Republica bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la educacin superior Universidad nacional experimental Rmulo Gallegos

Facultad de medicina 4 ao de medicina seccin 4 Clnica quirrgica I Valle de la pascua. Edo-Gurico.

Facilitador: Dr. Mendoza Cesar

Integrantes: Gonzlez Jormary, C.I. 20260438 Ledezma Deivixon, C.I.19068139

MAYO, 2013.

Los tumores benignos del esfago Son poco frecuente y representan menos del 2% de neoplasias en este rgano. Se originan en las estructuras de la pared del esfago y hay una gran variedad histolgica de tumores. El comportamiento de estos tumores es variable segn su origen, por lo que es conveniente su conocimiento para establecer normas de conducta y tratamiento adecuados. La clasificacin de harrington divide a los tumores esofgicos benignos en: Extramucosos (o Intramurales)

Pediculados intraluminares e Intramucosos. Ssiles Tumores intramurales: Leiomioma: es el tumor benigno ms frecuente del esfago (ms del 70% de los casos). Tres veces ms comn en el hombre que en la mujer, puede aparecer a cualquier edad y en cualquier localizacin, aunque predomina en el tercio inferior. Habitualmente consiste en una masa nica y bien encapsulada, que se separa con facilidad de los tejidos vecinos. La forma de presentacin clnica depende del tamao tumoral. Los

leiomiomas menores de 5 cm son por lo general asintomticos, mientras que los mayores se exteriorizan lenta y progresivamente por disfagia, regurgitaciones y pirosis. Los leiomiomas gigantes pueden obstruir por completo el esfago y determinar afagia y broncoaspiracion. A diferencia de otros leiomiomas del tubo digestivo, el Leiomioma esofgico sangra solo excepcionalmente, y cuando eso ocurre debe pensarse en un leiomiosarcoma.

Diagnostico. En la esofagoscopia la mucosa es normal y la biopsia est contraindicada. Debido a que la toma debe ser muy profunda para obtener una muestra representativa. Por otro lado, la fibrosis secundaria a la toma biopsica puede adherir el tumor a la mucosa y dificultar la exeresis quirrgica. La ecografa endoscpica es diagnostica, ya que permite identificar la masa as como su relacin con los tejidos vecinos. El patrn ecogrfico del Leiomioma es caracterstico y puede diferenciarlo de leiomiosarcoma. la tomografa computarizada y la resonancia nuclear magntica identifican al tumor y son tiles para descartar otras patologas. Tratamiento: solo deben ser operados los leiomiomas sintomticos. El procedimiento de eleccin es la enucleacin quirrgica del tumor, que en el caso de lesiones del tercio inferior se realizan por toracotoma izquierda. El tumor de clulas granulares (TCG):es una lesin rara y asintomtica, descrito por primera vez en 1926 por Abrikossoff, en una serie de 5 casos con TCG en la lengua, los describi como un tumor miognico y en 1931 acu el nombre de mioblastoma al describir un TCG en esfago. El tumor de clulas granulosas se origina en la submucosa. En esfago afecta a ambos sexos, en la edad media de la vida y la ubicacin ms frecuente es el tercio inferior del esfago. dimetro. Los sntomas como la disfagia en general son tardos porque son tumores de lento crecimiento y muchas veces se mantienen estacionarios o han sido hallazgos en pacientes tratados por otra patologa. Diagnostico: La ecoendoscopa permite ver el tumor y su origen en la submucosa con lo que puede sospecharse un tumor de esta naturaleza. Son tumores pequeos alrededor de 1 cm de

En cuanto a la teraputica debe tenerse presente que es un tumor benigno y no se malignizada, aunque en la literatura hay casos aislados de degeneracin neoplsica. Tratamiento: Se indica su tratamiento cuando producen sntomas y cuando no es posible excluir malignidad. La reseccin por va endoscpica es aconsejable slo en lesiones pequeas que no superen un cm. No obstante, no es muy aconsejable en lesiones ms grandes, puesto que debe resecarse toda la lesin para que no recidive y existe el peligro de perforacin esofgica. El abordaje de Estos tumores puede hacerse por va abierta o toracocspica debiendo abrirse el esfago a ese nivel y resecar la formacin con la submucosa correspondiente. Tumores intraluminares pediculados: Comprenden alrededor del 10% de los tumores benignos denominados genricamente plipos fibrovasculares, estos tumores estn constituidos por tejido fibroso laxo y un pedculo muy vascularizado. En algunos casos puede existir predominio de tejido mixomatoso o graso (fibromixoma, fibrolipoma). Los plipos fibrovasculares: asientan por lo general en el tercio superior del esfago por debajo del cricofaringeo y se caracterizan por su crecimiento progresivo, quizs favorecido por la peristalsis esofgica provocando as obstruccin de las vas respiratorias. Cuando alcanzan un tamao suficiente producen disfagia y regurgitaciones. Tambin se ha descripto asfixia por taponamiento de la va area, secundaria a la regurgitacin de la masa tumoral. La mucosa que lo recubre puede presentar erosiones o ulceraciones sobre todo cuando las Lesiones llegan al cardias y existe reflujo gastroesofgico Diagnostico:

La endoscopia es indispensable para el diagnostico, as como para seleccionar el tratamiento.

Tratamiento: los plipos fibrovasculares pequeos pueden ser extirpados

endoscpicamente mediante el asa diatrmica. En cambio, el tratamiento quirrgico es preferible en los de gran tamao y de pedculo largo puede ser traccionado mediante maniobras endoscpicas hacia la cavidad bucal, de manera que la seccin del pedculo puede hacerse all bajo visin directa. Tumores ssiles: son los tumores benignos del esfago menos frecuentes. El papiloma de clulas escamosas: puede ser nico o mltiple y consiste en un ncleo central de tejido conectivo cubierto por clulas escamosas hiperplasias. Su origen ha sido atribuido a inflamaciones crnicas (reflujo gastroesofgico, tabaco, estasis alimentaria) y ms recientemente al herpes virus. Aunque la gran mayora de los papilomas son asintomticos, en ocasiones pueden producir disfagia. Diagnostico: Endoscpico.

Tratamiento: Reseccin endoscpica.

Hemangioma:son tumores infrecuentes que se originan en la submucosa y protruyen en la luz dando lugar a pseudoplipos. La disfagia es tarda porque son tumores blandos que no llegan a obstruir la luz. Pueden provocar hemorragias. Diagnostico:

La endoscopia puede ser diagnostica al mostrar una formacin azul griscea, fcilmente compresible, lo que debe hacer sospechar el diagnstico de hemangioma y evitar la biopsia que est formalmente contraindicada.

La ecoendoscopa permite observar la lesin, su localizacin y puede precisar la naturaleza vascular de la formacin. La tomografa computada contrastada pone tambin de manifiesto la lesin.

Tratamiento: Reseccin limitada. Deben tomarse todas las precauciones y hacerse en un medio quirrgico por el peligro de hemorragia. La va endoscpica puede ser til en tumores pequeos y procidentes. La va quirrgica es la indicada en la mayor parte de los casos.

CANCER DE ESOFAGO El trmino cncer de esfago se aplica indistintamente al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma, que son sus formas anatomopatolgicas ms frecuentes (tambin conocido como cncer esofgico) se origina en la capa ms interna (la mucosa) y crece hacia fuera (a travs de la submucosa y la capa muscular). Debido a que dos tipos de clulas pueden cubrir el esfago, existen dos tipos principales de cncer de esfago: el carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma. El esfago est normalmente cubierto con clulas escamosas. Al cncer que se origina en estas clulas se le llama carcinoma de clulas escamosas, el cual puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del esfago. En cierto tiempo, el carcinoma de clulas escamosas fue el tipo ms comn de cncer de esfago en los Estados Unidos. Con el paso del tiempo, esto ha cambiado, y en la actualidad, estos cnceres constituyen menos de la mitad de los cnceres esofgicos en este pas. Los cnceres que se originan de clulas glandulares se llaman adenocarcinomas. Este tipo de clula no es normalmente parte del revestimiento interno del esfago. Antes de que se pueda desarrollar un adenocarcinoma, las clulas glandulares tienen que reemplazar un rea de las clulas escamosas, como en el caso del esfago de Barrett. Esto ocurre principalmente en la parte inferior del esfago, donde ocurren la mayora de los adenocarcinomas. Carcinoma epidermoide: Es el tumor maligno ms frecuente. Macroscpicamente puede ser vegetante, estenosante o ulcerado, aunque esta ltima es la variedad ms comn. La ulceracin es al comienzo longitudinal y se

hace circular tardamente, lo cual explica por qu la disfagia es un sntoma tardo. Microscpicamente puede ser diferenciado, semidiferenciado o indiferenciado. El primero se caracteriza por la formacin de globos crneos y la presencia de queratinizacin intracelular y extracelular. Displasia, carcinoma in situ, carcinoma superficial. El epitelio epidermoide normal puede sufrir alteraciones de la maduracin celular, que consisten en la presencia de ncleos pleomrficos e hipercromticos, con prdida de la polarizacin y mitosis a cualquier nivel del epitelio. Cuando estas alteraciones slo comprometen la capa basal, con clulas maduras en la superficie, se las denomina displasia, que puede ser leve.

En cambio, cuando esas alteraciones ocupan todo el espesor de la mucosa reciben el nombre de carcinoma in situ. Se llama carcinoma superficial al que slo compromete mucosa y submucosa, sin lmite para su extensin en superficie. Es el equivalente del carcinoma gstrico temprano. Carcinoma verrugoso: Es un tumor raro, de crecimiento exoftico y con escasa infiltracin. Muy similar al papiloma de clulas escamosas (vase Tumores benignos), es de mejor pronstico que el carcinoma epidermoide. Carcinoma de pequeas clulas. Tambin es infrecuente, De histologa similar al homnimo del pulmn, es altamente agresivo, hasta el extremo de que habitualmente ya se ha diseminado cuando se hace el diagnstico. Su origen ha sido atribuido a clulas endocrinas de la mucosa esofgica o a clulas totipotenciales de la capa basal (Beyer, 1991). Carcinosarcoma: Crece como un gran plipo endoluminal y se caracteriza histolgicamente por su aspecto sarcomatoso, con clulas fusiformes en la estroma. El pronstico es favorable. Adenocarcinoma: Sigue en frecuencia al carcinoma epidermoide. Puede originarse en epitelio columnar metaplsico (esfago de Barrett), en mucosa gstrica ectpica o en glndulas submucosas.

Macroscpicamente el adenocarcinoma es similar al carcinoma epidermoide. Microscpicamente, los originados en epitelio de Barrett o en mucosa gstrica ectpica son similares a los adenocarcinomas gstricos de tipo intestinal. En cambio, los originados en glndulas mucosas o submucosas son idnticos a los mucoepidermoides de las glndulas salivales. El carcinoma adenoescamoso es un tipo muy raro de adenocarcinoma que tiene un componente epitelial cilindrico y otro epidermoide. Epidemiologa: El carcinoma epidermoide representa aproximadamente el 75 a 85 % de los tumores malignos del esfago, mientras que el adenocarcinoma comprende del 10 al 15 %. En algunas series la frecuencia del adenocarcinoma es mucho ms elevada por la inclusin de los tumores de la unin cardioesofgica, que a causa de su origen gstrico son todos Adenocarcinomas: No obstante, la incidencia del adenocarcinoma de esfago ha aumentado notoriamente en Occidente durante los ltimos aos debido a la mayor frecuencia de carcinomas originados en epitelios de Barrett. Actualmente el 59 a 80 % de los adenocarcinomas de esfago se desarrollan en un esfago de Barrett (vase Enfermedad por reflujo gastroesofgico). Historia natural. La historia natural del carcinoma epidermoide ha podido ser estudiada en las zonas de alta incidencia. Se ha conseguido establecer que la aparicin del carcinoma es precedida en aos por la presencia de hiperplasia y luego de displasia, y se ha estimado que una displasia severa evoluciona al carcinoma en no menos de 5 aos. Una vez que el carcinoma in situ infiltra la capa basal, permanece en el estadio I durante un perodo prolongado. La lesin inicial puede ser ulcerada, polipoide, en placa o en napa, y si no es tratada lleva a la muerte en alrededor de 4 aos. Estos hallazgos demuestran que existe un largo perodo. Desafortunadamente asintomtico, durante el cual podra tratarse medante ciruga al carcinoma epidermoide, con una supervivencia a los 5 aos no inferior al 80 % (Kato y col., 1990). Con el crecimiento de la lesin ms all de la mucosa aparecen sntomas leves pero definidos, relacionados con la deglucin. A esta fase siguen la disfagia manifiesta y la prdida de peso. Habitualmente la disfagia corresponde a los estadios II y III, con invasin total de la pared esofgica y con invasin ganglionar y de rganos vecinos o sin ella. La invasin linftica es comn en el carcinoma epidermoide (74 % de todos los pacientes) y es ms frecuente cuanto mayor es el grado de invasin parietal. De los tres territorios ganglionares (vase Anatoma), la mayor incidencia de metstasis ocurre en varios ganglios mediastnicos, seguida por la invasin de los ganglios abdominales y cervicales. En el 44 % de los casos estn invadidos dos territorios ganglionares y en el 7 % los tres. En el adenocarcinoma la invasin ganglionar es an ms frecuente que en el carcinoma epidermoide.

Diagnstico. Presentacin clnica. Los primeros sntomas del carcinoma esofgico estn indefectiblemente relacionados con la deglucin. Ya se ha mencionado que los tumores que no exceden la mucosa son asintomticos, de manera que los primeros sntomas ya corresponden a una infiltracin parietal profunda. Los trastornos deglutorios son inicialmente leves e incluso pueden ser intermitentes. Por lo general consisten en una sensacin de roce o ardor durante la deglucin y a veces una deglucin lenta. Esta sintomatologa no motiva habitualmente la consulta mdica, de manera que en el 90 % de los casos los sntomas que llevan a la consulta son la disfagia progresiva (de slidos a lquidos) y la prdida de peso. Ambos deben ser considerados sntomas de enfermedad avanzada y pueden acompaarse de regurgitaciones, tos por infeccin pulmonar, hemoptisis o melena y cambios en la voz por compromiso recurrencial. El examen fsico no es relevante al comienzo de la enfermedad; en cambio, la enfermedad avanzada se caracteriza por signos de deterioro nutricional, adenopatas supraclaviculares o cervicales, sialorrea y cambios en la voz. Radiologa convencional. Las radiografas simples de trax carecen de valor diagnstico, pero pueden poner de manifiesto metstasis pulmonares. El trnsito esofgico no permite diagnosticar lesiones tempranas; sin embargo, los estudios con doble contraste bien realizados pueden detectar depresiones o ulceraciones de la mucosa. Los tumores avanzados se caracterizan por irregularidades mucosas, susceptibles de adoptar un aspecto ulcerado o nodular, y por el estrechamiento de la luz esofgica. El trnsito esofgico es especialmente til para determinar la altura y extensin aproximadas del tumor. Endoscopia. La fibroendoscopia permite ver directamente la lesin. Aunque sta no siempre es franqueable con el endoscopio, la combinacin de la citologa dirigida y las biopsias mltiples tiene una eficacia diagnstica que oscila entre el 90 y el 100 %. Es habitual clasificar endoscpicamente a los carcinomas supeificiales en protruyentes, planos y deprimidos. Broncoscopia. Es un estudio de valor para investigar la infiltracin traqueobronquial. Combinada con la citologa y la biopsia endobronquial, la broncoscopia debe ser efectuada en todos los carcinomas vecinos a la va area. Tomografa computada y resonancia nuclear magntica: Ambos mtodos son tiles para evaluar la presencia de metstasis y la extensin tumoral a rganos vecinos. La tomografa es especialmente eficaz para investigar metstasis hepticas y adenopatas intraabdominales. Otros mtodos. La ecografa convencional es de valor para identificar metstasis hepticas y para precisar el diagnstico de adenopatas supraclaviculares y cervicales. Con propsitos de deteccin (screening) se ha implementado en China la obtencin de muestras para citologa mediante un baln intraesofgico. Este

mtodo alcanza una eficacia diagnstica del 92 %. Estadifcacin. Hoy se acepta internacionalmente la clasificacin TNM de laUICC . Ecografa endoscpica. De reciente introduccin, este mtodo es especialmente valioso para la estadificacin. Tanto en la evaluacin de la profundidad del tumor (T) como de la invasin ganglionar (N) la ecografa endoscpica supera a la tomografa computada y a la resonancia nuclear magntica (Ziegler y col, 1990). La determinacin exacta del T es cercana al 90 % para todos los estadios, aunque es menor en el T, en el que puede haber sobreestadificacin debido al tejido inflamatorio peritumoral. La eficacia global para determinar el N oscila entre el 75 y el 85 % de los casos. La principal limitacin de la ecografa endoscpica es la imposibilidad de su uso en los tumores infranqueables. Tratamiento. Durante los ltimos aos el cncer de esfago ha sido objeto de muy diversos esquemas teraputicos que utilizan la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia neoadyuvante. Ciruga. El Cnico tratamiento del cncer de esfago con posibilidades curativas es la ciruga. Alrededor del 70 % de los tumores son resecables, y si bien la supervivencia alejada depende del estadio del tumor, aun en los enfermos que no curarn de la enfermedad la ciruga es el mejor mtodo paliativo de la disfagia. Los principales factores limitantes de la indicacin quirrgica son la edad del paciente, el deterioro del estado general, la coexistencia de patologa pulmonar o cardaca severa y, naturalmente, la extensin local y general del tumor. Procedimientos quirrgicos. La reseccin del esfago o esofagectoma puede ser ms o menos extensa segn la localizacin del tumor y las preferencias del cirujano. La esofagectoma total est especialmente indicada en los tumores del tercio medio. El esfago puede ser extirpado en su totalidad a travs de una toracotoma esofagectoma transtorcica, o por va transhiatal esofagectoma sin toracotoma. En ambas tcnicas el trnsito se restablece a nivel del cuello mediante una anastomosis del estmago movilizado con el cabo proximal del esfago o con la hipofaringe. El estmago puede ser ascendido al cuello por el mediastino posterior (lecho esofgico) o por el mediastino anterior (va retroesternal). En caso de que el estmago no pudiera ser empleado por operaciones previas (gastrectoma u otras) se puede utilizar un segmento colnico (vase Lesiones custicas). En general existe acuerdo sobre las indicaciones y contraindicaciones de ambas formas de esofagectoma. La esofagectoma sin toracotoma tiene menos complicaciones respiratorias durante el postoperatorio inmediato; en cambio, tanto la dehiscencia anastomtica como las recidivas locales parecen ser ms frecuentes. Esto es comprensible, ya que la principal falencia de la esofagectoma sin toracotoma es la diseccin a ciegas, que no slo expone a lesiones de estructuras vecinas (vena cigos, membrana traqueoesofgica) sino que adems

impide una diseccin ganglionar adecuada. En este sentido, diversos autores han observado recientemente que el vaciamiento ganglionar de los tres territorios disminuye el ndice de recidivas locales y aumenta la supervivencia (Kato y col., 1991; Hennessy, 1994). Es obvio que un vaciamiento ganglionar adecuado slo puede ser hecho bajo visin directa, durante una esofagectoma transtorcica. La opinin que prevalece actualmente es que la esofagectoma sin toracotoma debera ser indicada slo en tumores superficiales, sin compromiso ganglionar ni extensin extraesofgica. En las restantes indicaciones es preferible emplear la esofagectoma transtorcica. Los tumores de los tercios medio e inferior tambin pueden ser extirpados mediante una esofagectoma parcial con anastomosis intratorcica. En los del tercio medio s utiliza la operacin de Ivor-Lewis. Consiste en la movilizacin del estmago a travs de una laparotoma y reseccin del esfago a travs de una toracotoma derecha. La anastomosis se efecta dentro del trax, por encima del cayado de la aorta. Los tumores del tercio inferior pueden ser extirpados mediante la operacin de Sweet. A travs de una toracotoma izquierda y seccin del diafragma (frenotoma) se reseca el esfago inferior y una porcin variable del estmago, La anastomosis intratorcica se lleva a cabo por debajo del cayado artico, Cuando se realizan esofagectomas parciales el cirujano debe asegurarse de que los mrgenes de reseccin libres de enfermedad sean suficientes. Se considera mrgenes suficientes a los que miden por lo menos 10 cm en sentido proximal y 5 cm en sentido distal. Otros procedimientos. La reseccin del cncer esofgico cervical plantea problemas complejos, ya que habitualmente se trata de un tumor avanzado en el momento del diagnstico, a menudo con extensin a estructuras vecinas, tales como lafaringe y la laringe. En caso de esofagectomia. la reconstruccin puede hacerse mediante un segmento libre de intestino delgado revascularizado por microciruga o por un tubo deltopectoral. Resultados. La mortalidad operatoria de la esofagectomia oscila entre el 4 y el 10 % y est en relacin directa con el estadio de la enfermedad, la edad del paciente y la presencia de enfermedades asociadas. Las complicaciones pulmonares son actualmente la causa ms frecuente de muerte postoperatoria. Representan el 60 % de todos los casos e incluyen ateectasia, neumona, bronconeumona y tromboembo- lismo pulmonar. Del 40 % restante, las causas ms frecuentes de muerte son la falla cardiovascular y la sepsis por dehiscencia de la anastomosis (Fok y col., 1994). A los 5 aos la supervivencia de los esofagectomizados por cncer es de 60 a 70 % en el estadio I, 25 a 40 % en el estadio II, 10 a 15 % en el estadio III y 1 a 4 % en el estadio IV. Radioterapia. El carcinoma epidermoide es un tumor radiosensible, en el cual, segn algunos autores, la radiotera pia podra ser una

alternativa comparable a la ciruga. Sin embargo, los entusiastas resultados iniciales no corresponden a los actuales (O a 10 % de supervivencia a los 5 afios). Por otra parte, la radioterapia en dosis curativas (4000 a 6000 rads) se asocia con complicaciones tales como neumonitis, fstula traqueoesofgica y estenosis. La radioterapia paliativa (vase ms adelante), en dosis ms bajas, de 2000 a 3000 rads, puede aliviar la disfagia con menos lesiones colaterales. Tampoco la radioterapia preoperatoria (tratamiento neoadyuvante) ha demostrado aumentar el porcentaje de resecabilidad ni mejorar la supervivencia alejada; sin embargo, la radioterapia postoperatoria parece disminuir el ndice de recurrencia local. Quimioterapia. Resulta difcil evaluar el papel actual de la quimioterapia debido a la variabilidad de la respuesta (O a 42 % de los casos). Las drogas utilizadas son el 5-fluorouracilo, el cisplatino, la mitomicina C y el metotrexato. La combinacin de quimioterapia y radioterapia ha logrado supervivencias a 5 aos del 25 %, cifra comparable con la de la ciruga resectiva; sin embargo, la mencionada variabilidad de la res puesta individual dificulta la seleccin de los pacientes. Tratamiento paliativo. En los carcinomas esofgicos irresecables adquiere suma importancia la paliacin de la disfagia e incluso, finalmente, de la afagia, a la cual se suma una molesta y continua sialorrea. En la actualidad se emplean con propsito paliativo d'emble la ciruga (bypass con colon o estmago), la radioterapia extema, la braquiterapia, la colocacin de una prtesis endoscpica o la permeabilizacin por va endoscpica del tumor con laser.