HISTORIACLINICA

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HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES: Hospital Servicio Fecha : Ramiro Priale Priale - Essalud Huancayo. : Emergencia : 24/05/13

N de Cama: 6 1.-ECTOSCOPIA: Paciente mujer en aparente mal estado general con fascie lupica, en aparente mal estado de hidratacin, en aparente regular estado de nutricin en posicin decbito dorsal pasivo obligado con cama en posicin de 45 grados y vas perifricas en ambos miembros superiores, con cnula binasal a 2 litros por minuto. 2.-ANAMNESIS: 2.1 FILIACIN.Apellidos y Nombres Edad Sexo Raza Ocupacin Estado Civil Grado De Instruccin Religin Idioma Lugar De Nacimiento Lugar De Procedencia Domicilio Persona Responsable Fecha y Hora De Ingreso Forma de Ingreso Anamnesis Confiabilidad De Datos : Parra Ledesma Carmen. : 60 aos : Femenino : Mestiza : comerciante : casada : Secundaria Completa : catlico : Castellano : Izcuchaca- huancavelica : huancayo - chilca. :Psj. El manantial 351 : Julia soriano parra. : 22/05/13 - emergencia :Emergencia : Directa : Confiable

Fecha y hora de Historia Clnica:24/05/13 - 10:45 am

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2.2. ENFERMEDAD ACTUAL.1. Tiempo De Enfermedad 2. Episodio Actual: 5 dias 3. Forma De Inicio 4. Curso De Enfermedad : Insidioso : Progresivo Disnea a leves esfuerzos Edema en miembros inferiores Astenia Palpitaciones dolor en miembro inferior(ulcera varicosa) : 30 dias

5. Sntomas y Signos Principales:

6. Relato Cronolgico De La Enfermedad: Paciente mujer de 60 aos de edad con antecedentes de presentar lesin por ulcera varicosa a nivel de la pierna derecha 1/3 inferior desde hace 4 aos e insuficiencia cardiaca refiere que inicia sintomatologa hace aproximadamente 1 mes con presencia de palpitaciones leves en el pecho y un aumento de dolor en miembro inferior por la ulcera varicosa. Refiere que una semana despus del inicio de sntomas inicia con astenia y disnea a moderados esfuerzos por lo cual acude a una posta donde le recomiendan descanso medico. Hace 5 das paciente refiere que cuadro empeora presentando edema en ambas piernas , disnea a leves esfuerzos, astenia y aumento de dolor de la pierna lesionada con la ulcera varicosa por lo cual decide acudir a este nosocomio por el servicio de emergencia para ser tratada.

2.3. FUNCIONES BIOLGICAS: Hambre Sed Sueo Orina : Disminuido : Aumentada pero no le dan lquidos a voluntad. : Aumentado, duerme un promedio de 9-10 horas diarias. : Disminuido, en un promedio de 700cc al da, de Color amarillo. Deposicin: Conservado, con una frecuencia de 1 deposicin diaria.

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2.4. ANTECEDENTES: 2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: Vivienda :Casa propia, de material noble , cuenta con 2habitaciones donde habitan 3 personas, cuenta con los servicios de agua, luz elctrica y desag. Crianza de Animales: Refiere no criar animales. Alimentacin: Dieta variada, a predominio de carbohidratos. Hbitos Nocivos: Niega tener hbitos nocivos Vestimenta: Acorde a la estacin y en regular estado de conservacin e higiene. Residencias anteriores: izcuchaca hace 3 aos Ocupaciones Anteriores: No refiere. Situacin Socioeconmica : Media Viajes :No refiere en los ltimos 9 meses Actividades Recreativas :Menciona que no practica ningn tipo de deporte.

2.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS: Antecedentes Prenatales: Refiere que madre no tuvo controles prenatales y niega haber presentado enfermedades durante la gestacin. Antecedentes del Parto: Nacido de parto eutcico, en su casa, atendido por una partera. Lactancia:Recibi lactancia materna hasta los 9 meses. Crecimiento y Desarrollo psicomotor: No refiere. Vacunas e Inmunizaciones: Refiere que se vacun contra la Fiebre amarilla y Hepatitis B. Desarrollo Sexual:Menciona que la aparicin de los vellos pubianos y axilares fue a los 14 aos, siendo su primera relacin sexual a los 18 aos y el nmero de parejas fue de 2. 2.4.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Enfermedades eruptivas de la infancia : no refiere

Enfermedades de la adolescencia y juventud: Niega Enfermedades de la Adultez : ulceras varicosas (desde hace 4 aos) , insuficiencia cardiaca Enfermedades Infecto- contagiosas : Niega. Enfermedades Endocrino Metablicas :No refiere. Enfermedades Tumorales : Niega. Enfermedades Cardiovasculares : insuficiencia cardiaca. Enfermedades Pulmonares o Respiratorias: Niega. Enfermedades Renales o Genitourinario : No refiere.
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Enfermedades Gastrointestinales Enfermedades Inmuno-Hematolgicos Enfermedades Osteo-Articular Enfermedades Neurolgicos Intervenciones Quirrgicas Trasfusiones Sanguneas Alergia a frmacos : No refiere. Hospitalizaciones anteriores 2.4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre : muerta, por cncer de colon Padre :Vivo, aparentemente sano. Hermanos:Refiere tener 3 hermanos (2 varones), en aparente buen estado de salud.y una hermana igualmente sana : Niega. : Niega. : Niega. : Niega. : lcera varicosa hace 4 aos aprox : No refiere. : hace 1 mes por inicio de sntomas.

2.5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular Aparato Gstrico Aparato Urinario Sistema Nervioso Aparato Locomotor : Disnea a leves esfuerzos : palpitaciones : sin alteracion : disminucion del volumen urinario :Sin alteraciones. : astenia

3.- EXAMEN FSICO: 3.1. EXAMEN FISICO GENERAL: FUNCIONES VITALES: Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Pulso Temperatura Saturacin 90% 3.1.1.- ASPECTO GENERAL: Paciente mujer en mal estado general de 60 aos de edad en mal estado e hidratacin y regular estado de nutricin con lesin ulcerosa en pierna derecha. Y en posicin decbito dorsal pasivo obligado con presencia de cnula binasal a flujo de 2 litros por minuto y vas perifricas en ambos miembros superiores. PIEL Y FANERAS: - Piel: Color blanca, tibia,disminucin de la humedad , lisa, con elasticidady turgencia disminuida, a la inspeccin se puede observar lesiion ulcerosa de
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: 120 / 70 mmHg. : : 24 respiraciones por minuto : 135 pulsaciones por minuto. :37.2C

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aproximadamente 12 x12 cm en forma circular a nivel del 1/3 distal de la pierna derecha. - Faneras: *Cabellos:Color negro de regular cantidad, de distribucin conservada, de buena implantacin, lacios,secos, de tamao largo. . *Pelos: Vello axilar y pubianode color negro en poca cantidad, de distribucin conservada. *Uas:De color rosado plido , superficie lisa, consistencia dura,gruesa, formaovalada,elasticidad conservada, con brillo disminuido, enbuen estado de higiene,llenado capilar > 2 segundos. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aumentado en cantidad con mala distribucin en abdomen y presencia de edema (++/+++) en ambos miembros inferiores con perdida de tcsc en 1/3 distal de pierna derecha por lesin ulcerosa. SISTEMA LINFTICO: No se palpan adenopatas sub maxilares, ni cadena cervical, no ganglios supraclaviculares.

SISTEMA LOCOMOTOR: A) Columna Vertebral: - Curvas fisiolgicas: No se evidencia escoliosis. - Articulacin Condro costal: No se evidencia alteraciones al examen. B) Miembros Superiores: - Hombros: Movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin conservada en ambos hombros, movimientos de rotacin externa y rotacin interna sin alteracin en ambos hombros. - Codos: Movimientos de flexin, extensin, pronacin y supinacin conservada bilateralmente. -Muecas: Movimientos de flexin, extensin, aduccin y abduccin sin alteracin en ambas muecas. - Dedos: Movimiento de flexin, extensin, aduccin y abduccin sin alteraciones. C) Miembros Inferiores: -Cadera: Movimiento flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacinexterna y rotacin interna conservada. -Rodillas: A la inspeccin se evidencia edema en la pierna izquierda y a la palpacin presenta dolor; movimientos limitados de flexin y extensin. -Tobillo y pie: Movimientos de flexin dorsal, flexin plantar,
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inversin, eversin, abduccin y aduccin conservada en ambos lados con presencia de leve dolor y edema (++/+++) -Dedos: Movimientos de flexin y extensin conservados. 3.2. EXAMEN FSICO REGIONAL: I. CABEZA : 1.- CRANEO: Inspeccin: Posicin central, normocfalo, de tamao mediano, no movimientos involuntarios. *Cuero cabelludo: Sin alteraciones. *Cabellos: De color negro, en regular cantidad, de distribucin conservada,buena implantacin, lacios, de tamao largo. Palpacin: Se palpa crneo simtrico de superficie sea de consistencia lisa, sin alteraciones, no se palpan hundimientos ni crepitaciones. No doloroso,temperatura conservada, se palpa pulso temporal, no deformaciones niprominencias. Percusin: Sin alteraciones. Auscultacin: No soplos carotideos, no aneurismas.

2. CARA:Facie lupica Inspeccin: Facie: De color blanca, simtrica, de forma redondeada, sin alteraciones. Piel: de color blanca con leve enrojecimiento de ambos cachetes sk presencia de lesiones drmicas primarias ni secundarias. Palpacin: No presenta dolor a la digitopresin en senos paranasales, articulacin temporo-mandibular no presenta dolor. No se palpa pulso preauricular. Percusin: Signo de Chovstek negativo. 2.1 Regin Frontal: De tamao mediano, simtrica, con movilidad conservada, sin alteraciones. 2.2 Regin Orbicular: Cejas: Simtricas, en regular cantidad, de color negro sin alteraciones. Prpados: Mviles, simtricos, sin alteraciones. Pestaas: De regular cantidad, de color negro, sin alteraciones. Mucosa Palpebral: Mucosa de color rosada palida con disminucion de la humedad. Aparato lacrimal: sin alteraciones. Globos oculares: En posicin central, de tamao mediano, sin alteraciones.
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Conjuntiva esclerocorneal: De color blanco. -Crnea: Sin alteraciones. -Iris: De color pardo y sin alteraciones -Pupilas: De 3mm., redondas, isocricas, fotorreactivas, con reflejos de acomodacin y convergencia conservados. -Agudeza visual: Conservada. -Visin a los colores: Conservada. 2.3 Regin Nasal: Nariz recta, de tamao mediano, en posicin central y simtrica, fosas nasales con presencia de cnula binasal con equipo de oxigenoterapia.Olfacin conservada en ambas fosas nasales. 2.4 Regin auricular: Pabellones auriculares de tamao mediano, simtricos, con buena implantacin, sin alteraciones. -Conducto auditivo Externo:Permeable, sin alteraciones, membrana timpnica de color blanco nacarado y sin alteraciones. Audicin conservada. 2.5 Boca: De tamao mediano, simtrica, sin alteraciones. -Labios: Delgados, simtricos, de color rosado plidos con disminucin de la humedad. -Mucosa oral: De color rosado plido , disminucin de la humedad con color rosado plido. -Dientes:De color amarillento, de tamao mediano, asimtricos, Incompletos, con presencia caries dental (mltiple). -Encas: De color rosado, disminucin de la hmeda, no se observa inflamacin. -Lengua: De tamao mediano, de color rosado,no movimientos involuntarios, gusto conservado y humedad disminuida. -Paladar duro y blando: Mucosa de color rosado, hmedo, sin alteraciones. -Uvula: Central mvil, sin alteraciones; reflejo nauseoso conservado. II. CUELLO : Inspeccin: Central, de tamao mediano, cilndrico, simtrico, con movilidad conservada, piel de color blanca, leve ingurgitacin yugular, no baile carotideo, no uso de musculatura accesoria para respirar. Palpacin: No se palpan crepitaciones, trquea central con movilidad conservada a la deglucin, no se palpa glndulas tiroideas, No adenopatas, no signos menngeos.

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Auscultacin: No se auscultan soplos. III. EXAMEN REGIONAL DE TRAX: Inspeccin Esttica: Trax:Tipo normosmico, simtrico, se observa leve tiraje , sin ssssssalteraciones ni deformidades. Piel: De color blanca, no se evidencia circulacin colateral, ni edema, sin fstulas ni cicatrices, no se observa lesiones primarias ni secundarias. TCSC:En gran cantidad , sin presencia de edema Caja torcica: Simtrica, no signos de fracturas, ni dolor a la palpacin, ni a la presin. Dinmica: Respiracin: Tipo torcica superior. Frecuencia Respiratoria: De 24 respiraciones por minuto. Ritmo: Rtmico Expansin y Elasticidad: Disminucin de la expansin y elasticidad en el 1/3 inferior de ambos hemitorax. Palpacin: Partes blandas: Sensibilidad conservada, ausencia de crepitaciones. Trax seo: No doloroso a la palpacin. Elasticidad: Se palpa disminucin de la elasticidad en ambos hemitorax 1/3 inferior. Vibraciones vocales: Disminuidas en el 1/3 inferior de ambos hemitorax y no vibraciones en borde inferior derecho del hemitorax derecho. Percusin: Sonoridad Pulmonar: Submatidez en 1/3 inferior de ambos hemitorax.matidez en borde inferior de hemitorax derecho Auscultacin: Murmullo vesicular: disminuido en el 1/3 inferior de ambos hemitorax, Presencia de crepitantes en ambas bases pulmonares 1/3 inferior.borde inferior de hemitorax derecho con abolicin del murmullo vesicular,

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IV. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspeccin: Trax simtrico, sin alteraciones, no circulacin colateral, no edemas, no se observa choque de punta. Palpacin: Se palpa levemente choque de punta. no thrill, reflujo hepato-yugular negativo. Percusin: Matidez de silueta cardiaca conservada. Auscultacin: Ruidos cardiacos arritmicos con taquicardia,no presencia de soplos, no thrill V. APARATO GASTROINTESTINAL: Inspeccin: Abdomen simtrico y globuloso. Piel:De color blanca, con presencia de estras de color blanco en hipocondrios y flancos, no se observa circulacion colateral ni lesiones dermicas primarias o secundarias. Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos; con tono, intensidad, timbre, disminuido; no se auscultan soplos. Palpacin: Superficial: Blando distendido, tenso, no doloroso a la palpacin, no se palpavisceromegalia. Profunda: No doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, nose palpan masas. Muphy (negativo), Mac Burney (negativo), Blumberg (negativo). Percusin: Timpanismo en todo el abdomen. VI. APARATO GENITOURINARIO: Inspeccin: Diferido Palpacin: Piel tibia hmeda sin crepitaciones, ni edema, no se palpan los riones, Puntos reno ureterales superior, medio e inferior negativo. Percusin: Puntos renoureterales superior y medio negativos, puo percusin lumbar bilateral: negativos. Auscultacin: No se auscultan soplos.

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VII.SISTEMA NERVIOSO: 1.- Estado de conciencia : LOTEP 2.- Actitud : En posicin decbito dorsal 3.- Marcha : no marcha 4.- Fuerza muscular : disminuido 6.- Sensibilidad: Superficial : Conservado Profunda : Conservado 7.- Movimientos Involuntarios : Ausentes 8.- Glasgow : 15/15 9.- Pares Craneales : Sin alteraciones. 10.- Reflejos : No reflejos patolgicos, no babinsky bilateral. 11.-Osteotendinosos, rotuliano, aquilicos : Conservados. 12.-Reflejo cutneo abdominal superior, medio e inferior: Conservados.

4.- IMPRESIN DIAGNSTICA: SINDRMICO Sind. De insuficiencia respiratoria NOSOLGICO Edema agudo de pulmn Derrame pleural ICAD( insuficiencia cardiaca agudamente descompensada) ETIOLGICO
ICAD Derrame pleural Fibrosis pulmonar Epoc

Sind. Edematoso Sind. Pleural

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Derrame pleural

Infecciones bacterianas Idioptico Insuficiencia cardiaca traumatismo

Sind. Doloroso

Ulcera Varicosa en MMII Hipertrofia ventricular Fibrilacin auricular o ventricular Flutter auricular

infecciones varicoflebitis varicohemorragia insuficiencia cardiaca valvulopatias miocardiopatias

Palpitaciones

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