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Dra.

Castaar Jover
Neumologa HIC 17 de abril de 2013

Unidad de Emergencias de Badajoz Sesiones Clnicas

Situacin actual de la VMNI en el mbito prehospitalario en Espaa


Datos obtenidos en la pgina de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencia y Emergencia (SEMES). Encuesta a las gerencias de emergencias de las 17 comunidades autnomas (Octubre 2010).
11.76%

88.24%

* En 2 CCAA no se tiene ninguna dotacin para VMNI en el mbito prehospitalario.

Situacin actual de la VMNI en el mbito prehospitalario en Espaa


Existen 9 CCAA donde la VMNI no se usa de forma protocolizada en el mbito prehospitalario, a pesar de estar equipados. Falta formacin ?? Desinters ??......

47.06 %

52.94%

No Uso habitual de VMNI


Uso habitual de VMNI

Situacin actual de la VMNI en el mbito prehospitalario en Espaa


Solo en 4 CCAA se tienen un programa de formacin continua reglada en VMNI.
23.52%

76.48%

Situacin actual de la VMNI en el mbito prehospitalario en Espaa


4 CCAA solo Oxilog 3000. 3 CCAA solo CPAP Boussignac. 8 CCAA con Oxilog 3000 + CPAP Boussignac. 2 CCAA sin VMNI.
11.76% 23.53% 17.71%

47%

Situacin actual de la VMNI en el mbito prehospitalario en Espaa En las 12 CCAA equipados con Oxilog 3000, ste se usa habitualmente para aplicar VM convencional y en ninguna de ellas se aplica con l, VMNI de forma reglada.
17.71%

47%

Situacin actual de la VMNI en el mbito prehospitalario en Espaa En 11 CCAA se tiene CPAP de Boussignac y en 8 de ellas se usa de forma reglada cuando est indicada.
35.29% 64.70%

CPAP Boussignac procedimentada Uso aleatorio CPAP Boussignac

Definicin.
Todo soporte ventilatorio que mejora la ventilacin alveolar sin necesidad de hacer un abordaje invasivo de la va area ( intubacin orotraqueal o traqueostoma).

Objetivos.
Mejorar la ventilacin alveolar. Mejorar el intercambio gaseoso. Alivio de la disnea y del trabajo respiratorio. Disminuir consumo oxgeno sistmico. Evitar la intubacin y la ventilacin mecnica.

Recuerdo histrico.
La VMNI se desarrolla en los inicios del siglo XX, aplicacin de Presin Negativa (NINV) con los Pulmones de Acero. 1930-1960: Contribuy a su desarrollo la epidemia de poliomielitis que asol Europa y EEUU.
Aos 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introduccin de la CPAP para el tratamiento de las apneas del sueo.

Recuerdo histrico.
Gran desarrollo a partir de los aos 90, con mayor nmero de indicaciones, influenciado por: Publicacin de estudios cientficos aleatorizados demostrando los beneficios de la tcnica. Avance tecnolgico, con desarrollo de respiradores cada vez ms porttiles, sencillos de manejar, y con mayor nmero de prestaciones. Colaboracin de las administraciones.

Formas de VMNI.
Ventilacin con presin negativa:
Basada en la aplicacin de una presin negativa (subatmosfrica ) intermitentemente sobre la pared torcica o el abdomen. Actualmente en desuso.

Ventilacin con presin positiva:


Se consigue creando una presin positiva en la entrada de la va area.

Conceptos bsicos.
TRIGGER: Sensor que tiene el respirador por el cul es
capaz de saber cuando el paciente desea iniciar la inspiracin. Permite detectar pequeos cambios de presin o de flujo motivados por los esfuerzos inspiratorios del paciente que sealan el momento que el respirador debe enviar la embolada de aire.

Conceptos bsicos.
CICLADO: Es otro sensor que determina el paso de la
inspiracin a la espiracin:. Por tiempo.
Por flujo (el ms utilizado): modos limitados por presin..

Conceptos bsicos.
IPAP: Nivel presin positiva programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria. Soporte ventilatorio. EPAP: Nivel presin positiva programada durante la fase espiratoria. Favorece el intercambio gaseoso, mejorando la hipoxemia. Relacin I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiracin en relacin a todo el ciclo respiratorio. CN: 1:2. Pendiente, Rampa, Rise time: Pendiente de la curva de presin. Rapidez con la que se alcanza la presin de la IPAP programada. Presin soporte (PSV): Diferencia de presin entre la IPAP y la EPAP, se considera la presin de soporte administrada.

Modos ventilatorios.
Limitados por Presin:
Variable independiente: presin Volumen variable: depende de la presin programada y de la mecnica pulmonar ( resistencia de la va area y compliance). Modos: BIPAP. CPAP. PAV ( presin asistida proporcional).

Modos ventilatorios.
Limitados por Presin:
BIPAP: Se aplica una presin en la va area a dos niveles , uno
inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia de ambos la presin de soporte: Modo S (spontaneus): Es el paciente el que marca la frecuencia respiratoria. Parmetros ajustables: IPAP, EPAP. Modo S/T (spontaneus/timed): Si el paciente no es capaz de iniciar la inspiracin en un tiempo determinado, la mquina ciclar a IPAP. Parmetros ajustables: IPAP, EPAP, FR. Es el ms habitual. Modo T ( timed): Frecuencia programada por el respirador. Parmetros ajustables: IPAP, EPAP, FR, Relacin I/E.

Modos ventilatorios.
Limitados por Presin:
BIPAP:

Modos ventilatorios.
Limitados por Presin:
CPAP: Se aplica una presin positiva a un nico nivel: presin continua, que ser la misma en inspiracin y espiracin. No es un modo de apoyo ventilatorio: no mejora la ventilacin alveolar. Frecuencia respiratoria: siempre la del paciente. Ventajas: aumenta la oxigenacin en la insuficiencia respiratoria hipoxmica y disminuye el trabajo respiratorio.

Modos ventilatorios.
Limitados por Volumen:
Variable independiente: volumen. La presin depender del volumen programado y de la mecnica pulmonar ( resistencia de la va area y de la mecnica pulmonar. Modo controlado: Parmetros ajustables: Volumen tidal, Fr, relacin I/E. Modo asistido/controlado: El paciente marca su propia FR activando el trigger, y programamos una FR de seguridad. Parmetros ajustables: Volumen tidal, FR, relacin I/E, trigger.

Respiradores.
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS RESPIRADORES DE SOPORTE DE PRESIN

Ventilacin con fugas. Trigger acccionado por flujo. Sensibilidad respiracin a respiracin. Circuito abierto sin vlvula espiratoria. Permiten ventilacin con mascarilla.

Respiradores.
TIPOS DE RESPIRADORES: RESPIRADORES TIPO UCI
Permiten ventilacin invasiva y no invasiva en modo presin o volumen. Podemos controlar FIO2 de forma precisa. Doble circuito, lo que impide la reinhalacin de CO2. Mayor nivel de monitorizacin y alarmas. Difcil control fugas. No tranportables. Aptos para cualquier tipo de enfermos.

Respiradores.
TIPOS DE RESPIRADORES: RESPIRADORES PORTATILES LIMITADOS POR PRESIN
Especificamente diseados para VMNI Variable independiente ( programable): presin. No proporcionan FIO2 exacta. Circuito nico: es posible rebreathing. Menos monitorizacin y alarmas. Compensan fugas. Ligeros. Relativamente baratos. Deben usarse en pacientes que mantienen control de la respiracin.

Respiradores.
TIPOS DE RESPIRADORES: RESPIRADORES PORTATILES LIMITADOS POR VOLUMEN
Especificamente diseados para VMNI Variable independiente ( programable): volumen. Circuito nico o doble. Disponen de alarmas. Difcil compensacin de fugas. Pesados. Se usan en pacientes con enfermedades neuromusculares, toracgenos y traqueostomizados.

Interfases.

Es la parte del circuito que est en contacto con la cara del paciente. Elegir la interfase adecuada es un factor clave para el xito del tratamiento.

Interfases.
MASCARILLAS ORONASALES
VENTAJAS
Control de fugas por la boca.

INCOVENIENTES
Aumenta el espacio muerto. Imposibilidad para comer o expectorar. Riesgo de aspiracin.

De eleccin en el paciente agudo. Claustrofobia.

Interfases.
MASCARILLAS NASALES
VENTAJAS
Permite hablar, comer, expectorar. . Menor claustrofobia. Menor espacio muerto. De eleccin en pacientes crnicos.

INCOVENIENTES
Fugas areas por boca. Mayor resistencia al flujo de aire. Rinorrea y obstruccin nasal.

Interfases.
OTRAS INTERFASES
Mascarilla facial total

Helmet

Olivas nasales

Accesorios.

Indicaciones generales.
Paciente que respire espontneamente y que presente un fallo respiratorio agudo. CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS FISIOLGICOS

Disnea moderada o severa. Hipoxemia (pO2/FiO2<200). Taquipnea (FR>24). Hipercapnia (paCO2>45). Uso musculatura accesoria. Acidosis respiratoria (pH<7,35).

Indicaciones generales.
NO SE PUEDE UTILIZAR EN CUALQUIER ENFERMO CON FRACASO RESPIRATORIO AGUDO
Posibilidades de aplicacin determinadas por:
Paciente: Suficiente estmulo respiratorio. Capaz de proteger su va area. Mnimo grado de colaboracin. Tcnica: Sistema abierto, con fugas, circuito nico. Limitaciones en el aporte de O2 o eliminacin de CO2. Tiempo. Lugar.

Indicaciones generales.
METODOLOGA DE LA INDICACIN
1 2 3 4 5 Paciente con IRA que necesita soporte ventilatorio y no reune criterios de IOT y VM. No existen criterios de exclusin o contraindicacin. El tipo de patologa es tratable o puede beneficiarse de VMNI. Existen criterios clnicos o gasomtricos de inicio de VMNI. Establecer el lugar o rea funcional ms adecuada.

Indicaciones generales.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

INDICACIN DIRECTA DE IOT Y VM:


Apnea o parada cardiorrespiratoria. Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos de agotamiento. IRA grave: ph < 7.10 y/o pCO2 > 90 mmHg, y/o pO2 < 60 mmHg o Sat < 90% con FIO2 0.8 y 10 cm de H2O de CPAP.

Indicaciones generales.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
INDICACIN DIRECTA DE IOT Y VM. Inestabilidad hemodinmica. Isquemia miocrdica aguda no controlada, arritmias ventriculares. Obnubilacin profunda ( salvo narcosis atribuible a CO2). Imposibilidad de ajustar la mscara: Traumatismos, ciruga, quemaduras faciales. Anomalas anatmicas. Traqueostoma. Obstruccin VAS. Negativa del paciente. Ciruga esofgica o gstrica recientes ( < 15 das).

Indicaciones generales.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Hemorragia digestiva alta activa. Secreciones abundantes. Obesidad mrbida ( > 200% del peso ideal). Ansiedad extrema.

Indicaciones generales.
I. IRA HIPERCPNICA: Patologa obstructiva: EPOC agudizado (nivel evidencia A). Asma: no se puede recomendar su empleo (nivel evidencia C). Fibrosis qustica. Patologa restrictiva: Enfermedad restrictiva pulmonar: neuromusculares, toracgenos Sd de hipoventilacin obesidad.

Indicaciones especficas.
II. IRA HIPOXMICA: Edema agudo de pulmn cardiognico ( EAP). (nivel evidencia A). Neumona, SDRA: no se recomienda. Situacin especial: inmunodeprimidos. III. IRA y contraindicacin de IOT. IV. IRA postextubacin y destete.

Indicaciones generales.
CRITERIOS DE INCLUSIN CLINICOS
Disnea moderada , intensa o mayor de la habitual. Frecuencia respiratoria > 24 rpm en IRCA o > 30 rpm en IRA. Empleo de musculatoria accesoria o respiracin paradjica.

GASOMTRICOS
PCO2 > 45 mmHg, ph < 7.35 PO2/FiO2 < 200 Se exige el cumplimiento de al menos dos de estos criterios

Protocolo de aplicacin.
INICIACIN
1) Informar al paciente, tranquilizarlo, bajar ansiedad. 2) Colocar al enfermo en posicin semisentado, con la cabeza a 45. 3) Monitorizar ECG, PANI, Fr Sat O2. 4) Escoger la mscara adecuada y conectarla al aparato. 5) Encender el ventilador, silenciar alarmas y escoger el programa bsico de inicio. 6) Parmetros de comienzo: BIPAP: IPAP 8 cmH2O, EPAP 4 cm H20, FIO2 necesaria para Sat>90%. CPAP: comenzar con 5 cm H2O. 7) Aplicar suavemente la mscara sobre la cara hasta que el paciente est cmodo y sincronizado con el ventilador. 8) Proteger el puente nasal con un apsito coloide para evitar erosiones o lceras por decbito. 9) Fijar la mscara con el arns para mnima fuga posible. Entre la mscara y la cara debe pasar 1 dedo del operador.

Protocolo de aplicacin.
PROGRAMA BSICO Subir IPAP de 2cm en 2 cm de H2O hasta obtener un volumen corriente ( VC) > 7 ml /kg, una FR < 25 rpm, menor disnea, no uso de los msculos accesorios ( contraccin del esternocleidomastoideo), y confortabilidad. Regular EPAP de 2 en 2 cm de H2O para que no haya espiraciones fallidas, lo cual indicara que la PEEP intrnseca o auto PEEP est compensada. Activar las alarmas del monitor y del ventilador.

Protocolo de aplicacin.
AJUSTES INMEDIATOS
Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cm de H2O ( mximo de 12 cm de H2O), hasta sat O2 > 90. Si persiste aumentar flujo de oxgeno. Si hipercapnia: subir IPAP hasta ph normal ( mximo 25 cm H2O). Si desadaptacin: Contraccin del ECM (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP. Contraccin del abdomen (espiracin activa): bajar IPAP. Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar auto PEEP. Si VC bajo: ajustar mscara, evitar presin pico mayor de 30. Preguntar frecuentemente al paciente por sus necesidades. Realizar GA 1 hora despus de inicio de VNI. Si en 2-4 horas no hay respuesta positiva, considerar IOT.

Protocolo de aplicacin.
AJUSTES INMEDIATOS

Protocolo de aplicacin.
CRITERIOS DE FRACASO Y DISCONTINUACIN No mejora del estado mental. Intolerancia a la mascarilla por dolor o claustrofobia insoportable. Inestabilidad hemodinmica, isquemia miocrdica aguda, arritmias ventriculares. Necesidad de IOT convencional.

Ventilacin con presin positiva en la va area ( CPAP).


Aplicacin a un paciente con respiracin espontnea de un nivel constante de presin positiva durante todo el ciclo respiratorio. No es un modo de ventilacin ( no hay presin de soporte). Efectos fisiolgicos:
Respiratorio: incrementa CRF, mejoran hipoxemia, disminuye trabajo respiratorio, compensa PEEP intrnseca. Cardiovascular: disminuye el retorno venoso , reduce postcarga ventrculo izqdo, aumento postcarga ventrculo derecho.

Ventilacin con presin positiva en la va area ( CPAP).


INDICACIONES

Insuficiencia respiratoria hipoxmica:


Edema Agudo de pulmn cardiognico (nivel de evidencia A). Neumona en inmunodeprimidos. Destete e IRA postintubacin. Realizacin de broncoscopia en pacientes con hipoxemia severa.

CPAP de Boussignac
Sistema de CPAP no mecnico. Gran sencillez de uso. Indicacin fundamental: EAP cardiognico.

CPAP de Boussignac
EQUIPO NECESARIO: Mascarilla oronasal. Vlvula de Boussignac. Caudalmetro ( flujos hasta 30 lpm). Manmetro.

CPAP de Boussignac
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

CPAP de Boussignac
INDICACIONES IRA hipoxmica que no responde al tto convencional (EAP). Respiracin espontnea. Nivel de conciencia suficiente para expectorar y toser. CONTRAINDICACIONES Las mismas que las generales para la VMNI.

CPAP de Boussignac
PROTOCOLO DE APLICACION
Paciente monitorizado (FC, FR, PAS, Sat O2), semisentado. Explicar tcnica. Acercar la mascarilla sin presin. Comenzar con presin de 5 cm de H2O. Subir de 2 en 2 cm de H2O hasta que disminuya trabajo respiratorio y FR , y Sat > 90%. Valores habituales: 7-12 cm H2O ( no recomendable > 20 cm H2O). Fijar la mascarilla.

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