Hospital Universitario Prncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

GUA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRNICAS

COMISIN LCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS

Hospital Universitario Prncipe de Asturias

SaludMadrid

GUA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRNICAS

COMISIN LCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS

Hospital Universitario Prncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

GUA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRNICAS

COMISIN LCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS

Hospital Universitario Prncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

GUIA DE CUIDADOS ENFERMEROS DE HERIDAS CRONICAS

DICIEMBRE 2005

Depsito Legal: M-23786-2006 Imprime: Grficas Ulises, s.l.

La Gua ha sido elaborada por

YOLANDA BAOS LZARO. Enfermera Medicina Interna DOLORES JIMNEZ ACEBRN. Enfermera Medicina Interna LAURA LPEZ LPEZ. Enfermera. de Traumatologa M NGELES MARTN OCTAVIO. Enfermera. Supervisora Unidad Ciruga General MARGARITA MORE NO VZQUEZ. Enfermera. Supervisora Unidad Medicina Interna RAFAEL TORO FLORES. Enfer mero. Supervisor Unidad Traumatologa

Agradecimientos D. ngela Prez Del Ro. Directora de Enfermera H.U.P.A D. M Luisa Martnez Lzaro. Subdirectora de Enfermera H.U.P.A D. Mariam Centellas y Dr. Rafael Villeta de la Unidad de Calidad D. Inmaculada Jimnez Arques. Unidad de Formacin Continuada A todos los profesionales que han prestado su colaboracin a los miembros de la Comisin de lceras por Presin y Heridas Crnicas para la elaboracin es esta Gua de Cuidados.

Documento reconocido de inters profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas )

INDICE Prologo 1. Introduccin 2. Objetivos

2.1 2.2 3.1 3.2 Generales Especficos Objetivos Actividades 3.2.1 3.2.2

3. Procedimientos de prevencin
Aplicacin E.V.R. Braden Diagnsticos de Enfermera 3.2.2.1 Alteracin nutricin por exceso 3.2.2.2 Alteracin nutricin por defecto 3.2.2.3 Riesgo deterioro integridad cutnea 3.2.2.4 Deterioro movilidad fsica 3.2.2.4.1. Posiciones teraputicas 3.2.2.4.2. Superficies especiales de apoyo Registro actividades Educacin al paciente y continuidad cuidados

3.2.3 3.2.4

4. Procedimientos de tratamiento
4.1 4.2 Objetivos Actividades 4.2.1 Diagnsticos de Enfermera 4.2.1.1 Deterioro integridad cutnea 4.2.1.2 Deterioro integridad tisular 4.2.2 Tratamiento local de las heridas 4.2.3 Determinacin del estado bacteriolgico de las heridas crnicas 4.2.4 Registro actividades

5. Evaluacin de la Gua
5.1 5.2 Evaluacin del proceso Evaluacin del resultado 5.2.1. Prevalencia puntual 5.2.2. Incidencia de periodo

6. Anexos 7.Bibliografa
3

PRLOGO
Esta gua nace de la necesidad que los profesionales de este centro tenemos de consensuar un nico mtodo para la prevencin y el tratamiento de las heridas de nuestros pacientes. Un mtodo basado en la evidencia cientfica. Un instrumento, una herramienta al servicio de la buena prctica de los profesionales enfermeros que cada da se enfrentan al difcil proceso de la toma de decisiones. Las guas de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas, aumentan la calidad de los cuidados enfermeros, mejorando la atencin prestada al paciente y a su familia. Aumentan la eficiencia de estos cuidados, permitiendo seleccionar los productos del mercado que mejor coste-efectividad presentan. Adems de las ventajas sealadas las guas de cuidados son un buen instrumento para la defensa jurdica de los profesionales sanitarios, protegindoles de eventuales demandas. Disminuir la variabilidad de la prctica profesional en el cuidado de las heridas y aumentar el conocimiento de los profesionales sanitarios sobre las opciones, tanto profilcticas como teraputicas que existen para tratarlas, es el reto que nos hemos impuesto para que los cuidados enfermeros, tengan la calidad que tanto la sociedad como los propios profesionales buscamos. La demanda de nuestros cuidados se hace cada da mayor en la sociedad. El aumento de la esperanza de vida hace que los pacientes tengan en general una media de edad alta, con patologas complejas y cirugas de alto riesgo a edades avanzadas. Esto produce no slo alteraciones fsicas en nuestros pacientes, sino graves procesos psicolgicos y sociales. La Gua pretende ser un punto de referencia en el cuidado de las heridas y un eslabn para fundamentar con criterios cientficos las actividades de los profesionales enfermeros, que son parte fundamental de la calidad de los servicios sanitarios que prestamos a la poblacin y de la que depende en gran medida la satisfaccin que nuestros pacientes tienen sobre estos servicios. Queremos agradecer a todos los profesionales que han colaborado para llevar a cabo este proyecto, as como a la Direccin de nuestro Centro, su ayuda y su apoyo. COMISIN ULCERAS POR PRESIN Y HERIDAS CRNICAS
5

1. INTRODUCCIN
El cuidado de las heridas siempre ha representado un reto para los profesionales sanitarios. A pesar de la gran cantidad de investigaciones y documentacin que hay sobre el tema, la cicatrizacin de las heridas sigue siendo un rea de grandes malentendidos y conceptos equivocados. Basamos nuestras actuaciones en la prctica acumulada con los aos, pero no validada de forma cientfica. Esta prctica subjetiva no llega a todos los profesionales y produce una gran variabilidad en el cuidado de las heridas. Las tasas de Incidencia son altas y no hay continuidad en los cuidados. El objetivo principal de esta gua es facilitar el trabajo de los profesionales sanitarios, ayudando a unificar criterios, a tener pautas claras en la prevencin y el tratamiento de las heridas y favorecer la continuidad de los cuidados. Poder registrar y evaluar nuestras actuaciones y tener una herramienta que sirva de base para investigaciones futuras. Es tambin primordial que todos utilicemos un mismo lenguaje.

Herida se define como una lesin tisular producida por accidente, acto de violencia o intervencin quirrgica. Herida crnica sera aquella herida cuya evolucin es trpida y tarda en cerrar ms de tres semanas. Dentro de la tipologa de las heridas crnicas destacan por su incidencia, las lceras por presin, las lceras vasculares, el pi diabtico y heridas quirrgicas de evolucin trpida. lcera por presin se define como una lesin tisular de origen isqumico producida por presin prolongada y/o friccin entre dos planos.

En todos los casos se produce una interrupcin de la funcin anatmica o fisiolgica del tejido. Las heridas deben de ser contempladas como en un todo, porque sean cuales sean las causas que las producen, el proceso fisiolgico que nuestro organismo realiza para cicatrizarlas es el mismo. Aunque s debemos diferenciar las acciones encaminadas a la eliminacin de estas causas. En la Gua vamos a centrarnos en las lceras por presin por ser el gran reto de los profesionales de enfermera de nuestro centro, sin olvidar que las pautas de tratamiento que se establecen para stas, son igualmente utilizables para cualquier tipo de herida.
7

Nuestro objetivo principal es el bienestar del paciente en su conjunto y no solamente centrarnos en la parte fsica, sin olvidar que cuidamos personas con heridas. Para que la evolucin de una herida sea adecuada, no slo debemos aplicar nuestros conocimientos sobre el proceso de cicatrizacin y el tratamiento de la misma sino, conocer tambin cual es y cual va a ser el entorno donde va ser cuidado el enfermo, quin va a ser su cuidador principal para darle los conocimientos necesarios y cmo le afecta psicolgicamente al paciente todo el proceso. Para ello debemos actualizar nuestra formacin en todos estos campos y mantenernos al da en las ltimas novedades que sobre prevencin y tratamiento aparecen en el mercado. Esperamos que la aparicin de esta gua pueda dar respuesta a algunas de las inquietudes que todos los profesionales enfermeros tenemos y sea una ayuda en la consecucin de nuestros objetivos.

2. OBJETIVOS
2.1 Generales 1. Establecer criterios unificados de actuacin para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin y otras heridas crnicas. 2. Implementar una herramienta consensuada y de fcil manejo para los profesionales de enfermera. 3. Disminuir Incidencia y Prevalencia de las lceras por presin como indicador de calidad de los cuidados enfermeros. 2.2 Especficos 1. Identificar por medio de la escala de valoracin de Braden a los pacientes con riesgo de desarrollar heridas por presin. 2. Definir las actuaciones de enfermera para la prevencin y el tratamiento de las heridas por presin. 3. El paciente mantiene o recupera la piel intacta, la temperatura, el color y el grado de humedad natural. 4. El paciente o el cuidador principal se muestra capacitado, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevencin de las heridas por presin. En la Gua vamos a trabajar con distintos diagnsticos de enfermera (taxonoma NANDA) y con las actuaciones derivadas de ellos: 123456Alteracin nutricin por exceso. Alteracin nutricin por defecto. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Deterioro movilidad fsica . Deterioro de la integridad cutnea. Deterioro de la integridad tisular.
9

10

3. PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIN
3.1 OBJETIVOS: - Evitar la aparicin de lceras por presin en pacientes de riesgo. - Evitar complicaciones y agravamiento de lceras ya existentes. - Mejorar la calidad asistencial. 3.2 ACTIVIDADES: 3.2.1. Detectar pacientes de riesgo aplicando E.V.R. BRADEN. 3.2.2. Formular diagnsticos de Enfermera. 3.2.3. Elaborar un plan de cuidados. 3.2.4. Registrar actividades realizadas. 3.2.5.Fomentar la educacin de los cuidados al paciente y/o cuidador principal. 3.2. 1 DETECTAR PACIENTES DE RIESGO. E.V.R BRADEN Se medir el riesgo al ingreso y al alta (como mnimo) y siempre que se produzca un cambio en la situacin clnica del paciente que modifiquen los tems medidos con anterioridad. Alto riesgo: menor o igual a 12 Riesgo moderado: 13-14 Bajo riesgo: 15-16 menor de 75 aos 15-18 mayor o igual a 75 aos

11

Escala
2 - Muy Limitada 3 - Ligeramente limitada 4 - Sin limitaciones

de

Braden

PERCEPCIN SENSORIAL

1- Completamente limitada

EXPOSICIN HUMEDAD 3 - Ocasionalmente hmeda

1- Completamente hmeda

2 - A menudo hmeda

4 - Raramente hmeda

ACTIVIDAD

1- Encamado

2 - En silla

3 - Deambula c asionalmente oc

4 - Deambula frecuentemente 4 - Sin limitaciones 4 - Excelente

12

MOVILIDAD

1- Completamente inmvil

2 - Muy Limitada 3 - Ligeramente limitada 2 - Probablemente 3 - Adecuada inadecuada 2 - Problema potencial 3 - No existe problema aparente [Ver Anexo I ]

NUTRICIN

1- Muy pobre

ROCE Y PELIGRO 1- Problema DE LESIONES CUTNEAS

3.2.2. DIGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Alteracin de la nutricin por exceso. 2. Alteracin de la nutricin por defecto. 3. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 4. Deterioro de la movilidad fsica. 1.2.2.1 ALTERACIN DE LA NUTRICIN POR EXCESO a) El paciente y/o cuidador identificar las conductas inapropiadas relacionadas con la sobrealimentacin. b) El paciente demostrar cambios en los patrones de alimentacin en cuanto a calidad y cantidad de los alimentos que ingiere. c) El paciente mantendr una dieta individual ptima y un programa de ejercicios que garanticen un peso corporal adecuado. Actuaciones de enfermera: - Valorar los conocimientos de las necesidades dietticas con el paciente y/o cuidador. - Pedirle que anote todas las comidas ingeridas en las ltimas 24 horas (hoja de registro) - Revisar el diario diettico con el paciente y/o cuidador para sealar los patrones dietticos que afectan a la ingesta. - Informar al paciente y/o cuidador que la dieta que tiene est adaptada a sus necesidades y no preciosa ningn otro aporte. - Control peridico de peso. - Valorar diariamente nmero de tomas, frecuencia, cantidad y calidad de los alimentos. - Revisar actividad diaria y programacin de ejercicios. - Ensear al paciente o cuidador: a) Las cualidades nutritivas y energticas de los distintos alimentos, equivalencias y sustituciones. b) Importancia de consumir las cantidades de nutrientes adecuadas a sus necesidades.
13

Objetivos del Paciente:

3.2.2.2. ALTERACIN DE LA NUTRICIN POR DEFECTO Objetivos del Paciente: a) El paciente mantendr un estado nutritivo ptimo. b) El paciente aumentar el peso corporal. c) El paciente y/o cuidador identificar los factores causantes de su dficit nutricional. d) El paciente y/o cuidador adecuar la ingesta a las necesidades nutritivas y calricas. Actuaciones de enfermera: - Valoracin inicial del estado nutricional del paciente. Usando EVR de Braden si en el apartado de nutricin presenta una puntuacin de 2 o menos, se debe contactar con el Servicio de Nutricin y Diettica para valorar la dieta a seguir, segn necesidades calricas y proteicas. - Identificar las causas o factores que dificultan o impiden el aporte de nutrientes en cantidad y/o calidad suficiente (dificultad de masticar, deglutir...) - Explicar la necesidad de aumentar el consumo de nutrientes e ingesta de lquidos. - Establecer una dieta que cubra el aporte proteico e hdrico adecuado a las necesidades alimenticias del paciente, respetando en lo posible sus gustos. - Mantener al paciente en una posicin cmoda durante las comidas, garantizando un ambiente agradable y relajado. - Ofrecer frecuentes comidas de poca cantidad (seis /da) y con variacin de alimentos. - Limitar los lquidos en las comidas y una hora antes y despus de ellas. - Cumplimentacin por turno de la hoja de registro de ingesta del paciente, con colaboracin de la familia. - Disponer de los alimentos que tengan mayor contenido calrico y proteico en el momento que el paciente tenga ms ganas de comer. - Evitar que los procesos dolorosos (curas, canalizacin va perifrica...) se realicen antes de las comidas. - Evitar olores y visiones desagradables que puedan tener un efecto negativo sobre el apetito. - Realizar una buena higiene y cuidado bucal antes y despus de las comidas, as como cuando sea necesario (vmitos)
14

- Planificar reposo antes y despus de las comidas, evitando tumbar al paciente para no favorecer vmitos. - Presentar la comida con buen aspecto y si no est contraindicado usar especias para mejorar su sabor. - Ensear al paciente y/o cuidador: - Cualidades nutritivas y energticas de los distintos alimentos, as como sus equivalencias y sustituciones. - Importancia de consumir las cantidades de nutrientes adecuadas a sus necesidades. - Procedimientos que faciliten la ingesta, digestin y absorcin de los alimentos. - Forma de cocinar y presentar los alimentos para que resulten apetitosos. - En caso necesario uso de dispositivos que faciliten el autocuidado.
(Ver Anexo II)

3.2.2.3.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (1) Objetivos del paciente: a) El paciente mostrar una piel intacta. b) El paciente y/o cuidador identificarn los factores que contribuyen a la aparicin de las lceras. c) El paciente y/o cuidador identificarn la forma de prevenir o paliar estos factores. d) El paciente y/o cuidador identificarn los signos y sntomas que preceden a la aparicin de las lesiones. e) El paciente y/o cuidador expresarn su deseo de participar en el plan de cuidados.

Actuaciones de Enfermera: a) Actuaciones para disminuir la presin. i. Instaurar medidas, ayudas mecnicas o personales para disminuir la presin: colchn de presin alternante, almohadillado especial de la cama, protecciones codos, talones, etc. ii. Realizar cambios posturales frecuentes. Si es posible ensear al paciente y/o cuidador los modos de cambiar la posicin en la cama. iii. Valorar los puntos de presin en cada cambio postural.
1 En los casos que el hospital disponga de procedimiento de cuidados especficos, se seguirn sus pautas de actuacin.

15

b) Higiene y cuidados de la piel - Cuidados generales: 1. Lavado de la piel con agua templada y jabn neutro, secado exhaustivo sin friccin. 2. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo, con masaje ligero y de forma circular. No dar masaje en zonas de prominencias seas previamente enrojecidas. 3. Aplicar crema hidratante en pieles secas. 4. Mantener la ropa que est en contacto con la piel limpia y sin arrugas (cama, silln)

- Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda nasogstrica (S.N.G.): 1.Cambiar a diario el sistema de sujecin de la sonda. 2.Lavar el interior de la fosa nasal y la zona externa con suero fisiolgico (2c.c.) 3.Movilizar con una ligera rotacin la sonda. 4.Fijar la sonda una vez est la piel limpia y seca. - Cuidado de la piel en pacientes portadores de sonda vesical: 1.Limpieza diaria y cada vez que precise, de genitales externos con agua tibia y jabn neutro. 2.Secado exhaustivo. 3.Aplicacin de antisptico en zona externa del contacto de sonda y uretra. 4.Alternar la sujecin de la sonda con esparadrapo en una u otra pierna, manteniendo la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga.
16

- Cuidado de la piel en pacientes con oxigenoterapia continua: 1.Proteccin con gasa o algodn de la zona del pabelln auditivo donde reposa la goma de la mascarilla. Aplicar pomada o crema o AGHO si es preciso. 2.Limpieza diaria de boca y fosas nasales. 3.Mantener constantemente humidificado el oxgeno. - Cuidado de la piel en pacientes intubados y traqueostomizados: 1.Limpieza diaria de la cavidad bucal y de la zona externa donde se fija el tubo o cnula de traqueotoma. 2.Cambiar diariamente la fijacin del tubo. - Cuidados de la piel en pacientes con catteres de larga duracin: 1.Cambio de apsito cada 48h. 2.Limpieza y desinfeccin de zona de insercin. - Cuidado de la piel con pacientes incontinentes: 1.Proteger la piel, en la medida de lo posible, del contacto con heces y orina. 2.Despus de cada episodio de incontinencia limpiar bien la piel, segn procedimiento de cuidados generales de la piel. 3.Cambio frecuente de paal, vigilar en cada cambio postural y cada vez que sea preciso. 4.Limpieza exhaustiva de genitales. 5.Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en pliegues enrojecidos y en dermatitis del paal manteniendo la compresa de gasa entre los pliegues. Tambin se puede utilizar productos barrera si se despone de ellos.
17

3.2.2. 4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Objetivos del paciente: a) El paciente adquirir su mxima capacidad de movilizacin. b) El paciente demostrar habilidades en la realizacin de actividades que mejoran sus limitaciones fsicas. c) El paciente y/o cuidador colaborarn en el plan de cuidados establecido. Actuaciones de Enfermera: - Fomentar mayor nivel de movilidad: 1. Proporcionar dispositivos como trapecio, barandilla en el lateral de la cama, andador... 2. Levantar de la cama para deambular o levantar al silln tres veces al da (si la situacin del paciente lo permite). - Fomentar ptima circulacin en pacientes encamados: 1. Cambios posturales cada 2/4 horas. 2. Realizar movilizaciones pasivas. 3. Colocar al paciente en un ngulo de 30 y decbito lateral. No usar posicin de Fowler alta. 4. Mantener al paciente en posicin funcional: cuerpo alineado y extremidades apoyadas para prevenir deformidades. - Ensear al paciente y/o cuidador: 1. Necesidad de los cambios posturales y la forma de llevarlos a cabo. 2. Ejercicios de fortalecimiento muscular y mejora de capacidad funcional. 3. Uso correcto de material de ayuda a la movilizacin (trapecio, andadores...)

18

3.2.2.4.1 POSICIONES TERAPUTICAS Para eliminar la presin de los puntos de apoyo se deben realizarlos cambios posturales cada dos-cuatro horas de manera cclica durante las 24 horas del da, dependiendo del estado de cada paciente. Los cambios posturales deben estar planificados y registrados en el plan de cuidados. DECBITO SUPINO: Colocar almohadas: o Debajo de la cabeza o Debajo de la cintura o Debajo de los muslos o Debajo de las piernas o Apoyando la planta del pie Precaucin: o Deben quedar libres de presin: talones, glteos, zona sacro-coccgea, escpulas y codos. o Las piernas deben quedar ligeramente separadas. o Los pies y las manos deben conservar su posicin funcio- nal. o Evitar rotacin del trocnter.

19

 DECBITO LATERAL: (Si la situacin del paciente lo permite) Colocar almohadas: - En la espalda para evitar el desplazamiento del cuer po. - Entre las rodillas para evitar la friccin. - Bajo el brazo contrario al de la posicin, manteniendo ste en ngulo recto. Precauciones: - La espalda quedar apoyada en la almohada formando un ngulo de 30-45 - Las piernas quedarn en ligera flexin. - Pies y manos en posicin funcional.

20

 DECBITO PRONO (si la situacin del paciente lo permite) Colocar almohadas: - Debajo de la cabeza. - Debajo de los muslos. - Debajo del abdomen. - Debajo de las piernas. - Debajo de los brazos (opcional). Precauciones: - Deben de quedar libres de presin: cresta iliaca, rodillas y primer dedo pies . - El trax debe de quedar libre para respirar con comodidad. - Esta postura est contraindicada en pacientes con lesiones torcicas, cardiacas y con respiracin asistida.

SEDESTACIN: (Si la situacin del paciente lo permite) Colocar almohadas: En regiones: cervical, lumbar y bajo las piernas para evitar la friccin por desplazamiento. Precauciones: - Silln adecuado, un poco reclinado. - Mantener los pies en ngulo recto evitando el pie equipo.
21

3.2.2.4.2. SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO Se debe usar una superficie de apoyo adecuada segn al riesgo detectado y a la situacin clnica del paciente. Paciente de riesgo bajo: Preferentemente superficies estticas (colchonetas-cojines estticos de aire, colchonetas-cojines de agua, colchonetas-colchones-cojines de fibra, colchones de espuma especiales, colchones de ltex, colchonetas-cojines visco-elsticos,) Pacientes de riesgo medio: Preferentemente superficies dinmicas (colchonetas alternantes de aire,) o superficies estticas de altas prestaciones (colchones de espuma especiales, colchones-colchonetas visco-elsticos,) Pacientes de riesgo alto: Superficies dinmicas (colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes celdas,)

3.2.3 REGISTRO ACTIVIDAD REALIZADA El plan de cuidados de prevencin debe ir detallado en las hojas de registro que para ello se han elaborado. Los registros permiten monitorizar y evaluar los cuidados, mejorando la calidad asistencial; y al mismo tiempo suponen un instrumento legal de actuacin para los profesionales e instituciones sanitarias. [Ver Anexos III]
22

3.2.4. FOMENTAR LA EDUCACIN DE LOS CUIDADOS EN EL PACIENTE Desarrollar un programa de educacin: - Que sea organizado, estructurado y fcil de aplicar. - Dirigido a todos los niveles (paciente, familiares, cuidadores) - Pueda comprobarse su eficacia mediante mecanismos de evaluacin. Implicar a todos los miembros del equipo asistencial en la planificacin, ejecucin y seguimiento del plan de cuidados. Valorar la capacidad del paciente y/o cuidador para participar en el plan de cuidados de prevencin. CONTINUIDAD DE CUIDADOS Garantizar los cuidados de prevencin en posibles traslados del paciente entre distintos mbitos asistenciales. Detallar el plan de cuidados al alta.

23

ALGORITMO DE LA PREVENCIN

BRADEN
Valoracin al ingreso
SI

Riesgo
d Mo er ad o
13-14

NO

Riesgo

+ 16 <75 aos + 18 >75 aos

Bajo
15-16(<75) 15-18(>75)

Alto
<12

Vigilancia peridica

Se modifica el riesgo?

PROCEDIMIENTO PREVENCIN
Desarrolla u.p.p.?

< riesgo Braden

> riesgo Braden

SI

NO

PREVENCIN TRATAMIENTO

PREVENCIN

24

4. PROCEDIMIENTO DE TRATAMIENTO
4.1 OBJETIVOS - Promover la cicatrizacin de la herida - Evitar la extensin y dems complicaciones de la herida 4.2 ACTIVIDADES: 4.2.1 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: 4.2.1.1 DETERIORO INTEGRIDAD CUTNEA OBJETIVOS DEL PACIENTE El paciente y/o cuidador identificar los factores que favorecen la aparicin de heridas. Identificar la forma de prevenirlas o reducir estos factores. El paciente y/o cuidador identificar los signos y sntomas que preceden a la aparicin de las heridas. El paciente y/o cuidador expresar querer participar en el plan de cuidados. El paciente y/o cuidador conocer las intervenciones necesarias para conseguir la cicatrizacin. ACTUACCIONES DE ENFERMERA - Utilizar medidas que reduzcan la etiologa de la herida: dispositivos para aliviar la presin, protectores, terapia compresiva. - Realizar cambios posturales con la frecuencia que valore el equipo de enfermera dependiendo del riesgo que presente el paciente, valorando los puntos de presin cada vez que se realicen. Registrar la actuacin. - Aplicar cidos grasos hiperoxigenados y/o apsitos hidropolimricos en zonas de riesgo segn el paciente. Anotar fecha de aplicacin, determinar fecha de retirada y motivo de cambio si fuera preciso. - Mantener la piel limpia, seca e hidratada. - Mantener la ropa de la cama limpia seca y sin arrugas. - Fomentar mayor nivel de movilidad animando a la deambu lacin y la sedestacin el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos.
25

- Proporcionar al paciente y/o cuidador educacin en las medidas generales y especficas encaminadas a prevenir las lesiones por presin: nutricin, estado de la piel, cambios posturales, movilizacin, ejercicios activos y pasivos, proteccin cutnea en caso de incontinencias urinarias y/o fecal, as como identificar los primeros signos de lesin de la piel. - Prevenir la aparicin de nuevas lesiones. 4.2.1.2 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.

OBJETIVOS DEL PACIENTE - El paciente y/o cuidador identificar los factores desencadenantes y el grado de afectacin tisular. - El paciente y/o cuidador colaborar en la realizacin de las curas conociendo las intervenciones necesarias para favorecer la cicatrizacin. - El paciente y/o cuidador identificar los signos de infeccin. - El paciente recuperara la integridad hstica. ACTUACIONES DE ENFERMERIA EVALUACION DE LA HERIDA - Identificar la fase en la que se encuentra la herida. Registrar. - Valorar presencia de dolor y aplicar medidas analgsicas. - Realizar curas con las herramientas adecuadas. Registrar actividad.
26

El conocimiento del proceso de cicatrizacin, as como la valoracin del paciente con heridas constituye el primer paso para un cuidado efectivo de la herida. En el momento que se produce una herida el organismo pone en funcionamiento una serie de mecanismos fisiolgicos para la reparacin del tejido daado. En el proceso de cicatrizacin se diferencian tres fases (exudativa, fase proliferativa y fase reparativa). Al producirse la lesin, las clulas y los vasos se daan producindose una reaccin de las plaquetas y el colgeno. La herida se dedicar a la regeneracin celular y a la reparacin de los tejidos. VALORACION DE LA HERIDA

Tras valorar el estado del paciente, evaluaremos la herida describiendo: Etiologa de la herida Localizacin Tamao (anchura, longitud y profundidad) Forma Lecho de la herida: 1. Tipo de tejido: de epitelizacin, de granulacin, esfacelado, necrtico seco o necrtico hmedo muy junto. 2. Exudado: nulo, escaso, moderado, abundante. Determi nando la cantidad de exudado. 3. Valorar presencia de carga bacteriana: Contaminacin / Colonizacin / Infeccin.
27

Los signos clnicos de infeccin son: . Induracin. . Fiebre. . Eritema. . Mal olor. . Exudado purulento. . Edema. . Ausencia de evolucin en la cicatrizacin. Valorar la piel perilesional: Macerada, lacerada, reseca, integra, con eczema y/o con celulitis. Valorar cavidades y/o tunelizaciones. Estos parmetros se pueden definir como el lenguaje de las heridas. 4.2.2 TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS. En el tratamiento de las heridas es importante determinar cual es la causa que la produce. Debemos de establecer una serie de objetivos: 1 Limpieza de la herida. 2 Eliminar tejido desvitalizado. 3 Abordaje de la carga bacteriana. 4 Mantener el nivel ptimo de humedad. 5 Aislar la herida. 6 Cuidado de la piel perilesional. La limpieza y el desbridamiento se contemplan como partes esenciales del cuidado de las heridas encaminadas a la preparacin del lecho de la herida. 1. Limpieza de la herida: Su objetivo es retirar restos orgnicos e inorgnicos presentes en la lesin, exudados y desechos metablicos. Las lesiones han de ser limpiadas en cada cura, en general, slo con suero salino. Evitar uso de antispticos locales, ya que son productos citotxicos para los fibroblastos. Utilizar la presin adecuada para despegar los materiales detrticos sin causar dao a los tejidos sanos.
28

2. Eliminar tejido desvitalizado

a/ DESBRIDAMIENTO: Se define como la accin de retirar los tejidos desvitalizados o necrticos de una herida, siendo imprescindible para facilitar la cicatrizacin y reducir el riesgo de infeccin local o incluso sistmica del paciente. - Desbridamiento autoltico: La herramienta de eleccin, viene determinada por el nivel de exudado de la lesin: - Si presenta un bajo nivel de exudado, debemos hidratar la lesin para lo cual aplicaremos un hidrogel. (Aportan la hidratacin necesaria para que el tejido desvitalizado se someta al proceso fisiolgico de desbridamiento. - Si por el contrario, la herida presentara un alto nivel de exudado, nuestro objetivo ser gestionar este exudado para conseguir el nivel ptimo de humedad que permita la actividad de macrfagos y enzimas autlogos. - Desbridamiento enzimtico: Las caractersticas del tejido desvitalizado harn elegir una tcnica de aplicacin. Muy apropiado para placas necrticas secas donde se realizarn unas pequeas escisiones o cortes, o se aplicar por debajo de la placa con una jeringa. La colagenasa es el producto de eleccin, ya que sus enzimas proteolticas son capaces de romper los puentes de colgeno. Es recomendable proteger la piel periulceral, as como valorar la combinacin con un hidrogel, para conseguir un ptimo nivel de humedad que favorecer este desbridamiento. - Desbridamiento cortante: Es el mtodo ms rpido para eliminar el tejido muerto de una herida crnica, aunque es el ms cruento. Elimina el tejido desvitalizado, y prepara el lecho de la herida acelerando la fase de limpieza. Se realizar mediante bistur, pinzas y tijeras extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de posible proliferacin bacteriana.
29

3. - Abordaje de la carga bacteriana. Por evidencia cientfica es sabido que todas las heridas estn contaminadas y que con una carga superior a 100.000 microorganismos por gramo de tejido, el proceso de cicatrizacin se detiene, aunque la lnea que separa la colonizacin de la infeccin radica no en esa proliferacin sino en la capacidad de respuesta inmunolgica. Para disminuir la carga bacteriana se utilizan los apsitos bactericidas, por la accin biocida de la plata, eficaz frente a Gram positivos, Gram negativos, anaerobios y levaduras, no produciendo resistencias ni reacciones adversas.

4. - Mantener el nivel ptimo de humedad. Ante una herida con poco o nulo exudado, debemos humectar la herida con el fin de favorecer la migracin de las clulas epiteliales. Utilizaremos, como herramienta, un hidrogel en su forma amorfa. Ante una herida con un alto nivel de exudado, nuestro objetivo ser gestionar el exudado y mantener el nivel de humedad que la lesin precisa para que se lleve a cabo y correctamente el proceso de cicatrizacin. Para ello utilizaremos apsitos de alginato clcico cuya accin es realizar una absorcin vertical. 5. - Aislar la herida: Para que el proceso de cicatrizacin se desarrolle correctamente debemos conseguir que la herida mantenga un grado de humedad adecuado. Debemos aislar la herida para que granule y epitelice escogiendo el apsito segn las caractersticas de la lesin y los objetivos teraputicos. Las herramientas que utilizaremos sern apsitos semioclusivos (hidroactivos no formadores de gel: Hidropolimricos.
30

6. - Cuidado de la piel perilesional:

Es importante realizar una valoracin de la piel perilesional. Registrar antecedentes personales de problemas irritativos, alrgicos y de confort. Evaluar el estado de la piel nos permite una mejor eleccin del producto a utilizar. Anotar problemas en la piel como, maceracin, descamacin, eritema, prurito, dolor, vesculas y edemas. Para proteger esta piel de forma preventiva utilizaremos cidos grasos hiperoxigenados, pastas de xido de zinc o productos barrera, si se dispone de ellos. No olvidar, durante la cura de la herida, la valoracin de la presencia de dolor, para administrar al paciente analgesia, si fuera preciso.

31

4.2.3

DETERMINACIN DEL ESTADO BACTERIOLOGICO DE LAS HERIDAS CRONICAS

El nmero de grmenes presentes en una herida se puede determinar mediante: A/ Frotis mediante hisopo: Las muestras obtenidas mediante frotis, slo pueden detectar los contaminantes de superficie y no reflejan el verdadero microorganismo que genera la infeccin tisular. - Retirar apsito de la lesin, con cuidado de no daar la piel perilesional. - Lavar la herida con suero fisiolgico. - Utilizar el hisopo, girndolo con movimientos rotatorios y cambiando el sentido. - Recoger muestra en 10 puntos distintos en los bordes de la herida (en sentido de las agujas del reloj) - Colocar el hisopo dentro del tubo con su medio de transporte y mandar a analizar. - Registrar actividad. B/ Aspiracin percutnea: - Desinfectar la zona periulceral con povidona yodada. Limpiar el exceso de povidona con gasa estril. - Dejar secar al menos un minuto. - Realizar una puncin a travs de la piel ntegra de la regin periulceral, seleccionando el lado con mayor presencia de tejido de granulacin. - Aspirar con aguja/jeringa en un ngulo de 45 acercndose al nivel de la pared de la lesin. - Si la herida no presenta exudado, rellenar la jeringa con 05 ml de suero fisiolgico y aspirar. - Introducir el contenido en medios de transporte de aerobios y anaerobios. C/ Biopsia tisular: Es la tcnica de eleccin como fiabilidad diagnstica Se tomarn muestras de tejido por escisin quirrgica de zonas que manifiesten signos de infeccin y se mandar a laboratorio para analizar, en frasco de transporte.
32

4.2.4 REGISTRO ACTIVIDAD REALIZADA El plan de cuidados del tratamiento debe ir detallado en las hojas de registro que para ello se han elaborado. Los registros permiten monitorizar y evaluar los cuidados, mejorando la calidad asistencial; y a la par suponen un instrumento legal de actuacin para los profesionales e instituciones sanitarias. [Ver Anexo IV]

33

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO

EVALUACION DE LA HERIDA

Desbrid. Cortante y/o Autoltico y/o enzimat.

SI

Tejido necrtico seco

NO

Desbrid. Cortante y/o Autoltico y/o enzimat.

SI

valorar Tejido necrtico Hmedo o esfacelado

NO

Signos de infeccin
NO SI

Apsito hidropolimrico

SI

Tejido de granulacin o epitelizacin

Bactericida + Hidropolimrico Cambio 48/72 h.

valorar Hidrogel+ hidropolimrico bajo Volumen de exudado ptimo Hidropolimrico. Cambio 48/72 h.

alto

Alginato+ hidropolimrico

34

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL TRATAMIENTO

TIPO TEJIDO Nulo Desbridamiento

DE

EXUDADO

OBJETIVO

HERRAMIENTAS

Necrtico Hmedo Alto

Desbridamiento+ Gestin del exceso de exudados Desbridamiento

Sin Signos Locales De Infeccin Bajo/Medio

Enzimas/Hidrogel amorfo/ Quirrgico/Cortante+Apsito hidropolimrico Quirrgico/Cortante/ Enzimas+ Apsito Alginato+ Apsito hidropolimrico Cortante/ Enzimas+ Apsito Alginato (si procede)+Apsito hidropolimrico

FASE DESERTIVA (Infla macin)

FASES DE CICATRIZ ACIN

FASE PROLIFERACIN

35
Alto Reduccin de la carga bacteriana Bajo/Nulo Medio Alto Humectar Mantener humedad nivel de Gestin del exceso de exudados Proteccin Bajo/Nulo

Con Signos Locales De Infeccin

Plata malla de carbn+ Apsito Alginato +Apsito hidropolimrico. (Tto. Cambio cada dos/ tres das( hasta desaparecer signos locales) Hidrogel amorfo+ hidropolimrico Apsito hidropolimrico Alginato clcico+ hidropolimrico Apsito hidropolimrico Apsito Apsito

Granulacin

Granulacin

Granulacin

Epitelizacin

5. EVALUACIN DE LA GUA
OBJETIVO GENERAL: Tener un control de la aplicacin de la Gua, a fin de mantener una comparacin entre lo planificado y lo ejecutado, para determinar, si fuera necesario, las medidas correctoras oportunas, asegurando la mejora continua de la Gua. OBJETIVOS ESPECFICOS: Conocer si se cumplen los criterios de actuacin para la prevencin y tratamiento de las heridas crnicas, previstos en la Gua. Conocer el grado de utilizacin de la Gua por parte de los enfermeras/os del hospital. Conocer si la aplicacin de los cuidados propuestos en la Gua disminuyen las tasas de prevalencia e incidencia METODOLOGA DE LA EVALUACIN Poblacin a estudiar: Pacientes ingresados en Unidades de Hospitalizacin previamente establecidos y UCI. Clasificacin de la poblacin de estudio: Pacientes de riesgo y no-riesgo segn valoracin de la Escala de Braden. Fuentes de datos: Hojas de Registro de Medidas de Prevencin y Hoja de Registro de Tratamiento, incluidas en plan de cuidados de enfermera y la Historia clnica del paciente. Mtodo de recogida de los datos: Revisin directa, en periodos previamente establecidos de una muestra representativa de las hojas de registro. 5.1. - EVALUACIN DEL PROCESO En esta parte de la evaluacin incluiremos las acciones contempladas en la Gua que las enfermeras realizan sobre el paciente y su entorno, as como las que paciente y cuidadores realizan como complemento al proceso de atencin. En este sentido se tendrn en cuenta los criterios que a continuacin se sealan, elaborando los estndares e indicadores pertinentes: 1 Aplicacin de la Escala de Valoracin de Braden en la valoracin al ingreso de paciente. 2 Aplicacin de la Escala de Valoracin de Braden cuando aparece algn cambio relevante en el estado del paciente. 3 Registro de los cambios posturales. 4 Registro de la proteccin de zonas susceptibles de lesin.
36

5 Anotacin de ingesta de alimentos en 24 horas. 6 Registro de la valoracin de la herida al ingreso. 7 Registro de la valoracin de la herida cada siete das. 8 Registro de la aplicacin del protocolo de tratamiento de la herida. 9 Registro de la no-aplicacin del protocolo de tratamiento de la herida y motivo por el que no se aplica. 5.2. - EVALUACIN DE LOS RESULTADOS El objetivo final de la Gua es mejorar la calidad de los cuidados enfermeros en relacin con las heridas crnicas. Para medir la consecucin de este objetivo utilizaremos como indicadores de resultados las tasas prevalencia puntual y de incidencia de periodo. 5.2.1 PREVALENCIA PUNTUAL Revisin en un momento determinado de todos los pacientes ingresados en Unidades de riesgo, para determinar la presencia o no de lceras por presin. n pacientes UPP n total pacientes estudiados x100 n de UPP n pacientes HPP x 100

5.2.2 INCIDENCIA DE PERIODO Permite relacionar la presencia de factores de riesgo con la aparicin de lceras por presin. n pacientes en los que aparecen UPP durante periodo estudiado n de pacientes en riesgo durante periodo estudiado

37

ANEXO I

38

39

Hospital Universitario Prncipe de Asturias

ANEXO II

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

40

ANEXO III
Hospital Universitario Prncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

41

42

ANEXO IV
Hospital Universitario Prncipe de Asturias

SaludMadrid

Comunidad de Madrid

43

44

7. BIBLIOGRAFA .Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin VV.AA. INSALUD Madrid 1996. Gua de cuidados enfermeros. lceras por presin VV.AA. INSALUD Madrid 2000. Gua de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas . Hospitales Universitarios Virgen del Roco Servicio Andaluz de Salud. Sevilla 2004. Manual de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas Gerencia de Atencin Primaria Ciudad Real, Gerencia nica del rea Sanitaria de Puertollano. SESCAM. Atencin integral de las heridas crnicas Coord. Soldevilla greda, J.J. y Torra i Bou J.E. GNEAUPP. Madrid 2004. Procedimiento para el cuidado de las lceras por presin Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Grupo Enfermero UPP. Alcal de Henares (Madrid) 2001.

45