Odontologa, Concepcin

RIESGO CARIOGNICO
Seminario N 4
Integrantes: Camila Barra Paulina Brito Carlos Cartes Pamela Ferrada Fabin Iturra Karla Jaramillo Fernanda Lpez Francisca Urrizola
Docente: Dra. Paola Aguirre 1

NDICE

Pg.

Introduccin..........4

Captulo 1 : Cariologa 1.1 Definicin de Caries....5 1.2 Clasificacin de Caries, segn ICDAS...5 1.3 Papel del Biofilm en el Desarrollo de la Caries....7 1.4 Mecanismos Clnicos de Diagnstico de la Caries Dental..10

Captulo 2: Teoras de Caries y sus Factores 2.1 Teoras de la Etiologa de la Caries Dental..12 2.2 Factores Etiolgicos...14 2.3 Teora Ecolgica de la Caries...15 2.4 La Dieta como Factor de Riesgo.15 2.5 Factores Relacionados con el Biofilm...16 2.6 Factores Relacionados con la Saliva.19 2.7 Factores Ambientales.....21

Captulo 3: Riesgo y Cariograma 3.1 Definicin de Riesgo..23 3.2 Indicador de Riesgo24 3.3 Clasificacin para Adultos.25 3.4 Cariograma...26 Captulo 4: Prevencin y Tratamiento Modalidad de Tratamiento Segn Riesgo de Caries30 Eliminar O Disminuir el Agente Infeccioso31
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Manejo Preventivo de Superficies Libres No Cavitadas37 Primera Fase de Tratamiento.39 Segunda Fase de Tratamiento..40 Paciente de Moderado Riesgo Cariognico...40 Paciente de Alto Riesgo Cariognico...41

Conclusin....43 Bibliografa.44

Introduccin Diversos estudios han entregado nuevos conocimientos sobre la etiologa y patogenia de la caries dental lo que ha favorecido mucho en el avance de la Odontologa. La caries dental es una enfermedad degenerativa que destruye los dientes en forma progresiva y localizada. Se inicia por la accin de cidos orgnicos elaborados por microorganismos de la placa bacteriana, los que desmineralizan la superficie de los dientes. Actualmente se acepta la caries como una enfermedad infecciosa y

transmisible, que puede asociarse a serias consecuencias tanto locales como sistmicas. El aislamiento e identificacin de las caractersticas especficas de las bacterias que la producen, han permitido determinar el nivel de riesgo de desarrollar la caries, como tambin la severidad o grado de avance que sta puede adquirir. Es por esto que la Odontologa se ha transformado en una ciencia del reconocimiento, preservacin y recuperacin de la salud. Este trabajo se basa en una revisin bibliogrfica de los factores asociados al riesgo de la ocurrencia de caries dental. Entre estos factores se analizar principalmente la dieta, microorganismos, y factores propios del individuo, en cuanto al riesgo de caries segn su magnitud en la boca, los mtodos para detectarlo y las diferentes opciones de tratamiento.

CAPTULO 1
Qu es la Caries? La caries dental es una enfermedad crnica, infecciosa y transmisible, muy prevalente. Se considera un proceso dinamico y multifactorial, que ocurre entre el biofilm y la superficie dentaria, en el cual se altera el equilibrio entre estos, produciendo la desmineralizacin de las piezas dentarias. Si esta desmineralizacin se mantiene en el tiempo, tendremos como resultado una lesin en la superficie dentaria afectada. La Caries constituye por su magnitud y trascendencia un importante problema de salud pblica. Suele aparecer en los nios y en los adultos jvenes, pero puede afectar a cualquier persona y son la causa ms importante de prdida de los dientes en las personas ms jvenes junto con la enfermedad periodontal. Segn (OMS-WORLD Health Report 2003), 5 mil millones de personas padecen caries dental, lo que equivale aproximadamente a un 80 % de la poblacin mundial; otros estudios plantean que la caries dental la padece aproximadamente el 99 % de la poblacin de Amrica Latina y un 96 % del mundo.

CLASIFICACIN DE CARIES SEGN EL SISTEMA INTERNACIONAL DE DETECCIN Y VALORACIN DE CARIES (ICDAS)

ICDAS es un sistema internacional visual de valoracin y deteccin de caries dental desarrollado por un grupo de consenso en Cariologa, con miembros expertos provenientes de Europa, Estados Unidos y Latinoamrica. Este sistema tiene aplicaciones en la prctica y la investigacin clnica, la epidemiologa y la salud pblica, al igual que en educacin dental. Se cre este sistema con el objetivo de tener criterios consensuados en relacin a la deteccin de caries. El ICDAS utiliza un sistema de codificacin del 0 al 6 para establecer el grado de severidad de la caries, a partir de la inspeccin visual minuciosa, y pretende incluir la valoracin tanto de caries de fosas y fisuras, como de superficies lisas (proximales y libres). Resumidamente, los cdigos significan:

Cdigo 0

Caractersticas Sano

Ejemplo

Opacidad blanca o marrn despus de secar el diente con aire, ubicadas en caras libres, proximales o lmites de fosas y fisuras. Mancha visible en diente hmedo o seco. Cambio visual distinguible en esmalte. Cavitacin mnima en esmalte con mancha blanca o marrn, sin apreciar dentina, confirmable por uso sin presin de sonda con extremo redondeado (retencin de la sonda). No descarta la probabilidad de involucracin dentinaria. Observacin de sombra dentinaria subyacente a lesin no cavitada o mnimamente cavitada en esmalte. Su visualizacin es ms fcil con el diente hmedo, y la apariencia es como mancha intrnseca de color azulado oscuro, pardusco o marrn. Cavidad distinguible con dentina expuesta en esmalte opaco o decolorado. Se puede confirmar mediante uso de sonda, en fosas y fisuras, la profundidad sondable de esmalte interno se halla entre 0,5 y 1mm. Ms all se considera dentina.

6 Cavidad ancha y profunda, involucra dentina. La lesin abarca al menos la mitad del rea dentinaria en sentido pulpar.

(Moncada G, Urza, cap.3, 2, Factores de riesgo de la actividad cariognica en la dinmica y en la clnica del proceso de caries, pgina 50.)
GONZALEZ SANCHEZ, Amlcar et al. Caries dental y factores de riesgo en adultos jvenes: Distrito Capital, Venezuela. Rev Cubana Estomatol [online]. 2009, vol.46, n.3 [citado 2013-05-04], pp. 30-37 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072009000300004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1561297X.

Valoracin de lesiones activas v/s lesiones inactivas de corona (detenidas). Criterios de la ICDAS para detectar y evaluar actividad de las caries. Parmetro Sitio retentivo de placa Aspecto visual (color y brillo) Sensacin tctil Visual/tctil Actividad Presente Blanco. Perdida de brillo Rugosa/blanda Ruptura de la superficie Detencin Ausente Caf, brillante Superficie lisa/dura Superficie intacta.

Resumen de presentaciones; reunin de ICDAS. Sistema internacional para la deteccin y valoracin de la caries. Bogot, Colombia. Dr. Nigel pitts, co-director de ICDAS. University of dundee, Escocia, Reino Unido

PAPEL DEL BIOFILM EN EL DESARROLLO DE LA CARIES

Un biofilm es una comunidad bacteriana inmersa en un medio lquido, caracterizada por bacterias que se hallan unidas a un substrato o superficie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una matriz extracelular producida por ellas mismas. Este Biofilm puede desarrollarse a partir de: Clulas planctnicas: Para entender este procedimiento hay que partir de la base de que una clula planctnica es la que es capaz de flotar sobre un medio acuoso. Ciertas bacterias tienen la capacidad de desarrollar estructuras de superficie que favorecen la adhesin de las mismas a una superficie slida, tales como fimbrias y fibrillas. Otros factores que favorecen la adhesin de las bacterias a una superficie son su capacidad de movimiento, o la expresin de ciertas protenas en la superficie celular, denominadas adhesinas. Una vez que las bacterias estn ya adheridas a una superficie slida, se produce la expresin de ciertos genes que las diferencian de las formas planctnicas. Posteriormente se produce la multiplicacin de la especie bacteriana y la coagregacin con otras especies bacterianas. Dentro del biofilm, esta asociacin de especies no sera aleatoria, sino que existiran asociaciones especficas entre bacterias. A partir de otro biofilm Los biofilms tambin se pueden desarrollar a partir de clulas sueltas desprendidas de otro biofilm o de partes del propio biofilm. En cualquier caso, estas clulas desprendidas mantendran todas las propiedades del biofilm de donde proceden .

Biofilm en la formacin de caries El biofilm depositado sobre las superficies de los dientes produce cambios en el pH de la interfaz, producto de los residuos metablicos. Cuando el pH desciende por debajo de 5.5 aproximadamente se produce la migracin de iones desde el esmalte, cuando el pH comienza a subir y se estabiliza el medio, es decir la interfaz biofilm-diente. Una vez restablecidas las condiciones es posible que los iones retornen al tejido. Este proceso de migracin de iones desde el esmalte producto de la actividad del biofilm, constituye la fase de desmineralizacin del proceso de caries. Las bacterias en el biofilm se encuentran siempre metablicamente activas, causando fluctuaciones en el pH. Estas fluctuaciones pueden producir la prdida de minerales desde el diente cuando el pH desciende o la ganancia de minerales cuando el pH aumenta. El resultado de los efectos acumulativos de este proceso de desmineralizacin y remineralizacin puede determinar una prdida neta de minerales, generando la disolucin de los tejidos duros del diente y la formacin de una lesin de caries. El biofilm siempre se encuentra en formacin, siempre est presente y metablicamente activo, por lo que el proceso de caries es considerado actualmente un fenmeno natural, siempre presente. Mltiples factores influyen en la magnitud de las fluctuaciones de pH, adems de la composicin y grosor del biofilm. Estos factores, determinan la probabilidad de que se generen prdidas de mineral y la tasa a la cual esta se produce. Incluyendo tambin factores referidos, a la dieta, a las concentraciones de fluoruros, a aspectos relacionados con la saliva y a influencias ambientales altamente complejas que se pueden resumir en componentes gruesos o macros para su anlisis tales como factores sociales, econmicos, polticas de salud, etc. Si el desequilibrio se mantiene en el tiempo, se visualizar una lesin en la superficie dentaria afectada. Podemos plantear que este proceso (caries) no puede ser prevenido, sino ms bien controlado de modo que una lesin de caries clnicamente visible nunca se desarrolle. Lo que conocemos como prevencin de caries, bajo este punto de vista, se debe considerar como control del proceso de caries y prevencin de desarrollo de lesiones. Qu realizaremos frente a la presencia de biofilm? Al organizarse el biofilm, las bacterias se convierten en adversarios a tener en cuenta, pues son ms resistentes a las distintas actuaciones encaminadas a combatirlas.

Frente a los biofilms podemos actuar: 1. Evitando o retrasando su aparicin: Se pueden realizar cambios en las caractersticas fsicas y/o qumicas de las superficies a las que se adhieren los biofilm, de forma que se impida o retrase la adhesin de los mismos. Se pueden realizar tratamientos que cambien el medio ambiente bacteriano, lo que imposibilitara el desarrollo de determinados biofilms, mediante un buen control de la placa supragingival, se producira un cambio en las condiciones ambientales subgingivales, dificultando el desarrollo de biofilms patgenos. 2. Una vez el biofilm se ha desarrollado, fundamentalmente podra actuarse de dos formas para eliminarlos: - Por medios fsicos. - Por medios qumicos. - En la cavidad oral, se pueden eliminar los biofilms por medios fsicos, bien a nivel supragingival (por medio del cepillado y profilaxis dental), bien a nivel subgingival (por medio de raspado y alisado radicular, o ciruga periodontal). - A nivel supragingival se pueden utilizar distintos antispticos, y a nivel subgingival distintos antibiticos y antispticos. Para que estos productos consigan el mayor efecto posible, sera deseable producir de forma fsica una desestructuracin previa del biofilm.
(Moncada G, Urza, cap.3, factores de riesgo de la actividad cariogenica en la dinmica y en la clnica del proceso de caries, pagina 50.) Serrano-Granger J, Herrera D. La placa dental como biofilm. Cmo eliminarla?

MTODOS CLNICOS DE DIAGNSTICO DE LA CARIES DENTAL

Mtodo visual. Esto se refiere a observar cambios en la translucidez del esmalte (prdida del brillo y el aspecto opaco). Tambin se puede evaluar las pigmentaciones, la presencia o no de tejido blando o los cambios en la textura del esmalte Mtodo tctil. El explorador de punta aguda, no debe ser usado para el diagnstico de lesiones iniciales, ya que una pequea fuerza ejercida con este instrumento puede convertir una mancha blanca en una lesin cavitada. En su lugar, debemos utilizar un explorador de punta redondeada o una sonda periodontal. Mtodo Radiogrfico. Las radiografas Bitewing son un complemento para el diagnstico de caries interproximales y permiten estimar la progresin de la lesin. No se recomienda la radiografa Bitewing para el diagnstico de las lesiones iniciales que involucran menos de la mitad del espesor del esmalte. Lser Fluorescencia. Cuando el esmalte es desmineralizado, aparecen poros que son ocupados por lquidos o saliva, produciendo la disminucin del paso de la luz, de esta forma las reas desmineralizadas aparecern ms oscuras que el esmalte sano. La eficiencia de esta tecnologa en superficies oclusales, por ello es fiable solo en superficies lisas. Conductividad Elctrica. Debido a la composicin del esmalte la conductividad elctrica de una pieza dentaria es baja. Cuando se presentan hipomineralizaciones, la conductividad aumenta, probablemente por el aumento de la presencia de agua en los espacios dejados por la prdida de minerales. Fibra ptica de Transiluminacin (FOTI) Esta tcnica consiste en aplicar un haz de luz a travs de una fibra ptica, usado durante una inspeccin visual, permite reconocer cambios de coloracin en la estructura dentaria. Comparada con mtodos convencionales, FOTI es capaz de detectar ms lesiones.

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Luz ultravioleta (UV) La fluorescencia natural del esmalte dentario visto bajo la luz UV decrece en reas con menor contenido mineral como en las lesiones de caries, estas se ven ms oscuras, contra un fondo fluorescente en superficies lisas de las piezas dentarias. Este mtodo es ms sensible que la simple inspeccin visual y tctil. Sin embargo se deben tomar medidas de proteccin contra la radiacin UV. Dispersin de luz (Light Scattering) Es un mtodo ptico no invasivo en desarrollo, se trata de dispersin de la luz que sufre en los cristales de esmalte en relacin al ambiente circundante. Las ventajas de esta tcnica radica en que facilita la cuantificacin, correlaciona bien con los mtodos establecidos para aplicaciones clnicas y su principal limitacin es que slo es posible utilizar en superficies lisas libres. (Pine y Bosch 1996, Angmar-Manssosn y Bosch 1987). Difoti En esta tcnica la imagen es grabada con una cmara digital CCD en forma instantnea y enviada a un computador para anlisis por medio de algoritmos especficos. Las condiciones de iluminacin e imagen pueden ser controladas y repetibles. De esta forma, las imgenes exactas son digitalmente procesadas para ayudar al clnico en la deteccin de la lesin. Terahertz Pulse Imaging (TPI) Es una tcnica de imagenologa relativamente nueva. Debido a que los niveles de exposicin de este sistema son de menor magnitud que los niveles de exposicin que ocurren naturalmente, este sistema sera ms seguro que aquellos que utilizan rayos X. Adems, TPI tambin entrega un espectro de diferentes secuencias para cada pixel medido. Microscopio de Imagen por pH Se ha descubierto que la dentina cariada indica menor pH que la dentina intacta. Lo que hace esta tcnica es utilizar mediciones de los valores de pH junto con un microscopio de imagen de pH. La validez y reproducibilidad de este mtodo de anlisis por pH requiere investigaciones futuras y su exactitud debe ser comparada con mtodos diagnstico representativo de deteccin de caries, tal como el examen radiogrfico.
(Moncada G, Urza, cap.4, Caracterizacin y diagnstico clnico de las lesiones de caries, 96-101)

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CAPTULO 2
TEORAS DE CARIES DENTAL
A travs del tiempo se han propuesto diversas teoras acerca de la naturaleza etiolgica de la caries, las cuales pueden resumirse en dos grupos: I) Endgenas: la caries es provocada por agentes provenientes del interior de los dientes. a) stasis de Fludos Nocivos: Hipcrates fue uno de los primeros en tratar de explicar las causas de la caries dental. Esta teora fue formulada en 156 a.C. Su hiptesis parta del concepto que la salud y la enfermedad estaba determinada por el funcionamiento adecuado de los humores internos (sangre, bilis, flema y linfa). En este sentido se pens que la caries dental era producto de una disfuncin orgnica que condicionaba la acumulacin de fluidos perjudiciales en el interior de los dientes. b) Inflamatoria Endgena: Galeno (30 d.C.) al igual que Hipcrates atribua la enfermedad a los humores, pero se diferenciaba en la etiologa de la caries dental, afirmando que "Los trastornos ceflicos determinan una corrupcin en los humores, que fcilmente pueden pasar a la boca y producir: ulceras, gingivitis, piorrea y caries" c) Inflamacin del Odontoblasto: Durante el siglo XVIII el mdico y dentista francs Jourdam atribua a ciertas perturbaciones metablicas la inflamacin del odontoblasto lo cual, a su vez, promova la descalcificacin de la dentina y la posterior destruccin del esmalte. D) Teora Enzimtica de las Fosfatasas Las fosfatasas son enzimas que participan en el metabolismo de fsforo y del calcio, lo cual est relacionado con la calcificacin y descalficicacin de los tejidos. Con Elias, en 1950, Csernyei postul que el proceso carioso era causado por un trastorno bioqumico que determina que las fosfatasas de la pulpa acten sobre los glicerofosfatos estimulando la produccin de cido fosfrico, el cual produce desmineralizacin

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II. Exgenas: El origen de la caries es debido a causas externas. a) Vermicular: En Babilonia, 3500 y 3000 A.C, aparece registrada por primera vez una teora acerca del origen de la caries dental, la cual responsabiliza a los gusanos dentales de la descomposicin de los dientes. b) Quimioparasitaria: En 1890, el estadounidense Wiloughby D. Mil I HR public su libro Los microorganismos de la boca humana, en el que afirmaba que las bacterias orales producen cidos al fermentar los carbohidratos do la dieta (especficamente el azcar) y que tales cidos (particularmente el lctico) disuelven el esmalte, ocasionando su deterioro. Miller, considerado el precursor de la microbiologa dental, discpulo de Robert Koch, sostuvo asimismo que la evolucin del proceso carioso tena lugar en dos etapas: la primera ocasionaba la descalcificacin o reblandecimiento de los tejidos dentales, por la participacin de bacterias capaces de producir cidos y la segunda produca la disolucin de las estructuras descalcificadas, por la intervencin de microorganismos que degradan o digieren la sustancia orgnica (BRCWN y col.) c) Proteoltica: Gottlieb en 1944, sugiri que la matriz orgnica que forma una delicada red que recubre las superficies de los cristales de apatita con esmalte, era atacada antes que la porcin mineral del esmalte. Los microorganismos, al hidrolizar las protenas, dejan a la sustancia inorgnica desprovista de la estructura mecnica proteica que la soporta, lo cual ocasiona la destruccin de los tejidos dentales. Sin embargo, esta teora no puede explicar que la incidencia de lesiones cariosas no se incrementa en determinados sectores de tejidos dentarios que tienen alto contenido orgnico. d) Protelisis-Quelacin: Martin, en 1965 partiendo de la teora Proteoltica, propuso que luego del proceso de protelisis ocurra una quelacin. Se propuso la quelacin para explicar la destruccin del diente, ya que los componentes inorgnicos del esmalte pueden eliminarse en igual forma en pH neutro o alcalino. Esta teora considera que la caries es una destruccin bacteriana de los dientes en la que el primer ataque se dirige principalmente a los componentes orgnicos del esmalte. Los constituyentes orgnicos del esmalte como los inorgnicos, se destruyen simultneamente. Jenkins y Dawers, en 1984, refutaron esta teora dado los fracasos al reproducir caries dental in vitro, con agentes quelantes. Concluyeron que la saliva y la placa microbiana no contienen sustancias quelantes suficientes como para producir la quelacin del calcio adamantino.
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FACTORES ETIOLGICOS
En investigaciones de laboratorio se cultiv in vitro caries dental en dientes humanos y adems se experiment con animales, donde se logro identificar bacterias o microorganismos formadoras de la enfermedad de caries, de identifico streptococcus mutans, aislndolo a partir de las lesiones cariosas activas. En 1950 se comprob que la presencia de carbohidratos en la dieta es primordial para el desarrollo de caries. Posteriormente, Keyes, en 1960, con experimentos en hmster demostr que la caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible. Sobre la base de la triada ecolgica formulada por Gordon, para la elaboracin del modelo causal en Epidemiologa, en 1960 Paul Keyes, estableci que la etiologa de la caries dental obedeca a un esquema compuesto por otros agentes: husped, microorganismo y sustrato, que deben interactuar entre s. Dicha relacin fue resumida en una grfica que trascendi el siglo XX, con la denominacin de la Triada de Keyes. As se descubri el concepto de que el proceso de la enfermedad de caries se fundamenta en las caractersticas e interrelaciones de los llamados factores primarios que interactuaran en el proceso y son tres: dieta, husped y microorganismos Posteriormente, Newbrun, en 1978, ante la evidencia proporcionada por nuevos estudios al respecto, y con el afn de hacer ms preciso el modelo de Keyes, aadi el factor tiempo como un cuarto factor etiolgico, lo cual est representado por el rea de interseccin de los cuatro factores requeridos para producir caries. Asimismo, basndose en la importancia de la edad, en la etiologa de la caries, documentada por Miles en 1981, Uribe Echeverra y Priotto, propusieron en 1990 la llamada grfica pentafactorial. Entonces, tenemos que la aparicin de caries no slo depende de los llamados factores primarios, sino ms bien que para que origine la enfermedad se requiere de la intervencin adicional de otros concurrentes, llamados factores moduladores, quienes contribuyen e influyen decisivamente en el surgimiento y evolucin de las lesiones cariosas. Entre ellos se encuentran: tiempo, edad, salud general, fluoruros, grado de instruccin, nivel socioeconmico, experiencia pasada de caries, grupo epidemiolgico y variables de comportamiento. Es decir, tambin se toman en cuenta los factores que se encuentran fuera de la cavidad bucal; no obstante, no todos intervienen en la generalidad de los individuos que contraen caries dental, sino que su presencia vara favorable o desfavorablemente, de modo determinante de individuo a individuo.

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TEORA ECOLGICA DE LAS CARIES

Actualmente, la explicacin moderna de las caries dentales se considera una consecuencia de cambios ecolgicos en nuestras bocas. En condiciones normales de equilibrio ecolgico en nuestra boca no se debieran producir lesiones de caries dentales. En otras personas ciertas bacterias potencialmente patgenas van aumentando poco a poco en cantidad debido a variadas causas, principalmente malos hbitos alimentarios y mala higiene, finalmente estas personas terminan produciendo un desequilibrio ecolgico permanente de su flora bacteriana bucal lo que crea un medio facilitando que se produzcan las caries. Esta teora establece y se basa que el proceso de caries se desencadena por un desequilibrio en la flora normal microbiana del biofilm dental, hacia una flora acidognica. Este desequilibrio ecolgico se inicia por la accin de un factor desencadenante, que corresponde a un exceso de ingesta de carbohidratos fermentables, lo que generar cidos. La baja del pH mantenida en el tiempo, har cambiar la flora normal hacia una flora acidognica, acidrica y acidfila lo cual conducir a un proceso de desmineralizacin del esmalte, significando el inicio del proceso de caries, pasando de un estado de salud, a un estado de enfermedad. Estas bacterias potencialmente dainas corresponden a la familia de los Streptococcus mutans y casi todos los estudios con probiticos en salud bucal apuntan a ellos, a prevenir su colonizacin o disminuir fuertemente su presencia en la boca. Se piensa que esta estrategia tiene altas posibilidades de resultados favorables, pues los Streptococcus mutans no necesitan ser totalmente eliminados, sino solamente limitar su cantidad para disminuir en forma importante la probabilidad de desarrollo de caries.
Marsh PD. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and dissesase. Adv Dent Res 1994;8(2):263.71

LA DIETA COMO FACTOR DE RIESGO

La dieta y caries debe ser observada no slo sobre la base de los patrones de consumo de carbohidratos (cantidad, tipo de carbohidrato y frecuencia de consumo), sino que se deben considerar aspectos como tasa de flujo salival, composicin del biofilm y el consumo de fluoruros entre otros factores, estos aspectos constituyen variables que afectan la relacin entre caries y dieta.

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El anlisis de la dieta, en relacin con el patrn de consumo y el tipo de alimentos ingeridos, tiene como propsito la evaluacin del potencial cariognico y el valor nutricional general de la dieta. Existen distintos mtodos disponibles para la evaluacin de la dieta: a) Historia diettica: En este mtodo se solicita al paciente o al tutor el registro de todos los alimentos consumidos por un perodo de tiempo que puede variar entre 3 a 7 das. La estimacin de las porciones de alimentos y la seleccin de los das debe realizarse del mismo modo como se recomienda para el registro de 24 hrs. El paciente debe ser motivado para el registro de los consumos y para que mantenga sus hbitos comunes de alimentacin, dado que el error de este mtodo radica en estos aspectos. El mtodo de registro de 24 horas y el registro de dieta subestiman el consumo de alimentos en comparacin con la historia diettica validada con la excrecin de nitrgeno urinario. b) Cuestionarios de frecuencia de alimentos: Un cuestionario de frecuencia de alimento consiste en una lista de alimentos que puede ser entre 50 a 150 tipos. Estos alimentos se seleccionan para evaluar el consumo de toda la dieta o de algn nutriente en particular, por ejemplo la sacarosa. El paciente debe marcar para cada alimento su consumo sobre una escala que va desde la categora de consumo "nunca" hasta mltiples con jugos por d a". El cuestionario de frecuencia se puede utilizar para estimar la cantidad de consumo debido a que estudios han demostrado una poderosa correlacin entre frecuencia de consumo y cantidad de consumo. c) Potencial cariognico de la dieta: La evaluacin del potencial cariognico, se realiza tomando en consideracin la cantidad y tipo de carbohidratos fermentables, la frecuencia de ingesta y la consistencia del alimento, los alimentos con mayor cantidad de azcares, consumidos frecuentemente entre las comidas y de consistencia retentiva, representan el mayor riesgo de producir lesiones de caries.

FACTORES RELACIONADOS CON EL BIOFILM

La placa bacteriana puede ser definida como una comunidad diversa de microorganismos que se encuentran en la superficie del diente como un biofilm, includos en una matriz extracelular de polmeros de origen microbiano y del hospedero.
(Moncada G, Urza, cap.3, factores de riesgo de la actividad cariognica en la dinmica y en la clnica del proceso de caries, pagina 58.)

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La composicin de la placa bacteriana es variable entre las distintas superficies anatmicas, por ejemplo en puntos y fisuras, superficies proximales, superficies libres y el crvice gingival, debido a las propiedades fsicas y biolgicas que prevalecen en cada sitio. La placa bacteriana se desarrolla preferentemente en sitios retentivos que ofrecen proteccin de fuerzas fsicas en la boca. Dentro de las especies identificadas que se relacionan con mayores capacidades de iniciar el proceso de formacin de lesiones destaca la gran cantidad de estudios sobre las propiedades del grupo Streptococcus mutans. Esta bacteria coloniza al hospedero prcticamente junto con la erupcin del primer diente en la boca, la proporcin de S. mutans en el biofilm aumenta con el alto consumo de carbohidratos, y partir de estos el S. mutans es capaz de sintetizar macromolculas, denominadas glucanos, que mejoran su capacidad de adherirse a la superficie del diente, son rpidos productores de cidos a partir de carbohidrato, especialmente la sacarosa, y son capaces de tolerar condiciones de pH cido. A pesar que los factores relacionados con la virulencia del S. mutans son altamente influenciados por el consumo de carbohidratos, se debe destacar que, sin importar el nivel de consumo de carbohidratos, las lesiones de caries no se desarrollan en sitios libres de grmenes, por lo que la caries es una enfermedad de caractersticas infecciosas, donde la presencia de microorganismos capaces de fermentar los carbohidratos es un factor necesario. Esta bacteria tiene varias caractersticas importantes desde el punto de vista odontolgico: - Es acidognico, puede producir cidos. - Es acidfilo, se desarrolla en medio cido. - Es acidrico, es capaz de sobrevivir y seguir produciendo cidos a pH bajo. - Utiliza la sacarosa a velocidades ms rpidas que cualquier otro microorganismo. - Almacena polisacridos intracelularmente, que son utilizados cuando el microorganismo no tiene alimento disponible. - Sintetiza complejos como glucanos (polmeros extracelulares), los que le otorgan excelente adhesin a la superficie dentaria. - Es capnoflico (viven en un medio ion 10% de C02). - Fermentan lentamente el manitol y el sorbitol.

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Tcnicas de Recuento Microbiolgico: Existen mtodos de recuentos cuantitativos y semicuantitativos para la determinacin del nmero de S. mutans. Los primeros se efectan en el laboratorio de microbiologa, el cual se realiza por la tcnica de dilucin de la muestra de saliva y siembra con tcnica de rastrillo en placa Petri con medio de cultivo. Las placas sembradas se cultivan por 48 horas a 37 C en condiciones de anaerobiosis, realizando posteriormente el conteo de las colonias crecidas en el medio. Los mtodos semicuantitativos se realizan en la clnica dental, son mtodos simples que nos permiten evaluar el nmero de S. mutans en saliva. En algunos casos en estos mtodos de recuento semicuantitativos se desarrollan colonias de bacterias que no corresponden a S. mutans. Para la toma de la muestra se le da a mascar al paciente una pastilla de parafina slida estril durante un minuto, se coloca la saliva no diluida en un recipiente y con un pipeta se moja completamente la superficie de la lmina que contiene el medio de cultivo, se elimina el exceso de saliva, se deposita una pastilla de C02 dentro del tubo donde se deposita la lmina. Se rotula con nombre y fecha y se lleva a la incubadora por 48 horas a 37 C. La estimacin de la densidad de las colonias crecidas es determinada por comparacin con un diagrama suministrado por el fabricante clasificando al paciente en alto y bajo riesgo biolgico. Este mismo mtodo permite medir de la misma forma Lactobacilos, por el otro lado de la lmina se encuentra el medio de color claro (Agar rogosa) que permite en crecimiento en forma selectiva de Lactobacilos, es importante recordar que el nmero de microorganismos no mide riesgo cariognico pero si es un buen indicador de la progresin de las lesiones, cantidad de azcar ingerida y de la cantidad de zonas retentivas en boca.

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FACTORES RELACIONADOS CON LA SALIVA

La saliva, definida como saliva total, corresponde a todo el fludo que se encuentra en la boca en contacto con las superficies del diente y la mucosa oral, ste fludo est compuesto principalmente por la secrecin de las glndulas salivales mayores partida, submandibular y la sublingual, la secrecin de todas las glndulas salivales menores y de alguna cantidad de fluido crevicular, que su cantidad depender del estado periodontal del paciente. Las funciones de la saliva tienen relacin con la capacidad detergente, la solubilizacin de los elementos saborizantes de los alimentos, formacin del bolo alimenticio, clearance de alimentos y bacterias, dilucin de detritus, la lubricacin de los tejidos blandos de la boca y la facilitacin de los procesos de masticacin, deglucin y lenguaje. Tasas de flujo salival y clearance salival. La tasa de flujo saliva corresponde a la cantidad de saliva total secretada en un intervalo de tiempo y se mide en ml por minuto. A partir de este concepto se definen dos tasas de flujo. La primera corresponde a la tasa de flujo salival total estimulada y se define como la cantidad de saliva total secretada en un intervalo de tiempo mediada por la estimulacin del sistema a travs de la masticacin. La segunda se denomina tasa de flujo total no estimulada y corresponde a la cantidad de saliva total secretada en un intervalo de tiempo, sin mediar estimulacin alguna. Los valores de las tasas se presentan en la siguiente tabla:

Valores de flujo salival en reposo y estimulado (Thylstrup 1994).

En base a los parmetros de las tasas de Flujo Salival se puede establecer: Condicin Normal de Secrecin salival, Hiposalivacin y Bajo Flujo Salival. Es necesario mencionar la Xerostomia que se define como Disminucin del Flujo Salival y determina una condicin de una baja en la produccin de saliva, dejando la sensacin de Boca Seca. Las tasas de Flujo Salival tienen directa relacin con la formacin de las Caries Dentales.

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Causas que alteren el Flujo Salival: o Consumo de Frmacos (Antidepresivos, Antihistamicinicos, antihipertensivos, antihemeticos y narcticos, diurticos) o Polifarmacia o Radiacin de Cabeza y Cuello (Por terapia) o Enfermedades Autoinmunes (Artritis Reumatoide, Sd de Sjgren, Sarcoidosis? o Inmunodeficiencia Severa (VIH SIDA) o Diabetes Mellitus tipo I o Sialolitiasis, Sialoadenitis o Trastornos Alimentarios (Bulimia, Anorexia, malnutricin, deshidratacin) o Trastornos Hormonales (Menopausia) o Depresin De las alteraciones ya mencionadas, la ms comn es la que se relaciona con la Disminucin del Flujo Salival, lo que se denomina Hipofuncin Salival. Aunque con menor frecuencia, la secrecin salival puede verse aumentada, a esta situacin se le denomina Hipersialia, Sialorrea o Ptialismo y pude ser fisiolgica o patolgica. El diagnstico se realiza por la sintomatologa que refiere el paciente, el cual experimenta la incomodidad de tener que deglutir constantemente la saliva o bien en los paralticos cerebrales o pacientes que presentan otros trastornos neurolgicos graves se produce un babeo constante que ocasiona frecuentes lesiones erosivas en los labios, y en la piel de la cara y del cuello, que pueden sobreinfectarse. Capacidad Buffer de la Saliva: A travs del sistema Bicarbonato, Fosfato y algunas protenas actan realizando un efecto Buffer (mantener en pH bucal constante) ante los acidos presentes en la Placa, adems proporcionan las condiciones idneas para autoeliminar ciertos componentes bacterianos que necesitan un pH muy bajo para sobrevivir. Secuencia para la determinacin de la capacidad buffer de la saliva con el mtodo CRT buffer, Ivoclar Vivadent: o Ubicar al paciente, sentado en postura recta y relajada. o Dar al paciente cpsula de parafina solida para estimular la produccin de saliva o Recoger la saliva en un recipiente calibrado, luego de 1 minuto de estimulacin de flujo salival o Estraer la tira de prueba CRT Buffer del envase sin tocae el campo activo amariillo o Colocar la tira de prueba con el campo activo hacia arriba hacia arriba sobre una superficie estable de papel secante
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o Humectar todo el campo activo con la ayuda de una pipeta, sta no debe tocar la superficie, adems tener precaucin de aplicar la saliva sin inclusiones de aire. o Luego de 5 minutos, comparar el color del campo activo con la muestra de colores, para determinar la capacidad de amortiguacin de la saliva

FACTORES AMBIENTALES Desde el punto de vista de la epidemiologa de la caries, este factor resulta ser el ms relevante en la adquisicin de modelos de riesgo que pueden generar enfermedades o activar cascadas causales de morbilidad. Siendo la caries dental humana un evento mixto nutricional bacteriano, ambos elementos estn condicionados por cinticas adquiridas en situaciones sociables y replicadas por los medios de comunicacin mediante diversos vehculos. Si aislamos como factores moduladores dieta, higiene, eventos de inoculacin activa y pasiva, veremos que la mayora de estos factores se encuentran fuertemente influenciados por fenmenos comunicacionales y cada uno de ellos tiene relacin directa con la generacin de enfermedad. Entre estos factores podemos enunciar: a) Publicidad: La publicidad genera realidad. Esta realidad aparente o realidad medial, impulsada fuertemente hacia la adquisicin de productos de consumo, establece patrones de comportamiento, que al operar, proporcionan diversos grados de placer. El peso protector, promocional o preventivo de publicidad saludable (uso de cepillos, dentfricos, etc.) genera condiciones de salud de manera indirecta, utilizan el placer como premio al consumo. En la publicidad de dentfricos, este premio se presenta
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mediante xito social, relacional o afectivo-sexual mediante dientes frescos, blancos y estticos. A mayor publicidad relacionada con la imagen de belleza dental, y mayor asociacin de esa imagen con patrones de comportamiento saludable (como cepillarse en familia) el nivel de penetracin y modificacin de la realidad es mayor, y es de esperar incidencias de lesiones de caries menores en grandes poblaciones. b) Modelos relacionales: Los modelos relacionales son prcticas sociales adquiridas, ciertos ncleos familiares adoptan cinticas perjudiciales como mecanismos validadores. Regalar dulces a los nietos, el premio despus de hacer las tareas, etc.; son plantillas de comportamiento profundamente arraigadas en los grupos familiares y sociales y que generan morbilidad. Hay modelos relacionales perjudiciales que no estn asociadas con validacin (por ejemplo, no cepillarse los dientes al dormir, compartir cepillos) pero que estn profundamente instauradas en el ncleo familiar-social y requieren una intervencin directa y profundo remodelado de hbitos. c) Pobreza: La pobreza es factor preponderante en la incidencia de caries no slo debido a la restriccin del acceso al sistema de salud, a prestaciones odontolgicas, a medidas de higiene, oportunidad para obtener medidas preventivas epidemiolgicas, sino debido a variables de comportamiento social y copia de modelos (crculo de pobreza-modelos de riesgo-enfermedad) que exige remodelar costumbres nutricionales e higinicas relacionadas con factores como hacinamiento, problemas bsicos, y autocuidado. d) Fenmenos Comunicacionales Los referentes mediales del cine, radio, televisin y ahora internet, pueden, en determinadas circunstancias, modificar patrones de comportamiento de grandes poblaciones por repeticin y copia. Este patrn de replicacin en el pblico objetivo, puede revertir profundas costumbres de riesgo bucal arraigadas en la poblacin. El cepillado dental presente en una escena con un referente adecuado y en una situacin de xito potencial y/o placer es una eficaz medida de salud pblica y genera ms cambio conductual que muchos meses de educacin tradicional continua. Estos factores, ms otras variables como, nivel de educacin e instruccin, factores socioculturales, religioso-filosficos, resiliencia, apoyo de pares, etc.; establecen hbitos y cinticas que inciden directamente en la generacin de la caries. Como la nica posibilidad de remodelar estilos de vida a nivel poblacional, se da mediante fenmenos comunicacionales. El odontlogo debe estar alerta a las tendencias mediales y sumarse a ellas o contradecirlas cuando corresponda, siempre teniendo en cuenta que todo hbito
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socialmente inducido se soporta gracias a una importante presencia de placer real o potencial (frescura, relaciones de pareja, estatus, validacin entre pares, sonrisas cautivantes etc.) y nunca a travs del miedo, la negacin y la invalidacin. CAPTULO 3 DEFINICIN DE RIESGO Por definicin, riesgo nos seala la posibilidad de que ocurra algo, o algn evento daino en una persona, en un momento determinado de tiempo. Riesgo Cariognico: Probabilidad de que una persona en un momento determinado de tiempo sufra la aparicin de lesiones cariosas. (Moncada G, Urza, cap.3, factores de riesgo de la actividad cariognica en la dinmica y en la clnica del proceso de caries, pgina 52.) Es importante evaluar el riesgo cariognico principalmente porque nos va a permitir saber si van a aparecer nuevas caries en un paciente, as como tambin vamos a poder determinar si las lesiones incipientes que no estn cavitadas van a progresar en el tiempo y se van a transformar en caries. Paciente con Alto Riesgo Cariognico v/s Bajo Riesgo Cariognico Modificar el diseo de tratamiento, ya que este no va a ser el mismo para una persona con alto riesgo cariognico que para una persona de bajo riesgo. De esta forma vamos a poder disear alternativas ya sea preventivas o de tratamiento para enfrentar a nuestro paciente. Para analizar la clasificacin que existe de riesgo cariognico debemos recordar que la caries es una enfermedad multifactorial y dentro de los mltiples factores que pueden provocar la caries vamos a encontrar: -Factores etiolgicos indirectos o indicadores de riesgo -Factores etiolgicos directos o factores bioqumicos principalmente.

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INDICADOR DE RIESGO De esta forma podemos encontrar diferentes indicadores de riesgo. Por ejemplo los pacientes que tienen bajo nivel educacional por lo general, de acuerdo a estudios, se asocian a un alto ndice de caries, pero eso no significa que un paciente que tenga un nivel educacional y socioeconmico bajo debe tener caries, es solamente un indicador de acuerdo a los distintos estudios y diferentes anlisis que se han hecho el factor socioeconmico ya sea la exclusin social, la desocupacin, los problemas de educacin o el mal acceso a las polticas de salud, va a ser un indicador de riesgo, lo mismo que algunos factores relacionados con la salud del paciente, discapacidad, enfermedades sistmicas tambin van a ser pacientes que van a estar en riesgo de desarrollar caries. Lo mismo ocurre con la experiencia de caries que es un factor muy analizado y correspondera al factor o indicador ms importante de todos y se han hecho muchos estudios al respecto ya que nios que tienen muchas restauraciones en boca a la larga estas se van a traducir en nuevas caries, caries recidivantes y en mas destruccin de piezas dentarias; pero por clasificacin slo es un indicador de riesgo, entonces, si tenemos un paciente de 12 aos con muchas caries no va a significar que a los 20 aos tendr ms caries, es slo un indicador, no significa que as sea. Tambin podemos encontrar signos clnicos que nos harn sospechar que tenemos un paciente de alto riesgo cariognico como por ejemplo: Presencia de manchas blancas o lesiones incipientes de esmalte, que no corresponden a caries sino a una lesin muy incipiente que se puede remineralizar. Si un paciente presenta muchas manchas blancas voy a clasificar a este paciente con un riesgo criognico alto. Es decir, alto riesgo de que esas lesiones progresen a caries. Piezas recin erupcionadas ya que no tienen el mismo grado de maduracin del esmalte. Races expuestas, ya que el cemento es ms fcil de atacar por la caries. Surcos y fosas profundas que sirven como nicho ecolgico donde es ms fcil para las bacterias colonizar. Obturaciones defectuosas donde hay brechas y desajustes marginales que son nichos ecolgicos que rpidamente se colonizan por bacterias donde podemos ver caries recidivante. Prtesis o aparatos de ortodoncia tambin son pacientes de alto riesgo cariognico porque se dificulta la higiene y que retienen mucha placa.
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Factores Etiolgicos Directos

Estos factores actan directamente sobre la superficie dentaria y que contribuyen al desarrollo o al inicio de caries. Van a depender del tiempo de exposicin y de la severidad con la que acta este factor.

La ADA crea una clasificacin de riesgo cariognico para guiar una pauta de tratamiento.
Riesgo cariognico CATEGORA POR EDAD DE LOS PACIENTES Nios/adolescentes BAJO No presentar lesiones el ltimo ao. Puntos o fisuras poco profundas. Buena higiene oral. Uso correcto de Flor. Visitas dentales regulares.

Adultos No presentar lesiones los ltimos 3aos. Restauraciones en buen estado. Buena higiene oral. Visitas dentales regulares.

MODERADO

Una lesin el ltimo ao. Fosas y fisuras profundas. Higiene oral regular. Uso inadecuado de Flor. Lesiones de marcha blanca o zonas radiolcidas interproximales. Visitas dentales irregulares. Tratamiento ortodntico.

Una lesin los ltimos 3 aos. Races expuestas. Higiene oral regular. Lesiones de mancha blanca o lesiones Interproximales radiolcidas. Visitas dentales regulares. Tratamiento ortodntico.

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 ALTO

Dos o ms lesiones el ltimo ao. Caries en caras libres. Alto nmero de S. Mutans (10 6 ufc/ml). Fosas y fisura profundas. No exposicin al Flor. Mala higiene oral. Frecuente ingesta de sacarosa. Visitas dentales irregulares. Inapropiado uso de bibern en nios.

Ms de 2 lesiones en los ltimos 3 aos. Experiencia pasada de caries radicular. Alto nmero de S. Mutans (10 6ufc/ml). Fosas y fisuras profundas. Mala higiene oral. Alta ingesta de sacarosa. Uso inadecuado de Flor. Visitas dentales irregulares. Flujo salival bajo.

En el caso que un paciente presente 3 caractersticas de moderado y 3 de alto se debe clasificar como alto y plantear el tratamiento en base a esta clasificacin (la ms severa).

CARIOGRAMA
Es un programa que incorpora los factores ms importantes que inciden en las caries, combinndolos y asignndoles cierto puntaje a cada uno de ellos, arrojando un grfico de torta que expresa en porcentajes varias situaciones clnicas. Funcin Ilustrar la interaccin de factores relacionados con la caries. Ilustra la posibilidad de evitar la caries. Expresa grficamente el riesgo de caries. Recomienda acciones especficas de prevencin. Se puede utilizar en la clnica. Se puede utilizar como un programa educativo.

Cada color indica los distintos factores relacionados con el proceso de caries: El sector verde: Muestra una estimacin de la "oportunidad real de evitar nuevas caries". El sector verde es "lo que queda" cuando los dems factores que han llevado su parte. El sector azul oscuro (dieta): Se basa en una combinacin de dieta y contenido de la frecuencia de la dieta. El sector rojo (bacterias): Se basa en una combinacin de la cantidad de biofilm y estreptococos Mutans. El sector azul claro (susceptibilidad): Se basa en una combinacin de fluoruro, la secrecin de saliva y la capacidad tampn de la saliva.
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El sector amarillo (circunstancia): Se basa en una combinacin de experiencia de caries pasado y enfermedades relacionadas.

Funcionamiento del programa. Datos que debemos completar: Notas: nombre del paciente, run, ficha y el examinador que hizo el examen. rea o pas: indica si el pas es de alto o bajo riesgo. Grupo: indica, segn la clasificacin de la Ada, si nuestro paciente es de alto o bajo riesgo cariognico. si no sabemos dentro de qu grupo se encuentra nuestro paciente, se completa el recuadro con el valor estndar. Factores de riesgo: corresponden a la experiencia de caries, enfermedades relacionadas, contenido de dieta, frecuencia de dieta, cantidad de placa, recuento de S. mutans, programa de flor, secrecin salival, capacidad buffer de la saliva. Juicio clnico: lo realiza el clnico. Interpretacin preliminar y medidas propuestas: nos indica el riesgo cariognico y entrega las diferentes pautas o medidas que nosotros debemos implementar para el tratamiento. nosotros debemos evaluar la informacin y de acuerdo a lo que consideramos adecuado implementamos las medidas pertinentes.

Anlisis de los Factores. Experiencia de Caries:

0 = Libre de caries y sin restauraciones. 1 = COPD menor de acuerdo al grupo etreo. 2 = COPD igual al grupo etreo (2 puntos de variacin). 3 = COPD mayor al grupo etreo.

Enfermedades Relacionadas:
0 = Ninguna. 1 = Enfermedades de grado medio (alteraciones visuales o motrices de baja complejidad que no entorpezcan la tcnica de higiene). 2 = Enfermedades severas (pacientes postrados o enfermedades que pudiesen afectar la higiene oral, o con medicaciones continuas que afecten el flujo salival).

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Contenido de Dieta:
0 = Cantidad muy baja de carbohidratos. 1= Cantidad baja de carbohidratos (1 o 2 consumos de sacarosa semanales aproximadamente) 2 = Contenido moderado (la mayor cantidad de las personas posee esta clasificacin, segn la literatura). 3 = Alta ingesta de azcar (baja ingesta de frutas, verduras). Dieta muy cariognica.

Frecuencia de Dieta:
0 = 3 ingestas diarias. 1 = 4 5 ingestas diarias. 2 = 6 7 ingestas diarias. 3 = Ms de 7 ingestas diarias.

Cantidad de Placa: se mide con el ndice de placa de Silness-Le.

0 = Menos de 5% de superficies con placa. 1 = 5 20% de superficies con placa. 2 = 21 50% de superficies con placa. 3 = Ms del 50% de superficies con placa.

Recuento St. Mutans

0 = Menos de 100.000 ufc/ml. 1 = Entre 100.000 a 500.000 ufc/ml. 2 = Entre 500.000 a 1.000.000 ufc/ml. 3 = Ms de 1.000.000 ufc/ml.

Programa de Flor:
0 = Programa completo de flor de manera regular, (uso de dentfrico recetado por un odontlogo, seda dental, enjuagatorio, colutorio o algn sustituto de flor a aparte de la pasta dental) . 1 = Programa completo de flor irregular. 2 = Slo dentfrico fluorado. 3 = No utiliza flor.

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Secrecin Salival:
0 = Normal (> 1.1 ml/min) 1= Entre 0.9 y 1.1 ml/min. 2 = Entre 0.5 y 0.9 ml/min. 3 = Menor a 0.5 ml/min.

Capacidad Buffer Salival:

0 = Normal, pH a 6.0. 1 = Reducida, pH entre 4.5 y 5.9. 2 = Baja, pH a 4.4.

Evaluacin Clnica. Este punto es ms subjetivo, ya que, depende principalmente de la evaluacin que cada uno haga de su paciente en cuanto a tres puntos: Nivel socioeconmico. Nivel educacional. Motivacin (grado de compromiso, de seguir las indicaciones, de atencin cuando se le explique las medidas de prevencin).

0 = Positiva. 1 = Normal. 2 = Baja. 3 = Negativa.

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CAPTULO 4
MODALIDAD DE TRATAMIENTO SEGN RIESGO DE CARIES.
Para el tratamiento de la caries dental, existen dos maneras: 1. Tratar la enfermedad que causa las cavitaciones. 2. Restaurar las cavidades que son el resultado de la enfermedad. En este seminario nos enfocaremos principalmente a la primera modalidad de tratamiento, la cual consiste principalmente en: Identificar el factor causante de la enfermedad. Realizar acciones contra ese factor etiolgico principal. Evaluar que las acciones realizadas hayan sido exitosas.

Ya que la caries constituye una enfermedad infecciosa, en el tratamiento se debe tener presente que: 1. El consenso sobre cmo y cundo tratar una lesin, debe comenzar por la unificacin de criterios respecto a su diagnstico. El diagnstico es esencial, ya que es posible identificar a cada paciente segn el riesgo que presente y de acuerdo a eso crear un plan de tratamiento ms dirigido. 2. Slo pacientes en riesgo de manifestar la infeccin son tratados, es decir paciente con consumo de alta frecuencia de azcar en la dieta; pacientes con alteraciones sistmicas o que estn tomando frmacos que alteren la salivacin; pacientes que presentan abundante placa bacteriana y un recuento bacteriano alto o moderado, etc.

3. El tratamiento est enfocado a disminuir o eliminar el agente causal de la infeccin. 4. Si falla el tratamiento es responsabilidad del tratante a causa de un error en el diagnstico. Por lo tanto el tratamiento ser enfocado primero a eliminar o disminuir los niveles de microorganismos que causan la caries y luego restaurar los tejidos daados, o sea, eliminar nichos ecolgicos.

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Niveles a los que se puede actuar para mantener la salud bucal: Impedir la transmisin del agente causal. Eliminar o disminuir el agente infeccioso. Proteccin del hospedero susceptible (con sellantes, uso de Fluoruros).

ELIMINAR O DISMINUIR EL AGENTE INFECCIOSO.

a) Medios Mecnicos: estos han sido considerados como la mejor manera de ayudar a la modificacin de la microflora bucal y promover la salud. b) Control de Dieta: Se debe explicar al paciente que los azcares mantienen un ambiente cido, lo que permite aumentar el nmero de S. mutans y Lactobacilos. c) Mtodos de Control Qumico: Numerosos agentes qumicos han sido evaluados con relacin a su capacidad para reducir o retardar la formacin de placa bacteriana. Los agentes antimicrobianos ms utilizados en Odontologa son: 1. Agentes oxidantes 2. Compuestos de amonio cuaternario (Cloruro de cetil Piridino) 3. Compuestos fenlicos (Aceites esenciales) 4. Sanguinarina 5. Triclosan 6. Xilitol 7. Clorhexidina 8. Flor Compuestos fenlicos. Su mecanismo de accin es actuando sobre la pared celular de las bacterias, adems, inhibe el efecto de coagregacin de un nmero importante de los niveles de placa bacteriana. El producto ms antiguo es Listerine. En estudios a largo plazo se ha visto que no conduce a cambios importantes en la flora oral ni a la aparicin de flora resistente.

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Triclosan. Es un bisfenol que tiene una excelente actividad antibacteriana contra gram positivos y gram negativos, no posee efectos colaterales adversos y es compatible con los componentes aninicos de las pastas fluoradas. El principal mecanismo de accin del es sobre la membrana citoplsmica de la bacteria causando adems inhibicin de la colonizacin y crecimiento bacteriano. Combinacin con Citrato de Zinc, para obtener las ventajas de su potencial antiplaca y anti-trtaro. Combinacin con copolmero y pirofosfato lo que mejora sus propiedades antitrtaro. (Bexident, nombre comercial) La nica frmula aprobada por la FDA y aceptada por la ADA es la combinacin con Bexident y fluoruro de sodio (Colgate total).

Todos estos productos adems contienen fluoruro de sodio lo que le proporciona un efecto anticariognico. Xilitol. Es un edulcorante no metabolizado por la placa cariognica, que tiene una posible accin contra S. mutans porque se acumula en el citoplasma de la bacteria interfiriendo con el metabolismo del microorganismo. Como consecuencia hay una reduccin de la patogenia de las placas. Chicle con Xilitol. El chicle con Xilitol estimula la salivacin y remueve la placa bacteriana en forma mecnica. Mascar un pedazo 3 veces al da por dos a tres minutos entre los cepillados. Y utilizarlo tambin cuando, por razones excepcionales, no pueda cepillarse. Disponibles en el mercado chileno Orbit, Trident y Dentyne Sugarless.

Clorhexidina. Es una bis-biguanidina con propiedades catinicas (cargada positivamente), siendo afn a las cargas negativas de los polisacridos extracelulares de la pelcula dentaria, mucina salival, de la mucosa oral y los tejidos dentarios. Tiene propiedad de sustantividad, por lo tanto se libera en forma gradual por perodos superiores a 6-8 horas despus de su aplicacin. Su accin antimicrobiana est dada
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por su afinidad a las cargas negativas de la pared celular de las bacterias. Al interactuar con la pared, se altera su permeabilidad produciendo la lisis del microorganismo. Tiene propiedades bactericidas y bacteriostticas. Presenta un amplio espectro de accin: gram () y (+), facultativos, aerobios y algunos anaerobios. S. mutans y Actinomyces son muy sensibles, no as el Lactobacillus. Se conoce en distintas presentaciones: Enjuagatorios: concentraciones al 0,12% Barnices: 1%,10%, 20% y 40% Geles: 0,12%, 1%, 5% y 40% Sedas dentales Comprimidos que se disuelven en la boca.

Efectos colaterales: Sabor amargo. Interferencia en el sentido del gusto cierto tiempo despus de su uso. Produce tinciones en dientes, lengua y restauraciones (especialmente resinas compuestas y sobre todo las que tienen un pulido deficiente), las cuales en todo caso son fcilmente eliminadas con profilaxis oral. Las tinciones que se produzcan dependen de la frecuencia, concentracin y asociacin con alimentos (que contengan fierro, t, caf, vino) y con el tabaco. Su uso prolongado puede producir lesiones descamativas de la mucosa. Barniz de Clorhexidina al 10%

Se indica: En odontologa preventiva: proteccin de nios de la transmisin a temprana edad de S. mutans desde las madres de alto riesgo cariognico. Manejo y prevencin de lesiones de caries en pacientes de alto riesgo cariognico. Ortodoncia: en pacientes portadores de aparatologa fija de ortodoncia. Prtesis fija y removible: en piezas pilares en forma previa y posterior al tratamiento.
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 Pacientes con xerostoma. Pacientes con recuento de S. mutans alto. Pacientes con zonas radiculares expuestas. Pacientes con mala higiene oral. Pacientes con alteraciones en el esmalte de sus piezas dentarias. Pacientes con restauraciones extensas. Es efectivo por perodos entre 3 meses y 2 aos. Esto mantendra los niveles de S. mutans bajos hasta por 3 meses. Se ha demostrado que la supresin de S. mutans en aplicaciones repetitivas es mayor y se mantiene por ms tiempo que la aplicacin nica del barniz. 8. Flor Es reconocido que la declinacin de las lesiones de caries, a nivel mundial, se ha producido gracias a la introduccin de los fluoruros como elemento de control y prevencin, siendo valorada como una de las medidas de salud pblica ms impactante del siglo. La efectividad anticariognica del flor se produce en forma sistmica, durante la formacin del diente, y especialmente en forma tpica despus de su erupcin. A nivel sistmico la reduccin de las lesiones de caries se obtiene a travs de la modificacin de los prismas adamantinos, convirtiendo parcialmente la hidroxiapatita en fluorapatita, la cual reduce la solubilidad del esmalte, mejora las caractersticas del cristal y favorece la remineralizacin., sin embargo, mediante la evidencia actual de los estudios clnicos y de laboratorio, se puede concluir que el principal modo de accin del flor en la prevencin y control de caries es posteruptivo. Por lo que el fluoruro qumicamente importante, es aquel presente en forma constante en la cavidad bucal participando en los mecanismos de formacin de lesiones de caries, previniendo nuevas lesiones cariosas o retardando el avance de las ya existentes. La constante presencia de concentraciones bajas de fluoruros en la interfaz placa-esmalte provee el modo ms efectivo de remineralizacin del esmalte desmineralizado. Los fluoruros pueden minimizar la prdida de minerales de la superficie del cristal de hidroxiapatita y favorecer la remineralizacin por inclusin de sales de calcio y fosfatos. Por su accin predominantemente posteruptiva, se requiere su contacto permanente y de por vida, con el diente. Cuando la remineralizacin se efecta en presencia de fluoruros, el cristal reconstruido es ms cido-resistente que el esmalte original, efecto evidente aun con bajas concentraciones de fluoruros en la interfaz acuosa que rodea a los cristales. Los fluoruros tienen efecto sobre el ciclo glicoltico de las bacterias bucales, reduciendo la
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produccin de cidos desmineralizantes e interfiriendo con la regulacin enzimtica del metabolismo de los carbohidratos. Este efecto reduce la acumulacin de polisacridos intra y extracelulares importantes en los procesos de adhesin y acumulacin de placa microbiana. Presentaciones ms comunes en Odontologa Pastas de dientes o cremas dentales.

Presentacin comercial Tubos de crema dental de 50 a 130grs.

Indicaciones Uso terapeutico

Frecuencia 3 cepillados al dia

-Complemento en terapia remineralizada. -Pacientes de moderado y alto riesgo cariognico. Pacientes con disminucin de flujo salival, ya sea por frmacos o alguna condicin sistmica que influya sobre glndulas salivales. - Zonas radiculares expuestas debido a recesiones gingivales. Enjuagatorios o Colutorios Presentacin comercial: -Solucin de fluoruro de sodio al 0.2%, equivalente a 910 ppm de flor. (uso semanal). -Solucin de fluoruro de sodio al 0.05%, equivalente a 230ppm de flor. (Uso diario). -Comunidades escolares, como medida de proteccin colectiva. -Como medida de proteccin individual, para mejorar las condiciones del medio bucal. Adultos con riesgo cariognico moderado o alto. -Pacientes con exposicin radicular. -En tratamiento remineralizador de lesiones incipientes. -Pacientes portadores de aparatos de ortodoncia fijos o con grandes rehabilitaciones orales. -Personas con flujo salival disminuido Pacientes que no controlen el reflejo de deglucin. -En comunidades que tengan un aporte de flor en el agua potable en concentraciones ptimas o elevadas, a menos que los indicadores epidemiolgicos lo justifiquen, o que el riesgo individual indique su necesidad.

Indicaciones:

Contraindicaciones:

Se aplicar despus de la tcnica de higiene habitual, de preferencia de noche. En un dosificador plstico de aproximadamente 5ml.se depositar la solucin, sin diluir. Hacer enjuagatorio bucal por 1 minuto, despus eliminar totalmente el lquido de la boca, sin enjuagarse con agua. No ingerir alimentos, a lo menos 30 minutos despus del enjuagatorio.

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Geles de Fluoruro: Presentacin Indicaciones Contraindicaciones -Flor gel acidulado 1,23% de ion fluoruro (12.300 ppm). -Flor del neutro al 2% de NaF (9.000 ppm). -Pacientes de riesgo cariognico alto. -Individuos que no es posible otra va de administracin de flor. -Menores de 6 aos. -Pacientes con discapacidad motora o mental. -Pacientes con algn grado de xerostoma (flor gel acidulado

Barnices de flor. Presentacin Indicaciones -Barnices con una concentracin de fluoruro de sodio 5% (22.600 ppm) y de 0.1% de silano de flor (7000 ppm). - Pacientes menores de tres aos, con caries infancia temprana. - Pacientes escolares con piezas definitivas en erupcin, que an no se pueden sellar. - Pacientes con lesiones incipientes, como tratamiento de remineralizacin. - Pacientes con sensibilidad cervical aumentada. - Pacientes con hiposalivacin. - Pacientes de riesgo cariognico alto.

Otros agentes Preventivos Adems del flor existen otros productos con accin preventiva y teraputica para el control de lesiones de caries. Dentro de estos esta Recaldent el cual contiene fosfopptidos de la protena de la leche casena y fosfato de calcio amorfo que combina sales solubles de calcio y fosfato Otro producto que ha demostrado buenos resultados es CaviStat que contiene arginina bicarbonato/complejo de carbonato de calcio, donde se ha visto que tiene un efecto inhibitorio en desarrollo y progresin de lesiones de caries. Dentro de las indicaciones clnicas de estos productos estn: Ayudar a prevenir la desmineralizacin. Promover la remineralizacin. Reducir la sensibilidad dentinaria. Efecto buffer de la saliva. Sellado de tbulos dentinarios.

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MANEJO PREVENTIVO DE SUPERFICIES LIBRES NO CAVITADAS

El manejo de lesiones cariosas, y su eventual tratamiento no depende exclusivamente del factor local (superficie individual de cada pieza dentaria, si esta cavitado o no) si no que es importante la evaluacin integra del paciente, tomando como principal caracterstica su riesgo cariogenico. Superficie libre del diente Si la superficie del diente estuviese intacta, las lesiones de caries detectadas clnica o radiogrficamente no necesitarn tratamiento restaurador; tan slo medidas preventivas, como las mencionadas anteriormente, y un control peridico para advertir la efectividad de las medidas preventivas aplicadas. El manejo de los pacientes de alto riesgo cariognico requiere de una serie de diferentes medidas preventivas y no solamente el uso de flor, en ellos es conveniente que los esquemas de tratamiento incluyan: la combinacin de la utilizacin de flor con el uso de clorhexidina, el cambio de hbitos de alimentacin y la instauracin de esquemas clnicos especficos de tratamiento de las lesiones de caries.

Sellantes de fosas y fisuras Superficies vestibulares y/o linguales

Segn estudios, el surco vestibular de primeros molares inferiores permanentes contribuye con el 40% del total de lesiones de caries que afectan dicha pieza, mientras que la superficie palatina del primer molar maxilar contribuye con el 30% (NIH, 2001). Superficies oclusales

Estudios epidemiolgicos muestran que la prevalencia de la caries dental ha disminuido en las ltimas dcadas, debido a los beneficios de la terapias de fluor, sin embargo, las lesiones de caries en fosas y fisuras, han mantenido su incidencia independiente de los mtodos de prevencion, lo que se debe a que el fluor tiene una menor accin en las zonas oclusales de las piezas dentales posteriores. Cmo logramos un control y prevencin de caries de fosas y fisuras? Debido a que las lesiones cariosas de fosas y fisuras han respondido en menor proporcin a los mtodos preventivos, es evidente que se necesita una estrategia complementaria para disminuir su incidencia; El uso de sellantes de fosas y fisuras es el mtodo ms eficaz para prevenir lesiones oclusales, siempre que se aplique apropiadamente y controle peridicamente.

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El riesgo de caries en fosas y fisuras continuar durante la adultez; por consiguiente, no slo en la edad post eruptiva debiera usarse el mximo de criterio para determinar si sellar o no. Los selladores deben ser utilizados para el tratamiento de piezas dentarias con cuestionamiento de lesiones de caries incipientes de esmalte. Se demostr que los selladores es un importante mtodo de prevencin de caries dental, cuando se usan idealmente en combinacin con: educacin de los pacientes, efectividad de higiene oral, utilizacin de flor; y visitas regulares al dentista. Cundo utilizaremos sellantes de fosas y fisuras? 1. 2. 3. 4. Lesiones de caries activas incipientes. Pacientes de alto riesgo cariognico. Molares, premolares y cngulo de incisivos superiores con fisuras profundas. Pacientes que no pueden realizar un correcto control de su higiene bucal.

Bibliografa:

LLENA, M; MARTINEZ, I. Simposio Uso de antimicrobianos en odontologa. Sociedad espaola de epidemiologia y salud publica oral. 2004. Pginas 37-42. DUQUE DE ESTRADA, J; HIDALGO-GATO, I; PEREZ, J. Tcnicas actuales utilizadas en el tratamiento de la caries dental Rev Cubana Estomatol 2006; 43(2).

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PRIMERA FASE DE TRATAMIENTO.

En la primera atencin se realiza el diagnstico clnico y anamnesis.Se evalan las piezas remanentes en boca, el nmero y estado de las restauraciones, lesiones de caries, ndice de higiene oral, el factor salival (flujo y capacidad buffer), dieta (consistencia, frecuencia y calidad) y se clasifica al paciente segn su nivel de riesgo cariognico. Se propone el plan de tratamiento al paciente y se le explica por qu se le debe realizar este tratamiento. Se toma una muestra de saliva para realizar el recuento de S. Mutans. Si el paciente presenta lesiones de caries cavitadas en dentina, se comienza con la inactivacin de estas lesiones. Esta inactivacin se logra mediante el procedimiento llamado recubrimiento indirecto (dressing). El objetivo principal del recubrimiento indirecto es que la pulpa reaccione, esto debido a la accin del material, el cual: Sella los mrgenes de la cavidad impidiendo micro filtracin. Inactiva la accin bacteriana impidiendo la penetracin de nutrientes para ellas. Elimina toxinas que son absorbidas por el Eugenato. Elimina el hbitat de S. mutans. Deshidratar el tejido infectado y por lo tanto, se puede retirar, en una sesin posterior, con mayor facilidad (el cemento para su fraguado absorbe la humedad presente en la lesin). Accin bactericida y bacteriosttica del cemento.

Despus se realiza la instruccin de higiene oral. Esto incluye reforzar la tcnica de cepillado del paciente si ha sido efectiva, o bien ensendole una adecuada a sus caractersticas orales y aptitudes para recuperar su salud oral. Si el paciente presenta enfermedad periodontal es necesario tratarlo antes de pasar a la siguiente fase del tratamiento. Se debe hacer control de la dieta, y se sacan radiografas Bitewing. Durante la segunda atencin, se re examina al paciente con las radiografas. Se eliminan todas las obturaciones que estn con caries, las piezas con dressings y las piezas que radiogrficamente presente caries. Se procede tambin en esta sesin a la colocacin de sellantes en todas las fosas y fisuras sanas o con anatoma retentiva. Con esta accin se elimina el segundo hbitat, donde se albergan bacterias cariognicas. Se realiza una terapia de clorhexidina: aplicacin de un barniz de clorhexidina por el profesional segn las indicaciones del fabricante y se prescribe colutorio de clorhexidina al 0.12%, para lograr una correcta accin de este frmaco
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(concentraciones mayores a 0,12% no son ms efectivas, por ejemplo concentraciones al 0.25% son igualmente efectivas que concentraciones al 0,12%). Luego de transcurridos los quince das en que el paciente permaneci utilizando los enjuagatorios de Clorhexidina, se cita al paciente para hacer una aplicacin profesional de barniz de flor, y combinarlo con un colutorio de fluoruro de sodio de uso diario. Se recomienda citar al paciente una vez, en la mitad de este perodo para as poder controlar los recubrimientos hechos, la tcnica de higiene, la dieta.

SEGUNDA FASE DE TRATAMIENTO.

Al tercer mes de iniciado el tratamiento se hace un nuevo recuento de S. mutans y dependiendo de los resultados se decide que hacer. Si el recuento demuestra que el paciente se encuentra dentro de la clasificacin de bajo riesgo de caries se procede a la realizacin de las restauraciones definitivas. En caso contrario, se retorna el tratamiento desde el principio. Terminada la rehabilitacin y dado de alta el paciente se lo debe citar cada tres meses a control, efectuando recuentos, aplicaciones de flor y clorhexidina gel en cubetas o barnices y por supuesto control de higiene, dieta y motivacin. Si despus de tres controles seguidos el paciente mantiene su riesgo cariognico bajo, se pueden dejar los siguientes controles cada seis meses, si en alguno de estos controles hay evidencia de nuevas lesiones incipientes o avance de alguna lesin de caries se instaura nuevamente la terapia con clorhexidina y flor, y se reevala cada tres meses.En el caso de pacientes de bajo riesgo de caries y con un COPD bajo se pueden citar a control anual.

PACIENTE DE RIESGO MODERADO

En caso de caries activa:

El paciente presenta ms de alguna mancha blanca, sin lesin cavitaria. Se observa la superficie del esmalte rugosa y sin brillo. El recuento bacteriolgico indica que la caries est activa, no existe un control sobre la poblacin de S. mutans. Al ser la caries una infeccin, el primer procedimiento es tratar la propia infeccin. Luego, es posible llevar a cabo una remineralizacin, utilizando, por ejemplo, sellantes. La modalidad de tratamiento para estos pacientes se basa en: Tanto la Clorhexidina como los fluoruros para la eliminacin de los S. mutans. Los pacientes se deben enjuagar por 30 seg. con Clorhexidina antes de acostarse. Educar y recalcar la higiene oral.
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Dieta controlada en cuanto a su cariogenicidad. Se eliminan sitios que puedan colonizar las bacterias. Masticar goma de mascar que contengan Xilitol por 5 min., 5 veces al da. Realizar prueba de actividad bacteriana a las tres semanas. Una vez controlada la infeccin se hace remineralizacin.

Si la infeccin no est bajo control se agrega un recuento de Lactobacillus, y se continua con la aplicacin de enjuagues con Clorhexidina combinado con Flor. Luego se vuelve a realizar el recuento de S. mutas 3 meses despus, y se supervisa al paciente cada 3 o 4 meses durante un ao.

PACIENTE DE ALTO RIESGO CARIOGNICO.

En caso de caries inactiva: Si ambas lesiones, cavitadas y no cavitadas estn inactivas, el examen bacteriano probablemente est bajo. Lo que indica que no es necesario realizar un tratamiento bacteriano. Si las lesiones cavitadas son inactivas y las no cavitadas estn activas, el examen bacteriano debe estar sobre los 100.000 UFC, por lo que es necesario el tratamiento bacteriano en base a Clorhexidina. Si est bajo los 100.000 y las manchas blancas estn sanas o han sido controladas, se deben iniciar procedimientos restauradores para las lesiones cavitadas. Una vez que se han hecho las restauraciones, el paciente podra ser clasificado como paciente de moderado o bajo riesgo de caries. La modalidad de tratamiento se basa en: Mantener hbitos de higiene oral normales. Control de dieta. Paciente podra masticar goma de mascar con Xilitol por 5 minutos, 5 veces al da, como medio de prevencin. Adems consumir otros productos de efecto anticariognico (queso) Controles peridicos cada 6 meses.

Como prevencin se puede agregar tambin la aplicacin individual de flor tpico neutro que contiene 1,1% de fluoruro de sodio, tanto en nios como adultos con una alta actividad cariognica. ste aumenta la resistencia del diente a la desmineralizacin y favorece la penetracin del ion flor hacia el esmalte dentario. En adultos y nios mayores de 6 aos, se aplica el gel en los dientes con el cepillo o cubetas durante 1 minuto, ojal en la noche. Se indica que no coma, beba o enjuage durante los primeros 30 minutos. Esto se realiza cada 3-4 meses durante el ao.

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En caso de caries activa:

Este paciente presenta lesiones cavitadas que estn activas y podra presentar manchas blancas de tipo activa o inactiva. La cantidad de S. Mutans est sobre los 100.000 (no est siendo controlado). Por lo mismo, es fundamental un tratamiento para la infeccin bacteriana como en cualquier otra enfermedad infecciosa: se debe remover el material carioso blando y restaurar temporalmente con Vidrio Ionmero. La restauracin definitiva se realiza despus de haber controlado la infeccin. Procedimiento para pacientes de difcil control del nivel de S.mutans:

En un paciente en donde la infeccin es difcil de controlar, se debe evaluar tambin la historia familiar, ya que podra influir en la permanencia de la infeccin. Se debe realizar un recuento bacteriano a los miembros de la familia. Si la infeccin persiste: usar antiobitico por va sistmica y pedir interconsulta. Una vez que la infeccin est bajo control, iniciar la remineralizacin de las lesiones incipientes y restaurar las lesiones cavitadas. Proceso de Remineralizacin:

- Indicar soluciones fluoradas al 0,05% o barniz fluorado. En pacientes de difcil control usar Fluoruro de sodio al 1,1%. -Tambin se utilizan Gomas de mascar con xilitol, en donde el paciente debe masticar 2 por 5 minutos, 5 veces al da. -Control de dieta. -Mantener flujo salival normal -Restaurar dientes con lesiones cavitadas. y buena higiene oral.

- Controles cada 3-4 meses. Hacer recuento de S. Mutans y hacer un mantenimiento preventivo durante un ao.

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CONCLUSIN

La caries es un proceso multifactorial, donde intervienen: husped susceptible, el ambiente, el tiempo y los microorganismos. Las influencias que se establecen entre unos y otros factores pueden condicionar el desarrollo de futuras lesiones de caries. Durante la atencin del paciente, muchas veces, se deja de lado lo primordial que es el diagnstico y la valoracin e interpretacin de los factores de riesgo que favorecen a las lesiones cariosas y que ayudan a llegar a un apropiado y exitoso plan de tratamiento. Muchos pacientes son de alto riesgo cariognico lo que lleva al fracaso del tratamiento si no que se tienen en cuenta estos factores. El odontlogo tiene la obligacin de hacer que su paciente comprenda y acepte la importancia de controlar los factores etiolgicos de la caries, para poder mantener una buena salud oral y tambin obtener el xito de su tratamiento. Es por eso que en la primera atencin clnica, se debe prestar atencin a todos los indicadores de riesgo cariognico utilizando herramientas como una anamnesis detallada y utilizando todos los medios disponibles para poder clasificar su riesgo y obtener un diagnstico integral.

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BIBLIOGRAFA
MONDACA G, URZA I. Cariologa Clnica Bases preventivas y restauradoras. 1ra edicin, Santiago 2008. o Moncada G, Urza, cap.3, factores de riesgo de la actividad cariogenica en la dinmica o o
y en la clnica del proceso de caries, pagina 50. Moncada G, Urza, cap.4, Caracterizacin y diagnstico clnico de las lesiones de caries, 96-101 Moncada G, Urza, cap.3, factores de riesgo de la actividad cariognica en la dinmica y en la clnica del proceso de caries, pagina 58.

o Moncada G, Urza, cap.3, 2, Factores de riesgo de la actividad cariognica en

la dinmica y en la clnica del proceso de caries, pgina 50.

HENOSTROZA HARO, GILBERTO: Caries dental: principios y procedimientos para el diagnstico. Lima. Editor: Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2007. GONZALEZ SANCHEZ, Amlcar et al. Caries dental y factores de riesgo en adultos jvenes. Distrito Capital, Venezuela. Rev Cubana Estomatol [online]. 2009, vol.46, n.3 MATTOS VELA, Manuel Antonio y MELGAR HERMOZA, Rosa A. Riesgo de caries dental. Rev. Estomatol. Herediana, ene./dic. 2004, vol.14, no.1-2, p.101-106. ISSN 1019-4355. Resumen de presentaciones; reunin de ICDAS. Sistema internacional para la deteccin y valoracin de la caries. Bogot, Colombia.Dr. Nigel pitts, co-director de ICDAS. University of dundee, Escocia, Reino Unido SERRANO-GRANGER J, Herrera D. La placa dental como biofilm. Cmo eliminarla?

LLENA, M; MARTINEZ, I. Simposio Uso de antimicrobianos en odontologa. Sociedad espaola de epidemiologia y salud publica oral. 2004. Pginas 37-42. DUQUE DE ESTRADA, J; HIDALGO-GATO, I; PEREZ, J. Tcnicas actuales utilizadas en el tratamiento de la caries dental Rev Cubana Estomatol 2006; 43(2). GONZALEZ SANCHEZ, Amlcar et al. Caries dental y factores de riesgo en adultos jvenes: Distrito Capital, Venezuela. Rev Cubana Estomatol [online]. 2009, vol.46, n.3

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 Marsh PD. Microbial ecology of dental plaque and its significance in health and
dissesase. Adv Dent Res 1994;8(2):263.71

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