PSICOTERAPEUTAS Y SU FORMACIN: UNA RESPONSABILIDAD SOCIAL, PROFESIONAL Y PERSONAL (Bagladi) LTIMO CUARTO DE SIGLO EN PSICOLOGA CLNICA ltimos 25 aos

han estado marcados por cambios y desarrollos en el campo de Psicologa Clnica y Psicoterapia. 1. Edad del "Eclecticismo" y Empirismo. Creciente apertura a diferentes perspectivas terico-prcticas y evaluacin emprica de stas. Movimiento para trabajo conjunto y abierto entre diferentes enfoques y escuelas de pensamiento en Psicologa Clnica. Integracin alude a uso sistemtico de conceptos y tcnicas desde diferentes aproximaciones, estableciendo lneas de convergencia y aplicacin pragmtica de aportes de cada enfoque. An cuando movimiento es nuevo, cuenta con nmero importante de miembros de diferentes pases (psiclogos y psiquiatras), y ha organizado importantes congresos internacionales. Meta estudios en psicoterapia, muestran que eclecticismo tcnico es modalidad preferida al realizar psicoterapia. Aproximacin flexible, que enfatiza evaluacin emprica es muestra de maduracin en este campo. No obstante, persisten posturas rgidas que se consideran poseedoras de la verdad. 2. Era Aterica. Preocupaciones actuales en Psicologa Clnica son diferentes a las tradicionales, referidas a teoras dominantes sobre
personalidad y cambio teraputico (conductual, psicoanaltica y humanista). Preguntas que inquietan a investigadores estn formuladas en micro niveles y con nfasis pragmtico: qu es ms til, en qu tipo de casos o problemticas? , ms que cul es la naturaleza ltima de la personalidad humana?. Cambio de nfasis se debe a que "consumidores de terapia", gobierno y aseguradoras claman por evidencia de terapias eficaces y de corta duracin, y debido a fallas de macroteoras en definir prctica e implementacin clnica y emprica de sus postulados. Esfuerzos de hoy son ms pragmticos y guiados por mini teoras.

3. Fenmeno de igualdad de resultados. Investigacin en psicoterapia no arroja datos diferenciales (significativos estadsticamente)
para efectividad de terapias de diferentes enfoques. Si bien terapia supera al no-tratamiento, no existe enfoque validado empricamente como mejor que otros: no obstante, existe apoyo para efectividad de tcnicas especficas en problemticas especficas. Psicologa Clnica ha dado importancia a factores comunes y/o variables inespecficas en psicotera pia (importancia de relacin paciente terapeuta, caractersticas del paciente, y caractersticas especficas del terapeuta). Cuatro factores contribuiran diferencialmente a resultados de psicoterapia: 40% al cambio extrateraputico, 30% factores comunes, 15% a efecto placebo, y 15% tcnicas especficas.

Derivado de resultados no diferenciales de diferentes enfoques teraputicos, "significacin clnica" se considera ms atingente que estadstica al evaluar resultados de terapia (criterio ms amplio y estricto, considera diferentes parmetros para evaluar nivel de significacin y envergadura del cambio en psicoterapia) 4. Efectos positivos y negativos de psicoterapia. Investigacin ha sealado que resultados esperados pueden no ser tan buenos y
significativos como se espera, e incluso psicoterapia puede tener efectos negativos en los pacientes. Psicoterapia tiene desafo de asu mir sus posibles efectos negativos y controlarlos lo ms eficientemente posible. Efectos negativos disminuyen al aplicar sistemas estrictos de ejercicio profesional, entrenamiento y seleccin de terapeutas; destacndose la supervisin directa y estricta. Exigencias de instancias gubernamentales y seguridad social son cada vez ms fuertes, hacia mayor control de calidad de psicoterapeutas y supervisores.

5. Pluralismo metodolgico. nfasis en investigacin ms rigurosa y estudio del proceso psicoteraputico ha implicado creciente
conciencia de necesidad de mayor creatividad y pluralismo metodolgico. Entre aproximaciones al estudio de efectividad psicoteraputica se han planteado como aportativas: metodologa cuantitativa, cualitativa, uso del estudio de caso nico y mezclas entre ellos. Resultados de investigacin en campo de la psicoterapia:

1. 2. 3. 4.

Demostracin de que el efecto de la psicoterapia en general excede a la remisin espontnea. Demostracin de que los efectos de la Psicoterapia en general son positivos. Evidencia de que los efectos de la terapia tienden a exceder el efecto de los grupos placebo. Ayuda para cambiar definicin de grupos control placebo en estudios, para contar con definicin ms apropiada. 5. Demostracin de que resultados de terapia varan incluso en muestras homogneas debido a factores del terapeuta ms que a factores tcnicos (tcnica particular). 6. Demostracin de equivalencia relativa en resultados de largo nmero de terapias, modalidades teraputicas y rangos de mejora. 7. Demostracin de efectividad especfica de algunas tcnicas teraputicas o intervenciones teraputicas para cierto tipo de
problemas o desrdenes especficos.

8. 9. 10.

Demostracin del rol interactivo y sinrgico de la medicacin (frmacos) en psicoterapia. Demostracin de importancia de relacin paciente-terapeuta en prediccin y causacin de cambio de personalidad positivo.
Demostracin de existencia de efectos negativos del tratamiento y procesos que conllevan deterioro del paciente.

Se espera que agencias federales, estatales y organizaciones profesionales lleguen, basadas en investigacin, a determinar
parmetros directrices para tratamientos psicoteraputicos adecuados, programas de entrenamiento acreditados y otorgacin de licencias profesionales para ejercicio prctico de psicoterapia.

Formacin de Psicoterapeutas En este contexto surge necesidad de estudiar necesidad y caractersticas del proceso de formacin de un psicoterapeuta.
Importancia de que a nivel gubernamental se otorgue amplia cobertura a problemas de salud mental de la po blacin, debiendo asegurar intervenciones profesionales de buena calidad, con efectividad de resultados; de all la preocupacin por calidad y nivel de formacin de terapeutas. En nuestro pas, se ha realizado con incorporacin de psiclo gos clnicos a Fonasa, a travs de mecanismos que dieran seguridad de que labor desempeada por psiclogos estaba respaldada en su formacin profesional especializada (acreditacin de psiclogos clnicos especialistas en psicoterapia, convenio entre Fonasa, Colegio de Psiclogos de Chile y Sociedad Chilena de Psicologa Clnica)

INVESTIGACIN Debido a importancia de la formacin y calidad de psicoterapeutas, se ha enfatizado necesidad de explorar evidencia cientfica sobre
la relacin entre entrenamiento profesional y mejora en logros clnicos de terapias psicolgicas. Nivel de experiencia y naturaleza o caractersticas del entrenamiento del terapeuta, afecta su eficacia teraputica. Por complejidad de Psicoterapia (con diferentes teoras y modalidades de entrenamiento) se genera discusin sobre tipos, caractersticas y reglas de entrenamiento, siendo la evidencia emprica limitada y de cuestionable valor.

A qu se debe cuestionado valor de los resultados de la investigacin en esta rea? Datos obtenidos por investigacin pueden presentar sobresimplificacin o de sobregeneralizacin. Existen diferentes tipos de
pacientes, modalidades teraputicas y terapeutas; investigaciones que agrupan factores para evaluar la relacin entre entrenamiento y resultados de terapia, sin considerar diferencias entre paciente, terapeuta y modalidades de entrenamiento (variables intervinientes no controladas) obtienen resultados de asociacin pobres (ej. usar aos de experiencia como indicador de "nivel de experiencia")

Deficiencias Percibidas. Se considerar que formacin en pregrado es insuficiente al momento de ejercer psicoterapia. Estudios nacionales e internacionales coinciden en las diferencias de formacin reportadas por los terapeutas: Falta o pobre entrenamiento en habilidades teraputicas Carencias de experiencia prctica supervisada Dificultades para establecer una buena alianza teraputica, y Deficiencias en la formacin prctica, en la implementacin de tcnicas y estrategias de intervencin. Respecto a principales deficiencias profesionales percibidas en estudiantes para desarrollo de psicoterapia, resultados indican
deficiencias en habilidades clnicas, deteccin de problemas emocionales y/o de personalidad en terapeutas.

Aportes a la Formacin. Terapeutas estn de acuerdo en los factores que han aportado a su formacin: Tomar cursos o seminarios (importancia de sentir congruencia terica al realizar/implementar labor psicoteraputica). Obtener supervisin o consultora (aporte de trabajo en equipo, sobre todo terapeutas de ms aos de ejercicio). Tener experiencia prctica con pacientes. Tener experiencia de terapia personal (resolver conflictos personales como aprender a ocupar lugar del paciente). Talleres de desarrollo y autoconocimiento (identificar tanto reas positivas como conflictivas, y reconocer y canalizar adecuadamente reacciones emocionales surgidas en el proceso teraputico). Entrenamiento en habilidades clnicas (aporte de ejercicios prcticos, experienciales y de role playing). Supervisin. Factor importante desde punto de vista terico como de evaluacin de terapeutas en formacin, es la supervisin. ES
necesario mayor desarrollo y calidad de investigacin en el rea, siendo importante especificar qu supervisin, qu se supervisa, quin supervisa y cmo se supervisa. Supervisin puede ser directa (implica acceso ms "objetivo" a lo ocurrido en sesin; se considera ms aportativo, implementacin puede darse a travs de grabaciones en audio y/o video y observacin de sesiones en vivo, en sala espejo) o indirecta (implica el reporte del terapeuta sobre lo ocurrido en sesiones). Puede darse en diferentes modalidades, grupal e individual; ambas son aportativas, ideal sera combinacin de estas dos modalidades. Puede ser estructurada e inestructurada (importancia de estructuracin, planificacin y coherencia de la actividad de supervisin).

Qu supervisar? Supervisin debe abordar aspectos relacionados con persona del paciente y su problemtica, y diferentes dinmicas, caractersticas y momentos del proceso teraputico; debe focalizarse en accionar del terapeuta y su persona, viendo qu repercusiones personales tiene para l ese proceso psicoteraputico en particular. Importancia de relacin activa entre supervisor y su pervisado: a mejor relacin, mejores resultados de supervisin. Supervisor no es cualquier profesional, tiene calidad de experto en trabajo teraputico y/o orientacin terica, en cierto tipo de problemticas psicolgicas o clnicas; es "experto", con experiencia en la

labor de supervisor. Supervisin debe prolongarse en el tiempo; lapsos ideales fluctan entre 1 y 2 aos de supervisin sistemtica y continua.

CARACTERSTICAS Y REQUISITOS CENTRALES PARA LA FORMACIN DE PSICOTERAPEUTA Adecuada formacin de un psicoterapeuta implica: 1) Adecuada, slida, fundamentada y amplia formacin terica, referida al funcionamiento psicolgico normal y anormal,
epistemologa y desarrollo conceptual de uno o ms planteamientos o enfoques en Psicologa Clnica

2) 3)

Entrenamiento en Investigacin; "consumidores de investigacin", ms que ejecutores. Estudiantes deben evaluar estudios de investigacin, y transferir conocimiento a la prctica clnica. Entrenamiento en habilidades clnicas; si bien investigacin no aporta alta correlacin entre nivel de entrenamiento y resultados de terapia, s seala correlacin significativa entre entrenamiento y disminucin de deserciones en terapia. Nivel de experiencia y entrenamiento del terapeuta, muestra niveles de significacin mayores en relacin a resultados de terapia, slo cuando estudios son altamente controlados y de mayor rigurosidad metodolgica. Crticas comunes son corto tiempo asignado a entrenar habilidades clnicas e insuficiente supervisin de clnicos expertos.

4)

Entrenamiento en habilidades relacionales. Ms que variables tcnicas, caractersticas personales del terapeuta, del cliente y calidad de relacin teraputica, son variables crticas que contribuyen a resultado positivo de psicoterapia. Si relacin genera confianza y seguridad en el cliente, se establece "clima'" psicoteraputico positivo, donde terapeuta puede implementar mtodos de cambio de cualquier sistema de terapia. Programas de entrenamiento deben dar al estudiante oportunidad de desarrollar habilidades interpersonales efectivas. Nivel de entrenamiento y experiencia del terapeuta se asocian a calidad de alianza teraputica (relaciones teraputicas con xito en psicoterapia)

5)

Entrenamiento en habilidades de intervencin. Efectividad de tcnicas e intervenciones puede estar mediada por factores asociados a paciente-terapeuta y relacin teraputica; a su vez estos factores pueden ser potenciados diferencialmente por tcnicas e intervenciones especficas. Intervenciones que se relacionan positivamente con resultados de terapia son aquellas que facilitan comunicacin terapeuta-paciente, mantencin de foco en el tiempo y que capacitan al cliente para hablar libremente acerca de sus sentimientos y experiencias de vida. Entrenamiento debera incluir tanto habilidades tcnicas como interpersonales, logrado en interaccin entre supervisor y supervisado.

6)

Supervisin es factor central. En programas de entrenamiento, es eslabn central entre aprendizaje didctico formal y practico-clnico, sea cual sea modelo de supervisin (Psicoanaltica, Cognitiva, Experiencial) o modalidad de supervisin (in dividual, grupal, etc.), dado que provee crecimiento profesional y experiencial. Estudios han examinado efectividad del proceso de supervisin, desde el supervisado; nmero de horas de supervisin se correlaciona positivamente con autoevaluacin de competencia del supervisado, quien valora seguridad del supervisor y buena disposicin para observar y hacer terapia. Importante que supervisin comience junto con entrenamiento y sea vista como parte integral del quehacer como psicoterapeuta. Investigaciones sugieren que supervisin sera fuente potencial de aumento de habilidades de psicoterapia. Estudios no examinan relacin entre ejecucin del terapeuta, cambio del paciente y supervisin, ni comparan supervisin con otros mtodos de entrenamiento. Si supervisin es parte integral del entrenamiento, se necesita ms investigacin y precisin respecto a qu debe contemplar tal supervisin.

7)

Importancia del autoconocimiento y trabajo personal del terapeuta. Entre publicaciones del rea de psicologa editadas entre 1985-1995, artculos sobre Entrenamiento Personal y Autodesarrollo atingentes a la formacin de terapeutas, han sido pu blicados mayoritariamente bajos enfoques sistmico y dinmico. Temas ms recurrentes son: evaluaciones de programas de entrenamiento para desarrollo de habilidades teraputicas (bajo enfoque sistmico) y supervisin y terapia personal (bajo enfoque dinmico). En el mbito profesional de terapeutas chilenos y centros de formacin (Sistmicos, Psicoanalticos y Guestlticos) existe necesidad de promover desarrollo y crecimiento personal del terapeuta, habilidades especficas como desarrollo de autoconocimiento, dentro de contexto de entrenamiento personal, que incluye desarrollo personal, mejoramiento del ejercicio profesional y reconocimiento de recursos y limitaciones, enfatizndose inclusin de mtodos experienciales. Terapeutas sealan importancia de participar en actividades de entrenamiento personal de corto tiempo (seminarios, talleres, cursos). Instancias donde se trabajan conflictos personales son diversas. Instituciones de formacin teraputica no apuntan a solucin de conflictos personales, sino al desarrollo de autoconocimiento al servicio del rol teraputico.
Si bien terapeutas jvenes sealan que entrenamiento personal debiera formar parte del curriculum de pregrado, terapeutas con aos de ejercicio profesional no estn acuerdo, pues para beneficiarse de estas instancias se requiere mayor experiencia, madurez y personalidad ms integrada, por tanto ven participacin en actividades despus de egresar.

Terapeutas que consideran necesario participar en instancias de entrenamiento personal concuerdan en que a travs de stas pueden reconocer conflictos que pudieran bloquear trabajo teraputico, facilitando capacidad de auto-observacin

y autocrtica, resultando terapias ms exitosas. Enfatiza importancia asignada a actividades de entrenamiento personal, tanto por terapeutas como instituciones formadoras; autoconocimiento y desarrollo de habilidades para mejor ejecucin del rol teraputico, resultando en procesos de terapias ms exitosos.
Como actividades de entrenamiento personal, terapia personal como instancia que apunta al desarrollo personal y a validacin de la teora practicada, resulta en cambio personal del terapeuta. Cambio, conceptual y experiencial incidira en ca lidad de atencin de pacientes. Ocupar rol de paciente seria de gran utilidad, pues se obtiene perspectiva sobre la relacin teraputica que no puede adquirirse en el rol de terapeuta. Programa de entrenamiento proporciona experiencia en ambos roles y fortalece habilidades de relacin, aumentando su efectividad teraputica. Otras razones para fomentar importancia del trabajo con la persona del terapeuta, es premisa del entrenamiento de la persona del terapeuta: terapia es un encuentro personal con un profesional estructurado. Importancia de la persona del terapeuta y su accionar en terapia, ms all de la sesin misma; pacientes que llevan tiempo en proceso teraputico, construyen representacin interna del terapeuta que evocan en su vida diaria para enfrentar demandas, la que estara presente an despus de terminar terapia. Importancia de terapia, autoconocimiento y desarrollo personal es relevante, considerando que psiclogos presentan ndices de disfuncin familiar significativamente ms altos que otras disciplinas. Hay consenso en importancia y significacin de experiencias de vida del terapeuta, ms all de aplicacin y ejercicio de psicoterapia.

FORMACIN: UN PROCESO CONSTANTE Ser psicoterapeuta es un proceso constante, dado que para favorecer nuestro rol son necesarias: actualizacin terica-emprica,
prctica mantenida, trabajo en equipo y/o supervisin, autocuidado y calidad de vida. Se ha descrito "Sndrome del "burnout" (fundicin, fundirse), que tendra 3 componentes: agotamiento emocional, una actitud negativa y despersonalizada hacia los pacientes y un sentimiento de disminucin respecto a los propios logros en el trabajo. Sndrome se asociara con presencia en el terapeuta de estados de nimo negativos, insatisfaccin laboral, dificultades con familiares y amigos, insomnio, ingestin de alcohol y otras drogas. Psicoterapia puede tener efectos negativos, no slo en los pacientes si no tambin en los terapeutas. Encuesta de la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica, sobre la Persona del Terapeuta (1994), los terapeutas encuestados refirieron como problemas ms frecuentes: angustia, soledad, fatigabilidad, perfeccionismo, narcisismo y sentimientos de culpa, entre otros. Menos de 5 aos de experiencias: angustia, soledad, perfeccionismo, trastornos psicosomticos. Ms de 5 aos de experiencia: angustia, fatigabilidad, perfeccionismo, narcisismo. Terapeutas concuerdan en que ser psicoterapeuta conlleva costo energtico considerable. Nivel de "burnout" aumentara al aumentar nmero de pacientes y cantidad de tiempo dedicado a ellos, y tambin cuando se recibe un feedback poco directo o poco claro, en cuanto a efectividad del trabajo profesional realizado. Indispensable una buena formacin, trabajo en equipo y supervisin, autocuidado del terapeuta, optimizar niveles de calidad de vida y considerar factores al plantearnos frente a la formacin de es pecialistas en psicoterapia.

CONSIDERACIONES ETICAS Y RESPONSABILIDAD SOCIAL En relacin a aspecto tico de nuestro ejercicio profesional, cdigo de tica del Colegio de Psiclogos seala: El psiclogo cree en dignidad e importancia del ser humano, su misin es acrecentar conocimiento del hombre en s y los dems.
En tanto persigue este fin protege seguridad de cualquier persona que solicite sus servicios o de cualquier sujeto -hu mano o animalque pueda ser objeto de su estudio. No usa su posicin profesional o relaciones: no permite conscientemente que sus manejos sean usados por otros para propsitos reidos con dichos valores. En tanto demanda para s libertad de informacin y comunicacin, acepta responsabilidad que esta libertad confiere: competencia profesional, objetividad en informacin de sus hallazgos y consideracin por mejores intereses de la sociedad y sus colegas". En ejercicio profesional, psiclogo tiene responsabilidad ante sociedad y personas con las que se relaciona como tal. Responsabilidad ms importante es mantener alto nivel de capacitacin profesional; en base a esta responsabilidad profesional y humana, se gesta Comisin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos Especialistas en Psicoterapia (1992) reconociendo madurez profesional alcanzada por la Psicologa Clnica de nuestro pas y por necesidad de regular formacin y ejercicio profesional de la especialidad, considerando que ejercicio de la psicologa clnica requiere formacin especializada de posttulo que debe ser acreditada y regulada por un organismo representativo,

PSICOTERAPIA Y PSICOLOGIA CLINICA EN CHILE (Bagladi) Psicologa clnica en Chile ha sufrido impacto de cambios y transformaciones ocurridos en diversos mbitos del quehacer cientfico y filosfico, as como de fenmenos sociales y naturales. Adems, necesidad de responder a demandas actuales de los consultantes, ha hecho imperioso ampliar quehacer del psiclogo clnico ms all de psicoterapia individual, favoreciendo polticas e intervenciones de accin comunitaria y preventiva en salud.

Cuestionamientos a efectividad de psicoterapia y demandas asistenciales, han enfatizado estudios de proceso y resultado, y necesidades de formacin del psiclogo clnico, as como regulacin del ejercicio profesional. Psicologa clnica chilena ha sufrido modificaciones y se ha planteado diferentes propuestas de enfrentamiento. ENFOQUES PSICOTERAPEUTICOS EN CHILE Desarrollo de psicoterapia en Chile es difcil de precisar, as como la evolucin histrica de diferentes enfoques. PANORAMICA HISTRICA DE LA PSICOTERAPIA EN CHILE Enfoque Psicoanaltico: se identifica en orgenes de psicoterapia chilena. En 1910 se registra primera publicacin psicoanaltica
de un autor chileno; en 1925 aparece primer psicoanalista chileno, y en 1949 se crea Asociacin Psicoanaltica Chilena; movimiento psicoanaltico ha tenido fuerte desarrollo, en clnica como en docencia, contando con publicaciones peridicas, congresos e influencia en universidades, instituciones de formacin de terapeutas, hospitales y medios intelectuales. Movimiento psicoanaltico chileno ha realizado aportes al enfoque reconocidos fuera del pas (aplicacin de psicoterapias breves a sectores de escasos recursos; aporte de Kernberg a clasificacin de t. de personalidad, mtodo de entrevista estructural, psicoterapia psicoanaltica en limtrofes)

Enfoque Conductual: aparece ms tarde con creacin en 1947 de Depto. de Psicologa de la UCH y en 1955 con Escuela de
Psicologa de la PUC. Auge del enfoque a partir de 1969, con influencia de Yulis quien impuls investigacin, docencia y difusin del enfoque. Terapeutas conductuales comenzaron a trabajar en un amplio campo de accin dentro de problemticas psicolgicas, logrando constituirse en un movimiento alternativo al psicoanaltico, formando en 1978 la Asociacin Chilena de Anlisis del Comportamiento. Movimiento conductual ms ortodoxo cede terreno a Enfoque Cognitivo-conductual, por la fundacin en 1978 de Sociedad Chilena de Psicologa Clnica. A partir del desarrollo y evolucin del enfoque, en los 80 aparecen planteamientos constructivistas, crendose la Sociedad de Terapia Cognitiva e Instituto de Terapia Cognitiva Post Racionalista. En el 2000 se crea la Asociacin Chilena de Psicoterapias Cognitivas.

Enfoque Humanista-Experiencial: comenz a tener auge en los 70, incorporndose a ctedras universitarias aportes de corrientes gestlticas y rogeranas (Psicoterapia Integral-Kalawaski). Destaca influencia internacional de Naranjo y su aporte a la psicoterapia gestltica. Difusin de este enfoque llev a creacin de centros de formacin privada en lnea de psicoterapia humanista (Instituto de Expansin de Conciencia Humana, Instituto Gestltico, Instituto M. Erickson Santiago, Centro de Estudios de Psicodrama de Chile, Centro de Desarrollo de la Persona).

Enfoque Sistmico: ha adquirido importancia creciente en Chile a partir de los 80, crendose Instituto de Terapia Familiar de
Santiago, Instituto Chileno de Terapia Familiar, Centro de Asesora Psicolgica Sistmica y Centro de Estudio y Terapia Sistmica, que han desarrollado labor de docencia y difusin de planteamientos sistmicos. Dentro del movimiento de terapia familiar chileno, ha tenido impacto el pensamiento de Maturana, cuya labor y desarrollo terico es de reconocida significacin internacional; influencia en mbito teraputico se traduce en Modelo Sistmico en Realidades Consensuales, como forma de conceptualizar y abordar problemticas clnicas.

Difcil determinar influencia y estado actual de cada enfoque en psicoterapia; enfoque psicoanaltico es uno de los ms influyentes y que convoca mayor cantidad de adherentes. EN orden decreciente est enfoque sistmico, humanista experencial y cognitivo, siendo el ms desperfilado en Chile, el conductual ortodoxo. ltimos aos ha habido importante desarrollo del enfoque integrativo en teora y prctica de psicoterapia. FAVORECIENDO EL ENCUENTRO E INTEGRACIN Psicoterapia en Chile ha enfrentado desafos que plantean hallazgos de investigacin en clnica, que arrojan resultados no
diferenciales de xito teraputico en diferentes enfoques. ltimos desarrollos en filosofa de ciencia han demandado considerar marcos referenciales ms amplios y flexibles para orientar accin. Psicoterapia ha servido al ser humano, psicologa clnica ha realizado esfuerzos en unificar criterios diagnsticos, creacin de instrumentos diagnsticos y tcnicas teraputicas especficas, e investigacin ha mostrado que psicoterapia es superior al notratamiento. Al comparar psicoterapia con efecto placebo, resultados no son alentadores, panorama se oscurece si consideramos deficiencias al interior del quehacer clnico. Evolucin de psicologa clnica ha desembocado en proliferacin de tcnicas, conceptos e hiptesis creativos en sus enunciados, pero que no siempre cuentan con suficiente y riguroso respaldo de investigacin que les valide. Falta de evaluacin ri gurosa ha dado pie a proliferacin de enfoques psicoteraputicos. No existe teora comn, ni planteamientos epistemolgicos, metodolgicos y paradigmticos ampliamente compartidos por diferentes enfoques en psicologa clnica. Ningn modelo ha demostrado superioridad significativa, ni rene mayora de adherentes. Hallazgos muestran "empate" entre distintos en foques, enfatizndose importancia de variables inespecficas como responsables de gran parte de lo que ocurre en proceso psicoteraputico. Efectos en realidad chilena en encuesta del Centro Cientfico de Desarrollo Psicolgico a psiclogos, psiquiatras, estu diantes de psicologa y psiquiatra: 15.2 % se adscribieron a enfoque psicoanaltico, 20.2% al sistmico, 14.6% al eclecticismo y 20.2% al cognitivo conductual; slo un 5.8% consider irrelevante promover integracin en psicoterapia, en tanto que 56.5% estimaba deseable promover integracin y 37.6% consider necesidad lograr Integracin en Psicoterapia.

En Chile ha existido creciente preocupacin por incorporar a distintos representantes de los psiclogos clnicos, primeramente
a travs de una agrupacin que diera cabida a distintas posturas tericas existentes, permitiera intercambiar ideas y enriquecer la formacin. Sociedad Chilena de Psicologa Clnica se preocupa por reunir representantes de diferentes posturas tericas y reas del quehacer clnico en nuestro pas y el extranjero. Otra seal de apertura terico/clnica es preocupacin de universidades por entregar formacin en diferentes enfoques psicoteraputicos; apertura est representada por incorporacin de psicoterapia integrativa en cursos dictados por escuelas de psicologa. Importante en historia de psicologa clnica en Chile, ha sido bsqueda de puntos de encuentro entre psiclogos y psiquiatras; destacable es encontrar buenos ejemplos de trabajo interdisciplinario y complementario, a distintos niveles del quehacer de los profesionales del rea de la salud. Integrar no es recoger aportes de todos los enfoques de manera indiscriminada y reunir sin una gua estructuradora bsica. Uno de los intentos ms serios de integracin en psicologa clnica, es labor desarrollada por el Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (1978), que si bien tuvo marcada orientacin cognitivo-conductual, hacia 1981 realiz su primer publicacin abogando a favor de integracin en psicoterapia. Modelo Integrativo (1983) ha sido fundamento del quehacer terico como clnico; a partir de l se ha desarrollado y apli cado Psicoterapia Integrativa, que cuenta con reconocimiento internacional. Importante labor de apertura en Chile la constituye Comisin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos Especialis tas en Psicoterapia (1993) que depende del Colegio de Psiclogos de Chile y de Sociedad Chilena de Psicologa Clnica, que logr concitar participacin y acuerdo de entidades de formacin universitaria, de post-ttulo, entidades gremiales y representantes de diversos enfoques tericos en psicoterapia para velar por idoneidad de formacin y labor profesional de psicoterapeutas en nuestro pas.

RESPONDIENDO DESAFOS Psicologa clnica chilena ha debido responder a desafos impuestos por cambios sociopolticos, demandas de la realidad fsicogeogrfica, exigencias de consultantes y estamentos gubernamentales.

Difcil geografa demanda esfuerzo de formacin de los clnicos, para adecuarse a diferentes caractersticas de ha bitantes de
zonas apartadas. Similitudes culturales entre paciente y terapeuta, dadas por pertenecer a misma zona del pas, se relacionan con egreso de la psicoterapia y disminucin de posibilidades de desercin. Desastres naturales han derivado en una necesidad de labor de prevencin en niveles primario, secundario y terciario, debiendo desarrollar estrategias de intervencin en crisis, trabajos de capacitacin y educacin a la comunidad, dentro del esquema de la psicologa clnica comunitaria. Pese a desarrollo alcanzado por nuestro pas, subsisten desigualdades socio-econmicas y reas de pobreza facilitan pato logas sociales (altos ndices de alcoholismo, delincuencia y drogadiccin). Destaca aumento de ndices de maltrato infantil y violencia intrafamiliar. En lo relativo a patologa social, datos del FONDECYT revelan que desrdenes afectivos se han presentado en 16,29% de las personas, desrdenes de ansiedad en 12,55%, problemas con consumo de alcohol en 6,9% y de otras drogas en un 4,47%. Cambios sociopolticos han derivado en problemticas psicosociales, que conllevan demandas especiales para trabajo del clnico (vctimas de represin poltica, problemas de aculturizacin derivados de retorno de exilio, estigmatizacin social de ciertos estamentos de nuestra sociedad). Lo anterior hace que clnicos nacionales se vean exigidos a desarrollar estrategias de intervencin acordes a necesidades contin gentes de la poblacin. Psicoterapia que se necesita no es la que resulta eficiente para sector socioeconmico medio y alto (de mediana a larga duracin y con tcnicas psicoteraputicas ms propias de realidades nor teamericanas y europeas); han debido desarrollarse aproximaciones clnicas en psicoterapias breves, en crisis y con tcnicas de in tervencin acordes a nuestra poblacin. Otra exigencia es salir de psicoterapia individual y realizar intervenciones comunitarias, con acento en capacitar y educar a poblacin para optimizar sus recursos y prevenir el desarrollo de patologa social (programas desarrollados por organismos pblicos y privados).

Actualidad nacional ha enfatizando desarrollo de acciones en redes sociales y respaldo estatal de nuevos proyectos de ley sobre violencia intrafamiliar. Demandas de sociedad se han traducido en acontecer de psicologa clnica nacional: problemticas clnicas a resolver, coordinacin con diferentes estamentos de la sociedad, necesidad de incluir en la formacin estas realidades, y entrega de herramientas tiles y vlidas para manejarse en las mismas; ctedras de psicologa clnica comunitaria, maltrato infantil, intervenciones en crisis, consumo de drogas, han sido incluidas en programas de estudio de los psiclogos. Otra influencia es demanda de evaluacin del accionar clnico, con metodolgicas ms acordes a realidad contingente (aplicacin de metodologa cualitativa para complementar aportes de metodologa cuantitativa). POR QUS DE LA AUTOEXIGENCIA Y AUTOCRTICA Ser validados como profesionales y agentes sociales, implica reconocimiento, conlleva exigencias y responsabilidades que deben
ser cumplidas. Quehacer psicolgico ha adquirido valoracin y significacin social importante; se ha validado su accin con independencia de mdicos. Psiclogos han tenido importante participacin en cargos de gobierno y la poblacin ha demandado sus servicios crecientemente, movilizando a autoridades de salud con relacin a fnanciamiento estatal de tales servicios. Conjuntamente, amplia proliferacin de centros de estudios superiores que ofrecen carrera de Psicologa, ha aumentado nmero de psiclogos repartidos en todo el territorio nacional, con mayor concentracin en regin metropolitana; esto fuente de satisfaccin y preocupacin; si no es regulado adecuadamente, puede llevar ms que a un desarrollo de la profesin, a un colapso de sta misma, con repercusiones negativas para el pas (formacin de psiclogos clnicos se torne deficitaria y que su ejercicio profesional sea ineficiente, pobre o falto de tica).

Para regular su ejercicio profesional y salvaguardar formacin idnea de los mismos, se forma Comisin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos, bajo alero de Sociedad Chilena de Psicologa Clnica y Colegio de Psiclogos de Chile, Comisin Nacional de Acreditacin, estableciendo procedimiento de: acreditacin de psicoterapeutas, acreditacin
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de supervisores para formacin de terapeutas y reconocimiento de programas de formacin de psiclogos clnicos especialistas en psicoterapia. Iniciativa tiene mrito de integrar a diferentes representantes del quehacer de los clnicos nacionales, de contar con respaldo del Colegio de Psiclogos de Chile y de servir de modelo para iniciativas similares de acreditacin de otras especialidades dentro de psicologa. Adems, si bien iniciativa tena por objeto establecer un medio de reconocimiento entre pares que sirviera de orientacin a la poblacin de consultantes, creacin de Comisin Nacional de Acreditacin permiti incorporacin de labor de psiclogos clnicos dentro del catastro nacional de prestaciones de FONASA, posibilitando que atenciones psicolgicas contaran con subvencin estatal. Instituciones de previsin de salud privadas, a partir de lo ocurrido en sector pblico, tambin incorporaron dentro de prestaciones que subsidian la atencin psicolgica, lo que permiti mayor acceso de la poblacin a la consulta psicolgica.
Formacin mnima de psicoterapeuta estipulada exige formacin de pregrado en temas relativos a psicologa gene ral, diagnstico y aplicacin de pruebas psicolgicas, psicopatologa, psicoterapia y prctica profesional aplicada. Adems exige formacin de posttulo que implica formacin terica, actividades prcticas, atencin de pacientes, supervisin de psicoterapia y trabajo final, en temas relativos a la psicoterapia. Formacin de al menos 2 aos de duracin, puede darse en modalidades institucional, tutorial o autodirigida.

Comisin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos acredita a psiclogos Especialistas en psicoterapia, a Supervisores y reconoce Programas Institucionales y Tutorales y Cursos de Post-ttulo. Adems establece procedimiento de
retiro de acreditaciones y revalidacin de reconocimientos, acorde a tica e idoneidad de psicoterapeutas y formadores. Otra responsabilidad que debe asumir psicologa clnica, junto con contar con formacin de clnicos idnea y de generar respuestas eficientes a problemticas psicolgicas, es evaluar rigurosa y seriamente efectividad de intervenciones clnicas. Gremio an no cuenta con adecuado desarrollo; existen buenas iniciativas y conciencia del problema, pero es tarea an no resuelta satisfactoriamente.

CONCLUSIN Psicologa clnica en Chile ha tenido desarrollo positivo, ha servido a la poblacin y ha aportado dentro y fuera de mbito nacional. Realidad del pas, desarrollo econmico, social y poltico, as como evolucin de la psicologa clnica mundial, presenta desafos necesarios de encarar. Actitud de seriedad, reflexin autocrtica, flexibilidad, respeto y bsqueda de encuentros e integracin, permitirn desarrollar respuestas adecuadas y promisorias ante desafos. Cules son algunos de los desafos que es posible perfilar en este momento? - Delinear clara y exhaustivamente necesidades especficas de nuestra poblacin, con relacin a labor de psiclogos clnicos y
psicoterapeutas.

- Disear modelos tericos, programas y tcnicas adecuadas para responder a tales necesidades. - Evaluar rigurosamente resultados y efectividad de estos modelos, programas y tcnicas. - Perfilar rigurosa y creativamente, desarrollo de psicologa clnica comunitaria en Chile, para favorecer bienestar de nuestra poblacin. Implementar formas ptimas de encuentro e integracin, dentro de distintos mbitos de la psicologa y de otras disciplinas afines, adems de integrar labor del psiclogo clnico con otros profesionales de la salud, especialmente con mdicos de diferentes especialidades. Velar por adecuada formacin, ejercicio profesional y mercado laboral de psiclogos clnicos y psicoterapeutas. de diferenciar sera y responsablemente, lo que es propio de psicoterapia y lo que corresponde a otras reas y campos de accin profesional. Necesidad de ser respetuosos frente al campo de accin de otras disciplinas y cuidadosos ante inclusin de conocimientos y mtodos provenientes de otros mbitos.

- Necesidad

Psicologa clnica y psicoterapia en Chile, se han desarrollado en forma sera y creativa, pero enfrentan serios desafos actuales y
futuros. Contexto social exige propuestas eficientes y enriquecedoras, para calidad de vida de futuras generaciones; resulta crucial que distintos aportes nacionales puedan ser conocidos ms all de nuestras fronteras. Es de esperar que iniciativas se constituyan en opciones significativas en esta direccin.