PHUØ NAÕO CHAÁN THÖÔNG VAØ

VAI TROØ CUÛA NHÖÕNG DÖÔÏC PHAÅM CHOÁNG PHUØ NAÕO

1. NHAÄP ÑEÀ:
Phuø naõo laø moät vaán ñeà thöôøng gaëp trong thaàn kinh laâm saøng;
hieän töôïng naøy coù theå laø haäu quaû cuûa raát nhieàu nguyeân nhaân noäi taïi
cuõng nhö chaán thöông hoaëc do ngoä ñoäc thuoác hay nhöõng hoaù chaát duøng
trong noâng nghieäp, chieán tranh v…v.
Xöû lyù phuø naõo ñaëc bieät laø vôùi corticoids ñaõ coù nhöõng baèng chöùng
hieån nhieân kinh ñieån ñeán ñoä trôû neân thaønh kieán : “corticoids chæ coù hieäu
quaû trong nhöõng tröôøng hôïp phuø naõo coù nguyeân nhaân noäi taïi [ u naõo, phuø
naõo do huyeát khoái hay moät soá tröôøng hôïp khaùc nhö quaù lieàu insulin, suy
chöùc naêng gan traàm troïng, hoäi chöùng Reye. Moät soá thuoác khaùng keânh
Calcium loaïi L maø ñieån hình laø Nifedipine; thuoác choáng traàm caûm
nhoùm Piperazine vaø moät soá chaát kích thích thaàn kinh trung öông nhö
Amphetamine cuõng coù theå gaây phuø naõo qua nhieàu cô cheá khaùc nhau
lieân quan ñeán caùc keânh ion nhö keânh Calcium loaïi T (qua thuï theå
NMDA) vaø L, thuoác choáng ñoäng kinh taùc ñoäng leân keânh Sodium nhö
Carbamazepine] maø haàu nhö khoâng coù taùc duïng gì trong chaán thöông”
quan nieäm kinh ñieån naøy döôøng nhö phaûi thay ñoåi ít nhieàu cuøng vôùi söï
gia taêng nhöõng kieán thöùc veà chuyeån hoaù cuûa teá baøo thaàn kinh ôû möùc ñoä
phaân töû. Phaûi chaêng taùch nöôùc ra khoûi neurone laø bieän phaùp duy nhaát
ñuùng trong chaán thöông? Nhöõng chuoãi chuyeån hoaù phöùc taïp ôû noäi baøo
ñaëc bieät laø Phospholipides hay söï chuyeån ñoäng cuûa ion Ca++ hoaït hoaù

-1-
nhieàu men noäi baøo nhö Phospholipase A vaø C, Protein kinase A vaø C ñöa
ñeán nhöõng roái loaïn cuûa nhieàu keânh ion nhö Na+ hay K+ coù vai troø gì
trong hieän töôïng phuø naõo? Söï suùt giaûm Glucose vaø Oxygen taïi nhieàu
vuøng naõo trong chaán thöông coù theå ñöa ñeán giaûm ATP vôùi haäu quaû taêng
Lactate-Pyruvate laïi laø moät nhaân toá môùi xuaát hieän khôûi ñoäng cho quaù
trình phuø naõo taïi nhöõng vuøng tröôùc ñoù haàu nhö nguyeân veïn. Nhöõng yeáu toá
naøy ñoùng goùp ñeán ñaâu trong toaøn caûnh cuûa moät quaù trình phuø naõo khoâng
ngaên chaän ñöôïc? Söï phaù vôõ caùc phaân töû chaát beùo cuõng ñoàng nghóa vôùi
vieäc taïo thaønh nhöõng goác töï do (free radical) laïi cuõng laø moät yeáu toá goùp
phaàn cho hieän töôïng phuø naõo coù theå ngaên chaän ñöôïc phaàn naøy trong toaøn
caûnh phuø naõo? Lieäu chaán thöông coù ñaët toaøn theå naõo boä vaøo moät tình
traïng chuyeån hoaù duy nhaát?
Ñeå coù theå thaáy roõ vai troø khaû dó chaáp nhaän ñöôïc cuûa corticosteroids
trong hieän töôïng phuø naøo sau chaán thöông, chuùng ta trôû laïi ñoâi doøng vôùi
hieän töôïng phuø naõo ñaõ quaù quen thuoäc ñeán ñoä nhaøm chaùn vôùi nhöõng thaøy
thuoác laâm saøng.

2. PHUØ NAÕO:
Theå tích naõo luoân luoân ñöôïc kieåm soaùt trong moät giôùi haïn nghieâm
nhaët do raát nhieàu yeáu toá sinh lyù phoái hôïp. Ñaùp öùng vôùi tình traïng chaán
thöông, theå tích naõo gia taêng roõ reät bôûi söï bieán ñoäng cuûa nhieàu yeáu toá
sinh lyù. Moät söï khaùc bieät quan troïng caàn phaûi ñöôïc phaân ñònh ñoù laø phuø
naõo (Cerebral edema) vaø söng phoàng naõo (Brain swelling).

-2-
 Söng phoàng naõo laø moät söï gia taêng tích nöôùc trong naõo (coù theå ôû caû
chuû moâ laãn teá baøo ñeäm, vò trí chính xaùc laø ôû ngaên ngoaïi baøo ) nhö laø heä
quaû cuûa nhieàu yeáu toá chaúng haïn nhö taêng löôïng maùu chaûy qua naõo chaúng
haïn nhö cerebral hyperemia, hay söï phaùt trieån cuûa moät khoái thöông toån
nhö böôùu maùu tuï trong naõo (intracerebral hematoma) maø khoái maùu tuï
hieän dieän trong nhuû moâ naõûo (cerebral parenchyma).
Phuø naõo, söï hieän höõu cuûa nöôùc trong neurone, laø haäu quaû cuûa söï phaù
vôõ nhöõng caáu truùc lipides cuûa maøng teá baøo; phaù vôõ nhöõng caáu truùc
peptides cuûa caùc keânh ion maø ñaëc bieät quan troïng laø keânh Ca++. Söï hieän
höõu cuûa nöôùc trong teá baøo thaàn kinh laø haäu quaû khoâng chæ cuûa aùp löïc
thaåm thaáu do giaûm hoaït bôm Na/K maø coøn laø moät söï ngaäp luït(flooding) vì
caùc maøng lipides ñaõ bò phaù huûy. Hôn nöõa chæ trong phuø naõo môùi coù hieän
töïong kích hoaït ty theå (Mitochodria) laøm gia taêng trong luùc ñaàu nhöõng
phaûn öùng oxide hoaù ñöôøng kî khí (anerobic glycolysis) môû ñaàu cho moät
chuoãi hoaït ñoäng laån quaån ñeå ñöa ñeán keát quaû sau cuøng laø giaûm thaønh laäp
ATP.
Nhö vaäy, söng phoàng naõo vaø phuø naõo khoâng ñoàng nghóa maëc duø
trong chaán thöông vaø moät soá tröôøng hôïp khaùc caû 2 hieän töôïng naøy cuøng
hieän höõu song haønh, hôn nöõa nhieàu tröôøng hôïp chính söng phoàng naõo laø
yeáu toá cô hoïc khôûi phaùt nhöõng nguyeân nhaân gaây phuø naõo; moät khi phaûn
öùng huûy hoaïi maøng teá baøo tieán trieån thì phuø naõo laïi taùn trôï cho hieän töôïng
söng phoàng naõo. Tieán trình naøy laø moät voøng nhaân quaû laån quaån.

-3-
 Nhöõng chaát taïo aùp löïc thaåm thaáu noäi maïch nhö Mannitol thöïc chaát laø
coù khaû naêng giaûm söng phoàng naõo nhöng khoâng theå caét ñöùt phuø naõo voán
laø moät chuoãi chuyeån hoaù noäi baøo. Neáu ñöôïc duøng sôùm chaát naøy phaùt huy
vai troø cao nhaát laø giaûm thieåu taùc nhaân cô hoïc ñoù laø söï taêng aùp suaát noäi soï
nhö vaäy coù theå laøm giaûm thieåu söï kích hoaït phuø naõo nhöng moät khi chuoãi
phaûn öùng sinh hoïc cuûa phuø naõo ñöôïc boùp coø (triggered) thì nhöõng chaát taïo
aùp löïc thaåm thaáu khoâng coù vai troø gì nöõa. Maët khaùc, nhöõng chaát taïo aùp
löïc thaåm thaáu thöôøng cho moät hieän töôïng rebound maø treân laâm saøng raát
thöôøng gaëp ñoù laø taùi söng phoàng naõo-khoâng phaûi laø taùi phuø naõo. Cuõng coù
nhöõng baèng chöùng cho thaáy khi thaønh maïch thöông toån caùc chaát taïo aùp
löïc thaåm thaáu nhö mannitol coù theå thoaùt maïch vaø khi ñoù laïi taïo neân aùp löïc
thaåm thaáu taïi chính vò trí maø leõ ra noù phaûi huùt nöôùc-ngaên ngoaïi baøo.
Nhöõng tröôøng hôïp thoaùt vò naõo trung taâm (central herniation), thoaùt vò
naõo moät beân (unilateral herniation) hay thoaùt vò naõo qua loã chaåm
(occipital foramen herniation) thöôøng laø heä quaû cuûa söï taêng aùp noäi soï do
söng phoàng naõo(hieän töôïng vaät lyù) taïo ra hôn laø do chính baûn thaân cuûa
hieän töôïng phuø naõo voán laø moät chuoãi phaûn öùng chuyeån hoaù noäi baøo, tuy
vaäy phuø naõo tieán trieån nhö ta ñaõ bieát goùp phaàn ñaùng keå trong tieán trình
cô hoïc naøy. Söï huûy hoaïi cuûa phuø naõo vaãn coù theå gaây cheát naõo baát chaáp coù
keøm theo yeáu toá cô hoïc thoaùt vò naõo hay khoâng.
Yeáu toá cô hoïc maø hieän töôïng söng phoàng naõo kích hoaït phuø naõo
thöôøng laø giaûm löu löôïng maùu treân haàu nhö toaøn boä naõo daãn tôùi 2
nguyeân nhaân gaây phuø laø phuø do ñoäc teá baøo (cytotoxic edema) vaø phuø

-4-
maïch sinh (vasogenic edema). Phuø maïch sinh thöôøng laø heä quaû thöù phaùt
khi chöùc naêng cuûa haøng raøo maùu naõo bò giaùn ñoaïn trong khi phuø ñoäc teá
baøo løaø heä quaû cuûa maát ñieàu tieát thaåm thaáu trong neurone cuõng nhö teá baøo
ñeäm (glial cell) tröôùc tình traïng taêng theå tích nöôùc noäi baøo. Caû 2 hình thaùi
naøy cuûa phuø naõo ñöôïc thaønh laäp do moät soá yeáu toá xaâm phaïm ñaëc hieäu
vaø haàu nhö xaûy ra ñoàng thôøi.
Phuø maïch sinh: ñaõ ñöôïc khaûo saùt roäng raõi treân moâ hình laøm ñoâng
laïnh (cryogenic model). Maëc duø suy dieãn töø keát quaû thu ñöôïc qua moâ
hình ñoâng laïnh coù ít nhieàu khieân cöôõng nhöng caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ thaáy
söï toån thöông trong chaán thöông hoaøn toaøn gioáng nhö nhöõng thöông toån
cuûa moâ hình naøy. Ñieåm noåi baät laø vò trí thöông toån xaûy ra ôû lôùp noäi maïc
cuûa caùc mao quaûn vaø tieåu ñoäng maïch ñöôïc cho laø nguyeân nhaân hình
thaønh cuûa phuø naõo maïch sinh.
Heä thoáng vi tuaàn hoaøn cuûa naõo hoaït ñoäng moät caùch höõu hieäu trong
ñieàu kieän bình thöôøng ñeå ngaên chaän phuø naõo. Nöôùc taïo neân 80% chaát
xaùm vaø 70% chaát traéng haàu heát laø nöôùc noäi baøo. Theå tích nöôùc ngoaïi baøo
chieám khoaûng 15%-20% trong löôïng thoâ cuûa voû naõo. Söï giaùn ñoaïn nhöõng
cô cheá coá höõu nhaèm baûo veä tröôøng maïch maùu naõo (cerebral vascular
bed) coù theå daãn ñeán haäu quaû taêng theå tích nöôùc coù nguoàn goác töø heä tuaàn
hoaøn phaân boá ôû khoaûng ngoaïi baøo. Trong khoaûng thôøi gian ngay sau chaán
thöông thöïc teá laø coù söï phaân boá laïi löôïng nöôùc ôû ngaên ngoaïi baøo, söï kieän
naøy laø bieåu hieän cuûa söng phoàng naõo. Nhö vaäy ôû giai ñoaïn ñaàu coù hieän
töôïng thöøa nöôùc ôû ngaên ngoaïi baøo vaø giaûm chuyeån hoaù ôû noäi baøo; chính
söï giaûm chuyeån hoaù noäi baøo baät coø (trigger) cho chuoãi phaûn öùng chuyeån

-5-
hoaù baát thöôøng môû ñaàu cho phaûn öùng phuø naõo. Men ñaàu tieân xuùc taùc
chuoãi phaûn öùng phaân huûy phospholipides cuûa maøng teá baøo ñöôïc bieát chaéc
chaén laø PHOSPHOLIPASE A2 (men ñöôïc xem laø ñoäng löïc taïo ra nhöõng
goác töï do) chuoãi phaûn öùng naøy taïo ra nhöõng saûn phaåm cuûa hieän töôïng
vieâm vaø gaây roái loaïn vaän maïch vaø coù theå gaây taêng keát tuï tieåu caàu trong
maïch maùu nhö LEUKOTRIENES; PROSTAGLANDIN A2;
PROSTAGLANDIN F2 α; PROSTACYCLIN I2 VAØ THROMBOXAN
A2. Döôùi taùc ñoäng cuûa men PHOSPHOLIPASE A2 maøng teá baøo ñaõ bò
phaù huûy moät phaàn. Sô ñoà döôùi ñaây cho thaáy chuoãi phaûn öùng phaù huûy
phospholipides cuûa maøng teá baøo.

-6-
 Caáu truùc hoaù hoïc cuûa caùc men PHOSPHOLIPASE A,C vaø D.

Böôùc thöù hai cuûa quaù trình naøy laø söï nhaäp baøo cuûa Ca++ gaàn nhö töï do
qua maøng teá baøo (khoâng coøn laø söï nhaäp baøo qua keânh Calcium loaïi L) bò
huûy hoaïi sau böôùc ñaàu. Söï nhaäp baøo cuûa Ca++ baät coø cho moät chuoãi phaûn
öùng tieáp theo vôùi söï xuùc taùc cuûa men PHOSPHOLIPASE C , haäu quaû laø
kích hoaït moät soá men khaùc nhö PROTEIN KINASE A vaø C öùc cheá men
ADENYL CYLASE ñoàng thôøi gaây thoaùt baøo cuûa ion K+ vaø taùc ñoäng ñeán
caùc phaûn öùng oxid hoaù cuûa ty theå ñaëc bieät laø oxidv hoaù glucose nguoàn
naêng löôïng chính cuûa neurone.

-7-
Ca++

PLC: phospholipase C, bình thöôøng men naøy ñöôïc kích hoaït bôû
Protein G nhöng khi coù söï nhaäp baøo aøo aït cuûa Ca++, ion naøy cuõng trôû
thaønh moät nhaân toá kích hoaït men Phospholipase C. Khi bò kích hoaït PLC
bieán PIP2 (phosphatidyl inositol biphosphate) thaønh IP3 (phosphatidyl
inositol triphosphate) vaø DAG (diacyl glycerol). Ca++ coù theå khôûi phaùt
quaù trình ñöôøng phaân kî khí ôû Mitochodria cuûa neurone trong khi DAG
hoaït hoaù protein kinase C (PKC); treân teá baøo cô trôn cuûa maïch maùu men
naøy gaây co maïch vaø treân neurone men naøy coù theå ñaët neurone vaøo traïng
thaùi quaù phaân cöïc (hyperpolarization) do söï thoaùt baøo cuûa K+. EEG treân
beänh nhaân phuø naõo thöôøng coù bieân ñoä thaáp moät phaàn laø do tình traïng quaù
phaân cöïc cuûa neurone.
Söï öùc cheá men Adenyl cyclase ñoàng nghóa vôùi taêng hoaït ñoäng cöôøng
giao caûm ôû möùc ñoä phaân töû vì söï taêng hoaït cuûa Guanilyl cyclase nhö treân
sô ñoà sau:

-8-
Ñoái vôùi neurone hieän töôïng naøy khoaù moät phaûn öùng quan troïng ñeå hình
thaønh cAMP do ñoù ngaên chaän theâm söï nhaäp baøo cuûa Ca++ qua keânh
Calcium leä thuoäc cAMP (cAMP-dependant Calcium channel) vì theá haïn
cheá phaûn öùng oxid hoaù ñöôøng kî khí ôû ty theå. Coù theå noùi ñaây laø phaûn öùng
töï veä tích cöïc duy nhaát maø ngöôøi ta bieát trong toaøn boä phaûn öùng phuø naõo.
Tieát kieäm phaân huûy ATP coù veû laø bieän phaùp caàn thieát trong tình traïng
cung caáp O2 vaø glucose giaûm.
Coù nhieàu giaû thuyeát giaûi thích nguyeân nhaân phuø naõo maïch sinh nhöng
moät giaû thuyeát quen thuoäc vaø ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi nhaát laø “aùp löïc
neùn treân thaønh maïch laøm hö hoaïi lôùp noäi maïc daãn ñeán thoaùt huyeát töông
vaøo khoaûng lieân baøo (intercellular space)”. Nhöõng protein trong huyeát
töông laïi hình thaønh moät aùp thaåm keo (oncotic pression) trong khoaûng

-9-
lieân baøo caøng gia toác söï tích nöôùc trong ngaên ngoaïi baøo nhö vaäy ñaåy
maïnh hieän töôïng söng phoàng naõo. Theo giaû thuyeát naøy söng phoàng naõo coù
nguoàn goác maïch sinh (vasogenic brain swelling); nhieàu moâ hình phuø naõo
taïo neân do duøng dung dòch öu tröông, taêng aùp suaát phaàn CO2 hay taïo neân
cao huyeát aùp ñaõ hoã trôï maïnh meõ cho giaû thuyeát naøy vì taùi taïo tieán trình
cuõng nhö thöông toån töông töï nhö chaán thöông. Hôn nöõa khi laøm daõn
nhöõng tieåu ñoäng maïch coù ñöôøng kính nhoû hôn 100μm laïi laøm taêng aùp löïc
thuûy tónh (hydrostatic pressure) treân nhöõng mao quaûn trong heä thoáng vôùi
haäu quaû laø caû nöôùc laãn protein huyeát töông ñeàu thoaùt qua thaønh mao quaûn
(töông töï nhö söï sieâu loïc quaûn caàu thaän bò phaù vôõ trong nephrotic
syndrome). Cô cheá taêng aùp suaát thuûy tónh ñaõ ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi laø
nguyeân nhaân quan troïng trong söï tích nöôùc ôû ngaên ngoaïi baøo (söng phoàng
naõo-brain swelling). Ngheõn tónh maïch sau mao quaûn cuõng ñöôïc xem laø
moät yeáu toá ñoùng goùp cho quaù trình söng phoàng naõo. Ngöôøi ta giaû ñònh laø
ñaõ coù söï hieän höõu cuûa nhöõng chaát taïo aùp löïc thaåm thaáu chöa ñöôïc phaùt
hieän trong naõo toån thöông khi ñaùp öùng vôùi nhöõng kích thích hieän nay chöa
bieát gaây phuø naõo vaø taùi phaân phoái nöôùc trong naõo toån thöông.
Nhieàu giaû thuyeát khaùc cuõng ñaõ ñöôïc ñeà xuaát giaûi thích beänh sinh cuûa
phuø naõo chaán thöông vôùi söï hieän dieän ôû ngaên ngoaïi baøo nhöõng chaát trung
gian hoaït tính maïnh gaây taêng tính thaám cuûa maïch maùu nhö serotonin,
norepnephrine, histamine vaø bradykinin.
Ngoaøi ra caùc goác töï do phaùt sinh sau chaán thöông cuõng gaây hieäu quaû
huûy hoaïi maïnh treân maøng neurone cuõng nhö gaây roái loaïn trong nhieàu quaù

- 10 -
trình phaûn öùng sinh hoïc noäi baøo. Thöông toån maøng teá baøo do phaûn öùng
peroxidation ôû Phospholipides ñaõ gaây phoùng thích acid arachidonic töï do
(men Phospholipase A2 xuùc taùc) ñaõ taïo neân haøng loaït nhöõng chaát hoï
Prostaglandins nhö ta ñaõ bieát gaây nhieàu aûnh höôûng nghòch lyù vaø khoâng
ñoàng nhaát treân maïch maùu. Taäp hôïp cuûa nhöõng nhaân toá naøy gaây thöông
toån noäi baøo vaø khôûi ñoäng phuø naõo maïch sinh cuõng nhö ñoäc teá baøo
(vasogenic and cytotoxic edema).
Khi phuø naõo ñaõ ñöôïc khôûi ñoäng, dòch ngoaïi baøo seõ ñöôïc chuyeån vaän
xuyeân qua caùc ñöôøng daãn truyeàn chaát traéng taïo ra hieän töôïng söng phoàng
ôû nhöõng vuøng raát xa vôùi vò trí haøng raøo maùu naõo thöông toån luùc ñaàu. Quaù
trình giaûi phuø döôøng nhö ñöôïc thöïc hieän xuyeân qua lôùp teá baøo loùt trong
naõo thaát (ventricular ependyma) khi maø treân thöïc nghieäm ngöôøi ta nhaän
thaáy dòch phuø taêng toác ñoä di chuyeån vaøo naõo thaát khi aùp löïc ôû ñaây giaûm
xuoáng. Treân lôùp teá baøo loùt naøy men Anhydrase Carbonic naém giöõ phaàn
quan troïng trong söï ñieàu hoaø pH cuûa dòch naõo thaát, khi coù söï bieán ñoäng
lôùn ôû ñoä pH quaù trình giaûi phuø coù theå bò chaäm laïi moät caùch ñaùng keå nhaát
laø trong tröôøng hôïp dòch naõo thaát bieán ñoäng theo chieàu höôùng pH acid.
Maëc duø söï hieåu bieát veà cô cheá phuø naõo cuõng nhö giaûi phuø tích luyõ
ñöôïc moät caùch ñaùng keå, hieäu quaû sinh lyù cuûa caû hai hieän töôïng naøy ñoái
vôùi hoaït ñoäng cuûa naõo laïi coøn raát nhieàu ñieàu phaûi tranh caõi. Tuy nhieân,
döïa treân nhieàu moâ hình thöïc nghieäm, caùc nhaø nghieân cöùu cho ñeán nay
haàu nhö thoáng nhaát ñöôïc vai troø then choát cuûa yeáu toá maïch sinh (pivotal
role of vasogenic factor). Hôn nöõa, caùc phaân tích thaønh phaàn hoaù hoïc cuûa

- 11 -
dòch noäi baøo thaàn kinh cuõng nhö dòch ngoaïi baøo (ñöôïc goïi chung laø dòch
phuø- edema fluids) hoaøn toaøn töông hôïp vôùi nhöõng cô cheá phaân töû ñaõ
ñöôïc trình baøy ôû treân. Nhöõng chaát hoaù hoïc hieän dieän baát thöôøng trong toå
chöùc thaàn kinh sau chaán thöông gaây roái loaïn chöùc naêng cuûa caû chuû moâ vaø
teá baøo ñeäm (neurone vaø astroglial cells) vì ñaõ hình thaønh moät vi moâi
tröôøng ngoaïi baøo (extracellular microenvironment) baát thöôøng. Chính moâi
tröôøng naøy ñaõ trieät tieâu khaû naêng töï ñieàu tieát thaåm thaáu(phuø ñoäc teá baøo)
cuûa moâ naõo sau chaán thöông vaø taïo neân hieän töôïng ñöôïc goïi laø phuø ñoäc teá
baøo (cytotoxic edema) theo ñònh nghóa ñaõ ñeà caäp ôû treân. Trong dòch phuø
ngoaïi baøo ngöôøi ta thöôøng thaáy noàng ñoä K+ cao nhieàu laàn hôn bình
thöôøng, Lactate dehydrogenase vaø creatine phosphokinsae cuõng raát cao
ñieàu naøy cho thaáy söï hieän dieän cuûa nhöõng thaønh phaàn coù nguoàn goác noäi
baøo. Söï giaûi thích hôïp lyù cho ñieàu baát thöøong naøy laø khaû naêng phaân caùch
cuûa maøng teá baøo ñaõ bò phaù vôõ, ít nhaát laø veà maët hoaù hoïc.
Ñieåm thöù hai cuõng coù söï thoáng nhaát laø sau tình traïng chaán thöông taïi
caùc moâ bò ñuïng daäp hay bò cheøn eùp coù söï hình thaønh tieâu ñieåm aùp suaát
(pressure focus) töø ñoù taïo neân moät gradient aùp suaát. Aùp suaát töø nôi thöông
toån truyeàn vaøo dòch naõo tuûy coù theå theo phöông baát kyø naøo nhöng khi ñeán
dòch naõo tuûy seõ bieán toaøn theå voøm soï thaønh moät piston thuyû löïc taïo moät
söï cheøn eùp ngöôïc leân 2 baùn caàu ñaïi naõo vôùi moät löïc ñöôïc khueách ñaïi
(amplify) tyû leä thuaän vôùi gradient aùp suaát (ngöôøi ta coù theå chöùng minh söï
kieän naøy baèng nhöõng ñònh luaät cuûa cô hoïc löu chaát (liquid mechanics) nhö
ñònh luaät Poisseuille, Pascal vaø ñònh luaät 2 cuûa Newton). Heä quaû tröïc tieáp

- 12 -
cuûa söï cheøn eùp naøy laø laø taêng khaùng löïc cuûa caùc maïch maùu treân voû naõo
nhö nhaùnh ñoäng maïch naõo giöõa, ñoäng maïch naõo tröôùc vaø caû tónh maïch
doïc treân vaø döôùi ngay caû tröôùc khi coù söï bieán daïng coù theå nhaän thaáy ñöôïc
qua chaån ñoaùn hình aûnh.
Nhö vaäy, duø keát quaû thu nhaän ñöôïc töø moâ hình thöïc nghieäm naøo, caùc
nhaø nghieân cöùu cuõng ñeàu ñoàng yù trong quaù trình ñöôïc goïi laø phuø naõo toàn
taïi ñoàng thôøi moät hieän töôïng vaät lyù vaø moät hieân töôïng hoaù hoïc laø taêng aùp
suaát töø moät hay nhieàu tieâu ñieåm vaø chuyeån hoaù baát thöôøng noäi baøo.

3. PHUØ NAÕO DO CHAÁN THÖÔNG NHÌN TÖØ GOÙC ÑOÄ DÖÔÏC LYÙ
THAÀN KINH:
Söï phaân ñònh giöõa söng phoàng naõo vaø phuø naõo coù veû nhö khoâng caàn
thieát veà maët laâm saøng cuõng nhö chaån ñoaùn hình aûnh nhöng laïi raát quan
troïng treân khía caïnh döôïc lyù bôûi leõ cho duø ñaây coù laø 2 giai ñoaïn cuûa moät
tieán trình duy nhaát laø taêng tích nöôùc trong moâ thaàn kinh thì baûn chaát vaãn
laø 2 hieän töôïng hoaøn toaøn khaùc nhau. Söng phoàng naõo laø moät tieán trình
vaät lyù maø trong ñoù taêng aùp suaát noäi soï laø vaán ñeà trung taâm heä quaû hieån
nhieân cuûa söï kieän naøy laø taêng khaùng löïc maïch vaø gaây thoaùt vò naõo. Trong
khi ñoù phuø naõo laø heä quaû cuûa nhöõng phaûn öùng hoaù hoïc huûy hoaïi caáu truùc
maøng teá baøo daãn ñeán söï ngaám nöôùc vaøo noäi baøo; söï hieän höõu cuûa nöôùc
noäi baøo laø keát quaû cuûa moät tieán trình huûy hoaïi. Ngöôøi ta coù theå thaáy hieän
töôïng phuø naõo trong nhieàu roái loaïn chuyeån hoaù khoâng lieân quan gì ñeán
chaán thöông trong ñoù moät soá chaát ñaõ ñöôïc nhaän dieän taùc ñoäng theo nhöõng
cô cheá hoaøn toaøn khaùc bieät nhöng cuøng daãn ñeán keát quaû cuoái cuøng laø huûy

- 13 -
hoaïi chöùc naêng cuûa haøng raøo maùu- naõo. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy
hieän töôïng söng phoàng naõo khoâng heà ñöôïc ghi nhaän vaø cheát naõo khoâng do
thoaùt vò naõo maø do ñình treä caùc phaûn öùng hoaù hoïc taïo naêng löôïng. Chuùng
ta coù theå keå khaù nhieàu thí duï quen thuoäc nhö:
Saûn giaät (eclampsia): trong ñoù keânh Calcium loaïi T do söï hoaït hoaù thuï
theå NMDA gaây ra phuø naõo vaø co giaät, chaát ñoái khaùng höõu hieäu vôùi nhöõng
côn co giaät vaø phuø naõo cho tröôøng hôïp naøy laø Magnesium sulfate. Hình
sau cho thaáy cô cheá cuûa hieäu quaû naøy

Magnesium sulfate coù theå phaân ly cho Mg++ töï do; ion naøy chieám ñöôøng
xaâm nhaäp cuûa Ca++ treân keânh Ca++ loaïi T. Khi moät chaát daãn truyeàn thaàn
kinh kích thích hay moät ligand noäi sinh di chuyeån ñeán keânh Ca++ noù seõ ñaåy

- 14 -
Mg++ khoûi loøng keânh cho Ca++ xaâm nhaäp taïo ñieän theá thích hôïp cho keânh
Na+ môû roäng haäu quaû laø hình thaønh ñieän theá ñoäng vaø kích hoaït men protein
kinase C cuûng nhö ty theå. Khi noàng ñoä Magnesium sulfate taêng cao ligand
khoâng theå ñaåây ion naøy ra khoûi vò trí coång keânh Ca++.
Tieåu ñöôøng loaïi I: phuø naõo trong tieåu ñöôøng do caùc chaát hoaù hoïc coù pH acid
nhö Acetone, Hydroxy-Butyric acid (saûn phaåm cuûa β-oxid hoaù chaá beùo) maø
nhoùm Cetone (C=O) coù vai troø nhö moät goác töï do vì deã gaãy noái π.
Suy gan: caùc chaát hoaù hoïc trong quaù trình chuyeån hoaù baát thöôøng cuûa gan
nhö Octopamine, Mercaptan taùc ñoäng treân keânh Chloride töông töï nhö GABA
taïo neân moät hieäu quaû ñieän theá ñöôïc goïi laø quaù phaân cöïc (Hyperpolarization).
Dopamine coù theå ñoái khaùng vôùi taùc ñoäng treân keânh Chloride cuûa octopamine
vaø Methionine coù theå taùn trôï cho taùc ñoäng cuûa octopamine.
Nhö vaäy phuø naõo laø moät thöïc theå rieâng bieät lieân quan ñeán chöùc naêng cuûa
haøng raøo maùu naõo (phuø maïch sinh) cuõng nhö maát ñieàu tieát aùp thaåm teá baøo
(phuø ñoäc teá baøo) vaø trong tröôøng hôïp chaán thöông thöïc theå naøy cuøng hieän höõu
vôùi moät thöïc theå khaùc tình traïng söng phoàng naõo.
Nhöõng luaän cöù treân cho thaáy trong phuø naõo sau chaán thöông coù ít nhaát 2 muïc
tieâu phaûi ñöôïc höôùng ñeán:
1. Haïn cheá taêng aùp löïc noäi soï baèng caùch giaûm theå tích nöôùc trong ngaên
ngoaïi baøo.
2. Haïn cheá caùc phaûn öùng chuyeån hoaù baát thöôøng xaûy ra ôû noäi baøo.
* Giaûm aùp noäi soï:

- 15 -
 Ñieàu trò giaûm aùp noäi soï laø moät ñieàu trò truyeàn thoáng vôùi nhöõng phöông
tieän truyeàn thoáng maø ôû ñaây ta chæ xem xeùt nhöõng döôïc lieäu:
Mannitol:

Ñöôïc duøng raát sôùm trong “choáng phuø naõo” cô cheá chính laø taïo söï
cheânh leäch aùp suaát thaåm thaáu giöõa noäi maïch vaø toå chöùc quanh tröôøng
maïch maùu (vascular beds). Khi thaønh maïch toån thöông nhö trong chaán
thöông chaát naøy coù theå thoaùt maïch luùc ñoù laïi taïo moät tieâu ñieåm aùp suaát
thaåm thaáu trong chính toå chöùc caàn ñöôïc laáy nöôùc.
Furosemide:

Laø moät thuoác lôïi tieåu taùc ñoäng taïi quai Henleù; nöôùc chæ ñöôïc baøi
xuaát khi ñaõ loïc qua quaûn caàu thaän. Löôïng nöôùc ñeán caàu thaän laø löôïng
nöôùc cuûa ngaên noäi maïch chæ moät phaàn raát nhoû nöôùc töø chính caùc tieâu
ñieåm phuø naõo coù theå ñeán ñaây tröïc tieáp. Hieäu quaû choáng phuø naõo neáu coù

- 16 -
chæ laø hieän töôïng phaân phoái laïi dòch ngoaïi baøo khi söï maát nöôùc ôû möùc ñoä
toaøn thaân khaù lôùn.
Glucose öu tröông:
Ñaõ bò loaïi boû khoaûng hai thaäp nieân gaàn ñaây vì taùc ñoäng öu
tröông toàn taïi raát ngaén vaø cung caáp chaát lieäu cho phaûn öùng ñöôøng phaân kî
khí taïo neân Lactate-Pyruvate voán laø nhöõng chaát coù theå phaùt ñoäng phuø
naõo.
Magnesium sulfate: coù theå duøng choáng phuø naõo trong chaán thöông
nhöng toát nhaát laø duøng trong saûn giaät.
Acetazolamide (Diamox):

laø moät thuoác lôïi tieåu khaùng men Anhydrase Carbonic, höõu duïng trong
söï giaûi phuø xuyeân qua ventricular ependyma nhaát laø khi dòch phuø coù pH
acid- chuyeån dòch phuø töø moâ naõo vaøo dòch naõo thaát. Raát nhanh maát taùc
duïng do chuyeån hoaù vaø giaûm cheânh leäch pH giöõa 2 moâi tröôøng hoaït ñoäng.
Nhìn chung, caùc thuoác keå treân ñeàu coù nhöõng haïn cheá nhaát ñònh veà maët
döôïc löïc hoïc; neáu taùc duïng coù ñaït ñeán möùc cöïc ñaïi cuõng khoâng theå taùc
ñoäng vaøo nhöõng chuyeån hoaù noäi baøo.

* Ngaên chaän chuyeån hoaù baát thöôøng noäi baøo:

- 17 -
 Ngöôøi ta coù theå ngaên chaän söï chuyeån hoaù noäi baøo daãn ñeán phuø naõo
trong tröôøng hôïp chaán thöông taïi moät soá vò trí taùc ñoäng (sites of action,
receptor) nhö :
Keânh Calcium caûm öùng ñieän theá (Voltage- sensitive calcium channel):
Nimodipine.
Keânh calcium do chaát noái keát vaän haønh (Ligand-operated calcium
channel):
Dextromethorphan
ÖÙc cheá men Phospholipase A2 vaø Phospholipase C: Corticosteroids
ÖÙc cheá keânh Sodium hoaït hoaù keânh Chlorides qua thuï theå GABAA vaø
giaûm phaûn öùng
Oxidative-phosphorylation noäi baøo: Phenobarbital

Nimodipine:

Laø moät thuoác öùc cheá keânh calcium caûm öùng ñieän theá ñöôïc duøng cho ñieàu
trò cao huyeát aùp töông töï nhöõng chaát khaùng keânh calcium nhoùm Pteridine
khaùc nhö nifedipine, felodipine, isradipine. Ngöôøi ta tình côø phaùt hieän ra
nimodipine coù khaû naêng xuyeân qua haøng raøo maùu naõo cao hôn caùc chaát

- 18 -
cuøng nhoùm khaùc. Trong giai ñoaïn caáp cuûa phuø naõo ion calcium coù theå
xaâm nhaäp qua nhöõng vò trí (1) keânh calcium loaïi T do thuï theå NMDA vaän
haønh (2) keânh calcium loaïi L caûm öùng ñieän theá caû 2 keânh naøy ñeàu ñöôïc
hoaït hoaù khi teá baøo coù ñieän theá ñoäng (3) keânh calcium loaïi L do chaát noái
keát vaän haønh coù theå môû cho Ca++ xaâm nhaäp khi teá baøo ôû ñieän theá nghæ
chæ caàn coù moät ligand naøo ñoù taïo ñöôïc noái coäng hoaù trò vôùi moät trong soá
caùc acid amin taän cuøng trong khoái chöùc naêng (domain).

Khoái chöùc naêng

Phaân ñoaïn giaûi xoaén

cuûa khoái chöùc naêng

Caáu truùc phaân töû cuûa keânh Calcium; treân keânh Calcium do chaát noái keát
vaän haønh phaân ñoaïn ñaùnh daáu ñaäm laø nhöõng acid amine coù theå taïo noái
coäng hoaù trò.
Nhö vaäy, Nimodipine chæ taùc ñoäng chuyeân bieät leân moät tieåu loaïi keânh
calcium-keânh calcium caûm öùng ñieän theá. Trong khi ôû giai ñoaïn ñaàu cuûa
phuø naõo teá baøo thöôøng ôû ñieän theá nghæ hay trong tình traïng quaù phaân cöïc

- 19 -
do K+ thoaùt baøo; caû 2 tình traïng naøy ñeàu khoâng coù trò soá thích hôïp cho
keânh calcium caûm öùng ñieän theá hoaït ñoäng, vì vaäy vai troø cuûa nimodipine
khoâng ñaùng keå trong giai ñoaïn caáp cuûa phuø naõo. Sô ñoà sau ñaây cho pheùp
ta coù theå hình dung ñieän theá thích hôïp cho töøng loaïi keânh calcium hoaït
ñoäng:

Ñieän theá taùc ñoäng cuûa

Nimodipine, dextromethorphan

Ñieän theá hoaït ñoäng cuûa

Mg++ vaø dextromethorphan

Phase 4: ñieän theá thích hôïp cho hoaït ñoäng cuûa keânh calcium loaïi T do
thuï theå NMDA khôûi ñoäng vaø keânh calcium do chaát noái keát vaän haønh.
Phase 2: ñieän theá thích hôïp cho keânh calcium caûm öùng ñieän theá hoaït
ñoäng.

Dextromethorphan:

- 20 -
 Laø moät thuoác baùn toång hôïp töø nhoùm alkaloid Phenanthrene cuûa thuoác
phieän; chaát naøy luùc ñaàu ñöôïc duøng laøm thuoác ho vôùi raát nhieàu öu ñieåm
nhö chæ öùc cheá hoaït ñoäng cuûa trung taâm ho; khoâng öùc cheá trung taâm hoâ
haáp nhö phaàn lôùn caùc thuoác coù nguoàn goác töø caây Anh tuùc (Papaver
somniferum); lieàu hieäu hieäu quaû giaûm ho chæ vaøo khoaûng 20% lieàu ñoäc.
Chaát naøy coù theå öùc cheá caû keânh calcium do chaát noái keát vaän haønh vaø
keânh calcium caûm öùng ñieän theá ñöôïc duøng choáng phuø naõo vaø ñoäng kinh
töø 1997 taïi Anh (Martindal pharmacopeia on CD-Rom 2001). Lieàu duøng
laø 60mg uoáng moãi 6 giôø (lieàu ñoäc toái thieåu laø 280mg/24 giôø).

Corticosteroids: Dexamethasone, Methylprednisone.

Ñaõ töøng ñöôïc duøng choáng phuø naõo töø cuoái thaäp nieân 60 nhöng cô cheá
chæ môùi saùng toû khoaûng 20 naêm trôû laïi ñaây. Taùc doäng öùc cheá caùc men
phospholipase A2 vaø phospholipase C daãn ñeán nhöõng heä quaû:

- 21 -
 DEXAMETHASONE

METHYLPREDNISONE
(1). Baûo veä caùc noái hoaù hoïc cuûa Phospholipides treân maøng teá baøo qua öùc
cheá men Phospholipase A2 khoâng cho pheùp ñöôøng chuyeån hoaù cuûa
Prostaglandins tieán trieån nhö vaäy loaïi tröø nhöõng saûn phaåm coù taùc ñoäng leân
maïch maùu nhö Leukotriene, Prostaglandin A2; Prostaglandin F2α vaø caû
chaát gaây keát tuï tieåu caàu Throboxan A2. Coù khaû naêng giaûm hoaït tính cuûa
Tumor necrosing factor (TNF) treân nhaân tröôùc thò (preoptic nuclus- trung
taâm ñieàu hoaø thaân nhieät); TNF coù theå ñöôïc phoùng thích töø caùc
Macrophage taïi caùc tieâu ñieåm toån thöông moâ naõo (Pathology of cells
death-in Vinay kumar, basic Pathology, Saunders, 1997). TNF ñöôïc bieát
laø moät trong boä ba chaát sinh soát noäi sinh (endogenous pyrogen)
interleukin 4, Interferon α vaø TNF.
(2). Öùc cheá men Phospholipase C daãn ñeán caét ñöùt söï thaønh laäp IP3
(phosphatidyl-inositol-Triphosphate) giaûm phoùng thích Ca++ töø voõng noäi
baøo do ñoù khoâng kích hoaït ty theå khôûi ñoäng ñöôøng chuyeån hoaù ñöôøng kî

- 22 -
khí neân giaûm ñöôïc noàng ñoä Lactate-Pyruvate. Maët khaùc men
phospholipase C bò öùc cheá seõ khoâng taïo thaønh DAG (diacylglycerol) do
ñoù khoâng hoaït hoaù men Protein kinase C keát quaû laø K+ khoâng xuaát baøo
cuõng nhö giaûm tieâu thuï naêng löôïng noäi baøo töø ATP.

Phenobarbital:

Döôïc phaåm coù taùc ñoäng chaäm trong hoï Barbiturates; ñöôïc duøng
töø sôùm ñeå ñieàu trò maát nguû vaø choáng ñoäng kinh côn lôùn. Cô cheá taùc duïng
chính laø taïo tình traïng quaù phaân cöïc ôû maøng teá baøo qua keânh Chloride,
taùc ñoäng cuûa Phenobarbital coù khaùc bieät so vôùi hoï Benzodiazepines
(diazepam, clonazepam, midazolam v...v) ôû choã ngoaøi taêng hoaït keânh
Chloride phenobarbital coøn coù taùc ñoäng öùc cheá keânh Sodium vaø giaûm
phaûn öùng oxidative-phosphorylation ôû ty theå. Ngöôøi ta cho raèng taùc ñoäng
choáng phuø naõo cuûa phenobarbital dieãn ra ôû ty theå qua giaûm phaûn öùng oxid
hoaù, tuy raèng tình traïng quaù phaân cöïc (do Cl- nhaäp baøo) vaø öùc cheá keânh
Sodium laø moät caùch giaùn tieáp baát hoaït keânh Calcium caûm öùng ñieän theá
cuõng nhö laøm keânh Calcium loaïi T (do thuï theå NMDA kích hoaït) phaûn
öùng chaäm vôùi nhöõng ligands coù tính kích thích nhö aspartate vaø
glutamate, moät soá Prostaglandins cuõng coù taùc duïng nhö chaát daãn truyeàn
kích thích . Phenobarbital coøn coù theå kích thích gan taïo moät soá men xuùc

- 23 -
taùc moät soá phaûn öùng thoaùi bieán chaát daãn truyeàn cholinergic trong sôïi tieàn
haïch tröïc giao caûm vaø caùc nôi khaùc nhö Glucuronide Transferase,
Pseudocholinesterase ñoàng thôøi coù taùc duïng öùc cheá men Guanilyl cyclase,
nhö vaäy ôû haïch giao caûm cuõng nhö treân teá baøo cô trôn vaø neurone
phenobarbital coù taùc duïng anticholinergic. Yeáu toá chính laøm ngöôøi ta deø
daët vôùi phenobarbital trong tröôøng hôïp phuø naõo laø tính öùc cheá trung taâm
hoâ haáp maïnh ñaëc bieät laø khi pCO2 cao. Tuy nhieân neáu coù hoâ haáp trôï giuùp
thì yeáu toá naøy coù theå vöôït qua.
Keânh Chloride

A: keânh Chloride ôû vò trí ñoùng thuï theå cuûa Barbiturates;

Benzodiazepines; GABA vaø moät soá chaát khaùc.
B: keânh Chloride môû khi GABA gaén vaøo thuï theå GABAA ; thuï
theå GABA coøn coù theå nhaän nhöõng chaát gaén keát khaùc ngoaøi GABA nhö

- 24 -
Bicuculline, Muscimol; Methionine vaø Octopamine. Löïc noái hoaù hoïc taïi
ñaây laø löïc noái caàu Hydrogen.
Löu yù laø do vò trí cuûa thuï theå Barbiturates, chaát naøy coù theà gaây môû
keânh Cl- maø khoâng tuyeät ñoái phuï thuoäc vaøo GABA nhö Benzodiazepines
trong taùc ñoäng môû keânh Chlorides
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây moät soá döôïc phaåm khaùc cuõng ñöôïc ñeà nghò
duøng choáng phuø naõo nhö Piracetam, caùc chaát choáng oxid hoaù nhö
Ascorbic acid, Tocopherol vaø hoãn hôïp caùc acid beùo ñöôïc goïi laø ω-3- fatty
acids. Cô cheá taùc ñoäng cuûa nhöõng thuoác naøy chæ ñöôïc khaûo saùt moät caùch
giôùi haïn vaø coøn nhieàu ñieåm coøn caàn ñöôïc laøm saùng toû.
Ñeå coù theå taùc ñoäng ñeán phuø naõo, moät quaù trình phöùc taïp, khoâng theå chæ
döïa vaøo moät vaøi döôïc phaåm maø caàn phaûi phoái hôïp roäng raõi nhieàu döôïc
phaåm coù vò trí taùc ñoäng khaùc nhau trong quaù trình chuyeån hoaù noäi baøo.

- 25 -