HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

Proceso: Subproceso: Nombre del Gua Clnica de Atencin de: documento: PARTO PRETERMINO

Cdigo:

FO-PCA-08

Versin:

Pgina: 1. OBJETIVO Dar a conocer las medidas a realizar en toda gestante con trabajo de parto pretrmino que ayuden a enfocar las teraputicas ms efectivas, basadas en evidencia cientfica con las cuales se logren resultados satisfactorios no solo para el binomio maternofetal, si no que logren disminuir el gran impacto socioeconmico que conlleva esta patologa.

2. RESPONSABLE Doctor Juan Pablo Alvarado Departamento de Ginecologa y Obstetricia Universidad del Cauca - Residentes de Ginecologa y Obstetricia 2011.

3. EVIDENCIA CLNICA QUE SOPORTA LA GUA (final) 3.1. Grado de Evidencia (final) 3.2. Bibliografa (final)

4. DEFINICIONES El parto pretrmino se refiere al que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. Existen subclasificaciones dependiendo de las semanas de gestacin: Prematuros tardos = 34 a 36 y 6/7ths semanas Moderadamente prematuros = 32 a 34 semanas Muy prematuros = <32 semanas Extremadamente prematuros = <28 semanas dependiendo del peso al nacer (BW): Bajo peso al nacer (BPN) - BW menos de 2500 g De muy bajo peso (bajo peso al nacer) - BW menos de 1500 g Nacimiento con peso extremadamente bajo al nacer (EBPN) - BW menos de 1000 g

5. EPIDEMIOLOGIA La principal causa de mortalidad infantil y corresponde al 12% de los nacimientos prematuros en los Estados unidos, En este mismo pas en el ao 2008 un 3,56 por ciento tenan menos de 34 semanas de gestacin. El 20 por ciento de los partos prematuros son iatrognicos, debido a las complicaciones mdicas u obsttricas que se cree que ponen la salud de la madre o el feto en peligro (por ejemplo, restriccin, en el crecimiento intrauterino, preeclampsia, placenta previa, no reactividad monitoria fetal).

El restante 80 por ciento de los partos prematuros son espontneos, relacionados con el parto prematuro o ruptura prematura de las membranas.

6. FACTORES DE RIESGO Estrs Mujeres solteras Bajo nivel socioeconmico Ansiedad Depresin Estrs psicosocial (divorcio, separacin, muerte) Ciruga abdominal durante el embarazo Fatiga ocupacional Postura erguida Uso de mquinas industriales Esfuerzo fsico Estrs mental o medio ambiental Distensin uterina excesiva o con impedimentos Gestacin mltiple Polihidramnios Anomala uterina Leiomioma uterino Dietiletilbestrol Factores de cuello de tero Historia de aborto en el segundo trimestre Historia de ciruga cervical Dilatacin cervical precoz Infeccin Infecciones de transmisin sexual

Pielonefritis, apendicitis, neumona Infeccin sistmica Bacteriuria Enfermedad periodontal Patologa placentaria Placenta previa Desprendimiento Sangrado vaginal Miscelneo Parto prematuro Abuso de sustancias Fumar La edad materna (<18 o> 40) Raza afroamericana La mala nutricin y el bajo ndice de masa corporal Cuidado prenatal inadecuado Anemia (hemoglobina <10 g / dL) Contractilidad uterina excesiva Bajo nivel educativo Genotipo Factores fetales Anomala congnita Restriccin del crecimiento

7. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA La evidencia clnica y de laboratorio sugiere que una serie de procesos patolgicos puede conducir a una va final comn que resulta en parto pretrmino espontneo.

Los cuatro procesos principales son: o o o o

Activacin prematura en la madre o el feto del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal Respuesta inflamatoria exagerada / infeccin Hemorragia decidual Distensin uterina patolgica

Activacin Prematura En La Madre O El Feto Del Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal: El aumento de la liberacin de la hormona pituitaria fetal corticotropina (ACTH) estimula la produccin en la placenta de compuestos estrognicos que pueden activar el miometrio e iniciar el trabajo de parto, la secrecin de ACTH pituitaria fetal estimula la sntesis adrenal de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA), que se convierte en 16-hidroxi-DHEA-S en el hgado fetal. La CRH placentaria tambin puede aumentar la produccin de DHEA suprarrenal fetal directa. La placenta convierte estos precursores de andrgenos en estrona (E1), estradiol (E2) y estriol (E3), que, en presencia del receptor de estrgeno alfa (ER-alfa), activan el miometrio, la actividad de las prostaglandinas y enzimas responsables de la contraccin de los msculos (de la cadena ligera de la miosina quinasa, calmodulina)

Infeccin: las respuestas inflamatorias tanto materna como fetal a la infeccin son procesos que pueden llevar a parto pretrmino y RPMO. Por el contrario, la presencia de bacterias, sin una respuesta del husped, no siempre causa un resultado adverso (ver ms abajo). Se caracteriza por la presencia de neutrfilos y macrfagos activados que inducen mediadores proinflamatorios (por ejemplo, las interleucinas [IL] 1,6, y 8, factor de necrosis tumoral alfa (TNF), granulocitos factor estimulante de colonias (G-CSF) y metaloproteinasas de la matriz. TNF aumenta la produccin de prostaglandinas mediante la induccin de COX-2 en el amnios y la decidua, mientras que la inhibicin de la enzima prostaglandina metaboliza 15-hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el corion. TNF-alfa juega un papel adicional, ya que puede inducir la apoptosis (muerte celular fisiolgica). Los niveles elevados de TNF y aumento de la apoptosis en clulas amniticas epiteliales se han asociado con RPMO. Hemorragia decidual: Adems de sus propiedades hemostticas, la trombina se une a la decidua activando los receptores de la proteasa (PAR1 y 3) que regulan la expresin de las proteasas, como MMPs , adems, la trombina es un potente inductor de IL-8 en clulas deciduales, lo que representa el denso infiltrado de neutrfilos observados en el desprendimiento asociado a RPMO, en ausencia de la infeccin, estas sustancias promueven la degradacin de la matriz extracelular de la membrana fetal, que puede resultar en RPMO. La trombina tambin induce la sntesis de los elementos del sistema fibrinoltico en las clulas deciduales. Sin embargo, el principal efecto de la trombina es la inhibicin de la fibrinlisis a travs de la generacin de inhibidor del plasmingeno tipo-1 (PAI-1). Esto permite evitar la hemorragia en el marco de desprendimiento placentario, lo que sugiere asociacin entre protelisis, desprendimiento decidual y RPMO mediados principalmente por la trombina y una mayor expresin de MMP. En estudios de laboratorio, pequeas cantidades de trombina producida durante la coagulacin puede aumentar la frecuencia, intensidad y tono de las contracciones del miometrio, un efecto que es suprimido por la sangre que contiene inhibidores de la trombina. Distensin uterina; La gestacin mltiple, polihidramnios, entre otros generan mayor estiramiento del miometrio, induciendo la produccin de prostaglandina E2 y F2 y la quinasa de cadena ligera de la miosina, que son los eventos crticos que preceden a las contracciones uterinas y dilatacin cervical.

8. MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor lumbar bajo constante, contracciones uterinas leves a intervalos irregulares y expulsin del tapn mucoso. Sin embargo, estos signos y sntomas no son especficos y a menudo se observan en las mujeres cuyos embarazos llegan a trmino. Las contracciones uterinas son un hallazgo normal en todas las etapas del embarazo, su frecuencia aumenta con la edad gestacional, el nmero de fetos, y en la noche. Cuando son dolorosas, se acompaan de una dilatacin cervical mayor de 2 cm y / o borramiento de al menos el 80% y son persistentes (cuatro cada 20 minutos y ocho cada 60 minutos) indican trabajo de parto pretrmino. 9. CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Y APOYO DIAGNOSTICO REQUERIDO Test de laboratorio: Solicitud al ingreso de perfil infeccioso: cuadro hemtico, uroanlisis con GOSC, P.C.R, V.D.R.L, prueba rpida H.I.V., gram y frotis vaginal individualizado. Urocultivo en caso de IVU documentada. Las pruebas para la gonorrea y la clamidia pueden omitirse si previamente han sido realizadas y los resultados fueron negativos y en pacientes que no estn en alto riesgo de adquirir infecciones de transmisin sexual. Imgenes diagnosticas: Ecografa obsttrica. La ecografa transvaginal para la medicin de la longitud cervical es el indicador ms sensible del riesgo de una paciente para parto pretrmino y para evaluacin de la dilatacin cervical. La longitud cervical es un factor predictivo de parto prematuro en todas las poblaciones estudiadas, incluidas las mujeres asintomticas con previa biopsia - cono cervical, las anomalas Mllerianas y gestaciones mltiples. Un cuello uterino corto es aquel que tiene una longitud cervical menor de 2,5 cm. El uso de un corte ms alto aumenta la sensibilidad, pero disminuye la especificidad para la prediccin de parto prematuro. Pruebas de bienestar fetal: Perfil biofsico fetal, monitora fetal.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL o o o Falso trabajo de parto RCIU Embarazo a trmino con error en la edad gestacional

11. TRATAMIENTO 11.1. Medidas Generales o o o o o Hospitalizar a las mujeres diagnosticadas con parto pretrmino con menos de 34 semanas de gestacin y poner en marcha los siguientes tratamientos: Glucocorticoides prenatales para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal asociada con parto prematuro. Los antibiticos apropiados para la quimioprofilaxis. Tocolticos por un mximo de 48 horas para retrasar el parto a fin de que los glucocorticoides administrados a la madre puedan lograr su mximo efecto. Los antibiticos apropiados para las mujeres con resultados positivos en las pruebas de infeccin solicitadas.

o o

El reposo en cama, hidratacin, y la sedacin - No hay pruebas sobre la eficacia de reposo en cama para la prevencin o el tratamiento de la APP en embarazos nicos-. En las mujeres con riesgo de parto prematuro - No hay evidencia de beneficio o dao por el uso de reposo en su casa o en el hospital versus actividad habitual para evitar el parto pretrmino. Ni la hidratacin por va intravenosa ni la sedacin reducen la tasa de parto prematuro aunque antes se pensaba que la rpida administracin de fluidos bloqueaba la liberacin de ADH y de oxitocina, a travs de la expansin del volumen sanguneo. El uso de hidratacin no est exenta de riesgos, puesto que si sta es seguida y /o asociada con uso de tocolticos, incrementa la posibilidad de edema pulmonar.

11.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Uteroinhibidores Tocolticos: Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales, adems disminuir la morbimortalidad asociada a prematuridad al permitir al producto estar ms tiempo en el tero. Contraindicaciones: la toclisis est contraindicada cuando el riesgo materno / fetal de prolongar el embarazo y los riesgos asociados con estas drogas son mayores que los riesgos asociados con parto pretrmino y corresponden a : o Muerte fetal intrauterina, Anomala fetal letal, Estado fetal, restriccin severa del crecimiento fetal, preeclampsia severa o eclampsia, hemorragia materna con inestabilidad hemodinmica, Corioamnionitis.

En ausencia de criterios clnicos claros de infeccin, se podra considerar una amniocentesis para realizar la tincin de Gram, medicin de glucosa, y cultivo en las pacientes que no presentan respuesta al tocoltico y as descartar la infeccin intraamnitica oculta. Calcioantagonistas: Los ms usados en uteroinhibicin son las dihidropiridinas, como la Nifedipina, que bloquea la entrada de calcio a travs de las membranas, inhibe la liberacin del in del retculo sarcoplasmico e interviene en el eflujo de este de la clula; la disminucin intracelular inhibe la fosforilacin de la cadena ligera de la miosina dependiente de calcio con lo cual se genera la relajacin del musculo miometrial. Efectos adversos, Es un vasodilatador perifrico, puede causar sntomas como nuseas, sofocos, dolor de cabeza, mareos y palpitaciones. Resultados de la relajacin arterial y disminucin de la resistencia vascular total, que es acompaada por un aumento compensatorio del gasto cardaco (aumento reflejo de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico). Estos cambios compensatorios en general, mantienen la presin arterial en mujeres que no tienen disfuncin miocrdica subyacente, por ello deben usarse con precaucin en mujeres con disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca congestiva. El uso concomitante con sulfato de magnesio podra actuar de forma sinrgica para suprimir la contractilidad muscular, que puede resultar en depresin respiratoria.

La preocupacin primaria es el potencial para reducir el flujo sanguneo uterino y umbilical fetal, sin embargo, esto no ha sido confirmado en humanos. Dosis: Capsulas por 10 mg, La Dosis de carga inicial de 20 mg por va oral, seguido de un adicional de 20 mg por va oral en 90 minutos. Un rgimen alternativo es la administracin de 10 mg por va oral cada 20 minutos durante un mximo de cuatro dosis. Si las contracciones persisten, 20 mg se puede administrar por va oral cada 3 a 8 horas para un mximo de 72 horas,

con una dosis mxima de 180 mg / da, tiene una vida media de 2 a 3 horas y la duracin de la accin de una dosis nica administrada por va oral es de hasta seis horas. La concentracin plasmtica mxima se alcanza entre de 30 a 60 minutos; su metabolismo ocurre casi completamente en el hgado y se excreta por el rin.

GLUCOCORTICOIDES: El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminucin de la morbimortalidad de los productos pretrmino, reducen el sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular (principalmente en los recin nacidos pretrmino extremos) y la mortalidad neonatal, en comparacin a dar placebo o a ningn tratamiento. Los corticosteroides se unen a protenas transportadoras de la circulacin materna. Se encuentran en forma libre y unida, pero slo la primera puede ingresar a las clulas fetales, donde se une a receptores glucocorticoides intracelulares. Los efectos en el pulmn incluyen estimulacin de la diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos de tipo II, sntesis y secrecin de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleracin del desarrollo estructural. Tambin se encuentra aumento en el factor fibroblasto-neumocito, aumento de la sntesis de apoprotenas estructurales del surfactante especialmente Apo B y aumento la movilizacin de precursores del surfactante desde el hgado. Dosis; Betametasona (dos dosis de 12 mg por va intramuscular 24 horas de diferencia) o Dexametasona (cuatro dosis de 6 mg por va intramuscular cada 12 horas). Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretrmino sin evidencia clnica de infeccin. NE Ia.

11.3. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS Cerclaje: Ha sido tradicionalmente aplicado a aquellas mujeres con partos pretrminos recurrentes o perdidas durante el segundo trimestre, como mtodo preventivo de un nuevo parto pretrmino, su aplicabilidad est dada en las pacientes con diagnstico de incompetencia cervical y esta entidad se relaciona con baja tasa de xito del embarazo. En condiciones ideales el cerclaje podra prolongar significativamente el embarazo y aumentar las expectativas de vida del prematuro. 12. SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES CLAVES o o El diagnstico de parto prematuro se basa en criterios clnicos como la presencia de contracciones dolorosas acompaada de la dilatacin cervical y / o borramiento , La medicin ecogrfica de la longitud cervical puede ayudar a confirmar o descartar el diagnstico de parto pretrmino as como su posterior evaluacin y tratamiento (Grado 2C ). El tratamiento de mujeres con sospecha de trabajo de parto pretrmino es evidencia ( Grado 2C ). La administracin de medicamentos tocolticos para un mximo de 48 horas, los antibiticos apropiados para las mujeres con resultados positivos en cultivos de orina o pruebas positivas para la gonorrea y la clamidia y los glucocorticoides prenatales para reducir la morbilidad neonatal y la mortalidad asociadas con el parto prematuro.

13. CONSIDERACIONES GENERALES

El abordaje se debe llevar a cabo con la cervicometra, ecografa obsttrica, perfil biofsico, monitoria fetal, hidratacin, reposo, solicitud de perfil infeccioso, evaluacin de la maduracin pulmonar y vigilancia de progresin o no del trabajo de parto. Para la maduracin utilizamos Betametasona (dos dosis de 12 mg por va intramuscular con 24 horas de diferencia) o Dexametasona (cuatro dosis de 6 mg por va intramuscular cada 12 horas). 14. COMPLICACIONES Y MANEJO Las complicaciones a corto plazo ms comunes en el recin nacido incluyen la hipotermia, alteraciones respiratorias, alteraciones cardiovasculares, hemorragia intracraneal, hipoglucemia, enterocolitis necrotizante, sepsis, leucomalasia periventricular, hemorragia intraventricular, y la retinopata del prematuro. La presencia de uno o ms de estas complicaciones aumenta el riesgo de muerte y en los supervivientes aumenta la probabilidad de complicaciones a largo plazo como discapacidad del desarrollo neurolgico, broncodisplasia pulmonar, reflujo gastroesofgico, incremento de muerte sbita del lactante, alteraciones de la visin y de la audicin, falta de crecimiento, resistencia a la insulina en la adultez, as como disminucin en la reproduccin e hipertensin arterial, entre otros. Cada una de ellas se manejar dependiendo de las guas de intervencin desarrolladas por neonatologa y pediatra

15. GUIA CORTA DE MANEJO Entran en el protocolo las pacientes que llenen los siguientes requisitos: Pacientes con edad gestacional entre 24 y 36,6/7 semanas. Actividad uterina documentada de 4 en 20 minutos u 8 en 1 hora. Quedan excluidas de este protocolo las pacientes con ruptura de membranas, corioamnionitis, fetos con malformaciones congnitas severas y muerte fetal. Estas pacientes quedarn en observacin durante el periodo estudio, que consta de los siguientes parmetros: Ecografa obsttrica. Cervicometra transvaginal. Monitora fetal. Perfil biofsico fetal Perfil infeccioso individualizado

Se hospitalizar a las pacientes con al menos uno de los siguientes hallazgos: Actividad uterina regular. Cervicometra menor de 25 mm. Cambios cervicales (borramiento mayor 80% y/o dilatacin mayor de 2 cm). Las pacientes que no cumplan ninguno de estos criterios sern dadas de alta, con indicaciones precisas y claras, signos de alarma y recomendaciones. Toda paciente que presente trabajo de parto activo deber manejarse en una institucin de salud que cuente con disponibilidad de unidad de cuidado intensivo neonatal. Las pacientes hospitalizadas se dividirn en 4 grupos, dependiendo si estn con trabajo de parto pretrmino en: fase latente temprana, fase latente avanzada, fase activa temprana y fase activa avanzada. El manejo general inicial constara de: Reposo Hidratacin

 Solucin Salina Normal 0,9 % Infusin a 60 cc/h. Toclisis: NIFEDIPINO Dosis de Carga _ Administrar 20 mg oral cada 20 minutos, hasta la desaparicin de las contracciones uterinas. _ Mximo tres dosis (60 mg en una hora) Dosis de Mantencin _ 10 mg cada 6 horas por va oral. _ Mantener hasta completar 12 horas sin contracciones uterinas, o hasta completar la induccin de madurez pulmonar (48 horas) Maduracin pulmonar (en embarazos mayores de 26 y menores de 34 semanas) elija un esquema: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas 2 dosis. Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis. Dosis de rescate de corticoides: Dado que los efectos de dosis repetidas de corticoides se evidencian con tres o ms cursos, y que en ocasiones los corticoides se administran juiciosamente, pero el parto no se produce; se recomienda el uso de un segundo curso completo de corticoides (dos dosis de 12 mg de Betametasona) si habiendo pasado ms de 15 das desde el primer curso, existe una fuerte evidencia que indique que el parto ocurrir antes de las 34 semanas. La dosis de refuerzo debe administrarse aunque sea en una sola dosis.

Evaluacin materna y fetal: Control de lquidos administrados y eliminados. Frecuencia cardiaca materna y fetal. Tensin arterial. Auscultacin pulmonar. Solicitud de paraclnicos individualizados: cuadro hemtico, parcial de orina con GOSC, PCR cuantitativa. Realizacin de ecografa obsttrica, perfil biofsico fetal, monitora fetal. Otros segn criterio mdico: urocultivo, Gram y fresco vaginal, cultivo flujo vaginal, glicemia, serologa, prueba rpida H.I.V, doppler fetal y placentario, amniocentesis para estudio de infeccin amnitica y/o madurez pulmonar fetal. Tratamiento de infecciones diagnosticadas. Grupo 1 TPP FASE LATENTE TEMPRANA DILATACION 2 CM Manejo general inicial Vigilancia progresin o no del trabajo de parto

Grupo 2 TPP FASE LATENTE AVANZADA DILATACION 4 CM Recibirn el mismo manejo general inicial que el grupo 1 Aplicacin de esquema profilctico para estreptococo B hemoltico (Ampicilina 2gr DU) Revaloracin bienestar materno y fetal Vigilancia progresin o no del trabajo de parto Grupo 3 TPP FASE ACTIVA TEMPRANA DILATACION MAYOR A 5 CM Recibirn el mismo manejo que el grupo 2. Aplicacin de protocolo de neuroproteccin fetal (27 a 32 ss). Se definir va del parto segn pronstico y condiciones tanto maternas como fetales. Grupo 4 TPP FASE ACTIVA AVANZADA DILATACION MAYOR A 8 CM

 Recibirn el mismo manejo que el grupo 3. Llamado a pediatra para atencin del recin nacido en el expulsivo. 15.1. Atencin del Parto Pretrmino En caso de falla de la uteroinhibicin, se proceder a la atencin del parto pretrmino, contando siempre con presencia de pediatra, UCI neonatal y monitorizacin estricta del trabajo de parto. En gestaciones menores de 26 semanas: por estar en inmadurez extrema, con psimo pronstico neonatal, se dar parto vaginal. De 27 a 31 semanas: nacimiento por cesrea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o si existe otra clara indicacin obsttrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentacin ceflica de vrtice, inicio de trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto y FCF normal; se determinar valoracin individual de la necesidad de episiotoma, en lo posible evitar el uso de oxitcicos y la instrumentacin (Frceps). Se efectuar una cesrea de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obsttricas adicionales. En gestaciones de ms de 34 semanas cuando se tenga una presentacin de vrtice se dar siempre parto vaginal, las otras presentaciones Se evacuaran por cesrea. PERODO DE DILATACIN 1. Deber recibir profilaxis antibitica para estreptococo betahemoltico del grupo B, cuando comience el trabajo de parto. 2. Adopcin de la posicin horizontal, preferentemente en decbito lateral izquierdo. 3. Evitar la amniotoma, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el prematuro 4. Traslado a sala de atencin de partos con mayor antelacin que en el parto de trmino (alrededor de 6 a 7 cm de dilatacin) 5. Presencia de neonatlogo para la recepcin del recin nacido en sala de partos a partir del traslado a la misma. 6. Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias. PERODO EXPULSIVO 1. Evitar la amniotoma hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal. 2. No se deber efectuar la episiotoma en forma sistemtica, evaluando cada caso en particular. PERODO PLACENTARIO. Siempre se aplicar el Manejo Activo del Alumbramiento.

16. PREVENCIN Progesterona; Para las pacientes asintomticas que han tenido un parto prematuro previo con menos de 34 semanas de gestacin, se recomienda el suplemento de progesterona para disminuir el riesgo de parto prematuro recurrente (Grado 1B). Aplicacin semanal por va intramuscular de caproato 17-alfa-hidroxiprogesterona (250 mg) o uso de progesterona vaginal diario (100 o 200 mg) se puede dar, a partir del segundo trimestre y continuar hasta la semana 36; tambin se recomienda el suplemento en las mujeres con acortamiento cervical (< 15 mm) (Grado 1B). La progesterona no es til para prevenir el parto prematuro en embarazos mltiples o en RPMO. Screening de las mujeres embarazadas para bacteriuria asintomtica (grado 1A). Dejar de fumar y evitar la cocana, en mujeres que la utilizan. El tratamiento de la infeccin asintomtica por Trichomonas vaginalis no impide, y puede aumentar an, el riesgo de parto prematuro.

Las mujeres con enfermedad periodontal tienen un riesgo mayor de parto prematuro. La enfermedad periodontal debe ser entendido como un componente de una buena higiene dental. Monitoreo uterino en el hogar, auto-palpacin de las contracciones uterinas, el reposo en cama, la abstinencia sexual, tocolticos y antibiticos profilcticos, no se han demostrado tiles para prevenir el parto prematuro. Tanto las prostaglandinas en el semen y el orgasmo puede contribuir al aumento de la actividad del miometrio, por esta razn es razonable sugerir la evasin de las relaciones sexuales para las embarazadas con un episodio previo de un parto prematuro. Cerclaje cervical, reduccin en el estrs laboral / esfuerzo fsico, y la intervencin nutricional puede ser beneficiosa en mujeres seleccionadas. Periodo intergensico mayor de 6 meses puede reducir el riesgo de parto pretrmino

17. FLUJOGRAMAS DE MANEJO

3. EVIDENCIA QUE SOPORTA LA GUIA

3.1 NIVELES DE EVIDENCIA

3.2 BIBLIOGRAFIA

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Elabor Cargo Firma Fecha

MD. EDWIN GUZMAN D. RESIDENTE G/O

Revis Cargo Firma

DR. JUAN PABLO ALVARADO GINECO - OBSTETRA

Aprob Cargo Firma Fecha

SEPTIEMBRE 2011

Fecha