenil sulfona. En mujeres donde se demuestre alteraciones hormonales como ovarios poliqusticos deben controlarse con anticonceptivos con efecto antiandrgeno.

Medicamentos de 3 lnea: En casos de acn conglobata o acn que no responde a tratamientos convencionales se emplea retinoides oral derivados de la vitamina A, principalmente isotretinona. Su mecanismo de accin es sobre la glndula sebcea y la hiperqueratosis folicular. Se administra por va oral a dosis de 0.5-1mg/kg de peso/da hasta alcanzar una dosis total de 120-150mg/kg de peso, que usualmente lleva entre 6-8 meses. Es un medicamento que tiene muchos efectos colaterales como queilitis, xerostoma, xeroftalma, xerosis, eritema facial, epistaxis, teratogenia, dislipidemias, etc., por lo que deben realizarse estudios de laboratorio antes, durante y al terminar el tratamiento para un adecuado control, as como las mujeres no deben embarazarse durante el tratamiento controlndose con un mtodo anticonceptivo.

1.5.2. Medidas higinicas y dietticas: Son base fundamental para un mejor control del padecimiento. Se debe hacer hincapi en aseo de cara 2 veces al da con agua tibia y jabn de tocador (en ocasiones se pueden emplear jabones dermatolgicos que ayuden a controlar la seborrea), sin tallado de la piel para no destruir las lesiones. Debido a que no se ha relacionado la alimentacin con el acn los pacientes pueden ingerir una alimentacin normal balanceada.

1.5.3. Ejercicio y estilo de vida

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 1.5.4. Educacin y cuidados especficos: No aplicar cremas o maquillajes grasosos en la cara, evitar el empleo de mascarilla o remedios caseros. No debe de haber manipulacin de las lesiones ya que pueden dejar mayor cantidad de manchas y cicatrices residuales. No deben de exponerse al sol sin proteccin mientras se encuentren con tratamientos exfoliantes. No ingerir vitaminas del complejo B, corticoesteroides y hormonales andrognicos que pueden empeorar el cuadro clnico.

1.5.5. Pronstico: Es una enfermedad que desaparece con la edad, por lo que requiere tratamientos que controlen el padecimiento y limiten las secuelas, especialmente las cicatrices.

1.5.6. Prevencin y manejo de las complicaciones: Con una adecuada educacin del paciente y familiares sobre la etiologa, el curso y los cuidados generales, especficamente el controlar los brotes y evitar la manipulacin de las lesiones se puede disminuir de manera importante las cicatrices, que en ocasiones no se logran eliminar sino slo atenuar.

1.5.7. Establecer criterios de curacin, mejora y alta: Una vez que se controlen las lesiones inflamatorias y obstructivas, se puede dar de alta al paciente con un tratamiento de mantenimiento que modifique los factores etiopatognicos del acn, tales como la seborrea y la hiperqueratosis folicular. 1.5.8. Indicaciones de hospitalizacin: El manejo de estos pacientes es ambulatorio. Casos muy severos como el acn fulminans, los cuales son raros pudieran requerir de manejo intrahospitalario.

1.5.9. Referencia y contrarreferencia: Casos de acn relacionados con alteraciones hormonales pueden requerir valoracin por el gineclogo o endocrinlogo.

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 1.5.10 Diagrama de flujo:

Acn leve

Acn moderado

Acn severo

Comednico

Ppulo/ pustuloso

Ppulo/ pustuloso

Nodular

Nodular/ conglobata

1a eleccin

Retinode tpico

Retinode tpico + Antibitico Tpico

Antibitico oral + Retinoide tpico +/PBO

Antibitico oral + Retinoide Tpico + PBO

Isotretinoina oral

2a eleccin

Alt retinoide tpico o ac. azelaico o ac. saliclico

Alt antibitico tpico + Alt Retinode tpico o ac. azelaco

Alt atibitico oral + alt retinode tpico +/PBO

isotretinona oral o Alt antibitico oral + Alt retinode tpico +/PBO/ac. azelaco

Dois alta Antibitico oral + Retinode tpico + PBO

Para mujeres

Antiandrgeno oral + retinode tpico/ ac. azelaico + Antibitico tpico

Antiandrgeno oral + retinode tpico +/- Antibitico oral +/- Alt antibitico

Dois alta Antiandrgeno oral + Retinode tpico +/- Antibitico tpico

Mantenimiento

Retinode Tpico

Retinode tpico +/- Perxido de benzoilo

GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGA 1.5.11. Bibliografa: 1) Sal A. Lecciones de Dermatologa. 2001; 14 ed: Mndez editores;516-531. 2) Torres LV, et al. Dermatologa prctica Iberolatinoamericana. Atlas, enfermedades sistmicas asociadas y teraputica. 1 Edicin. Nietos editores. Mxico, 2005. 3) Sterry W, et al. Dermatology. 5 Edicin. Thieme. Alemania, 2005. pp 530-35. 4) Arndt, et al. Manual of dermatologic therapeutics. 6 Ed. Lippincott Williams & Wilkins. E. U.2002. pp 3-20. 5) Algoritmo de tratamiento del acne. Venecia, junio 21-23 de 2003. Global Alliance to improve outcomes in acne.