REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

tM 1997
t , "W"ll "'"
OTORRINOLARINGOLOGIA
PAPILOMATOSIS LARINGEA:
SU EVOLUCION
y TRATAMIENTO
Arturo Brenes Gamboa*, Xinia Arias Cordero**
Mdico Especialista en Otorrinolaringologa. Hospital William Allen, Turrialba.
Mdico Especialista en Otorrinolaringologa. Hospital Max Peralta, Cartago.
nifiestan por disfona, afona y disnea
(7, 15, 18, 22). La enfermedad recu-
rrente, que se presenta con gran fre-
cuencia se acompaa de un alto grado
de morbilidad y cierta mortalidad, de-
bido a la obstruccin que produce en
las vas areas superiores. En caso de
invasin pulmonar, puede presentarse
inclusive destruccin parenquimatosa
(8). Aunque la etiologa de la papilo-
matosis es incierta, el factor viral ha
sido incriminado clsicamente (l,6).
Los virus del papiloma que con ma-
yor frecuencia se encuentran en el
hombre son los HPV-6 y HPV- 11 (8,
21). Existe una relacin directa entre
la presencia de enfermedad genital de
la madre durante el parto, y su apari-
cin en el nio posteriormente (5,
21). La edad de aparicin de la enfer-
medad se describe entre los 3 meses y
geal papillomatosis, but not for to
definitly eradicate the disease in
most of the cases. With the use of
laser, the number of surgical inter-
ventions decreases compared with
the mechanical removal alone
E1 papiloma escamoso es uno de los
tumores benignos ms frecuentes de
la laringe (1,2). Estas lesiones se lo-
calizan usualmente en las cuerdas vo-
cales y la epiglotis, pero pueden
encontrarse, adems, en la cavidad
oral, trquea y pulmones. En los adul-
tos son ms habituales las lesiones
nicas
l
y en los nios las mltiples,
con la caracterstica especial de que
sufren regresin espontnea en la pu-
bertad (14,18). Clnicamente se ma-
review was conducted on 39
atients with laryngeal papillomas
lreated at the Otolaryngology Unit
of the Rafael Angel Calderon
Guardia Hospital and the hospitals
of its area, from 1980 to 1994. A
bibliographyc review of this
athology is made and the treat-
ment commented. Most of the
atients were treated with laser
'aryngoscopies. In cases with big
esions, mechanical removal was
reformed before the use of laser.
11 patients had recurrences al'ter
the first surgery (removal or laser)
and also all of them required more
Ihan two laser surgeries. Two of the
mes presented malignant degen-
eration of the papillomas (epider-
oid carcinoma). The use of COz
aser was demonstrated to be an
excellent method to treat the laryn-
hospitaL La recoleccin de los da!
se hizo mediante un protocolo es
darizado, donde se incluy: ficha
identificacin, historia clnica, e
men fsico, datos de la ciruga y
porte histopatolgico.
PROVINCIA PACIENTES
TRATADOS
San Jos 19
Alojuelo 7
(ortega 3
Heredia 3
Puntaren05
limn 5 12,8
Guanacaste I 2,5
Fuente:
Expedientes mdicos del archivo del HCG.
Prcticamente la mitad de los paei
tes del presente estudio resida en
capital (cuadro W 1); sin emb
debe considerarse gue esta es la pril
cipal rea de atraccin del Hospi
Rafael Angel Cardern Guardia.
se encontr predominio de la enro
medad en ninguno de los grupos e
reos analizados (cuadro N 2),loc
coincide con lo que se describe en]
literatura mundiaL La edad prome&
encontrada fue de 34 aos, siendo
paciente de mayor edad el de 70 a
y el de menor el de 3 aos. Los
cientes fueron, en su mayora. v
nes (64, 10 por ciento); como se pm
Se revis, en forma retrospectiva, el
caso de 39 pacientes, quienes fueron
tratados por papilomatosis larngea
ertre 1980 y 1994 en el Hospital Ra-
fael Angel Caldern Guardia, perte-
necientes a este centro, o bien a los
hospitales de referencia del citado
amplication by stimulated emission
of radiations), tiene propiedades dife-
rentes de la luz normal; es un haz di-
reccional monocromtico y coherente
(19,20). Las variedades de lser para
la utilizacin en medicina han au-
mentado sustancialmente. De hecho,
el trmino "ciruga con lser" abarca
tres aplicaciones de esta forma de
energa: a) Ciruga con lser
b) Fotocoagulacin y
c) Fotorradioterapia (lO).
Los dos primeros denotan la transfor-
macin de energa radiante en calor.
En la ciruga con lser, tal transfor-
macin es rpida e intensa, de modo
que la temperatura tisular se eleva a
niveles muy por encima del punto de
ebullicin del agua, y como conse-
cuencia el tejido se vaporiza (JO). Por
el contrario, la fotocoagulacin gene-
ra temperaturas tisulares menores, lo
cual solo coagula el tejido, mediante
la desnaturalizacin de protenas (2,
lO, 20). La fotorradioterapia consiste
en hacer interactuar una fuente de po-
ca energa como el lser, con algn
frmaco exgeno o endgeno; as, el
resultado es una reaccin qumica
que genera una sustancia citotxica
(2, 20). Tambin se ha utizado el in-
terfern alfa-n-l en la terapia de la
papilomatosis larngea como trata-
miento complementario, con muy
buenos resultados (L2).
los 70 aos (22), con igual frecuencia
en nios y adultos (21). Los papilo-
mas larngeos se clasifican dentro de
cuatro grupos, de acuerdo con sus ca-
ractersticas clnicas:
1. Juvenil mltiple.
11. Juvenil simple.
IIL Adulto mltiple
[V. Adulto simple
Histolgicamente, el papiloma larn-
geo es un tumor epitelial papilar con
un centro de tejido conjuntivo y vas-
cular (2, 4, 5, 21). A pesar de que la
papilomatosis larngea puede causar
severos sntomas, la tasa de maligni-
zacin en los casos no irradiados es
baja, a diferencia de otros tipos de pa-
pilomatosis como la del cuello uteri-
no, donde el riesgo de encontrar un
carcinoma escamoso es mucho ma-
yor (22). En contraste con los nios,
la enfermedad en [os adultos se pre-
senta en forma menos grave, con cre-
cimiento ms lento y una tendencia a
limitarse dentro de la larnge (19). El
tratamiento de esta patologa tiene
como meta permeabilizar la va
area, mejorar la voz y eliminar las
lesiones (10). Tradicionalmente se ha
utilizado la escisin mecnica de las
lesiones papilomatosas mediante una
laringoscopa directa, pero con la in-
troduccin del lser de COz en la ci-
ruga larngea por Jako y Strong en
1972, se empiezan a obtener un serie
de ventajas antes desconocidas (6,
ll). Este es un mtodo completo y
preciso para la eliminacin del papi-
loma; la vaporizacin de la microcir-
culacin, la obstruccin de linfticos
y el mnimo dao a los tejidos adya-
centes, son elementos que disminu-
yen el edema y la formacin de cica-
trices en el perodo posoperatorio (6,
16). El lser (sigla del ingls Light
CUADRO #4
DISTRIBUCION SEGUN SEXO Y MODAUDAD DE PAPILOMAS LARINGEOS
TRATADOS EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994
CUADRO n
IBUCION SEGUN EDAD DE
NTES PORTADORES DE PAPILO
MAS LARINGEOS TRATADOS EN EL
HCG, ENTRE 1980 Y 1994
EDADES PACIENTES PORCENTAJE
TRATADOS %
0-10 6 15,38
1120 7 17,95
2130 5 12,82
31-40 4 10,26
4150 7 17,95
51-60 5 12,82
ms de 61 5 12,82
b::
entes mdicos del archivo del HCG.
-
casos. Todos los pacientes fueron
operados en ms de dos ocasiones.
Cada vez que los pacientes fueron in-
tervenidos quirrgicamente, se reali-
z un estudio histopatolgico de to-
das las lesiones resecadas. Dos pa-
cientes masculinos presentaron ma-
Iignizacin de los papilomas larn-
gcos, lo cual corresponde a un 5,12
por ciento del total de la poblacin
(cuadro N 5). En ninguno de estos
casos hubo inadiaciones previas aso-
ciadas. La variedad clnica predomi-
nante fue la del adulto mltiple, y la
menos frecuente la juvenil simple
(cuadro N6 y grfico N 1).
El papiloma escamoso es uno de los
tumores benignos ms frecuentes en
los nios (14), y a la vez una de las le-
siones laringeas de control ms difcil
Apesar de que la papilomatosis larn-
gea puede causar severos sntomas, la
lasa de malignizacin es baja (4, 8,
11, 17,22). Estudios realizados indi-
can que existe un alto porcentaje de
transformacin maligna en caso de
pacientes con papilomas laringeos, en
quienes se utiliz la radioterapia co-
mo tratamiento (13. 22). La literatura
revisada puntualiza una relacin en-
CUADRO #3
IBUCION POR SEXO DE LOS
PACIENTES PORTADORES DE
PAPILOMAS LARINGEOS TRATADOS
EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994
SEXO CANTIDAD DE PORCENTAJE
PACIENTES %
TRATADOS
Masculino 25 64,10
Femenino 14 35,90
TOTAL 39 100,0
SEXO
PACIENTES TRATADOS
PORCENTAJE
TRATAMIENTO COMBINADO MEDIOS MECANICOS %
MASCULINO 25 O 64,10
-
FEMENINO 6 8 35,90
-
- --
TOTAL 31 8 100,00
fuente: Expedientes mdicos del archivo del HCG.
Fuente:
Expedientes mdicos del archivo del HCG.
CUADRO #5
DISTRIBUCION SEGUN SEXO DE LOS
PACIENTES PORTADORES DE PAPILOMAS
LARINGEOS QUE PRESENTARON
. MALlGNIZACION y QUE FUERON
TRATADOS EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994
PACIENTES PORCENTAJE
CON %
MAlIGNIZACION
fuente:
Expedientes mdicos del archivo del HCG.
25,64
2,56
41,03
30,77
%
PORCENTAJE
16
12
10
CUADRO #6
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES
PORTADORES DE PAPILOMAS LARINGEOS
TRATADOS EN El HCG, ENTRE 1980 Y
1994, SEGUN CLASIFICACION
POR CARACTERISnCAS CLlNICAS
Juvenil Mltiple
Juvenil Simple
Adulto Mltiple
Adulto Simple
GRUPOS PACIENTES
CLASifiCADOS TRATADOS
lOO
100
2
O
2 TOTAL
SEXO
Femenino
Masculino
De apreciar en la distribucin por
dad del cuadro N 3. Ocho de los ca-
os recibieron como nico tratamien-
o la reseccin mecnica de las lcsio-
es, mientras que a 31 pacientes se
es aplic tratamiento combi nado, a
aves de medios mecnicos y ciruga
on lser (cuadro N 4). En ambos
rupos, sin embargo, se presentaron
cidivas en el cien por ciento de los
Fuente:
Ex dientes mdicos del archivo del HCG.
GRAFICO #1
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES
PORTADORES DE PAPILOMAS
LARINGEOS TRATADOS
EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994,
SEGUN CLASIFICACION POR
CARACTERISTICAS CLlNICAS
JUVENIL SIMPLE
2,50 3% JUVENIL MULTIPLE
...... 25,64 20%
ADULTO
MUlTIPlE
41,03 41 % ADULTO SIMPLE
30,77 31%
Fuente:
Expedientes mdicos del archivo del HCG.
tre la presencia del virus del papiloma
y el desarrollo de algunos tipos de
cncer de cabeza y cuello (1, 3, 4, 8.
19,21,27). Se ha demostrado la pre-
sencia de virus HPV-6 ADN y HPV-lI
ADN en las lesiones causadas por pa-
pilomas, aunque no se descarta la po-
sibilidad de una respuesta inmunol-
gica anormal (18, 21). La caractersti-
ca bsica del papiloma es su potencia)
de recurrencia. Tsutsumi et al. (1989)
demostraron la presencia del virus
del papiloma en tejidos sanos cerca-
nos a zonas invadidas por papilomas;
esto puede explicar el alto grado de
recurrencia de la enfermedad poste-
rior al tratamiento, a travs del em-
pleo de medios mecnicos lser o tra-
tamiento combinado (31). Sin duda,
el lser de C02 es una excelente arma
para la escisin de pepilomas larn-
geos y traqueales, debido a su conve-
niencia y capacidades hemostticas
inherentes (6). Durante el uso inicial
del lser en el tratamiento de esa en-
fermedad, muchos cirujanos conside-
raban que era, por s mismo, curativo.
Desafortunadamente, amplia expe-
riencia clnica indica que no es as
Adems, la reciente identificacin de
ADN de virus del papiloma en tejidos
histolgicamente normales (epitelio
de sitios no afectados en pacientes
con enfermedad activa, o epitelio la-
rngeo en enfermos en etapa de remi-
sin) contradice dicho concepto (3, 6,
8). Si el ADN viral representa un vi-
rus funcional, la escisin con lser de
todo el papiloma visible no eliminar
por completo el tejido infectado (6).
Antes del lser de C02, el ndice de
mortalidad variaba de 3 por ciento a
13,8 por ciento, con un promedio de
7 por ciento, y la frecuencia de tra-
queotoma de 4,4 por ciento a 69,3
por ciento (19). En nuestro estudio,
dos pacientes ameritaron esta ciruga,
lo cual corresponde a 11,7 por ciento:
un caso por dificultad respiratoria y el
otro fue una traqueostoma perma-
nente como resultado de una larin-
gectoma total, consecuencia de ma-
lignizacin de los papilomas.
El presente estudio analiza el caso de
39 pacientes portadores de papiloma-
tasi s larngea, tratados en el Servicio
de Otorrinolaringologa del Hospital
Rafael Angel Caldern Guardia y sus
hospitales de referencia entre los
aos de 1980 a 1994. As mismo, se
realiza una revisin bibliogrfica de
la patologa y se hace un comentario
del tratamiento brindado. La mayora
de los pacientes se trat con lser. En
los casos en que las lesiones fueron
muy grandes, se efectu resecc.
por medios mecnicos previo a
aplicacin de este. En todos los
cientes hubo recurrencias, indepel
dientemente del tratamiento utili1
do, y todos los casos ameritaron
de dos intervenciones. Dos de los
cientes presentaron malignizacin
las lesiones, y desarrollaron carcinl
mas epidermoides. Se demostr q
el uso del lser de C02 constituye u
mtodo preciso para tratar los papiJo
mas larngeos; no obstante no los
mina en forma definitiva en la mayo
ra de los casos. Con el uso
se aminora la frecuencia de las
venciones quirrgicas requeridas, e
comparacin con el tratamiento alfl
vs de medios mecnicos.
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